Compression veineuse élastique dans l'insuffisance veineuse:

Evaluation des données cliniques et recommandations de pressions

selon la HAS en France

Dr François VERRIERE

INNOTECH INTERNATIONAL

ALGER – 28 Avril 2013

- La compression des ulcères veineux et des plaies était déjà pratiquée il y a 2500 ans

- Par des bandes de lin inextensibles

- Les prescriptions d’Hippocrate pour le traitement des ulcères de jambes datent de 2400 ans

- Prévention de la maladie veineuse des jambes avec des bandes molletières pour les fantassins

Un peu d’histoire sur la compression 1ères utilisations curative et préventive:

- 1840 : Vulcanisation du caoutchouc

- 1848 : Premiers bas élastiques (uniquement avec des fibres élastiques)

- 1851 : Découverte du guipage avec fil de coton / soie

- 1960 : Nouvelles fibres élastiques

- Polyamide = Nylon

- Elasthanne = Lycra

- 1990 : Profils de pressions

Un peu d’histoire sur la compression L’évolution technique:

- Evolution du concept de la contention inextensible vers celui de la compression élastique

- Usage bien établi dans le monde, comme dispositif médical

- Une évolution progressive vers la médecine fondée sur les preuves

- Un important besoin médical curatif/préventif

- Une fabrication de haute technologie

Un peu d’histoire sur la compression Les principaux points:

Compression veineuse élastique Place dans la maladie veineuse:

1. La maladie veineuse: Un véritable problème de santé publique

2. L’évaluation clinique: Une méthodologie adaptée à chaque stade de la maladie veineuse

3. Les dernières recommandations en France (2011)

Compression veineuse élastique Place dans la maladie veineuse:

1. La maladie veineuse: Un véritable problème de santé publique

2. L’évaluation clinique: Une méthodologie adaptée à chaque stade de la maladie veineuse

3. Les dernières recommandations en France (2011)

La maladie veineuse chronique (MVC)

Définitions et étiologies:

- Définition selon Porter: « fonctionnement anormal du

système veineux causé par une insuffisance valvulaire avec ou sans obstruction associée du flux veineux, lequel peut affecter le système veineux superficiel, profond, ou bien les deux »

- Définition selon Fowke: « Etat pathologique de la peau et

des tissus sous cutanés, secondaire à la stase prolongée du flux sanguin veineux profond »

Deux causes principales: - L’insufisance veineuse chronique

- Le syndrome post-thrombotique (séquelles de thrombose veineuse profonde)

J.M. Porter : Reporting standards in venous disease. J. Vasc. Surg., 1995, 21: 635 – 645

F.G.R Fowkes : Epidemiology of chronic venous insufficiency. Phlebology, 1996, 12, 11 - 25

La maladie veineuse chronique La classification CEAP:

- C = Classification Clinique :

- Signes cliniques (C0 à C6)

- Symptomatiques ou non symptomatiques (S ou A)

- E = Classification Etiologique :

- Ec = Congénital / Ep = Primaire / Es = Secondaire

- A = Classification Anatomique :

- As = superficiel (1 à 5 selon topographie)

- Ad = profond (6 à 16 selon topographie)

- Ap = perforantes (17 à 18 selon topographie

- P = Classification Physiopathologique :

- Pr = Reflux / Po = Obstruction / Por = les deux

La maladie veineuse chronique La classification CEAP:

J.M. Porter : Reporting standards in venous disease. J. Vasc. Surg., 1995, 21: 635 – 645

- La maladie veineuse chronique évolue de façon diversifiée

- Le passage d’un stade à l’autre est imprévisible

- Plusieurs stades peuvent coexister

La maladie veineuse chronique Evolution (sans traitement):

Signes fonctionnels

Oedème

Signes cutanés

Ulcères

Facteurs de risque:

- Age +++

- Antécédent familial de MVC (parents)

- Grossesses multiples

- Obésité

- Vie sédentaire

- Position debout fréquente ou prolongée

La maladie veineuse chronique Epidémiologie selon le grade CEAP:

Population nationale (Hommes + Femmes)

C0 – C2

40 – 55%

C3 – C4

10 – 25 %

C5 – C6

0.5 – 1.5 %

M.J. Callam. Venous disease epidemiology, Management and delivery of care 1994

La maladie veineuse chronique Enquête épidémiologique en France:

MVC = Une femme sur deux / Un homme sur trois

J.M. Carpentier : Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower

limbs. J. Vasc. Surg., 2004, 40(4): 650 – 659

Sur un panel de 2000 patients représentatifs: - Prévalence des troubles fonctionnels (C0S):

Femmes: 51.3% / Hommes: 20.4% (p < 0,001)

- Prévalence des varices (C2):

Femmes: 50.5% / Hommes: 30.1% (p < 0,001)

- Prévalence des signes cutanés (C4) :

Femmes = 2.8% / Hommes = 5.4% (NS)

Compression veineuse élastique Place dans la maladie veineuse:

1. La maladie veineuse: Un véritable problème de santé publique

2. L’évaluation clinique: Une méthodologie adaptée à chaque stade de la maladie veineuse

3. Les dernières recommandations en France (2011)

L’évaluation clinique Objectifs thérapeutiques:

- Amélioration clinique immédiate du patient:

- Lourdeur, douleurs, inconfort des jambes

- Diminution de l’oedème vespéral

- Prévention de l’évolution de la maladie veineuse:

- Régression des ulcères et des signes cutanés

- Prévention des complications:

- Syndrome Post-Thrombotique

- Hémorragie par rupture de varice

- Lésions cutanées irréversibles

L’évaluation clinique

Intérêt du traitement compressif:

- Traitement médical le plus efficace et non agressif

- Adapté à tous les grades CEAP

- Peut être associé aux autres méthodes thérapeutiques (chirurgie)

- Basée sur la contre-pression externe :

- Réduction de la stase veineuse

- Réduction du diamètre des veines

- Réduction de l’oedème

- Dégressivité (Plus forte pression à la cheville)

Compression Classe I: 10 à 15 mm Hg (13 à 20 hPa) + Pression cuisse < 75 % Pression cheville Compression Classe II: 15 à 20 mm Hg (20 à 27 hPa) + Pression cuisse < 70 % Pression cheville Compression Classe III:20 à 36 mm Hg (27 à 48 hPa) + Pression cuisse < 60 % Pression Cheville Compression Classe IV: > 36 mm Hg (> 48 hPa) + Pression cuisse < 40 % Pression cheville

L’évaluation clinique

Posologie = pression à la cheville:

Pression croissante avec la sévérité de la pathologie

Pression décroissante avec le niveau du membre inférieur

L’évaluation clinique Guidelines et recommandations:

H. Partsch : Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. International

angiology, 2008; 27 : 193 – 219

H. Partsch : Evidence based compression therapy. VASA, 2004, 34, S63 : 1 - 39

A.N. Nicolaides : Management of CVE of the lower limbs. International angiology, 2008; 1 : 1 – 59

Nombreux travaux cliniques de grade A et/ou B Rapport Efficacité / Tolérance bien établi dans les indications thérapeutiques et préventives

L’évaluation clinique Au 1er stade de la MVC (C1 – C3):

J.P. Benigni. Comparative study of the effectiveness of

class I stocking on the symptomatology of early CVE. Phlebologie 2003, 56 : 117 - 125

- Etude randomisée, en double insu comparant: - Chaussettes Class I (10 – 15 mm Hg)

- Chaussettes placebo (< 7 mm Hg)

- En cross over (2 x 14 J de traitement)

- Etude multicentrique

- 125 patients

- Indications CEAP de C1 à C3

- Critères d’efficacité : - Gêne douloureuse globale (EVA)

- Gêne fonctionnelle (EVAs)

- Gêne douloureuse globale (EVA):

Chaussette classe I > Chaussette placebo (p < 0,01)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Placebo Class I

J0

J14

4.1 4.0

2.9

1.4

L’évaluation clinique Au 1er stade de la MVC (C1 – C3):

J0 - J14 Amélioration Stable Aggravation P

Douleur

Placebo 30.2 % 64.2 % 5.7 % 0.0215

Classe I 55.7 % 39.3 % 4.9 %

Lourdeur Placebo 35.2 % 63.0 % 1.9 % 0.0025

Classe I 66.1 % 30.5 % 3.4 %

Crampes Placebo 2.0 % 72.7 % 7.3 % 0.0379

Classe I 39.3 % 59.0 % 1.6 %

Gonflement Placebo 18.9 % 75.5 % 5.7 % 0.0240

Classe I 42.6 % 54.1 % 3.3 %

Paresthésies Placebo 26.4 % 67.9 % 5.7 % NS

Classe I 25.0 % 69.3 % 6.7 %

Gêne fonctionnelle : Chaussette classe I > Chaussette Placebo

L’évaluation clinique Au 1er stade de la MVC (C1 – C3):

L’évaluation clinique Au stade de l’oedème (C3):

C. Diehm. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract

therapy in patient with chronic venous insufficiency. The Lancet, 1996, 347 : 292 - 294

- Etude randomisée, en simple aveugle comparant : - Chaussettes classe III (25 - 32 mm Hg)

- Veinotonique, voie orale (50 mg HSCE)

- Placebo

- 12 semaines de traitement

- Multicentrique, 240 patients

- Indication : Oedème (C3)

- Critère mesuré : - Volume de la jambe (Botte à eau)

Classe III > placebo p < 0.002

HCSE > placebo p < 0.005

Classe III > HCSE (NS)

L’évaluation clinique Au stade de l’oedème (C3):

D. Milic : A randomized trial of the Tubulcus multilayer bandaging system in the treatment of

extensive venous ulcers. J. Vasc. Surg. 2007; 46 : 750 - 755

L’évaluation clinique

Au stade de l’ulcère évolutif (C6):

- Etude prospective randomisée comparant : - Bandage élastique multicouche + bas classe III (35 mm Hg)

- Bandage élastique multicouche seul

- Deux groupes parallèles

- Etude multicentrique

- 138 patients

- Ulcère de jambe (7 à 28 ans)

- Critères d’efficacité : - Taux de cicatrisation complète à J 500

- Temps moyen de cicatrisation

Amélioration

significativement

meilleure dans le

Groupe classe III:

Taux de cicatrisation

complète:

- 93% vs 51%

Temps moyen de

cicatrisation:

- 211 J vs 133

L’évaluation clinique

Au stade de l’ulcère évolutif (C6):

2 mois plus tard …

J 0

L’évaluation clinique

Au stade de l’ulcère évolutif (C6):

L’évaluation clinique Dans la prévention du SPT:

- Etude prospective de cohorte comparant: - Bas classe IV (40 mm Hg)

- Absence de bas (Groupe contrôle)

- Etude multicentrique

- 315 patients

- Prévention du SPT après une thrombophlébite

- Critères d’efficacité (80 mois): - Taux de survenue d’un SPT sévère

- Taux de survenue d’un SPT léger à modéré

P.M. Bandjes : Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic

proximal-vein thrombosis. The Lancet, 1997; 349 : 759 - 762

- La compression classe IV réduit significativement de 55% le risque de SPT après un premier accident thrombotique veineux profond

- Le risque de survenue d’un SPTS est maximal au cours des 24 premiers mois

Survenue SPT

Bas

Classe IV

Absence de bas

P

Léger à modéré

20% 47% 0.001

Sévère

11% 23% 0.001

L’évaluation clinique Dans la prévention du SPT:

Compression veineuse élastique Place dans la maladie veineuse:

1. La maladie veineuse: Un véritable problème de santé publique

2. L’évaluation clinique: Une méthodologie adaptée à chaque stade de la maladie veineuse

3. Les dernières recommandations en France (2011)

Compression veineuse élastique Les recommandations de la HAS:

- Révision en 2010 de la ligne générique des bas de compression veineuse par la Haute Autorité de Santé

- Revue exhaustive des essais cliniques publiés et non publiés entre 2003 et 2009

- 2058 publications screenées

- 107 sélectionnées

- 53 retenues

- Avis de consensus en cas d’absence de données cliniques

Compression veineuse élastique Les recommandations de la HAS:

Compression veineuse élastique Les recommandations de la HAS:

- Les données cliniques disponibles sont robustes dans :

- Le traitement de l’ulcère actif (évolutif)

- La prévention de la thrombose veineuse au cours des voyages aériens

- Le traitement de la phase aiguë de la thrombose veineuse profonde

- La prévention du syndrome post thrombotique

- Les données cliniques sont moins robustes ou absentes dans les autres indications, mais il y a un consensus sur l’efficacité de la compression veineuse élastique

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Compression veineuse élastique Les recommandations de la HAS:

- Quelles que soient les indications, deux constats généraux importants :

- Plus la pression appliquée est forte, plus grande est l’efficacité

- Plus la pression appliquée est forte, moins bonne est l’observance

Compromis permanent :

La pression à retenir est la plus forte

supportée et acceptée par le patient

Compression veineuse élastique Maladie veineuse chronique (1):

Compression veineuse élastique Maladie veineuse chronique (2):

Compression veineuse élastique Prévention de la TVP (1):

Compression veineuse élastique Prévention de la TVP (2):

Compression veineuse élastique Traitement TVP + Prévention SPT :

- La pression à retenir est la plus forte

supportée par le patient

- Pas de différences entre les formats

(bas, mi-bas, chaussettes)

- Réévaluation régulière du rapport bénéfice risque

- Respect des contre-indications et des précautions d’emploi

- Faciliter l’observance

Compression veineuse élastique Autres recommandations:

Compression veineuse élastique Les CI et précautions d’emploi:

Contre-indications:

- AOMI avec index de pression systolique < 0,6

- Microangiopathie diabétique évoluée (pour les pressions > 30mm Hg)

- Phlegmatia Coerulea Dolens

- Thrombose septique

Surveillance médicale particulière en cas de:

- AOMI avec 0,6 < IPS < 0,9

- Neuropathie périphérique évoluée

- Dermatose suintante ou eczématisée

- Intolérance aux fibres textiles

Compression veineuse élastique Faciliter l’observance:

- Expliquer le traitement au patient, notamment à la première prescription

- Envisager la superposition de bas en additionnant des pressions intermédiaires

- Bonne prise de mesures (taillage)

- Enfilage des bas dès le matin et maintenir le port des bas toute la journée

- Lavage régulier des bas

Compression veineuse élastique Conclusions:

- La compression a fait la preuve de son efficacité dans les divers stades CEAP (y compris sur la plainte fonctionnelle)

- Plus la pression est forte

- Plus la compression est efficace

- Plus l’observance est compromise

- La prescription est un constant équilibre entre l’acceptabilité du patient et l’intensité de pression