Date post: | 23-Jul-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | raffaele-mazzucco |
View: | 754 times |
Download: | 0 times |
Dr. Raffaele Mazzucco
U.O. di Cardiologia Ospedale di Lagosanto
Azienda Sanitaria Locale di Ferrara
La Sindrome Cardio-renale: il punto di vista del Cardiologo
19 giugno 2010
Sindrome cardiorenale?
•Nel passato non c’e’ mai stata una definizione chiara
•Pathophysiological condition in which combined cardiac and renal dysfunction amplifies progression of failure of the individual organ to lead to astounding morbidity and mortality…..(Eur Heart J 2005;26:11)
•Presence or development of renal dysfunction in patients with heart failure (Heart Failure Rev 2004;9:195)
•A syndrome in which the heart or…kidney fails to compensate for impairment of the…other organ, resulting in a vicious cycle that will…result in decompensation..(Curr Heart Fail Rep 2004; 1:113)
Cuore e Rene : le relazioni pericolose
Regulation of volume and BP (Na+ and H2O)
Electrolyte and acid-base balance
Hormonal function (Erythropoiesis – Vascular tone)
Blood Purification from metabolic waste products
Regulation of perfusion pressure and flow to periphery
Electrical activity depend on electrolytes and acid-base
Contractility depend on O2, volume, electrolytes, toxin
Hormonal function (ANP – BNP)
Cuore e Rene : le relazioni pericolose
Insulto primario Insulto primario
ADHF - CHF AKI - CKD
Disequilibrio fisiologia
Disequilibrio fisiologia
AKI - CKD
Renal dysfunction
Heart dysfunction
ADHF - CHF
Sindromi cardio-renali
concetto di BIDIREZIONALITA’ concetto di CIRCOLO VIZIOSO
Cardio-renal Syndromes general definition: A pathophysiological disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.
Consensus Conference of the ADQI group on CRS Syndromes (Venice 2008)
da Ronco et al. JACC 2008:1527-39
Progressione HF
CRS tipo 1
Scenario comune: ADHF (Acute Decompensated Heart Failure)
ADHF:
• 1/3 de novo (polmoniti, ischemia, FA, ipertensione): strategie ACC/AHA stage A-B (controllo PA, diminuzione fattori rischio CAD, blocco RAA, uso di BB)• 2/3 scompenso cardiaco già noto (terapia ottimale dello SC, educazione del pz, controllo del peso, dieta iposodica, follow-uptelefonico domiciliare / ambulatoriale del pz)• ACS e shock cardiogeno (rivascolarizzazione precoce, inotropi, contropulsatore aortico)
Aspetti chiave:-Diminuire le cause di scompenso acuto-Evitare peggioramento della funzione renale
L’orologio clinico è sempre in ritardo
Molecolare Cellulare Biomarkers Clinica
Necessitiamo di marcatori migliori
Creatinina 1.1 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl
Cockcroft-Gault GRF: 151.5 mL/min Cockcroft-Gault GRF: 25.8 mL/min
Cistatina CNGALaltri
BNP
N-GAL
creatinina
Terapia del sovraccarico di liquidi in CHF
diuretici ultrafiltrazione
Maggiori effetti collaterali dei diuretici dell’ansa e dei tiazidici
attivazione neuro-ormonale (RAA, ecc.) anormalità elettrolitiche disfunzione renale iperuricemia, intolleranza glucidica, disturbo acido-base
Linee Guida: primo presidio
Resistenza alla terapia diuretica nello scompenso cardiaco cronico
edema parenchimale renale iponatremia alterata farmacocinesi dei diuretici
Ritenzione di acqua e sali
Sovraccarico massivo di liquidi, espansione del volume extracellulare
Ultrafiltrazione questa sconosciuta
Usata solo nel 26% delle UTIC nel pz con scompenso cardiaco severo che è refrattario ai diureticie necessita di sottrazione di Na ed H2O Miglioramento clinico ed emodinamico Correzione degli squilibri neuro-ormonali Riattivazione della diuresi con ripresa dell’efficacia della terapia diuretica Si evitano gli effetti negativi dei diuretici ad alte dosi Rimozione di piccole molecole nocive (TNF-alfa, citokine, ecc.)
Studio UNLOAD 2007
UNLOAD
A chi UF in UTIC?
• Pazienti con scompenso cardiaco refrattario in terapia medica massimale• Pz refrattari ai diuretici per os, con ritenzione idrica importante e rischio di peggioramento funzione renale• Pz instabili con SCA ed insufficienza renale • Profilassi della nefropatia da contrasto nei pz con insufficienza renale severa
In sintesi su UF:•Non disponibili dati che dimostrano miglioramento della sopravvivenza•Riduce le ospedalizzazioni per quanto difficile la quantificazione•Problemi di ordine tecnico•Costi economici
da Ronco et al. JACC 2008:1527-39
CRS tipo 2
Scenario tipico: scompenso cardiaco cronico che porta ad unaInsufficienza renale cronica
Aspetti chiave: attenzione al bilancio del sodio e dei fluidi extracellulari
Dieta iposodicaACE-I, ARB, BB, aldo-antag, nitrati, idralazinaDiuretici ansa (dosi minori hanno migliore prognosi)Evitare iper- ed ipotensioneControllare anemia Utile CRT/CRT-DEvitare mdc , FANSComunque pazienti poco studiati nei grandi trial dello scompenso
da Ronco et al. JACC 2008:1527-39
Insufficienza renale acuta fattore di rischio indipendente
da de Mendonca 2000 (modificato)
CRS tipo 3
Scenario comune: IRA da indagine contrastografica ma anche altri perche’ IRA è in aumento
Attenzione al sovraccarico di volume ed al bilancio idroelettroliticoEmofiltrazioneFarmaci protettivi (antag. vasopressina p.es.) risultati scoraggianti
da Ronco et al. JACC 2008:1527-39
da Foley RN et al. 1998
CRS tipo 4
Scenario: paziente con CKD o in dialisi con accelerata atero-sclerosi, ipertrofia ventricolare sx, disfunzione sistodiastolica
Aspetti chiave: Ridurre la velocità della progressione della CKDAttenzione alll’attivazione del sistema neuro-ormonaleAttenzione al sovraccarico di volume Attenzione all’infiammazione cronicaAttenzione alla scarsa biocompatibilità di alcuni materiali della dialisi
da Ronco et al. JACC 2008:1527-39
CRS tipo 5
Scenario: malattia sistemica (diabete, sepsi, rabdomiolisi, shock emorragico, amiloidosi)
Aspetti chiave: Trattare la malattia primitivaForse in futuro organoprotezione efficace
CRS: conclusioni
• Sindrome cardiorenali sono reali ed attualmente ben definite, anche se a volte piu’ classificazione teorica che pratica• Classificazione aiuta nella terapia• La sindrome Cardio-renale tipo 1 è la piu frequente causa di DannoRenale Acuto (AKI)• I biomarkers possono rappresentare una svolta in queste sindromi,individuando il danno precoce dell’organo e rendendo possibile laprevenzione della progressione del danno• Necessaria collaborazione stretta tra il Cardiologo ed il Nefrologo, a volte anche dell’ Intensivista, per trattamento multidisciplinare di questipazienti