PSICOTERAPIA COGNITIVATEORIA Y FUNDAMENTOS Psicoterapia Cognitiva y Otras Orientaciones Psicoteraputicas. Semejanzas y DiferenciasDIMENSION PSICOANALTICA HUMANISTA CONDUCTUAL SISTMICA COGNITIVA

1. SELECCIN DEPACIENTES .Foco conflictivo.Fuerza del yo .Caractersticas clnicas.Conductasdesorganizadas .Conductas defensivas.Integracin icongruencia del self .Tipo de conductaabierta y encubierta.Dficits y excesosconductuales .Anlisis de la demanda.Disfuncin familiar enla estructura, funcin odesarrollo .Distorsionescognitivas y supuestosdisfuncionales ala basedel trastorno.Caractersticas clnicas

2. NUMERO MEDIODE SESIONES .5/20 .Indefinida .Indefinida .5/10 .10/20.2 o ms aos entrastornos ms graves

3. RELACINTERAPUTICA .Alianza teraputica.Centrada en el foco.Triangulo del conflictoy la transferencia .Empata.Congruencia.Consideracin positivaincondicional.Refuerzo social.Habilidades parareforzar.Rol educativo .Mantenimiento de unadistancia objetiva.Transaccionesfamiliares.Empirismocolaborativo .Empata, aceptacin ycongruencia.Distorsionescognitivas y esquemasen la relacin

4. ESTRUCTURA DELA SESIN .Centrada en el"insight".Consciente/incons..Pasado/presente.Transferencias .Reformulacin yexploracin de lasvivencias con fines decongruencia .Aprendizaje dehabilidades.Anlisis de tareas.Anlisis detransacciones.Reformulaciones yprescripcionesconductuales .Aprendizaje dehabilidades .Modificacin dedistorsiones y creencias.Anlisis de tareas

5. INTERPRETACIN/ HIPTESIS .Relacintransf. / contratransf..Resistencias.Conexinsntoma/ defensa / impulso inconsciente .Congruencia/ Incongruencia experiencial .Anlisis funcional:antecedentes-conductas-consecuencias .Reformulacin de lastransacciones .Anlisis funcional:situacin-cognicin-conducta.Relacin distorsionesy supuestos personales

6. TRABAJO CONLAS RESISTENCIAS .Sealamiento/ Interpr..Derivada del conflictoy transf. / contratransf. .Defensa del falso self.Exploracin .Dificultad para elicitar de conducta de colaboradora.Discrepancias derefuerzos .Homeostasis delsistema.Reformulacin .Derivada de lasdistorsiones ysignificados personales.Cuestionamientocognitivo

7.TAREASINTERSESIONES .Ausentes en general .Ausentes en general .Asignacin paradesarrollar habilidades .Asignacin paramodificar transacciones .Asignacin paramodificar significados

8.TERMINACIN .Resolucin delconflicto derivado de laseparacin .Mayor simbolizacin ycongruencia .Autocontrol y manejoconductual .Reestructuracin detransacciones .Modificacin designificadosdisfuncionales.Autocontrol emocional

9. OBRAS/EJEMPLOS BRAIER:PSICOTERAPIABREVE DEORIENTACINPSICOANALTICA.ED.. NUEVA VISIN C.ROGERS: LAPSICOTERAPIACENTRADA EN ELCLIENTE.ED.PAIDS CARROBLES:ANLISIS YMODIFICACIN DECONDUCTA. UNED MINUCHIN: FAMILIAY TERAPIAFAMILIAR. ED.GEDISA A. T .BECK :TERAPIACOGNITIVA DE LADEPRESIN. ED.DDB

A continuacin destacamos algunas semejanzas entre la psicoterapia cognitiva y las otras orientaciones aqu reseadas:1. Seleccin de pacientes: Con la psicoterapia psicoanaltica, el partir del mbito clnico; con la terapia de conducta el centrarse inicialmente en las conductas-problemas. 2. Nmero de sesiones: Terapia breve, en general, junto a las terapias aqu expuestas. 3. Relacin teraputica: Relevancia de los factores de empata, aceptacin y congruencia (Humanista) y habilidades del terapeuta (conductual). 4. Estructura de la sesin: Relevancia del aprendizaje de habilidades y tareas intercesiones (conductual, sistmica). 5. Hiptesis: Relevancia del anlisis funcional (conductual). 6. Resistencias: Elicitacin de una conducta colaboradora (conductual). 7. Tareas intercesiones: Asignacin (conductual, sistemtica). 8. Terminacin: Autocontrol y desarrollo de habilidades (conductual) EL PROCESO TERAPEUTICOProcesos de Cambio y EstabilidadEn este captulo pretendemos exponer los principales procesos cognitivos que estaran a la base de la estabilidad de la conducta (no cambio) y de su modificacin (cambio). Para ello nos vamos a servir principalmente de las teoras cognitivas-constructivistas de Mahoney (1982,1985) y de las teoras psico-evolutivas y cognitivas de Piaget (1975) y Bowlby (1980, 1982, 1985). As mismo expondremos el indicador "objetivo" del progreso teraputico en la psicoterapia cognitiva. EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESQUEMAS COGNITIVOS TCITOS: Se parte de la concepcin de la mente como un sistema que genera o construye significados de su experiencia a travs de reglas de abstraccin. Esas reglas de abstraccin generan a su vez una serie de patrones clasificatorios de las experiencias. Es decir, el sistema mental (cognitivo) tiende a la bsqueda del orden, a clasificar y dar significado a la experiencia. Esto supone un sesgo "continuo" a la bsqueda de ciertas conclusiones; una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento o significado a pesar de la variabilidad de la experiencia (Mahoney, 1982, 1985). Se supone que este proceso es tcito o inconsciente, y supone una bsqueda del "orden y la coherencia" entre lo conocido y la nueva experiencia. Esto se llevara a cabo mediante un mecanismo de retroalimentacin positiva ("feedforward") donde continuamente el esquema cognitivo selecciona la informacin para confirmar los patrones de clasificacin previos. Nuestra mente tendra una tendencia natural a "proyectar" lo conocido sobre la nueva experiencia. Por otro lado, existira a un nivel ms explcito o consciente, procesos que permitiran buscar los contrastes o diferencias entre las experiencias, la percepcin de discrepancias. Esto se llevara a cabo mediante un mecanismo de retroalimentacin negativa (feedback). Se supone tambin que los niveles de conocimiento tcitos (inconscientes) y explcitos (conscientes) interactan, pero otorgando un papel ms preponderante al nivel tcito. Este proceso estara regulado, como ya ha quedado expuesto, por la bsqueda de la coherencia y la percepcin de discrepancias (Fig.6)NIVEL TCITO------------------ EXPERIENCIA SISTEMA COGNITIVO: "Bsqueda de coherencia" (Proceso de orden) NIVEL EXPLICITO----------------------- EXPERIENCIA "Percepcin de las discrepancias" (Proceso de contraste)

(Fig.6) Para Mahoney (1982, 1985) y otros constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1985), las terapias cognitivas tradicionales (p.e R.E.T y C.T) se han centrado exclusivamente en el sistema o nivel explcito, trabajando con mtodos excesivamente racionales, y no teniendo en cuenta las formas de conocimiento pre-racionales del nivel tcito. Nosotros creemos que tal valoracin es errnea, y aunque existen algunas diferencias tericas y prcticas, la terapia cognitiva tradicional (R.E.T y C.T) si que trabaja ese nivel tcito, hacindolo explcito. La distincin de Beck (1967, 1976) entre "terapia a corto y a largo plazo" diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelacin (ver captulo 2 de este volumen).LOS PROCESOS DE ASIMILACIN Y ACOMODACIN La misma cuestin anteriormente expuesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras cognitivas fue desarrollada con antelacin por J.Piaget. Al exponer su teora del desarrollo cognitivo afirma que la inteligencia es un caso concreto de adaptacin biolgica. Su funcin esencial es "estructurar" el universo como el organismo estructura el medio inmediato (Piaget, 1971, 1975). La inteligencia sera tambin una forma de "equilibrio" hacia la cual tiende todas las estructuras cognitivas. La adaptacin para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o simultneo: "Asimilacin y Acomodacin". La asimilacin supone una incorporacin de los objetos a los esquemas de conducta, amoldar hechos de la realidad al patrn de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo. La acomodacin implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas ambientales. Los equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y acomodativos explicaran el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta.Esta teora piagetiana ha sido utilizada por Cottraux (1990) para explicar la estabilidad y el cambio teraputico (Fig.7) ESTIMULO---------------------- ESQUEMAS------------------ EVENTOS COGNITIVOSI-----------------------------------COMPORTAMIENTO MOTOR, VERBAL Y EMOCIONAL

(Fig.7)El organismo trata la informacin (estmulos) en funcin de los esquemas. Los esquemas son inconscientes, situados en la memoria a largo plazo, y funcionan automticamente. Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organizado en constelaciones de informacin. Pueden ser activados por emociones que son anlogas a las que en su momento organizaron tales constelaciones o patrones. Tambin, regulan, igualmente los comportamientos los conforman (asimilacin de la realidad al esquema) o lo modifican (acomodacin del esquema a la realidad). Asimilacin y acomodacin representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan los eventos cognitivos (pensamientos, imgenes). DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMNTICA Y LA MEMORIA EPISDICA La teora del apego (Bowlby, 1980, 1982, 1985), es la teora psico-evolutiva sobre los procesos emocionales que ms aceptacin tiene actualmente para los clnicos cognitivos. Y ello por dos razones: partir de una teora cognitiva sobre los vnculos afectivos y tener un respaldo demostrativo experimental suficiente. La gran aportacin de Bowlby, basada en datos experimentales, es la existencia de una necesidad de vinculacin primaria (no derivada de ninguna otra). Esa disposicin a los vnculos afectivos con sus progenitores tendra una doble funcin: funcin de proteccin (seguridad proporcionada por el adulto capaz de defender al nio de fuentes de peligro) y una funcin de socializacin (desplazndose las relaciones iniciales con la madre a las personas ms prximas y de aqu a otros grupos ms amplios). Sin embargo en el desarrollo de esa disposicin filogentica juega un papel relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculacin del nio. Sobretodo, las experiencias tempranas con el adulto van a jugar un rol relevante en la formacin de las primeras estructuras cognitivas (patolgicas o sanas). Esas estructuras cognitivas tempranas contendran el MODELO DE FUNCIONAMIENTO NUCLEAR DEL INDIVIDUO (Estructuras bsicas de significado), el nivel tcito del sistema cognitivo referido por otros autores (p.e Mahney, 1982, 1985, y Guidano y Liotti, 1985). El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento bsico de cuatro operaciones: A) La evaluacin de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el nio. En la poca adulta, el ncleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales (EVALUACIN INTERPERSONAL). B) Una visin positiva de s mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo y una visin de confianza y amabilidad proveniente de los otros (AUTO/HETERO-CONFIANZA). C) La realizacin de atribuciones adecuadas de causas y significados de los hechos a partir del funcionamiento con la figura de apego. (MODELO O ESTILO ATRIBUCIONAL). D) Una regulacin cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de sistemas conductuales incompatibles (p.e "la madre permite la autonoma y exploracin del nio de su entorno, pero al mismo tiempo est atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o dificultades excesivas para l") (SEGURIDAD Y AUTONOMA). Numerosos estudios (p.e Ainsworth, 1978; Main, 1985; Bowlby, 1979, 1985) demuestran que las influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos significativos para el nio, sobre todo las experiencias infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de funcionamiento y generan psicopatologa. Bowlby (1979, 1985) mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicacin de los padres hace que el nio deje de procesar conscientemente ciertas informaciones que l ha observado (p.e intercurso sexual entre sus padres; encuentros secretos extramaritales; aproximaciones incestuosas hacia el nio; abuso de alcohol y drogas de los padres, intentos de suicidio paterno...etc.). Los padres insisten al nio de que solo construya aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar. Esto producira una DISOCIACIN cognitiva entre lo recordado y lo descrito. Partiendo de la divisin de Tulving (1972) sobre la divisin de la memoria a largo plazo en un almacn episdico (de recuerdos autobiogrficos) y un almacn semntico (descripcin general de los hechos y personas en forma depreposiciones o reglas), Bowlby habla de inconsistencia en los pacientes al describir la relacin con sus padres (memoria semntica) y las implicaciones recordadas en relacin a ellos (memoria episdica). Esta inconsistencia tendra un carcter de "defensa cognitiva" al incorporar las reglas prohibitivas de los padres, que se hacen inconscientes, sobre la seleccin de las experiencias reales. Esto permitira al nio mantener una ilusin de vinculacin en sus progenitores, pero le predispondra a la patologa. (Fig.8) HISTORIA INFANTIL TEMPRANARESPECTO A LOS VNCULOS AFECTIVOS (1)-- "Amnesia de la conciencia, defensa perceptiva DISOCIACIN EN LA MEMORIA A LARGO PLAZO (2)EXPERIENCIAS NEGATIVAS CON LAS FIGURAS DE APEGO MEMORIA SEMNTICA // MEMORIAEPISDICA (1) Aquellas que los padres .Descripcin de los .Recuerdos experienciasno desean que el nio eventos, de si mismo ciales (a menudo conozca (p.e actividad y de otros procesados de manerasexual parental) inconsciente) (2) APLICACIN AUTOMTICA E INCONSCIENTE A DIVERSAS SITUACIONES (DISOCIACIN TRANSFERIDA A NIVEL INTRA/INTERPERSONALAquellas con la que los padres han amenazado al nio, de modo que pensar en ellas se hace desagradable (p.e amenazas de abandono o (4) rechazo por conductas agresivas o independientes) VULNERABILIDAD PSICOPATOLGICA (5) (3) Aquellas con la que los padresinducen vergenza o culpa si el nio la experimenta (p.e actividad sexual, actividad exploratoria)

(Fig.8) LOS INTERVALOS DE RECADA COMO INDICADORES DEL PROCESO TERAPUTICO El indicador ms objetivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los periodos "asintomticos" o intensidad sintomatolgica, del cuadro clnico en cuestin, a lo largo del tiempo durante, y tras la intervencin teraputica. Intervalos de recada sintomatolgica mayores supondran cambios cognitivos en: 1. Los crculos interactivos pensamiento-afecto-conducta. 2. Distorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la informacin. 3. Esquemas, Asunciones o Supuestos personales. Recidivas, o recadas ms frecuentes indicaran un cambio ms superficial e inestable con incidencia ms superficial que profunda (es decir ms cerca del punto 1, arriba reseado, que del punto 3). Podramos representar el curso "ideal" y probable de una terapia efectiva siguiendo las fases reseadas por Perris (1988) en el tratamiento de la esquizofrenia; y que creemos extensible al curso general de la psicoterapia cognitiva: 1 FASE DE EXPENTANCIA: Durante esta fase se intenta establecer la relacin teraputica. El paciente oscila continuamente entre la confianza y la desconfianza con conductas de aproximacin y evitacin. Tambin este "prueba" al terapeuta con ciertas demandas o incrementos sintomatolgicos. El terapeuta ms que responder directamente a esas demandas utiliza la empata para hacer saber al paciente que le comprende y no le rechaza. 2 FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: El paciente suele desarrollar un sentido de la honestidad del terapeuta y paralelamente unas expectativas irrealistas sobre la resolucin de sus problemas por el terapeuta (exclusivamente) y en un corto intervalo de tiempo. El terapeuta sita aqu la socializacin de la terapia (formalmente como es habitual en la R.E.T o C.T o ms informalmente como en la terapia cognitiva de Wessler.) Este explica los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de aprendizaje costoso y no exento de dificultades (encuadre). 3 FASE DE ESPERANZA Y ESFUERZO CONSTRUCTIVO: En ella se establece el empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e auto-registros), el terapeuta sugiere intervenciones, el paciente las desarrolla y se revisan sus resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras ms se trabaja cerca y con los Supuestos personales. 4 FASE DE TERMINACIN: En ella son frecuentes las recadas en la sintomatologa inicial, ms intensa si el paciente ha desarrollado una concepcin de dependencia del terapeuta. El terapeuta trabaja la separacin de modo gradual (p.e revisiones a intervalos mayores) y trabaja con el paciente su preparacin a las recadas y extensin o generalizacin de sus nuevas habilidades. 6. Fases Generales del Proceso TeraputicoDedicaremos este captulo al proceso teraputico. Con ello nos referimos a cmo desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecucin de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo cientfico y metodolgico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En el captulo 8 y captulo 9 describiremos otras alternativas. El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas diferenciadas:1. Primera etapa: conceptualizacin del proceso y la observacin. Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta. Medios: a) Redefinir el problema presente: En trminos de relacin pensamiento- afecto-conducta (P-A-C). b) Reconceptualizar el proceso de intervencin: Modificar los crculos viciosos P-A-C que mantienen el problema. Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las recadas. c) Recogida de datos y auto-observacin: Conceptualizar los problemas cognitivamente. Definir etapas y objetivos graduales de intervencin. Elegir un problema para la auto-observacin: explicar al sujeto los auto-registros. 2. Segunda etapa: generar alternativas. Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P-A-C anteriores y problemticos. Medios: 2. a) Cambio de conductas manifiestas: tcnicas conductuales y cognitivas.2. b) Cambio de la actividad auto-reguladora (pensamientos y emociones): tcnicas conductuales y cognitivas.2. c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el s mismo y el mundo: tcnicas conductuales y cognitivas. 1. Tercera etapa: mantenimiento, generalizacin y prevencin de recadas. . Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de recadas. . Medios: 2. a) Atribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (Atribucin interna de los cambios). 2. b) Identificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual. PRIMERA FASE: EVALUACIN, CONCEPTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN TERAPETICA 1. OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN: Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son: (1) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados idiosincrticos. (2) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales. (3) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automticos y significados personales. Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran: 1 Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino de "Anlisis topogrfico" (p.e Paterson, 1967). 2 Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas" del sujeto, y el cmo estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Anlisis funcional conductual" (p.e. A. Godoy, 1991). 3 Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos socio-familiares (antecedentes familiares). 4 Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales. 2. MTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN: Los mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. Los ms empleados suelen ser la HISTORIA CLNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTO-REGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicomtricos). La primaca de emplear estos mtodos (p.e en vez de la observacin directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque. La historia clnica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) (Fig.10) - Historia clnica para la C.T- 1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo, etc) 2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS: Nivel cognitivo Nivel afectivo Nivel conductual Nivel motivacional Nivel fsico Datos objetivos (p.e B.D.I) Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10) 3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia.)4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS: Atribucin sobre los problemas. Historia del problema. Episodios previos similares. Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales. 5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio.) 6. HISTORIA FAMILIAR: Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos. Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos(carcter, apoyo.). 7. HISTORIA PERSONAL: Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.

(Fig. 10)En cuanto a los auto-registros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente y su nivel evolutivo (p.e nios). Aqu presentamos una adaptacin del auto-registro formulado por Beck (1976) (Fig.11). Tambin es frecuente que los clnicos adapten los auto-registros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc.).

(Adaptacin Ruiz.1990) SITUACIN YACONTECIMIENTO ESTADOEMOCIONAL.Intensidad (0-10) PENSAMIENTOAUTOMTICO .Grado de creencia (0-10) CONDUCTA YRESULTADO CAMBIO DEPENSAMIENTOAUTOMTICO.Grado de creencia (0-10) CAMBIO DECONDUCTA NUEVO ESTADOEMOCIONAL .Intensidad (0-0)

(Fig. 11)Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger informacin de los crculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluacin de la asertividad, habilidades sociales o autonoma personal, segn el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medicin de estados emocionales (como el inventario de depresin de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R. Fernndez Ballesteros (1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia. (1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptacin de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 tems que formulan creencias racionales e irracionales, organizadas al azar y que el sujeto punta en funcin del grado de acuerdo con los mismos. El clnico punta las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototpicas referidas por Ellis (1962), detectando las ms relevantes. (2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 tems que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente punta el grado de acuerdo de los distintos tems. El clnico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada creencia. (3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 tems donde el paciente punta la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el ms usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatolgicas y para determinar reas problemticas que pueden ser evaluadas ms precisamente tras su deteccin (p.e utilizando escalas conductuales). Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) estn siendo reconsiderados como procedimientos tiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice ms libremente sus significados personales que en pruebas ms estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988). 3. EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIN DE BECK: Una vez evaluados los problemas, el clnico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonoma cognitiva, que le va a permitir disear intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualizacin de los problemas: (Fig.12) -CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS- 1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestin. 2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales errneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los dems y los eventos. Creencias causales errneas. 3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imgenes y autovaloraciones errneas que mantiene el sujeto al describirse as mismo. 4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones errneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los dems, el terapeuta o la terapia. 5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de accin inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitacin). 6. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y que el terapeuta puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales, polica, etc.). 7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tcitas, asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y as mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal. 8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron en pocas tempranas de la vida del sujeto.

(Fig.12)4. LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES: Otra de las caractersticas diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programacin del contenido de las sesiones. La preparacin de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesin y al proceso teraputico. Se debe de tener en cuenta que la duracin media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clnicos ms severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y ms sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confeccin de la "agenda del da" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesin, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas teraputicas" usados para la recogida de informacin de cada sesin (Harrison y Beck, 1982): (Fig.13) - NOTAS TERAPUTICAS - PACIENTE: FECHA: SESIN N Datos objetivos (BDI, EAZ, etc.): Plan para esta sesin: Agenda: Sumario narrativo (Continuar por detrs si es necesario): Tareas para casa:

Otros datos (Medicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales, etc.):

(Fig.13)Tambin presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la C.T (Fig.14) y de la programacin general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990): - ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESIN C.T - I. Fase inicial:1. Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.2. Establecer la agenda de trabajo con el paciente.3. Valorar la evolucin de los problemas (p.e BDI)4. Programar nmero de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20).5. Objetivo: No son las mejoras transitorias, sino el aumento de los intervalos de recadas. II. Fase de desarrollo:1. Explicar tareas para casa. Demostracin de las mismas.2. Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.3. Discusin de 2 problemas como mximo por sesin (focalizacin). III. Fase terminal:1. Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automticos y los significados asociados.2. Resumen de la sesin: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.

(Fig.14) - PROGRAMACIN POR SESIONES EN LA C.T - N1:1. Explicacin al paciente de la relacin pensamiento-afecto-conducta. Feedback.2. Aprendizaje de la hoja de auto-observacin por el paciente.3. Explicacin al paciente del proceso y objetivos teraputicos. Feedback.4. Trabajo para casa: aplicacin de la hoja de auto-registro a un problema.5. Feedback de comprensin de la sesin. N2:1. A travs de la hoja de auto-observacin introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad.2. Explicacin de la focalizacin gradual de los problemas. 3. Tareas para casa: Aadir en el auto-registro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automtico y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin. N3:1. Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con l la agenda. Focalizacin en 2 problemas por sesin como mximo.2. Pedir evidencias para pensamientos automticos analizados.3. Revisin de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientos automticos.4. Tareas para casa: Aadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesin. N41. Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda.2. Introducir la "tcnica de la doble columna" en el auto-registro (alternativas a los pensamientos automticos). Se escogen 2 pensamientos automticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente ms fciles de modificar inicialmente).3. Revisin de tarea conductual. Relacin con la modificacin de los pensamientos automticos.4. Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin. N5, 6 Y 7: Similar a la N4. N8, 9 Y 10:1. Anlisis de los Supuestos personales.2. Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisin y feedback. N11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 ao). Se revisa la evolucin, recadas y prevencin.

(Fig.15)5. SOCIALIZACIN TERAPETICA:Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesin para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socializacin teraputica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesin contiene los siguientes puntos: 1. Explicar la relacin pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensin. 2. Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relacin pensamiento-afecto-conducta y como primera hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensin. 3. Explicar la hoja de auto-registro: A partir de la situacin actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos-conductas presentes, "aqu y ahora". Esta informacin suele ser relevante como "informacin transferencial". 4. Explicar el proceso teraputico: Afrontamiento o aprendizaje de resolucin de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recadas y el progreso teraputico como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedback de comprensin. 5. Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentacin con la hoja de auto-registro. Incluir un ejemplo. 6. Finalizar la sesin: Opiniones, Dudas. Comprensin. Pedir al paciente que resuma la sesin. Feedback. 6. PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN. MANEJO: Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o ms de los tres problemas reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo: 1 El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada cuando me siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar., o un listado por escrito, cuestionario, etc.) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2 El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distraccin cognitiva (p.e relajacin, concentrarse en un estmulo de la habitacin durante un rato, etc.) y cuando el paciente est ms calmado pedirle de nuevo esa informacin. 3 El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar aun ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: 1. Cuestionar: "Por qu se va a poner peor? Antes no los recoga y no le daba vueltas?"2. Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"3. Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto cuando le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (p.e relajacin, parada y alternativas de pensamientos, etc.)". SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALESUna vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de auto-registro y la relacin pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con ste la bsqueda de alternativas cognitivas-conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver captulo 2 de este volumen referente a la C.T).Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificacin de las estrategias bsicas para la generacin de alternativas cognitivas- conductuales. 1. ESTRATEGIAS COGNITIVAS: 1. Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente: a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situacin): 1. Uso de situaciones imaginarias: "p.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. Qu pensaras? Qu otras cosas podras haber pensado?". Tambin puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar despus por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretacin. 2. Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "p.e Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera ms tranquila?. Si responde que si, preguntarle: Y qu pensaste entonces?". 3. Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "p.e piensa por un momento en una persona que ante esta situacin se sintiera y actuara de la forma X. Qu podra pensar para lograr eso?". Tambin el terapeuta puede plantearle al paciente si algn conocido ha pasado por una situacin similar y reaccion de una manera ms adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien, yo he vivido una situacin parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, Qu me aconsejas para superar esta situacin?". 4. Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situacin; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales. 5. Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusin: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situacin es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, t te sientes X y actas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, t te sientes Y actas de la forma Y. La diferencia est en el pensamiento, la situacin, la realidad sigue siendo la misma. Adems el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que t te sientes y actas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990). a.2. Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva: Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.1. Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansigenas.). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos ms adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu ha seleccionado esos y no otros.2. Sobre el auto-registro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los ms adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu eligi esos y no otros. Despus de usar estas estrategias, y si la seleccin ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automtico original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990). a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver captulo 2 referente a la C.T y captulos de aplicaciones clnicas). 2. Mtodos centrados en las preguntas empricas: b.1. Peticin de pruebas para mantener los pensamientos automticos o supuestos personales (p.e "Qu pruebas tiene para creer que ? Hay alguna prueba de lo contrario?") b.2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos automticos o supuestos personales (p.e "Podra haber otra interpretacin distinta para ese suceso?" "Podra haber otra forma de ver esa situacin?"). b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automtico o supuesto personal (p.e "A qu le lleva pensar eso? Le ayuda en algo?"). b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (p.e "Qu posibilidades hay de que ocurra eso? Suponiendo que ocurriese cunto duraran sus efectos? Podra hacerse algo?"). b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (p.e "Qu quiere decir con?"). 2. ESTRATEGIAS CONDUCTUALES: Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e exposicin en las fobias) y como va de contraste de hiptesis de pensamientos automticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver captulo 2 al respecto. 3. ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES:La C.T tambin se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A. Maldonado, 1990): (Fig.16) - PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL- 1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:1. Grupos de psicopatologa homognea, preferentemente, ya que se trata de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares.2. Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal.3. Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mnimo.4. La duracin media de las sesiones suele ser de 2 horas.5. Sesiones semanales. 2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO: Existen dos niveles de trabajo:a.1. Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y se les dedica unos 20 minutos a cada paciente; el resto del grupo escucha, a menos que el terapeuta pida su intervencin (p.e T que hubieras pensado en esa situacin? Cmo piensas que actu, como crees que tu hubieses actuado? A alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecido? a. 2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, auto-registros individuales, tareas para casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones para analizar su afrontamiento cognitivo-conductual. 3. ESTRUCTURA TPICA DE LA SESIN COGNITIVA-GRUPAL: 1 Fase: Introduccin de elementos conceptuales y prcticos de la terapia, de modo progresivo: Tcnicas cognitivas. Tcnicas conductuales. 2 Fase: Revisin de las tareas para casa: Trabajo por Rondas. Trabajo individual. 3 Fase: Resumen y programacin de tareas para casa: Tareas individuales. Tareas grupales (comunes).

(Fig.15)TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: TERMINACIN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIN DE RECADAS 1. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIN DE LA TERAPIA: Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia est prximo y la manera de manejarlos: 1. La preocupacin del paciente respecto a no estar "completamente curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias: a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo integrado de varios puntos. Despus demuestra con los datos de la evolucin del paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo. a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver ms eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. A continuacin mostrar al paciente sus progresos al respecto. 2. La preocupacin del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el problema". El terapeuta aqu tambin puede utilizar alguna de las siguientes estrategias: b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. b.2. Trabajar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podran hacerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente) que estrategias podra usar para su afrontamiento.3. Terminacin prematura de la terapia: El terapeuta si puede prever que el paciente (por el feedback de las sesiones p.e) est deseando poner fin a la sesin puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes: c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque est molesto o en desacuerdo con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser til una llamada telefnica o carta, invitndole a volver cuando desee. c.2. Mejora rpida de los sntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de experimentar el malestar de sus sntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aqu desaconsejar la terminacin al no haberse aun trabajado los factores pre-disponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recada prxima (para ganar as fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee. c.3 Ausencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recadas durante el mismo. El terapeuta puede explicar que las recadas son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una mejora lineal, y que las recadas pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automticos y significados relevantes. Nosotros a este listado aadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminacin de una terapia breve, basndonos en la deteccin de estos problemas, aunque no en su interpretacin, por autores relacionados con la psicoterapia breve psico-dinmica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980): 4. El paciente est preocupado por ser abandonado y tener l solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminacin gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autnomos. 5. El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminacin de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a s mismo) sobre qu base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva. 2. PREVENCIN DE SITUACIONES DE RIESGO: El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y prximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas cognitivas-conductuales. Tambin estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento post-teraputico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminacin, a los 6 meses y 1 ao). MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVAParte III: LA RELACION TERAPEUTICAJuan Jos Ruiz Snchez yJusto Jos Cano Snchez7. Elementos Bsicos de la Relacin Teraputica Vamos a dedicar este captulo a describir los elementos bsicos y necesarios de la relacin teraputica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripcin que hace Beck (1979) como Ellis (1989) de estos elementos relacionales. 1. CARACTERSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA: En la C.T (Beck, 1979) se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (Rogers, 1951): Aceptacin, Empata y Autenticidad. Por aceptacin se entiende el inters mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemticaInters que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que sealar que las muestras de este inters teraputico son interpretadas por el paciente, y que el grado de aceptacin percibida pesa ms que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es til utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas para modular las expresiones de aceptacin (p.e "Qu piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigo? Qu piensas que siento sobre ti?"). La empata se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, hacindolo en forma de hiptesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se encuentra en una reunin y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustara que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...podra ocurrir as?"). Incluso el terapeuta emptico puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empata hacia estos problemas. Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imaginndose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y generar as alternativas a las mismas. La ltima habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras dos habilidades la percepcin del paciente sobre ellas es l, principal determinante de su reaccin, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto. La R.E.T (Ellis, 1989) comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T Adems puntualiza otra serie de factores. Seala la conveniencia de no mostrar una excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podra hacerle mejorar a corto plazo, reforzara sus creencias irracionales de aprobacin, dependencia y baja tolerancia a la frustracin. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinacin personal de tipo filosfica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera ms congruente. Se apunta tambin a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de aprobacin, xito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolucin de este. El humor es otra caracterstica deseable; ya que puede suponer un recurso anti-dogmtico importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visin de los problemas y la terapia. Y como ltima habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecundola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual". 2. LA INTERACCIN TERAPETICA: La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores bsicos que ayudan a mantener la relacin teraputica iniciada (Beck, 1979): A) La confianza bsica: Se trata de la percepcin del paciente que ve la relacin con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solucin a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervencin (p.e elicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, lmites, etc.) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear ms la empata, aceptacin y autenticidad, para as fomentar la confianza bsica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonoma del paciente (p.e planificando con l las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros). B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos teraputicos entre el paciente y el terapeuta. Es til que el terapeuta clarifique las expectativas teraputicas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "Cree usted que su hijo estar dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podra perder si no viene?"). Tambin el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a travs de la empata, aceptacin y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duracin del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso teraputico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mnimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984). C) La colaboracin teraputica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificacin (empirismo colaborativo). Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel ms autnomo en este proceso. En la fase de socializacin teraputica se inicia esta actividad (ver captulo 6). 3. LA COLABORACIN TERAPETICA: Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita que el paciente y el terapeuta conformen un equipo de trabajo. Veamos ahora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Fig.17). (Beck, 1979). LA COLABORACIN TERAPETICA

TRABAJO DEL PACIENTE TRABAJO DEL TERAPEUTA

1-Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus dificultades ("datos brutos") 1-Ensear al paciente la relacin entre pensamientos- afectos-conductas y como registrar esas relaciones

2-Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-afectos-conductas 2-Ensear al paciente a modificar sus pensamientos automticos a travs de habilidades cognitivas- conductuales. Programar tareas para casa para su puesta en prctica

3-Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar sus pensamientos automticos 3-Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas. Recoger datos sobre hiptesis de Supuestos Personales. Proponer al paciente su revisin mediante experimentos personales

4- Aplicar experimentos personales 4- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/ seguimiento. Identificacin de problemas al respecto

5- Expresar preocupaciones respecto al alta y recadas 5- Alternativas a esas preocupaciones. Prevencin de recadas

6- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia 6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

(Fig.17)4. REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA: El esquema desarrollado en la figura 17, sin embargo est lleno de dificultades en su aplicacin y consecucin. Uno de los principales problemas es la aparicin de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia. La C.T y la R.E.T (Beck, 1979; Ellis, 1989) consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relacin a la aplicacin de las tareas para casa y a la evaluacin de los progresos teraputicos. Ambas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepcin errnea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias) que impiden el desarrollo adecuado de la terapia. La contratransferencia derivara igualmente de la percepcin errnea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevara a experimentar sentimientos (positivos o negativos) hacia este, de modo que su conducta resultara improductiva para la labor teraputica. Ambas terapias no conceden un status especial a estos fenmenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanaltica cognitiva que defiende Bowlby de la que hablaremos en el captulo 8). El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, tanto Ellis (1990) como Beck (1979, 1982) han dedicado una especial atencin a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y cmo manejarlas. 5. RESISTENCIA AL CAMBIO TERAPUTICO: Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta del paciente (y del terapeuta) que es anti-teraputica para el logro de los objetivos de modificacin cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboracin teraputica (Ellis, 1983; Beck, 1979). Nosotros compartimos la exposicin de la C.T y de la R.E.T, pero consideramos que cuando los mtodos usuales para manejar estas dificultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utilizacin de intervenciones paradojales (p.e Fisch, Weekland y Segal, 1984; Watzlawick, 1974; Dowd y Swoboda, 1984) o constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1983). Las intervenciones paradojales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en cuenta para su prescripcin el "marco de opiniones personales del paciente" (marco o esquema cognitivo, p.e Fisch y Cols. 1984). Bsicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo (atribucin positiva) y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su realizacin deja de utilizarla, o si la sigue se pone bajo la "direccin" del terapeuta. Para realizar esta intervencin de modo prudente, antes se ha de recabar informacin sobre las cogniciones del paciente (sobre todo sus atribuciones). Desde el punto de vista constructivista (p.e Guidano y Liotti, 1983) la resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tcitos, y un proceso que hay que respetar, ms que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en vez de regresivo. Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las emociones y cogniciones a su base y despus rastreando histricamente sus orgenes y el papel que desempearon en otra poca. Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en sus esquemas cognitivos, y slo l, decidir sobre su utilidad. En resumen tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias: A) Estrategia de modificacin: Consiste en detectar las cogniciones y conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificacin (el enfoque de la R.E.T y la C.T). B) Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a su base y ofrecer una explicacin aceptable para el sujeto de las mismas, de modo que cambie su funcin sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformulndolas como positiva o viendo su relevancia histrica- funcional). A continuacin, de modo esquemtico, ofrecemos los mtodos de la R.E.T (T.R.E) (Ellis, 1983) y C.T (Raymi, 1975; Beck, 1979) para el manejo estos problemas (Fig.18 y Fig.19). ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVOMTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983)MTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptacin: Ruiz, 1991). PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979)ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVO A) EJEMPLOS DE RAYMY) (1975): 1. EL CONCEPTO ERRNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL (NARCISISTA): Manejo: a) Evitar la confrontacin directa del concepto. b) Iniciar su revisin solo cuando se han podido recoger una serie de incidentes de rechazo. c) "Jugar doblemente" dicindole al paciente aclaraciones del tipo: "Por supuesto t no eres responsable de haber adquirido tal concepto errneo... T no te has mimado a ti mismo, sino que han sido otras personas quien te han mimado". 2. EL CONCEPTO ERRNEO DE LA INCAPACIDAD ("COMPLEJO DE INFERIORIDAD"): Manejo: a) Aclararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta de habilidades personales reales y aversin fobica-evitativa (miedo) a afrontar ciertas tareas. b) Clarificar con el paciente cules son sus dficits y aversiones, y trabajar con ellos. c) Tener en cuenta que el paciente confunde el "No puedo" con el "No quiero" (aversivo). B) EJEMPLOS DE BECK (1979): (Adaptados de la depresin neurtica) 1. "LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIZACIN DEL PENSAMIENTO POSITIVO": Manejo: a) Los pensamientos positivos no son necesariamente vlidos o correctos. Una persona puede engaarse a s misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionar cuando compruebe que no son reales. b) La terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento "realista", en el uso de habilidades para corregir las distorsiones cognitivas; sobretodo mediante la comprobacin emprica de estas distorsiones. 2. "YO NO ESTOY DEPRIMIDO (O ANSIOSO, IRRITADO, ETC) PORQUE DISTORSIONE LA REALIDAD, SINO PORQUE LAS COSAS VAN REALMENTE MAL. CUALQUIERA SE SENTIRA AS EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS" Manejo: a) El terapeuta expone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los hechos para tomar una postura. b) El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemas; y en ambos ayuda a manejar pensamientos catastrofistas y acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mujer que haba recibido malos tratos a una Asociacin de defensa de mujeres maltratadas). c) Mostrar tambin que gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares. 3. "SE QUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO, PERO NO PUEDO CAMBIAR MI PERSONALIDAD" Manejo: a) En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qu cree que no puede cambiar. b) En general, el terapeuta expone al paciente que no es necesario (o ni siquiera posible) cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar y actuar habituales. c) A continuacin el terapeuta puede preguntar si el paciente ha cambiado creencias y acciones en el pasado (p.e algo que decan sus padres, maestros, etc.), llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en su pasado, o de acciones difciles superadas. 4. "CREO LO QUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL, PERO NO EN EL EMOCIONAL": Manejo: a) Informar de la confusin emocin-pensamiento en el lenguaje. b) Tener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree (y por ello no modifica su emocin al respecto). c) Trabajar la modificacin de creencias o supuestos personales. 5. "NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS CUANDO ESTOY ALTERADO": Manejo: a) Decirle que espere a estar menos alterado y entonces trabaje la modificacin de P.A. o... b) Utilice tcnicas de distraccin (p.e relajacin, desviar la atencin, etc.) y cuando est ms tranquilo modifique sus P.A... o c) Decirle que con la prctica lograr mayor habilidad, e incluso programar tareas de dificultad creciente.6. "YA QUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO, ES PORQUE QUIERO ESTAR AS O SOY AS": Manejo: a) Mostrar que los P.A son automticos e involuntarios y no, producidos voluntariamente. b) Mostrar al paciente las desventajas de los P.A y si desea tenerlos. c) Diferenciar entre hbitos y personalidad. 7. "QUIERO UNA GARANTA DE QUE ESTA TERAPIA CURAR MI TRASTORNO": Manejo: a) Informar al paciente que vivimos en un mundo problemtico y que no existen garantas absolutas para ninguna empresa. b) Sin embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente tiene que esforzarse y trabajar en las tareas que se le asignan. c) Si el paciente mantiene la creencia de que l no tiene que hacer ningn trabajo y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado; el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado super problemas de este modo, que tipos de problemas y con qu resultados; y adems si eso le devolvi al paciente la confianza en sus recursos personales. 8. "LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y NO DE LOS SERIOS PROBLEMAS QUE ME HACEN SENTIR AS": Manejo: a) Reconsiderar las expectativas teraputicas del paciente. b) Cualquier tema que sea importante para el paciente es objeto de discusin (p.e los sueos, los temas existenciales, las experiencias infantiles, etc.). c) El terapeuta en esos temas, igualmente trabajar con las distorsiones cognitivas. 9. "SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR MAL, LAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARAN SENTIR BIEN?": Manejo: a) El terapeuta puede decir que en la mana estn presentes las distorsiones cognitivas positivas. b) Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y emprico. 10. "LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE MEJORADO": Manejo: a) Contrastar con el paciente si sus expectativas son realistas. b) Informarle del curso en zigzag de la evolucin y las recadas.11. "NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIN A LA PERSONA X. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO": Manejo: a) El terapeuta muestra que las emociones extremas dependen de los P.A y S.P mas que de los eventos externos. b) Pero puede ser til entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en la terapia o sugerirle un marco teraputico ms amplio (pareja, familia); en este ltimo caso si esta no accede, le dice a la persona que ha pedido ayuda que el problema se puede trabajar, aun as. 12. "SOY MAS INTELIGENTE QUE USTED, COMO VA A PODER AYUDARME?": Manejo: a) El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muchas reas sea ms brillante que l, pero que l est especializado en el rea teraputica. b) Adems si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlo preguntndole directamente: Esta actividad intelectualizante le ha servido alguna vez para resolver sus problemas emocionales? 13. "LA TERAPIA COGNITIVA NO DAR RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA BASE BIOLGICA": Manejo: a) Contrastar al paciente con fracasos farmacolgicos anteriores. (Lgicamente estamos hablando de casos donde los frmacos no ocupan una posicin preponderante o exclusiva). b) Informar al paciente de la idea trasnochada de separar mente y cuerpo; y que la terapia produce un cambio bioqumico. 14. "TENGO QUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO QUE EL TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEJOR DE MI": Manejo: a) Este paciente suele negarse a realizar las tareas para casa o discute frecuentemente con el terapeuta. b) El terapeuta dice al paciente: "Yo no puedo obligarle a creer o a hacer algo. Usted es el ltimo responsable en colaborar o no conmigo. Yo puedo ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando otras ms adaptativas, pero no puedo obligarle a realizar este trabajo". c) Adems al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia sugerencias, opiniones, etc. d) Tambin puede exponer las desventajas de decir "no" a todo. c) EJEMPLOS DE BECK (1988): (Adaptados de la terapia de parejas)1. 1. OPINIONES DERROTISTAS ("MI CNYUGE ES INCAPAZ DE CAMBIAR", NADA PUEDE MEJORAR NUESTRA RELACIN" ETC): Manejo: a) Informar al paciente que si l efecta algunos cambios puede promover cambios en el otro. Se puede comenzar redefiniendo los problemas especficos, seleccionando los ms susceptibles de cambio y generando alternativas. b) Las opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemas especficos susceptibles de cambio y generando alternativas. c) La tctica general es dividir la "gran montaa de problemas" en problemas especficos abordables; y poniendo los abordajes a prueba como argumento emprico contra la desesperanza. 2. 2. OPINIONES DE AUTOJUSTIFICACIN ("ES NORMAL COMPORTARSE COMO YO", "CUALQUIERA EN MI LUGAR HARA LO MISMO" ETC): Manejo: a) El hecho de que su cnyuge reaccione igual es una razn vlida para usted en el sentido de si cambia algo? b) Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podra ser usted. 3. 3. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ("NO HAR NADA A MENOS QUE LO HAGA TAMBIN MI CNYUGE", "NO ES JUSTO QUE YO HAGA TODO EL TRABAJO"): Manejo: a) Usted est aqu y l/ella no. Bien podra iniciar usted el cambio. b) No es necesario la necesario la presencia del cnyuge para iniciar el cambio. c) Si usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, qu beneficios le encontrar de cara a su relacin? 4. 4. ARGUMENTO DE QUE EL PROBLEMA ES EL CNYUGE ("MI CNYUGE ES IMPOSIBLE, EST ENFERMO, LOCO...", "LA CULPA ES SUYA"): Manejo: a) Pedir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones. b) Explicar que podra ser una buena solucin entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, la irracionalidad del cnyuge y centrarse en lo que podra hacerse para reducir el conflicto. c) Informar de que en las luchas encarnizadas ninguno quiere ceder, creyendo que al hacerlo el otro gana ventaja. Mostrar la falacia de tal argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la habilidad. MTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983) 1. DEFINICIN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente que el terapeuta califica de anti-teraputica. (Y la del terapeuta). 2. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las cogniciones y creencias explcitas o implcitas del cliente. (Y del terapeuta). 3. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:1. "Debo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo hago as".2. "El terapeuta (y otros) deben ayudarme a cambiar, y si "no lo hace son personas despreciables".3. "El cambio de mi mismo debe ocurrir rpida y fcilmente, y es horrible e insoportable si no ocurre as" Nota: Lo mismo respecto al terapeuta. 4. FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:1. RESISTENCIA SALUDABLE: Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y hacen interpretaciones errneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (p.e Edipo, gestalt incompleta...), la resistencia es La del terapeuta!. 2. RESISTENCIA POR UN MAL EMPAREJAMIENTO PACIENTE-TERAPEUTA:Se les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas razones (ideas polticas, edad, masculinidad, feminidad, etc.). El terapeuta puede trabajar con los prejuicios anti-teraputicos y o (a menudo, acertadamente) concluir la relacin. 3. RESISTENCIAS POR PERTURBACIONES TRANSFERENCIALES: Se buscarn las creencias irracionales subyacentes y se debatirn (p.e "Mi terapeuta debe de responderme como lo haca mi padre; de lo contrario no podr seguir la terapia"). 4. RESISTENCIAS POR LA CONTRATRANSFERENCIA DEL TERAPEUTA: Los terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas razones y condenarles intolerantemente por ello. Es aconsejable entonces que detecten sus propias creencias irracionales y las debatan (p.e "Este cliente acta tan agresivamente como mi padre lo hizo conmigo, No debera actuar as, y es una persona horrible por actuar as!"). 5. RESISTENCIAS DEBIDAS A LAS ACTITUDES MORALISTAS- CONDENATORIAS DE LOS TERAPEUTAS: Muchos terapeutas condenan a los clientes y as mismos por diversas conductas, bloqueando la relacin (p.e "Mi cliente debera trabajar en terapia y no lo hace...Fanfarrn! "Hoy me he enfadado con el cliente y no deb hacerlo, Soy un pedazo de neuroticazo!). 6. RESISTENCIAS RELACIONADAS A PROBLEMAS DE AMOR- ODIO ENTRE CLIENTE Y TERAPEUTA: Algunas veces terapeutas y clientes demoran la terminacin de las terapias (o la aceleran) debido al surgimiento de experiencias afectivas intensas de uno hacia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo fsico y no necesariamente en restos de experiencias infantiles). Un cliente/terapeuta puede fomentar as la resistencia para asegurar que la terapia contine indefinidamente (consciente o inconscientemente). 7. RESISTENCIA POR MIEDO A REVELARSE: Algunos pacientes experimentan a veces deseos o sentimientos demasiados conscientes para ellos! y temen revelarlo a sus terapeutas por vergenza y/o temor al rechazo (p.e "Debo de evitar que el terapeuta se entere de que tengo deseos sexuales por mi madre , pues si lo hago me rechazar y eso sera horrible"). 8. RESISTENCIA PROCEDENTE DE LA BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN: Algunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida por el esfuerzo teraputico para quedarse con sus beneficios inmediatos (p.e "No puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incmodo, las cosas deberan ser ms fciles. 9. RESISTENCIA DE LA GANANCIA SECUNDARIA: Algunos pacientes obtienen ventajas de sus sntomas (p.e evitar acudir a un trabajo desagradable por una parlisis histrica). Esas ganancias secundarias son estimuladas por creencias irracionales, ms o menos conscientes como "Ya que el trabajo es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues sera horrible que se enteraran de mi opinin"). 10. RESISTENCIA PROVENIENTE DE SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA: Algunos pacientes se resisten al trabajo teraputico porque creen que no tienen esperanza en cambiar y estn desesperados por ello . Tan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso comn en toda terapia) concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan (p.e "Este retroceso prueba que no tengo esperanzas, y que nunca vencer mi depresin, Esto no debi de ocurrir, soy un depresivo, podra suicidarme!"). 11. RESISTENCIA MOTIVADA POR EL AUTOCASTIGO: Algunos pacientes se culpan de experimentar ciertos sentimientos o realizar ciertas conductas y expan! su culpa mediante sus sntomas (p.e "Odio a mi hermana, eso es terrible, merezco sufrir y tener esta depresin por ello"). 12. RESISTENCIA MOTIVADA POR EL MIEDO AL CAMBIO O AL FRACASO: Algunos pacientes tienen una exagerada necesidad irracional de seguridad y certeza y prefieren los lmites impuestos por el campo de accin de sus sntomas a experimentar una incomodidad mayor ante el cambio. Otros prefieren estar protegidos contra posibles trabajos (p.e un problema de timidez, donde la evitacin social previene del fracaso en una relacin afectiva ntima). 13. RESISTENCIA MOTIVADA POR OPOSICIONISMO Y REBELIN: Algunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una intromisin en una intromisin en su libertad. Mantienen Creencias Irracionales como: "Tengo que evitar que el terapeuta (y otros) me digan lo que tengo que hacer, pues me controlaran y podran suceder cosas horribles (como humillaciones o engaos)". 14. RESISTENCIA POR EXPECTATIVAS TERAPUTICAS ERRNEAS O DISTINTAS A LA TERAPIA: Algunos pacientes no revelan sus expectativas de tratamiento verdaderas hasta avanzado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente producindose resistencias en la terapia: p.e un paciente que desea ser ayudado exclusivamente por medicacin, ya que no cree o no quiere tratamiento psicolgico. MTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA: 1. DETECTAR EL A-B-C DE LA RESISTENCIA (EVALUACIN).2. DEBATIR LAS B.I.3. USAR AUTOAFIRMACIONES RACIONALES.4. TCNICAS DE REFERENCIA.5. AUTODEBATE.6. PROSELITISMO TRE.7. DISTRACCIN COGNITIVA.8. USO DEL HUMOR.9. INTENCIN PARADJICA.10. SUGESTIN E HIPNOSIS.11. FILOSOFA DEL ESFUERZO.12. TRABAJAR EXPECTATIVAS.13. DISTINGUIR INSIGTHTS.14. BIBLIOTERAPIA.15. IRE.16. MODELADO.17. PLAYBACK. ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptacin: Ruiz, 1991).A) CONSIDERACIONES SEGN BECK (1979): 1. Minusvalorar la relacin teraputica: a) La expresin y discusin de las reacciones emocionales. b) No respetar el estilo comunicativo del paciente. c) No obtener feedback sobre las hiptesis cognitivas del paciente. d) No tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo transferencial y contra-transferencial y su base cognitiva. 2. Mostrarse excesivamente tecnicista y precavido: a) Creer que la terapia consiste en la utilizacin exclusiva de un abanico de tcnicas, ignorando el proceso teraputico. b) Mostrarse excesivamente cauteloso para no cometer errores. 3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista: a) Creer que la terapia consiste tan solo en la deteccin y modificacin de pensamientos automticos; ignorando la deteccin y modificacin de supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales asociadas. b) Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la idiosincrasia y particularidad del paciente. 4. Mostrarse demasiado didctico e interpretativo: a) Comunicarle al paciente sus errores cognitivos; sin apenas utilizar las preguntas empricas. b) Interpretar los problemas del paciente sin que este aun maneje mnimamente los procedimientos cognitivos y conductuales. 5. Reaccionar negativamente ante los pacientes: a) No tener en cuenta que el proceso teraputico es muchas veces una tarea dura y pesada. b) No tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre la conducta del paciente. c) Interpretar las resistencias teraputicas del paciente en trminos motivacionales (p.e "Usted no quiere..."), sin detectar su conexin en las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificacin (p.e "Parece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostrara que usted es intil; es as? Qu pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creencia?). 6. Aceptar al insight intelectual como signo de progreso: a) Aceptar del paciente su afirmacin de que l comprende lo que le decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su trabajo teraputico (p.e "Si ya s que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas"...y el terapeuta junto con el paciente no disean "experimentos" para poner esta creencia o supuesto a prueba). b) Confundir errneamente sentimientos con pensamientos (p.e "Me siento fracasado" en vez de: "Me creo un fracasado y me siento por ello deprimido"). Este error de los pacientes y terapeutas es tambin extensible a teoras psicolgicas globales. 7. No tener en cuenta ciertos factores que pueden maximizar el efecto teraputico de la terapia cognitiva: a) Importancia del empirismo colaborativo: Trabajar co el paciente en le deteccin y generacin de alternativas a sus problemas. b) Importancia de las recadas como oportunidad para detectar pensamientos automticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes. c) Dar importancia a que el paciente explore y descubra alternativas a sus significados personales de eventos relevantes, como por ejemplo la terminacin de la terapia, la proximidad de su fin. d) Importancia de la deteccin de distorsiones cognitivas y el aprendizaje de alternativas en estados de perturbacin emocional; ms que en periodos asintomticos. 8. Minusvalorar los procedimientos conductuales como procedimientos de modificacin cognitiva: a) A travs de ellos se pueden proporcionar "experiencias correctoras o experimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales. b) Utilizar las tcnicas conductuales como vas de modificacin cognitiva a travs del entrenamiento en competencias o experiencias que proporcionan evidencia de modificacin cognitiva. 9. Actitud inadecuada de estereotipar al paciente, convirtiendo sus "rasgos personales en explicacin de toda su conducta: a) Tener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema. b) Inadecuacin de utilizar el rasgo sin detectar su base cognitiva-afectiva- conductual, que ofrezca posibilidades de cambio. 10. Actitud pesimista ante el paciente: a) A menudo, algunos pacientes tienen una larga historia de fracaso teraputico y es difcil trabajar con ellos. Quizs en estos casos sea deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente de las metas teraputicas. b) Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo de intervencin (a veces otro tipo de terapia) o pedir asesoramiento de un experto en nuestra orientacin. Es decir explorar otras opciones no nos cierra las alternativas. c) A veces tambin es til utilizar otras tcnicas de otras psicoterapias (aunque sean explicadas cognitivamente). Un ejemplo es el uso frecuente en terapia cognitiva de tcnicas estratgicas, hipno-sugestivas, etc. (p.e ver Lazarus: "Terapia Multimodal" 11. Detectar y hacer frente a las propias distorsiones cognitivas. Son frecuentes las siguientes: a) "Si el paciente no mejora es porque soy un mal terapeuta". b) "Yo he hecho mucho por el paciente y no me lo agradece". c) "Este paciente es un X (Rasgo o etiqueta peyorativa) y no debe actuar as conmigo". d) "Yo soy el ltimo responsable de la conducta del paciente". 12. Mantener una baja tolerancia a la frustracin: (Ellis, desarrolla mucho este punto). a) Por mantener creencias inflexibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes. b) Por guiarse inflexiblemente por creencias o supuestos en la linea de "xito y fracaso". 13. Mantener una actitud no orientada a resolver problemas: a) Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como tales. b) Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus caractersticas y recursos, de modo flexible. c) Poner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras. 14. Desatender las preocupaciones de los pacientes en relacin a la terminacin de la terapia. Por ejemplo: a) "No estoy totalmente curado y aun necesito ayuda". b) Cuando termine la terapia volver a tener estos problemas, y yo necesito una garanta de que no reaparecern". c) Tener en cuenta de que a veces una recada hacia el final de la terapia puede deberse a que el paciente est poniendo a prueba sus habilidades cognitivas, como "prueba de realidad". d) Utilizar con el paciente el que l resuma la terapia y sus progresos y que problemas anticipa para programar su prevencin. e) Programar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento. 15. No explorar los deseos de terminacin prematura de la terapia: a) Una mejora rpida e inesperada de los sntomas: Se desaconseja poner un fin prematuro a la terapia, sin haber modificado los supuestos personales que hacen vulnerable a esa persona. b) Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: Si es posible se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones y/o se avisa al paciente de que ser bien recibido, si ms adelante desea volver a terapia. c) Ausencia de mejora significativa o recadas durante el tratamiento: Se trabaja el manejo de las situaciones de mayor riesgo y la prevencin-manejo de recadas.16. Recadas despus del tratamiento: a) Poner en prctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta aconseja esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia. b) Programar sesiones de seguimiento. B) CONSIDERACIONES SEGN ELLIS (1987): 1. Falta de habilidades del terapeuta para: 1.1. Inducir a los clientes la terapia correctamente. 1.2. Corregir expectativas teraputicas irreales, como p.e "El terapeuta me resolver mis problemas". 1.3. Errores en la evaluacin, y trabajar problemas inexistentes. 1.4. Fallar en demostrar la base cognitiva de los problemas. 1.5. Fallar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o supuestos o esquemas) y centrarse demasiado en los pensamientos automticos. 1.6. Quedarse en el n1 de inshigt y no trabajar el cambio con tareas para casa y su revisin. 1.7. No diferenciar problemas primarios y secundarios. 1.8. Saltar en la misma sesin de la refutacin de la perturbacin por incomodidad (baja tolerancia a la frustracin) a la refutacin de perturbaciones del yo (necesidad de aprobacin y/o competencia p.e). 1.9. Trabajar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun habilidad. 2. Creencias irracionales del terapeuta: 2.1. "Tengo que tener xito con todos mis pacientes todo el tiempo". 2.2. "Tengo que ser un terapeuta sobresaliente, mejor que otros". 2.3. "Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes". 2.4. "Los clientes tienen que trabajar lo mismo que lo hago yo en la terapia". 2.5. "La terapia tiene que servirme a m tambin mientras dure para resolver mis problemas o para divertirme". PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA A) Acerca de si mismo 1. No progreso. Yo no puedo ayudar al paciente. No soy lo bastante habilidoso. 2. 2. Estoy dejando que el paciente empeore; el paciente no recibe por lo que est pagando. 3. No avanzamos con la rapidez suficiente. Debo de estar haciendo algo mal. El paciente debera estar mejor despus de estas 12 semanas. No lo lograr. 4. S que he dado con el problema. Tendr que comenzar de nuevo. Estaba hiendo por un callejn sin salida. 5. El paciente est progresando, pero no a causa de las tcnicas cognitivas. El paciente simplemente est respondiendo al apoyo. No est captando el anlisis de los pensamientos. 6. El paciente recaer tan pronto como termine la terapia. Realmente no he alcanzado la raz de este problema y no ser capaz de hacerlo. 7. Otros terapeutas seran ms exitosos y ms rpidos. Ellos no tienen fallos. 8. El paciente ya no estara deprimido o ansioso si yo fuera ms competente. 9. 9. Tengo que usar las tcnicas repetidamente. No estoy teniendo xito. 10. No estoy teniendo xito. Va demasiado despacio. 11. (Cuando el paciente me critica o acta airadamente): No debo de estar manejando la relacin correctamente. 12. No tengo nada que ofrecer. B) Acerca del paciente. 1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los problemas del paciente estn demasiado instaurados profundamente, son demasiados severos, demasiado crnicos. 2. Este paciente se me est resistiendo. No quiere mejorar. No quiere hacer lo que yo le digo a l/ella. 3. Lo que el paciente teme p.e perder el trabajo, etc., es realmente algo temible y l/ella no sern capaz de soportarlo si sucede. 4. No me gusta el paciente. 5. El paciente tiene demasiados problemas que mejorar. 6. El paciente es (esquizofrnico, socipata, trastorno del carcter, etc.) y por consiguiente no podr ser ayudado. 7. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el sntoma. 8. El paciente est demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles. El paciente es resistente. C) Acerca de la terapia cognitiva 1. La terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad. 2. Esto es una terapia simplemente de apoyo. 3. La terapia cognitiva solo trabaja problemas superficiales y no profundos. D) Soluciones1. No atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta. Recuerde que la terapia es un puzzle de factores, y usted debe de mantenerse en bsqueda de soluciones. Intente una nueva aproximacin o enfoque.2. No coloque semana a semana las expectativas o metas de progreso.Espere semanas buenas y semanas malas. No conceptualice los cambios en forma lineal, sino en forma escalonada o en zigzag. Coloque un punto de vista y evaluacin a largo plazo (p.e diez semanas).3. Pida consejo a otros terapeutas expertos o colegas.4. No conceptualice 12 semanas (veinte sesiones) como el plazo de solucin final o la "cura". Todo el mundo tiene muchos supuestos disfuncionales que pueden ponerse en marcha, conforme cambien los acontecimientos. Las recadas representan la formacin de nuevas cogniciones o bien la activacin de supuestos sumergidos. La terapia cognitiva no puede prevenir este proceso hasta ahora: No podemos deshacer o trabajar cogniciones hasta que los eventos las hayan activado.5. Cuando todo ha fallado y todas las sugerencias disponibles han sido seguidas intente tcnicas de otras terapias. Puede mandar el paciente a otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La falta de xito no es una desgracia.6. No existe una cosa como "profundamente instaurado". Rechace otros esquemas temporalmente. Emplea una formulacin de supuestos de una forma ms persuasivas. Sea flexible, acepte el estilo del paciente. PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979) 1. EL PACIENTE DICE QUE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO: El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc.), y si es as presenta las similitudes. Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento. 2. EL PACIENTE DICE QUE SUS PROBLEMAS SON MUY COMPLICADOS Y LAS TAREAS NO LE SERN DE AYUDA: Explicar que incluso las tareas ms complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc. se componen de pasos sencillos. Realizar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar que sus problemas no se resolvern con tareas para casa. Cuestionarle: "Es positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le ayudarn?". 3. EL PACIENTE DICE QUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA PORQUE NO LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES: Informar que existen diversas formas de tareas para casa. Comprobar a travs del informe el grado real de ayuda recibida. Comprobar expectativas del paciente: "Espera un cambio rpido, fcil y sin dificultades?". 4. EL PACIENTE QUE NO HACE LAS TAREAS PORQUE AFIRMA QUE LE SON ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCIBE ERRNEAMENTE QUE ES AS: Trabajar la relacin teraputica: si el terapeuta lo hace as, revisar su actitud y conducta, y cambiar a rol ms colaborador. Si es una distorsin del paciente: Presentar las tareas segn el modelo de consumidor: el paciente desea unos objetivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los mtodos, como de comprar o no un producto en el mercado. Comprobar con el paciente que entiende el por "autoritario" y la evidencia para ello. 5. EL PACIENTE SE AVERGENZA DE LA CALIDAD BAJA DE SU REGISTRO: Idea al problema n1. El terapeuta explica que no importa la forma sino su propsito. Explicar las ventajas de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergenza. Pedir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos. 6. EL PACIENTE DICE QUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS: No especular sobre "el motivo inconsciente del olvido". Considerar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo contrario. Introducir mtodos o seales de recuerdo para las tareas. 7. EL PACIENTE DICE QUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALIZAR LAS TAREAS:Discutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posicin de la terapia.

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVAParte III: LA RELACION TERAPEUTICAJuan Jos Ruiz Snchez yJusto Jos Cano Snchez8. La Relacin Teraputica como Va de Cambio CognitivoEn el captulo 2 y capitulo 6 presentamos los procedimientos teraputicos ms clsicos de la psicoterapia cognitiva (la R.E.T y la C.T). Consideramos que la