1

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

TS BS TÔN THẤT MINH PGĐ BV TIM TÂM ĐỨC

CHỦ TỊCH HỘI NHỊP TIM HỌC TP HCM

2

RUNG NHĨ LÀ LOẠI RỐI LOẠN NHỊP

RẤT THƯỜNG GẶP

RN anh hương lên:

1 trong sô 25 ngươi trương thanh >60 tuổi.1

1 trong sô 10 ngươi trương thanh >80 tuổi.1

6,8 triêu BN ơ Châu Âu va Hoa Ky bị rung nhĩ *1,2

* EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines

1. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265.

4,5 triêu

2,3 triêu

0 1 2 3 4 5

US

EU

3

3

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

0.1 0.2 0.4 0.9 1.0

1.7 1.7

3.0 3.4

5.0 5.0

7.3 7.2

10.3

9.1

11.1

0

2

4

6

8

10

12

< 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85

Tuôi (năm)

Ty l

ê h

iên

mă

c %

TỶ LỆ MẮC RUNG NHĨ TĂNG DẦN THEO TUỔI

Nam

Nư

4

TỶ LỆ MẮC RUNG NHĨ DỰ ĐOÁN ĐẾN NĂM 2050

Ở HOA KỲ SẼ TĂNG GẤP 2,5 LẦN

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Ng

ươ

i tr

ươ

ng

th

an

h b

i R

N (

triê

u)

Năm

2050 2045 2040 2035 2030 2025 2020 2015 2010 2005 2000 1995 1990 0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

2.08 2.44

2.26 2.66

2.94 3.33

3.80

4.34 4.78

5.16 5.42 5.61

5

Cơ chế của rung nhĩ

• Ổ phát xung nhanh tại nhĩ (Rapidly-firing atrial foci)

• Vòng vao lại lớn kèm dẫn truyền qua chỗ rung nhĩ

• Nhiều vòng vao lại (Multi-circuit reentry)

Hiện tượng tái cấu trục tác động tạo ra nhiều vòng vào lại ở con đường chung

Nhiều vòng vào lại

Multi-circuit reentry

(Mines, Garrey)

Sóng mẹ

(Lewis)

Quá kích thích

Hyperexcitability

(Engelmann, Winterberg)

LAA RAA LAA RAA LAA RAA

AVR AVR AVR

6

RUNG NHÓ & CAO HUYEÁT AÙP

Cô cheá taùi caáu truùc: Vai troø cuûa RASi

Focal activity

“Lone”/Paroxymal AF

Electrical Remodelling

•AERP shortening

• contractility

Atrial structural

Remodelling

LV dysfunction/LVH

Atrial structural

Remodelling

•Fibrosis

•Metabolic change

Sustained Atrial

Fibrillation

RAS

Inhibition

ESC Congress. 2010

RUNG NHÓ & CAO HUYEÁT AÙP

Cô cheá Vieâm: Vai troø cuûa Statin

Focal activity

“Lone”/Paroxymal AF

Electrical Remodelling

•AERP shortening

• contractility

Atrial structural

Remodelling

LV dysfunction/LVH

Atrial structural Remodelling •Fibrosis •Metabolic change

Sustained Atrial Fibrillation

STATIN

ESC Congress. 2010

8

RUNG NHÓ & CAO HUYEÁT AÙP

C/C Vieâm & Oxidative stress: Vai troø cuûa Omega 3

Focal activity

“Lone”/Paroxymal AF

Electrical Remodelling

•AERP shortening

• contractility

Atrial structural

Remodelling

LV dysfunction/LVH

Atrial structural Remodelling •Fibrosis •Metabolic change

Sustained Atrial Fibrillation

Omega3

Fatty acid

ESC Congress. 2010

9

Phân loại rung nhĩ

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

10

Xếp loại triệu chứng rung nhĩ (thang điểm EHRA)

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

11

11

Biến chứng của rung nhĩ

Khi bị rung nhĩ:

Nguy cơ đột quỵ tăng gân gâp 5 lân 1.

Đột quỵ do RN la loại ĐQ do thiêu máu não cuc bộ, diễn

biên thương nặng 2

Nguy cơ tư vong tăng lên gâp 2 lân 3

RN gây suy tim va lam suy tim nặng hơn va chính suy tim

lại lam RN trâm trong hơn 4

Chât lương cuộc sông thương bị giam đi đáng kể 5

1. Wolf et al. Stroke 1991:22:983-988

2. Dulli DA et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-23

3. Benjamin EJ et al. Circulation. 1998;98:946-952

4. Wang TJ et al. Circulation 2003;107: 2920-2925.

5. Hamer ME et al. Am J Cardiol 1994;74:826–9.

Phân tầng nguy cơ đột quỵ

• CHADS2 score:

– C: cardiac failure

– H: hypertension

– A: age >75ys

– D: diabetes

– S: stroke/TIA (double)

• Score of 0: low risk, 1-2: moderate risk, >2: high risk.

• OAC with VKA is recommended for score of ≥ 2 with target

INR 2-3.

13

Sử dụng kháng đông uống trong dự phòng đột quỵ

ở BN rung nhĩ

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

14

≤

≥

15 15 Chao TF et al. J. Am Coll Cardiol 2011; 58: 2380-2385

Chỉ số CHADS2 và CHA2DS2- VASc trong tiên đoán kết cục

lâm sàng bệnh nhân rung nhĩ sau cắt đốt: qui trình tần suất

biến cố và chỉ số

16

Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.

INR = international normalized ratio.

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

17

Thuốc kháng vitamine K trong rung nhĩ

Giam 38% nguy cơ ĐQ so với aspirin.

Có chỉ định ơ BN RN nguy cơ cao.

Chỉ 40-50% BN châp nhận sư dung kháng vitamin K trong RN

ơ các nước phương Tây:

BN có chông chỉ định.

Theo dõi INR không tôt, biên chứng chay máu.

BN không châp nhận dùng .

18

Khoảng điều trị cho warfarin giá trị INR

tại ngưỡng đột quỵ hay xuất huyết nội sọ O

dds R

atio

0 5.0 6.0 8.0

INR 1.0 2.0 3.0 4.0 7.0

5.0

15.0

10.0

ĐQ

1.0

Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.

Xuất huyết nội sọ

19

WARFARIN

Nhöõng haïn cheá trong söû duïng

Khoâng tieân

lieäu ñöôïc ñaùp

öùng

Cöûa soå ñieàu trò

heïp

Phaûi theo doõi

INR thöôøng

xuyeân

Khôûi ñaàu taùc

duïïng chaäm

Phaûi ñieàu chænh

lieàu thöôøng xuyeân

Töông taùc vôùi moät

soá thöùc aên

Töông taùc vôùi moät

soá thuoác

Ñeà khaùng

Warfarin

WARFARIN

Coù nhöõng haïn

cheá laøm cho

khoù söû duïng

trong laâm saøng

ESC Congress 2010

20

Điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trong rung nhĩ

Có tăng hoat tính tiểu câu trong RN.

Aspirin giam 22% đột quỵ trong RN.

Bổ sung clopidogrel lam tăng hiêu qua chông ngưng tập tiểu

câu

Phôi hơp Clopidogrel va Aspirin có hiêu qua trong hội chứng

mạch vanh câp với nguy cơ chay máu châp nhận đuơc.

21

21

ACTIVE A:Thiết kế nghiên cứu

The ACTIVE Steering Committee. Am Heart J 2006; 151:1187-93

Irbesartan

(150–300 mg/d)

BN bi rung nhĩ

2–4 năm điều tri (event-driven)

Mong muốn/có thể

dùng thuốc kháng

vitamin K

Yes

No

Liều kháng vitamin K có điều chỉnh

(INR 2.0–3.0)

Clopidogrel (75 mg/d)

+ ASA (75–100 mg/d)

Clopidogrel (75 mg/d)

+ ASA (75–100 mg/d)

Placebo + ASA (75–100 mg/d)

Giả dược

n=16.500

ACTIVE W

ACTIVE A

ACTIVE I

R

R

R

9.024 BN n=6.706

n=7.563

Công bô trên Lancet 2006

Công bố tại ACC 2009

NEJM 2009

Kết quả: W > Clopi + ASA

Kết quả: Clopi + ASA > ASA

22

Stroke

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

0.0

0.0

50.1

00.1

5

0 1 2 3 4

Placebo+Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

HR=0.72 (0.62-0.83) p=0.00002

3772 3491 3229 2570 1203

3782 3458 3155 2517 1186

No. at Risk

ASA

C+A

Years

NNT= 111

23

HƯỚNG DẪN CỦA ACC/AHA 2011 VÀ ESC 2010

TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ(*)

Chỉ định mới tại các quốc gia Châu Âu:

“In adult patients with atrial fibrillation who have at least one risk factor for

vascular events, are not suitable for treatment with Vitamin K antagonists

(VKA) and who have a low bleeding risk, clopidogrel is indicated in

combination with ASA for the prevention of atherothrombotic and

thromboembolic events, including stroke”.

Hướng dẫn của ESC 2010:

(*) chỉ định này đang

được đăng ký tại Việt nam

Hướng dẫn của ACCF/AHA 2011

24

HƯỚNG DẪN CỦA ACC/AHA 2011 VÀ ESC 2010

TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ(*)

Chỉ định mới tại các quốc gia Châu Âu:

“In adult patients with atrial fibrillation who have at least one risk factor for

vascular events, are not suitable for treatment with Vitamin K antagonists

(VKA) and who have a low bleeding risk, clopidogrel is indicated in

combination with ASA for the prevention of atherothrombotic and

thromboembolic events, including stroke”.

Hướng dẫn của ESC 2010:

(*) chỉ định này đang

được đăng ký tại Việt nam

Hướng dẫn của ACCF/AHA 2011

25

Các thuốc chống đông mới

TFPI (tifacogin)

Fondaparinux

Idraparinux

Rivaroxaban

Apixaban

LY517717

YM150

DU-176b

Betrixaban

TAK 442

Dabigatran

ÑÖÔØNG UOÁNG ÑÖÔØNG TIEÂM

DX-9065a

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXa VIIIa

Va

II

Fibrin Fibrinogen

AT

APC (drotrecogin alfa)

sTM (ART-123)

Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

TTP889

25

Chọn lựa

thuốc

chống

đông

trong

điều trị

rung nhĩ

2012

focused

update of

the ESC

Guidelines

27

Hướng dẫn của ESC 2010: chọn lựa chiến lược

kiểm soát nhịp hay tần số

A. John Camm. Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010)

31, 2369–2429

28

Kiểm soát tần số tim

(Chọn lựa thuốc dựa trên lối sóng & bệnh nền)

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

29

Hướng dẫn của ESC 2010: chọn lựa thuốc

kiểm soát tần số

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

30

Kiểm soát tần số tim tối ưu

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

31

Điều trị trước chuyển nhịp trong Rung nhĩ

2012 focused update of the ESC Guidelines

32

Chuyển nhịp bằng sốc điện hay bằng thuốc

Rung nhĩ mới khởi phát

2012 focused update of the ESC Guidelines

for the management of atrial fibrillation

33

Thuốc được khuyến cáo kiểm soát nhịp

European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

34

Sử dụng Dronedarone trên bệnh nhân rung nhĩ

TL: Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011 34

35

Điều trị rung nhĩ bằng catheter ablation

TL: Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011

35

ĐT thuốc chống loạn nhịp và/hay ĐTT cắt đốt để duy trì nhịp xoang

Vai trò của Amiodarone trong các hướng dẫn

ACCF /AHA/ESC Guidelines 2011

• Duy trì nhịp xoang

Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of

Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011

38

Các bước điều trị bệnh nhân Rung nhĩ

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;

PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429

39

• XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN