Compendio de DM - Dr. Dextre

8/17/2019 Compendio de DM - Dr. Dextre

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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDr. AUGUSTO DEXTRE ESPINOZADr. AUGUSTO DEXTRE ESPINOZA

Hospital Guillermo AlmearaHospital Guillermo Almeara


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DIABETES MELLITUS!DIABETES MELLITUS!

DE"INI#IONDE"INI#ION Grupo de enfermedades metabólicasGrupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglicemiacaracterizadas por hiperglicemia

resultante de defectos en laresultante de defectos en lasecreción de insulina, acción de lasecreción de insulina, acción de lainsulina, o ambas.insulina, o ambas.

La hiperglicemia crónica se asociaLa hiperglicemia crónica se asociacon disfunción o daño en ojos, riñón,con disfunción o daño en ojos, riñón,nervios, corazón y vasos sanguineos.nervios, corazón y vasos sanguineos.


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INTRODU##ION!INTRODU##ION!IMPORTAN#IA DE LAIMPORTAN#IA DE LAEN"ERMEDADEN"ERMEDAD


4/157


5/157

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

No

complicaciones

Micro-

vascular

Macro-

vascular

Ambas: micro

y macro

Costos otales !"uro#

Costos $ebi$o a %ospitali&aci'n !(#

)illiams *, et al + Diabetologia 2002 45:13.1/+

1,505

2,563

3,14

5,226

3(46( 56(

60(

↑ /0(

↑

10(

↑

24/(

Costos de la Complicaciones que conducen a hospitalización

ncremento en costos vs+ no

complicaciones

#ODE$%! E&e'to (e las#ODE$%! E&e'to (e las#ompli'a'ioes so)re los #ostos#ompli'a'ioes so)re los #ostos

C o s t o ! 3 #


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MORBI * MORTALIDAD EN DIABETESMORBI * MORTALIDAD EN DIABETES

*etinopata

iabtica

7rincipal causa $e

ce8uera en poblaci'n

laboralmente

activa1

Ne9ropata

iabtica

Causa principal $e

"n9erme$a$ *enal

terminal2

AC

Aumenta $e 2 a 4veces la mortali$a$por "C y AC3

Neuropata

iabticaCausa principal $e

amputaciones no

traum;ticas $e

MM5

"n9erme$a$

Car$iovascular


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MORTALIDAD POR TIPO DE DIABETESMORTALIDAD POR TIPO DE DIABETES

Handbook of diabetes, 1999

CC

Coma iabtico >AComa iabtico >A

n9ecciones N=n9ecciones N=

"C"C

Ne9ropatia N"=Ne9ropatia N"=

Mali8ni$a$ N"EMali8ni$a$ N"E

EtrosEtros

55(55(

4(4(

3(3(

15(15(13(13(

0(0(

10(10(

3(3(

1(1(

12(12(

5(5(

11(11(

11(11(

4(4(

M ipo 1M ipo 1 M ipo 2M ipo 2


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DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:55!"1# 2$$$# adaptado de %ec&!'ielsen and (roopMatthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:55!"1# 2$$$# adaptado de %ec&!'ielsen and (roop

Macroan8iopataMacroan8iopata Microan8iopataMicroan8iopata

"sta$io "sta$io

"sta$io "sta$io

oleranciaolerancia$isminui$a a la$isminui$a a la8lucosa8lucosa

"sta$io "sta$io oleranciaolerancianormal a lanormal a la8lucosa8lucosa

@lucosa plasm;tica@lucosa plasm;ticapost-alimentospost-alimentos

7ro$ucci'n $e7ro$ucci'n $e8lucosa8lucosa

ransporte $eransporte $e8lucosa8lucosa

e9iciencia secreci'n $e insulinae9iciencia secreci'n $e insulina

Atero8nesisAtero8nesis

FiperinsulinemiaFiperinsulinemia

*esistencia a la*esistencia a lainsulinainsulina

@enes $e la iabetes@enes $e la iabetes

Gipo8nesisGipo8nesisEbesi$a$Ebesi$a$

*elaci'n*elaci'ncintura


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Dia)etes Tipo % es u "a'tor Ries+o #,Dia)etes Tipo % es u "a'tor Ries+o #,Dia)etes e IMA Pre-io Pre(i'e I+ualDia)etes e IMA Pre-io Pre(i'e I+ualMortali(a(Mortali(a(

Haffner SM, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with

and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.

100

Año

3

S o b r e v i d a ( % )

80

60

40

20

00 1 2 4 5 6 7 8

No Diabetes o IMA

Diabetes sin IMA

IMA sin Diabetes

Diabetes IMA


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#LASI"I#A#ION DIAGNOSTI#O#LASI"I#A#ION DIAGNOSTI#O


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DIABETES MELLITUS! #LASI"I#A#IONDIABETES MELLITUS! #LASI"I#A#ION

I. DI!"#"$ #I%& 'I. DI!"#"$ #I%& '• InmunomediadaInmunomediada

• Idiop(ticaIdiop(ticaII. DI!"#"$ #I%& )II. DI!"#"$ #I%& )• %redominancia de la resistencia a la insulina con de*ciencia relativa de%redominancia de la resistencia a la insulina con de*ciencia relativa de

insulinainsulina• %redominancia de defecto secretorio con resistencia a insulina%redominancia de defecto secretorio con resistencia a insulina

III. +&$ #I%&$ "$%"I-I&$III. +&$ #I%&$ "$%"I-I&$• Defectos genticos de función de las clulasDefectos genticos de función de las clulas BB• Defectos genticos en la acción de la insulinaDefectos genticos en la acción de la insulina• "nfermedad del p(ncreas e/ocrino"nfermedad del p(ncreas e/ocrino• "ndocrinopat0as"ndocrinopat0as• Inducida por drogasInducida por drogas

• InfeccionesInfecciones• -ormas poco comunes de Diabetes inmunomediada-ormas poco comunes de Diabetes inmunomediada• &tros sindromes genticos&tros sindromes genticos

I1. DI!"#"$ 2"LLI#3$ G"$#I&4LI1. DI!"#"$ 2"LLI#3$ G"$#I&4L


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#ate+orias (e Tolera'ia#ate+orias (e Tolera'iaa la Glu'osaa la Glu'osa

Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;!"11#$%97.

!"#

126 $&d'

100 $&d'

70 $$o&'

55 $$o&'

Intoeran*ia #+,

*osa en A-+nas

Nor$a

2,.o+r "# on /#

200 $&d'

140 $&d'

111 $$o&'

78 $$o&'

Diabetes Meit+s

oeran*ia Dis,

$in+ida #+*osa

Nor$a

Diabetes Meit+s


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"u(ametos Para Los"u(ametos Para Los#riterios Dia+/sti'os (e Dia)etes#riterios Dia+/sti'os (e Dia)etes

,alores Gli'0mi'os e De'iles (e Po)la'ioes,alores Gli'0mi'os e De'iles (e Po)la'ioes

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999;22(Supp1):S5-S19.

!"#

2"#.bA1*

2 e t i n o 3 a t i a

( % )

15

10

5

0

S (N.ANS III)

42, 87, 0, 3, 6, 8, 101, 104, 10,120,

34, 75, 86, 4, 102, 112, 120, 133, 154,

15,

33, 4, 51, 52, 54, 55, 56, 57, 5,

62,

!"# ($&d')

2"# ($&d')

.bA1* (%)


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"ISIOPATOLOGIA"ISIOPATOLOGIA


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DIABETES TIPODIABETES TIPO1!EPIDEMIOLOGIA1!EPIDEMIOLOGIA

Incidencia pico entre los 5 y '5 añosIncidencia pico entre los 5 y '5 años -inlandia6 75 8 9: / '::,::: niños ;'5 años-inlandia6 75 8 9: / '::,::: niños ;'5 años

2(s de ':,::: casos nuevos al año en "".332(s de ':,::: casos nuevos al año en "".33 #uomilehto 58'==9B%er@6 :.9 / '::,::: niños ; '5 a A'=>58'==9B


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DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1


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DIABETES TIPO 1!INMUNOLOGIADIABETES TIPO 1!INMUNOLOGIADestrucción de las clulas beta del p(ncreas6Destrucción de las clulas beta del p(ncreas6

inducción de autoinmunidad por ant0genos propiosinducción de autoinmunidad por ant0genos propios

Comolog0a entre las proteinas %)8 de enterovirusComolog0a entre las proteinas %)8 de enterovirusAco/saie !B y un segmento DGAco/saie !B y un segmento DGtinson 2. < lin Invest '==9,=96)')58)')=tinson 2. < lin Invest '==9,=96)')58)')=

Comolog0a entre proteina de la capside de laComolog0a entre proteina de la capside de larubeola y una proteina de 5) Da del isloterubeola y una proteina de 5) Da del isloteEaraounos DG. < Inmunol '==7,'5:67:>:87:>5Earaounos DG. < Inmunol '==7,'5:67:>:87:>5

Comolog0a entre seroalbumina de leche de vacaComolog0a entre seroalbumina de leche de vacaA!!&$B y una proteina de ?= Da del isloteA!!&$B y una proteina de ?= Da del isloteEarjalainen


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DIABETES TIPO 1! GENETI#ADIABETES TIPO 1! GENETI#A

G"4"$ DI!"#&G"4I&$G"4"$ DI!"#&G"4I&$

D+ 79, DH :):':7:) Ariesgo '985BD+ 79, DH :):':7:) Ariesgo '985B D+ 99,DH :7:::7:) Ariesgo '?BD+ 99,DH :7:::7:) Ariesgo '?B D+ 77,DH :):':):' Ariesgo '':BD+ 77,DH :):':):' Ariesgo '':B

G"4"$ %+"#&+"$G"4"$ %+"#&+"$ D+ :9:7 ó DH :?:) Ariesgo ''5,:::BD+ :9:7 ó DH :?:) Ariesgo ''5,:::B


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DIABETES MELLITUS TIPO 1!DIABETES MELLITUS TIPO 1!MAR#ADORESMAR#ADORES

2arcadores de autoinmunidad6 uno o m(s2arcadores de autoinmunidad6 uno o m(sen =:en =:J

I6 nticuerpos contra los islotesI6 nticuerpos contra los islotes

J I6 nticuerpos contra la insulinaI6 nticuerpos contra la insulinaJ GD6 c contra glutamato descarbo/ilasaGD6 c contra glutamato descarbo/ilasaJ I8), I8)!6 c contra fosfatasa tirosinaI8), I8)!6 c contra fosfatasa tirosina


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INSULITISINSULITIS


22/157

PEPTIDO #! RESER,APEPTIDO #! RESER,A"UN#IONAL"UN#IONAL


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DIABETES TIPO 1!DIABETES TIPO 1!

#ARA#TERISTI#AS#ARA#TERISTI#AS

Destrucción de =: de islotesDestrucción de =: de islotespancre(ticos a velocidad variablepancre(ticos a velocidad variable

Generalmente en niños e infantesGeneralmente en niños e infantes %ropensión a cetoacidosis%ropensión a cetoacidosis +ara en obesos+ara en obesos

sociada a otros procesos autoinmunessociada a otros procesos autoinmunes


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DM TIPO %!Historia NaturalDM TIPO %!Historia Natural

$uceptibilidad Gentica-actores mbientales Nutri'i/ O)esi(a(

Ia'ti-i(a( &2si'a

Inicio deDiabetes

omplicaciones

Discapacidad

2uertIG# amino a hiperglicemia

+esistencia Insul0nicaCiperinsulinemia↓CDL colesterol↑ #rigliceridos

teroesclerosisCiperglicemiaCipertension

+etinopatia4efropati

a4euro ati

egueraInsuf. renal"nf. 1mputación


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7ro$ucci'n

@lucosa

Fepatica

*esistenciansulina

Capataci'n $e

@lucosa en

mHsculo y 8rasa

@luca8on

!clula al9a#

nsulina

!clula beta#

Fiper8licemia

is9unci'n $e slotes

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOSMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

A$apte$ Iit% permission 9rom >a%n C*, altiel A*+ Joslin’s Diabetes Mellitus+ 14t% e$+

Gippincott )illiams )ilins 2005:145.16+el 7rato , Marc%etti 7+ Horm Metab Res+ 200436://5./1+

7orte Dr, >a%n "+ Clin Invest Med + 151:24/.254+

)ancreas)ancreas

*+,ado*+,ado -eido-eido /diposo /diposo

*0+,ado*0+,adoMusculoMusculo


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RESISTEN#IA INSULINI#ARESISTEN#IA INSULINI#A

oncentración de insulina plasm(ticaoncentración de insulina plasm(ticaefectiva m(/ima A"Defectiva m(/ima A"D5:5:B necesaria paraB necesaria para

frenar la producción hep(tica de glucosa6frenar la producción hep(tica de glucosa6 4o D26 )?4o D26 )? KK ) u3ImL) u3ImL D26 ?9D26 ?9 KK '9 u3ImL'9 u3ImL

"D"D5:5: necesaria para captar glucosa por elnecesaria para captar glucosa por elm@sculo6m@sculo6 4o D26 5>4o D26 5> KK 5 u3ImL5 u3ImL D26 ''>D26 ''> KK ): u3ImL): u3ImL


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U3PDS!U3PDS!De'lia'i/ Pro+resi-a (e laDe'lia'i/ Pro+resi-a (e la

"u'i/ (e la #0lula"u'i/ (e la #0lula β e el tiempoe el tiempo1$$

$

"$

$

P J 0+0001

*M/ model# diet!treatedn 3 4"

iempo $es$e el $ia8n'stico !aKos#

100

= u n c i ' n C 6 l u l a

! ( #

0

60

40

20

0

nicio $e tratamiento

A$apte$ 9rom Folman **+ Diabetes Res Clin Prat 1 40 !uppl+#:21.25+

.10 . . ./ .6 .5 .4 .3 .2 .1 1 2 3 4 5 6


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DIABETES TIPO %!DIABETES TIPO %!

#ARA#TERISTI#AS#ARA#TERISTI#AS +esistencia insul0nica y de*ciencia+esistencia insul0nica y de*ciencia

relativa de insulinarelativa de insulina

La mayoria son obesosLa mayoria son obesos La cetoacidosis es raraLa cetoacidosis es rara %uede permanecer asintom(tica Ano%uede permanecer asintom(tica Ano

detección 5 años en promedioBdetección 5 años en promedioB


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PRUEBAS DE TAMIZA4E EN DMPRUEBAS DE TAMIZA4E EN DMTIPO %TIPO %

'. Individuos mayores de 95 años'. Individuos mayores de 95 años

). Individuos de cualuier edad con alguno de los siguientes6). Individuos de cualuier edad con alguno de los siguientes6♦ $obrepeso AI2$obrepeso AI2MM)FEgm)B)FEgm)B♦

-amiliares de primer grado con diabetes-amiliares de primer grado con diabetes♦ $edentarismo$edentarismo♦ "tnia Aafroamericanos, hispanos, americanos nativos,"tnia Aafroamericanos, hispanos, americanos nativos,

asi(ticosBasi(ticosB♦ 2ujeres con antecedentes de productos M9g. o Diabetes2ujeres con antecedentes de productos M9g. o Diabetes

Gestacional o %&$Gestacional o %&$♦ Cipertensos AM'9:=: mmCgBCipertensos AM'9:=: mmCgB♦ Dislipidemia6 CDLDislipidemia6 CDL;;9:mddL yo triglicridos9:mddL yo triglicridosMM'5:mgdL'5:mgdL♦ ntecedentes de intolerancia a la glucosa o deterioro dentecedentes de intolerancia a la glucosa o deterioro de

la glucosa en ayunasla glucosa en ayunas.


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A#ANTOSIS NIGRI#ANSA#ANTOSIS NIGRI#ANS


31/157

A#ANTOSIS NIGRI#ANSA#ANTOSIS NIGRI#ANS


32/157

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


33/157

AA !L#1

*6/1c

7 8

= !@lobal#3

*6/1c ≤ ".58

CA !Cana$a#4

*6/1c ≤ 8

NC" !L>#5

*6/1c ".59.58

AAC" !L#2

*6/1c ≤ ".58 AGA !Gatin America#6

*6/1c 7 " 98

Australia

*6/1c ≤ 8

Guias (e Mae5o (e Dia)etes! H)AGuias (e Mae5o (e Dia)etes! H)A1'1'

1American iabetes Association+ Diabetes Care 2004 2/ !uppl+ 1#:15.34+

2American Association o9 Clinical "n$ocrinolo8ists+ !ndor Prat 2005 in press+3%ttp:


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Complicaciones

microvasculares

!ne9ropata,ce8uera#O

Amputaci'n o

a9ecci'n severa $e

vasos peri9ricos O

ctusOO

Muertes

relaciona$as

con MO

21(

3/(

12(

43(

AMO 14(

O pJ0+0001

OO pP0+035

1(

FbA1c

tratton M et al + #MJ 2000 321: 405.412+

Diabetes Mellitus$ Criterios de Control


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1>oro C", et al + Diabetes Care 2004 2/:1/.20+ 2Giebl A+ Diabetologia 2002 45:23.2+

-

u Q e t o s ! ( #

$

2$

$

"$

$

1$$

≤ ".58 ".58

FbA1c !(#

-

u Q e t o s ! ( #

$

2$

$

"$

$

1$$

7 8 ≥ 8

FbA1c !(#

L1 "L2

#otrol Gli'emi'o e#otrol Gli'emi'o eDia)0ti'os Tipo % e USA 6Dia)0ti'os Tipo % e USA 6

EuropaEuropa

418

";8

4"8

"8

36


36/157

#otrol (e H)A#otrol (e H)A1'1' e Latioam0ri'ae Latioam0ri'a

'D"L Group. +ev %anam $alud %ublica )::FN ))6')8):.

7,95' pacientes elegibles


37/157

#riterios (e 'otrol#riterios (e 'otrol

meta)/li'ometa)/li'o dem(s del control glucmico, undem(s del control glucmico, un

tratamiento integral del paciente diabticotratamiento integral del paciente diabticoincluye el control de otras anomal0as como6incluye el control de otras anomal0as como6

%resión arterial6%resión arterial6 ; '7:>: mmCg; '7:>: mmCg L0pidos6L0pidos6

#riglicridos #riglicridos ; '5: mgdL; '5: mgdL

LDL8cLDL8c ; ':: mgdL; ':: mgdL CDL8cCDL8c M 9: mgdLM 9: mgdL

Evitar el TabaquismoEvitar el Tabaquismo


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#ompara'i/ (e los i-eles o)tei(os (e#ompara'i/ (e los i-eles o)tei(os (eH)AH)A1'1' tratamieto 'o-e'ioal -s. itesi-o tratamieto 'o-e'ioal -s. itesi-o

1010

//

66

55

00 11 22 33 44 55 66 // 1010

AKosAKos

FbAFbA1c1c

CCCC "stu$io >umamoto"stu$io >umamoto

//

660

00 33 66 1212 1515

FbAFbA1c1c

AKosAKos

L>7L>7

erapia convencionalerapia convencional

erapia intensivaerapia intensiva

1212

1111

1010

//

6655

00 11 22 33 44 55 66

AKosAKos

FbAFbA1c1c


39/157

CC *esearc% @roup+ N "n8l D Me$+ 1332://-6+CC *esearc% @roup+ N "n8l D Me$+ 1332://-6+

E%ubo B, et al+ iabetes *es Clin 7ract+ 152:103-11/+E%ubo B, et al+ iabetes *es Clin 7ract+ 152:103-11/+

L>7 33: Gancet 1 352, 3/-53+L>7 33: Gancet 1 352, 3/-53+

FbA1c

*etinopata

Ne9ropata

Neuropata

"n9erme$a$

Car$iovascular

CC

→ /+2(

63(

54(

60(

41(

>umamoto

→ /(

6(

/0(

MeQora

-

L>7

→ /(

1/-21(

24-33(

-

16(

Tratamieto itesi-o (e la Dia)etes!Tratamieto itesi-o (e la Dia)etes!Re(u'''i/ e la i'i(e'ia (e 'ompli'a'ioesRe(u'''i/ e la i'i(e'ia (e 'ompli'a'ioes


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eterioro de la Función de la Célula β: proceso continuo

eterioro de la Función de la Célula β: proceso continuo

independiente del tratamiento en M Tipo 2

ndependiente del tratamiento en M Tipo 2

T2DM=type 2 diabetes mellitus.*β-cell function measured by homeostasis model assessment (!M"#.

"dapted from $%&D' roup. Diabetes. )+, )2/)2+0.

:

):

9:

?:

>:

'::

J5 J9 J7 J) J' : ' ) 7 9 5 ?ños desde el Diagnóstico

1 u n c i 2 n 3 4 l u l a β (

5 # *

%rdida progresiva de la -unción de lula Oocurre previa al diagnóstico

2etformina AnP'5=B

Dieta AnP'':B$ulfonilurea AnP5''B


41/157

isfunción de la Célula Beta es

isfunción de la Célula Beta es

fundamental para el desarrollo de

undamental para el desarrollo de

iabetes Tipo 2

iabetes Tipo 2

esistencia 7nsul8nicaempeora cuando 9a de :Ta 7T pero permaneceestable desde 7T a DM

1uncin de la c4lulaβ

empeoracontinuamente desde :T a7T y hasta DM

:

)

9

?

4G# IG# D2:

)

9

?

4G# IG# D2

! M " 7 6

"dapted from Del &rato ' et al. Diabetes Technology and Therapeutics.2;;,6


42/157

#+#2I"4#& D" L #+#2I"4#& D" LDI!"#"$DI!"#"$

EducaciónEducación

diabetológica.diabetológica. Plan de alimentación.Plan de alimentación.

Actividad física. Actividad física.

Drogas.Drogas.


43/157

ESTRATEGIASESTRATEGIASTERAPEUTIAS E!TERAPEUTIAS E!

DIA"ETES TIP# $DIA"ETES TIP# $DrogasDrogasinsulinoinsulinosecretorassecretoras

Drogasinsulino

sensibili%adoras

#tras drogas

sulfonilureasmeglitinidas

biguandastia%olidinedionas

in&ibidores deglucosidadas

InsulinaInsulina


44/157

Ati(ia)0ti'os OralesAti(ia)0ti'os Orales#o-e'ioales#o-e'ioales

Glucosa

Insulina

I

I

I

I I

I

I

I

G

G

G

G

G

G

G

GI

G

G

G

eQi$o a$iposo

F8a$o

7ancreas

MHsculo I

G

$ulfonilureas y

meglitinidas

%i,uanidas

arbohidratos

"st'ma8oInhibidor de la

α8glucosidasa


45/157

Sul&oilureas! Me'aismo (eSul&oilureas! Me'aismo (eA''ioA''io


46/157

SUL"ONILUREAS!SUL"ONILUREAS!INDI#A#IONESINDI#A#IONES

Mooterapia o e 'om)ia'i/Mooterapia o e 'om)ia'i/ I(i'a(o e DM 'o peso ormal o (el+a(oI(i'a(o e DM 'o peso ormal o (el+a(o

isuliop0i'oisuliop0i'o

No usar e!No usar e!$No i(i'a(o e DM Tipo1$No i(i'a(o e DM Tipo1

$Gestates$Gestates

$Pro'e(imieto 7uir8r+i'o ma6or o$Pro'e(imieto 7uir8r+i'o ma6or oaestesia +eeralaestesia +eeral$I&e''i/9 estres o trauma se-ero$I&e''i/9 estres o trauma se-ero

$Pre(isposi'i/ a :ipo+li'emia se-era$Pre(isposi'i/ a :ipo+li'emia se-era


47/157

"arma'o'i0ti'a 'omparati-a etre"arma'o'i0ti'a 'omparati-a etresul&oilureassul&oilureas

CGE*7*E7AMA @G?"NCGAMA @G7RA @GClARA @GM"7*A

osis usual !m8#

NHmero $e tomas $iarias

uraci'n $e la acci'n !%s#

?io$isponibili$a$ !(#

Lni'n a protenas!(#

"liminaci'n

t S $e eliminaci'n !%s#

"9ecto anti$iurtico

"9ecto $isul9ir;n

=recuencia $e %ipo8lucemia

evera !(#

125 a 250 2,5 a 10 2,5 a 15 0 a 160 1 a 4

1 1-2 1-2 1-2 1

24 - /2 12 - 12 12 24

a 0 64 a 0 5 0 100

60 . 0 5 .

*enal Fep;tica Fep;tica Fep;tica Fep;tica

25 . 42 4 - 3 10 5 -

NE NE NE NE

NE NE NE NE

4 . 6 4 2 . 4 2 . 4 2


48/157

SUL"ONILUREAS! DEPURA#IONSUL"ONILUREAS! DEPURA#ION

D/#A $ M() DAI/N() 9I/N

/':AMIDA 500 45,65 6,12 (100%)

'/"/"AMIDA 250 36 60 (0%)

#'I:N'AMIDA 5 3,5 24 (50%)

#'I"I;IDA 5 25,47 15,24 (68%)

#'IA;IDA 80 8,11 16,24 (70%)

#'IM"IIDA 2 24 (60%)

. (40%)


49/157

MEGLITINIDE! Repa+lii(e 6MEGLITINIDE! Repa+lii(e 6Nate+lii(eNate+lii(e

ME#ANISMO DE A##IONME#ANISMO DE A##ION Se ue a re'eptor (e sul&oilureaSe ue a re'eptor (e sul&oilurea Re+ula(or (e la +lu'osa postpra(ialRe+ula(or (e la +lu'osa postpra(ial

"ARMA#O#INETI#A"ARMA#O#INETI#A A)sor'i/!A)sor'i/! T m;? miutos E&e'to m;


50/157

M"=E*MN": Mecanismo $e Acci'nM"=E*MN": Mecanismo $e Acci'n

"N "G "AE ?AAG"N "G "AE ?AAG

Meora la hiper,licemia de asta estuvo aumentada previamente altratamiento.tratamiento.


51/157

M"=E*MN": Mecanismo $e Acci'nM"=E*MN": Mecanismo $e Acci'n

"N "G "AE M"AE 7E* NLGNA"N "G "AE M"AE 7E* NLGNA

Ga utili&aci'n $e 8lucosa peri9rica est; aumenta$a aHnGa utili&aci'n $e 8lucosa peri9rica est; aumenta$a aHn

en ausencia $e meQora en la 8licemia $e ayunas+en ausencia $e meQora en la 8licemia $e ayunas+

Almacenamiento: Ga sntesis $e 8luc'8eno est;Almacenamiento: Ga sntesis $e 8luc'8eno est;

aumenta$a por la activaci'n $e la en&ima 8luc'8enoaumenta$a por la activaci'n $e la en&ima 8luc'8eno

sintetasa+sintetasa+

ransporte: =avorece la translocaci'n $e transporta$oresransporte: =avorece la translocaci'n $e transporta$ores

$e 8lucosa y un aumento en su activi$a$ intrnseca$e 8lucosa y un aumento en su activi$a$ intrnseca..


52/157

MET"ORMINA!MET"ORMINA!PRESENTA#IONESPRESENTA#IONES

"SNAI/N D/SIS DIAIA

($%)

D/SIS&DIA

500$%

500,2 550 2,3

850$%

E i ( M t& iE i ( M t& i


53/157

E'a'ia (e Met&ormieE'a'ia (e Met&ormie

favorfavormetforminemetformine

favorfavorconvencionconvencionalal

%acientes con%acientes consobrepesosobrepeso

RRp Cualquier eventorelacióna?M $." $.$$24

Muerterelacionadaa?M $.5

$.$1 Causatotal mortalidad $." $.$11

@nAartomiocardio $."1 $.$1

++ A=5 IB++ A=5 IB:.) ' 5


54/157

M"=E*MN" B 7"*A " 7"EM"=E*MN" B 7"*A " 7"E

'o asociado con ,anancia de peso.'o asociado con ,anancia de peso.

Reducción en in,esta calórica en lu,ar de unReducción en in,esta calórica en lu,ar de un

aumento en el ,asto ener,>tico.aumento en el ,asto ener,>tico.

)>rdida de peso)>rdida de peso per se per se reduce la resistenciareduce la resistenciainsul+nicainsul+nica

EAecto diAerencial: meora la sensi6ilidad insul+nicaEAecto diAerencial: meora la sensi6ilidad insul+nicaen mBsculo pero no aAecta la acción antilipol+ticaen mBsculo pero no aAecta la acción antilipol+ticade insulina en teido adiposode insulina en teido adiposo

U3PDS! SUBGRUPO MET"ORMINEU3PDS! SUBGRUPO MET"ORMINE


55/157

U3PDS! SUBGRUPO MET"ORMINEU3PDS! SUBGRUPO MET"ORMINE

TRATAMIENTO INTENSI,O TRATAMIENTO INTENSI,O #AMBIOS EN EL PESO#AMBIOS EN EL PESO

daptado de 3E %rospective Diabetes $tudy A3E%D$B Group.daptado de 3E %rospective Diabetes $tudy A3E%D$B Group.

Lancet. '==>N75)6>598>?5Lancet. '==>N75)6>598>?5

# a m ) i o P r o m e ( i o C D + E

# a

m ) i o P r o m e ( i o C D + E #o-e'ioal C%??#o-e'ioal C%??

Isulia C1@@Isulia C1@@

#lorpropami(e C1%@#lorpropami(e C1%@

Gli)e'lami(e C1FGli)e'lami(e C1F

Met&ormie C11Met&ormie C11

?? %% FF**==

??

==

1?1?

1?1?Tiempo (es(e Distri)u'i/ CaosTiempo (es(e Distri)u'i/ Caos

Basal J = +Basal J = +


56/157

M"=E*MN": "@L*AM"=E*MN": "@L*A

En ;#5 pacientes sólo se o6servóEn ;#5 pacientes sólo se o6servóun solo caso pro6a6le de acidosisun solo caso pro6a6le de acidosislctica en 2$ meses de tratamiento.lctica en 2$ meses de tratamiento.

Sel6< D# Ettin,er ?Sel6< D# Ettin,er ?

First 2$ monthsG eHperience with use oA metAormin AorFirst 2$ monthsG eHperience with use oA metAormin Aort


57/157

U3PDS! Met&ormie e Hipo+li'emiaU3PDS! Met&ormie e Hipo+li'emia

??

=?=?

F?F?

>?>?

%?%?

1?1?

???? >> @@ 1%1% 1=1=

#o-e'ioal#o-e'ioal

#lorpropami(e#lorpropami(e

Gli)e'lami(eGli)e'lami(e

IsuliaIsulia

Met&ormieMet&ormie

Tiempo (es(e (istri)u'i/ CaosTiempo (es(e (istri)u'i/ Caos

Propor'i/ (e pa'ietes 'oPropor'i/ (e pa'ietes 'o al meos u episo(io Cal meos u episo(io C

EPISODIOS DE


58/157

EPISODIOS DEEPISODIOS DEHIPOGLI#EMIAHIPOGLI#EMIA

U3PDS! su)+rupoU3PDS! su)+rupomet&ormiemet&ormie Fipo8licemia


59/157

MET"ORMINA! INDI#A#IONESMET"ORMINA! INDI#A#IONES

";rma'o (e primera ele''i/ e DM Tipo % o)eso";rma'o (e primera ele''i/ e DM Tipo % o)eso

ME#ANISMO DE A##IONME#ANISMO DE A##ION Dismiu6e la pro(u''i/ :ep;ti'a (e +lu'osaDismiu6e la pro(u''i/ :ep;ti'a (e +lu'osa Me5ora la 'apta'i/ 6 utilia'i/ (e +lu'osa eMe5ora la 'apta'i/ 6 utilia'i/ (e +lu'osa e

m8s'ulom8s'ulo

#ONTRAINDI#A#IONES#ONTRAINDI#A#IONES Isu'ie'ia real! #reatiiaIsu'ie'ia real! #reatiia 1.= m+(L e -aroes1.= m+(L e -aroes

6 1.Fm+(L e mu5eres6 1.Fm+(L e mu5eres Isu'ie'ia 'ar(2a'a o respiratoriaIsu'ie'ia 'ar(2a'a o respiratoria E&erme(a( :ep;ti'a$ al'o:olismoE&erme(a( :ep;ti'a$ al'o:olismo I&e''i/ se-era o ate'e(ete (e a'i(osis l;'ti'aI&e''i/ se-era o ate'e(ete (e a'i(osis l;'ti'a

E"E#TOS AD,ERSOSE"E#TOS AD,ERSOS A'i(osis l;'ti'aA'i(osis l;'ti'a

GI! aore


60/157

TIAZOLIDINEDIONAS! Me'aismo (e A''i/TIAZOLIDINEDIONAS! Me'aismo (e A''i/

TIAZOLIDINEDIONAS M i (TIAZOLIDINEDIONAS M i (


61/157

TIAZOLIDINEDIONAS! Me'aismo (eTIAZOLIDINEDIONAS! Me'aismo (eA''i/A''i/

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS


62/157

TIAZOLIDINEDIONAS!TIAZOLIDINEDIONAS!INDI#A#IONESINDI#A#IONES

#omo mooterapia o terapia 'om)ia(a#omo mooterapia o terapia 'om)ia(a E'a'ia m;


63/157

TIAZOLIDINEDIONAS!TIAZOLIDINEDIONAS!PRESENTA#IONESPRESENTA#IONES

D/#A "SNAI/N

$%

D/SIS DIAIA

$%

D/SIS&DIA

/#'IA;/N 200,400 200,600 1

/SI#'IA;/N 4,8 2,8 1,2

"I/#'IA;/N 15,30 15,45 1


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INHIBIDORES DE LAS ALFAGLUCOSIDASAS

I&4 -+2&L&GI6 inhibición de las alfa glucosidasas en elborde en cepillo de la mucosa intestinal, retardando la absorciónde los carbohidratos, disminuyendo el pico m(/imo de glucemiapostprandial.

2"4I$2& I4#I2&6 es a travs de una inhibición competitiva,del sustrato con las alfa glucosidasas.

RESPUESTA AL TRATAMIENTORESPUESTA AL TRATAMIENTO


65/157

RESPUESTA AL TRATAMIENTORESPUESTA AL TRATAMIENTO

3E%D$63E%D$6


66/157

3E%D$63E%D$6

Tratamieto Itesi-o 6Tratamieto Itesi-o 6

H)AH)A1'1'

Adaptado de &' (rospecti)e Diabetes *tud+ ,&'(D*- roup. Lancet . 199#;$/"#/0%#/.

. b A 1 * ( %

)

Con)encional ,!!-

2nsulina ,199-

Clorpropamide ,19-

libenclamide ,10#-

Metformine ,1#1-

! 0!

7

#

9

# 1!Tiempo desde Distribuci3n ,a4os-

56mite superior del rango normal ,.-

Meta ADA

Acci3n ADA


67/157

?ieta Clorpropamida (li6enclamida @nsulina?ieta Clorpropamida (li6enclamida @nsulina

;;

22 2$2$ 22

* e m o , l o 6 i n a / 1

c

* e m o , l o 6 i n a / 1

c

5 8 5 8

8 d

e p a c i e n t e s

8 d

e p a c i e n t e s 24 (24 (

Necesidad progresiva de terapiasmútipes U!PD" #$

-urner R. Et al D/M/ Dune 2# 1;;;! 21 J21K: 2$$5!2$12

l i i i ( i )i (R l i i i ( T i # )i (


68/157

Retraso e el ii'io (e Terapia #om)ia(a!Retraso e el ii'io (e Terapia #om)ia(a!'o H)A'o H)A1'1' .? .?

?roIn D?, et al + Diabetes Care 2004 2/:1535.1540+L)uede incluir titulación de dosis

0

5

10

15

20

25

olo Met9ormina olo ul9onilurea

i e m p o p r o

m e $ i o e n t r e l a p r i m e r a F b A 1 c T

+ 0 ( y c a m

b i o


69/157

"sUuema↓

FbA1c ↓

@luc $e ayuno

ul9onilurea V Met9ormina W1+/( W65 m8


70/157

/? insulina 6asal /? multiples

n


71/157

7er9iles $e insulina y 8lucosa en7er9iles $e insulina y 8lucosa enpersonas no $iabticaspersonas no $iabticas

@nsulina

(lucosa

MaNana -ardeO'oche

?esa


72/157

HEXAMERO DE INSULINAHEXAMERO DE INSULINA


73/157

ABSOR#ION DE INSULINAABSOR#ION DE INSULINA

INSULINA HUMANA "ARMA#O#INETI#AINSULINA HUMANA "ARMA#O#INETI#A


74/157

INSULINA HUMANA! "ARMA#O#INETI#AINSULINA HUMANA! "ARMA#O#INETI#A

INS'INA D AI/N /A ( ISA'INA)

S IM

Ini*io de A**ie*to $?@i$o 2,3r 50,60= 3,5=

D+ra*ie*to 5,6r 0= 20,30=

INS'INA D AI/N INMDIA (N".)

Ini*io de A**ie*to $?@i$o 6,8r

D+ra*ie*to 11,18r

nsulina Fumana


75/157

1

30

Gys

7F"

Ca$ena A

Ca$ena ?

2

3

4

5

6

/

10

11

1213

1415 16 1/ 1

120

21

22

23

24

25

26

2/

2

1

2

3

4

5

6

/

10 1112 13

14

15

16

1/

1

1

20

AG

AN

@GN

F

G"L

CB

@GB

"*

F

G"L

AG@GL

AGAG"L

B* G"L AGCB

@GB@GL

A*@

@GB

7F"

7F"

B*

F*

GB

F*

@GB

G"

AG

@GL

@GN

CB

CB

F*

"*G" CB

"* G"L B*

@GN

G"L

@GL

AN

B*

CB21

AN

7*E

2

nsulina Fumana

GB

nsulina lispro


76/157

1

30

Gys

7F"

Ca$ena A

Ca$ena ?

2

3

4

5

6

/

10

11

1213

1415 16 1/ 1

120

21

22

23

24

25

26

2/

2

1

2

3

4

5

6

/

10 1112 13

14

15

16

1/

1

1

20

AG

AN

@GN

F

G"L

CB

@GB

"*

F

G"L

AG@GL

AGAG"L

B* G"L AGCB

@GB@GL

A*@

@GB

7F"

7F"

B*

F*

GB

F*

@GB

G"

AG

@GL

@GN

CB

CB

F*

"*G" CB

"* G"L B*

@GN

G"L

@GL

AN

B*

CB21

AN

GB

2

nsulina lispro

7*E

INSULINA:TIPOS YINSULINA:TIPOS Y


77/157

INSULINA:TIPOS YINSULINA:TIPOS Y

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

A$apta$o $e yler D nsulin reatment+ nt t%erapy 9or iabetes Mellitus an$ *elate$ isor$ers+ 3A$apta$o $e yler D nsulin reatment+ nt t%erapy 9or iabetes Mellitus an$ *elate$ isor$ers+ 3 rara e$+e$+Gebovit& F", "$ Alean$ra, A, AA, 1 pp+16-203+Gebovit& F", "$ Alean$ra, A, AA, 1 pp+16-203+

): 8 )9): 8 )9)9)9

'> 8 ):'> 8 ):)9)9

': 8 '?': 8 '?no tieneno tiene

? 8 ':? 8 ':) a 9) a 9

%+&L&4GD%+&L&4GD

3ltralenta3ltralenta Glargina AnGlargina AnlogoBlogoB

'9 8'9 8'>'>

': 8 '?': 8 '?? 8 ':? 8 ':) 8 9) 8 9I4#"+2"DII4#"+2"DI 4%C y Lenta4%C y Lenta

? 8 >? 8 >7 8 ?7 8 ?) 8 7) 8 7:,5 8 ':,5 8 '++ %ID%ID +egular A$olubreB+egular A$olubreB

9 8 ?9 8 ?7 8 97 8 9:,5 8:,5 8',5',5

; :,)5; :,)53L#++3L#++ %ID%ID Lispro o spartLispro o spartAnAnlogosBlogosB

D3+ID3+I4422 QI2QI2

II44"-"#I1"-"#I1

II4422 QI2QI2

I4II&I4II& #I%&$ D" I4$3LI4 #I%&$ D" I4$3LI4


78/157

PRE,EN#IONPRE,EN#ION

PROGRAMA DE PRE,EN#ION


79/157

• %revenir o retrasar el desarrollo%revenir o retrasar el desarrollo

de diabetes tipo ) en personasde diabetes tipo ) en personascon riesgo elevado Asobrepesocon riesgo elevado Asobrepeso

y tolerancia alterada a lay tolerancia alterada a la

glucosaBglucosaB

PROGRAMA DE PRE,EN#IONPROGRAMA DE PRE,EN#IONDE DIABETES CDPPDE DIABETES CDPP

DPP! TAMIZA4E DPP! TAMIZA4E


80/157

DPP! TAMIZA4E DPP! TAMIZA4E RE#LUTAMIENTORE#LUTAMIENTO

7aso 1 tami&aQe7aso 1 tami&aQe

7aso 2 E@7aso 2 E@

7aso 3 inicio run-in7aso 3 inicio run-in

7aso 4 $istribuci'n7aso 4 $istribuci'n

Numero $e participantesNumero $e participantes

15,1//15,1//

30,530,5

4,/14,/1

4,004,00

3,1O3,1O

7aso 3 9in run-in7aso 3 9in run-in

OO3,234 en 3 bra&os $e estu$io3,234 en 3 bra&os $e estu$io

!55 en el bra&o tro8lita&one#!55 en el bra&o tro8lita&one#%e 77 *esearc% @roup

DPP! DISEO DEL ESTUDIODPP! DISEO DEL ESTUDIO


81/157

DPP! DISEO DEL ESTUDIODPP! DISEO DEL ESTUDIO

7articipantes ele8ibles7articipantes ele8ibles

istribuci'n al a&ar istribuci'n al a&ar

*ecomen$aciones estan$ar en estilos $e vi$a*ecomen$aciones estan$ar en estilos $e vi$a

CambioCambiontensivo Met9ormine 7lacebontensivo Met9ormine 7lacebo

estilo $e vi$aestilo $e vi$a

!n P 10/# !n P 10/3# !n P 102#!n P 10/# !n P 10/3# !n P 102#

Po)la'i/ (el DPPPo)la'i/ (el DPP


82/157

Po)la'i/ (el DPPPo)la'i/ (el DPP

CaucasicoCaucasico

1/6 !55(#1/6 !55(#

A9ricanoA9ricanoAmericanAmerican

oo

645 !20(#645 !20(#

FispanoFispano

AmericanoAmericano

50 !16(#50 !16(#

Asiatico


83/157

$ 1 2 4

$

1$

2$

4$

$)lace6o Jn31$2KMetAormin Jn31$4# p7$.$$1 vs. )lacK=iAest


84/157

E&e'to (el TratamietoE&e'to (el Tratamietoso)reso)re

la I'i(e'ia (e Dia)etesla I'i(e'ia (e Dia)etes Pla'e)o Met&ormie EstiloPla'e)o Met&ormie Estilo,i(a,i(aI'i(e'ia (e (ia)etesI'i(e'ia (e (ia)etes

Cpor'eta5e por aoCpor'eta5e por ao 11.? Q. 11.? Q. F.F.

Re(u''i/ e i'i(e'iaRe(u''i/ e i'i(e'ia $$$$ $$$$ >1>1==

#ompara(o 'o pla'e)o#ompara(o 'o pla'e)o

N8mero a tratar para $$$$ 1>.@N8mero a tratar para $$$$ 1>.@ .@.@

pre-eir 1 'aso e > aospre-eir 1 'aso e > aos

RE#OMENDA#IONESRE#OMENDA#IONES


85/157

RE#OMENDA#IONESRE#OMENDA#IONESEs'uela (e Salu( P8)li'a (e Har-ar(Es'uela (e Salu( P8)li'a (e Har-ar(

&4#+&L D"L %"$&&4#+&L D"L %"$&6 "s la causa m(s6 "s la causa m(simportante de D2 tipo ). $obrepesoimportante de D2 tipo ). $obrepesoincrementa F veces el riesgo de diabetesincrementa F veces el riesgo de diabetes

y la obesidad aumenta ): a 9: veces.y la obesidad aumenta ): a 9: veces. %rdida de F8': del peso actual puede%rdida de F8': del peso actual puede

disminuir a la mitad las chances dedisminuir a la mitad las chances dedesarrollar diabetes.desarrollar diabetes.

Cu -!, 2anson


86/157

RE#OMENDA#IONESRE#OMENDA#IONES Es'uela (e Salu( P8)li'a (e Har-ar(Es'uela (e Salu( P8)li'a (e Har-ar(

#I1IDD -I$I6#I1IDD -I$I6 Inactividad promueveInactividad promuevediabetes tipo ). ada dos horas empleadas endiabetes tipo ). ada dos horas empleadas enver #1 en lugar de realizar actividad f0sicaver #1 en lugar de realizar actividad f0sicaincrementa el riesgo de diabetes en '9incrementa el riesgo de diabetes en '9

Cu -!, Li #S, olditz G, Tillett T, 2anson =6'F>58='.

Callazgos del 4ursesU Cealth $tudy and CealthCallazgos del 4ursesU Cealth $tudy and Cealth%rofessionals -olloR8up $tudy sugieren ue%rofessionals -olloR8up $tudy sugieren ue

caminar activamente por media hora diariacaminar activamente por media hora diariareduce el riesgo de desarrollar diabetes en 7:.reduce el riesgo de desarrollar diabetes en 7:.

Cu -!, $igal +


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RE#OMENDA#IONESRE#OMENDA#IONESEs'uela (e Salu( P8)li'a (e Har-ar(Es'uela (e Salu( P8)li'a (e Har-ar(

Armonizar la Dieta Armonizar la Dieta "legir granos enteros Atrigo, arroz integral,"legir granos enteros Atrigo, arroz integral,

frijol, nuez, cereales de grano enteroB sobrefrijol, nuez, cereales de grano enteroB sobrecarbohidratos altamente procesados Apan ycarbohidratos altamente procesados Apan y

arroz blanco, pur de papas, donutsBarroz blanco, pur de papas, donutsBLudRig D$.LudRig D$. #he glycemic inde/6 physiological mechanisms relating to obesity, #he glycemic inde/6 physiological mechanisms relating to obesity,diabetes, and cardiovascular disease.diabetes, and cardiovascular disease.


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"liminar el tabaco6"liminar el tabaco6 -umadores-umadorestienen 5: a =: m(stienen 5: a =: m(s

probabilidades de desarrollarprobabilidades de desarrollardiabetes ue los no fumadoresdiabetes ue los no fumadores

+imm "!, han


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Al'o:ol!Al'o:ol! onsumo moderado deonsumo moderado dealcohol Aun vaso diario para elalcohol Aun vaso diario para el

varón y uno interdiario para lavarón y uno interdiario para lamujerB reduce los riesgos de 1D.mujerB reduce los riesgos de 1D.Lo mismo puede ser aplicado aLo mismo puede ser aplicado adiabetes.diabetes.

+imm "!, han


90/157

#OMPLI#A#IONES AGUDAS#OMPLI#A#IONES AGUDAS

# S S G # # S#RISIS HIPERGLI#MI#AS


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#RISIS HIPERGLI#MI#AS#RISIS HIPERGLI#MI#AS

#etoa'i(osis (ia)0ti'a CD3A!#etoa'i(osis (ia)0ti'a CD3A!J Hiper+li'emia.Hiper+li'emia.

J #etoemia.#etoemia.J A'i(osis meta)/li'a.A'i(osis meta)/li'a.

Esta(o :iper+li'0mi'o :iperosmolarEsta(o :iper+li'0mi'o :iperosmolarCHHS!CHHS!J Hiper+li'emia.Hiper+li'emia.J Hiperosmolari(a(.Hiperosmolari(a(.

Pue(e o'urrir e DM tipo 1 6 %. Pue(e o'urrir e DM tipo 1 6 %.


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IN#IDEN#IA!IN#IDEN#IA!

J D3A! F9 $ episo(ios 1???D3A! F9 $ episo(ios 1???pa'ietes 'o DM.pa'ietes 'o DM.M;s &re'uete e DM 1.M;s &re'uete e DM 1.

J HHS! 1 (e a(misioesHHS! 1 (e a(misioesprimarias (e DM.primarias (e DM.M;s &re'uete e DM %.M;s &re'uete e DM %.

HHS o tiee D< pre-io (e DM.HHS o tiee D< pre-io (e DM.


93/157

TASA DE MORTALIDAD!TASA DE MORTALIDAD!

J D3A! =D3A! =J HHS! $ 1=HHS! $ 1=

Peor pro/sti'o! E(a(es e


94/157

PATOGNESISPATOGNESIS


95/157

De'ie'ia (e Isulia!De'ie'ia (e Isulia!J A)soluta CD3AA)soluta CD3AJ Relati-a CHHSRelati-a CHHS

Aumeto (e :ormoasAumeto (e :ormoas'otrarre+ula(oras!'otrarre+ula(oras!J Glu'a+oGlu'a+o

J #ate'olamias#ate'olamiasJ #ortisol#ortisolJ GHGH


96/157

E&e'to e el meta)olismo (eE&e'to e el meta)olismo (e#ar)o:i(ratos#ar)o:i(ratos

Aumeto (e pro(u''i/ Hep;ti'a 6Aumeto (e pro(u''i/ Hep;ti'a 6real (e +lu'osa.real (e +lu'osa.

Aumeto (e Glu'oeo+0esis!Aumeto (e Glu'oeo+0esis!

J Dispoi)ili(a( (e pre'ursoresDispoi)ili(a( (e pre'ursores+lu'oeo+0i'os!+lu'oeo+0i'os! Amioa'i(os C prote/lisis9 S< protei'a Amioa'i(os C prote/lisis9 S< protei'a La'tato C +li'o+eolisis mus'ular La'tato C +li'o+eolisis mus'ular Gli'erol C lip/lisis Gli'erol C lip/lisis

Glu'o+eolisis a'elera(a!Glu'o+eolisis a'elera(a!J a'ti-i(a( eim;ti'a. a'ti-i(a( eim;ti'a.

Dismiu6e utilia'i/ peri&0ri'a (eDismiu6e utilia'i/ peri&0ri'a (eGlu'osa.Glu'osa.

HIPERGLI#EMIAHIPERGLI#EMIA


97/157

Gli'osuriaGli'osuria

Diuresis osm/ti'aDiuresis osm/ti'a

P0r(i(a (e HP0r(i(a (e H%%O 6 ele'trolitosO 6 ele'trolitos

Hipo-olemiaHipo-olemia

Des:i(rata'i/Des:i(rata'i/

T"G T"G

E&e'to e el meta)olismo (eE&e'to e el meta)olismo (e


98/157

E&e'to e el meta)olismo (eE&e'to e el meta)olismo (el2pi(osl2pi(os

lip/lisis 6 'eto+0esis! lip/lisis 6 'eto+0esis!Gli'erolGli'erol Glu'oeo+0esisGlu'oeo+0esis

C:2+a(o 6 ri/C:2+a(o 6 ri/

TGTGLipasaLipasa O


99/157

#ETOGENESIS#ETOGENESIS


100/157

Se e'esita 'ati(a( (e I paraSe e'esita 'ati(a( (e I paraatilip/lisis 7ue para utilia'i/atilip/lisis 7ue para utilia'i/peri&0ri'a (e +lu'osa.peri&0ri'a (e +lu'osa.

E laE la HHSHHS la isulia esla isulia es

su'iete parasu'iete para i:i)ir lai:i)ir lalip/lisislip/lisis pero o para mateerpero o para mateeru meta)olismo #HOs /ptimo.u meta)olismo #HOs /ptimo.

HIPERGLI#EMIAHIPERGLI#EMIAHIPEROSMOLARHIPEROSMOLARNO #ETOGENESISNO #ETOGENESIS


101/157

DIAGNOSTI#O DI"EREN#IALDIAGNOSTI#O DI"EREN#IAL


102/157

( (


103/157

"a'tores (ese'a(eates!"a'tores (ese'a(eates!

I&e''i/ a+u(aI&e''i/ a+u(aCeumo2a9 ITU9Ceumo2a9 ITU9SepsisSepsis

A#,A#, IMAIMA A)uso (e OHA)uso (e OH TraumaTrauma Pa'reatitisPa'reatitis

a+u(aa+u(a TEPTEP

Dro+as C'orti'oi(es9Dro+as C'orti'oi(es9simpati'omim0ti'os9simpati'omim0ti'os9(iur0ti'os9 &eitoia(iur0ti'os9 &eitoia

NPT9 et'.NPT9 et'. Des/r(eesDes/r(eesalimeti'iosalimeti'ios

De'otiua'i/ oDe'otiua'i/ oa(miistra'i/a(miistra'i/

ia(e'ua(a (eia(e'ua(a (eisulioterapiaisulioterapia

De)ut DMDe)ut DM

D3A ETIOLOGIAD3A ETIOLOGIA


104/157

D3A! ETIOLOGIAD3A! ETIOLOGIA


105/157

DIAGNSTI#ODIAGNSTI#O


106/157

Historia 'l2i'aHistoria 'l2i'a

Ii'io!Ii'io!

J D3A! %F :D3A! %F :J HHS! D2as a semaasHHS! D2as a semaasJ Si+os (e DM o 'otrola(aSi+os (e DM o 'otrola(a

C(2asC(2asJ Alt. Meta)/li'as (e D3A CAlt. Meta)/li'as (e D3A C

%F :%F :

Si 2 tSi 2 t


107/157

Si+os 6 s2tomasSi+os 6 s2tomas

VPoliuriaPoliuriaVPoli(ipsiaPoli(ipsiaVPoli&a+iaPoli&a+iaVP0r(i(a (eP0r(i(a (e

pesopeso

,/mitos,/mitos DolorDolor

a)(omiala)(omial Des:i(rata'i/Des:i(rata'i/ De)ili(a(De)ili(a( #ompromiso#ompromiso

(el sesorio(el sesorio


108/157

E


109/157


110/157


OB4ETI,OS TERAPUTI#OSOB4ETI,OS TERAPUTI#OS


111/157

OB4ETI,OS TERAPUTI#OSOB4ETI,OS TERAPUTI#OS

Me5orar -olume 'ir'ulatorio 6Me5orar -olume 'ir'ulatorio 6per&usi/ tisular.per&usi/ tisular.

Dismiuir +li'emia 6 osmolari(a(Dismiuir +li'emia 6 osmolari(a(

plasm;ti'a :asta i-eles ormales.plasm;ti'a :asta i-eles ormales. Depurar 'etoas s0ri'as 6 uriarias aDepurar 'etoas s0ri'as 6 uriarias aua tasa esta)le.ua tasa esta)le.

#orre+ir trastoros ele'trol2ti'os.#orre+ir trastoros ele'trol2ti'os. I(eti'ar 6 tratar e-etosI(eti'ar 6 tratar e-etos

(ese'a(eates.(ese'a(eates.

MONITORIZA#INMONITORIZA#IN


112/157

MONITORIZA#INMONITORIZA#IN

Gli'emia ' 1$% :.Gli'emia ' 1$% :.

Ele'trolitos s0ri'os9POEle'trolitos s0ri'os9POFF9pH '%$9pH '%$:.:. Si+os -itales.Si+os -itales.

A(miistra'i/ (e Wui(os.A(miistra'i/ (e Wui(os. I&usi/ (e isulia.I&usi/ (e isulia. Diuresis.Diuresis.



113/157

o!/dministrar 1 = salino isotónico en laprimera hora para mantener presión arterial

< Aluo adecuado.

o!?espu>s de la esta6ilización inicial consalino isotónico# cam6iar a salino medio

normal 2$$!1$$$ m=Oh para compensarp>rdida por diuresis osmótica.



114/157


=;rmaco @nsulina: ?isminunesis# < estimula la captación celular depotasio.

osis A$ulto ?osis de car,a: $.1!$.15 QO&, E 6olo?osis de mantenimiento: $.1 QO&,Oh E inAusión#t+picamente 5! QOh

osis 7e$i;trica /dministrar como en adultos

Contrain$icaciones *ipersensi6ilidad# hipo,licemia# hipo&alemiaproAunda

nteracciones 'in,una en el tratamiento de ?T/"mbara&o % 9 Qsualmente se,ura.

7recauciones Monitorizar ,lucosa < administrar deHtrose al 58con 4! QOh insulin EO@MOSC cuando ,licemiamenor de 2$$ m,Od= para prevenir hipo,licemia



115/157

=;rmaco Cloruro de )otasio: El deAicit de potasio es alto de6ido

a estado acidótico Jcam6io de *

al intracellular por T

al eHtracelular. Monitorizar cada 1!2 h.

osis A$ulto 2$!$ mEqO= de TCl en cada litro de Aluido si T es75.5 mEqO=I dar dos tercios como TCl < un terciocomo T)

osis 7e$i;trica /dministrar como en adultosContrain$icaciones *iper&alemia# insuAiciencia renal# oli,uria o azotemia#

sticosahorradores de potasio pueden producir hiper&alemia#en pacientes que toman di,oHina la hipo&alemiapuede producir toHicidad di,itlica.

"mbara&o / 9 Se,ura

7recauciones En pacientes con potasio inicialmente elevado#esperar hasta T 75.5 mEqO= lo que se produce

rpidamente con tratamiento de salino!insulina


116/157

#OMPLI#A#IONES#OMPLI#A#IONES#RONI#AS#RONI#AS


117/157

RETINOPATIARETINOPATIADIABETI#ADIABETI#A

RETINOPATIA DIABETI#ARETINOPATIA DIABETI#A


118/157

RETINOPATIA DIABETI#A

RETINOPATIA NORETINOPATIA NO


119/157

PROLI"ERATI,APROLI"ERATI,A

RETINOPATIARETINOPATIA


120/157

PROLI"ERATI,APROLI"ERATI,A

#ATARATA DIABETI#A#ATARATA DIABETI#A


121/157

ESDRESDR

PROGRESION A RETINOPATIAPROGRESION A RETINOPATIA


122/157

PROGRESION A RETINOPATIAPROGRESION A RETINOPATIAPROLI"ERATI,APROLI"ERATI,A

Data from %lein. Diabetes Care. )+,)02+0-260.

5 & r o > r e s i 2 n

Sounger8onset,Insulin8dependent

&lder8onset,Insulin

&lder8onset,4o insulin

Cb'5.98>.5>.?8':.:':.'8''.5''.?8):.>

:

):

9:

?:

P ;.:::'

P;.:::5 P;.:::'

#AUSAS DE AMAUROSIS#AUSAS DE AMAUROSIS


123/157


124/157

NE"ROPATIA DIABETI#ANE"ROPATIA DIABETI#A

NE"ROPATIANE"ROPATIA


125/157

DIABETI#ADIABETI#A

Dia)etes Mellitus es la 'ausa m;sDia)etes Mellitus es la 'ausa m;s&re'uete (e IR#T&re'uete (e IR#T

Gastos m0(i'os e EUA so 1@ )illoes (e(/lares auales.

%? (e los (ia)0ti'os 'o IR#Tso)re-i-e = aos.

La :ipertesi/ arterial es ua 'o(i'i/m;s seria e los (ia)0ti'os.

N Engl Me! Se"t #$$%&'()*%$+*%#

Historia Natural (e la Ne&ropat2a Dia)0ti'aHistoria Natural (e la Ne&ropat2a Dia)0ti'aTipo %Tipo %


126/157

ambiosfuncionales*

Tipo %Tipo %

&rotein?ria

:efropat8aTerminal

Diabetes linica tipo

2

ambiosestructurales@

"umento de la &resin "rterial

"umento de lacreatininas4rica

Muerteardio9ascular

Microalbumin?ria

7nicio de ladiabetes

2 + ); 2; 3;

"Aos

*TamaAo de los riAones ↑B T1 -corto plaCo ↑ T1 -lar>oplaCo ↓.@

n>rosamiento de la ME↑

B epansin mesan>ial↑

B

NE"ROPATIA DIABETI#A! ESTADIOSNE"ROPATIA DIABETI#A! ESTADIOS


127/157

"$#DI& '6 Ciper*ltración glomerular"$#DI& '6 Ciper*ltración glomerular "$#DI& )6 "ngrosamiento de la"$#DI& )6 "ngrosamiento de la

membrana basal y el mesangiomembrana basal y el mesangio "$#DI& 76 2icroalbuminuria o"$#DI& 76 2icroalbuminuria o

nefropat0a incipientenefropat0a incipiente "$#DI& 96 2acroalbuminuria o"$#DI& 96 2acroalbuminuria o

nefropat0a cl0nicamente establecidanefropat0a cl0nicamente establecida "$#DI& 56 Insu*ciencia renal terminal"$#DI& 56 Insu*ciencia renal terminal

NE"ROPATIA! ESTADIOSNE"ROPATIA! ESTADIOS


128/157

Pre-ale'ia (e Hipertesi/ Reporta(aPre-ale'ia (e Hipertesi/ Reporta(ae Po)la'ioes 'o DM TIPO 1 6 TIPO %e Po)la'ioes 'o DM TIPO 1 6 TIPO %


129/157

e Po)la'ioes 'o DM TIPO 1 6 TIPO %6

&"F7: et al )00

: - :!M!"GE$M7:$7" - $" H 3; m>I2hµ " - M7!"GE$M7:$7" - $" 3) - 2 m>I2hM" - M"!"GE$M7:$7" - $" J 3;;m>I2h

0;


130/157

'o Metas m;s Ba5as (e Presi/ Arterial'o Metas m;s Ba5as (e Presi/ Arterial

!aris GL. Diabetes Res '==>N7=AsupplB6$7589).

%resión arterial media Amm CgB

Declinación #-GAmlminañoB

8':

8>

8?

89

8)

:=> ':: ':) ':9 ':? ':> '':

r P :,??N p ; :,:5

esultados de estudios ≥ 3 aAos enpacientescon nefropat8a diab4tica tipo 2.

Rela'i/ etre la re(u''i/ (e la PA 6 laRela'i/ etre la re(u''i/ (e la PA 6 la"u'i/ Real e Pa'ietes Dia)0ti'os 'o"u'i/ Real e Pa'ietes Dia)0ti'os 'o(istitos ati:ipertesi-os(istitos ati:ipertesi-os


131/157

n(lisis de meta8regresión de ':: estudios totalizando ).9=9 pacientes con diabetestipo ' y tipo ).W p ; :,:5 vs bloueadores de los canales de calcio.X p ; :,:5 vs control.Easise !L et al. Ann Intern Med. '==7N''>6')=8'7>.

(istitos ati:ipertesi-os(istitos ati:ipertesi-os

ambio

lo>ar8tmicosobre 9aloresbasales

;B;

;B2;

;B;;

-;B2;

-;B;

-;B6;

*@

&roteinuria "lbuminuria

7nhibido

res"

EloKueador

escanalesde calcio

Eeta

bloKueantes

ontrol

E&e'to (e los IE#A so)re la Ne&ropat2a eE&e'to (e los IE#A so)re la Ne&ropat2a ePa'ietes 'o Dia)etes Tipo 1Pa'ietes 'o Dia)etes Tipo 1


132/157

LeRis "< et al. N Engl J Med '==7N7)=6'95?8'9?).

%rogresióna muerte,di(lisis otrasplanteAB

aptopril

%lacebo

$eguimiento AaB: ' ) 7 9

:

':

):

7:

9:

W

Pa'ietes 'o Dia)etes Tipo 1Pa'ietes 'o Dia)etes Tipo 1

ollaborative $tudy GroupW p P :,::? vs placebo.

2ecanismo de cción de los ntagonistas del2ecanismo de cción de los ntagonistas del+eceptor de la ngiotensina II+eceptor de la ngiotensina II


133/157

ngiotensinógeno

ngiotensina I

ngiotensina II

r e c e p t

o r # )receptor #'

& t r o s r e c e p t o r

e s #

!radiuinina

%ptidosinactivos

1asodilatación%rogresión atenuada delcrecimiento y enfermedad

Inhibidores"

10asalternativas

II+s

Y

Y

I'i(e'ia (e Tos 'o IE#A 6I'i(e'ia (e Tos 'o IE#A 6ARAIIARAII


134/157

:

)

9

?>

':

')

'9

),5

'7,'

%acientes

IrbesartanAnP')'B

"nalaprilAnP?'B

pP:,::F

Larochelle % et al. Am J Cardiol.

'==FN>:6'?'78'?'5

4#G&4I$#$ D" 4GI"4$I4 II 6 %"+-ILC"2&DI42I& +"4L


135/157

1asodilatación de laarteriola aferente1asodilatación de laarteriola aferente

#asa de*ltraciónglomerular sincambios

#asa de*ltraciónglomerular sincambios

1asodilaciónde laarteriola

eferente

1asodilaciónde laarteriola

eferente

Disminución de lapresiónintraglomerular

Disminución de lapresiónintraglomerular

%+"IZ4 +"4L

Incrementodel [ujoplasm(ticorenal

Incrementodel [ujoplasm(ticorenal


136/157

NEUROPATIA DIABETI#ANEUROPATIA DIABETI#A%&LI4"3+&%#I%&LI4"3+&%#I

2&4&4"3+&%#I2&4&4"3+&%#I

4"3+&%#I 3#&4&2I4"3+&%#I 3#&4&2I

NEUROPATIA DIABETI#ANEUROPATIA DIABETI#A


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La polineuropat0a sensoriomotriz simtrica distalLa polineuropat0a sensoriomotriz simtrica distalA%4$2B afecta a entre ?: y F: de diabticos, yA%4$2B afecta a entre ?: y F: de diabticos, yes la causa principal de amputación del piees la causa principal de amputación del pie

!oulton >

POLINEUROPATIA DIABETI#APOLINEUROPATIA DIABETI#A


138/157

AMIOTRO"IA DIABETI#AAMIOTRO"IA DIABETI#A


139/157

RADI#ULOPATIA TRON#ALRADI#ULOPATIA TRON#AL


140/157

PARALISIS DEL NER,IOPARALISIS DEL NER,IO#UBITAL#UBITAL


141/157

#UBITAL#UBITAL

NEUROPATIA AUTONOMI#ANEUROPATIA AUTONOMI#A


142/157

TRASTORNOSTRASTORNOSGASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES


143/157

GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

GASTROPARESIA DIABETI#AGASTROPARESIA DIABETI#A


144/157

DIS"UN#ION ERE#TILDIS"UN#ION ERE#TIL


145/157



146/157

Los costos asociados por tratamientoLos costos asociados por tratamientode @lceras diabticas es \5,::: porde @lceras diabticas es \5,::: por@lcera@lcera

1an cer E6 ost and resource utilization for prevention and treatment of1an cer E6 ost and resource utilization for prevention and treatment offoot lesions in a diabetic foot clinic in !elgiumfoot lesions in a diabetic foot clinic in !elgium

Diabetes +es lin %ract ):::, 5:6>F8=5Diabetes +es lin %ract ):::, 5:6>F8=5

Las @lceras de los pies se asocian conLas @lceras de los pies se asocian conriesgo elevado de muerteriesgo elevado de muerte

!oyo "6 Increased mortality associated Rith diabetic foot ulcer!oyo "6 Increased mortality associated Rith diabetic foot ulcer

Diabet 2ed '==?, '76=?F8=F)Diabet 2ed '==?, '76=?F8=F)

PIE DIABETI#OPIE DIABETI#O


147/157

UL#ERA NEUROPATI#AUL#ERA NEUROPATI#A


148/157

UL#ERA ISYUEMI#AUL#ERA ISYUEMI#A


149/157

#LASI"I#A#ION DE AGNER#LASI"I#A#ION DE AGNER


150/157

Tagner '6 3lcera super*cialTagner '6 3lcera super*cial Tagner )6 3lcera profunda sinTagner )6 3lcera profunda sin

compromiso óseocompromiso óseo Tagner 76 ompromiso óseo o abscesoTagner 76 ompromiso óseo o absceso Tagner 96 4ecrosis de dedosTagner 96 4ecrosis de dedos

Tagner 56 4ecrosis de todo el pieTagner 56 4ecrosis de todo el pie

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS


151/157

PIE DIABETI#O AGNER =PIE DIABETI#O AGNER =


152/157

DERMOPATIA DIABETI#ADERMOPATIA DIABETI#A


153/157

NE#ROBIOSIS LIPOIDI#ANE#ROBIOSIS LIPOIDI#A


154/157

#ONTRA#TURA DE#ONTRA#TURA DEDUPUTRENDUPUTREN


155/157

DUPUTRENDUPUTREN

SIGNO DEL ORADORSIGNO DEL ORADOR


156/157


157/157

M&C8A* AC2A*

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Compendio de DM - Dr. Dextre

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