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• Connect1Care. 175 Scott Swamp Road, Farmington, CT 06032 Powered by people for a healthier you
• Connect1Care. 175 Scott Swamp Road, Farmington, CT 06032
Powered by people for a healthier you
2020 Benefits at a glance
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2020 Benefts at a glance ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP) The information listed below and on the following pages is not a complete description of benefts. As a member of this plan, you are required to use providers who participate in our Choice Dual network, except in emergency or urgent care situations. Referrals are not required with this plan. You can fnd the full list of benefts in your Evidence of Coverage, available online at connecticare.com/medicare.
Annual maximum out-of-pocket Limit on how much you will pay for covered medical services $6,700
Physician and outpatient services In-Network cost share
Ambulance Air and ground (within the United States) $0
Ambulatory surgery centers $0
Chiropractic care (Medicare-covered) $0
Dental services: preventive and comprehensive $0 (see dental chart)
Diagnostic tests & procedures $0
Diagnostic / Advanced radiology For example, PET scans, MRIs and CT scans $0
Emergency care Within the United States only $0
Foot care (Medicare-covered podiatry services) $0
Hearing exam1 $0
Lab services $0
Mental health and substance abuse (outpatient) $0
Outpatient hospital services Includes surgery, observation and clinic $0
Preventive services Includes annual physical exam, screenings and some Part B immunizations
$0
Primary care provider (PCP) office visit $0
Rehabilitation services: physical, speech and occupational therapy $0
Rehabilitation services: cardiac and pulmonary $0
1There is a limit of one routine exam per calendar year.
ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP)
Physician and outpatient services (continued) In-Network cost share
Specialist office visit $0
Therapeutic radiology $0
Urgently needed services Within the United States only $0
Vision exam1 $0
X-rays (outpatient) $0
Other services & supplies In-Network cost share
Diabetic supplies Abbott brands only $0
Durable medical equipment & prosthetics/medical supplies $0
Home health care $0
Medicare Part B drugs $0
Inpatient services In-Network cost share
Inpatient hospital - acute (per admission) $0
Inpatient hospital – mental health $0
Skilled nursing facility (per benefit period) $0
Additional benefits
Eyewear allowance: $300 every two years From an EyeMed participating provider only
Hearing aid allowance: $1,500 every three years Covers devices only.
Nurse hotline: available 24/7
Over-the-counter (OTC) items: $50 every month for eligible non-prescription drugs and health items If you do not use the entire $50 benefit within a month, the unused amount does not roll over to the next month.
SilverSneakers® fitness program
Non-emergency transportation services: up to 24 one-way trips/year
ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP) Part D prescription drug benefts Part D prescription drug cost sharing for a 30-day supply of covered drugs Cost shares may change when entering another phase of the Part D benefit.
Tier name Initial coverage stage
Coverage gap stage
Catastrophic coverage stage
All Formulary Drugs Generic Drugs: $0 to $3.60
Brand Drugs: $0 to $8.95
The amount you pay is determined by the prescription and your low-income subsidy
(LIS). Please refer to your LIS Rider and/or Evidence of Coverage for more information on what you pay.
$0
Your cost will not change regardless of where you purchase your Part D prescription drugs. This includes our “preferred” or “standard” pharmacies, mail order, long term care or home infusion.
ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP) dental benefts
Calendar-year benefit maximum for all dental services: $1,000
Dental services Member cost share
Preventive and diagnostic: Includes Oral examinations (one every 6 months), Prophylaxis (cleanings – one every 6 months), Bitewing x-rays (one every 6 months), Panorex x-rays or complete series (one every 36 months)
$0
Basic (minor restorative) Includes Restorations (fillings) $0
Major (endodontics, periodontics and oral surgery) Includes Crowns, Fixed bridgework, Partial and full dentures, Denture adjustments, Repairs to fixed bridges, Re-cement of fixed bridges, crowns and inlays, Extractions and oral surgery, Root canal therapy, Implants, Periodontal scaling and planing, periodontal surgery and maintenance
$0
Health plan owner's guide
Your health is at the center of what we do At ConnectiCare, when we look at our customers, we see ourselves. People who strive to be healthy and depend on others to support them in reaching that goal. Count on us to work with you and see that you get the care that you need.
You’ll be hearing from us
We’ll be in touch to ask you some questions about your health and things that may affect it. This is called a health survey. It’s confdential, but it helps us fnd out if you have any needs that we can help you with right now or in the coming months.
You may also hear from nurses, social workers, pharmacists, diabetes educators or others at ConnectiCare. It’s their job to see that our members are being taken care of.
And, we get help from others
For some services, you may hear from partners we rely on to help our members in situations like:
> You take medicines for a chronic health condition. Express Scripts, which manages your pharmacy benefts, helps see that members are taking medicine safely and as directed.
> You have a chronic illness. Aspire Health is our valued partner in palliative care for members and their families to help cope with managing their treatment and the stress of being sick.
> We want to know that you’re doing alright. Cityblock has community health partners, doctors, and nurses who help clear paths for our members in getting doctor appointments, needed prescription drugs, transportation help, and more.
> You’re getting out of the hospital. CareCentrix helps see that our members get the right follow-up care in another facility or at home.
> You’re due for a wellness exam. Matrix Medical Network contacts members to offer in-home exams by advanced practice registered nurses or exams in their mobile health clinic when it’s in your neighborhood.
Important plan documents There may be times you need to look up information about what your plan covers. You can fnd this and other important plan documents on our website at connecticare.com/medicare/documents.
> Evidence of Coverage (EOC) This has details about what your plan covers and how to get the care you need.
> Formulary This is a list of prescription drugs covered by your plan.
> Provider and Pharmacy directory This can help you fnd doctors and pharmacies that are in your plan’s network.
If you want us to mail you a copy of any of these, give us a call at 1-800-224-2273 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.
What it means: prior authorization When you read your Evidence of Coverage, you’ll see this message in some places: PRIOR AUTHORIZATION IS REQUIRED. This means we must approve in advance some of the services and prescriptions that your plan covers. Your doctor’s ofce, in most cases, will contact us for approval.
Find a doctor near you
Visit connecticare.com/medicare to use our “Find a Doctor” tool. Search for doctors, urgent care centers, walk-in clinics, and other health care facilities and services in your plan’s network.
Need help? Call us call at 1-800-224-2273 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.
Preventive care – we have you covered One of the best ways to keep health problems from slowing you down is to get the care you need today. Your plan includes many preventive care services including:
> Annual physical exam and wellness visit
> Cancer screenings
> Flu shots and other vaccinations, including shingles and pneumonia
Preventive care is so important. So is having a primary care provider, or PCP, for short. A PCP is a doctor (or sometimes a nurse or physician’s assistant) who you see at least once a year for a checkup. Your PCP also helps coordinate any tests or other care, like specialists, that you need.
Don’t have a PCP?
We’ll help you fnd one and get your frst appointment. Give us a call at 1-800-224-2273 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Or visit a ConnectiCare center. Find locations and hours at visitconnecticare.com.
Nurseline – always open, 24 hours a day
Have a question about a health issue? You can call this confdential line and talk to a registered nurse at any time, day or night.
Call Nurseline at 1-877-489-0963. Remember, this is for non-emergency health and medical questions.
Get moving with SilverSneakers®
Your ConnectiCare Medicare Advantage plan hands over the keys to local participating ftness centers and SilverSneakers exercise classes. And a lot more. With SilverSneakers, you have:
• Classes for all ftness levels, and support from trained instructors
• On-demand workout videos plus health and nutrition tips at silversneakers.com
• A mobile app to help fnd locations, follow exercises on your own, and add workouts to your calendar
It all adds up to helping you take control of your health. Exercise improves your core strength and your stamina. It can help you with balance and manage some chronic health conditions. And, the classes and ftness centers are a great place to meet new people.
How to get started
1 Visit silversneakers.com/starthere afer your plan’s effective date.
2 Follow simple instructions to register. You’ll get your 16-digit SilverSneakers ID number.
3 Look up the ftness locations near you, walk in and sign up. You’ll need your SilverSneakers number.
SilverSneakers® at ConnectiCare centers
Our ConnectiCare centers in Manchester and Waterbury host SilverSneakers ftness classes and other programs for our Medicare Advantage members.
Go to visitconnecticare.com to fnd schedules and sign up.
Where to get care when you’re sick or hurt The emergency room (ER) is the best place when you’ve got a serious or life-threatening condition. And always call 9-1-1 in a medical emergency.
But in non-emergency situations, you have other choices. They may be faster than going to the ER.
1 Your primary care provider (or PCP) This is a doctor or nurse you see for physical exams and shots. Many PCP ofces can get you in the same day when you’re sick or hurt. Many have night and weekend hours, too.
2 Urgent care center or walk-in clinic There are many of these. Most are open nights and weekends, too. Go to connecticare.com/medicare and choose “Find a Doctor” to fnd urgent care and walk-in centers near you.
Questions about taking care of yourself? Let us help. Our nurses and social workers can help you fnd the help you need, including transportation, local senior centers, aging services, and more. Call us at 1-800-390-3522 (TTY: 711). We’re open 8 a.m. to 4 p.m., Monday – Friday.
Need to reach someone at night or on weekends? You can call Nurseline with non-emergency questions 24 hours a day at 1-877-489-0963.
You’ve got wheels with your transportation beneft
Your plan includes up to 24 one-way trips to approved locations like: doctor’s and dentist’s ofces, urgent care, hospital discharge, pharmacies, and physical, occupational, or speech therapy.
We do need to approve rides in advance. So, you need to call at least two days before your appointment to schedule a ride. Call member services at 1-800-224-2273 (TTY: 711) to arrange a ride.
It’s also important to cancel any rides you scheduled if you no longer need the ride. If you miss a ride, or don’t cancel, it may still count toward your 24 rides.
Eye, ear, and dental care Your plan includes benefts to help keep your vision clear, your hearing sharp, and your teeth and mouth healthy.
> Dental services cost you $0 (up to a limit) Your plan covers basic, preventive, diagnostic, and comprehensive dental services at no cost to you. This includes up to one oral exam and one cleaning every six months. There’s a $1,000 combined annual limit for preventive, diagnostic and comprehensive dental services.
> Eye exams and eyewear You are covered for two types of eye exams – routine and diagnostic.
• A routine eye exam includes a vision check, screening for eye disease and any updates to eyeglass or contact lens prescriptions. Your plan covers one routine eye exam per year, but you must visit an EyeMed® participating provider.
• A diagnostic exam tests to see if you have conditions that may need monitoring or treatment. Examples of those conditions are cataracts, glaucoma, detached retina, macular degeneration, cornea injuries, and dry eye. You’ll need to use the “Find a Doctor” directory on connecticare.com/medicare to fnd in-network ophthalmologists (eye doctors).
Your plan also includes a $300 allowance every two years for eyewear, like glasses and contact lenses, when purchased from an EyeMed participating provider.
Find EyeMed eye doctors at eyemedvisioncare.com and choose the “Insight” network. The EyeMed network includes independent providers and many familiar chains.
> Hearing exams and hearing aids With your plan, you’re covered for one routine hearing exam each year plus exams to diagnose and treat hearing and balance issues.
You won’t pay for hearing aid evaluations or fttings. And, you have a $1,500 allowance every three years for hearing aid devices.
Tips for getting prescriptions and OTC eligible items You have $0 or low copays for prescription medicines that are in your plan’s formulary, or drug list. And, you can take advantage of home delivery. With home delivery, you get 90-day supplies of medicines you take regularly.
Setting up home delivery is easy This convenient service from Express Scripts means less worry about reflls and running out of medicine. You’ll get automatic, 90-day reflls by mail. You can also call and talk to a pharmacist 24/7. Call Express Scripts at 1-877-866-5828 (TTY: 711) to set it up.
Retail pharmacies Our network includes many chains and local pharmacies in Connecticut, including:
• CVS • Costco • Rite Aid • Sam’s Club
• Stop & Shop • Walgreens • Walmart
Use your over-the-counter (OTC) card for eligible non-prescription medicines and other health items*
Your card lets you spend up to $50 on eligible non-prescription drugs and other health items, including but not limited to:
• Adult pain medicines • Ear drops and eye wash
• Allergy and sinus medicines • Laxatives
• Antacids • Shampoo
• Cold and fu medicines • Toothpaste
• Denture or dental care items • Vitamins and minerals
We’ll mail you your OTC card for use at any store or pharmacy in the OTC network, including CVS, Rite Aid, Walgreens, and Walmart. Visit otcnetwork.com for more participating pharmacies. Or, call 1-888-682-2400 to check your card balance.
*Not all OTC items are eligible, and the ConnectiCare OTC card will only work for eligible items. Check your plan documents for a complete list of items you can buy with your card.
Important phone numbers Everyone needs help and advice when it comes to using health insurance and getting needed care. Use these numbers when you need them. Remember: we’re here for you.
> ConnectiCare member services For help with plan benefts, fnding a doctor, questions about coverage, and more
1-800-224-2273*
8 a.m. to 8 p.m., seven days a week connecticare.com/medicare
> ConnectiCare nurses For help taking care of yourself or a family member
1-800-390-3522*
8 a.m. to 4 p.m., Monday-Friday
> Dental services For inquiries about your dental coverage
1-866-687-6999 (TTY: 711) 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week
> Express Scripts Medicine questions for pharmacists or to set up home delivery
1-877-866-5828 24 hours a day, seven days a week Express-scripts.com
> Nurseline For non-emergency medical questions and advice
1-877-489-0963 24 hours a day, seven days a week
> Over-the-counter (OTC) card To check your card balance or fnd participating stores and pharmacies
1-888-682-2400 24 hours a day, seven days a week otcnetwork.com
> Transportation To request or cancel a ride appointment or be picked up from an urgent care center or on hospital discharge
1-800-224-2273 (TTY: 711) 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week
*Hearing-impaired members can call 711 to be connected.
Sometimes you need to talk to a person
ConnectiCare center staff greet you with a smile and can help explain your benefts or put you in touch with other resources. Go to visitconnecticare.com for locations and hours. You’re welcome to drop in, but we recommend making an appointment, so we can get ready for your visit.
ConnectiCare’s Privacy Notice This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully. At ConnectiCare, protecting the privacy and confidentiality of your personal information is very important to us. In order to provide and administer benefits and services to you, we may collect, use, and disclose personal information. We are required by law to maintain the privacy of your personal information and to provide individuals with notice of our legal duties and privacy practices with respect to such personal information. If the privacy of your unsecured personal information is breached, we are required to notify you following such breach. This notice describes what types of information we collect, the measures we take to safeguard it, and the situations in which we might share that information. If you have questions about this notice or wish to exercise any of the rights outlined below, please call Member Services at the toll-free number on your ID card or 1-800-224-2273 for assistance. In this notice, the term “personal information” refers to any information about you that is created and received by us, including information that may reasonably identify you and that relates to your past, present, or future physical or mental health or condition, or information related to payment for your health care.
INFORMATION WE COLLECT ConnectiCare collects information that helps us administer your health benefits plan. Like all health care companies, we collect the following types of information about you and your dependents:
• Information we receive from you, your employer or benefits plan sponsor (for group health plans), medical provider or third parties, contained in applications, enrollment forms, surveys, health risk assessments, or other forms (e.g., name, address, social security number, date of birth, marital status, dependent information, payment information, medical history)*
• Information about your relationship and transactions with us, our affiliates, our agents, and others (e.g.,
claims, payment information, medical history, eligibility information, service inquiries, complaints, appeal and grievance information).
The information collected and stored by us is used for specific business purposes such as administering your benefit plan and complying with laws and regulations and the requirements of accreditation organizations.
HOW WE PROTECT YOUR INFORMATION In accordance with applicable laws and our corporate policies, ConnectiCare has a responsibility to protect the privacy of your personal information. We maintain security standards and processes, including physical, electronic and procedural safeguards, to ensure that access to your non-public personal information is limited to authorized persons who need it to provide services and benefits to you. For example, all ConnectiCare employees are required to sign and abide by an Employee Confidentiality Agreement. Security measures such as using codes instead of names, restricted computer access, locked receptacles, and shredding information which is no longer needed or required to be retained by law, are just a few of the ways in which we protect your privacy.
WHO RECEIVES YOUR PERSONAL INFORMATION AND WHY Upon enrolling in our benefit plans, you consent to our use and disclosure of personal information about you and your dependents necessary to administer your benefit plan and to provide services to you such as paying claims and providing health education programs. Also, when necessary to facilitate the operation of our benefit plans, your receipt of medical treatment, or other related activities, we use your personal information internally, and disclose it to health care providers (doctors, pharmacies, hospitals and other caregivers), our affiliates, and those who help us to administer the benefit plans. We may also share it with other insurers, third party administrators, plan sponsors (under limited circumstances for group health plans to permit the plan sponsor to perform plan administration functions), health care provider organizations, and others who may be financially responsible for payment of the services or benefits you receive under your plan.
These parties are also required to keep confidential your personal information as provided by applicable laws. We do not otherwise disclose personal information about you except with your authorization or as otherwise permitted or required by law.
* Information we collect through our Internet Web site is subject to ConnectiCare’s Internet Privacy Policy, which is available on our Web site at connecticare.com.
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Here are some other examples of what we do with the information we collect and the reasons it might be disclosed to third parties: • Plan and benefit administration purposes which may
involve claims payment and medical management; medical necessity review; coordination of care, benefits, and other services; response to your inquiries or requests for services; building awareness about our products and programs; conducting grievance and appeals reviews; investigation of fraud and other unlawful conduct; auditing; underwriting and ratemaking; administration of reinsurance and excess or stop-loss insurance policies.
• Operation of preventive health, early detection and health education programs through which we, our affiliates, or contractors send educational materials and screening reminders to eligible members and providers. We may also use or disclose personal information to identify and contact members who may benefit from participation in specific disease or case management programs and send relevant information to those members (and their providers) who enroll in the programs.
• Quality assessment and improvement activities including accreditation organizations such as the National Committee for Quality Assurance (“NCQA”) and other independent organizations; performance measurement and outcomes assessment; health claims analysis and reporting, and health services research.
• Data and information systems management. • Performing required regulatory compliance activities/
reporting; responding to requests for information from regulatory authorities; responding to subpoenas or court orders; reporting suspected fraud or other criminal activity; conducting litigation or dispute resolution proceedings; and performing third party liability and related activities.
• Transitioning of policies or contracts from and to other insurers, HMOs or third party administrators; and facilitation of due diligence activities in connection with the purchase, sale or transfer of health benefits plans.
• To affiliated entities or nonaffiliated third parties who act on our behalf to provide plan administration services as permitted by law.
• Plan Sponsor: We may share your personal information with the health plan administrator through which you receive your health benefits. For example, we may share information that does not identify specific enrollees for the purpose of obtaining premium bids or to modify or terminate a health plan.
WHEN IS YOUR AUTHORIZATION REQUIRED? Except as described in this Notice of Privacy Practices, and as permitted by applicable state or federal law, we will not use or disclose your personal information without your written authorization. We specifically require your written authorization prior to using or disclosing your personal information for the purposes described below:
– Marketing. A signed authorization is required for the use or disclosure of your personal information for a purpose that encourages you to purchase or use a product or service except under certain limited circumstances, such as when the marketing communication is face-to-face or when marketing includes the distribution of a promotional gift of nominal value provided by us.
– Sale of PHI. A signed authorization is required for the use or disclosure of your personal information in the event that we receive remuneration for such use or disclosure, except under certain circumstances as allowed by applicable federal or state law.
In addition, we require your written authorization prior to using or disclosing personal information for purposes not listed above (e.g., data requested for a worker’s compensation or auto insurance claim). We are not permitted to use or disclose your genetic information for underwriting purposes. In the event that you are unable to give the required authorization (for example, if you are or become legally incompetent), we accept authorization from any person legally authorized to give authorization on your behalf. If you provide us with written authorization, you may revoke that written authorization at any time, except to the extent that we have already relied upon it, or, if the authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage, other law provides us with the right to contest a claim under the policy or the policy itself. To revoke an authorization that you previously gave, you may send us a letter stating that you would like to revoke your authorization. Please provide your name, address, member identification number, the date the authorization was given, and a telephone number where you may be reached.
SPECIAL RULES REGARDING DISCLOSURE OF CERTAIN PERSONAL INFORMATION If a use or disclosure of personal information described above in this notice is prohibited or materially limited by other laws that apply to us, it is our intent to meet the requirements of the more stringent law. For example,
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additional restrictions may apply to disclosures of personal information that relates to care for psychiatric conditions, substance abuse or HIV-related testing and treatment. In most cases, this information may not be disclosed without your specific written permission, except as may be specifically required or permitted by federal or applicable state law. Mental Health Information. Certain mental health information may be disclosed for treatment, payment, and health care operations as permitted or required by law. Otherwise, we will only disclose such information pursuant to an authorization or court order, or as otherwise required by law. Substance Abuse Treatment Information. If we have information regarding treatment you have received in a substance abuse program, federal law protects the confidentiality of patient records containing information about alcohol and drug abuse. These records may be disclosed only upon limited circumstances. HIV-Related Information. We may disclose HIV-related information only as permitted or required by state law. For example, state law may allow HIV-related information to be disclosed without your authorization for treatment purposes, certain health oversight activities, or pursuant to a court order.
INDIVIDUAL RIGHTS FOR CONNECTICARE MEMBERS As a ConnectiCare member, the following are your rights concerning your personal information. In order to exercise any of the rights outlined below, please call Member Services for assistance at the toll-free number on your ID card or 1-800-224-2273. Right to Request Restrictions: You have the right to ask us to place restrictions on the way we use or disclose your personal information. However, we are not required to agree to a requested restriction. Right to Request Confidential Communications: We will accommodate reasonable requests to communicate with you about your personal information by alternative means or at alternative locations. We may ask you to make your request in writing. Right to Access Personal Information: If you want to access medical record information about yourself, or if you have a question regarding your care, you should go to the provider (e.g., doctor, pharmacy, hospital or other caregiver) that generated the original records. If you want to access the claims or other related information we maintain concerning you and your dependents, please contact Member Services. In accordance with applicable law, we will permit you to obtain documents reflecting information we receive from your providers when they submit claims
or encounters to us for payment. If this information is in electronic format, you have the right to obtain an electronic copy of your health information maintained in our electronic record. We reserve the right to charge you an administrative fee. Right to Request Amendment of Personal Information: You have the right to request that we amend your personal information. If you believe the information in your medical records is wrong or incomplete, contact the provider who was responsible for the service or treatment in question. If we are the source of a confirmed error in our records concerning you, we will correct or amend the records we maintain. If we deny your request, we will provide you a written explanation. We are not able to correct the records created or maintained by your provider. Right to Request an Accounting of Disclosures of Personal Information: You have the right to receive a list of instances in which we or our business associates disclosed your personal information. This accounting of disclosures does not include information about disclosures made: for treatment, payment, or health care operations; to you or your personal representative; or pursuant to your written authorization. If you request this list more than once in a twelve-month period, we may charge you a reasonable cost-based fee for responding to these additional requests. You must submit this request in writing using ConnectiCare’s request form. This form may be obtained by contacting Member Services. Right to Receive a Notice of Privacy Practices. You have a right to receive a paper copy of this Privacy Notice. If you would like to have a more detailed explanation of these rights or if you would like to exercise one or more of these rights, please contact Member Services.
WHAT HAPPENS TO PERSONAL INFORMATION FOLLOWING TERMINATION Even after you are no longer enrolled in any ConnectiCare plan, we may maintain your personal information as required to carry out plan administration purposes on your behalf as discussed above. However, the policies and procedures that safeguard that information against inappropriate use and disclosure apply regardless of the termination status.
DISTRIBUTION OF CONNECTICARE’S PRIVACY NOTICES We send a privacy notice to our members upon enrollment, when our privacy practices are materially changed, when a member requests a copy, and annually upon renewal of the member’s health plan.
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VIOLATION OF PRIVACY RIGHTS If you believe your privacy rights have been violated, you may complain to ConnectiCare, the Department of Insurance, or to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services. To file a complaint with ConnectiCare, please follow the grievance and appeal procedures described in your plan documents or call Member Services at the toll free number on your ID card or 1-800-224-2273. We will not take any action against you for filing a complaint.
WE MUST ABIDE BY THE TERMS OF THIS NOTICE. WE RESERVE THE RIGHT TO CHANGE THE TERMS OF THIS NOTICE AND TO MAKE THE PROVISIONS OF THE NEW NOTICE EFFECTIVE FOR ALL PERSONAL INFORMATION WE MAINTAIN. This notice describes the privacy practices of ConnectiCare, Inc. and its affiliated companies: ConnectiCare Holding Company, Inc.; ConnectiCare of Massachusetts, Inc.; ConnectiCare Insurance Company, Inc.; and ConnectiCare Benefits, Inc.
Additional rights may be available to members under applicable state law.
Effective September 23, 2013
– 4 –
Language & Non-Discrimination Notice
ConnectiCare complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race,
color, national origin, age, disability, or sex. ConnectiCare does not exclude people or treat them differently
because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
ConnectiCare:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively
with us, including qualified interpreters and information in alternate formats.
• Provides free language services to people whose primary language is not English, including translated
documents and oral interpretation.
If you need these services, contact The Committee for Civil Rights.
If you believe that ConnectiCare has failed to provide these services or discriminated in another way on the
basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: The Committee for
Civil Rights, ConnectiCare, Inc., 175 Scott Swamp Road, Farmington, CT 06032, Phone: 1-800-224-2273, and
TTY: 711. You can file a grievance in person or by mail. If you need help filing a grievance, The Committee for
Civil Rights is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of
Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint
Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of
Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC
20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ConnectiCare is an HMO/HMO–POS plan with a Medicare contract. Enrollment in ConnectiCare depends on
contract renewal. For more information, contact the plan. ConnectiCare Insurance Company, Inc. is an HMO
D-SNP plan with a Medicare contract and a contract with the Connecticut Medicaid Program. Enrollment in
ConnectiCare depends on contract renewal. For more information, contact the plan.
Continued
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ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-
800-224-2273 (TTY: 711).
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-224-
2273 (TTY: 711).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-
800-224-2273 (TTY: 711).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-224-2273
(TTY: 711）。
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.
Chiamare il numero 1-800-224-2273 (TTY: 711).
ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.
Appelez le 1-800-224-2273 (ATS: 711).
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-224-2273
(TTY: 711
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-224-2273 (телетайп: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-224-
2273 (TTY: 711).
صم ال تفها رقم) 1-2273-224-800 قمبرلصتا. نبالمجا لكفرتواتةيغوللاعدةمساالتماخدنفإة،غللاكراذثحدتتتنكإذا: ةوظملح
ចូ
(. 711:بكمال و
주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 1-800-224-2273 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오 .
KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi
në 1-800-224-2273 (TTY: 711).
ध्यान दें: यदद आप द दी बोलते ैं े ललए मु ेवाए उपलब्ध ैं ें िं तो आपक फ्त में भाषा स ायता स िं । 1-800-224-2273 (TTY: 711) पर कॉल कर।
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad. Tumawag sa 1-800-224-2273 (TTY: 711).
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-800-224-2273 (TTY: 711).
ប្រយ័ត្ន៖ បរើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែ រ, បសវាជំនួយខ្ននកភាសា បោយមិនគិត្ឈ្ន លួ គឺអាចមានសំរារ់រំបរអ្ើ នក។ រ ទូរស័ព្ទ 1-800-
224-2273 (TTY: 711)។
સુ ુ ુ ે ે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-800-224-2273 (TTY: ચના: જો તમે ગજરાતી બોલતા હો, તો નન:શલ્ક ભાષા સહાય સવાઓ તમારા માટ
711).
Beneficios 2020 a la vista
H3276_200229_C
Benefcios a la vista 2020 ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP) La información que se muestra a continuación y en las páginas siguientes no es una descripción completa
de los benefcios. Como miembro de este plan, debe acudir a los proveedores que participen de nuestra red
Choice Dual, excepto en situaciones de emergencia o cuando requiera atención de urgencia. No se requieren
derivaciones para este plan. Puede consultar la lista completa de benefcios en su Evidencia de cobertura
disponible en connecticare.com/medicare.
Gastos máximos de bolsillo anuales Límite de lo que pagará por los servicios médicos cubiertos
$6,700
Médicos y servicios para pacientes ambulatorios Costos compartidos
dentro de la red
Ambulancia Aérea y terrestre (dentro de los Estados Unidos)
$0
Centro quirúrgico ambulatorio $0
Atención quiropráctica (cubierta por Medicare) $0
Servicios dentales: preventivos e integrales $0
(ver tabla de servicios dentales)
Procedimientos y pruebas de diagnóstico $0
Diagnóstico/Radiología avanzada Por ejemplo, tomografía por emisión de positrones (PET), imágenes
por resonancia magnética (MRIs) y tomografías computarizadas (CT)
$0
Atención de emergencia Solo dentro de los Estados Unidos
$0
Cuidado de pies (servicios de podología cubiertos por Medicare) $0
1 Exámenes de audición $0
Servicios de laboratorio $0
Salud mental y abuso de drogas (pacientes ambulatorios) $0
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Incluye cirugía, observación y clínica
$0
Servicios preventivos Incluye examen físico anual, exámenes de detección y algunas
inmunizaciones de la Parte B
$0
Visitas al consultorio del proveedor de atención médica primaria (PCP) $0
Servicios de rehabilitación: terapia ocupacional, física y del habla $0
Servicios de rehabilitación: cardíaca y pulmonar $0
1Hay un límite de un examen de rutina por año calendario.
ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP)
Médicos y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Costos compartidos
dentro de la red
Visitas al consultorio del especialista $0
Radioterapia $0
Servicios de atención urgente Solo dentro de los Estados Unidos
$0
1 Examen de la visión $0
Radiografías (pacientes ambulatorios) $0
Otros servicios y suministros Costos compartidos
dentro de la red
Suministros para la diabetes Solo marcas de Abbott
$0
Equipo médico duradero y suministros médicos/prótesis $0
Atención médica en el hogar $0
Medicamentos de la Parte B de Medicare $0
Servicios internos Costos compartidos
dentro de la red
Servicios hospitalarios para pacientes internados: agudos (por admisión)
$0
Servicios hospitalarios para pacientes internados: salud mental $0
Centro de enfermería especializada (por período de beneficio)
$0
Beneficios adicionales
Asignación para anteojos: $300 cada dos años Solo por parte de un proveedor participante de EyeMed
Asignación para audífonos: $1,500 cada tres años Solo cubre los dispositivos.
Línea directa del personal de enfermería: disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Artículos de venta libre (OTC): $50 por mes para artículos de salud y medicamentos sin receta elegibles
Si no utiliza el beneficio completo de $50 en un mes, el monto no utilizado no se traslada al próximo mes.
Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®
Servicios de transporte que no sean de emergencia: hasta 24 viajes de un trayecto por año
Benefcios para los medicamentos con receta de la Parte D del plan
ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP)
Costo compartido de los medicamentos de venta bajo receta de la Parte D para
un suministro de 30 días de medicamentos cubiertos
Los costos compartidos pueden cambiar al entrar en otra fase del beneficio de la Parte D.
Nombre del nivel Etapa de
cobertura inicial Etapa sin cobertura
Etapa de cobertura en caso de catástrofe
Todos los medicamentos del formulario
Medicamentos genéricos: de $0 a $3.60
Medicamentos de marca: de $0 a $8.95
El monto que paga está determinado por la receta y su subsidio por bajos
ingresos (LIS). Consulte su Anexo LIS o Evidencia de cobertura para obtener más información sobre lo que paga.
$0
Su costo no cambiará sin importar dónde compre sus medicamentos de venta bajo receta de la Parte D. Esto incluye nuestras farmacias “preferidas” o “estándar”, pedidos por correo, atención a largo plazo o infusión en el hogar.
Benefcios dentales del plan ConnectiCare Choice Dual (HMO D-SNP)
Máximo beneficio por año calendario para todos los servicios dentales: $1,000
Servicios dentales Costo compartido para el miembro
Servicios preventivos y de diagnóstico: Incluye exámenes orales (uno cada 6 meses), profilaxis (limpiezas, una cada 6 meses), radiografías interproximales (una cada 6 meses), radiografías panorámicas Panorex o serie completa (una cada 36 meses)
$0
Servicios básicos (servicios de restauración menores) Incluye restauraciones (empastes)
$0
Principal (endodoncia, periodoncia y cirugía bucal) Incluye coronas; puentes fijos; prótesis dentales parciales y completas; ajustes de prótesis dentales; reparaciones de puentes fijos; recementación de puentes fijos, coronas e incrustaciones; extracciones y cirugía bucal; tratamientos de conducto; implantes; alisado y raspado periodontal; cirugía periodontal y mantenimiento
$0
Su salud es nuestro objetivo
En ConnectiCare, cuando miramos a nuestros clientes, nos refejamos en ellos. Un grupo de personas
que se esfuerza por estar saludable y que depende de otros para lograr el cumplimiento de sus
objetivos. Trabajaremos con usted para asegurarnos de que reciba la atención que necesita.
Nos pondremos en contacto con usted
Nos comunicaremos para hacerle algunas preguntas sobre su salud y factores que pueden afectarla.
Se llama encuesta de salud. Es confdencial, pero nos permite saber si tiene alguna necesidad con la
que podamos ayudarle ahora mismo o en los próximos meses.
También, es posible que nuestro personal de enfermería, trabajadores sociales, farmacéuticos,
educadores en diabetes u otros miembros de ConnectiCare se contacten con usted. Es su trabajo
asegurarse de que nuestros miembros sean atendidos.
Y recibimos ayuda de otros
En el caso de algunos servicios, es posible que se pongan en contacto con usted socios de nuestra
confanza para ayudar a nuestros miembros en las siguientes situaciones:
> Toma medicamentos para tratar una afección de salud crónica.
Express Scripts: administra sus benefcios de farmacia, se asegura de que los
miembros tomen sus medicamentos de forma segura y como se les ha indicado.
> Tiene una enfermedad crónica.
Aspire Health: nuestro socio estimado en cuidados paliativos para miembros y
sus familias que ayuda en el control de su tratamiento y del estrés que conlleva
estar enfermo.
> Queremos asegurarnos de que se encuentre bien.
Cityblock: cuenta con socios de salud comunitaria, médicos y personal de
enfermería que facilitan la programación de las citas médicas para nuestros
miembros, la obtención de los medicamentos de venta bajo receta que necesiten,
ayuda en el transporte y mucho más.
> Está saliendo del hospital.
CareCentrix: se asegura de que nuestros miembros reciban la atención de
seguimiento adecuada en otro centro o en su hogar.
> Debe realizarse un examen de bienestar.
Matrix Medical Network: contacta a los miembros para ofrecerles la realización
de exámenes en su domicilio por parte del personal de enfermería de práctica
avanzada registrado o exámenes en su clínica de salud móvil cuando se encuentre
en su vecindario.
43
Documentos importantes del plan
En ocasiones, necesitará consultar lo que su plan cubre. Puede obtener información sobre la
cobertura de su plan y encontrar otros documentos importantes de este en el sitio web
connecticare.com/medicare/ documents.
> Evidencia de Cobertura (EOC)
Contiene detalles sobre lo que cubre su plan y cómo obtener la atención que necesita.
> Formulario
Es una lista de los medicamentos de venta bajo receta cubiertos por su plan.
> Directorio de Proveedores y Farmacias
Le ayudará en la búsqueda de los médicos y farmacias que pertenecen a la red de su plan.
Si desea que le enviemos una copia de cualquiera de estos documentos,
llámenos al 1-800-224-2273 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
¿Qué signifca autorización previa?
Cuando lea su Evidencia de cobertura, notará este mensaje en algunos lugares: SE
REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA. Esto signifca que debemos aprobar por adelantado
algunos de los servicios y recetas que su plan cubre. En general, el consultorio de su médico se
contactará con nosotros para obtener la aprobación.
Busque un médico cerca de usted
Visite connecticare.com/medicare para utilizar nuestra
herramienta “Find a Doctor” (Busque un médico). Busque
médicos, centros de urgencias, clínicas de consultas
médicas sin cita previa, otros centros de atención de la
salud y servicios de la red de su plan.
¿Necesita ayuda? Llámenos al 1-800-224-2273 (TTY: 711)
de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
44
Atención preventiva: le tenemos cubierto
Una de las mejores formas de evitar que sus problemas de salud le desanimen es recibir la atención
que necesita. Su plan incluye varios servicios de atención preventiva:
• Exámenes físicos y visitas de bienestar anuales
• Exámenes de detección de cáncer
• Vacunas para la gripe, entre otras, incluida la culebrilla y la neumonía
La atención preventiva es de gran importancia. Así como también, contar con un proveedor de atención
primaria o PCP. Un PCP es un médico (a veces alguien del personal de enfermería o el asistente de
un médico) que usted visita al menos una vez al año para que le realice un chequeo. También, su PCP
ayuda a coordinar cualquier prueba u otra atención, como especialistas que necesite.
¿No tiene un PCP?
Le ayudaremos a buscar uno y a programar su primera cita. Llámenos al 1-800-224-2273 (TTY: 711)
de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. O visite un centro ConnectiCare. Busque ubicaciones y
horarios en visitconnecticare.com.
Línea Nurseline: siempre abierta, las 24 horas del día
¿Tiene alguna pregunta sobre algún problema de salud?
Puede llamar a esta línea confdencial y hablar con un
miembro del personal de enfermería registrado en cualquier
momento, en el día o durante la noche.
Llame a la línea Nurseline al 1-877-489-0963.
Le recordamos que esta línea es para consultas médicas y
de salud que no sean emergencias.
45
Momento de moverse con SilverSneakers®
Su plan Medicare Advantage de ConnectiCare les abre sus puertas a los centros de
acondicionamiento físico para participantes locales y a las clases de ejercicios de SilverSneakers.
Y mucho más. Con SilverSneakers, usted cuenta con:
• Clases para todos los niveles de • Una aplicación móvil que le ayudará a buscar
acondicionamiento físico y asistencia por ubicaciones, a realizar ejercicios por su cuenta
parte de instructores entrenados y a agregar rutinas de ejercicio a su calendario
• Videos de rutinas de ejercicios a pedido
y consejos de salud y nutrición en
silversneakers.com
Todo contribuye al control de su salud. Ejercitar mejora la fuerza del torso y aumenta su resistencia.
Puede ayudarle con el equilibrio y el control de algunas afecciones de salud crónicas. También, las
clases y los centros de acondicionamiento físico son el mejor lugar para conocer nuevas personas.
¿Cómo comenzar?
1 Visite silversneakers.com/starthere luego de la fecha de entrada
en vigencia de su plan.
2 Siga las instrucciones simples para registrarse. Recibirá su número de
identifcación de SilverSneakers de 16 dígitos.
3 Busque las ubicaciones de los centros de acondicionamiento
físico que estén cerca de usted, ingrese e inscríbase.
Necesitará su número de SilverSneakers.
SilverSneakers® en los centros ConnectiCare
Nuestros centros ConnectiCare en Manchester y
Waterbury ofrecen clases de acondicionamiento físico y otros
programas de SilverSneakers para nuestros miembros de
Medicare Advantage.
Visite visitconnecticare.com para buscar horarios
e inscribirse.
46
¿A dónde debo dirigirme para recibir atención cuando esté enfermo o haya sufrido una lesión? La sala de emergencia (ER) es el mejor lugar adonde ir cuando tiene una afección grave o que pone
en riesgo su vida. Y ante una emergencia médica, debe llamar siempre al 9-1-1.
Pero en casos que no son de emergencia, tiene otras opciones. Es posible que sean opciones más
rápidas que ir a la ER.
1 Su proveedor de atención primaria (o PCP)
Este es el médico o miembro del personal de enfermería al que acude
para los exámenes físicos y vacunas. En muchos consultorios de PCP
pueden atenderle el mismo día en que se enferma o sufre una lesión.
Muchos también atienden de noche y los fnes de semana.
2 Centros de urgencias o clínicas de consultas médicas sin cita previa
Puede encontrar muchos. La mayoría también están abiertos de noche y los fnes
de semana. Para encontrar centros de urgencias y clínicas de consultas médicas
sin cita previa cerca de usted, visite connecticare.com/medicare y seleccione
“Find a Doctor” (Busque un médico).
¿Tiene alguna pregunta sobre el cuidado a sí mismo? Permítanos ayudarle.
Nuestro personal de enfermería y trabajadores sociales pueden ayudarle a buscar lo que necesite,
incluido el transporte, centros de jubilados locales, servicios para las personas mayores y mucho más.
Llámenos al 1-800-390-3522 (TTY: 711). Estamos disponibles de 8 a. m. a 4 p. m., de lunes a viernes.
¿Necesita llamar a alguien durante la noche o los fnes de semana? Puede llamar a la línea
Nurseline si tiene preguntas que no sean de emergencia las 24 horas del día al 1-877-489-0963.
Con su benefcio de transporte, usted está sobre ruedas
Su plan incluye hasta 24 viajes de un trayecto hacia
ubicaciones aprobadas como a los consultorios del médico
u odontólogo, centros de urgencia, altas hospitalarias,
farmacias y terapias físicas, ocupacionales o del habla.
Necesitamos aprobar esos viajes por adelantado.
Debe llamar al menos dos días antes de su cita para
programar el viaje. Llame a Servicios para los Miembros
al 1-800-224-2273 (TTY: 711) para programar el viaje.
También, es importante que cancele los viajes si ya no los
necesita. Si pierde un viaje o no lo cancela, contará de todas
formas como uno de sus 24 viajes disponibles.
47
Atención odontológica, cuidado del oído y de los ojos
Su plan incluye benefcios para mantener su visión, su capacidad auditiva y su salud bucal y dental
en perfectas condiciones.
> Los servicios dentales le costarán $0 (hasta un límite)
Su plan cubre los servicios dentales básicos, preventivos, integrales y
de diagnóstico, sin ningún costo para usted. Esto incluye hasta
un examen bucal y una limpieza cada 6 meses. Hay un límite
anual combinado de $1,000 para servicios dentales preventivos,
integrales y de diagnóstico.
> Examen de la vista y anteojos
Usted está cubierto(a) para dos tipos de exámenes de la vista – rutina y
diagnóstico.
• Un examen ocular de rutina incluye un examen de vista,
detección de enfermedades oculares y cualquier actualización de las
prescripciones de anteojos o lentes de contacto. Su plan cubre un
examen de la vista de rutina por año, pero debe visitar un proveedor
de la red de EyeMed® .
• Un examen diagnóstico prueba para ver si tiene condiciones
que pueden necesitar monitoreo o tratamiento. Ejemplos de
esas affecciones son cataratas, glaucoma, retina desprendida,
degeneración macular, lesiones de córnea y ojo seco. Deberá utilizar
el directorio “Buscar un Medico” en connecticare.com/medicare
para encontrar ostalmólogos (médicos ostalmológicos) en la red.
Su plan también incluye un subsidio de $300 cada dos años para
gafas, anteojos y lentes de contacto, cuando se compran de un
proveedor participante de EyeMed®. Encuentre doctores oculistas en
eyemedvisioncare.com y escoja la red “Insight”. La red de EyeMed®
incluye proveedores independientes y muchos canals familiares.
> Examen de oído y audífonos
Con su plan, usted puede realizarse un examen de rutina de oído
cada año y, también, exámenes para diagnosticar y tratar problemas
de audición y equilibrio.
No deberá pagar para las evaluaciones ni ajustes de audífonos.
Y tiene una asignación de $1,500 cada tres años para audífonos.
48
Consejos para obtener sus medicamentos de venta bajo receta y OTC
Tiene copagos bajos o de $0 para medicamentos de venta bajo receta que fguren en el formulario o en la
lista de medicamentos de su plan. También, puede aprovechar las entregas a domicilio. Con las entregas a
domicilio, usted cuenta con suministros de los medicamentos que toma regularmente para 90 días.
Solicitar las entregas a domicilio es fácil
Este servicio conveniente que ofrece Express Scripts implica menos preocupaciones en
el momento de reabastecer sus medicamentos o cuando estos se le acaben. Recibirá por
correo reabastecimientos automáticos para 90 días. También, puede llamar y hablar con
un farmacéutico LAS 24 HORAS DEL DÍA, LOS 7 DÍAS DE LA SEMANA. Llame a
Express Scripts al 1-877-866-5828 (TTY: 711) para solicitar las entregas a domicilio.
Farmacias minoristas
Nuestra red incluye varias cadenas de farmacias locales en Connecticut, incluida:
• CVS
• Costco
• Rite Aid
• Sam’s Club
• Stop & Shop
• Walgreens
• Walmart
Utilice su tarjeta de venta libre (OTC) para los medicamentos sin receta elegibles y otros artículos de salud*
Su tarjeta le permite gastar hasta $50 en medicamentos sin
receta elegibles y otros artículos de salud, incluyendo pero no
limitados a:
• Medicamentos para dolores en adultos
• Medicamentos para alergias y senos nasales
• Antiácidos • Medicamentos para
resfríos y gripe
• Art ículos para prótesis dentales o de atención odontológica
• Gotas par a el oído y enjuague para ojos
• Laxantes • Champús • Pasta dental • Vitaminas y minerales
Le enviaremos por correo su tarjeta OTC para su uso en cualquier tienda o farmacia de la red de OTC, incluyendo CVS, Rite Aid, Walgreens y Walmart. Visite otcnetwork.com para obtener información sobre más farmacias participantes. O bien, llame al 1-888-682-2400 para consultar el saldo de su tarjeta.
*No todos los artículos OTC son elegibles y la tarjeta ConnectiCare OTC solo servirá para artículos elegibles. Consulte los documentos de su plan para ver una lista completa de los artículos que puede comprar con su tarjeta.
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Números de teléfono importantes Todas las personas necesitan ayuda y asesoramiento cuando se trata de un seguro de salud y de obtener la atención que necesitan. Utilice estos números cuando los necesite. Recuerde que estamos aquí para ayudarle.
> Servicios para los Miembros de ConnectiCare Para obtener ayuda con los benefcios de su plan, buscar un médico, preguntas sobre su cobertura y mucho más
1-800-224-2273*
De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana connecticare.com/medicare
> Personal de enfermería de ConnectiCare Para obtener ayuda sobre el cuidado de sí mismo o de un familiar
1-800-390-3522*
De 8 a. m. a 4 p. m., de lunes a viernes
> Servicios dentales Para consultar sobre su cobertura dental
1-866-687-6999 (TTY: 711) De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana
> Express Scripts Para que los farmacéuticos respondan sus preguntas sobre medicamentos o para solicitar las entregas a domicilio
1-877-866-5828 Las 24 horas del día, los 7 d ías de la semana Express-scripts.com
> Línea Nurseline Para responder sus preguntas médicas que no sean de emergencia y para recibir asesoramiento
1-877-489-0963 Las 24 horas del día, los 7 d ías de la semana
> Tarjeta de venta libre (OTC) Para consultar el saldo de su tarjeta o buscar tiendas y farmacias participantes
1-888-682-2400 Las 24 horas del día, los 7 d ías de la semana otcnetwork.com
> Transporte Para solicitar o cancelar un viaje a una cita médica o para que le recojan de un centro de urgencias o de un alta hospitalaria
1-800-224-2273 (TTY: 711) De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana
*Los miembros que padezcan una discapacidad auditiva pueden llamar al 711 para conectarse.
A veces, debe hablar con una persona
El personal del centro ConnectiCare le saludará con una
sonrisa y le explicará sus benefcios y cómo conectarse con
otros recursos. Visite visitconnecticare.com para conocer
ubicaciones y horarios. Usted es bienvenido a acercarse sin
cita previa, pero le recomendamos que programe una para
que estemos listos cuando venga.
50
Aviso de privacidad de ConnectiCare
Este aviso describe cómo
puede utilizarse y divulgarse
su información médica y
cómo usted puede acceder
a esta información. Revíselo
detenidamente.
En ConnectiCare, proteger la privacidad y la confidencialidad de su información personal es muy importanteparanosotros.Conelobjetivodeproporcionar y administrar beneficios y servicios, es posible que recopilemos, usemos y divulguemos información personal. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información personal y a notificarlo de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad en relación con dicha información personal. Si se viola la privacidad de su información personal no protegida, debemos notificarlo de dicho incumplimiento. Este aviso describe el tipo de información que recopilamos, las medidas que tomamos para proteger esa información y las situaciones en las que podríamos divulgarla. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o si desea ejercer alguno de los derechos que se mencionan a continuación, llame al Servicio de Atención al Miembro al número de teléfono gratuito que figura en su tarjeta de identificación o al 1-800-224-2273 para obtener asistencia.
En este aviso, el término “información personal” se refiere a toda información sobre usted que nosotros creamos o recibimos, incluso información que podría identificarlo y que se relaciona con su salud física o mental pasada, presente o futura, o información relacionada con el pago de su atención médica.
INFORMACIÓN QUE RECOPILAMOS
ConnectiCare recopila información que nos ayuda a administrar su plan de beneficios de salud. Como todas las compañías de atención médica, recopilamos los siguientes tipos de información sobre usted y sus dependientes:
• Información que recibimos de usted, su empleador o el patrocinador del plan de beneficios (para planes de salud grupales), el proveedor médico o terceros; información contenida en solicitudes, formularios de inscripción, encuestas, evaluaciones de riesgos de salud u otros formularios (p. ej., nombre, dirección,
número de seguro social, fecha de nacimiento, estado civil, información de dependientes, información de pago, antecedentes médicos). *
• Información sobre su relación y transacciones con nosotros, nuestros afiliados, agentes y otros (p. ej., reclamaciones, información de pago, antecedentes médicos, información de elegibilidad, consultas sobre el servicio, quejas, apelaciones y quejas formales).
La información que recopilamos y almacenamos se usa para propósitos específicos de negocios, como administrar su plan de beneficios, cumplir con leyes y regulaciones, y reunir los requisitos de organizaciones de acreditación.
CÓMO PROTEGEMOS SU INFORMACIÓN
De acuerdo con las leyes vigentes y nuestras políticas corporativas, ConnectiCare es responsable de proteger la privacidad de su información personal. Mantenemos procesos y estándares de seguridad, incluidas medidas de seguridad físicas, electrónicas y procesales, para garantizar que el acceso a su información personal privada se limite a personas autorizadas que deben proporcionarle servicios y beneficios. Por ejemplo, todos los empleados de ConnectiCare deben firmar y respetar un Acuerdo de confidencialidad del empleado. Medidas de seguridad, como usar códigos en vez de nombres, restringir el acceso a las computadoras, cerrar contenedores y destruir información que ya no es necesaria o que no debe conservarse en virtud de la legislación aplicable, son solo algunas de las formas en que protegemos su privacidad.
QUIÉN RECIBE SU INFORMACIÓN PERSONAL Y PORQUÉ Cuando se inscribe en nuestros planes de beneficios, acepta que usemos y divulguemos información personal, sobre usted y sus dependientes, necesaria para administrar su plan de beneficios y prestar servicios, como pagar reclamaciones y proporcionar programas de educación de salud. Asimismo, cuando es necesario para facilitar el funcionamiento de nuestros planes de beneficios, sus tratamientos médicos u otras actividades relacionadas, usamos su información personal dentro de la compañía y la divulgamos a proveedores de atención médica (médicos, farmacias, hospitales y otros cuidadores), a nuestros afiliados y a quienes nos ayudan a administrar los planes de beneficios. También podemos compartirla con otras compañías de seguros, administradores externos, patrocinadores del plan (en determinadas circunstancias de planes de salud grupales para permitir que el patrocinador del
* La información que recopilamos a través de nuestro sitio web en Internet está sujeta a la Política de Privacidad en Internet de ConnectiCare, que está disponible en nuestro sitio web en connecticare.com.
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plan realice funciones administrativas), organizaciones de proveedores de atención médica y otros que sean financieramente responsables del pago de los servicios o beneficios que usted recibe a través del plan.
Estas partes también deben mantener la confidencialidad de su información personal de conformidad con la legislación aplicable. No divulgamos su información personal de ninguna otra forma, excepto con su autorización o en casos en que lo permita o exija la ley.
A continuación, se presentan otros ejemplos de lo que hacemos con la información que recopilamos y los motivos por los que puede divulgarse a terceros:
• Propósitos de administración del plan y de beneficios que pueden incluir pagos de reclamaciones y administración médica; revisión de necesidad médica; coordinación de atención, beneficios y otros servicios; respuesta a sus preguntas o solicitudes de servicios; concientización sobre nuestrosproductosyprogramas; revisiones de quejas formales y apelaciones; investigación por fraude y otras conductas ilícitas; auditoría; aseguramiento y establecimiento de tarifas; administración de pólizas de reaseguramiento o pólizas de seguro por exceso de pérdidas.
• Actividades de salud preventiva, programas de educación de salud y detección temprana por medio de los cuales nosotros, nuestros afiliados o contratistas enviamos materiales educativos y recordatorios de detección a miembros y proveedores elegibles. También podemos usar o divulgar información personal para identificar a miembros que se beneficiarían de participar en programas de manejo de casos o programas de control de enfermedades específicas y comunicarnos con ellos, y para enviarle información relevante a aquellos miembros que se hayan inscrito en los programas (y a sus proveedores).
• Evaluación de calidad y actividades de mejoramiento, incluidas organizaciones de acreditación, como el Comité Nacional del Control de la Calidad (NCQA) y otras organizaciones independientes; medición del rendimiento y evaluación de resultados; análisis e informes de reclamaciones de salud, e investigación de servicios de salud.
• Administración de datos y sistemas de información.
• Realizar actividades/informes de cumplimiento regulatorio requerido; responder a solicitudes de información de autoridades reguladoras; responder a citaciones u órdenes judiciales; informar posibles fraudes u otra actividad criminal; llevar a cabo procesos de demanda o resolución de controversias; y controlar la responsabilidad de terceros y actividades relacionadas.
• Transición de pólizas o contratos con otras compañías de seguros, HMO o administradores externos; y actividades de diligencia debida relacionadas con la compra, venta o transferencia de planes de beneficios de salud.
• Divulgación a entidades afiliadas o terceros no afiliados que actúan en nuestra representación para proporcionar servicios de administración del plan según lo permita la ley.
• Patrocinador del plan: Podemos compartir su información personal con el administrador del plan de salud por medio del cual recibe sus beneficios de salud. Por ejemplo, podemos divulgar información que no identifique a personas inscritas en particular con el propósito de obtener ofertas de primas o para modificar o cancelar un plan de salud.
¿CUÁNDO SE REQUIERE SU AUTORIZACIÓN?
Excepto como se describe en este Aviso de Prácticas de Privacidad, y de conformidad con las leyes estatales o federales vigentes, no usaremos ni divulgaremos su información personal sin su autorización por escrito. En concreto, necesitamos su autorización por escrito para poder usar o divulgar su información personal para los propósitos que se describen a continuación:
– Comercialización. Se requiere una autorización firmada para poder usar o divulgar su información personal con el objetivo de incitarlo a comprar o usar un producto o servicio, excepto en determinadas circunstancias, como cuando la comunicación de comercialización se realiza cara a cara o cuando la comercialización incluye la distribución de un obsequio promocional con un valor nominal proporcionado por nosotros.
– Venta de información médica protegida. Se requiere una autorización firmada para usar o divulgar su información personal en caso de que recibamos una remuneración por dicho uso o divulgación, excepto en determinadas circunstancias de conformidad con las leyes estatales o federales vigentes.
Además, necesitamos su autorización por escrito antes de usar o divulgar su información personal para cualquier propósito no mencionado anteriormente (p. ej., datos solicitados para una indemnización laboral o reclamación de seguro automotriz). No tenemos permitido usar o divulgar su información genética para propósitos de aseguramiento. En caso de que no pueda proporcionar la autorización requerida (por ejemplo, si no tiene capacidad legal), aceptamos la autorización de cualquier persona con autorización legal para otorgar dicha autorización en su nombre. Si nos otorga una
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autorización por escrito, puede revocarla en cualquier momento, excepto cuando ya la hayamos usado. Si la autorización se otorgó como una condición para obtener cobertura de seguro, otra ley nos da derecho a impugnar una demanda de la póliza o la póliza misma. Para revocar una autorización que otorgó anteriormente, puede enviarnos una carta que declare que le gustaría revocar su autorización. Incluya su nombre, dirección, número de identificación de miembro, la fecha en que se otorgó la autorización y un número de teléfono para comunicarnos con usted.
REGLAS ESPECIALES RELACIONADAS CON LA DIVULGACIÓN DE CIERTA INFORMACIÓN PERSONAL
Si alguno de los usos o divulgaciones de información personal descritos anteriormente en este aviso está prohibido o materialmente limitado por otras leyes aplicables, nuestra intención es cumplir con los requisitos de las leyes más rigurosas. Por ejemplo, pueden aplicarse restricciones adicionales a la divulgación de información personal relacionada con la atención médica de enfermedades psiquiátricas, la drogadicción o las pruebas y el tratamiento del VIH. En la mayoría de los casos, esta información no podrá divulgarse sin su autorización específica por escrito, excepto cuando lo permitan o exijan las leyes estatales o federales vigentes.
Información de salud mental. Cierta información de salud mental puede divulgarse para actividades de tratamiento, pago y atención médica según lo permitan o exijan las leyes. Divulgaremos dicha información únicamente de conformidad con una autorización u orden judicial, o en otros casos en que lo exijan las leyes.
Información de tratamiento de la drogadicción. Si tenemos información sobre algún tratamiento que haya recibido como parte de un programa de drogadicción, las leyes federales protegen la confidencialidad de los registros del paciente que contienen información sobre alcoholismo y drogadicción. Estos registros pueden divulgarse únicamente en determinadas circunstancias.
Información relacionada con el VIH. Podemos divulgar información relacionada con el VIH solo según lo permitan o exijan las leyes estatales. Por ejemplo, las leyes estatales podrían permitir la divulgación de información relacionada con el VIH sin su autorización para realizar tratamientos y ciertas actividades de supervisión de salud o de conformidad con una orden judicial.
DERECHOS INDIVIDUALES PARA MIEMBROS DE CONNECTICARE
A continuación, se describen sus derechos como miembro de ConnectiCare en relación con su información personal. Para ejercer alguno de los derechos que se mencionan a continuación, llame al Servicio de Atención al Miembro al número de teléfono gratuito que figura en su tarjeta de identificación o al 1-800-224-2273 para obtener asistencia.
Derecho a solicitar restricciones: Tiene derecho a solicitarnos que apliquemos restricciones en la forma en que usamos o divulgamos su información personal. Sin embargo, no tenemos la obligación de aceptar las solicitudes de restricción.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales: Accederemos a solicitudes razonables para comunicarnos con usted en relación con su información personal a través de medios alternativos o en lugares alternativos. Es posible que le pidamos que presente su solicitud por escrito.
Derecho de acceso a su información personal: Si desea acceder a la información de sus registros médicos o si tiene alguna pregunta relacionada con su atención médica, debe comunicarse con el proveedor (p. ej., médico, farmacia, hospital u otro cuidador) que generó los registros originales. Si desea acceder a las reclamaciones u otra información relacionada que almacenamos sobre usted y sus dependientes, comuníquese con el Servicio de Atención al Miembro. De conformidad con las leyes vigentes, le permitiremos obtener documentos que reflejen la información que recibimos de sus proveedores cuando ellos presentan reclamaciones o solicitudes de pago. Si esta información está en formato electrónico, tiene derecho a obtener una copia electrónica de su información médica que guardamos en nuestros registros electrónicos. Nos reservamos el derecho de cobrarle una tarifa administrativa.
Derecho a solicitar una enmienda de información personal: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información personal. Si cree que la información de sus registros médicos es incorrecta o está incompleta, comuníquese con el proveedor responsable del servicio o tratamiento en cuestión. Si nosotros somos la fuente de un error confirmado en nuestros registros sobre usted, corregiremos o enmendaremos los registros que llevamos. Si denegamos su solicitud, le daremos una explicación por escrito. No podemos corregir los registros que creó o que mantiene su proveedor.
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Derechoasolicitarunaexplicacióndeladivulgación de información personal: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en los que nosotros, o nuestros asociados comerciales, divulgamos su información personal. Esta explicación de las divulgaciones no incluye información sobre divulgaciones realizadas: para tratamiento, pago o atención médica; a usted o a su representante personal; o de conformidad con su autorización por escrito. Si solicita esta lista más de una vez en un plazo de 12 meses, puede que le cobremos una tarifa razonable basada en el costo por responder a estas solicitudes adicionales. Debe presentar esta solicitud por escrito a través del formulario de solicitud de ConnectiCare. Para obtener este formulario comuníquese con el Servicio de Atención al Miembro.
Derecho a recibir un Aviso de Prácticas de Privacidad. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso de Privacidad. Si le gustaría obtener una explicación más detallada de estos derechos o si le gustaría ejercer uno de estos derechos o más, comuníquese con el Servicio de Atención al Miembro.
QUÉ SUCEDE CON LA INFORMACIÓN PERSONAL DESPUÉS DE LA FINALIZACIÓN
Incluso después de que ya no esté inscrito en ningún plan de ConnectiCare, podemos conservar su información personal, según sea necesario, para administrar el plan en su nombre como se mencionó anteriormente. Sin embargo, las pólizas y los procedimientos que protegen la información contra usos y divulgaciones inadecuadas se aplican independientemente del estado de finalización.
DISTRIBUCIÓN DE AVISOS DE PRIVACIDAD DE CONNECTICARE
Enviamos un aviso de privacidad a nuestros miembros cuando se inscriben, cuando nuestras prácticas de privacidad cambian sustancialmente, cuando un miembro solicita una copia y, una vez al año, cuando se renueva el plan de salud del miembro.
VIOLACIÓN DE DERECHOS DE PRIVACIDAD
Si cree que hubo una violación de sus derechos de privacidad, puede presentar una reclamación a ConnectiCare, al Departamento de Seguros o al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Para presentar una queja a ConnectiCare, siga los procedimientos de quejas formales y apelaciones que se describen en los documentos de su plan o llame al Servicio de Atención al Miembro al número de teléfono gratuito que figura en su tarjeta de identificación o al 1-800-224-2273.
No tomaremos ninguna acción en su contra por presentar una queja.
DEBEMOS RESPETAR LOS TÉRMINOS DE ESTE AVISO. NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE CAMBIAR LOS TÉRMINOS DE ESTE AVISO Y DE APLICAR LAS DISPOSICIONES DEL NUEVO AVISO A TODA LA INFORMACIÓN PERSONAL QUE ALMACENAMOS.
Este aviso describe las prácticas de privacidad de ConnectiCare, Inc. y sus compañías afiliadas: ConnectiCare Holding Company, Inc.; ConnectiCare of Massachusetts, Inc.; ConnectiCare Insurance Company, Inc.; y ConnectiCare Benefits, Inc.
Puede que haya derechos adicionales para los miembros de conformidad con las leyes estatales vigentes.
Vigente desde el 23 de septiembre de 2013.
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Aviso sobre el idioma y de no discriminación
ConnectiCare cumple con las leyes federales de derechos civiles correspondientes y no discrimina por raza,
color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ConnectiCare no excluye a las personas ni las trata diferente
por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
ConnectiCare:
• Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse
de forma efectiva con nosotros, incluidos intérpretes calificados e información en
formatos alternativos.
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, incluidos
documentos traducidos e interpretaciones.
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Comité de Derechos Civiles.
Si cree que ConnectiCare no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado a alguien por su raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal en: The Committee for Civil Rights,
ConnectiCare, Inc., 175 Scott Swamp Road, Farmington, CT 06032, teléfono: 1-800-224-2273, y TTY: 711.
Puede presentar una queja formal en persona o por correo postal. Si necesita ayuda para presentar una queja
formal, el Comité de Derechos Civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una reclamación
de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos, en formato digital a través del portal de reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles,
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono en: U.S.
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building,
Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Los formularios de reclamaciones están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ConnectiCare es un plan HMO/HMO-POS con un contrato con Medicare. La inscripción en ConnectiCare
depende de la renovación del contrato. Para obtener más información, comuníquese con el plan. ConnectiCare
Insurance Company, Inc. es un plan HMO D-SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa
de Medicaid de Connecticut. La inscripción en ConnectiCare depende de la renovación del contrato. Para
obtener más información, comuníquese con el plan.
Continuación
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CCIMEDADV_NONDIS 0819
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175 Scott Swamp Road Farmington, CT 06032
ConnectiCare, Inc. is an HMO/HMO-POS plan with a Medicare contract. ConnectiCare Insurance Company, Inc. is an HMO D-SNP plan with a Medicare contract and a contract with the Connecticut Medicaid Program. Enrollment in ConnectiCare depends on contract renewal. Dental coverage is underwritten by ConnectiCare, with services administered through DentaQuest LLC. Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat ConnectiCare members, except in emergency situations. Please call our member services number or see your Evidence of Coverage for more information, including cost-sharing that applies to out-of-network services. Other providers are available in our network. The provider may also contract with other Plans/Part D sponsors. SilverSneakers® is a registered trademark of Tivity Health, Inc. ©2020 Tivity Health, Inc. All rights reserved. ©2019 Teladoc Health, Inc. All rights reserved. ConnectiCare complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-224-2273 (TTY: 711). ©2019 ConnectiCare, Inc. & Affiliates
