1

CUPRINS CLINICA SI TERAPEUTICA AFECTIUNILOR CAPULUI

MalformaŃii şi anomalii Traumatismele InfecŃiile Tumori

ELEMENTE DE STOMATOLOGIE VETERINARĂ AFECłIUNILE CAVIT ĂłII ORALE

1. AFECłIUNILE BUZELOR (ORIFICIULUI ORAL) 1.Atrezia orală 2. Despicăturile labio-nazale (buza de iepure) 3. Plăgile buzelor 4. RetracŃia buzei superioare 5. Cheilita 6. Dermatitele buzelor 7. Granulomul eozinofil felin

2. AFECłIUNILE PEREłILOR CAVITĂłII ORALE (buco-maxilo-faciale) 1. Fisura palatină (uranoskisis) 2. Fisura stafilină (stafiloskisisul) 3. Fisura palato-stafilină (stafilouranoskisis) 4. Campilognatia şi campilorinusul 5. Brahignatismul şi prognatismul 6. Contuzia diastemei 7. Plăgile obrajilor şi ale regiunii maseterice 8. LuxaŃia mandibulei

CLINICA SI TERAPEUTICA AFECTIUNILOR CAPULUI

MALFORMAłII ŞI ANOMALII Regiunea oro-maxilo-facială este frecvent sediul unor malformaŃii congenitale cu forme anatomo-clinice diferite în funcŃie de structurile interesate; localizate la părŃile moi şi/sau masivul osos; asociate sau nu cu anomalii ale altor regiuni corporale. Forme clinice: - MalformaŃiile cavităŃii orale: - despicături, dehiscenŃe – întrerup continuitatea Ńesuturilor la diferite niveluri - deformaŃii rezultate prin hipo- sau hiperdezvoltarea unor structuri - anomalii numerice (dinŃi în număr crescut sau diminuat faŃă de normal) - anomalii de poziŃie (schimbarea sediului unor structuri) - anomalii complexe. Cauze: ereditare – profilaxie: excluderea de la reproducŃie a animalelor susceptibile de a transmite boala; teratologice – profilaxie – îndepărtarea factorilor teratologici.

2

FrecvenŃa cea mai mare o au malformaŃiile congenitale ale buzelor şi ale plafonului cavităŃii orale. Clinic îmbracă forma dehiscenŃelor, orientate în plan median, interesând pe diferite întinderi buza superioară, botul, creasta alveolară, bolta palatină sau vălul palatin. Clasificarea dehiscenŃelor în funcŃie de structurile interesate:

- Despicături parŃiale cu � localizare anterioară (cheilognatoschisis): incomplete (limitate la buză şi aripa nasului) sau complete (interesează şi creasta alveolară);

� posterioară (uranostafiloschisis): incomplete (interesează doar vălul palatin) sau complete (interesează şi palatul dur)

- Despicături asociate: asocierea unei despicături anterioare cu una posterioară între care se află o punte osoasă

- Despicături totale (cheilognatouranostafiloschisis) – interesează toate structurile.

TRAUMATISMELE Interesează masivul osos şi părŃile moi acoperitoare. Se asociază frecvent cu leziuni caranio-encefalice. Etiologie: accidente de circulaŃie, leziuni produse de alte animale, extracŃii dentare etc. Încadrare după extindere: - leziuni limitate la Ńesuturile moi - la masivul osos - mixte După localizare, gradul de interesare a Ńesuturilor se prezintă sub o gamă largă de forme anatomo-patologice.

INFECłIILE

Căile patogenice prin care se constituie procesele infecŃioase ale Ńesuturilor moi şi dure ale capului sunt: - calea directă, întâlnită în supuraŃii, puncŃii septice şi corpuri străine; - calea submucoasă – în procesele parodontale cu deschidere spontană - calea limfatică - calea transosoasă – în afecŃiunile dentare apicale în special. Floră polimorfă, mixtă; frecvent streptococi, stafilococi, actinomiceŃi, anaerobi. InfecŃiile Ńesuturilor moi îmbracă următoarele forme anatomopatologice: abces, flegmon, fistulă InfecŃiile Ńesuturilor dure îmbracă forma cariei, osteitei, osteomielitei, fistulei. InfecŃii specifice cu localizare la Ńesuturile capului: edemul malign, edemul bacterian al capului la berbeci, anazarca-febra peteşială a calului, gurma, actinomicoza şi actinobaciloza.

TUMORI

Neoplasmele benigne: - papiloamele localizate la buze, nări, mucoasa orală, limbă, faringe la câine, bovine,

cabaline; - adenoamele (chisturi de retenŃie ale glandelor sebacee) la bovine şi carnasiere; - cheratoamele (cornul cutanat) la bovine, câine, păsări şi mai rar la cal, cu localizare pe

frunte, nas, pleoape, urechi şi jgheabul intermandibular; - fibroamele dezvoltate subcutanat la cal, câine şi bovine.

3

Tratament: extirpare chirurgicală. În cazul papiloamelor, după exereză autovaccin. Tumorile maligne – prognostic defavorabil - melanoamele – la cai vineŃi, la câini din rasele de vânătoare şi ciobăneşti, localizate pe

pleoape, buze, obraji; - sarcoamele şi osteosarcoamele cu localizare gingivală (epulis sarcomatos),

mandibulară şi în cavitatea nazală; - carcinoamele localizate la piele, pleoape, glob ocular, faringe, limfonoduri, encefal,

sinusuri, corneŃi nazali şi masivul osos al capului; - neoplasmele nodurilor limfatice din jgheabul intermandibular – reprezentând

metastaze ale carcinoamelor, sarcoamelor, melanosarcoamelor capului.

ELEMENTE DE STOMATOLOGIE VETERINAR Ă

STOMATOLOGIA este ştiinŃa medicală care se ocupă cu: - studiul bolilor şi anomaliilor cavităŃii orale - şi cu terapeutica medico-chirurgicală şi ortopedică a acestora.

NoŃiuni de semiologie stomatologică:

- Anamneza (motivul solicitării, condiŃii de hrănire, întreŃinere, predispoziŃii cu caracter ereditar, starea fiziologică, boli anterioare, medicaŃia folosită)

- Examen clinic sistematic. InspecŃia externă permite identificarea unor modificări anatomice sau comportamentale. PalpaŃia externă. Deschiderea cavităŃii orale (manual sau cu speculumuri adecvate speciei) şi insecŃia ei (precizarea vârstei, integritate, examen instrumental endobucal). PalpaŃia cavităŃii orale.

- La nevoie examen radiologic. Constituie elementele necesare elaborării unui diagnostic de certitudine fapt ce va permite o conduită terapeutică corectă şi eficientă. Morfologia dinŃilor la mamifere este strâns corelată cu alimentaŃia. Aceasta explică marea varietate a morfologiei dinŃilor şi a diferenŃelor la diferite specii de animale. REMEMORARE: Sistematizarea dentiŃiei la animale Criteriul Cabaline Bovine Ovine Suine Câine Pisică Iepure

Izodonte (toŃi dinŃii la fel)

Forma

Heterodonte (mai multe categorii de dinŃi)

x x x x x x x

Izognate (dinŃii pe cele două arcade asemănători)

x x Uniformitate

Anizognate x x x x x Hypselenodonte (coroană lungă erupŃie prelungită)

x x x Mod de creştere

Brahiodonte (coroană scurtă,

x x x

4

erupŃie rapidă) Bunodonte (mamelonat)

Premolari şi molari

x x Aspectul coroanei

Selenodonte (cu adâncituri şi creste)

x x x

Monofiodonte (un singur fel de dentiŃie)

x Mod de schimbare a dentiŃiei

Difiodonte (dinŃi de lapte şi permanenŃi)

x x x x x x

Rememorare: formula dentară. În sistemul de identificare anatomic dinŃii permanenŃi sunt numiŃi incisivi, canini, premolari şi molari.

Cabaline 6 ; 0 (2); 6 ; 6 6 0 (2) 6 6 Bovine 6 ; 0; 6 ; 6 8 0 6 6 Câine 6 ; 2; 8 ; 4 6 2 8 6

AFECłIUNILE CAVIT ĂłII ORALE

1. AFECłIUNILE BUZELOR (ORIFICIULUI ORAL)

1. Atrezia orală

MalformaŃie caracterizată prin absenŃa orificiului oral. Prognostic defavorabil. Anomalie netratabilă şi incompatibilă cu supravieŃuirea.

2. Despicăturile labio-nazale (buza de iepure)

MalformaŃii rezultate în urma lipsei de alipire a mugurilor embrionari datorită proliferării şi persistenŃei epiteliului pe suprafaŃa de unire a mugurilor. Localizare: de obicei la buza superioară. Despicătura buzei inferioare este rară şi de obicei localizată pe linia mediană. Uni- sau bilaterale. FrecvenŃă mai ridicată la: câine, bovine, pisică, cal, porc. La câine şi pisică aproximativ 8% din cazurile cu despicături ale buzei sau ale palatului se asociază cu anomalii de dezvoltare şi alte altor organe. La rasele brahicefalice factorul de risc este de peste 30%. La animalele mici incidenŃa acestor malformaŃii este mai mare la Beagle, Cocker Spaniel, Datschund, Ciobănesc German, Labrador Retriever, Schnauzer, pisicile Siameze.

5

Clinic: despicăturile incomplete (cheiloskisis) – linia de separare este strâmtă şi localizată numai la buza superioară. La câine mai frecvent la rasele Boxer şi Bulldog. Despicăturile complete (cheilognatoskisis) sunt largi, interesează buza, pragul nării şi creasta alveolară. Sunt des însoŃite de fisuri ale bolŃii palatine. Aripa nasului este lăŃită, în interiorul narinei se poate observa vârful limbii. Prehensiunea lichidelor dificilă. Tratament: strict chirurgical – refacerea continuităŃii structurilor afectate: - vivifierea margnilor despicăturii - mobilizarea părŃilor moi labio-nazale - sutura mucoasei labiale, pcte. separate, fir neresorbabil (nylon) - sutura muşchiului orbicular al buzelor, catgut - sutura pielii în pcte. separate, fir neresorbabil Postoperator: dietă absolută 24 ore; 8-10 zile alimente lichide şi semilichide

3. Plăgile buzelor

Clasificare după orientare: perpendiculare, oblice sau paralele cu marginile acestora. Pot interesa şi comisurile. Simptomatologie: plăgi recente: tumefiere, hemoragie, margini îndepărtate cu tendinŃă de hiperînmugurire, tulburări de hrănire. Plăgi prin înŃepare: orificiu sângerând, adesea se complică. Terapie: sutura imediată (inclusiv mucoasa). Lambourile din buze (plăgi prin agăŃare) nu se îndepărtează. Plăgile comisurilor nu se suturează (vindecare secundară).

4. RetracŃia buzei superioare

Întâlnită la bovine – proces fibrozant aderenŃial al buzei superioare la gingie ca urmare a unui traumatism Clinic: asimetria orificiului bucal, neafrontarea buzelor, descoperirea permanentă a bureletului incisiv şi incisivilor. Dignostic: precizat pe baza examenului clinic Diagnostic diferenŃial: paralizia nervului facial (se verifică motilitatea buzelor) Prognostic: dependent de gravitattea retracŃiei Tratament: - neurosedare şi blocajul nn. infraorbitar sau maxilar - antisepsia silonului gingivo-labial - incizia aderenŃei fibroase Postoperator: 4-6 zile badijonări cu soluŃii conŃinând iod, glicerină sau tetraciclină, hidrocortizon.

5. Cheilita

InflamaŃia traumatică a buzelor, apare în urma contuziilor, îndeosebi la cal şi câine. Poate fi asociată bolilor parazitare, bolilor autoimune cutanate şi neoplaziilor. Clinic: buza mărită în volum, sensibilă, animalul îşi freacă sau scarpină gura sau buzele, apar tulburări de prehensiune. Tratament: medicaŃie antiflogistică, antibioticoterapie dacă este prezentă infecŃia bacteriană şi corticoterapie (doar în lipsa complicaŃiilor septice). În cazul în care fenomenele inflamatorii nu retrocedează se recurge la rubefacŃii, colecŃiile purulente se vor drena.

6

6. Dermatitele buzelor

Forme evolutive: de la seroasă la ulcerativ-necrotică. Etiologie: predomină factorul septic (streptococ, stafilococ, bacteroides), arsuri, stări alergice şi exematoase. Clinic: simptomatologia dermatitelor alături de tulburări de prehensiune şi masticaŃie. La cai: extindere a infecŃiei prin contact repetat cu dermatitele membrelor (ariceală). La câine foliculita buzelor apare numai la tineret, cu caracter pustulo-purulent sau de furunculoză multiplă. La rasele de câini cu buză superioară pendulantă (Cocker spaniel, Bulldog englez, Saint Bernard) apare aşa numita dermatită umedă cronică prin acumularea salivei şi proastă igienă orală care conduce la o încărcătură bacteriană mare în salivă. Comisurile gurii devin inflamate, dureroase, edematoase. Tratament: în funcŃie de factorul etiologic: antisepsie, drenaj, medicaŃie antihistaminică. În dermatita umedă la câine se va tunde părul, zona va fi antiseptizată zilnic de 2 ori/zi şi se va menŃine uscată.

7. Granulomul eozinofil felin

Granulomul eosinofil = grupare masivă de celule inflamatorii (eozinofile). Eozinofilele sunt asociate răspunsului alergic sau parazitismului. La pisicile cu complexul granulomului eozinofil, eozinofilele apar la locul de răspuns alergic şi substanŃele biochimice eliberate determină distrucŃia colagenului local. Granulomul eozinofilic reprezintă o afecŃiune incomplet înŃeleasă. În prezent se consideră că punctul de vedere cel mai corect e acela de al considera un simptom care poate să apară în bolile alergice ale pielii. Există 3 forme clinice cu localizări diferite (pot fi prezente la acelaşi individ): 1. Ulcerativă - localizată la buza superioară, posibil pe limbă Eroziune ulcerativă cu marginile indurate, cu localizare de regulă la buza superioară Clinic: prezenŃa ulcerului, animalul se linge repetat fapt ce favorizează extinderea în vecinătate sau chiar în alte zone corporale. 2. Placa eozinofilică – de obicei pe abdomen - iniŃial o îngroşare a pielii, - apoi zone eritematoase, bine circumscrise, umede, evoluează spre ulcere cutanate - prurit intens, - la examenul microscopic al Ńesutului numeroase eozinofile - eozinofilie 3. Granulomul eozinofil (granulomul linear) – localizare orală (limbă, palat), pe faŃă, pe

partea caudală a coapsei, la degete. - Edemul buzei şi/sau al bărbiei. La examenul cavităŃii orale – eroziuni sau ulcere cu

aspect tipic de suprafaŃă punctată cu alb. - Granuloame la perniŃe – deplasare dificilă - Leziuni liniare înguste (pe coapsă) nedureroase, nepruriginoase, alopecice, ferme. Tratament. În majoritatea cazurilor granulomul eozinofil felin răspunde la tratamentul cu derivaŃi de cortison – terapie imunosupresoare. Depomedrol (corticosteroid cu durată lungă de acŃiune) administrat la 2 săptămâni până la dispariŃia leziunilor sau trei administrări. Majoritatea granuloamelor dispar după prima administrare, însă uneori ameliorarea leziunilor se observă abia după 2-4 săptămîni.

7

Prednison sau prednisolon oral (4.4 mg/kg la 24 ore) până la vindecarea leziunilor. Methylprednisolon acetate (20 mg/animal sc la 2 -3 săptămâni interval până la vindecare). Oral glucocorticoizi (dexametazon 0.4 mg/kg la 24 de ore sau triamcinolon 0.8mg/kg). Sunt situaŃii în care trebuie asociate şi antibiotice 2-3 săptămâni. Terapia imunomodulatorie: chlorambucil, levamisol, thiabendazol. Radioterapia, criochirurgia, terapia laser, excizia chirurgicală şi vaccinuri bacteriene mixte. Prognostic. Variabil: - Tineret – prognostic mai bun. La pisici sub 1 an pot regresa spontan după o evoluŃie de

3-5 luni - La indivizii cu leziuni recurente fără o cauză cunoscută se impune terapia specifică

timp îndelungat pentru a menŃine leziunile în remisie. Deoarece aceste cazuri pot deveni refractare la terapie sau pot manifesta efectele adverse ale terapiei prognosticul este rezervat.

AtenŃie: a se identifica în mediul animalului alergenii (ectoparaziŃi), a nu se exclude un alergen alimentar.

2. AFECłIUNILE PEREłILOR CAVITĂłII ORALE (buco-maxilo-faciale)

1. Fisura palatină (uranoskisis) Reprezintă persistenŃa unei fante în bolta palatină. Frecvent se însoŃeşte şi de alte malformaŃii. Clinic: Se constată dificultatea suptului, disfagie şi prelingerea laptelui din nări când nou-născutul încearcă să sugă. Prin aspirarea hranei se pot produce infecŃii respiratorii care au un prognostic defavorabil. Diagnostic: prin examenul cavităŃii orale cu depistarea fantei localizate de regulă median. Prognostic: rezervat.

2. Fisura stafilină (stafiloskisisul)

Reprezintă despicătura vălului palatin. Manifestări simptomatice identice cu cele din fisura palatină. Diagnostic: prin examenul cavităŃii orale. La mânji este uneori dificil de observat fisura stafilină. Prognostic: rezervat.

3. Fisura palato-stafilină (stafilouranoskisis) Interesează vălul palatin şi bolta palatină. Se produce de regulă pe linia mediană. Diagnostic: prin examenul cavităŃii orale şi în baza simptomatologiei. Prognostic: rezervat. Tratamentul fisurilor: iniŃial se impun măsuri de îngrijire intensivă incluzând hrănirea pe sondă sau cu mâna pentru a se asigura necesarul zilnic nutriŃional şi caloric. Uneori se instituie terapia antimicrobiană pentru combaterea infecŃiilor secundare ale căilor respiratorii anterioare şi posterioare. Tratamentul chirurgical este eficient doar dacă defectul este mic şi de obicei se practică în primele 6-8 săptămâni de viaŃă la animalele mici, înainte ca starea lor generală să fie compromisă şi urmăreşte închiderea. Există numeroase tehnici chirurgicale, pornind de la simpla închidere prin sutură până la folosirea grefelor sau implanturilor

8

protetice, în funcŃie de severitatea şi localizarea defectului. Animalele cu fisuri ample pot necesita intervenŃii chirurgicale multiple pentru corectarea cu succes. La câine rata succesului în corecŃia fisurilor palatului moale a crescut prin aplicarea unei noi tehnici de reconstrucŃie folosind flapuri pediculate mucoase bilaterale. În cazul fisurii bolŃii palatine pentru mobilizarea pereŃilor plafonului cavităŃii orale (fibro-mucoasă palatină) se practică două incizii ale fibro-mucoasei în lungul arcadelor dentare (nu se vor sutura), urmate de decolarea de la periost ceea ce permite alunecarea spre planul median. Marginile despicăturii se vivifiază; se refac planurile anatomice (sutură bieplană cu fir neresorbabil, un plan mucoasa nazală, alt plan fibro-mucoasa bolŃii palatine). Tratamentul chirurgical trebuie întotdeauna precedat de discuŃii cu proprietarul care va trebui să-şi dea acordul, datoirită unor principii de etică, la sterilizarea animalului sau excluderea lui de la reproducŃie pentru a se preveni transmiterea anomaliei la descendenŃi. Postoperator: 8-10 zile (până la scoaterea firelor) antisepsie (permanganat de potasiu 1/3000, alimente lichide şi semilichide.

4. Campilognatia şi campilorinusul

Campilognatia – anomalie de poziŃie constând în neparalelismul axelor longitudinale ale maxilei cu cele ale mandibulei. AfecŃiunea apare ca o anomalie:

- congenitală - în urma fracturilor consolidate vicios - simptomatologic în urma luxaŃiei temporo-mandibulare.

Clinic: devierea laterală a mandibulei sau maxilei, imposibilitatea suprapunerii corecte a arcadelor dentare, prehensiune, masticaŃie greoaie, anomalii de tocire pe suprafdaŃa tablei dentare. Campilorinusul – îndoirea laterală a oaselor nazale – se exprimă clinic prin jenă respiratorie, uşor jetaj. Tratamentul: paleativ, rabotaj dentar repetat.

5. Brahignatismul1 şi prognatismul2

Brahignatismul este o deformare congenitală caracterizată prin scurtarea mandibulei faŃă de maxilă. Prin extindere termenul poate fi folosit şi pentru definirea scurtării maxilei – brahignatism superior. Apare la toate speciile de animale. Clinic: La animalele de companie, formele medii pot fi lipsite de semnificaŃie clinică. În formele severe pot rezulta traumatisme ale bolŃii palatine. Maxila este proeminentă, arcadele incisive nu se suprapun, incisivii superiori cresc în exces (la cal aşa numitul aspect de cioc de papagal), primul premolar superior şi ultimul molar inferior nu se tocesc transformându-se în colŃi. Diagnosticul se pune prin examen atent al cavităŃii orale. Tratamentul – variază de la nici unul până la proceduri ortodontice sau endodontice, în funcŃie de severitatea anomaliei de ocluzie dentară. Prognatismul este o anomalie care constă în alungirea mandibulei (mandibulă mai lungă decât maxila), la cal numindu-se şi gură de maimuŃă. Se identifică prin examen oral. Se observă că incisivii de pe mandibulă vin în contact cu sau se află în faŃa incisivilor de pe maxilă. 1 Brachys – scurt; gnathos - mandibulă 2 Pro - înainte

9

În ciuda gradelor diferite de alungire rareori este necesar un tratament specific. La mânji dacă suptul este aproape imposibil se recomandă rabotajul. La rasele de câini brahicefalice (Bulldog, Boxer, Griffon de Bruxeles) şi la pisicile Persane alungirea mandibulei este un element fiziologic normal. La bovine, se constată deseori la fătare un prognatism minor care se corectează spontan pe măsură ce animalul creşte. În cazul unor anomalii severe animalul nu poate să pască şi să rumege, şi au prin urmare repercusiuni severe.

6. Contuzia diastemei

Frecvent la cabaline, îndeosebi la tineret, fie prin folosirea necorespunzătoare a zăbelelor fie a speculumurilor orale. Forme: aseptică şi purulent-necrotică. Clinic: forma aseptică: mucoasă îngroşată cu sufuziuni hemoragice; forma purulent-necrotică: mucoasa orală erodată, suferă un proces de retracŃie, lasă osul denudat, focarele purulent-necrotice se extind la periost, aşchii de os necrozat. Prognostic: rezervat. Tratament: antisepsie, antibioticoterapie generală, repaus, folosirea zăbelelor de cauciuc.

7. Plăgile obrajilor şi ale regiunii maseterice Forme:

- plăgi ale pielii - plăgi ale mucoaselor - plăgi perforante

Simptome: - plăgile pielii: simptome locale clasice, posibil complicate cu hemoragii puternice,

paralizii ale nărilor, plăgi ale canalelor cu fistule salivare. - plăgile mucoaselor: tulburări de masticaŃie, salivaŃie abundentă - plăgile perforante: scurgeri de salivă, hrană, aspirarea de aer în cavitatea orală,

imposibilă prehensiunea apei. Elemente de diagnostic: caracteristicile generale ale unei plăgi, datele examenului clinic, sondajul plăgii. Tratament:

- îngrijire după regulile chirurgiei generale; - sutură

ComplicaŃii: - fistule - emfizem subcutanat

8. LuxaŃia mandibulei

Forme: unilaterală, bilaterală. FrecvenŃă: câine, pisică, rar la cal. Clinic:

- luxaŃia unilaterală: mandibula deviată înspre partea opusă leziunii, gura deschisă, imposibil de închis prin mişcări voluntare masticatorii sau reducŃie ortopedică, articulaŃie tumefiată, durereoasă.

- luxaŃia bilaterală: gura deschisă, maxilele nu se pot afronta, limba atârnă afară, sialoree, prehensiune şi masticaŃie absente, mandibulă deplasată înainte.

10

Diagnostic: în baza simptomatologiiei. Diagnostic diferenŃial faŃă de: - turbarea paralitică - corpii străini intraorali - paralizia trigemenului - fractura subcondiliană - tetanos prognostic: favorabil în cazul luxaŃiilor necomplicate; rezervat spre grav când coexistă fracturi ale marginii alveolare ale mandibulei sau fracturi ale apofizei coronoide. Tratament: - tranchilizare - blocaj bilateral al nervului mandibular la ieşirea din cutia craniană - se introduce o baghetă de lemn între arcadele molare - se face contrasprijin cu degetele mari pe mandibulă şi se imprimă mandibulei o

direcŃie în jos şi înspre înapoi În prima săptămână după reducerea luxaŃiei animalul va fi hrănit numai cu alimente lichide sau furaje care necesită efort minim de masticaŃie. BIBLIOGRAFIE: - Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi teraputica chirurgicală (Patologia capului), partea a II-a,

vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Cristea I., Morosaqn N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W. B.

Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

CUPRINS 2. AFECłIUNILE PEREłILOR CAVITĂłII ORALE (buco-maxilo-faciale) (continuare)

9. Fractura mandibulei 10. Fractura procesului condilar mandibular 11. Fractura procesului coronoid 12. Anchiloza temporomandibulară 13. Traumatismele nervului facial 14. Paralizia nervului trigemen (paralizia facială masticatorie) 15. Stomatita 16. Corpurile străine în cavitatea orală 17. Miozita eozinofilică 18. Periostita supurativă 19. Osteodistrofia fibroasă 20. Actinomicoza şi actinobaciloza 21. Tumorile gingiei 22. Hipertrofia gingivală familială

3. AFECłIUNILE LIMBII 1. Aglosia (absenŃa limbii) 2. Anomalii de volum (micro- şi macroglosia) 3. Anchiloglosia 4. Schistoglosia (limba bifidă) 5. Ulcerul lingual al taurinelor 6. Fractura entoglosului 7. Glosita 8. Ticul suptului

2. AFECłIUNILE PEREłILOR CAVITĂłII ORALE (buco-maxilo-faciale)

9. Fractura mandibulei

Forme: închise, deschise, unice, ale ambelor ramuri, cominutive Cauze: traumatice (accidente rutiere, căzături, lupte cu alte animale) şi preexistenŃa unor afecŃiuni (pierderi osoase asociate periodontitelor severe, neoplaziilor cavităŃii orale şi tulburărilor metabolice). Localizare: simfiză, corpul mandibulei, porŃiunea premolarilor, porŃiunea molarilor, al articulaŃiei temporo-mandibulară. La câine mai frecvent sunt implicate regiunea molarilor şi zona aborală faŃă de canini. La pisică mai frecvente sunt localizările la simfiză şi procesul condilian. Simptomatologie: durere, tumefacŃie locală, emfizem subcutanat, deformarea regiunii, asimetrie, cavitate orală semideschisă, scurgeri de salivă, uneori se aud zgomote crepitante, trismus, prehensiunea/masticaŃia absente. Deschiderea gurii este posibilă dar dureroasă. În fracturile simfizei se observă asimetria arcului incisivilor cu punct de plecare între cleşti. În fracturile deschise, alături de celelalte semne, se observă în plaga musculocutanată focarul de fractură.

2

Tehnica examenului clinic: - Examenul general urmăreşte să excludă existenŃa leziunilor cranioencefalice,

toracice, abdominale care să imppună prioritate de îngrijire. - Examenul local exofacial şi endooral. InspecŃia – se observă modificările părŃilor

moi şi ale conturului osos. Prin palpare se controlează relieful mandibular, se caută denivelările osoase ce trădează liniile de fractură. Pentru depistarea formelor oculte se caută punerea în evidenŃă a „durerii provocate” prin compresiuni sau mişcări de torsiune spre partea suspectă. Endooral se urmăreşte continuitatea arcadei, rapoartele de ocluzie. Semnul cert care indică cert întreruperea continuităŃii osoase este mobilitatea anormală. Se verifică sensibilitatea buzei inferioare (integritatea n. alveolar inferior).

- Examenul radiologic şi CT indică localizarea, direcŃia liniilor de fractură. Diagnosticul: pe baza simptomelor, examenului radiologic standard, tomografie computerizată.

Diagnostic diferenŃial faŃă de: - turbare - miozitele interstiŃiale - luxaŃia mandibulei - paralizia n. trigemen - miozita eozinofilică

Prognosticul: favorabil la animalele mici, rezervat la animalele mari Tratamentul: se conduce după principiile comune ale fracturilor:

- prima urgenŃă – rezolvarea stării de şoc, hemoragie, asfixie - iniŃial antisepsia cavităŃii orale cu clorhexidină - resturile dentare, fragmentele mici de os sunt înlăturate cu atenbŃie - există numeroase tehnici de tratament al fracturilor mandibulare:

1. Fixarea maxilo-mandibulară: dacă deplasarea osoasă este minimă şi muşcătura nu este modificată, se menŃine gura închisă prin înfăşurare cu o faşă textilă adezivă care stabilizează şi asigură menŃinerea corectă a suprapunerii dinŃilor. ComplicaŃii posibile: dermatite, dispnee, pneumonie prin aspiraŃie. Muşcătura corectă şi stabilizarea focarului de fractură mandibulară posterioară se poate realiza şi prin realizarea unui pod bilateral din composit acrilic aplicat între canini superiori şi inferiori sau între carnasiere.

2. Cerclajul circumferenŃial: fractura simfizei sau fracturile din apropierea ei se rezolvă prin amplasarea circumferenŃială în jurul mandibulei imediat caudal de canini a uni cerclaj. Firul metalic nu se va menŃine mai mult de 4 săptămâni.

3. Cerclajul interdentar combinat cu consolidarea intraoral ă cu un adeziv pe bază de răşini: este metoda neinvazivă mandibulare în al căror focar există implicaŃi şi dinŃi. Coroana dentară este folosită pentru ancorarea cerclajelor multiple (după tehnica Stout): dinŃii sunt pregătiŃi prin polizare cu piatră abrazivă, se aplică acid fosforic apoi acrilatul pe faŃa linguală. După întărire suprafaŃa este trimată sau polizată.

4. Cerclajul transosos (interfragmentar): tehnica este eficientă în stabilizarea fracturilor din zonele lipsite de dinŃi. Găurile pentru cerclaj vor fi la o distanŃă mai mare de 3 mm de linia de fractură, vor evita rădăcinile dentare şi canalul

3

mandibular, în locurile respective osul se va evidenŃia ridicându-se lambouri gingivale. Este indicat abordul ventral. Se preferă folosirea a două cerclaje în configuraŃie triunghiulară.

5. Tehnica fixării externe percutanate: se folosesc cel puŃin două tije Kirschner sau broşe mici Steinmann amplasate în fiecare segment fracturat. La capătul extern al tijelor se pune un tub de cauciuc şi atunci când ocluzia dentară cu gura închisă este corectă tubul se umple cu acrilic.

6. Osteosinteza cu plăcuŃă: necesită unei dotări (trusă de osteosinteză) speciale destul de scumpă. Pentru fixarea plăcuŃei este necesară ridicarea Ńesutului moale din zona în care se va fixa plăcuŃa. Procedeul asigură o stabilizare rigidă şi o recuperare funcŃională rapidă. O complicaŃie frecventă este traumatizarea rădăcinilor dinŃilor şi a structurilor neurovasculare.

7. Mandibulectomia parŃială: este recomandată atunci când traumatismul este întins sau atunci când coexistă infecŃia sau necroza. Metoda de salvare în caz de fractură mandibulară bilaterală la câine cu boală periodontală severă impune extracŃia tuturor dinŃilor bolnavi şi mandibulectomia parŃială rostrală sau centrală cu înaintarea bilaterală a comisurilor gurii.

8. Osteosinteza 'intramedular ă': această tehnică veche provoacă traumatism major structurilor neurovasculare din canalul mandibular, nu asigură stabilitate faŃă de mişcarea de rotaŃie şi nu este recomandată în fracturile mandibulare.

Îngrijiri postoperatorii: controlul eficient al durerii şi folosirea colierului Elizabethan pentru a preveni distrugerea montajului ortopedic în perioada vindecării. Montajele ortopedice se îndepărtează după confirmarea radiografică a vindecării fracturii la 3-6 săptămâni postoperator.

10. Fractura procesului condilar mandibular

Este rară, de regulă coexistă cu fractura cavităŃii glenoide şi cu leziuni ale meniscului (discului articular). Simptome: - impotenŃă funcŃională - tumefacŃie, deformare, crepitaŃie, durere în regiunea articulară - opoziŃie la încercarea de deschidere a gurii - rar semne auriculare (otoragie, hipoacuzie, surditate) Examenul radiologic indică localizarea, oferă relaŃii privind disocierea fragmentelor. Diagnosticul: clinic şi radiologic Prognostic: rezervat. Tratament: - atunci când capul articular al mandibulei este fracturat şi deplasat de la loc – se

extrage chirurgical eschila ososasă - atunci când nu există deplasare între capetele focarului de fractură – se va recurge

la imobilizarea relativă a segmentului fracturat aplicând regional unguente vezicante

Frecvent apar vindecări vicioase, calus exuberant, anchiloză.

4

11. Fractura procesului coronoid

În mod obişnuit însoŃeşte fracturile arcadei temporozigomatice. Simptomatologie: regiune tumefiată şi dureroasă la palpare, absenŃa proeminării sub pielea apofizei în timpul masticaŃiei, deformări ale fosei supraorbitare şi pe faŃa medială a apofizei zigomatice, tulburări de masticaŃie. Diagnosticul: de certitudine rezultă din coroborarea datelor examenului clinic cu cel radiologic (făcut în incidenŃă semiaxială). Prognostic: favorabil Tratament: - imobilizarea relativă a fragmentului fracturat prin aplicaŃii de substanŃe vezicante - alimentaŃie dietetică - în caz de fractură cominutivă – operator se îndepărtează eschilele osoase. Vindecarea fracturii apofizei coronoide, în mod obişnuit, se face prin calus fibros.

12. Anchiloza temporomandibulară

Reprezintă limitarea permanentă a mişcărilor mandibulei datorită organizării unui Ńesut osos care sudează mandibula de osul temporal. Reprezintă o complicaŃie tardivă posttraumatică şi mai rar urmarea unei infecŃii loco-regionale. Este datorată distrugerii elementelor articulare, mai ales cartilaj, astfel încât între suprafeŃele osoase denudate se organizează la început un Ńesut fibroconjunctiv care se organizează într-un calus osos. Simptomatologioe: absenŃa totală a mişcărilor mandibulei, prehensiune/masticaŃie absente. La palpare se identifică blocul osos uni- sau bilateral. Radiografic – dispariŃia liniei interarticulare şi deformarea condilului articular al mandibulei. Prognosticul: rezervat spre favorabil Tratament: rezecŃia articulaŃiei temporomandibulare urmăreşte crearea unei noi articulaŃii: - anestezie NLA sau N-NLA - blocajul n. mandibular la ieşirea din cutia craniană - contenŃie în decubit lateral pe partea sănătoasă - incizia pielii în direcŃie verticală pe zona de proiecŃie a articulaŃiei

temporomandibulare - rezecŃia blocului osos cu modelarea prin chiuretare a capului condilian şi a

cavităŃii glenoide - pentru prevenirea recidivelor se recomandă (VlăduŃiu 1966, Popescu 1956)

acoperirea bontului de rezecŃie a condilului mandibulei cu un lambou de piele - sutura Ńesututrilor periarticulare - sutura pielii

Postoperator – solicitarea mecanică, prin furajare, cât mai intensă a noii articulaŃii în curs de formare

5

ComplicaŃii ale fracturii procesului condilar mandibular, coronoid, a intervenŃiei chirurgicale în anchiloza temporomandibulară:

- întârzierea în consolidare – persistenŃa mobilităŃii anormale peste perioada de 6-8 săptămâni

- pseudoartroza – reprezintă lipsa consolidării cu persistenŃa mobilităŃii anormale între fragmentele osoase după 5-6 luni de la intervenŃie. Clinic: deformarea regiunii, tulburări de prehensiune/masticaŃie, fără semnele unei inflamaŃii locale, sensibilitate normală. La palpare este evidentă mobilitatea anormală şi lipsa continuităŃii şi rigidităŃii arcului mandibular. Radiografic: capete osoase separate fără urmă de calus între ele, au formă rotunjită netedă cu aspect de capete articulare. Tratamentul: dificil, chirurgical – desfacerea focarului de fractură, avivarea corectă a fragmentelor cu destuparea canalelor medulare, aşezarea unui grefon osos costal în focar, fixarea solidă cu plăci compactoare înşurubate.

- consolidarea vicioasă – fixarea fragmentelro în poziŃii anormale sau formarea unui calus voluminos hipertrofic. Clinic: deformări ale mandibulei, tulburări de ocluzie, prehensiune, masticaŃie. Profilaxia complicaŃiei: respectarea regulilor de reducere şi imobilizare a unei fracturi

- osteita sau osteomielita focarului de fractură – favorizată de lipsa de imobilizare, de eschilele osoase deperiostate care necrozează şi supurează trenant.

13. Traumatismele nervului facial

Forme: 1. după caracter: - pareză (pasager) - paralizie (ireversibil) 2. după extincŃie: - unilateral (monoplegie) - bilateral (diplegie) 3. după origine: - centrală (laturile bulbului) - periferică Apar ca urmare a traumatismelor directe asupra fascicolului nervos, în special acolo unde nervul se găseşte subcutanat pe o bază osoasă. Simptomatologie: - Paralizia unilaterală: obrazul de pe partea bolnavă este relaxat, buza atârnă,

orificiul nazal este îngustat, dispnee, în timp atrofia muşchiului maseter, prehensiunea furajelor se face doar pe partea sănătoasă, deglutiŃie greoaie cu pierderea unei părŃi din bolul alimentar, adăpare cu greutate datorită imposibilităŃii aspirării lichidelor.

- Paralizia bilaterală: prehensiunea furajelor se face doar cu dinŃii, ambele buze atârnă, o parte din ghrană este scăpată din cavitatea orală, adăpatul se face prin introducerea capului în apă peste nivelul comisurii buzelor, în mers insuficienŃă respiratorie acută dată ptozei paralitice a cartilajelor nazale.

- Paralizia centrală: urmare a compresiunilor produse de inflamaŃii cerebrale, tumori, abcese, fracturi ale occipitalului, în osteomielită purulentă a stâncii temporalului, complicaŃie a otitei purulente medii, a gurmei, pleuropneumoniei contagioase a calului. Clinic: ptoza buzelor, a aripilor nasului, a pleoapelor, urechilor, cu păstrarea sensibilităŃii în zona paralizată.

6

Diagnostic: în baza datelor anamnetice şi a examenului clinic. Precizarea topografică a sediului leziunii nervului este dificilă dar se poate intui în baza următoarelor semne: - în paralizia centrală reflexul palpebral este păstrat, abolit în paralizia subnucleară - în paraliziile periferice de traiect subtemporal lipsesc tulburările oculare şi

articulare - hemiplegia facială asociată cu hemiplegia încrucişată a membrelor este de origine

bulbară - hemiplegia facială asociată cu hemiplegia trenului anteriuor în aceeaşi parte are

origine cerebrală Prognosticul: dependent de caracterul modificărilor anatomopatologice ale trunchiului nervos. În pareze produse de compresiuni este favorabil. Traumatismele soldate cu întreruperea continuităŃii cordonului nervos au un prognostic defavorabil. Paraliziile centrale au un prognostic dependent de vindecarea afecŃiunii primare. Paraliziile bilaterale au un prognostic economic şi vital defavorabil Tratament. Obiectivele terapeutice sunt: - înlăturarea agenŃilot traumatoizanŃi - asigurarea aportului nutritiv, hrană uşor prehensibilă, bogată energetic - terapie adjuvantă pentru leziunile simptomatice - tratament local: masaje, rubefacŃii cu tinctură de iod, electroterapie - vitaminoterapie (B1), neurotonice.

14. Paralizia nervului trigemen (paralizia facială masticatorie) A fost observată mai frecvent la câine dar apare şi la alte specii. Forme: -centrală - periferică Etiologie: - paralizia centrală apare în turbare, tumori, abcese cerebrale - paralizia periferică este de natură traumatică Simptomatologie: gură permanent deschisă, vărful limbii ieşit în afară, maxilarul atârnă în jos, sialoree, reflex de deglutiŃie prezent, atrofia muşchiului maseter. Prehensiunea poate fi realizată doar în cazul paraliziei unilaterale, dar hrana este deplasată înspre partea bolnavă unde se formează depozite alimentare între arcada dentară şi obraz. Diagnostic: anamneză şi examen clinic Diagnostic diferenŃial: - paralizia centrală a nervului trigemen nu poate fi diferenŃaită clinic de cea

periferică. Se enunŃă diagnostic de paralizie periferică doar atunci când se observă clar urme ale unor traumatisme locale.

- paralizia nervului facial - contuziile şi dislocaŃiile articulaŃiei temporo-mandibulare - miozita eozinofilică - fracturile de mandibulă sau maxilă - turbare Prognostic: deseori după o evoluŃie de 1-2 zile apar semne de regres a paraliziei. Cazurile cu evoluŃie trenantă au prognostic vital grav şi defavorabil economic. Tratament. Obiectivele terapeutice sunt:

7

- înlăturarea agenŃilot traumatoizanŃi - asigurarea aportului nutritiv, hrană uşor prehensibilă, bogată energetic) - terapie adjuvantă pentru leziunile simptomatice - tratament local: masaje, rubefacŃii cu tinctură de iod, electroterapie - vitaminoterapie (B1), neurotonice.

15. Stomatita

Reprezintă inflamaŃia mucoasei bucale, mai rar interesând şi Ńesuturile moi subiacente Etiologie: traumatică, alergică, infecŃioasă sau carenŃială. Din punct de vedere chirurgical prezintă importanŃă stomatitele traumatice (corpurile străine împlântate în cavitatea orală). O formă de stomatită care apare frecvent la câini din rasele Malteză, Schnautzer pitic, Labrador şi Greyhound este stomatita cronică ulcerativă. Se caracterizează prin inflamaŃia severă a gingiei, multiple retracŃii sau dehiscenŃe gingivale şi suprafeŃe mari ulcerânde ale mucoasei labiale adiacente suprafeŃei dinŃilor mari. Caracteristic acestei stomatice este localizarea pe faŃa labială a buzei acolo unde intră în contact cu suprafaŃa dintelui, cel mai frecvent la buza superioară în dreptul caninilor. Leziunea este numită şi ”kissing ulcer”, deoarece se află în locul în care buza „sărută” dintele. Este o imunopatie care rezultă dintr-un răspuns inflamator local excesiv la antigenele din placa bacteriană. Tratamentul constă în controlul imediat al plăcii bacterine prin igienă orală cu îndepărtarea acesteia. Se poate asocia antisepsia topică cu clorhexidină, în cazurile severe antiinflamatorii aplicate local. În formele grave în care discomfortul este mare se poate recurge la extracŃia dentară a dintelui adiacent. Această practică nu este curativă atâta timp cât placa bacteriană creşte pe toată suprafaŃa mucoasei orale (apare un răspuns hiperimun).

16. Corpurile străine în cavitatea orală

Mai frecvent întâlnite la câine şi pisică. Simptome: durere, sialoree, uneori striuri de sânge, exhalat ihoros, masticaŃie absentă şi/sau deglutiŃie anevoioasă. La inspecŃia cavităŃii se identifică corpul străin frecvent împlântat în mucoasa bucală, gingii sau la baza limbii. ComplicaŃii: abcese, flegmoane, fistule. Diagnostic: simptomatologia şi anamneza creează suspiciunea de corp străin intraoral. Diagnosticul se precizează prin examenul cavităŃii eventual şi radiologic. Prognosticul: dependent de locul de cantonare a corpului străin, natura acestuia (acele migrează în profunzime) şi eventualele complicaŃii. Tratament: - anestezie generală - deschiderea gurii - extragerea corpului străin - drenarea abceselor, flegmoanelor - antisepsia locală - antibioticoterapie în caz de complicaŃii

8

17. Miozita eozinofilică

Miozita muşchilor maseteri, temporali şi pterigoidieni afectează câinii, îndeosebi rasa Ciobănesc german, având o etiologie neelucidată. Simptomatologie: evoluŃie sub formă de pusee. În accesul acut muşchii sunt tumefiaŃi, sensibili, masticaŃia este dureroasă, deschiderea gurii se poate face doar cu efort. Apar semne oculare: exoftalmie, ptoza pleoapei superioare, prolapsul pleoapei a III-a, conjunctivita seroasă. Accesele se repetă la intervale neregulate de timp (săptămâni, luni). Treptat după mai multe pusee apar: amiotrofii, cheratite uscate, ulcere, opacifieri ale corneei. Hematologic se decelează eozinofile (9-63%), VSH crescut, hipoalbuminemie serică. Diagnostic: pe baza semnelor clinice şi eozinofiliei. Prognosticul: rezervat spre grav, boală incurabilă. Tratament: în timpul puseelor acute corticoizi, Dextran.

18. Periostita supurativă

Apare ca urmare a infectării plăgilor, îndeosebi cele produse prin împunsături. Localizarea predilectă este la oasele frontal, maxilar şi mandibular. Simptomatologie: în urma plăgilor prin împunsătură la suprafaŃa periostului apare o tumefacŃie dureroasă cu consistenŃă elastică care glisează sub piele. În absenŃa tratamentului se formează abcese care se autodrenează, periostul necrozezază, pe suprafaŃa osoasă apar plăci cu fragilitate crescută care se desprind spontan (osteită supurativă). Tratament: înlăturarea sechestrelor osoase prin chiuretaj, trepanaŃie; administrarea de antibiotice sau chimioterapice pe cale generală, antisepsia zilnică a focarului supurativ şi asigurarea drenajului.

19. Osteodistrofia fibroasă Apare mai frecvent la cal, porc, câine, capră şi pisică, reprezentând o transformare a Ńesutului osos în Ńesut conjunctiv. Boala apare secundar rahitismului, osteomalaciei sau adenomului paratiroidei. Simptomatologie: boala evoluează sub două forme: localizată la oasele feŃei şi generalizată afectând şi alte oase. Forma localizată strict la oasele feŃei debutează prin mărirea în volum a capului, deformare bilaterală, puŃin dureroasă, consistenŃă de cauciuc, în timp apar tulburări respiratorii, apetit capricios, epiforă, mărirea în volum a limfonodurilor regionale. Examenul radiografic pune în evidenŃă decalcifierea osului, formarea de chisturi în spongioasă, subŃierea corticalei şi prezenŃa în cantitate mare a Ńesutului osteoid necalcificat. Diagnosticul: clinic şi radiologic. Diagnostic diferenŃial faŃă de chistul alveolei dentare (localizare unică la baza rădăcinii dintelui, absenŃa îngroşărilor osoase cu Ńesut decalcificat). Prognostic: rezervat. Tratamentul : ameliorează boala, se adresează afecŃiunii primare.

9

20. Actinomicoza şi actinobaciloza

Granuloamele infecŃioase actinomicotice sunt produse de Actinomices ssp., apar sub formă de focare multiple şi afectează îndeosebi bovinele, localizându-se la maxilar şi/sau mandibule. În actinobaciloză leziunile se întâlnesc la Ńesuturile moi (obraz, limbă, faringe, glande salivare, limfonoduri, gingie, peridonŃiu). Simptome: osteită şi osteomielită actinomicotică cu caracter proliferativ, apar formaŃiuni ososase îngroşate în care se găsesc incluse granuloamele actinomicotice. În timp granuloamele abcedează, puroiul are aspect grunjos şi este de culoare alb-gălbui. În actinobaciloză apar tumefacŃii circumscrise, nedureroase care abcedează, puroiul este gros, fetid, galbenn. Localizările faringiene şi laringiene induc tulburări funcŃionale. Diagnosticul: pe baza localizărilor şi tabloului clinic. Diagnosticul diferenŃial între cele două boli se bazează pe afectarea primară osoasă în actinomicoză. Profilaxie: datorită contagiunii animalele bolnave se vor izola. Tratament:

- în actinomicoză: sulfamide şi antibiotice 3-4 zile, iodură de potasiu (per os) 5-10 g/zi timp de 14-21 zile. RezecŃia granulomului şi chiuretarea atentă a osului. În cavitatea rămasă se introduc bujiuri spumante, se menŃine drenajul printr-o meşă îmbibată în tinctură de iod.

- în focarele de actinobaciloză de dimensiuni mici se recurge la extirparea lor în totalitate fără a fi deschise. În focarele mari sau în cele cu localizări profunde tratamentul este identic cu cel din actinomicoză.

21. Tumorile gingiei Sunt relativ frecvent la câine şi pisică, îndeosebi fibroamele gingivale, cunoscute sub denumirea de epulide şi papiloamele ca tumori benigne şi carcinoamele scvamoase, melanoamele şi osteo/fibrosarcoamele ca tumori maligne.

1. Epulidele sunt tumori benigne ale gingiei având punct de plecare periodontul (ligamentul periodontal). Sunt cele mai comune tumori orale benigne la câine. Epulisul afectează gingia în spaŃiile interdentare, de obicei între incisivi şi canini, este de obicei solitar dar pot fi prezente şi mai multe formaŃiuni. Există trei tipuri histologice de epulide: - fibromatoasă – formată din Ńesut fibros tare - osificantă – alături de Ńesutul fibros conŃine în centru celule osoase –are potenŃial

de malignizare - acantomatoasă – mai invazivă, mai agresivă, creşte în jurul şi în osul normal

distrugându-l. Nu dă metastaze. Epulisul acantomatos este numit în prezent ameloblastom periferic canin sau ameloblastom acantomatos canin.

Apare mai frecvent la câinii în vârstă, de obicei peste 6 ani şi la Boxer. Afectează ambele sexe.

10

Simptomatologie. Tumorile sunt neinvazive dar pot deveni rapid extinse. În general creşterea este lentă. Epulisul induce tulburări de masticaŃie prin volum şi extindere. Are culoarea gingiei şi suprafaŃa netedă. Aspectul este globulos, bine circumscris. Între dinte şi formaŃiunea tumorală se poate acumula hrană şi păr, rezultând iritaŃii şi halenă urât mirositoare. Diagnosticul tipului de epulis se face microscopic. Dg. diferenŃial faŃă de: - carcinomul celular scvamos (malign) - lipoame - histiocitoame (tumori benigne) 2. IncidenŃa tumorilor maligne este mai mare la câinii de peste 8 ani. De departe carcinomul scvamos este cel mai comun dintre neoplasmele cavităŃii orale la pisică, el afectează alături de gingie, limba şi tonsilele, având un caracter invaziv crescut. Este urmat îndeaproape de fibrosarcoame, Simptomatologia diferă în funcŃie de localizare şi extindere. Melanoamele maligne pot fi pigmentate sau nu. Formele maligne cu caracter expansiv afectează poziŃia dinŃilor, induc căderea lor, dau metastaze loco-regionale (limfopatii neoplazice), compromit masticaŃia, deglutiŃia. Se constată halenă urât mirositoare, hipersalivaŃie. Frecvent tumorile ulcerează şi sângerează. Apare deformarea feŃei atunci când neoplazia a invadat Ńesuturile din jur. Se poate stabili un diagnostic citologic prin amprentă, dar pentru diagnosticul definitiv este necesară biopsia.

Tratamentul: rezecŃia neoformaŃiilor gingivale (în epulide şi a ligamentului periodontal) alături de rezecŃia unei mari porŃiuni de Ńesut sănătos în jurul tumorii (aprox. 1 cm.), inclusiv os dacă se impune. ExtracŃii dentare ale dinŃilor adiacenŃi. Recidivele sunt frecvente chiar şi în cazul tumorilor benigne când extirparea nu a fost radicală. Radioterapie în cazul tumorilor maligne, inclusiv în cazul epulidelor masive. Prognostic: melanoamele maligne sunt puternic invazive, metastazează rapid şi au un prognostic rezervat spre grav. Recidivele sunt frecvente. Carcinomul scvamos netonsilar are metastazare redusă şi prognosticul este favorabil în cazul rezecŃiei asociate sau nu cu radioterapie. Localizarea tonsilară are un prognostic grav. Fibrosarcoamele au un prognostic rezervat datorită naturii agresive locale.

22. Hipertrofia gingivală familială Reprezintă creşterea benignă a epiteliului gingival având origine marginea gingivală. Există o predispoziŃie printre rasele brahicefalice, la care afecŃiunea a căpătat denumirea de hipertrofie gingivală familială. Clinic: zona este relativ insensibilă, culoarea este normală a gingiei sau uşor mai palidă. Epiteliul gingival poate creşte într-atât încât să acopere mai mulŃi dinŃi. Tratament: gingivectomie, urmată de antisepsie (clorhexidină 0,2%) până la vindecare.

11

3. AFECłIUNILE LIMBII 1. Aglosia (absenŃa limbii)

Are natură: - ereditară

- traumatică (accidentală) Forme clinice: - absenŃa totală - dezvoltarea incompletă Prognosticul: defavorabil, este incompatibilă cu supravieŃuirea.

2. Anomalii de volum (micro- şi macroglosia) Microglosia – limba mică sau rudimentară. Macroglosia – limba excesiv de mare. Tablou clinic: tulburări de prehensiune/masticaŃie, în macroglosie limba iese în afara cavităŃii orale. Diagnosticul: prin examen clinic al cavităŃii orale. Terapie:

- microglosia este incurabilă. - macroglosia – corectarea chirurgicală a dimensiunilor limbii prin apexectomie.

Sutura se face în bloc în puncte separate cu fire neresorbabile. Firele cad singure după 12-14 zile. Anestezia: neuroplegie sau NLA asociat cu blocajul regional al nervilor linguali şi hipogloşi.

3. Anchiloglosia

Constă în extinderea pliurilor mucoasei planşeului bucal, de pe linia mediană pe limbă în continuarea frâului limbii spre vârf, constituind adevărate sinechii între limbă şi planşeul cavităŃii orale. Clinic: tulburări de prehensiune/masticaŃie/deglutiŃie. La examinarea cavităŃii orale se remarcă prezenŃa aderenŃelor între limbă şi planşeul oral. Tratament: secŃionarea aderenŃelor pentru redarea mobilităŃii limbii. Plăgile mocoasei se tamponează zilnic, 4-5 zile, cu glicerină iodată.

4. Schistoglosia (limba bifidă)

Este anomalia în care vârful limbii este divizat în plan vertical. Clinic: imposibilitatea efectuării suptului, tulburări de deglutiŃie, slăbire progresivă. La inspecŃşia cavităŃii orale se observă împărŃirea vârfului limbii. Diagnostic: se precizează în urma inspecŃiei cavităŃii orale. Tratament: glosorafia celor două vârfuri lingiuale într-un singur trunchi se face monoplan în puncte separate cu fir neresorbabil după prealabila vivifiere a marginilor prin secŃionarea mucoasei. Firele cad singure după 12-14 zile.

12

5. Ulcerul lingual al taurinelor Ulcerul lingual traumatic este o soluŃie de continuitate persistentă a mucoasei linguale din „fosa alimentară” consecinŃă a erodării progresive sub acŃiunea iritantă a furajelor grosiere. Clinic: tulburări de prehensiune/masticaŃie/deglutiŃie, pseudotrismus al maseterilor, scăparea bolului alimentar, slăbire progresivă, diminuarea producŃiilor. La examinarea limbii: durere, sensibilitate accentuată, mucoasa denudată în faŃa protuberanŃei linguale, cu o adâncitură având marginile neregulate, atone, indurate – ulcerul lingual. Diagnostic: anamneza, simptomatologie, examenul cavităŃii orale. Prognostic: favorabil Tratament:

- neuroplegie şi blocajul nervilor linguali şi hipogloşi - deschiderea gurii, evidenŃierea limbii - raclarea suprafeŃei ulcerului înlăturând Ńesuturile necrozate, devitalizate - cauterizarea cu nitrat de argint sau clorură de zinc - pensulaŃii cu glicerină iodată sau boraxată

La feline ulcerul lingual se localizează pe feŃele laterale ale limbii.

6. Fractura entoglosului Apare la cal şi rumegătoare. Simptome: sialoree, limbă imobilă atârnând în afara cavităŃii orale, tulburări de prehensiune/masticaŃie/deglutiŃie, durere vie la palpare. Diagnostic: facil. Diagnostic diferenŃial: paraliziile limbii. Tratament: hrănire pe sondă. După 2 săptămâni dacă animalul nu poate consuma singur barbotaje se recomandă abatarea sau eutanasia.

7. Glosita Este inflamaŃia limbii, care poate îmbrăca următoarele forme: superficială, profundă, edematoasă, flegmonoasă şi gangrenoasă. Etiologie:

- traumatică (iritaŃii provocate de tartrul în exces, corpi străini penetranŃi sau înfăşuraŃi în jurul limbii, agenŃi chimici, arsuri electrice, înŃepături de insecte).

- infecŃioasă (calicivirus, herpesvirus, virusul rinotraheitei, leptospiroza) - în boli metabolice (uremie, hipoparatiroidism, hepatopatii cu pierderi proteice)

Din punct de vedere evolutiv poate îmbrăca o formă acută şi una cronică Apare mai frecvent la bovine, dar şi la cal, câine şi pisică. Glositele determinate de corpii străini reprezintă o problemă în special la rasele de câini cu păr lung care încearcă să îndepărteze scaieŃii din blană. Simptomatologie: tulburări de prehensiune/masticaŃie/deglutiŃie, sialoree, exteriorizarea limbii, miros fetid în formele flegmonoasă şi gangrenoasă, ulcere pe suprafaŃa limbii în forma cronică. La examenul atent al cavităŃii orale pot fi identificate fire de sfoară sau aŃă înfăşurate la baza limbii, sau sub limbă. Deseori animalul nu permite examinenul oral.

13

Limba poate prezenta fisuri adânci în care se ascund fire de păr care acŃionează ca şi factori iritanŃi locali. Prognosticul: dependent de etiologie Tratament:

- în glosita traumatică: antisepsia cavităŃii orale (clorhexidină 0,12%), chimio- antibioticoterapie preventivă. Regim dietetic, rehidratare prin perfuzie sau cu sonda nasoesofagiană.

- în glosita flegmonoasă şi actinobacilară: pensulaŃia limbii cu tinctură de iod, medicaŃie iodurată pe cale generală.

- în glosita gangrenoasă - se aşteaptă eliminarea spontană a porŃiunii gangrenate sub protecŃia antisepsiei locale şi infiltra Ńiilor profunde cu antibiotice în jgheabul intermandibular.

- glosita acută datorată înŃepăturii de insecte necesită tratament de urgenŃă. - dacă glosita este secundară tratamentul trebuie orientat spre afecŃiunea primară

łesutul lingual se videcă rapid după ce iritaŃia şi infecŃia sunt eliminate. Animalele cu glosită scleroasă proliferativă sau cu gangrenă linguală întinsă vor fi tăiate de necesitate sau eutanasiate.

8. Ticul suptului Este o tulburare de comportament a taurinelor crescute în sistem intensiv după tehnologii care nu respectă particularităŃile etologice ale speciei. Simptomatologie: sugerea laptelui propuriu sau a celorlalte vaci coabitante. Măsuri preventive:

- tehnologii de creştere bazate pe etogramă - corectarea deficienŃelor nutriŃionale

Combatere: - procedee conservatoare – tranchilizare, palete de lemn sau plastic, căpestre cu

botarele prevăzute cu ghimpi - procedee chirurgicale – apexectomia transversală, în „L”, în „V”, excizia unui

lambou de pe faŃa ventrală a limbii (procedeul McCormack). Rezultate de interes practic se obŃin numai cu procedeul McCormack modificat, prin mărirea suprafeŃei şi profunzimii exciziei lamboului şi simplificarea suturii creşte eficienŃa tratamentului în 95-98% din cazuri, prin modificarea mai accentuată a formei limbii f ăcând imposibilă prinderea mamelonului şi efectuarea gutierei de succŃiune. Tehnica operatorie – procedeul McCormack modificat:

- neurosedare - blocajul nervilor linguali şi hipogloşi - contenŃie patrupedă cu fixarea capului - antisepsie preoperatorie prin spălături orale cu permanganat de potasiu 1% - pensularea limbii cu tinctură de iod - exteriorizarea limbii - excizarea lamboului de pe faŃa dorsală a limbii (lungime 12-18 cm, la 1,5 -2 cm

de marginile limbii) - hemostaza prin forcipresură şi ligatură vasculară - sutura monoplan în puncte separate cu Relon nr. 5

14

- antisepsia plăgii operatorii prin pensulaŃii cu tinctură de iod. În primele 4-6 zile postoperator se va administra furaj verde, siloz sau fân moale umezit. Postoperator se constată glosită traumatică (hipersalivaŃie, dificultăŃi în prehensiune/masticaŃie/deglutiŃie) care dispare în 4-6 zile. Firele de sutură cad singure după 16-18 zile.

BIBLIOGRAFIE: - Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Cristea I., Morosaqn N., Murgu I. – Patologie şi clinică

chirurgicală, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com - Gardner, DG. Epulides in the dog: A review. Journal of Oral Pathology &

Medicine 25:32-7, 1996.

1

CUPRINS 4. AFECłIUNILE DINłILOR

1. EdentaŃia 2. OligodonŃia 3. PseudooligodonŃia 4. PolidonŃia 5. PseudopoliodonŃia 6. DinŃii aberanŃi 7. Anomalii dentare de poziŃie

7.1. DinŃii ectopici 7.2. Diastema 7.3. DinŃii tasaŃi (înghesuiŃi) 7.4. Devierea dinŃilor (versiunea) 7.5. TranspoziŃia dentară 7.6. Inversiunea dentară 7.7. Torsiunea dentară

8. Anomalii de corespondenŃă dentară. Abraziunea dentară normală

4. AFECłIUNILE DINłILOR

1. EdentaŃia

Este o anomalie numerică care se manifestă prin absenŃa tuturor unităŃilor odonto-parodontale (dentare) ale unuia sau ale ambelor maxilare, însoŃită de afectarea funcŃiilor esenŃiale ale aparatului dento-maxilar (prehensiune, masticaŃie). Etiologie: agenezia mugurilor dentari (anodontie), în urma senilităŃii (frecvent întâlnită la rumegătoare), a cariilor dentare complicate, în stadiile avansate ale bolii periodonatle însoŃite de extracŃii dentare, a traumatismelor (edentaŃie dobândită). Simptomatologie: tulburări de prehensiune/masticaŃie, prelucrare mecanică defectuoasă a furajelor – tulburări digestive, hiperestezie alveolară şi atrofia crestelor ca urmare a mişcărilor exagerate ale mandibulei. Diagnostic: în urma inspecŃiei orale Tratament: la animale de mare valoare zootehnică – aplicarea de proteze dentare pe arcadele incisivilor.

2. OligodonŃia

Este o anomalie caracterizată prin absenŃa unor dinŃi datorită fie formării unui număr mai mic de muguri dentari fie distrugerii acestora de către procese de osteodistrofie fibroasă. Frecvent la câine se constată absenŃa Pm1 şi Pm2. Simptomatologie: tulburări de prehensiune/masticaŃie care pe măsura înaintării animalului în vârstă se accentuează apărând anomalii de tocire (colŃi) datorate absenŃei dintelui oponent, gingivite, alveolite, fistule.

2

Diagnosticul: bazat pe absenŃa dintelui. Diagnostic diferenŃial:

- anodonŃie – lipsa tututror dinŃilor - pseudooligodonŃia senilă - pseudooligodonŃia câştigată - pseudooligodonŃia de creştere (de schimb)

Tratament: se adresează anomaliilor de tocire – rezecŃia colŃilor, rabotaj. Depozitele alimentare trebuie îndepărtate zilnic şi cavitatea antiseptizată.

3. PseudooligodonŃia Forme:

- pseudooligodonŃia de creştere – când unii muguri dentari datorită dimensiunii lor nu reuşesc să se dezvolte sau atunci când se face extracŃia prematură a dintelui de lapte. Precizarea diagnosticului de face radiologic când se constată existenŃa mugurilor dentari înglobaŃi în gingie.

- pseudooligodonŃia senilă – la animalele bătrâne la care dinŃii au căzut din alveolele dentare; frecvent la bovine şi ovine

- pseudooligodonŃia câştigată – absenŃa dinŃilor este datorată diferitelor afecŃiuni dentare (dislocaŃii, fracturi, boala periodontală)

Semiotica şi terapia: identice cu cele din oligodonŃie. În cazul pseudooligodonŃiei de creştere se vor administra vitamie şi minerale. În unele cazuri prin decapuşonare (excizia fibro-mucoasei gingivale care acoperă coroana dentară) se creează posibilitatea desăvârşirii erupŃiei dintelui retenŃionat.

4. PolidonŃia DinŃii supranumerari reprezintă o afecŃiune de origine congenitală sau traumatică, urmare a bifurcării mugurilor dentari. Localizare:

- pe creasta dentară - în alte locuri decât pe arcadele dentare: polidontie heterotopă - ascuns în alveola dentară lipsind protrusia (dinŃii rămân în grosimea osului)

Simptomatologie: suspiciunea rezultă în urma anamnezei care relatează tulburări de prehensiune/masticaŃie, leziuni labiale. Examenul cavităŃii orale relevă prezenŃa unui număr de dinŃi peste cel normal, leziuni gingivale, linguale şi/sau ale pereŃilor laterali ai cavităŃii orale. În absenŃa protrusiei apar deformări de dimensiuni variabile, dure, nedureroase, caz în care diagnosticul de certitudine este radiologic. Diagnostic: în baza dinŃilor supranumerari localizaŃi frecvent la cal, câine, porc la nivelul barelor, la bovine pe bureletul gingival. Diagnostic diferenŃial: - pseudopoliodonŃia. Tratament: extracŃii dentare în cazul dinŃilor heterotopici. Tehnica extracŃiei dentare Preoperator: antisepsia cavităŃii orale cu permanganat de potasiu 1/3000. Anestezie: neuroplegie, NLA, N-NLA, blocaj loco-regional

3

ContenŃie: animalele mari – decubit lateral; animalele mici - decubit lateral sau sterno-abdominal Accesul operator este asigurat prin menŃinerea deschisă a cavităŃii orale: la animalele mari speculum (Gunter, Bayer, tip căpăstru); la animalele mici – speculum oral sau două feşi de tifon Antisepsia câmpului operator: pensulaŃii cu acid boric 4%, permanganat de potasiu 1/3000, glicerină iodată 1% Instrumentar: elevatoare gingivale, cleşti pentru extracŃie, plăcuŃe suport (pentru animalele mari) Metode: - extracŃia dentară prin avulsie - extracŃia dentară prin respingere ExtracŃia dentară prin avulsie. Tehnica operatorie

- examenul cavităŃii orale, inspecŃie, palpaŃie pentru identificarea dintelui bolnav - decolarea gingiei (sindesmotomia) - dislocarea dintelui – mişcări repetate de răsucire şi lateralitate - extracŃia – pe direcŃia de orientare a rădăcinilor (la dinŃii cu rădăcini multiple este

necesară secŃionarea dintelui cu discul) (posterior pentru Pm1 şi Pm2, vertical pentru Pm3, anterior pentru molar, vertical pentru cleşti, uşor posterior pentru lăturaşi)

- tamponarea alveolei dentare cu tinctură de iod - seroprevenŃia antitetanică

ExtracŃia dentară prin respingere: este o metodă mai rar utilizată, constă în trepanaŃia alveolei dentare la nivelul rădăcinii dintelui şi respingerea acestuia.

IndicaŃii: fracturi ale coroanei dintelui în timpul manoperelor de extragere prin avulsie, coroane dentare tocite, carii molare, alveoloperiostite uscate, odontoame, periodontite osificante. OperaŃia se practică la animalele mari peste vârsta de 3-4 ani la care riscul lezării nn. infraorbitar sau alveolar inferior este mai mic. ContenŃia în decubit lateral pe partea sănătoasă. Anestezie: neuroplegie, NLA, N-NLA şi blocaj regional. Instrumentar: de diereză, depărtătoare, instrumentarul specific pentru trepanaŃie şi respingere (decolator de periost, trefin, trepan, extractor rondelă – tir, ciocan, respingătoare, chiuretă). Determinarea locului de elecŃie pentru trepanaŃia fundului alveolei dentare se poate face prin: examen radiologic cu un ac de marcaj plasat în piele având drept reper linia conductului lacrimo-nazal, iniczura nazo-maxilară şi marginea ventrală a mandibulei. La extracŃia Pm3 atenŃie a nu se leza n. infraorbitar şi artera nazală laterală. În timpul extragerii molarilor mandibulari este posibilă lezarea n. alveolar inferior. La respingerea M1 atenŃia se va concentra asupra evitării lezionării arterei, venei faciale şi a canalului parotidian. Pentru extragerea prin respingere a M2 şi M3 în prealabil m. maseter trebuie incizat, manoperă în timpul căreia există posibilitatea rănirii arterei maseterice. Timpi operatori:

- aplicarea speculum oral, identificarea dintelui bolnav, stabilirea locului de elecŃie pentru trepanaŃie

4

- incizia pielii până la os - decolarea periostului - descoperirea prin trepanaŃie a vârfului rădăcinii dintelui bolnav - cu un respingător şi lovituri scurte de ciocan se încearcă respingerea dintelui din

alveoală - scoaterea dintelui cu cleştele sau mâna din cavitatea orală - fragmentele de os restant se îndepăretează prin chiuretare - închiderea intrării orale a alveolei cu gutapercă sau gelaspon introduse ca o

plombă obturativă - seroprevenŃie antitetanică

5. PseudopoliodonŃia

Este o anomalie caracterizată prin persistenŃa dinŃilor caduci alături de cei permanenŃi. Clinic: la inspecŃia cavităŃii orale se constată prezenŃa dinŃilor de lapte alături de cei permanenŃi. Aceşti dinŃi dubli încearcă să ocupe acceaşi poziŃie, deseori alimentele rămân depozitate între ei, în timp apar complicaŃii de tipul periodontopatiilor, poziŃionări defectuoase ale dintelui permanent cu leziuni ale limbii, palatului etc. Anomalia se întâlneşte mai frecvent la câine (Collie, Doberman Pincher), de regulă persistă caninul de lapte. Diagnostic: clinic Tratament: extragerea cât mai rapidă după diagnosticare. Dacă aceasta se va face în timp util dintele permanent are toate şansele să crească în poziŃie corectă. RepoziŃionarea dintelui după erupŃie necesită tratament ortodontic. La carnasiere extragerea caninilor de lapte este dificilă datorită curburii posterioare pronunŃate a acestora, aplatizării laterale şi grosimii mai mari a rădăcinii dintelui decât deschiderea alveolei la marginea maxilarului. ExtracŃia se va face prin deblocare laterală (incizia gingiei şi decolarea, detaşarea cu dalta a peretelui labial al alveolei dentare, deblocarea laterală şi extracŃia caninului, sutura plăgii gingivale).

6. DinŃii aberanŃi

Formele dentare aberante se datoresc unor tare congenitale, fiind necesar un diagnostic diferenŃial faŃă de neregularităŃile de uzură, care apar mai târziu şi îmbracă alte forme. Anomaliile congenitale de formă, mai des întâlnite, sunt:

- dinŃii conoizi - dinŃii bi- sau trilobaŃi - dinŃii sudaŃi - macro şi microdonŃia

Diagnostic: facilitat de forma particulară a dintelui comparativ cu cei normali. Tratament: atunci când datoorită formei produc leziuni bucale, linguale sau tulburări de masticaŃie se scurtează, se pilesc, sau se extrag.

5

7. Anomalii dentare de poziŃie Anomaliile sunt caracterizate de apariŃii şi creşteri dentare deviate de la sediul topografic normal şi/sau axul normal de creştere. 7.1. DinŃii ectopici ErupŃia dinŃilor se face în alte locuri decât sediul topografic normal. Simptome: variate în funcŃie de localizare, tulburări de prehensiune/masticaŃie, leziuni ale obrajilor, limbii, perforaŃii ale bolŃii palatine cu deschiderea cavităŃii nazale. Diagnostic: clinic Terapie: extracŃia dintelui. 7.2. Diastema Diastema reprezintă prezenŃa unui spaŃiu interdentar mai mare decât normal între incisivii sau măselele adiacente. Se propune folosirea termenului de diastemă tip valvă sau închisă pentru a diferenŃia diastema patologică faŃă de diastema fiziologică (ex. barele) prezentă între incisivi şi premolari (canini la cai). De asemenea, se va diferenŃia diastema patologică de spaŃiul interdentar foarte mare rezultat după extracŃiile dentare. La cabaline diastema dintre măsele este greu de identificat, mai ales atunci când are localizare la dinŃii caudali de pe mandibulă, loc în care apare mai frecvent. Etiologie. Diastema poate fi clasificată în primar ă (de dezvoltare) sau secundară (dobândită). Diastema primară apare ca urmare:

- a angulaŃiei anormale (lipsa angulaŃiei) a măselelor rostrale şi caudale; - poate fi determinată de mugurii dentari normal angulaŃi dar care se dezvoltă prea

distanŃaŃi probabil datorită dezechilibrului dintre mărimea dintelui şi cea a suportului osos.

- Pe de altă parte, inegalitatea la erupŃie dintre mărimea mandibulei şi cea a dintelui apare atunci când suportul osos nu este suficient de mare pentru a permite erupŃia liberă. În acest caz mugurii dentari acum se supraaglomerează, se înghesuie, erupŃia nu poate să se desfăşoare normal, apar devieri care atrag după sine diastema de dezvoltare secundară în spaŃiul interdentar dintre dintele erupt normal şi cel dizlocat, în ciuda faptului că aparent angularea acestuia este normală.

- O altă situaŃie posibilă o reprezintă erupŃia incompletă a dintelui respectiv care va continua să crească în direcŃie apicală şi va deforma osul adiacent.

La animalele bătrâne spaŃiile interdentare apar ca urmare a tocirii compensate de ieşirea treptată a dintelui din alveolă care prezintă o coroană trunchiată înspre rădăcină, în această situaŃie este vorba de diastemă senilă. O frecvenŃă crescută a acestei afecŃiuni se constată la rumegătoare. Diastema poate să apară secundar – diastemă dobândită - luxaŃiilor dentare. PrezenŃa dinŃilor supranumerari este cauză de diastemă între dintele supranumerar şi cel adiacent. Caii pot mastica viguros hrana timp de 18 ore şi astfel chiar în cele mai mici spaŃii dintre măsele unele furaje fibroase aliniate în direcŃia spaŃiului anormal, aflat proximal la baza dintelui, sunt împinse în el. Aici se acumulează progresiv fibrele orientate transversal, fibre lungi. La mulŃi cai datorită formei şi mărimii diastemei hrana se tasează şi se depozitează doar în spaŃiul interdentar al coronei şi nu ajunge până la nivelul gingiei sau al Ńesuturilor periodontale, astfel neexistând o simptomatologie clinică. În orice caz, în

6

marea majoritate a situaŃiilor, în timp fibrele alimentare sunt împinse spre marginea gingivală dintre măsele şi comprimă în mod dureros spaŃiul adiacent periodontal. Prin compresiune progresivă apar inevitabil inflamaŃia şi distrugerea ligamentului periodontal, alături de infecŃiile anaerobe care vor exacerba aceste boli periodontale foarte dureroase. Uneori diastema se complică cu infecŃii periapicale, pierderea dinŃilor, fistule oro-maxilare, sinuzite secundare, osteomielita mandibulei sau maxilarului. Tablou clinic: la inspecŃie se observă spaŃiile interdentare de dimensiuni anormale care de regulă constituie locul de depozitare a materiilor alimentare, halenă, mucoasa gingivală este tumefiată, dureroasă, desprinsă de pe coroana dintelui, apar diverticule gingivale, alveolite şi periostite alveolare, infecŃii ale sinusurilor paranazale. Pierderi în greutate. Unii cai preferă să mestece doar pe o parte a gurii evitând locul cu diastemă, uneori îşi Ńin capul într-o poziŃie anormală atunci când mănâncă. În fecale pot fi observate furaje întregi. Caii bolnavi mestecă mai greu fibrele lungi decât cele scurte, deoarece acestea din urmă e mai puŃin probabil să fie împinse în diastemă. Diastema plină cu hrană tasată şi asociată cu afecŃiuni periodontale este considerată cea mai dureroasă afecŃiune dentară la cal. Pentru diagnostic se folosesc oglinzi stomatologice, endoscoape rigide sau flexibile sau depărtătoare care ajută la vizualizarea diastemei. În spaŃiile dintre doi dinŃi adiacenŃi se observă cu uşurinŃă furaje plasate transversal în apropierea marginii gingivale. Dacă diastema este secundară dizlocării dintelui spaŃiul se observă mai uşor de ambele părŃi ale acestuia. Tratament:

1. Lărgirea spaŃiilor interdentare în cazul diastemei primare de tip închis sau valvă – se foloseşte o freză diamantată acŃionată electric. Largirea până la 6-8 mm până la suprafaŃa ocluzală reduce sau elimină depozitarea pe termen lung a fibrelor între dinŃi şi permite hranei să fie mai uşor mobilizată din spaŃiul interdentar mărit proximal. Această tehnică se recomandă la animalele mai în vârstă deoarece la caii tineri cavitatea pulpară mare ajunge în vecinătatea suprafeŃei ocluzale şi astfel aproape de marginea caudală a dintelui existând riscul deschiderii cavităŃii pulpare după pilire. Înainte de pilire depozitul de furaj se va îndepărta. Toate manevrele se fac pe animal în poziŃie patrupedă .puternic sedat şi asociat cu blocajul nervului mandibular. Nu se va pili mai mult de 5 secunde fără a se stropi cu apă rece locul respectiv. Înainte de aplicarea procedeului se va administra I.M. penicilină şi aminoglicozide iar 5-7 zile după tratament se vor administra antiinflamatorii şi antibiotice oral. Animalul va fi rerexaminat după 3 luni pentru eventiuale lărgiri ale spaŃiului intredentar, apoi la interval de 6-12 luni dacă mai este necesar.

2. Modificări ale dietei – eliminarea furajelor ce conŃin fibre lungi substituindu-le cu furaj tocat fin, pelete etc, asociat cu curăŃirea buzunarelor periodontale şi îndepărtarea furajelor depozitate aici.

3. ExtracŃia dentară – atunci când diastema rezultă secundar dislocaŃiei, mai ales dacă sunt implicate una sau două măsele. ExtracŃia dintelui dislocat este un tratament radical dar de succes aplicabil chiar şi la caii tineri. Desigur înainte de a recurge la aceasta se va încerca aplicarea primei alternative (vezi pct. 1), reducerea zonei de protruzie a dintelui dislocat şi a oricărui colŃ al dintelui de pe

7

arcada opusă. La caii bătrâni atunci când coexistă şi o boală periodontală secundară care afectează ligamentul periodontal extracŃia se face cu uşurinŃă.

4. Obturarea diastemei cu material pentru amprentă dentară. Acest tratament poate fi folosit singur sau asociat cu lărgirea distemei. IniŃial se vor curăŃa buzunarele periodontale de toate resturile alimentare tasate, se vor iriga cu soluŃie de bicarbonat de sodiu (pompă acŃionată manual). Buzunarul acum gol se va umple cu material pentru amprentă dentară, după ce în prelabil s-a aplicat un strat de antibiotic (gel de doxiciclină). Durerea dispare, zona se vindecă. ÎmbunătăŃirea poate să dureze şi după ce materialul cade (de obicei după câteva săptămâni). Dacă nu se aplică nici un lat tratament problema mecanică fundamentală care predispune la depozitarea de alimente în diastemă rămâne şi astfel simptomatologia clinică reapare mai târziu.

5. Tratamentul orotodontic – corectarea orotodntică a sparŃiilor anormale este teoretic tratamentul ideal. Cerclajele ortodontice au rolul de a aliinia dinŃii adiacenŃi. Firele de cerclaj aflate în spaŃiul interdentar reduc pătrunderea alimentelor în diastemă. Probleme greu de depăşit: acces dificil la măselele situate caudal, ruperea cerclajului datorită forŃelor puternice şi continue, compresiune insuficientă în zonele imediate ale măselelor afectate astfel încât să se reducă diastema.

6. Reducerea presiunii de ocluzie dentară asupra diastemei – se reduce suprafaŃa de ocluzie dentară a coroanei la înălŃime de o parte şi de alta a diastemei cu 2-5 mm pe o lăŃime de 10-15 mm de-a lungul suprafeŃei de ocluzie prin şlefuire cu o freză. Similar se va reduce suprafaŃa de ocluzie a dintelui opus. Alimentele prezente în distemă se vor îndepărta, dar acest lucru este doar paleativ. Aducând zona diastemei în afara ocluziei se va reduce cantitatea de hrană care va fi măcinată respectiv depozitată şi tasată în această zonă. AtenŃie pentru a nu se deschide camera pulpară sau a nu se supraîncălzi la frezare (rezultă puplite).

7. Reducerea înălŃimii dintelui dislocat şi crescut exagerat. Atunci când o singură diastemă apare secundar creşterii dentare excesive (distemă dobândită) îndepărtarea depozitului şi reducerea înălŃimii dintelui în cauză reduce mestecarea hranei în acea zonă şi previne progresia, în unele cazuri chiar rezoluŃia, diastemei.

8. Eutanasia, poate fi uneori necesară, în special la caii tineri, dacă diastema este extinsă şi cu buzunare adânci şi asociat există osteomielită.

7.3. DinŃii tasaŃi (înghesuiŃi) Clinic: absenŃa spaŃiilor interdentare, dinŃi strânŃi unul lângă altul, între feŃele lor laterale apare un proces de abraziune care predispune la apariŃia de carii. La tineret poate devia axul de creştere al dintelui. Diagnostic: clinic Tratament: se adresează complicaŃiilor (carii, devieri laterale). 7.4. Devierea dinŃilor (versiunea) Anoamlie de poziŃie care constă în creşterea deviată a dinŃilor faŃă de poziŃia normală a axului longitudinal. După direcŃia devierii:

8

- lateroversiune - anteroversiune - retroversiune

Diagnostic: clinic. Diagnostic diferenŃial: faŃă de torsiune, dislocaŃie (luxaŃie, versiunea dobândită (prin dislocaŃii sau fracturi incomplete consolidate vicios) Tratament: rezecŃia dinŃilor crescuŃi în exces dacă produc leziuni, rabotaj. În formele grave se recurge la extracŃii. Tratament ortodontic la animalele de companie. 7.5. TranspoziŃia dentară Schimbarea locului unui dinte cu altul pe linia aceleiaşi arcade dentare. Clinic. Tulburări masticatorii, leziuni ale gingiilor, obrajilor, buzelor, limbii, depozite alimenatre, defecte de ocluzie, tocire anormală. Diagnosticul: se pune uşor în baza formei diferite a incisivilor, caninilor, premolarilor şi molarilor. Când transpouiŃia are loc între aceleaşi categorii de dinŃi diagnosticul este greu de precizat, forma dinŃilor fiind identică şi lipsind tulburările masticatorii. Tratament: rezecŃia sau extracŃia dintelui. 7.6. Inversiunea dentară Este o formă rară de anomalie congenitală în care dintele este aşezat cu coroana în alveolă. Diagnosticul: clinic Terapie: extracŃie 7.7. Torsiunea dentară Reprezintă răsucirea dintelui în jurul axului longitudinal, mai frecvent întâlnită la incisivi. Natură:- congenitală - traumatică (simptom al dislocaŃiei) Clinic: dinte deviat de la linia normală a arcadei dentare, feŃele laterale vin în contact cu buzele sau obrajii respectiv limba, axul longitudinal al suprafeŃei de tocire devine transversal, ocluzia este imperfectă, tulburări de masticaŃie. Diagnostic: clinic. Diagnostic diferenŃial faŃă de torsiunea dobândită care atunci când este recentă capătă un caracter algic la palpare. Tratament: aparat corector fixat pe dinŃii alăturaŃi. La animalele de fermă când dintele torsionat produce leziuni ale Ńesuturilor moi se extrage.

8. Anomalii de corespondenŃă dentară ÎmperfecŃiunea ocluziei dentare apare datorită asimetriei suportului osos al alveolelor dentare, ceea ce în timp duce la defecte de uzură. Anomaliile de corespondenŃă sunt generate de malformaŃii congenitale ale masivului osos sau malformaŃii dobândite. Clinic: apetit capricios, masticaŃie greoaie, scrâşnituri din dinŃi, slăbire, scăderea producŃiei. InspecŃia cavităŃii orale relevă anomalii de uzură:

- colŃi anteriori Pm1

9

- colŃi posterior ultimul M - incisivi uzaŃi într-o parte – colŃi ai lăturaşilor opuşi în diagonală - uzura în diagonală a incisivilor - uzura în cioc de papagal

Tratament: rezecŃia colŃilor. La cabaline fiecare anomalie de corespondenŃă a incisivilor trebuie tratată individual şi luându-se în considerare întreaga gură a pacientului. Tehnica de lucru:

- anestezie (neuroplegie sau NLA şi blocaj regional), contenŃie, speculum oral - rezecŃia cu freza electrică (aparat electric de rabotaj) sau cu dalta. LăŃimea tăişului

dălŃii dentare de maxim 8 mm. Detaşarea colŃilor cu dalta se face pe o direcŃie de clivaj convexă. Lovirea se va face cu un ciocan cu coada lungă, scurt şi rapid. NeregularităŃile dentare care rămân după rezecŃie se pilesc. RezecŃia cu cleştele dentar (mai puŃin preferată) – fălcile acestuia să ciupească suprafaŃa dentară care va fi îndepărtată.

- antisepsia cavităŃii orale - seroprevenŃie antitetanică

Riscuri şi accidente: contuzii, dislocaŃii dentare, fracturi, extracŃii accidenatel, răni ale gingiei, obrajilor, limbii, palatului.

Abraziunea dentară normală: este un fenomen fiziologic de uzură mecanică a dinŃilor datorat frecării tablelor dentare de furaje sau între ele în timpul mişcărilor masticatorii. Uzura dinŃilor este de aproximativ 2 mm/an la ierbivore, compensată iniŃial de creşterea acestora din rădăcină, apoi prin ridicarea lor din alveolă, iar în final prin retragerea şi atrofia gingiei. Fiziologic uzura dinŃilor este asimetrică. La cabaline între arcada molară superioară şi cea inferioară există o ocluzie imperfectă atât în axul vertical cât şi în axul orizontal al tablei dentare. În plan vetrical arcadele molare se suprapun doar pe 2/3 din lăŃimea lor. Arcada dentară molară superioară se găseşte poziŃionată lateral faŃă de mandibulă. Tocirea se face în pantă, oblic de sus în jos rezultând două muchii: buccinatorie (superioară) şi linguală (inferioară). În plan orizontal molarii superiori nu se suprapun perfect, M1 superior venind în contact cu ¾ din suprafaŃa de tocire cu M1 inferior şi ¼ cu M2 inferior. Aceste asimetrii nu trebuie interpretate ca neregularităŃi dentare. În timp însă pot da naştere unor aberaŃii de uzură ale molarilor: uzură în foarfecă şi colŃi. Numeroase anomalii de uzură pot fi înŃelese luând în considerare efectul dietei naturale la cal asupra funcŃiei dentare şi uzurii dinŃilor. Alături de componentele structurale elastice reprezentate de lignină, ierburile conŃin cantităŃi variabile de silicaŃi. SilicaŃii au proprietăŃii abrazive, ca un fin şmirglu, astfel păscutul are drept rezultat o continuă uzură a incisivilor atâta timp cât animalul rupe tulpinile de iarbă. Caii hrăniŃi cu fân ca sursă primară de hrană nu-şi folosesc incisivii pentru prehensiune în aceeaşi măsură, astfel încât tocirea în acest caz este mai redusă. În consecinŃă încisivii devin prea lungi faŃă de înălŃimea molarilor, fapt ce va duce la scăderea suprafeŃei de contact (ocluzive) dintre molari modificând eficienŃa masticaŃiei şi contribuzind la tocirea anormală a molarilor. După evaluarea suprafeŃei de ocluzie molare, adică a suprafeŃei tablei molare folosite pentru măcinarea alimentelor pe durata masticaŃiei, este indicat rabotajul tablei dentare atunci când aceasta este mai mică de 75%, pentru a creşte eficienŃa alimentaŃiei, alături de

10

corectarea lungimii incisivilor care va creşte durata vieŃii funcŃionale a dinŃilor verificaŃi, deoarece suprafaŃa de contact va deveni mai uniformă atunci când ocluzia molarilor se apropie de 100%. La caii în vârstă la care se impune o corecŃie extensivă pentru tulburări de ocluzie grave, şi la care gradul modificării este atât de mare încât calul se poate simŃi neconfortabil în timpul furajării timp de câteva zile, este recomandată amânarea nivelării incisivilor. Dacă ocluzia este mică se poate recurge la administrarea unei hrane uşor palatabile (terci de pelete pentru seniori). Verificarea tocirii tablei dentare la cai este recomandat să se facă la fiecare 6 luni, mai ales la indivizii la care s-au practicat din diferite motive extracŃii dentare şi la care pot să apară prin lipsa dintelui oponent colŃi. Din acest motiv la cabaline extracŃiile dentare ar trebui să reprezinte ultima alternativă terapeutică. Caninii şi „din Ńii de lup” la cabaline. Uneori se fac confuzii între canini şi aşa numiŃii “dinŃi de lup”. Caninii sunt extraşi doar dacă sunt bolnavi, în timp ce “dinŃii de lup” se extrag pentru că deranjează prin formă (pot produce leziuni ale limbii) şi atunci când se pune zăbala. Caninii apar la armăsari şi rareori la femele. Erup de obicei la 4-6 ani, cei inferiori mai devreme. “DinŃii de lup” erup la vârsta de 6-15 luni. Amputarea caninilor până la marginea gingivală – din motive de echilibrare a ocluziei este controversată datorită riscurilor: deschiderea camerei pulpare cu necroze sau a apariŃiei caninilor ascunşi, practic acoperiŃi de gingie. Se recomandă la masculii adulŃi aducerea caninilor având coroana mare, la nivelul suprafeŃei ocluzionale a incisivului lateral sau doar puŃin sub ea, prin tăierea cu discul diamantat şi apoi pilirea lor cu freza. Uneori aceşti canini, suficient de lungi, pot fi folosiŃi pentru tratamente ortodontice, ca de exemplu în cazul fracturilor, când reprezintă puncte de ancorare pentru cerclaj.

BIBLIOGRAFIE: - Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi teraputica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Cristea I., Morosaqn N., Murgu I. – Patologie şi clinică

chirurgicală, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

Curs 4 CUPRINS 4. AFECłIUNILE DINłILOR (continuare)

9. NeregularităŃi dentare de tocire 10. AfecŃiunile traumatice ale periodontului 11. Fracturile dentare 12. Hiperemia pulpară şi pulpita dentară 13. Tartrul dentar 14. AfecŃiunile periodontale: gingivita şi periodontita 15. Chistul rădăcinii dintelui (chistul dentar) 16. Hipoplazia smalŃului 17. Caria dentară 18. Tumorile dentare

5. AFECłIUNILE FARINGELUI 1. Faringita traumatică

9. NeregularităŃi dentare de tocire

Uzura inegală a suprafeŃei de tocire a dinŃilor duce la apariŃia unor neregularităŃi dentare care modifică forma suprafeŃei (relieful) de tocire a tablei dentare Cauze: - rezistenŃa inegală a dinŃilor - malformaŃii dentare congenitale - malformaŃii congenitale ale masivului osos - afecŃiuni dentare inflamatorii - intoxicaŃii cronice cu fluor - absenŃa dinŃilor antagonisşti - afecŃiuni traumatice - afecŃiuni ale muşchilor masticatori şi/sau ale articulaŃiei temporo-mandibulare - particularităŃi de furajare - tulburări de comportament. Semiotică: prehensiunea este îngreunată, masticaŃia rară, întreruptă, dureroasă, inapetenŃă, slăbire progresivă, diminuarea producŃiei, plăgi ale gingiilor, obrajilor, limbii, depozite alimenatre, miros fetid al gurii. NeregularităŃi de tocire ale incisivilor. Forme: - uzură excesivă - tocire în bizou anterior cauzate de ticul de sprijin - tocire în bizou convergent - uzură simultană în diagonală - uzură în cioc de papagal - uzuă într-o parte NeregularităŃi de tocire ale premolarilor şi molarilor. Forme: - abraziune excesivă – dispare coroana, ramân doar resturi parodontice - uzura în dinŃi de fierăstrău - uzura în foarfecă - uzura în trepte, frecventă la bovine şi ovine, rezultat al unor mişcări masticatorii

exagerate de lateralitate pe fondul rezistenŃei inegale a dinŃilor - uzură în valuri (ondulantă)

2

- colŃii – alungirea exuberantă a coroanei dintelui, datorită absenŃei anatgonistului sau a lipsei sale de integritate. Formă: bonŃi sau ascuŃiŃi. După amplasare colŃii pot fi: anteriori, posteriori, de mijloc de tablă dentară.

Diagnosticul: tabloul clinic şi examenul cavităŃii orale Tratament: după stabilirea formei de uzură a dinŃilor se recurge în mod diferenŃiat la tratament, după ce în prealabil s-a practicat anestezia şi contenŃia: - pentru neregularităŃile dentare proeminente (dinŃi de fierăstrău) regularizarea tablei

dentare se face în doi timpi: rezecŃia colŃilor (cu freze pentru tăiat de preferat, dalta dublă adaptată la mânerul ciocanului); pentru colŃii solitari, frecvenŃi la cabaline, dalta obişnuită care taie prin lovirea cu un ciocan uşor.; dinŃii exuberanŃi (crescuŃi în exces) se pot regulariza cu foarfecele dentar. În timpul al doilea muchiile tăioase rezultate în urma rezecŃiei colŃilor, se netezesc prin pilire (pile manuale, freza electrică).

- Anomaliile de tocire ale întregii table dentare se nivelează prin rabotaj dentar (pilire – freze electrice sau pile manuale). Pentru tabla dentară superioară se va folosi o pilă la care mânerul de acŃionare este prins sub un unghi de 45 de grade la mijlocul ghidajului pilei (se evită contuziile şi dizlocările molarilor). Controlul suprafeŃei regularizate se face prin palpare manuală directă. Antisepsie cu permanganat, seroprevenŃie antitetanică.

10. AfecŃiunile traumatice ale periodontului

Traumatismele, sau contuziile dentare, pot determina şi leziuni de diferite grade ale

periodontului, permiŃând dintelui să se subluxeze, luxeze sau să fie avulsionat. SUBLUXAłIA - periodontul este afectat într-un grad care permite o mişcare a dintelui în alveolă limitată doar pe direcŃie orizontală. Dintele nu este deplasat în direcŃie verticală. Simptomatologie: mobilitate dentară anormală, anorexie, durere la percuŃie. Tratament: singurele indicaŃii sunt administrarea de hrană cu o consistenŃă mai scăzută şi privarea de jucării pentru aproximativ o săptămână. LUXAłIA implică o afectare a periodontului într-un astfel de grad ce va permite mişcarea acestuia atât pe direcŃie orizontală cât şi pe verticală. În funcŃie de direcŃia spre care este luxat dintele, putem vorbi de intruzie, de extruzie şi de luxaŃie laterală.

Intruzia dintelui apare atunci când acesta este deplasat spre apical şi constă în înfundarea dintelui în alveola sa. Dintele nu prezintă o mobilitate anormală, fiind fixat stabil de osul alveolar. Din punct de vedere clinic dintele este mai scurt decât dinŃii adiacenŃi, iar din punct de vedere radiografic spaŃiul periodontal (spaŃiul dintre dinte şi alveola sa) este mai îngust.

Extruzia este luxaŃia verticală a dintelui din alveola sa. Acesta este mobil atât în direcŃie verticală cât şi în direcŃie orizontală, iar din punct de vedere clinic, este mai înalt decât dinŃii adiacenŃi. La examenul radiografic se constată o mărire a spaŃiului periodontal.

LuxaŃia laterală constă în deplasarea coroanei dentare în direcŃie palatinală/linguală în timp ce rădăcina este deplasată în direcŃie labială/bucală sau vice versa. De obicei acest tip de luxaŃie este însoŃită de fracturarea unuia din pereŃii alveolari (palatal/lingual sau labial/bucal), fapt ce va permite dintelui să se luxeze. În cazul în care peretele alveolar opune rezistenŃă tendinŃa dintelui este de a se fractura. Tratament - repoziŃionare şi stabilizare (prin ancorare de dinŃii adiacenŃi) cât mai repede cu putinŃă. AVULSIA este extruzia completă a acestuia, dintele părăsindu-şi alveola. Acest dinte trebuie repus în alveola sa şi fixat în poziŃie normală. Prognosticul este favorabil dacă dintele a fost repoziŃionat în cel mult 30 de minute. Între timp dintele avulsionat trebuie păstrat într-un

3

mediu umed, cel mai bun fiind soluŃia salină (serul fiziologic) iar dacă acesta nu este disponibil, în lapte. În orice caz, dintele nu trebuie lăsat să se usuce.

Există contraindicaŃii ale repunerii dinŃilor avulsionaŃi: dinŃii deciduali, dinŃii afectaŃi de periodontopatii sau cei cu leziuni carioase sau resorbtive exinse.

11. Fracturile dentare

Orice dinte se poate fractura. La animalele de companie adulte caninii de pe maxilar se fracturează cel mai frecvent, sunt urmaŃi de fracturi ale caninilor de pe mandibulă, apoi ale premolarului 4 de pe maxilar şi în final incisivii. Cauze: cel mai frecvent fracturile apar în urma muşcării gratiilor cuştii sau a jucăriilor tari. Forme: - transversale – pot deschide sau nu cavitatea pulpară - longitudinale – cavitatea pulpară este deschisă Simptome: fracturile fără deschiderea cavităŃii pulpare evoluează de regulă în prima fază asimptomatic, apar leziuni ale mucoasei bucale datorate muchiilor dentare tăioase. Chiar dacă traumatismul determină doar fractura smalŃului sau dentinei este suficient pentru a cauza leziuni vasculare directe şi hemoragii care pot duce la inflamarea şi distrugeri tisulare. Bacteriile găzduite în zona traumatizată pot determina ulterior leziuni pornind de la inflamaŃii, carii dentare până la abcese apicale. În fracturi cu deschiderea camerei pulpare se constată hemoragie minoră, leziuni gingivale, deschiderea alveolei (frecventă în fracturile longitudinale), jenă masticatorie, sensibilitate, ulterior pulpite. Camera pulpară deschisă apare sub forma unei pete roşii sau maronii pe suprafaŃa fracturată. Dacă pata are culoare neagră sau lucioasă camera pulpară nu este deschisă, acesta fiind aspectul unei zone de scleroză sau de dentină reparatorie. Pentru a diagnostica deschiderea camerei pulpare se foloseşte un instrument ascuŃit al cărui vârf se introduce în camera presupus deschisă. Dacă vârful instrumentului explorator nu penetrează atunci camera pulpară nu este deschisă. Prognostic: favorabil Tratamentul: se face sub anestezie generală N-NLA, blocaj analgezic regional şi contenŃie în decubit lateral la animalele mari şi sterno-abdominal la cele mici 1 - în fracturile transversale fără deschiderea cavităŃii pulpare se tratează prin pilirea muchiilor tăioase (în cazul fracturilor limitate doar la smalŃ) şi apoi diferenŃiat (în caz de fracturi ale smalŃului şi dentinei): a) tratament obturativ: dacă linia de fractură se găseşte în apropierea cavităŃii pulpare se

impune protejarea acesteia şi evitarea cariei dintelui: - frezarea cavităŃii retentive în dentină până în apropierea pulpei - aplicarea unei substanŃe protectoare - hidroxid de calciu - pentru stimularea

dentinogenezei şi pentru evitarea deschiderii indirecte a cavităŃii pulpare. - obturarea cavităŃii cu un amalgam (de argint) sau un material compozit b) reconstituirea adezivă – la animalele de companie: – curăŃirea emailului dentar şi a suprafeŃei de fractură iniŃial cu o piatră abrazivă şi apoi

cu o perie – când cavitatea pulpară este acoperită de un start de dentină (cement) sub 2 mm se

aplică o substanŃă protectoare (hidroxilină sau hidroxid de calciu) – mondasarea dintelui cu acid fosforic şi uscarea cu jet de aer – aplicarea materialului composit şi modelarea lui, întărirea are loc în 5-10 minute,

pentru a reda forma dintelui c) reconstituirea prin implante parapulpare - clişeu radiologic pentru precizarea topografiei radiculare

4

- introducerea în masa dintelui a ştifturilor (implante) autoforante care se înşurubează parapulpar

- aplicarea materialului compozit pentru a reda forma dintelui. 2 - în fracturile dentare transversale cu deschiderea cavităŃii pulpare este necesar tratament endodontic. Scopul principal al terapiei endodontice este acela de a sigila apexul pentru a preveni diseminarea bacteriilor spre structurile periapicale. Se procedează în două etape: - etapa I (iniŃial se aplică un procedeu de conservare al pulpei dentare):

- ablaŃia şi extragerea cu o freză rotundă cu viteză mare de rotaŃie a stratului superficial de pulpă dentară necrozată (6-8 mm), practic doar porŃiunea coronară a pulpei - PULPOTOMIA

- efectuarea cu o freză conică a unei cavităŃi retentive - aplicarea peste pulpa dentară sănătoasă a unei substanŃe cu proprietăŃi

regenerative pe bază de hidroxid de calciu (ledermix, gerovital, calxil, caldec, pulpodent, regeneran, vitocalc) care va stimula celulele nediferenŃiate libere din pulpa aflată în vecinătatea zonei necrozate să se transforme în odontoblaste şi să secrete dentina terŃiară sau reparatorie. Deoarece restul rădăcinii dentare rămâne neafectată producŃia de dentină secundară va continua în mod normal.

- obturarea provizorie (8-10 zile cu oxid de zinc, eugenate) - etapa II:

- după 8-10 zile se redeschide cavitatea pulpară îndepărtând obturarea provizorie cu un escavator dentar - aspectul uscat şi inodor permit aplicarea unei pelicule de Ledermix, Pulpodent, Dentisolan şi obturarea definitivă cu amalgan sau un material compozit.

- prezenŃa supuraŃiilor şi a unui miros ihoros denotă un proces infecŃios ceea ce impune irigarea cavităŃii cu un antiseptic (merfen, hexaclorfen) şi umplerea ei cu Ledermix. Dacă procesul infecŃios persistă se trece la pulpectomie. ObservaŃie: avantajele pulpotomiei parŃiale cu acoperire directă a pulpei: - păstrează pulpă intactă şi permite maturarea dintelui, fenomen important mai ales la

animalele tinere - menŃine o sursă de umezeală pentru dentină, ajutând-o să rămână elastică, flexibilă. 3 – în fracturi dentare vechi cu infecŃia sau gangrena pulpară – extracŃia pulpei necrozate prin pulpectomie şi obturarea rădăcinii. PULPECTOMIA IndicaŃii: gangrena pulpară gravă, necroze pulpare profunde, dinŃi decoloraŃi care indică necroza pulpei, înainte de procedurile de restaurare a coroanei cu coroană din amalgan sau metalică Tehnică: - lărgirea prin frezare a deschiderii pulpare. La canini se impune o trepanaŃie accesorie

ca şi la dinŃii cu rădăcini multiple la care se va deschide separat cavitatea pulpară a fiecărei rădăcini

- extragerea pulpei cu ace extractoare de nerv (la introducere mişcare de rotaŃie continuă, la extragere mişcare liniară)

- antisepsia cavităŃii pulpare cu alcool 70 grade, hipoclorit - curăŃirea chimică a cavităŃii pulpare cu apă oxigenată 3% - uscarea cavităŃii cu jet de aer - alezarea (lărgirea) canalului pulpar şi curăŃirea cavităŃii pulpare de resturi de dentină

cu ajutorul unui ac giromatic

5

- obturarea retrogradă a canalelor radiculare cu amalgam de cupru aplicat cu un ac de obturare Lentullo

- coafarea marginală a pereŃilor canalului radicular cu ciment fosfat de zinc iodoformat - umplerea cavităŃii cu conuri dentare din gutapercă până la debordarea cimentului - aplicarea unui material izolant (substanŃă de fund de cavitate: dentinoid, ciment Fuco,

pulpol) - obturarea definitivă cu amalgam de argint sau materiale compozite (acriloxid, adent) Atunci când nu este posibilă extragerea pulpei cu ace extractoare de nerv, situaŃii întâlnite în cazul rădăcinilor curbe, a canalelor radiculare îngustate se poate proceda astfel: - lărgirea prin frezare a cavităŃii pulpare - extragerea Ńesutului pulpar accesibil - irigarea cavităŃii cu un produs antiseptic - tratarea cu un produs mortificant a resturilor pulpare - aplicarea unei substanŃe de fund de cavitate - obturarea definitivă cu amalgam sau material compozit. Riscul persistenŃei unui proces infecŃios, substrat al formării ulterioare a unui granulom apical, impune control radiologic al dintelui la câteva săptămâni după obturare. În situaŃia particulară unui dinte fracturat cu gangrenă pulpară, dinte care a erupt recent şi la care apexul este încă larg deschis deoarece nu se poate aplica pulpotomia parŃială se va recurge la procedeul numit APEXIFICARE: - pulpectomie (cu ace extractoare de nerv) - lavajul canalului cu soluŃie salină - umplerea lui cu pastă de hidroxid de calciu şi refacrea coroanei. Hidroxidul de calciu va stimula Ńesuturile din jur să producă un Ńesut similar osului sau cementului închizând astfel apexul. Dintele va fi reradiografiat (pentru evaluarea închiderii apicale) şi conŃinutul canalului va fi înlocuit la fiecare 2-3-6 luni până la formarea unui apex solid, moment în care canalul va fi curăŃat pentru ultima oară umplut cu gutapercă şi obturat definitiv. Acest tratament va salva dintele dar prognosticul pe durată lungă rămâne incert. La câinii şi pisicile sub vârsta de 1,6 ani vârful rădăcinii dinŃilor nu este închis complet şi astfel procedurile de sigilare definitivă sunt nerecomandate. Trebuie să se permită maturarea rădăcinii. ObservaŃie: dezavantajele pulpectomiei includ: - sistarea producŃiei de dentină astfel peretele dintelui niciodată nu va deveni mai gros - teoretic deshidratarea graduală a dentinei va face ca dintele să devină mai fragil în decurs de câŃiva.

4 - Reconstruirea prin obturaŃie armată Reconstruirea dintelui fracturat cu cavitatea pulpară deschisă se poate face prin obturaŃie armată:

- dintele este pregătit prin pulpectomie - umplerea cavităŃii pulpare cu ciment silico-fosfatic în care se fixează un ştift metalic

(obturaŃia armată) - obturaŃia fizionomică (ciment silico-fosfatic sau acrilat) redă forma şi culoarea dintelui

prin modelarea coroanei pe ştiftul metalic. Coroana poate fi realizată din material acrilic sau metalic (nichel şi crom).

5 – Fracturile longitudinale – de regulă lasă cavitatea pulpară deschisă, aceşti dinŃi se extrag. În practica stomatologică la animalele de companie în fracturile dentare cu dechiderea camerei pulpare se Ńine cont şi de vârsta animalului, la animalele tinere încercându-se conservarea pulpei dentare (aplicarea pulpotomiei) pe când la cele adulte (peste 2 ani) în

6

general se recomandă pulpectomia deoarece se consideră că există un număr redus (insuficient) de celule nediferenŃiate care să secrete dentina terŃiară şi să salveze astfel pulpa restantă după traumatismul iniŃial şi tratamentul în sine.

12. Hiperemia pulpară şi pulpita dentară

AfecŃiunile pulpei dentare sunt denumite pulpopatii. Ele pot îmbrăca un aspect inflamator - pulpite sau degenerativ. Hiperemia pulpară apare consecutiv traumatismelor sau extinderii leziunilor din zonele adiacente pulpei dentare. Deoarece camera pulpară este în totalitate înconjurată de dentină, edemul inflamator are drept rezultat necroze pulpare prin menŃinerea crescută timp îndelungat a presiunii. Hiperemia de scurtă durată este fără consecinŃe, pulpa dentară nu are de suferit. Pulpita dentară este inflamaŃia piogenă şi necoza postcompresivă a pulpei dentare (nervi, vase, Ńesut conjunctiv) aflată în cavitatea dintelui. Poate fi un fenomen reversibil sau nu. Etiologie:

- factori generali - pe cale hematogenă proces infecŃios metastatic - factori locali

o toxiinfecŃioşi prin invazia cu germeni patogeni în cazul cariilor profunde, a infectării chiştilor dentari, a progresării infecŃiei de la periodonŃiu (boală periodontală) sau de la osul alveolar (osteomielite, osteonecroze) ;

o factori chimici substanŃe utilizate în tratamentul endodontic o factori termici în timpul şlefuirii dinŃilor o factori traumatici- fracturi dentare.

Clasificarea pulpitelor, forme clinice: - pulpita acută - seroasă şi purulentă cu localizări coronare, radiculare şi/sau apicale - pulpita cronică – evoluând spre forma necrozantă

Simptomatologie: în general, abcesul pulpar este iniŃial steril cu excepŃia situaŃiilor în care camera pulpară a fost deschisă prin traumatism dentar sau carii. Dintele este foarte dureros, animalul se sustrage manipulării sau percuŃiei dintelui, apar tulburări masticatorii. Pe măsură ce pulpa moare (necroză, gangrenă pulpară) şi presiunea exercitată de gazele degajate de procesul de distrucŃie bacterian, sângele este împins în structura dentinei şi dintele deseori îşi schimbă culoarea spre roşu-maroniu sau gri închis. După gangrenarea pulpei dentare dintele devine insensibil dar apar complicaŃii ca: periostita alveolară supurativă, periodontita şi în final fistula alveolo-dentară cu extruzia dintelui. Prognostic: rezervat, fără un tratament endodontic adecvat şi restaurarea dintelui, dintele este compromis. În cazul pulpitei purulente cronice dacă dintele nu este vital pentru ocluzia dentară sau funcŃionarea dentiŃiei poate fi extras. Tratamentul pulpitei dentare apicale (granulomul apical): rezecŃia apicală a rădăcinii urmată de pulpectomie şi obturare retrogradă a canalului radicular. În pulpitele radiculare: pulpectomie.

13. Tartrul dentar Este reprezentat de formaŃiuni organo-minerale (carbonaŃi şi fosfaŃi de calciu şi magneziu) depozitate pe suprafeŃele dinŃilor supra- şi subgingival. Simptomatologie: tartrul dentar supragingival este o placă mineralizată de culoare diferită de la specie la specie, între cenuşiu şi negricios cu nuanŃe gălbui, acoperită superficial de o placă dentară nemineralizată. Tartrul subgingival menŃine creasta gingivală depărtată de coletul dintelui şi lezează periodonŃiul şi ligamentul alveolo-dentar. Formele vechi coexistă cu

7

stomatite cronice manifestate prin apetit capricios, pseudoanorexie, depozite alimentare. Sub staratul de tartru dinŃii sunt mobili, cu rădăcini descoperite. Prognostic: favorabil în faze incipiente, rezervat spre defavorabil în cazul periodontopatiilor. Tratament: detartrajul dinŃilor: instrumental sau cu aparate cu ultrasunete. Tartrul subgingival se va îndepărta după gingivectomie, sub anestezie generală. După detartraj suprafaŃa dintelui rămâne rugoasă necesitând o polizare cu discuri abrazive evitând astfel depunerile ulterioare. Marginile gingiei se antiseptizează repetat cu clorură de zinc 30%.

14. AfecŃiunile periodontale: gingivita şi periodontita

InfecŃia bacteriană a Ńesuturilor din jurul dintelui determină inflamarea gingiei, ligamentului periodontal, cementului şi osului alveolar. Forma iniŃială a bolii periodontale, gingivita, progresează spre periodontită dacă este lăsată netratată. În final, dinŃii cad prin pierderea Ńesuturilor de suport. Periodontita reprezintă principala cauză a pierderii dinŃilor la câine. Peste 85% din cânii şi pisicile având mai mult de 4 ani au periodontită. Etiologie şi patogeneză: Boala periodontală este rezultatul acumulării a numeroase bacterii – placa bacteriană – la marginea gingivală din cauza lipsei de igienă orală. Placa bacteriană este un fluid transparent adeziv compus în principal din populaŃii de bacterii alături de care se găsesc particule de hrană, mucină, celule epiteliale şi salivă. Placa bacteriană începe să se formeze în 2-5 zile după curăŃirea dinŃilor la câine şi pisică (la om după 2 ore). În timp flora bacteriană se schimbă de la coci aerobi gram-pozitivi imobili la bacterii mobile gram-negative anaerobe (Porfhyromonas gingivalis, Bacteroides asaccharolyticus, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces viscosus, Actinomyces odontolyticus). Atunci când placa bacteriană nu este îndepărtată sărurile minerale din salivă precipită formând tartrul dentar implicat în iritarea Ńesutului gingival, modificarea pH-ului permiŃând supravieŃuirea subgingivală florei patogene gran-megative anaerobe. AlŃi factori incriminaŃi în apariŃia bolii sunt: răspunsul gazdei, specia şi rasa, factorii genetici, vârsta şi dieta. Dacă numărul bacteriilor subgingivale creşte de 10-20 de ori faŃă de normal, apare gingivita. Acumularea produşilor rezultaŃi din metabolismul bacterian (amoniac, hidrogen sulfurat, hialuronidază, condroitin sulfatază, mucopeptide etc.) creşte permeabilitatea epiteliului. Aceşti produşi metabolici alături de mcanismele defensive ale gazdei determină necroze tisulare. Leucocitele polimorfonucleare migrează spre epiteliu şi formează o barieră între bacteriile subgingivale şi gingie. În urma morŃii lor se eliberează diferite substanŃe chimice. Sistemul imun produce limfokine care participă la distrugerea tisulară, pe calea sanguivă locală. Distrugerea tisulară accelerată şi refacerea inadecvată duc la pierderea suportului periodontal. Se recunosc două forme de boală, şi anume: gingivitele şi periodontitele. Gingivita Reprezintă inflamaŃia marginii gingivale având drept principală cauză placa bacteriană şi nu afectează ligamentul periodontal sau alveola dentară. Apare secundar în localizările interdentare ale corpurilor străine (traumatisme), a cariilor dentare sau a tartrului. Simptomatologie: gingie tumefiată, roz-purpurie, posibil exudat seros sau purulent, sângerândă (traumatisme), dureroasă, tulburări masticatorii. Miros fetid al gurii. La animale nu este normală perceperea unui miros neplăcut din gură. La pisicile de 6-8 luni se cunoaşte o formă de gingivită juvenilă manifestată prin hiperemia gingiei şi halenă. Prognostic: defavorabil, există pericolul infectării - formele supurative se extind în vecinătate, sau al degenerării gingiei (parodontoză).

8

Tratament. Gingivita este reversibilă prin curăŃarea corectă a dinŃilor inclusiv sub marginea gingivală (îndepărtarea plăcii bacterine şi a tatrului).

- antisepsie mecanică a marginii gingiei care nu mai aderă la dinte (favorizând şi acumularea de alimente). După curăŃirea completă zona se va sigila sau plomba prin aplicarea unui gel care previne şi formarea plăcii bacteriene. Acesta conŃine un polimer inert care formează o punte electrostatică cu suprafaŃa smalŃului creând o barieră hidrofobă.

- combaterea afecŃiunii primare este esenŃială (când gingivita pare secundar) Cazurile refractare la tratament trebuiesc evaluate privind statusul imun, defecte celulare (chemotaxie deficitară a neutrofilelor) Ńi boli sistemice (diabet). Gingivita recidivează dacă dinŃii nu se menŃin curaŃi şi fără bacterii. Prin urmare proprietarul trebuie încurajat în vederea realizării igienei orale zilnice şi a controlului stomatologic regulat. Periodontita Este inflamaŃia piogenă a paradonŃiului (os alveolar, ligament alveolo-dentar, cement şi gingie). AfecŃiunea este mai frecventă la cal, oaie şi carnasiere. Rasele mici de câini sunt mai predispuse decât cele mari. Câinii hrăniŃi cu alimente tari au mai puŃine probleme datorită efectului de curăŃire mecanic al dinŃilor în timpul mestecării hranei. Unii câini sunt mai susceptibili decât alŃii parŃial şi şi datorită faptului că la aceia la care se produce salivă în exces şi placa dentară se formează mai repede. DinŃii caudali sunt mai afectaŃi decât cei rostrali. Maxila este afectată mai sever decât mandibula şi faŃa bucală a dintelui este mai bolnavă decât cea linguală. Gingivitele devin evidente pe la 2 ani, dar se pot trata. Periodontitele de obicei încep la 4-6 ani (distrucŃia osului poate dura 2-5 ani) şi dacă nu sunt tratate progresează până la pierderea dintelui. Există două sisteme de clasificare a gravităŃii bolii periodontale după manifestările clinice. Primul sistem foloseşte criteriul mobilităŃii dintelui în alveolă:

- grad I de mobilitate – dinte uşor mobil - grad II – dinte mobil cu o mişcare sub distanŃa reprezentând lăŃimea coroanei - grad III - mobilitate depăşind o distanŃă egală cu lăŃimea coroanei. Reflectă o

periodontită severă în care dintele a pierdut mai mult de 50% din suportul de fixare şi necesită de obicei extracŃie.

Boala periodontală poate fi încadrată în stadii: � stadiul I – gingivită: placa bacteriană determină inflamarea gingiei � stadiul II – inflamarea şi edemul gingival. Stadiu reversibil (curăŃare sub anestezie).

(SpaŃiul dintre marginea liberă a gingiei şi dinte nu trebuie să fie mai adânc de 2 mm la câine şi 1 mm la pisică, se va verifica pentu fiecare dinte în minim patru locuri )

� stadiul III – Stadiu degenerativ, ireversibil (cunoscut în literatură sub termenul vechi de parodontoză)- distrucŃie osoasă, gingivită cu decolarea gingiei – formarea de buzunare având dimensiuni de 3-6 mm la câine şi 2-4 mm la pisică, infecŃii - pungi de puroi subgingivale care pot fistuliza, apetit capricios, miros ihoros al gurii. În urma sondajului şi a radiografiilor dentare se constată o pierdere de ataşament între 25% - 50% din lungimea rădăcinii. În acest stadiu se constată prezenŃa de defecte pe verticală ale osului alveolar şi buzunare subalveolare, dintele începând să fie mobil (Marius).

� stadiul IV – retracŃii gingivale, expunerea rădăcinii dintelui, pierderea substratului osos alveolar duce la mobilitatea dintelui, durere intensă, fistule gingivale sau dentare, buzunare (pierdere de substrat osos) de peste 6 mm la câine şi peste 4 mm la pisică.

Formele avansate de periodontită care afectează dinŃii de pe maxilă pot duce la apariŃia unor fistule oro-nazale permanente după căderea dintelui, care necesită pentru corecŃie intervenŃia chirurgicală. Tratament: În stadiul I şi II - ini Ńial curăŃarea mecanică în jurul gingiei şi sub marginea gingivală, detartraj, fluorinări, antisepsie cu clorhexidină. (clorhexidina nu se va folosi în acelaşi timp cu

9

produsele ce conŃin fluor, se inactivează reciproc. Se va aştepta ½-1 oră între folosirea florului, sau a pastei de dinŃi cu fluor, şi irigaŃiile sau aplicarea de gel cu clorhexidină) În stadiul III, măsurile de la stadiul II alături de care se vor aplica: curăŃarea acoperită ale rădăcinii, chiuretaj subgingival - lavaj, injectarea gelului cu antibiotic (doxiciclină, oxitetraciclină. Gelul eliberează antibioticul timp de câteva săptămâni combătând eficinet procesul infecŃios de sub gingie, din ligamentul periodontal şi osul alveolar, având posibil ca efect şi reducerea dimensiunilor buzunarului. În stadiul IV este necesară intervenŃia chirurgicală fie pentru a expune rădăcinile tratamentului (chiuretaj cu flap deschis –gingivotomie) sau extracŃie dentară. Dacă există 2-3 mm de gingie sănătoasă ataşată la dinte se va face o repoziŃionare apicală pentru a reduce dimensiunea buzunarului în zonele cu pierdere de substrat osos. Se poate folosi şi gingie din zonele adiacente. Gingivectomia se va practica doar dacă există o hiperplazie gingivală. Pregătirea pentru intervenŃia chirurgicală necesită folosirea clindamicinei timp de o săptămână înainte de operaŃie, cu 15 minute înainte de anestezie şi postoperator 7-10 zile şi/sau în primele 5 zile ale fiecărei luni. În acest stadiu evolutiv dinŃii mai pot fi salvaŃi dacă şi-au pierdut maxim 75% din suportul osos la una sau mai multe rădăcini. Acest fapt poate fi evaluat prin examen radiografic. Ca regulă generală, în pierderea a peste 50% din suportul osos din jurul dintelui doar prin proceduri chirurgicale avansate se poate asigura succesul pe termen lung. Astfel defectele osoase (situate sub creasta alveolară) pot fi rezolvate prin implant (grefă) osos iar metodele moderne de terapie includ ghidarea regenerării osoase folosind materiale osteoidnductive şi osteoconductive cu sau fără barieră epitelială. Incisivii cu mobilitate excesivă pot fi solidarizaŃi cu un polimer acrilic: se îndepărtează smalŃul prin pensularea coroanei cu acid fosforic timp de 1 minut, apoi pe suprafaŃa uscată şi deemailată se aplică fascicule de fibre de sticlă care se modelează cu un material compozit lichid. “Consil” (Nutramax Laboratories: Baltimore) este un material ceramic bioactiv care se ataşează la os şi la Ńesutul moale şi care are capacitatea de a regenera osul în buzunarele periodontale. Produsul pentru uz uman se numeşte “Bioglass” . Aplicarea materialului se face prin expunerea buzunarului prin gingivotomie, se crează un flap gingival, care apoi este suturat. În cazul pierderii de substrat osos înainte de a se practica chirurgia periodontală situaŃia trebuie evaluată din mai multe puncte de vedere: pacient şi proprietar cooperant (igienă orală zilnică, recontroale frecvente, costuri suplimetare), este posibilă salvarea dintelui (cât suport osos există, ce metodă chirurgicală este disponibilă şi aplicabilă). În stadiile avansate şi la un rezultat negativ al cooperării proprietar-pacient este mai înŃelept să se recurgă la extracŃii dentare,urmete de chiretare şi antisepsie prin plombare cu iodoform. Postoperator se impune menŃinerea igienei orale zilnice (periaj şi folosirea unei paste de dinŃi pentru animale. Se vor evita pastele de uz uman sau bicarbonatul de sodiu), modificarea dietei asigurând o dietă care împiedică formarea plăcii bacteriene şi a tartrului, folosirea gelului de gură pentru prevenirea formării plăcii, antisepsia orală cu clorhexidină (10 ml sol. 0,2%) şi controlul stomatologic la fiecare 3 luni (maxim la un an). Atunci când periodontita coexistă cu o stomatită se impune administrarea de antibiotice (la câine doxiciclină 2,5 mg/kg timp de 30-60 de zile). La câine profilaxia periodontitei presupune detartrarea periodică şi tratamentul corect al gingivitelor.

15. Chistul rădăcinii dintelui (chistul dentar) Reprezintă o degenerare chistică a unor resturi embrionare din epiteliul oral care în cursul dezvoltării ontogenice au rămas sechestrate peridentar. Apare numai la dantura permanentă, la cabaline şi carnasiere.

10

Etiologie: rezultatul infecŃiei dentare consecutiv căreia se formează granulomul apical (punga de puroi) iar insulele de epiteliu înconjurate de o capsulă osoasă degenerează chistic. Simptomatologie: în zona rădăcinii apare o tumefacŃie circumscrisă, dureroasă, care datorită infectării poate fistuliza. Radiologic chistul apare ca o umbră perfect delimitată şi localizată în jurul rădăcinii. Diagnostic: clinic şi radiologic. Diagnostic diferenŃial:

- chistul dentar folicular – afectează doar dinŃii de lapte, îndeosebi Pm2 şi Pm3, mai frecvent la cabaline, nedureros, se retrage fără tratament

- pulpita purulentă – alături de umbra granulomului şi rarefiere osteomielitică în porŃiunea apicală a alveolei dentare

Tratament: trepanarea alveolei dentare cu descoperirea rădăcinii dintelui şi chiuretarea chistului. Antisepsie cu iodoform pulbere. Sutura gingiei. În cazul fistulelor se explorează traiectul fistulos incizându-l până la pătrunderea în alveolă. Rădăcina dintelui se descoperă prin trepanaŃie, iar chistul sau granulomul apical şi traiectul fistulos se chiuretează. ExtracŃia dentară este recomandată când se constată afectarea gravă a ligamentului alveolo-dentar şi/sau infecŃia osului alveolar.

16. Hipoplazia smalŃului Este o tulburare de amelogeneză (proces de formare a structurii smalŃului) manifestată prin perturbări în formarea matricei organice, fenomen care poate să apară atât la animalele de companie cât şi la animalele de fermă. Frecvent observată la Huskie siberian. Hipoplazia smalŃului la câine apare înaintea vârstei de 6 luni (înainte ca acesta să se formeze) Cauze: febra, traumatisme (în hipoplazii localizate la un singur dinte), malnutriŃia, toxicoze (fluoroza la bovine) şi infecŃii (jigodie la câine – virusul se ataşează de ameloblaste). Leziunile varianză în funcŃie de durata factorului declanşator de la un smalŃ puŃin doevoltat până la absenŃa acestuia cu o dezvoltare incompletă a dintelui. Simptomatologie: smalŃ subŃire, aspru, fisurat, galben-maroniu, se uzează foarte repede. Afectează mai mulŃi dinŃi localizându-se pe coroană la aceeaşi înălŃime distanŃată faŃă de marginea gingivală. SmalŃul neafectat are aspect perlat, cretos, albicios. Dintele afectat are predispoziŃie spre formarea de placă bacteriană şi acumulare de tartru şi prin urmare este mai sensibil la atacul bacterian şi formarea de carii. Diagnostic diferenŃail:

- uzura normală - tartru - caria dentară - modificări de culoare de altă natură. Exemplu – colorarea definitivă în galben-maroniu

la femelele gestante sau la puii sub 6 luni cărora li se administrează tertacicline. Tratament: la animalele mici împiedicarea uzurii precoce a dinŃilor afectaŃi prin refacerea integrităŃii cu un material compozit - răşini.

17. Caria dentară Este un proces distructiv cronic care evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, provocând necroza Ńesuturilor dentare dure şi în stadiul final infectarea pulpei. Clasificare după gradul de penetrare în masa dintelui :

- carii superficiale (carie incipientă) – afectează smalŃul, penetrabilitatea microbilor redusă

11

- carii cu adâncime medie – leziune până la joncŃiunea smalŃ-dentină, apar modificări ale dentinei, se crează posibilitatea penetrării pentru microbi

- carii profunde – leziunea interesează smalŃul şi dentina aproape în totalitate, există doar un strat subŃire care separă camera pulpară de exterior, invazia bacteriană este mare

- carii penetrante – camera pulpară deschisă, complicaŃii pulpare septice. Etiologie: incomplet elucidată, este implicat Bacillus acidophilus, epifit al cavităŃii orale. Simptomatologie: la cabaline cariile se localizează mai frecvent la M1; la carnasiere la coletul caninilor. Tulburări de masticaŃie, hipersalivaŃie, miros putrid. La examenul dinŃilor se observă o adâncitură de coloraŃie închisă sau un canal cu pereŃii rugoşi umplut cu resturi alimentare. PercuŃia provoacă durere intensă. łesutul dentar cariat este friabil. În cariile penetrante simptomatologia este similară cu cea din pulpite. Diagnostic: examen oral. Examenul radiologic oferă informaŃii asupra extinderii cariei, adâncimii canalului, existenŃei unor granuloame radiculare. Prognostic: favorabil în cazul unui tratament ortodontic adecvat (doar în lipsa condiŃiilor de lucru adecvate dinŃii cariaŃi se extrag). Tratament:

- în cariile nepetrante identic ca şi în fracturile dentare fără deschiderea cavităŃii pulpare.

- în cariile penetrante identic ca şi în fracturile dentare cu deschiderea cavităŃii pulpare.

18. Tumorile dentare

Au originea în formaŃiunile embrionare: smalŃ (adamantinoame), dentină (odontoame) sau cement (cementoame). Adamantinomul apare mai frecvent la bovine şi carnasiere, preponderent la incisivi, sub forma unei îngroşări rotunde, cu suprafaŃa acoperită de mucoasă, consistenŃă elastică, în profunzime conŃinând un strat subŃire de smalŃ. Tratament: chiuretare sau rezecŃia osului şi a dinŃilor care-l conŃin. Odontomul imprimă dinŃilorafectaŃi aspectul de malformaŃie: scurtarea porŃiunii extraalveolare, îngroşări pe feŃele laterale, excrescenŃe, prezenŃa cariilor, aspect de sedimentare calcară sub formă de foi. Procesul se extinde şi la rădăcini care devin aderente la peretele alveolar sau chiar penetrează în cavitatea nazală sau mandibulară. Tratament: extracŃia dinŃilor afectaŃi, numai prin respingere sau prin detaşare laterală după trepanaŃia alveolei. Cementomul afectează cu predilecŃie calul. Tumora are aspect circumscris, noduros, gri-alburiu, localizată la rădăcină. Radiologic: proliferare dentară net delimitată de peretele osos al alveolei ceea ce-l diferenŃiază de odontom. Tratament: extracŃia dintelui afectat, prin respingere şi divizarea dintelui cu dalta.

5. AFECłIUNILE FARINGELUI 1. Faringita traumatică

Apare la câine şi pisică în urma înfigerii unor corpuri străine ascuŃite cu predilecŃie în partea ventrală a faringelui. Simptomatologie: debut brusc, durere în timpul deglutiŃiei sau la palparea regiunii, accese de tuse, treptat complicaŃii septice, alterarea stării generale. InspecŃia deschiderii aborale a cavităŃii orale este posibilă numai sub neuroplegie şi adesea nu duce la identificarea corpului străin pătruns adânc în mucoasa faringiană. În peretele faringelui se observă o

12

umflătură flegmonoasă deformată, extrem de dureroasă, rar se vizualizează corpul înfipt. Radiografic se depistează corpurile străine înfipte în faringe. Diagnostic: clinic şi radiologic Prognostic: favorabil când se localizează corpul înfipt, rezervat- grav în abcesele sau flegmoanele faringelui. Tratament: extragerea corpului străin înfipt sau înglobat în masa abceselor faringiene. Sub anestezie generală se încearcă extragerea corpului înfipt cu o pensă bu braŃe lungi. Dacă este înglobat în masa unui abces iniŃial se face incizia abcesului. Postoperator: antibiotice 5-6 zile. Hrana în primele zile – lichidă. În cazul unor traumatisme faringiene grave . hrănire artificialăp prin fistulă percutanată faringostomică cu tub. FARINGOSTOMIA – timpi operatori: - anestezie generală, plasarea animalului în decubit lateral - palparea endoorală a osului epihyoid şi plasarea indexului caudal şi dorso-lateral de

amigdala palatină şi de deschiderea esofagului - inciozia pielii în regiunea cervicală ventro-laterală pe suportul reprezentat de index - dilacerarea Ńesuturilor cu o pensă hemostatică - plasarea unui tub de polietilenă în esofag cu extragerea capătului prin plagă şi ancorare

la piele. Faringostomia cu tub permite hrănirea artificială a animalelor mici timp de o lună. După extragerea tubului fistula faringiană nu nse suturează, se vindecă secundar în 7-10 zile. BIBLIOGRAFIE: - Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a II-a,

vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală, Ed.

Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W. B.

Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

CURSUL 5 CUPRINS 5. AFECłIUNILE FARINGELUI (continuare)

2. ObstrucŃiile faringine 3. Tonsilita 4. Tumori ale faringelui

6. AFECłIUNILE ESOFAGULUI 1. ObstrucŃia esofagiană, corpii străini esofagieni 2. DilataŃia esofagului - megaesofagul 3. Diverticulul esofagian 4. Stricturile esofagiene 5. Fistula bronhoesofagiană 7. AFECłIUNILE DIVERTICULELOR TUBELOR AUDITIVE

1. Aerocistita (catarul pungilor guturale) 2. Empiemul gutural 3. Timpanismul diverticulelor trompelor (tubelor) auditive

8. AFECłIUNILE GLANDELOR SALIVARE 1. Plăgile glandelor salivare 2. Fistulele salivare 3. Litiaza salivară(calculii salivari) 4. Chiştii glandelor salivare

9. AFECłIUNILE NASULUI 1. Plăgile nasului şi nărilor

5. AFECłIUNILE FARINGELUI (continuare)

2. ObstrucŃiile faringine

Apar mai frecvent la bovine şi la porc, cauzate de blocarea unor corpuri străine masive la baza limbii şi/sau în faringe. Simptomatologie: debut brusc, crize de asfixie, posibil necesară traheotomia provizorie, respiraŃie dispeneică, tuse, sialoree spumoasă, vomituriŃii şi regurgitări. Diagnostic: sugerat de anamneză dar precizarea lui cu exactitate, inspecŃia faringelui, localizarea palpatorie a corpului obstruant, este necesar să fie precedată de traheotomie. Prognostic: dependent de natura, forma şi volumul corpului obstruant) remiteri sponatne în urma eliminării corpului prin tuse, deces prin asfixie) Tratament: traheotomie provizorie, in caz de pericol de sufocare. Sub anestezie generală – extragerea manuală a corpului străin din faringe.

3. Tonsilita Este inflamaŃia amigdalelor palatine, afecŃiune denumită şi amigdalită. Tonsilita se întânleşte numai la carnasiere, dar destul de rar la pisică. La câine apare rareori ca afecŃiune primară şi în acest caz mai frevnet la rasele mici. De obicei este secundară bolilor nazale, orale sau faringiene, vomei cronice sau regurgitării (ex. megaesofag), tusei cronice. Cei mai frecvenŃi germeni patogeni identificaŃi în cazul tonsilitei sunt: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, streptococul hemolitic. Corpii străini care se cantonează în fosa tonsilară pot determina la rândul lor tonsilita unilaterală sau abcese peritonsilare. Simptomatologie:

2

- forma acută – febră, inapetenŃă, disfagie, stridor inspirator, sialoree, vomituriŃie, accese de tuse. Examenul cavităŃii orale – tonsile mărite în volum roşietice, acoperite cu puroi.

- forma cronică – estompată, tonsile cu aspect noduros, uşor sângerând cu ulcere pe suprafaŃă acoperite cu puroi

Diagnostic: clinic. Tonsilitele sunt de obicei simptom al unei boli sistemice sau regionale, de aceea diagnosticul de tonsilită primară se va pune doar după ce s-a exclus existenŃa unei alte afecŃiuni. Prognostic: rezervat. Tonsilita poate constitui focarul de răspândire a proceselor septice la articulaŃii, cord şi rinichi. Tratament:

- în tonsilita acută – tratament prompt cu antibiotice pe cale generală. Penicilinele sunt eficiente, iar în cazurile refractare se impune antibiograma. Analgezice uşooare în cazul iritaŃiilor faringiene severe. Local badijonări cu albastru de metilen sau glicerină iodată; alimentaŃie uşoară, posibil la animalele care nu se hrănesc să se administreze fluide parenteral; vindecare după 14 zile de tratament

- în tonsilita cronică – tonsilectomie sau amidalectomie: TIMPI OPERATORI - anestezie generală - speculum oral, antiseptizarea tonsilelor (acid boric 2-4%, glicerină boraxată sau

iodată) - extragerea din criptă a unei tonsile cu o pensă - pensă hemostatică aplicată pe după pediculul tonsilei - extirparea cu foarfeca sau amidalotomul - tamponament cu soluŃie de adrenalină 1% sau cauterizare electrică superficială. Alte indicaŃii ale tonsilectomiei sunt: neoplaziile tonsilare, hipertrofia tonsilară care produce un discomfort evident în respiraŃie mai ales la rasele brahicefalice. Postoperator: antisepsie zilnică cu albastru de metilen

4. Tumori ale faringelui

La bovine papiloame şi fibroame în cavitatea faringiană. La cal şi câine localizarea sarcoamelor şi carcinoamelor este cu predilecŃie amigdaliană. Simptomatologie: tulburări de deglutiŃie, dispnee, tuse. Metastaze în limfonodurile retrofaringiene în cazul tumorilor maligne. La bovine la inspecŃia cavităŃii orale se observă formaŃiuni pediculate de diferite mărimi. În sarcoamele şi carcinoamele amigdaliene la câine se remarcă creşterea infiltrativă, baza masivă de implantare şi aspect conopidiform caracteristic. Diagnostic: confirmat histopatologic. Prognostic: favorabil în papiloame şi fibroame faringiene, grav, defavorabil în sarcoame şi carcinoame amigdaliene. Tratament: la bovine sub neuroplegie formaŃiunile tumorale se extirpă cu ecrasorul, plăgile operatorii se pensulează cu albastru de metilen. Înlăturarea operatorie radicală a tumorilor maligne nu dă rezultate.

3

6. AFECłIUNILE ESOFAGULUI

1. ObstrucŃia esofagiană, corpii străini esofagieni

ObstrucŃia esofagiană cu alimente (sfeclă, cartofi, mere etc.) este un accident frecvent la bovine, la care caracterul sumar al masticaŃiei reprezintă un factor de risc de prim ordin. Corpii străini esofagieni se cantonează cel mai des în regiunea cervicală. În cazul cabalinelor obstrucŃia, mult mai rară, se poate produce atunci când se consumă lacom furaje mărunŃite fin. În cazul animalelor de companie cel mai frecvent produc obstrucŃiile oasele (de porc, vită sau găină, peşte), bucăŃi de lemn, jucării de cauciuc, ace. La câine, dar şi la cabaline, ar exista trei zone de predilecŃie pentru cantonarea corpilor străini, puncte mai puŃin distensibile, şi anume: la intrarea pieptului, baza cordului, la trecerea esofagului prin diafragm imediat cranial; ocazional sunt posibile opriri şi în alt loc de ex. sfincterul esofagian superior. La animalele de companie majoritatea corpilor străini se regăsesc în regiunea toracică mai degrabă decât în cea cervicală. Cadru etiopatogen: spasmul esofagian care fixează corpul străin şi se opune deplasării spre stomac (reticulorumen), tahifagia la cai, corpii străini ascuŃiŃi care se înfig în perete. Simptomatologie clinică: La bovine: OBSTRUCłIA ACUTĂ COMPLETĂ ESOFAGIANĂ ESTE O URGENłĂ deoarece împiedicând eructaŃia apare timpanismul şi creşte riscula sfixiei datorită rumenului care se măreşte în volum şi presează pe diafragm alături de împiedicarea întoarcerii venoase spre cord. Animal neliniştit, timpanism, posibil decubit, exteriorizarea limbii, extensia gâtului, scrâşnet de dinŃi, regurgitare periodică de cantităŃi mari de salivă. La inspecŃia jgheabului jugular stâng se recunoaşte conturul corpului obstruant. Palparea lui determină reacŃii de apărare, tuse. La cai: alimentele din esofag sunt regurgitate prin nări, tuse, anxietate, posibil încordarea gâtului, animalul are tendinŃa de a continua să se hrănească sau să consume apă. La animalele de companie: ptialism, disfagie, regurgitare, eforturi repetate de a înghiŃi. Deseori proprietarul surprinde animalul consumând corpul străin. Regurgitarea survine imediat după ingestia hranei în cazul obstrucŃiilor acute, sau poate să apară după minute sau ore în cazul obstrucŃiilor parŃiale cronice. Simptomatologia depinde de locul în care acesta s-a oprit şi de mărimea – obstrucŃie parŃială sau completă - lui şi durata obstrucŃiei. ObstrucŃia parŃială poate permite trecerea fluidelor. În cazul obstrucŃiilor cronice anorexia, pierderea din greutate şi letargia sunt simptome obişnuite. Perforarea esofagului cervical poate determina formarea abceselor locale sau a apariŃia emfizemului subcutanat; perforarea în zona toracală se complică cu pleurite, mediastinite, piotorax, pneumotorax, formarea de fistule bronhoesofagiene. Alte complicaŃii posibile; esofagită, deşirări ale mucoasei, stricturi esofagiene (cel mai frecvent), formarea diverticulului esofagian, bronhopneumonia prin aspiraŃie. Diagnostic: în baza anamnezei, semnelor clinice (foarte sugestive) şi examenelor complementare. ObstrucŃiile localizate în regiunea cervicală pot fi identificate palpator. Evaluarea endoscopică şi imposibilitatea trecerii sondei nasogastrice (vaci, cai) sau bucoesofagiene confirmă diagnosticul. Fiecare caz va fi evaluat independent deoarece complicaŃiile (pneumonia prin aspiraŃie de exemplu) limitează eficienŃa tratamentului. Examenul radiologic (majoritatea coprilor străini la animalele de companie sunt radioopaci), hematologic şi biochimic sanguin sunt de asemenea, indicate. La animalele de companie dacă se supicionează se va face examen Rx cu mediu de contrast iodat în locul bariului. (A se diferenŃia regurgitarea de vomă, care este o mişcare activă a conŃinutului gastric spre direcŃie orală însoŃită de contracŃii abdominale).

4

Tratament: La bovine: în cazul obstrucŃiilor însoŃite de timpanism se impune trocarizare în fosa paralombară stângă., ulterior se poate încerca dislocarea corpului obstruant prin extragere (cu mâna dacă este posibil) sau respingere (prin manevre de masaj sau cu sonda) sub sedare cu xilazină care are şi proprietăŃi miorelaxante şi analgezice. Se va evita forŃarea deoarece există riscul perforării esofagului cu mediastinite septice fatale. La cai: uneori obstrucŃiile produse de boabe sau fân dispar spontan. Se va interzice accesul la hrană şi apă, animalul va fi sedat uşor (acepromazină) în vederea obŃinerii miorelaxării (chiar dacă esofagul are musculatură striată). Oxitocina poate fi folosită cu succes pentru a facilita relaxarea şi mişcările esofagiene. Animalul va fi Ńinut sub observaŃie deoarece obstrucŃia poate să dispară în câteva ore. Cu cât obstrucŃia durează mai mult timp cu atât pericolul necrozelor peretelui esofagian, al esofagitelor şi al pneumoniei prin aspiraŃie creşte. Se pot practica, sub anestezie generală, irigaŃii repetate pe sondă ale esofagului cu apă caldă urmate de aspirare. Se impune amplasare tubului nazogastric înainte de anestezie şi de asemenea este obligatorie intubarea traheală cu sondă cu balon. Reluarea consumului de furaj se va face treptat. Parenteral se vor administra antibiotice şi analgezice, esofagul va fi examinat endoscopic pentru a se monitoriza procesul vindecării ulcerelor peretelui esofagian. La esofagotomie, atât la cal cât şi la bovine, se va recurge atunci când tratamentul conservator nu a avut succes. La animalele de companie odată ce a fost stabilit diagnosticul, corpul străin trebuie imediat îndepărtat. IniŃial se recurge la proceduri nechirurgicale: cel mai des se reuşeşte folosind endoscopul flexibil sau pense extractoare. Endoscopul rigid (în lipsa celui flexibil) trebuie manevrat cu grijă pentru a preveni deşirările sau ruptura peretelui. Dacă nu se reuşeşte extragerea se poate încerca respingerea spre stomac de unde fie este digerat, fie trece mai departe sau este extras prin gastrotomie. Ca ultimă alternativă se optează pentru tratamentul chirurgical: 1) esofagotomie, dar prognosticul este rezervat din cauza capacităŃii reduse de vindecare a peretelui esofagian şi al posibilităŃii formării stricturilor. Esofagotomia în regiunea toracelui este mai riscantă comparativ cu cea practicată în regiunea cervicală. 2) gastrotomie şi extragerea din esofag prin stomac. ComplicaŃiile obstrucŃiilor esofagiene: - penumonia prin aspiraŃie fulminantă, - presiunile de lungă durată asupra peretelui esofagian determină necroze ale mucoasei, - stricturi esofagiene postobstructive; - rupturi esofagiene - intratoracice - fatale,

- în regiune cervicală – la cal drenaj local, antisepsia plăgii, alimentaŃie pe sondă nasogastrică care se menŃine permanent, dacă nu intervine vindecarea secundară se pot practica suturi secundare de refacere a peretelui.

ObstrucŃiile esofagiene secundare unor afecŃiuni extraesofagiene – tumori, abcese, cicatrici rezltate din traumatisme ale zonei cervicale sau pretoracale. ObstrucŃiile complete sunt rare. Simptomatologia este identică (regurgitare, salivaŃie, disfagie, discomfort, posibil tuse, dispnee dacă se aspiră conŃinutul alimentar) cu cea de mai sus alături de care sunt prezente semnele bolii primare căreia i se va adresa şi tratamentul.

2. DilataŃia esofagului – megaesofagul

Apare ca o urmare a unor malformaŃii congenitale sau ca o afecŃiune dobândită la vârstă adultă. MalformaŃiile congenitale care duc la apariŃia megaesofagului sunt: persistenŃa arcului aretrial, diverticulul esofagian şi forma idiopatică. Ca şi afecŃiune dobândită poate fi primar (idiopatic) sau secundar unor afecŃiuni sistemice (miastenia garvis, lupus eritematos sistemic,

5

polimiozite, hipoadrenocorticism, intoxicaŃie cu metale grele, tulburări ale SNC inclusiv neoplazii, posibil în hipotiroidism). DilataŃia esofagiană poate să apară cranial faŃă de o leziune de tipul stricturii esofagiene, obstrucŃiilor cu corpi străini, neoplazii, compresiuni extraesofagiene. Simptomatologie: semnul cardinal este regurgitarea. Puii cu megaesofag congenital încep în mod tipic să regurgiteze atunci când consumă hrană solidă. Aceşti pui sunt mai slab dezvoltaŃi decât restul fraŃilor. Presiunea aplicată pe abdomen poate determina balonarea esofagului la intrarea pieptului. Pneumonia prin aspiraŃie este o complicaŃie care se manifestă prin tuse, febră, regurgitarea de conŃinut alimentar pe nări. Animalele adulte cu megaesofag încep să regurgiteze şi doar în final pierd din greutate. Semnele respiratorii pot predomina chiar fără a fi însoŃite de regurgitare. Radiografia toracică confirmă suspiciunea de diagnostic, de obicei dilataŃia este uniformă dar este posibil cranial de cord să apară o dilatare de dimensiuni mari localizată ventral. De asemenea, aduce informaŃii referitoare la prezenŃa unei malformaŃii (se va interveni chirurgical în persistenŃa arcului arterial de exemplu, dar tratamentul operator s-ar putea să nu rezolve simptomatologia clinică dacă boala există de mult timp mai ales în cazul dilataŃiilor situate cranial faŃă de anomalie), existenŃei unui corp străin (cere se va extrage). La animalele adulte se va exclude afecŃiunea sistemică, căreia i se va adresa tratamentul în principal. Tratament: tartamentul medicamentos este indicat în formele congenitale sau dobândite idiopate. Megaesofagul congenital se va opera până la vârsta de 6 luni. ConsistenŃa hranei care va preveni regurgitarea diferă de la individ la individ. Se preferă administrarea repetată a unor tainuri mici. Animalul va fi hrănit Ńinându-l ridicat în poziŃie verticală, poziŃie care va fi menŃinută încă 10-15 minute şi după consumul alimentelor, gravitaŃia ajutând la pasajul acestora. Nici operator nici medicamentos nu se poate ajuta funcŃia esofagiană. Majoritatea animalelor sucombă prin pneumonie ab ingestis sau în final prin fibroză pulmonară secundară pneumoniei recurente.

3. Diverticulul esofagian

Sunt dilataŃii de tip buzunar ale peretelui şi pot fi congenitale sau dobândite. Sunt rare la câine şi pisică. Diverticulul dobândit este de două tipuri în funcŃie de mecanismul de apariŃie şi aspectul histologic: - fals - format prin împingere, adică prin creşterea presiunii intraluminale sau ca urmare a proceselor inflamatorii profunde ale peretelui esofagian care predispun la hernierea mucoasei; afecŃiuni predispozante: esofagite, stricturi esofagiene, corpi străini, anomalii ale arcului arterial, megaesofag, hernie hiatală. Diverticulul este format din epiteliu esofagian şi Ńesuturile de legătură. - adevărat – format prin tracŃiune; pornind de la inflamaŃia formaŃiunilor cavităŃii toracale (trahee, plăm’ni, limfonoduri din hilul pulmonar, pericard) în vecinătatea esofagului, Ńesutul fibros produs atunci când se contractă trage peretele esofagian spre exterior. Acest diverticul conŃine toate cele 4 staturi ale peretelui esofagian (adventice, str. muscular, submucoasa, mucoasa). Simptomatologie. Diverticulul de mici dimensiuni poate evolua subclinic. Cel de dimensiuni mari permite depozitarea limentelor cu dispnee postprandială, regurgitare, anorexie, pierdere în greutate, posibil semne respiratorii. Diagnostic: clinic şi radiologic. La examenul Rx se identifică diverticulul plin cu aer sau alimente, dar radiografia de contrast este cea mai indicată. Endoscopia permite vizualizarea ulceraŃiilor sau a cicatricilor.

6

Tratament: în cazul unui diverticul de dimensiuni mici se recomandă modificarea dietei, o dietă uşoară cu administrarea alimentelor Ńinând animalul ridicat de membrele anterioare. În cazul celor de dimensiuni mari se indică excizia chirurgicală şi reconstrucŃia peretelui. Prognosticul postoperator este de la rezervat spre favorabil.

4. Stricturile (stenozele) esofagiene

Reprezintă îngustarea patologică a lumenului care apare după un traumatism (ex. corpi străini, ingestia de substanŃe caustice, unele medicamente ca şi doxiciclina), consecutiv esofagitelor, refluxului gastroesofagian sau invaziei tumorale. Majoritatea stricturilor apar în regiunea toracală. Simptomatologie: regurgitare, ptialism, disfagie, durere. Esofagograma sub fluoroscopie permite vizualizarea numărului, localizării şi severităŃii stricturii. Esofagoscopia poate fi şi ea folosită dar se opreşte până la prima strictură, eventual o paote depăşi dacă se foloseşte balonul esofagian pentru dilatare. Tratament: de succes este folosirea cateterului cu balon de dilatare. RezecŃia chirurgicală a unei stricturi unice este o altă opŃiune, dar cu mai puŃin succes. Aceste tratamente pot determina apariŃia unui anume grad de esofagită, care va trebui tratată pentru a preîntâmpina recidiva stricturii. Folosirea corticosteroizilor, sistemic sau intralezional, pentru a se preveni formarea stricturii rămâne controversată cel puŃin la animalele de companie.

5. Fistula bronhoesofagiană

Apare secundar perforării esofagului de către corpi străini. Se întâlneşte destul de rar. Poate apare între esofag şi oricare parte a arborelui respirator. Se cunoaşte o formă congenitală. Simptomatologie: tuse după consumul alimentelor şi al lichidelor. Regurgitare, anorexie, febră, letargie, toate corelate cu existenŃa pneumoniei. Diagnostic: Rx cu substanŃă de contrast, se recomandă folosirea de bariu deoarece agenŃii de contrast pe bază de iod sunt hiperosmolari şi pot produce edem pulmonar. Tratament: operator – lobectomie pulmonară şi închiderea defectului peretelui esofagian. Prognostic postoperator favorabil.

7. AFECłIUNILE DIVERTICULELOR TUBELOR AUDITIVE Diverticulele trompelor auditive (pungi guturale) sunt ectazii membranoase, diverticulare a mucoasei trompelor lui Eustachius întâlnite numai la cal, tapir şi rinocer. Fiecare pungă guturală are un volum de 300-500 ml şi este divizată ventral şi caudal de osul stilohioid într-un compartiment lateral şi unul median de dimensiuni mai mari. Aceste compartimente se explorează cu uşurinŃă cu ajutorul endoscopului flexibil care se introduce prin comunicarea (orificiul) faringiană. Pungile sunt separate în porŃiunea rostrală de o membrană subŃire şi de muşchi (longus capitis şi rectus capitis ventralis) în porŃiunea caudală. Sunt tapetate cu epiteliu de tip respirator, conŃin glande mucoase şi seromucoase şi structuri limfoide. Rolul jucat de pungile guturale la cal rămâne încă incomplet cunoscut dar progrese majore s-au făcut datorită cercetărilor lui Baptiste şi colab. care dovedesc rolul major pe care-l joacă pungile guturale în răcirea sângelui arterial care se îndreaptă spre creier, mai ales în timpul efortului.

7

1. Aerocistita (catarul pungilor guturale) Este inflamaŃia pungilor guturale urmare a propagării infecŃiilor faringiene. Simptome: scurgeri (catar) iniŃial seroase apoi purulente prin faringe şi nas, care se accentuează la deglutiŃie sau la palparea profundă a diverticulelor, deglutiŃie dificilă, regiunea parotidiană uşor tumefiată, adenită retrofaringiană şi submandibulară Diagnostic: clinic Prognostic: favorabil. Tratament: inhalaŃii de mentol, gomenol, masaje ale regiunii care favorizează drenajul, antibiotico- sau chimioterapie generală, medicaŃie stimulatoare nespecifică (polidin, autohemoterapie).

2. Empiemul gutural Este definit ca acumularea uni- sau bilaterală a unui exudat purulent septic în pungile guturale. InfecŃia se dezvoltă ca urmare a infecŃiilor bacteriene (în pricincipal cu Streptococcus spp., Pasteurella spp.) ale căilor respiratorii anterioare, a fistulizării abceselor limfonodurilor retrofaringiene, fracturi ale bazei craniului sau pătrunderii unor corpii străini. Poate acompania timpanismul pungilor guturale Simptome: jetaj purulent (puroi cu consistenŃă diferită) intermitent, durere la palparea regiunii parotidiene, în cazurile severe capul se menŃine Ńeapăn apare un efort respirator. Pot să apară febră, anorexie, depresie, tuse, palatul moale deplasat spre în sus, intolaranŃă la efort. Guturolitele (concreŃiuni organice încrustate cu săruri minerale) apar ca urmare a cronicizării procesului, întreŃinând starea inflamatorie. Diagnostic: se pune prin examenul endoscopic al pungilor guturale, se recoltează probă (endoscopic sau prin puncŃie simplă prin triunghiul lui Viborg) şi se face cultură cu antibiogramă. Prognostic: rezervat. Tratament: În cazurile acute şi medii tratamentul medicamentos cu antibiotice timp de câteva săptămâni poate duce la vindecare. În unele cazuri se va completa cu drenaj şi lavajul pungilor: 2 litri de ser fiziologic cu 3 g de ampicilină sau betadină diluată 5% (concentraŃiile mai mari sunt interzise) în ser fiziologic. Lavajul (sub sedare) se poate face pe cale endoscopică sau prin catetere (Foley - remanente sau amplasate intermitent) timp de 1 săptămână sau mai mult. Se recomandă irigaŃiile repetate cu 20-60 ml de soluŃie de acetilcisteină 20% (efect proteolitic). În toate cazurile pentru a uşura drenajul proprietarul va hrăni calul pe sol. Abcesele retrofaringiene pot fi tratate prin deschiderea lor în punga guturală folosind o lamă ataşată endoscopului. Guturolitele pot fi şi ele extrase pe cale endoscopică. Empiemul pungilor guturale poate comprima faringele în regiunea dorsală şi produce obstrucŃia căilor respiratorii. În aceste cazuri este posibil să devină necesară traheotomia provizorie. Atunci când tratamentul medicamentos este ineficient, în caz de eşec al extragerii guturolitelor sau atunci când nu se reuşeşte drenarea abceselor retrofaringiene se impune HIOVERTEBROTOMIA (deschiderea pungii guturale).

Procedee de acces: - acces superior – metoda Chabert – Fromage - acces mijlociu – metoda Dieterichs - acces inferior – metoda Viborg sau metoda Ciubar metoda Chabert – Fromage - loc de elecŃie: la un centimetru în faŃă şi sub marginea laterală a aripii atlasului - incizia pielii - dilacerarea glandei parotide şi înlăturarea ei în sens cranial

8

- incizia aponevrozei subparotidiene - incizia pungii guturale prin traversul muşchiului occipitohioidian, postero-inferior de

ramura hioidului - introducerea sondei în „S” către unghiul inferior al pungii guturale ajungând în

triunghiul lui Viborg - executarea unei contrauverturi – incizia pielii paralel cu muşchiul sternocefalic şi apoi

a pungii guturale pe capul sondei - aplicarea unei meşe de dren ale cărei capete se înnoadă Metoda prezintă dezavantajul dat de posibilitatea lezării parenchimului glandei parotide şi consecutiv al fistuluizării. metoda Dieterichs - loc de elecŃie: la 8-10 cm sub marginea laterală a aripii atlasului, în treimea mijlocie a

regiunii parotidiene - incizia pielii 5-6 cm - dilacerarea glandei parotide şi îndepărtarea ei în sens cranial - pătrunderea în punga guturală prin spatele muşchiului digastric - executarea contrauverturii (vezi mai sus) Tehnica este riscantă putându-se secŃiona nervii glosofaringian, hipoglos şi arterele carotidă internă şi occipitală. metoda Viborg - loc de elecŃie : triunghiul Viborg (anterior delimitat de ramura recurbată a mandibulei,

superior de tendonul mişchiului sternocefalic şi inferior de vena mandibulară externă) - incizia pielii, 6 cm, paralel cu marginea inferioară a muşchiului sterno cefalic - secŃionarea fasciei superficiale şi a celei parotidiene - dilacerarea în profunzime sub parenchimul parotidei - palparea arterei carotide - deschiderea diverticulului trompei auditive sub degetul menŃinut ca reper pe artera

carotidă - asigurarea drenajului prin meşă de dren sau tub fixat cu un punct de sutură la piele.

Accesul prin această metodă este sigur, elementele anatomice se află sub control vizual şi palpatoriu, drenajul este corespunzător datorită declivităŃii. metoda Ciubar

- loc de elecŃie: la 1 cm sub vena maxilară externă - incizia pielii, 6-8 cm, pornind de la ramura recurbată a mandibulei în sens caudal şi

paralel cu vena maxilară externă. - dilacerarea atentă a Ńesutului laringian, caudal de marginea posterioară a mandibulei,

pe sub glanda parotidă şi glanda submandibulară - palparea arterei carotide - centeza pungii guturale(vezi procedeul Viborg) - asigurarea drenajului prin tub de cauciuc, meşă de tifon sau prin suturarea marginilor

inciziei pungii guturale la piele (puncte separate cu Relon nr.8) - antisepsie locală(irigaŃii cu soluŃie călduŃă 1:3000 permanganat de potasiu,

aerosoloterapie cu antibiotice) - antibioticoterapie generală.

3. Timpanismul diverticulelor trompelor ( tubelor) auditive Timpanismul pungii guturale apare ca urmare a infalamaŃiei sau malformaŃiei orificiului faringian al trompelor lui Eustachius, care acŃionează ca o valvă cu un singur sens permiŃând

9

aerului să pătrundă în pungă dar împiedicând ieşirea lui spre faringe. AfecŃiunea apare la tineret de la fătare până la vârsta de 1 an, şi este mult mai frecventă la femele. Simptomatologie: tumefacŃie parotidiană indoloră, sunet timpanic la percuŃie. Timpanismul este de obicei unilateral. Mânzul este alert şi afebril. În unele cazuri apare zgomot respirator, dispnee, disfagie, lapte în nări sau pneumonie prin aspiraŃie. Diagnostic: facil pe baza examenului clinic şi radiologic. Sunetul timpanic, absenŃa durerii şi a jetajului constituie elemente de diferenŃiere faŃă de aerocistită şi faŃă de empiemul gutural. Tratament: medicamentos cu NSAIDs şi antimicrobiene poate fi eficient atunci când cauza o reprezintă inflamaŃiile căilor respiratorii anterioare. IntervenŃia chiurgicală se impune atunci când apare secundar malformaŃiilor deschiderii pungilor guturale situaŃie în care se crează o comunicare (fenestrare în porŃiunea rostrală) cu punga sănătoasă de pe partea opusă. Fenestrarea septului median se poate face pe cale transcutanată sau endoscopică. Prognosticul postoperator este bun. În literatură este descris şi procedeul creării unei fistule externe permanente.

8. AFECłIUNILE GLANDELOR SALIVARE

1. Plăgile glandelor salivare

Plăgile care interesează parenchimul glandelor salivare şi/sau canalele acestora sunt mai frecvente la cal şi câine localizându-se la glanda parotidă şi la glanda submandibulară. Simptomatologie: prin discontinuitatea cutanată se observă Ńesutul glandular, scurgeri de salivă şi de secreŃii din plagă. În jurul plăgii zona este puternic tumefiată şi sensibilă. La plăgile produse prin împunsătură domină tumefacŃia locală. În evoluŃia ulterioară intervin complicaŃii de tipul abcesului sau a flegmonului. În plăgile canalelor salivare scurgerea salivei se accentuează în timpul masticaŃiei, evacuarea producându-se chiar sub formă de jet. Plăgi ale canalelor salivare se întânlesc mai frecvent la cal, afectând canalul parotidian (Stenon), localizate la incizura vasculară a mandibulei şi mai rar în regiunea buccinatorie. Diagnosticul: clinic.În seccŃionările complete ale canalului parotidian este utilă cateterizarea retrogradă (cateterul se introduce prin papila salivară a tuberculului parotidian aflat în dreptul celui de al treilea molar superior). Prognostic: rezervat.Vindecare incompletă survenind fistule salivare. Tratament: - antisepsia plăgilor glandelor salivare

- sutura - se recomandă plastia facială de acoperire a suturii parenchimului - sunt contra indicate exsciziile de parenchim şi drenajele datorită riscului de fistulizare - animalul se izolează şi se supune unei diete absolute timp de 3-4 zile

EvoluŃia postoperatorie înregistrează rar vindecări per-prima, de regulă are loc o reducere a dimensiunii plăgii rămânând un traiect conic epitelizat care asigură drenarea salivei- fistula salivară. Plăgile prin împunsătură vor fi tratate cu antibiotice pe cale generală şi rubefacŃii locale cu tinctură de iod, încercând să evităm apariŃia complicaŃiilor septice. Abcesele glandelor salivare se vor drena prin puncŃii efectuate cu ace subŃiri iar pe cale generală se vor administra antibiotice. Plăgile incomplete ale canalelor glandelor salivare se vor sutura monoplan cu fire subŃiri neresorbabile. Sutura se execută peste un cateter intodus în lumenul canalului în scopul evitării stenozării.

10

În secŃionările complete ale canalelor salivare, dependent de topografie, se poate recurge la anastomozarea capetelor, la ligatura canalului urmată de sclerozarea parenchimului glandei sau la repoziŃionarea deschiderii canalului. Anastomozarea capetelor canalului parotidian la cal impune identificarea ambelor segmente care vor fi cateterizate. Anastomoza termino-terminală se execută printr-o sutură monoplan în puncte separate cu fire subŃiri neresorbabile. Pasul dintre 2 puncte va fi mic, firele amplasându-se peste cateter ceea ce evită stenoza gurii de anastomoză.

2. Fistulele salivare Sunt complicaŃii ale plăgilor care interesează parenchimul glandular sau canalele glandelor salivare şi ale sialoadenitelor supurative (abcese, flegmoane) drenate spontan sau chirurgical. Sunt mai frecvente la: carnasiere, cabaline, bovine. Simptomatologie: se observă un orificiu cutanat continuat cu un canal epitelizat care se termină în parenchimul glandular. Din orificiul cutanat curge salivă mai evident în timpul masticaŃiei. La bovine producŃia zilnică de salivă depăşeşte 100 litri pe zi, iar pierderile unei cantităŃi mari determină scăderea producŃiei de lapte şi chiar deshidratarea animalului. Diagnostic: clinic. Irigografia cu substanŃe de contrast îşi găseşte utilitatea doar în precizarea topografiei canalului fistulei. Prognostic: rezervat datorită recidivelor frecvente. Tratamentul: a.Traiectul fistulos epitelizat se chiuretează, se debridează traiectul fistulos şi se ligaturează cu fir resorbabil sintetic cât mai aproape de canalul salivar. Sutura în bursă în 2 planuri succesive înfundă traiectul fibros. Pielea se suturează în puncte separate cu fir neresorbabil. Postoperator timp de 4-8 zile se administrează atropină iar local se fac rubefacŃii sau se aplică vezicătoare. Furajarea se face cu suculente asigurându-se apa la discreŃie. b.În fistulele canalului parotidian se debridează traiectul fistulos şi se izolează canalul salivar pe o distanŃă de 2-3 cm de o parte şi de alta a comunicării fistulare. Se rezecă porŃiunea de canal cu orificiul fistulos refăcând continuitatea canalului printr-o anastomoyă termino-terminală. Procesul este aplicabil la cazurile la care s-a păstrat permeabilitatea canalului în porŃiunea distală fistulei. c.RepoziŃionarea deschiderii canalului parotidian în cavitatea orală se practică în fistulele localizate în porŃiunea distală a canalului sau după recidive ale procedeului anterior.OperaŃia se execută în 2 timpi:

1- la locul fistulei se perforează cu un trocar peretele cavităŃii orale - se debridează traiectul fistulos şi se rezecă porŃiunea de canal care îl conŃine - se introduce un cateter pe traiectul canalelor salivare(porŃiunea proximală) - se intoduce canalul cateterizat în orificiul lăsat de trocar şi se ancorează cu 2-4 puncte

de sutură la mucoasa bucală fixând şi cateterul - plaga operatorie se suturează etanş în 2-3 planuri 2- cateterul se extrage prin gură după 8-10 zile când s-a produs vindecarea plăgii externe şi s-a anulat riscul recidivării fistulei.

d. În cazurile cu fistule de canal localizate în proximitatea parenchimului glandular sau de eşec al procedeelor expuse mai sus se recurge la sclerozarea glendei respective prin injectarea retrogradă de parafină lichidă, sau de soluŃie Lugol sau de acid acetic % şi la ligaturarea canalului.

11

3. Litiaza salivară(calculii salivari)

Calculii salivari sunt depuneri de carbonat de calciu pe un suport organic (resturi de furaje, cheaguri de sânge, puroi celule descuamate) în interiorul canalelor salivare(parotidian-Stenon,mandibular-Warton, sublinguale-Bartholin) pe care le obstruează. Simptomatologie: clinic se remarcă un cordon gros,dur nedureros, localizat pe traiectul canalelor salivare (mai frecvent la cal, rostral de incizura vasculară a mandibulei-canalul Stenon). Palpator se percep calculii (de regulă multiplii). Aboral de locul obstrucŃiei se distinge ectazia –de stază- a canalului salivar. Animalul nu prezintă modificări ale stării generale şi nici deranjamente masticatorii. În evoluŃiile cronice survin complicaŃii septice ale porŃiunii de canal situate oral faŃă de locul obstrucŃiei(supuraŃii, abcese, fistule) şi atrofieri ale glandelor salivare respective (atrofii de compresiune). Diagnostic: clinic şi se confirmă radiologic. Prognostic: favorabil Tratament: Pe animalul anesteziat şi poziŃionat în decubit sub protecŃia unui speculum oral se încearcă evacuarea calculilor prin masaj. Introducerea retrogradă pe traiectul canalului salivar a uleiului de parafină uşurează evacuarea calculilor. Când datorită volumului sialoliŃilor îndepărtarea acestora este imposibilă prin papila salivară (eventual lărgită printr-o incizie) se introduce o pensă Dejardins sau o sondă Dormia prizând şi extrăgând calculii. Calculii salivari pot fi fărâmiŃaŃi cu ultrasunete(sonde cu ultrasunete introduse pe traiectul canalului salivar prin cavitatea orală)şi îndepărtaŃi apoi prin spălare. Eşecul procedeelor conservatoare expuse mai sus impune incizarea canalului şi extracŃia calculilor.Frecvent canalul obturat suferă o dilatare diverticulară care trebuie rezecată.

4. Chiştii glandelor salivare Chiştii salivari se produc prin acumularea de secreŃie salivară în urma obstrucŃiei, de natură inflamatorie sau traumatică, canalelor glandelor salivare. Chiştii sunt mai frecvenŃi la câine, la glanda sublinguală (ranula-broscuŃa) şi/sau la glanda mandibulară (chistul cervical). Simptomatologie: În chistul sublingual prehensiunea, masticaŃia şi deglutiŃia se face cu greutate. InspecŃia cavităŃii orale relevă o tumefacŃie cu aspect vezicular localizată lateral de baza limbii şi sub aceasta. În chistul glandei mandibulare se observă o tumefacŃie cutanată, fluctuentă, nedureroasă, înapoia ramurii recurbate a mandibulei. Prin puncŃie se obŃine conŃinutul salivar (galben mucilaginos) dar frecvent acesta este amestecat cu puroi. Diagnostic: clinc. Prognostic: rezervat. Posibil complicaŃii septice(frecvent abcese) Tratament: - în chistul sublingual iniŃial sub anestezie generală se trece un fir gros neresorbabil prin peretele chistului în scopul creerii a două orificii de drenaj. Firul se înoadă lejer şi rămâne pe loc 2-3 săptămâni. Când nu se obŃin rezultate se trece la deschiderea chistului şi la excizarea peretelui lateral. Partea profundă, aderentă, se pensulează zilnic cu soluŃie 10% de clorură de zinc sau cu tinctură de iod. - extirparea chistului cervical a glandei mandibulare:

- incizia pielii paralel cu vena jugulară 8-10 cm înapoia ramurei recurbate a mandibulei - dilacerarea şi izolarea chistului - pensarea şi ligaturarea pediculului glandei - rezecŃia chistului şi suturarea bontului în bursă

12

- amplasarea drenului 24-48 h şi sutura pielii

9. AFECłIUNILE NASULUI

1. Plăgile nasului şi nărilor Forme: liniare, contuze, sfâşiate, înŃepate, smulse. Simptome:- prezenŃa soluŃiei de continuitate

- marginele plăgii,hemoragice sau cu coagui de sânge, eu tendinŃă de retracŃie - plăgile nării, diverticulului nazal şi ale septului nazal produc jenă respiratorie, sunete

sforăitoare şi asimetria nasului. Diagnosticul: în urma inspecŃiei dar este obligatoriu palpaŃia şi explorarea plăgii aducând precizări referitoare la: - profunzime – interesează sau nu cartilajul sau periostul

- descoperirea de trunchiuri nervoase secŃionate (nervul infraorbitar), vase de sânge lezionate (a.labială superioară, artera nazală laterală), prezenŃa corpilor străini.

Prognostic:dependent de mărimea, profunzimea, caracterul şi vechimea plăgii.Plăgile sfârtecate ale diverticulului nazal se cicatrizează greu şi frecvent defectuos. Tratament: - anestezie: blocajul n. infraorbitar şi după caz neuroplegie.

- contenŃie: patrupedă sau decubit lateral pe masa de operaŃie TEHNICA DE LUCRU:

- antisepsia mecanică şi chimică - extragerea eventualelor corpuri străine - hemostaza chirurgicală a vaselor mari

a-plăgile mici prin împungere se pudrează cu sulfamide, antibiotice şi se acoperă cu pansament adeziv. b-plăgile profunde care interesează cartilajul sau periostul -se vivifiează marginile -când periostul este doar tăiat nu trebuie suturat.Plăgile periostale decolate se suturează în fir continuu cu catgut. -cartilajul nu se suturează refacerea integrităŃii lui se realizează prin sutura pielii pe faŃa externă a nării şi a mucoasei nazale pe faŃa internă cu nylon în puncte separate; fără aceste suturi plăgile cartilajului pot duce la necroze, fistule, şi sau cicatrici defectuoase. -postoperator pentru a împiedica formarea crustelor şi tulburărilor respiratorii, începând cu a treia zi nările se ung în ung în interior cu vaselină. c-Plăgile mari delabrante cu retracŃii puternice sau pierderi cutanate se tratează recurgând la plastii cutanate d-Plăgile infectate se tratează prin sutură, drenaj, antisepsie periodică, suturi secundare e-Plăgile prin smulgerea inelului nazal la taur nu se suturează. BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a II-a,

vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală, Ed.

Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W. B.

Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

CURSUL 6 9. AFECłIUNILE NASULUI (continuare) 2. Fracturile osului nazal 3. Hemoragia nazală

4. Faldurile nazale 5. Paralizia diverticulului nazal (al muşchiului dilatator apical al nasului) 6. Necroza septului nazal 7. Necroza corneŃilor nazali 8. Tumorile cavităŃilor nazale 9. Aplicarea inelului nazal la taur

10. AFECłIUNILE SINUSURILOR 1. Hidropizia sinusală (Mucocelul) 2. Sinuzita (empiemul sinusal) 11. AFECłIUNILE CRANIO-CEREBRALE Traumatismele cranio-cerebrale

1. Fracturile osului frontal 2. Fracturile calotei craniene (oasele: parietale, temporale, interparietal şi occipital)

3. Fracturile maxilarului 4. Fracturile arcadei zigomatice 5. Hematomul epicranian 6. Sindromul compresiv posttraumatic 9. AFECłIUNILE NASULUI (continuare) 2. Fracturile osului nazal

Fracturile pot afecta corpul osului, procesul nazal (apofiza nazală) sau septul nazal cartilaginos. Forme: închise, deschise, unice, cominutive prin împungere prin înfundare. Simptomatologie:

- respiraŃie înfundată, hemoragii nazale - tumefacŃie locală, adâncituri sub formă de rond (fracturi prin înfundare), emfizem

subcutanat (fracturi perforante cu orificiu) care poate fi intermitent, apare în expir se remite în expir.

- La palpare: durere, mobilitate anormală, crepitaŃii, compresiuni asupra canalului nazo-lacrimal produc epiforă unilaterală

- Imaginea Rx în incidenŃă laterală nu este concludentă Diagnostic: se bazează pe: dispnee, tumefacŃie, durere, mobilitatea corpului osos şi crepitaŃie. Terapie: a. Fracturi închise unice care de regulă nu produc dispnee. IndicaŃii: repaus, rubefacŃii locale cu tinctură de iod.TumefacŃia dispare lent, după aproximativ două săptămâni. b. Fracturi închise cominutive-produc dispnee. IndicaŃii: la cal traheotomie, la celelalte specii intubaŃie orotraheală, deschiderea focarului, extragerea eschilelor, închiderea plăgii c. Fracturi închise prin înfundare -în presiunile osoase- produc tulburări respiratorii având caracter de urgenŃă. TEHNICA OPERATORIE La cal- traheotomie, la celelalte specii intubaŃie orotraheală, reducerea fracturii (încercări de repunere a plăcii osoiase prin presiuni din interiorul cavităŃii

2

nazale sau deschiderea focarului şi ridicarea zonelor adâncite), imobilizarea acestora închiderea plăgii operatorii. d. Fracturi deschise perforante, cu orificiu. IndicaŃii:identice cu fracturile cominutive. Adesea extragerea eschilei osoase se face prin nări. Când este înglobată în Ńesut se face trepanaŃia cavităŃii nazale, altfel sechelele osoase din cavitatea nazală evoluează spre necroză cu fistule purulente. e. Fracturi ale septului cartilaginos nazal complicate de regulă cu hemoragii abundente. Conduita terapeutică: cabaline - traheotomie - hemostază medicamentoasă - masaj masiv al ambelor cavităŃi nazale realizând hemostaza compresivă-sac Mickulicz, reducerea fracturii imobilizarea acesteia. Pentru celelalte specii în locul traheotomiei se recurge la intubaŃia orotraheală. 3. Hemoragia nazală Este cauzată de diverse traumatisme (accidentale, iatrogene) şi este favorizată de creşterea fragilităŃii vaselor mucoasei nazale care apare în anemia infecŃioasă ecvină, febra peteşială a calului, antrax, pasteureloză, leucoză, jigodie, avitaminoza C, uremie, intoxicaŃii, ulceraŃii, tumori, etc. Simptomatologie: se constată rinoragie uni sau bilaterală în jet sau scurgeri în picătură cu picătură (epistaxis) cu sânge arterial sau venos. Diagnosticul trebuie să stabilească etiologia bolii. În hemoptizii sângele este roşu aprins, spumos. Tratament: simtomatic. La cal meşajul bilateral al cavităŃilor nazale (sac Mickulicz) trebuie să fie precedat de traheotomie sau de intubarea orotraheală. 4. Faldurile nazale Faldurile nazale sunt cute de piele localizate pe faŃa dorsală a nasului la rasele de câini brahicefalici (Pechinez, Bulldog, Terrier). PrezenŃa acestor pliuri supune pielea regiunii la o continuă iritaŃie mecanică dar pot atinge şi globul ocular cauzând cheratite secundare. Tratamentul faldurilor excesiv de mari sau cu potenŃial lezional este chirurgical constând în excizia acestora. 5. Paralizia diverticulului nazal (al muşchiului dilatator apical al nasului) AfecŃiunea este specifică solipedelor şi apare în urma traumatizării ramurilor trigemenului sau a facialului. Simptomatologie:Semnele caracteristice apar la animalul în mişcare:

- aripa laterală a nasului este lipsită de tonus tinzând să închidă orificiul nazal - crize de asfixie - expir sforăitor.

Diagnostic: - imobilitatea aripii nasului - absenŃa tonicităŃii aripii nasului şi pe tulburările respiratorii, în special ale inspirului

Tratament: repaus, tonice nervoase, revulsiile locale,

3

6. Necroza septului nazal Este rezultatul complicaŃiilor septice ale plăgilor nazale. Simptomatologie: exudat purulent cu miros ihoros şi fragmente de cartilaj care se scurg prin narine. Regiunea nasului este tumefiată, caldă şi sensibilă. Diagnostic: clinic, endoscopic şi radiologic. Prognostic: rezervat. Tratament:

- asigurarea drenajului (prin nări sau trepanaŃie) - antisepsia locală (eter iodoformat 10%,) - antibiotico- sau chimioterapie generală.

7. Necroza corneŃilor nazali Este o complicaŃie a plăgilor nazale produsă prin corpi străini inerŃi sau animaŃi (Oestrus ovis; Linguatulla -cal, câine; Capilaria; Trichosoma -câine). La cal apare şi în urma sondajului naso-esofagian efectuat incorect sau afecŃiunilor alveolodentare maxilare. Simptomatologie: identice cu cele din septul nazal. Diagnosticul: anamneză

- examenul cavităŃii nazale Tratament: operator.

- hemostaza medicamentoasă preoperatorie operaŃia fiind foarte sângeroasă - la cal se execută traheotomie preventivă - anestezie generală NLA sau N-NLA şi blocajul nervului infraorbitar - contenŃia în decubit lateral - instrumentar - incizia pielii- puncte de reper: linia care uneşte unghiurile interne ale ochilor şi linia

mediană a capului - loc de elecŃie: ventral de prima linie şi la 1-2 cm lateral de a doua pe partea afectată.

Frecvent este necesară o incizie cutanată lungă care să permită efectuarea a 2-3 orificii de trepanaŃie

- incizia şi decolarea periostului - fixarea piramidei trepanului şi efectuarea trepanaŃiei prin mişcări de rotaŃie imprimate

trepanului manual sau acŃionarea lui electrică - ridicarea rondelei osoase cu ajutorul tirului - când se practică o descoperire largă a cavităŃii nazale peretele osos dintre 2 orificii de

trepanaŃie se ridică cu dalta - antisepsia cavităŃii- spălături cu soluŃie 1:3000 permanganat de potasiu - rezecŃia corneŃilor nazali necrozaŃi prin chiuretaresau excizie cu cuŃitul nazal - asigurarea hemostazei prin tampon compresiv(sac Mickulicz) îmbibaz în perclorura de

fier 4%, apă oxigenată 12 volume, fenazonă 25% - tamponul este legat cu aŃă ale cărei capete se lasă în nară permiŃând extragerea lui după 24-48 h

- intra operator perfuzie cu 50 mg Adrenostazin în 500 ml soluŃie glucozată sau de clorură de sodiu 0,9%

- sutura periostului cu catgut - sutura pielii în puncte separate cu Relon - postoperator zilnic 4-5 zile antisepsie locală cu eter iodoformat, aerosoli cu antibiotice,

antibiotico- sau chimioterapie generală.

4

- Suspendarea canulării sau închiderea traheostomiei se va face 7-8 zile postoperator după testarea prealabilă a libertăŃii căilor aeriene anterioare.

8. Tumorile cavităŃilor nazale EntităŃi:

- tumori benigne: adenoame, angioame, mixoame,fibroame, lipoame, condroame şi osteoame

- tumori maligne:carcinoame, adenocarcinoame, sarcoame,melanosarcoame. Majoritatea tumorilor nazale sunt secundare. Tumorile primare sunt mai frecvente la cal, la câine şi la pisică. Simptomatologie: dominant tulburări respiratorii (dispnee, jetaj) endoscopia cavităŃilor nazale aduce precizări asupra localizărilor intranazale. Tumorile maligne determină subŃierea peretelui osos şi extinderea la sinusuri. Metastaze se întâlnesc în limfonodurile faringiene. Diagnostic: clinic, radiologic, histologic. Prognostic: grav Tratament:

- tumorile benigne sunt operabile - după executarea traheotomiei provizorie şi a trepanaŃiei cavităŃii nazale tumorile vor

fi extirpate cu foarfecele, cuŃitul sau fierăstrăul. Hemoragia abundentă va fi oprită prin tamponament compresiv menŃinut timp de 48 h.

- Tumorile maligne sunt inoperabile. Metastazările în vecinătate sau la distanŃă impun abaterea sau eutanasierea animalelor bolnave. 9. Aplicarea inelului nazal la taur Aplicarea inelului nazal se face la taurii de reproducŃie pentru a putea fi plimbaŃi şi conduşi la montă în condiŃii de deplină siguranŃă. Timpi operatori:

- neuroplegia animalului şi blocajul nervului infraorbitar; - contenŃia animalului în travaliu cu fixarea capului; - antisepsia septului nazal cu glicerină iodată; - perforarea septului nazal cu inelul desfăcut şi fixat în braŃele cleştelui Flessa; - fixarea şurubului de siguranŃă al inelului nazal.

10. AFECłIUNILE SINUSURILOR

1. Hidropizia sinusală (Mucocelul) Hidropizia sinusală este o acumulare de secreŃii mucoase în interiorul sinusurilor ca urmare a obliterării congenitale sau dobândite (alveolita Pm3) a comunicării cu cavitaŃile nazale. Mucocelul se întâlneşte la cal şi la câine afectând sinusul maxilar. Simptome:

- regiunea este tumefiată, cu consistenŃă elastică a osului iar la percuŃie sunetul este de submatitate

- animalul prezintă o respiraŃie sforăitoare şi frecvent epiforă. - radiologic se depistează o formaŃiune omogenă, clară cu margini nete

5

Diagnosticul: se precizeaza clinic, impunându-se diferenŃierea de empiemul sinusal care este însoŃit de jetaj şi de adenita submandibulară. Prognostic: este rezervat existând riscul infectării. Tratament: constă în trepanarea sinusului, îndepărtarea colecŃiei mucoide şi creerea unei comunicări între sinus şi cavitatea nazală. Tehnica trepanaŃiei sinusului maxilar:

- anestezie N-NLA - contenŃie in decubit pe partea sănătoasă; - loc de elecŃie:

A. Cabaline; sinusul maxilar superior – în 1/3 aborală a dreptunghiului format de creasta facială (maxilară) şi paralela cu aceasta ce pleacă din unghiul intern al ochiului şi cele două linii perpendiculare care le unesc;sinusul maxilar inferior – în treimea rostrală a dreptunghiului delimitat anterior sau deasupra vârfului spinei maxilare;

B. Bovine; la 2 cm deasupra spinei maxilare - incizia pielii şi a straturilor subiacente până la os; - decolarea periostului; - se fixează vârful piramidei trepanului pe locul de elecŃie; - se Ńine trepanul perpendicular pe suprafaŃa osoasă învârtindu-l uşor până când coroana şi-a format un lăcaş;

- se extrage piramida trepanului şi se continuă fierăstruirea osului până când rondela osoasă devine mobilă;

- se ridică trepanul şi cu ajutorul tirului se extrage rondela osoasă; - se extrage secreŃia mucoasă şi se spală cu o soluŃie 5% de clorhexidină; - se aspiră soluŃia de spălare; - se lărgeşte cu dalta comunicarea sinusului cu cavitatea nazală; - se pensează toate punctele de sângerare şi se îndepărtează eschilele; - se închide plaga cutanată in fire separate de relon.

2. Sinuzita (Empiemul sinusal)

Sinuzitele sunt inflamaŃii cataral-purulente ale mucoasei sinusurilor şi se întâlnesc la toate speciile. O frecvenŃă ridicată o au localizările la sinusul frontal la rumegătoare şi localizările maxilare la cabaline. Etiologie: sinuzitele primare apar în infecŃii ale căilor respiratorii (rinite, gurmă, morvă, virusul rinotraheitei feline, jigodie, adenovirusul canin tip 1 şi 2, Bordetella bronchiseptica la câine) sau secundar infecŃiilor radiculare (la cal mai frecvent abcesele M1, Pm 4 şi Pm3), fracturilor, amputării coarnelor (la rumegătoare). Simptomatologie: la inspecŃie se observă: deformarea regiunii, jetaj seros sau purulent, mai evident la încapuşonarea capului şi adenită submandibulară. Obturarea orificiilor de comunicare între sinusuri şi cavitatea nazală duce la acumularea puroiului – empiem sinusal – sub presiunea căruia pereŃii osoşi suferă un proces de ramoliŃie. La bovine sinuzita frontală se poate manifesta şi cu febră, poziŃii anormale ale capului, iar în formele cronicizate exoftalmie şi semne neurologice. Diagnostic: se precizează clinic. Prognostic: este rezervat. Tratament: - în sinuzitele primare se urmăreşte trepanarea sinusului, vidarea acestuia şi asigurarea drenajului şi terapie antimicrobiană pe cale generală. În sinuzitele secundare se practică şi extracŃia dentară.

6

Tehnica de lucru pentru trepanaŃia sinusurilor maxilare a fost descrisă anterior. Pentru trepanaŃia sinusului frontal la bovine se va avea în vedere că acest sinus este pluricompartimentat prezentând mai multe locuri de elecŃie:

- pe cepul osos al cornului, la 2-3 cm rostral de creasta intercornuală, lateral de linia mediană a capului.

La cabaline există două locuri de elecŃie pentru trepanaŃia sinusului frontal: - superior de linia ce uneşte mijlocul apofizelor orbitale la 3 cm lateral de planul

median al capului; - inferior pe linia ce uneşte unghiurile interne ale ochilor la 3 cm lateral de planul

median al capului. La ovine deschiderea sinusului frontal se va face în dreptul orbitei, iar la carnasiere între rudimentul apofizei orbitale şi planul median al capului. După trepanaŃie se spală cavitatea sinusului cu apă caldă, apoi cu apă oxigenată 3 vol.dirijând soluŃia în diferitele compartimente, inclusiv în sinusul cornului. Se antiseptizează sinusul cu o soluŃie de 5% clorhexidină. In sinus se introduce un cateter flexibil care se fixează la piele. Se închide plaga cutanată. Zilnic, prin intermediul cateterului, se spală sinusul cu o soluŃie de 5% clorhexidină. Parenteral, timp de 5-10 zile, se vor administra chimioterapice şi/sau antibiotice (ideal în baza antibiogramei). Vindecarea are loc, în mod obişnuit, în timp de 3-4 săptămâni. ComplicaŃii:

- amauroză – apare în urma compresiunii exercitate de exsudatele purulente din sinusul maxilar superior asupra nervilor optici. - meningitele purulente - pot apărea în urma sinusitelor secundare fracturilor. 11. AFECłIUNILE CRANIO-CEREBRALE Traumatismele cranio-cerebrale

Traumatismul cranio-cerebral este rezultatul modificărilor lezionale şi funcŃionale a substratului biologic (craniu şi conŃinut intracranian) induse de eliberarea în momentul impactului a unei energii cinetice supraliminală de căatre agentul traumatic. Efectul traumatic rezultă din însumarea mecanismelor fizice care acŃionează şi a substratului biologic care reacŃionează. Departajarea didactică în „traumatismele masivului osos ale craniului visceral” şi „traumatismele encefalice” are drept criteriu de diferenŃiere amploarea manifestărilor semiologice, predominant locale în primul caz, respectiv nervoase centrale sau sistemice în al doilea caz. 1. Fracturile osului frontal Forme: fisuri, fracturi penetrante în sinus, fracturi cominutive. Simptome: deformarea frunŃii (înfundarea şi deplasarea fragmentelor osoase), emfizem subcutanat cu crepitatii gazoase prin deschiderea sinusului, tulburări oculare (chemozis, epiforă, hematoame infraorbitale) – când fractura este localizată periorbital, tulburări de sensibilitate (prin compresiunea, zdrobirea sau secŃionarea n. frontal) Diagnostic: clinic şi radiologic Prognostic: rezervat. Tratament:

În fracturile simple, în fisuri: terapie antiflogistică, combaterea tulburărilor oculare din fracturile periorbitale şi asigurarea repausului regiunii.

7

În fracturile penetrante: îndepărtarea chirurgicală a eschilelor osoase şi a eventualilor corpi străini, eliberând sinusul frontal şi închizând comunicarea cu exteriorul prin sutura pielii în cazul fracturilor penetrante, cominutive.

ComplicaŃiile pot fi: - oculare (hemoragii şi hematoame intraoculare, lezarea muşchilor şi nervilor

oculomotorii); - septice (empiemul sinusal, abcesul retrobulbar). 2. Fracturile calotei craniene (oasele:parietale, temporale, interparietal şi occipital)

Forme: închise, deschise, fisuri, cominutive penetrante. Simptome:

- semne de focar de fractură (durere, tumefacŃie, denivelare şi deplasare osoasă, crepitaŃie)

- semne conexe focarului de fractură (plagi hemoragice, hematom epicranian); - semne nervoase (dependente de leziunile cerebrale extrem de variate – de regulă

comoŃie cerebrală – stare sincopală şi compresiune cerebrală. Diagnostic:clinic şi radiologic. Prognostic: grav. Terapie: la cazurile neînsoŃite de tulburări funcŃionale grave prin intervenŃia chirurgicală se va urmări reducerea fracturii şi/sau îndepărtarea eschilelor osoase. 3. Fracturile maxilarului Liniile de fractură se limitează rareori numai la osul maxilar propriu-zis, ele extinzându-se de regulă şi la celelalte oase (incisiv, nazal, lacrimal, zigomatic) cu care maxilarul are conexiuni şi împreună cu care formează un bloc unitar legat strâns la baza craniului neural. Forme: parŃiale, totale, închise, deschise. Localizare: procesul (marginea) alveolar, procesul palatin (palatul dur); pereŃii sinusului(rilor) maxilar(e); procesul zigomatic. Simptomatologie: fracturile maxilei sunt însoŃite de deformare regională, crepitaŃie, durere, jenă în prehensiune şi masticaŃie, sialoree, hemoragie nazală şi orală.

- In fracturile parŃiale ale peretelui extern al sinusului maxilar deformarea este evidentă, la suprafaŃa osului apare o neregularitate de relief caracteristică – înfundarea plăcii osoase. Fracturile deschise se complică adesea cu empiem sinusal. Când este lezionat n. infraorbital se constată hipo sau chiar anestezia nării, botului şi buzei superioare. Epiforă unilaterală – de partea fracturii – se observă atunci când este lezionat conductul lacrimo-nazal.

- Fractura marginii alveolare se recunoaşte uşor la examenul endooral când deformarea marginii alveolare este evidentă, dureroasă, iar gingia este ruptă, sângerândă. Frecvent fracturile întinse care antrenează mai mulŃi dinŃi deschid cavitatea maxilarului unde se retenŃionează resturi furajere. O complicaŃie frecvent întâlnită este fistula maxilarului.

- Fractura bolŃii palatine relevă la examenul endooral în zona focarului de fractură o plagă zdrobită cu marginile mucoasei decelate, sângerânde, neregulate, înconjurate de o zonă echimotică. Cu o sondă se poate pătrunde prin dehiscenŃa osoasă în cavitatea nazală. MasticaŃia este dificilă, prehensiunea ezitantă iar hemoragia orală şi nazală sunt semnificative. PerforaŃiile traumatice palatine se acoperă rapid cu false membrane, uneori închizându-se spontan iar alteori rămânând comunicări permanente (fistule) oro-nazale.

8

Diagnostic: animalele cu fracturi ale masivului maxilar prezintă, în general, un aspect caracteristic, datorită dislocărilor pe care le suferă fragmentele fracturate, precum şi datorită modificării părŃilor moi ale feŃei. Diagnosticul se precizează pe baza simptomelor. Deplasarea osoasă se pune în evidenŃă prin palparea reliefurilor osoase şi în principal prin tulburarea rapoartelor de ocluzie interdentară. Pentru diagnosticul fracturilor maxilarului, radiografia nu dă, ca în cazul fracturilor mandibulei, imagini absolut clare ale traseelor fracturii, din cauza diversităŃii structurale a osului. Astfel liniile de fractură pot fi mascate de proiecŃia altor planuri osoase peste care se suprapun. De aceea sunt necesare radiografii în mai multe incidenŃe. Prognostic: în general rezervat. Tratament: metodele ortopedice îşi găsesc indicaŃii în cazul fracturilor închise, parŃiale, fără deplasare. Animalul va fi menŃinut în repaus, furajat cu lichide şi barbotaje iar extern pentru realizarea imobilizării se va aplica un topic vezicant uşor. În fracturile procesului alveolar care sunt de regulă cominutive deschise se recurge la osteosinteza în focar. Focarul de fractură este descoperit fie prin plăgile părŃilor moi existente, fie prin incizii endoorale. Sub control vizual se îndepărtează eschilele şi se reduc fragmentele în poziŃie corectă, respectând criteriul ocluziei interdentare. DinŃii compromişi se extrag. Solidarizarea se face prin osteosinteză cu fire subŃiri de viplă. Fracturile închise prin înfundare ale peretelui lateral al sinusului maxilar pot beneficia de tratament ortopedic conservator, caz în care vindecarea survine rapid, fără complicaŃii, animalul rămânând însă cu o importantă deformare regională. Pentru a preveni deteriorarea esteticii animalului se intervine chirurgical (vezi trepanaŃia sinusurilor). La distanŃă de câŃiva cm de placa osoasă înfundată se practică o trepanaŃie redusă 0,5-1 cm. Prin orificiul creat se introduce un decolator care se basculează sub fragmentul înfundat repoziŃionându-l corect. În fracturile deschise se vor extrage toate aşchiile căzute în sinus iar mucoasa sinusală se va spăla cu soluŃii antiseptice călduŃe (KMnO4 1:10000). Fracturile procesului palatin (palatul dur). Se amplasează fire de viplă pentru solidarea fragmentelor osoase urmate de închiderea prin sutură, eventual cu lambou mobilizat, a mucoasei palatine. SeroprevenŃia antitetanică şi antibioterapia sunt obligatorii în toate fracturile deschise. Repausul necesar consolidării va fi asigurat şi printr-o furajare igieno-dietetică corespunzătoare bazată pe lichide şi barbotaje. Plaăgile accidentale sau operatorii se vor îngriji conform importanŃei şi amplorii. ComplicaŃii posibile:

- septice datorate infecŃiilor care se dezvoltă ca urmare a comunicării focarelor de fractură cu gura şi fosele nazale;

- consolidările vicioase determină apariŃia diverselor forme de ocluzie imperfctă cu tulburările funcŃionale consecutive.

4. Fracturile arcadei zigomatice

Forme: - orbitozigomatice (anterioare), - ale arcadei propriu-zise (posterioare).

Simptome: - Deformarea feŃei, regiunea apare înfundată. Uneori acese simptome sunt mascate de

edemul posttraumatic. Discontinuitatea osoasă apare adesea ca o treaptă în lungul profilului arcului zigomatic, la palpare putând simŃi detaşarea unuia sau a mai multor fragmente osoase.

- Tulburările de sensibilitate (hipoestezia, anestezia) cuprind zone inervate de eventuale trunchiuri nervoase lezionate; n. infraorbitar, n. cornual, n. facial.

9

- Blocajul mandibulei este datorat fragmentului de os din arcul zigomatic care blochează articulaŃia temporo-mandibulară.

- Tulburările oculare apar în fracturile anterioare ale arcadei zigomatice. o Dipoplia – datorită denivelării fracturii – cei doi ochi se găsesc în planuri

diferite. o Protruzia globului ocular – cauzată de formarea unui hematom retrobulbar. o Enoftalmia – datorită prăbuşirii globului ocular odată cu podeaua orbitală.

Diagnostic: semnele clinice sunt tipice şi uşor de depistat. Examenul radiologic în incidenŃa dorso-ventrală relevă date importante asupra întregului complex temporo-zigomato-orbital. Prognostic: rezervat în fracturile simple şi grav în fracturile în care apar tulburări oculare şi de sensibilitate. Tratament: În fracturile fără deplasare se recomandă un tratament local antiflogistic pentru resorbŃia infiltratului şi hematomului şi pentru prevenirea complicaŃiilor septice. Fracturile cu deplasare impun reducerea chirurgicală şi osteosinteza metalică. 5. Hematomul epicranian Hematomul epicranian este o colecŃie sangvină în masa Ńesuturilor epicraniene (epi = peste) apărută ca urmare a strivirii şi ruperii vaselor sanguine subcutanate sub acŃiunea unui agent traumatic. Simptome: deformarea zonală, depresibilă la palpare, sensibilă, caldă, crepitantă, înconjurate de un Ńesut consistent (fibrină coagulată). Diagnosticul se precizează în urma examenului clinic. Diagnostic diferenŃial cu:

- Abcesul: fluctuenŃă centrală, sensibilitate mare, abcedare spontană, tulburări generale (inapetenŃă, abatere, hipertermie);

- Fracturile: în zona depresibilă a tumefacŃiei se simte în profunzime planul osos denivelat – examen radiologic;

- Higroma: fluctuenŃă, consistenŃă moale, absenŃa fenomenelor inflamatorii; - Tumorile: consistenŃă fermă, evoluŃia.

Prognostic: favorabil. În localizarea occipitală prognosticul este rezervat – datorită resorbŃiei încete şi a posibilităŃilor de infectare. Tratament: vezi Traumatologia 6. Sindromul1 compresiv posttraumatic Sindromul compresiv encefalic apare consecutiv unui traumatism cranio-cerebral. După manifestarea lezională primară, se instalează simptomatologia sindromului compresiv posttraumatic determinată de:

- Edemul cerebral care este o reacŃie de răspuns la traumatism, constând în mărirea volumului şi înregistrarea unei disproporŃii faŃă de mărimea cavităŃii craniene;

- Dezvoltarea unor revărsate sangvine şi/sau lichidiene în interiorul cutiei craniene având efect compresiv asupra creierului;

- Acumularea de LCR în urma stazei venoase realizate traumatic (creşte presiunea intracraniană);

- Procese infecŃioase expansive (abcese), posttraumatice.

1 Sindrom – totalitatea simptoamelor care caracterizează o anumită afecŃiune.

10

Simptomatologie: manifestările clinice se înscriu în tiparul clasic al simptomatologiei contuziilor cerebrale apărând de regulă după un interval remisiv extrem de variabil ca durată. Diagnosticul de sindrom se precizează cu uşurinŃă. Diagnostic diferenŃial: existenŃa traumatismului diferenŃiază net edemul cerebral posttraumatic, hematoamele intracraniene, hipertensiunea posttraumatică a LCR şi abcesele dezvoltate pe fond traumatic de procesele expansive intracraniene congenitale (craniostenoze), proliferative – neoplazice sau parazitare (cenuroză). Astfel:

- Edemul cerebral se instalează rapid (minute) fără un interval remisiv şi atinge dezvoltarea maximă în 6-30 ore.

- Hematoamele intracraniene după un interval remisiv postcontuzional (cu o durată variabilă de la câteva ore la 2-3 săptămâni), se dezvoltă pe fondul unei alterări a stării de vigilitate cu edem al papilei optice, hemipareze, midriază şi tulburări ale marilor funcŃii. Angiografia carotidiană precizează existenŃa cât şi topografia leziunii.

- Hipertensiunea posttraumatică a LCR recunoaşte ca simptom patognomonic dublarea valorilor presiunii LCR.

- Abcesul cerebral apare de regulă asociat fracturilor sau plăgilor penetrante, existând iniŃial un proces encefalitic după care apar şi simptome nervoase care denotă localizarea abcesului.

Prognostic: este dependent de intensitatea traumatismului, de localizare şi de cauza producerii sindromului. Tratament: obiective:

1. înlăturarea agentului traumatic cauzal; 2. cercetarea mecanismelor fiziopatologice agravante; 3. compensarea sau reducerea compresiunii.

1. În cazul realizării primului obiectiv se urmăreşte evacuarea revărsatelor (sanguine, lichidiene, purulente) prin trepanaŃie sau craniotomie. După trepanaŃie se impune craniectomia îndeosebi în cazul hematoamelor când pentru realizarea hemostazei este obligatorie descoperirea sursei hemoragice. Abcesele vor fi extirpate în întregime evitând ruperea capsulei şi inundarea cu puroi a plăgii. Când capsula a fost ruptă se vor practica lavaje intra şi post operatorii prin tuburi inserate în găurile de trepan.

2. - Tulburări respiratorii: intubaŃie sau traheotomie, analeptice, oxigenoterapie; - Tulburări circulatorii (hipertensiune): Furosemid 0,5-2 mg/kg AM şi 2,5-5 mg/kg am im sau iv; - Tulburări de termoreglare (hipertermie): antibioticoterapie (Ampicilină 100-200 mg/kg im sau iv cu interval de 6 ore între prize), sulfamidoterapie;

3. Reducerea compresiunii (edemului): Manitol 10% 1-2 g/kg în perfuzie sau Uree pură 1 g/kg, Superprednol (Dexametazon) 2-5 mg/100 kg AM şi 0,1-0,2 mg/kg la a.m. oral sau Diprophos (betametazon) 2-3 ml/100 kg AM şi 0,5-1 ml/animale mici şi mijlocii administrat im. Produsele cortizonice nu se administrează în abcese cerebrale.

BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a II-a,

vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală, Ed.

Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983

11

- Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993

- Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

CURSUL 7 CUPRINS 10. AFECłIUNILE CRANIO-CEREBRALE Traumatismele cranio-cerebrale (continuare) 7. ComoŃia cerebrală 8. Contuzia cerebrală 9. Revărsatele sanguine intracraniene 10. Cenuroza cerebrală 11. AFECłIUNILE COARNELOR

1. Anomalii de creştere a coarnelor. Ecornarea 2. Avulsia tecii de corn 3. Fracturile coarnelor

2. CLINICA ŞI TERAPEUTICĂ OFTALMOLOGICĂ Rememorări anatomo-fiziologice. 1. Globul ocular

7. ComoŃia cerebrală

ComoŃia cerebrală este o perturbare funcŃională manifestată prin abolirea bruscă şi de scurtă durată a stării de conştientă cu sau fără perturbări a funcŃiilor vegetative (fenomene tranzitorii şi reversibile in totalitate). Simptomatologia. Durata este de câteva minute. Reversibilitatea fenomenelor este totală. Abolirea stării de conştientă este totală dar poate exista si o simplă obnubilare (clătinarea capului şi pierderea echilibrului în staŃiune).Perturbările funcŃiilor vegetative apar inconstant şi de regula evoluează bifazic: tahicardie-bradicardie, apnee-hiperpnee. Diagnosticul diferenŃial se impune faŃa de:

- contuzia cerebrală - durata de câteva ore, alterarea valorii marilor funcŃii, LCR este constant sangvinolent, angiografia cerebrală oferă date asupra hematoamelor intracraniene

- sincopa - suspendarea de scurtă durată a activităŃii cardiace şi/sau respiratorii (vezi partea I)

- colapsul - stadiu al şocului - manifestat prin prăbuşirea activităŃii cerebrale însoŃită de hipotensiune arterială, puls imperceptibil, stare de prostraŃie

- stările de comă - pierderea stării de conştienŃă şi a sensibilităŃii, relaxare musculară, diminuarea sau abolirea reflexelor, activitate cardiacă şi respiratorie normală

Prognosticul este favorabil Tratamentul este inutil neexistând leziuni organice iar fenomenele patologice sunt reversibile în totalitate.

2

8. Contuzia cerebrală Contuzia cerebrală prezintă un sindrom lezional cerebral cu modificări preponderent vasculare (sufuziuni, peteşii, hematoame) Simptomatologie: - starea de conştienŃă este iniŃial abolită (coma) pentru câteva ore, mai rar 1-2 zile. In perioada de convalescenŃă imediată se constată apatie, somnolenŃă şi mult mai rar agitaŃie, anxietate, agresivitate;

- funcŃiile vegetative suferă modificări: dispnee, tahicardie, tulburări hemodinamice - reflexe musculare asimetrice, pareze tranzitorii, vertij uneori vomă - semnele neurologice apar în contuziile cerebrale grave. Se constată hipotonie sau

rigiditate musculară, midriază bilaterală, tulburări de deglutiŃie şi alte ori ale tonusului sfincterelor.

Paraclinic: - LCR este sangvinolent sau roz clarificarea având loc în 7-15 zile; - radiografiile craniene pot identifica focarele de fractură; - angiografia carotidiană este indicată în cazurile în care intervin elemente de

agravare, permiŃând identificarea şi localizarea unor hematoame intracraniene. Prognosticul este rezervat în contuziile minore şi moderate (morfopatologic: peteşii, sufuziuni, leziuni vasculare parenchimatoase minore în masa cerebrală) având o evoluŃie de tip regresiv şi compensator în decurs de 2-3 săptămâni. Prognosticul este grav, defavorabil în contuziile cerebrale grave (morfopatologic: dilacerări ale masei cerebrale, hematoame intracraniene). Diagnosticul se precizează în urma corelării datelor anamnetice (acŃiune traumatică) cu cele ale examenului clinic (starea de comă). Un element de diagnostic important este imposibilitatea stabilirii unei corelaŃii directe între gravitatea leziunilor şi gradul de alertare a funcŃiilor vegetative. Diagnosticul diferenŃial se impune fata de alterările stării de conştienŃă care preced sau succed coma (abolirea conştienŃei):

- starea de agitaŃie (vigilitate, dromomanie, mişcări violente, dezordonate, agresivitate);

- starea de stupoare (vigilitate şi hiporeactivitate); - starea de obnubilare (somnolenŃă şi hiporeactivitate); - starea de torpoare (somn profund cu treziri de scurtă durată provocate de aplicarea

repetată a unor stimuli energici). Tratament Schemă generală 1. Asigurarea ventilaŃiei optime (insuficienŃa respiratorie întreŃine şi amplifică edemul cerebral):

- intubaŃie orotraheală - traheotomie - ventilaŃie pulmonară controlată - oxigenoterapie.

2.Combaterea hipertermiei – necesară când temperatura corporală depăşeşte valorile normale cu peste 2 C:

- condiŃii de adăpostire;

3

- medicaŃie antipiretică; 3.Combaterea hipertoniilor musculare:

- neuroplegia; - blocaje ale ganglionilor simpatici.

4.Combaterea edemului cerebral posttraumatic: - terapie corticosteroidică (hidrocortizon hemisuccinat 1-1.5 mg/kg corp i.v. la intervale de 4-6 ore timp de 2-4 zile). 5.Terapia perturbărilor metabolice:

- echilibrul energetic; - echilibrul hidroelectrolitic; - echilibrul acido-bazic.

9. Revărsatele sanguine intracraniene Revărsatele sanguine intracraniene sunt colecŃii de sânge rezultate în urma hemoragiilor cerebrale. Clasificare. După localizare deosebim: 1.Hematoame meningiale (ale foiŃelor meningiale) Hematoame extradurale (epidurale) Hematoame subdurale Hematoame subarahnoidiene 2.Hematoame intracerebrale 3.Hematoame intraventriculare (ventriculii cerebrali) Hematomul epidural se dezvolta între duramater (extradural) si endocraniu cu efect compresiv asupra craniului. Simptomatologie: comă, midriază bilaterală, rigiditate de decerebrare, moarte. Diagnosticul: clinic este uşor de precizat. Diagnosticul diferenŃial se impune faŃă de contuzia cerebrală, hematomul subdural, hematomul intracerebral şi faŃă de tumorile cerebrale. Prognosticul: este grav. Tratamentul impune trepanarea cutiei craniene şi evacuarea hematomului. Hematomul subdural apare ca urmare a unei sângerări venoase (de regulă) între faŃa internă a durei şi arahnoidei. Simptomatologia: posttraumatic, în interval de timp variabil ca durată (1-10 săptămâni), evoluŃia este asimptomatică, apoi apar semne neurologice agravante: lipsă de echilibru, somnolenŃă, stază papilară, pareze, hemipareze; ulterior complicaŃii datorate compresiunii cerebrale. Diagnosticul este suspicionabil clinic si anamnetic si se precizează în urma arteriografiei. Tratamentul: craniectomie (trepanaŃie, deschiderea durei, evacuarea hematomului, spălături cu soluŃie cloruro sodică 0,9%). Hematomul subarahnoidian se formează între arahnoidă şi piamater (leptomeninge) fie ca urmare a rupturii venelor corticale aferente sinusului dural, fie mai rar în urma efracŃiei unui hematom parenchimatos – intracranial. Simptomatologia: comă, evoluŃia agravantă progresivă, moarte în câteva ore. Prognosticul este grav.

4

Diagnosticul se precizează arteriografic. Tratament. Majoritatea cazurilor sunt inoperabile. Hematomul intracerebral este o colecŃie hematică intraparenchimatoasă bine delimitată. Simptome: comă, tulburări respiratorii şi cardiace urmate adesea de moarte bruscă. La animale care supravieŃuiesc apar tulburări corespunzătoare zonelor encefalice afectate: hipertensiune intracranială (stază papilară), vomă, hemiplegii, hemianestezie, paralizii ale nervilor cranieni, tulburări vegetative. Diagnosticul se precizează clinic şi neuroradiologic. Prognosticul este grav. Tratamentul este chirurgical urmărind: craniotomia, evacuarea hematomului şi resurscitarea animalului. Hematoamele intraventriculare sunt rezultatul unui revărsat sanguin din plexurile coroide. Simptomatologie: comă, rigiditate de decerebrare, moarte. Diagnosticul este dificil de precizat în cursul vieŃii. Prognosticul este grav, defavorabil. Tratament abatere sau eutanasie. 10. Cenuroza cerebrală Cenuroza cerebrală este o cestodoză (Multiceps multiceps) larvară (Coenurus cerebralis) cu localizare în emisferele cerebrale, cerebel şi/sau în trunchiul cerebral care afectează rumegătoarele, în special ovinele. Simptome: Parazitoza evoluează acut (20-30 zile) sau cronic (7-9 luni). Simptomele sunt mai evidente în ultima fază (studiul semnelor nervoase) a evoluŃiei cronice când se înregistrează fenomene de meningoencefalită traumatică. În această fază apar simptome caracteristice (în funcŃie de centrii nervoşi) care permit localizarea veziculelor parazitare (1-4 cenuri):

- incoordonări în mers – localizare în lobul occipital; - dromomanie – localizare în lobul frontal; - mers în cerc, cu capul deviat în partea emisferei cerebrale bolnave localizate în

emisferele cerebrale; - mers titubant însoŃit de pierderea echilibrului – localizare în cerebel; - amauroză, midriază, imobilitate pupilară, atrofie papilară opusă – localizare în

lobul temporal (V.CapăŃînă – 1989); - subŃierea şi deformarea calotei craniene apar în ultima fază a bolii atunci când cenurul este localizat superficial (Cosoroabă I – 1982).

Valoarea diagnostică a manifestărilor clinice privind localizarea veziculelor cenurotice este limitată. Diagnosticul. În perioada semnelor nervoase este facil precizându-se în urma examenului clinic. Examenul oftalmoscopic evidenŃiază modificarea formei şi culorii papilei optice, edem papilar şi hemoragii punctiforme cu 1-2 luni înainte de apariŃia semnelor clinice (Cosoroabă I – 1982). ReacŃiile alergice (intradermoreacŃia cu lichid cenuric filtrat şi fenolat 0,25% - Olteanu Gh – 1980) la 12 zile de la infestare permit precizarea diagnosticului (Cosoroabă I .1982).

5

Radiografia simplă a craniului relevă, după minim două luni de evoluŃie clinică, modificări osoase (eroziuni, atrofii osoase) şi ale masei cerebrale (atrofii, umbre patologice). Prognosticul este rezervat în cazul localizărilor superficiale encefalice şi grav în localizările profunde. În cazul existentei mai mult vezicule ca şi în localizările cerebeloase, bulb, măduva spinării prognosticul este grav, defavorabil. Tratamentul constă în trepanaŃia cutiei craniene urmată de extragerea veziculelor cenurotice. Preoperator cu 2-4 ore înainte de operaŃie se administrează medicamente hemostatice cu acŃiune generală: venostat i.v. 2-4 ml, ser gelatinat i.v. 5-20 ml, vitamina K – i.m. sau i.v. 1-3 ml. Anestezie: N-NLA şi blocajul n. frontal şi n. cornual. ContenŃie:decubit sterno-abdominal. Locurile de elecŃie pentru trepanaŃie diferă in funcŃie de localizarea cenurului. Tehnica trepanaŃiei: - incizia pielii a Ńesuturilor subiacente şi a periostului pe o lungime de 6-8 cm; - decolarea periostului; - centrarea coroanei trepanului cu piramida în locul amorsat în prealabil; - decuparea rondelei de os – se imprimă mânerului trepanului o mişcare cca ½ - ¾ ture , urmată, până la formarea şanŃului de tăiere, de revenire şi înaintare şi continuată apoi cu o mişcare de rotire neîntreruptă; - extragerea rondelei de os decupate cu tirul. Accesul operator prin trepanaŃie este limitat metoda având indicaŃie expresă doar atunci când diagnosticul localizării topografice a cenurului este exact precizat. Când este necesar să se recurgă la explorarea unor zone encefalice cât mai largi accesul operator se asigură prin craniotomie mediană sau craniotomie prin decalotare. Tehnica craniotomiei mediane (Moldovan M . – 1975) : - incizia pielii ( 6-8 cm) pe linia pe care uneşte cele două procese zigomatice ale oaselor frontale; - o altă incizie a pielii( 4-5 cm ) situată în plan median şi perpendiculară pe prima; - decolarea celor două lambouri cutanate ; - incizia periostului şi decolarea lui; - cu reneta se decupează în compacta şi spongioasa osului frontal un dreptunghi de 4x2 cm; - placa osoasă este ridicată cu dalta printr- o mişcare de basculare . Prin deschiderea rezultată se evidenŃiază meningele iar în plan median sinusul venos longitudinal dorsal iar lateral de o parte si de alta a acestuia sunt delimitate spaŃiile de acces pentru fiecare emisferă cerebrală. Tehnica craniotomiei prin decalotare (V.CăpăŃînă – 1989)

- incizia mediană fronto-occipitală (12-15 cm); - incizia şi decolarea periostului; - secŃionarea calotei craniene în formă de dreptunghi (4/3 cm), cu ajutorul

fierăstrăului electric; - ridicarea calotei osoase cu dalta şi conservarea ei in soluŃie clorurosodică 0,9% cu

adaos de penicilină.

6

Indiferent de metoda utilizată pentru crearea accesului la emisferele cerebrale, ulterior timpii operatori se succed în mod asemănător. Cenurii localizaŃi superficiali se observă prin transparenŃă dureimater având o culoare albăstruie. Veziculele parazitare localizate în profunzime datorită presiunii exercitate de lichidul cenuric prolabează masa cerebrală la nivelul broşei osoase. La palpare se simte lichidul cenuric aflat sub tensiune. În cazul localizărilor foarte profunde în plagă nu se constată nici o modificare de aspect, de consistenŃă sau de volum (V.Căpătînă- 1989, Moldovan M.- 1975, Stancu – 1984, VlăduŃiu 1955). Extragerea cenurilor localizaŃi superficial: - incizia dureimater -se puncŃionează vezicula, parŃial herniată, extrăgându-se lichidul cenuric; -se extrage cenurul cu ajutorul a două pense anatomice. Extragerea cenurilor localizaŃi în profunzime: - incizia dureimater; - explorarea encefalului cu un ac de seringă lung şi bont; - puncŃia unei vehicule este atestată de curgerea lichidului cenuric (clar, translucid) care va fi aspirat în seringă; - menŃinând aspiraŃia cu o pensa anatomică ghidată pe acul de puncŃie se prinde peretele veziculei; - se exteriorizează vezicula care va fi extrasă prin mişcări de depănare cu ajutorul a două pense anatomice. Olteanu Gh.-1980 si Bara V.-1984 lasă vezicula cenurică pe loc, extrăgând prin puncŃie 3-4 ml de lichid şi apoi introduc 1,5 ml arecolină bronhidrică 2% fie 0,5 ml tinctură de iod sau soluŃie Lugol (V.CăpăŃână 1989). - hemoragia este oprită prin tamponament eventual tampoane îmbibate cu soluŃie de trombină (Stancu-1984);

- se apropie, eventual se suturează cu catgut nr.0000, marginile plăgii dureimater. - în cazul decalotării, calota osoasă se scoate din conservant şi se fixează transfixic

cu patru fire de sârmă (Cociu A. – 1981 citat de CăpăŃână – 1989); - se apropie şi dacă se reuşeşte se suturează periostul cu catgut subŃire; - plaga cutanată se suturează în fire separate cu Relon nr. 6 – 7; - aplicarea medicaŃiei antiseptice locale a plăgii operatorii ( Manis pulv., Suzotril ) şi protejarea ei cu un pansament suturat;

- antibioticoterapie generală timp de 3 – 5 zile. Vindecarea are loc în timp de 3 - 4 săptămâni.

7

5. AFECłIUNILE COARNELOR

1. Anomalii de creştere a coarnelor

Coarnele sunt fanere (phaneros – gr = proeminent ) întâlnite la bovine, bubaline, ovine si caprine. Baza anatomică a coarnelor o formează excrescenŃele osoase ale osului frontal denumite procese cornuale sau cepuri osoase ale coarnelor. Dezvoltarea coarnelor începe după naştere când sunt reprezentate de mugurii cornuali (două zone cutanate glabre, aderente la substratul osos, uşor bombate, cu diametrul de aproximativ 1 cm). Epidermul mugurilor cornuali se dezvoltă treptat în grosime ducând la apariŃia proeminenŃelor cornuale cu dimensiuni de 2 – 3 cm la vârsta de 2 - 3 luni. Începând de la această vârstă se dezvoltă un proces osteogenic periostal concretizat prin apariŃia axului osos (cep osos) al cornului. De la vârsta de 5 – 6 luni în compacta osoasă a cornului începe dezvoltarea sinusului cornual care la animalele adulte comunica cu sinusul frontal. Dezvoltarea ulterioară a coarnelor la unele animale se face defectuos, axul osos al cornului orientându-se vicios fie către pavilionul auricular, fie către globul ocular determinând tulburări funcŃionale ale acestor organe. PoziŃii vicioase ale coarnelor sau rudimente cornoase inestetice pot apărea si ca urmare a ecornării chimice incomplete. Anomaliile de creştere a coarnelor se precizează uşor prin simpla inspecŃie. Tratamentul si profilaxia anomaliilor de creştere a coarnelor se face prin ecornare. ECORNAREA

Ecornarea (decornarea) este un procedeu chirurgical care constă in: -împiedicarea dezvoltării coarnelor la bovine in prima săptămână de viaŃă; - rezecŃia coarnelor la tineret şi la animalele adulte (bovine, ovine, caprine). Scopurile ecornării: - economice (animalele cu coarne, întreŃinute în stabulaŃie liberă, necesită un front de furajare mai lung; loturile in care sunt animale cu coarne sunt mai agitate ceea ce contribuie la diminuarea producŃiei de lapte şi a sporului în greutate); -terapeutice (fracturi ale coarnelor, avulsii ale tecii de corn, anomalii de creştere); - revenirea accidentării de către animalele retive a personalului îngrijitor şi a celorlalte animale din lot. Procedee: A – Distrugerea mugurelui cornual Distrugerea mugurelui cornual se practică la tineretul bovin (până la vârsta de 1 lună) prin:

1. cauterizare chimică - tunderea părului din zona mugurelui cornual,

- uncŃionarea pielii (osmatin) din jurul mugurelui pentru a prevenii arsurile sau leziunile oculare prin scurgerea substanŃei caustice;

- se freacă cu creionul de ecornare mugurele cornual până la apariŃia unui exsudat hemoragic (1 – 2 minute)

8

Cauterizarea se execută în prima săptămână de viaŃă când, datorită concentraŃiei ridicate de endorfine şi imaturităŃii sistemului nervos, anestezia nu este necesară. Creioanele de ecornare conŃin hidroxid de sodiu, nitrat de Ag, salicilat de sodiu sau clorură de zinc. Cauterizarea poate fi realizată şi prin injectarea subcutanată a 1 ml de acid cromic, acid tricloracetic 35% sau acid arsenios. InjecŃia se face greu (dermul este aderent la periost) necesitând ace scurte şi mănuşi de protecŃie pentru executant. Pentru cauterizare se pot utiliza paste caustice care se aplică cu mănuşi de protecŃie pe mugurele cornual până la obŃinerea unei pelicule caustice aderente. Aceste paste se pot prepara din: Rp/ Triclorură de antimoniu 28,0 Acid salicilic 7,0 Colodiu 65,0 Mf. Sol D.S. ext. În aplicaŃii locale pt. ecornare (se prezintă ca un lichid siropos care în contact cu aerul se întăreşte formând o peliculă aderentă). Rp/ Acid azotic 5,0 Acid tricloracetic 10,0 Triclorură de antimoniu 10,0 Clorură de zinc 15,0 Colodiu 60,0 Mf.sol. D.S.ext. Cauterizările superficiale nu distrug în totalitate mugurele cornual permiŃând dezvoltarea ulterioară a unui rudiment de corn. Vindecarea are loc sub crustă în timp de 30 – 40 zile. 2. Excizia chirurgicală

- tunderea şi antisepsia mugurelui cornual; - excizia acestuia cu decornatorul Roberts şi foarfeca sau cu bisturiul - hemostaza prin tamponament; antisepsia plăgii cu pulberi de Manis sau de

Suzotril; 3. Termocauterizarea Termocauterizarea se aplică la vitei între 2 – 4 săptămâni. Termocauterele au capul de aplicare uşor escavat, cu diametrul de 2 cm. şi sunt aduse la temperatura de lucru (roşu viu, aprins) prin încălzire la flacără sau sunt activate electric. Tehnică

- blocajul nervului cornual - tunderea regiunii mugurelui cornual; - aplicarea termocauterului pe mugurele cornual; - timp de 7 – 10 secunde se execută uşoare mişcări circulare; pe margine apărând

un transsudat seros. 4. Procedeul combinat Procedeul combinat este cel mai răspândit în practica de teren. Tehnică:

- excizia pielii mugurelui cornual cu bisturiul sau cu foarfeca - cauterizarea chimică sau termică a plăgii.

9

Indiferent de metoda aplicată pentru distrugerea mugurelui cornual vindecarea se realizează sub crustă în timp de 30 – 4 zile. ObservaŃii:

� Blocajul n. cornual şi sedarea asigură combaterea sau reducerea stresului de contenŃie şi a durerii acute

� Trebuie avute în vedere metodele de contracarare a durerii tardive (evaluată prin determinarea cortizolului seric şi a modificărilor de comportament) postecornare, după dispariŃia efectului sedativului şi al anestezicului local (după aproximativ 2 ore). În acest sens se va lua în calcul folosirea NSAIDs (ex: ketoprofen)

B – RezecŃia coarnelor Alegerea procedeului de ecornare se face în funcŃie de dezvoltarea componentelor anatomice ale cornului, proces dependent de vârsta animalului. Ecornarea simplă Ecornarea simplă se practică la tineret între vârsta de 3 luni şi un an. La această vârstă cornul este bine dezvoltat dar lipseşte sinusul cornual, osul fiind compact. Numai în mod excepŃional se recurge la ecornarea simplă la bovine peste vârsta de 1 an datorită existenŃei comunicării între sinusul cornual şi cel frontal. După ecornare sinusul frontal rămâne deschis expus contaminării şi riscului de apariŃie a sinuzitelor. -contenŃie patrupedă în travaliu cu fixarea capului;

- neuroplegie cu Xylazină (0,05 – 0,1 mg/kg); - blocajul nervului cornual - tunderea regiunii; - antisepsia regiunii cu tinctură de iod; - incizia circulară a bureletului cutidural; - amputarea cornului fie cu cleştele Hodge fie cu fierăstrăul Gigli; - hemostaza prin tamponament; - antisepsia plăgii (Manis, eter iodoformat sau Zoodermin ).

În cazul decornării simple a animalelor în vârstă sinusul frontal se acoperă cu un pansament suturat în „8”. Cicatrizarea are loc în aproximativ o lună de zile. Ecornarea prin constricŃie elastică Ecornarea prin acest procedeu este rezultatul suprimării progresive a circulaŃiei şi intervenŃiei cornului prin constricŃia realizată cu un inel sau garou de cauciuc. Procedeul este foarte dureros provocând şi o scădere marcată a producŃiilor. Tehnică:

- contenŃie patrupedă cu fixarea capului; - blocajul de lungă durată a nervului cornual ( Denervin 10 ml. ); - efectuarea cu reneta sau cu cuŃitul Bus a unei renuri circulare în corn la nivelul

bureletului cutidural; - aplicarea inelului ( prin rostogolire, extensie cu 4 feşi sau cu aparate speciale ) sau

a garoului. Cornul cade după o lună de zile, sinusul frontal rămânând închis.

10

Ecornarea cu autoplastie cutanată Ecornarea cu autoplastie cutanată prezintă o serie de avantaje: vindecare rapidă (14 – 18) zile; sinusul frontal este închis; nu rămân bonturi de corn cu tendinŃă de creştere vicioasă. Tehnică:

- contenŃie patrupedă în travaliu cu fixarea capului; - neuroplegie (Xylazină – 0,1 mg/kg corp); - blocajul nervului cornual - tunderea si antisepsia regiunii cornuale; - incizia pielii pericornual, conservând şi decolând atent bureletul cutidural, incizia

se prelungeşte linear 4 – 5 cm pe creasta intercornuală şi în jos pe creasta frontală laterală înspre globul ocular;

- descoperirea bazei cornului prin decolarea pielii şi rabatarea laterală a lambourilor cutanate;

- secŃionarea de le baza cornului cu fierăstrăul Gigli; - rotunjirea marginilor osoase cu raşpilul sau cu chiureta; - asigurarea hemostazei prin forcipresură şi ligatură; - sutura în puncte separate cu Relon a lambourilor cutanate; - antisepsia plăgii (Manis, eter iodoformat ); - aplicarea unui pansament protector (suturat sau adeziv). - firele de sutură nu trebuiesc ridicate, ele cad singure după 18 – 20 zile.

2. Avulsia tecii de corn

Simptomatologie: teaca de corn lipseşte sau este doar parŃial desprinsă iar cepul osos al cornului este acoperit de membrana cheratogenă uşor sângerândă şi foarte sensibilă. Prognosticul este rezervat. Tratament. Se poate proceda la: a) Conservarea cornului

- antisepsia locală (eter iodoformat, spray cu antibiotice); - aplicarea de cheratoplastice (Zoodermin); - pansament protector;

sau la: b) Decornarea cu plastie cutanată.

3. Fracturile coarnelor Simptome: mobilitatea cornului fracturat, schimbarea poziŃiei acestuia, durere, crepitaŃii osoase , uneori epistaxis. Prognosticul este rezervat . ComplicaŃii: sinuzite, empiem sinusal, necroze ale cepului osos. Tratament: decornarea cu plastie cutanată (de regulă din considerente estetice) efectuată bilateral.

11

2. CLINICA ŞI TERAPEUTIC Ă OFTALMOLOGIC Ă

REMEMORARI ANATOMO-FIZIOLOGICE 1. Globul ocular

Elemente principale:

- mediile transparente, care prin suprafeŃele de separaŃie alcătuiesc sistemul dioptic coaxial al ochiului

- stratul receptor fotosensibil – retina. Pentru studiul globului ocular se folosesc următoarele coordonate:

- axul antero-posterior, linia ce uneşte ipotetic polul anterior şi posterior - ecuatorul, împarte globul ocular în două jumătăŃi, anterioară şi posterioară - meridianul orizontal şi meridianul vertical, împarte suprafaŃa anterioară în patru

teritorii (cvadrante). Sub aspect anatomo-clinic în polul anterior se includ toate formaŃiunile vizibile ce alcătuiesc cavitatea anterioară (corneea, irisul, cristalinul) şi în polul posterior formaŃiunile cavităŃii posterioare (corpul vitros, discul optic) vizibile cu ajutorul instrumentarului special (oftalmoscopie). Forma aproape sferică a globului ocular se menŃine prin formaŃiunile sale reprezentate de cele trei tunici (externă, medie şi internă) şi prin conŃinutul intraocular (umoare apoasă, cristalin şi corp vitros). Tunica externă fibroasă sau sclera acoperă partea postero-anterioară a globului, continuându-se în zona centrală a polului anterior cu corneea. Tunica medie sau vasculară este reprezentată de iris, corp ciliar şi coroidă, formaŃinuni care prin structura şi funcŃia lor alcătuiesc uveea sau tractul uveal. Tunica internă sau retina tapetează fundul ochiului, reprezintă zona receptoare pentru vederea clară (fovea centrală) şi o zonă vizuală delimitată anterior de ora serrata. Dintre componenetele retiniene pentru vedere rol important îl are epiteliul pigmentar. Fotoreceptorii sunt reprezentaŃi de celulele vizuale cu „bastonaşe” şi cu „conuri”. În dilataŃiile acestor celule se află vezicule pline cu mediator chimic, iar în invaginaŃiile lor membranare ajung dendritele celuleor bipolare ce reprezintă primul neuron al căii vizuale. BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

CURS 8 CUPRINS 2. CLINICA ŞI TERAPEUTICA OFTALMOLOGICĂ Rememorări anatomo-fiziologice (continuare) 2. Căile şi segmentul central al analizatorului vizual 3. FormaŃiuni şi organe de protecŃie ale globului ocular 4. FormaŃiuni de fixare şi de mişcare ale globului ocular 5. VascularizaŃia şi inervaŃia globului şi a anexelor oculare Schema generală de examen oftalmologic, tehnici şi echipamentul de diagnostic NoŃiuni introductive în chirurgia oftalmologică. ConsideraŃii generale. Pregătirea preoperatorie. IntervenŃii elementare de chirurgie oftalmologică Deschiderea şi imobilizarea pleoapelor Cantotomia Blefaro- şi tarsorafia Imobilizarea globului ocular Paracenteza camerei anterioare Fixarea cateterului în sacul conjunctival Hemostaza în operaŃiile pe ochi ProtecŃia şi pansamentul regiunii oculare Clinica şi terapeutica afecŃiunilor zonei orbitare Clinica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapei Examenul pleoapelor Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapelor principale

1. Plăgile pleoapelor

CLINICA ŞI TERAPEUTICA OFTALMOLOGIC Ă Rememorări anatomo-fiziologice (continuare)

2. Căile şi segmentul central al analizatorului vizual Axonii celulelor multipolare, respectiv a celui de al II-lea neuron, converg spre discul optic şi traversează lama ciuruită a sclerei formând nervul optic. Acesta pătrunde în craniu prin gaura optică, o parte din fibre se încrucişează în chiasma optică, continuându-şi drumul în cele două tractusuri optice, drept şi stâng, care conŃin fibre provenite de la ambii ochi. În corpii geniculaŃi laterali fac sinapsă cu cel de-al III-lea neuron al căii optice ale cărui fibre ajung în ariile cortexului vizual. Înainte de corpii geniculaŃi 20-30% din fibre pătrund în aria pretectală, de unde prin căile aferente vor finaliza răspunsul reflex al pupilelor la stimulii luminoşi.

3. FormaŃiuni şi organe de protecŃie ale globului ocular

2

Pleoapele, în număr de două la primate şi trei la mamiferele patrupede şi la păsările domestice. Pleoapele principale – superioară şi inferioară – prezintă o bază fixă la bureletul orbitei şi o margine liberă, care delimitează o fantă cu două unghiuri, nazal şi temporal. Pe muchia externă a marginii libere sunt plasaŃi cilii palpebrali, iar pe cea internă orificiile de drenare a glandelor meibomiene. Pleoapa a III-a, membrana nictitantă, este un pliu al conjunctivei ce acoperă un schelet cartilaginos de forma literei „T”. Este plasată la unghiul nazal al ochiului, prezintă o bază fixă şi o margine liberă care se mulează pe suprafaŃa globului ocular, având rol protector. La bază se găseşte glanda pleoapei a III-a, iar în conjunctiva de pe faŃa internă o grupare de foliculi limfoizi cu rol secretor. Aparatul lacrimal cuprinde:

- glanda lacrimală, plasată la baza pleoapei superioare, parŃial sub marginea orbitei spre partea temporală

- canaliculele higroftalmice în număr de 5-15, care se deschid în sacul conjunctival superior

- două papile sau puncte lacrimale situate pe marginile palpebrale superioară şi inferioară la 3-4 mm de unghiul nazal

- canalele lacrimale - sacul lacrimal - conductul lacrimo-nazal

Orbita este cavitatea care adăposteşte globul şi o parte din anexele oculare. Este delimitată şi în relaŃie cu oasele frontal, lacrimal, zigomatic, temporal, sfenoid, palatin şi maxilar. Deschiderea anterioară este formată dintr-un inel complet la cal, vacă, oaie şi incomplet la porc şi carnasiere, pe care se fixează bureletul orbital, care la rândul lui constituie suportul de fixare a lamei ligamentului tarsal.

4. FormaŃiuni de fixare şi de mişcare ale globului ocular Conjunctiva este mucoasa ce acoperă polul anterior al globului şi toată suprafaŃa internă a pleoapelor principale şi cea externă a pleoapei a III-a. Capsula Tenon sau vaginala oculară înconjoară globul ocular având o faŃă anterioară concavă şi netedă care vine în contact cu sclera. FaŃa posterioară convexă vine în contact cu masa adipoasă a orbitei, inserându-se posterior în jurul nervului optic. Între cele două foiŃe este un strat de Ńesut lax ce permite alunecarea globului ocular. Capsula Tenon este traversată de muşchii globului ocular şi trimite prelungiri fibroase care anterior formează tecile tendinoase şi posterior tecile musculare, acestea la rândul lor fac punŃi de legătură cu periostul orbitei, limitând contracŃia musculară şi acŃiunea excesivă a acesteia pe glob. Muşchii globului ocular sunt la patrupede în număr de patru (superior, inferior, intern şi extern), muşchiul retractor bulbar sau drept posterior, muşchiul marele oblic şi muşchiul micul oblic.

5. VascularizaŃia şi inervaŃia globului şi a anexelor oculare

3

IrigaŃia arterială este în principal asigurată de a. oftalmică externă (ramură din a. maxilară) şi de a. oftalmică internă (ramură din a. cerebrală rostrală), care se vor distribui în globul ocular prin arterele ciliare. Drenajul venos se realizează prin venele ciliare, care se continuă cu venele oftalmice ventrală şi dorsală, ambele se deversează în plexul venos orbital. InervaŃia este realizată de nervii: oculomotor (III), trochlear (IV), trigemen (V), abducens (VI) şi facial (VII). InervaŃia parasimpatică este asigurată de filetele de la nucleul Edinger-Westphal, iar cea simpatică prin fibrele provenite de la ganglionul cervical cranial.

Schema generală de examen oftalmologic, echipamentul de diagnostic

Cuprinde: - anamneza - examenul fizic al anexelor oculare: zona orbitală şi periorbitală, pleoapele,

conjunctiva şi aparatul lacrimal (testul Schirmer) - examenul fizic al globului ocular (testul cu fluoresceină, oftalmoscopie,

biomicroscopie, măsurarea tensiunii intraoculare - tonometrie, determinarea refracŃiei)

- examenul general al funcŃiei vizuale (reflexe, examen fund de ochi) Conduita generală. Animalele suspecte de afecŃiuni oculare vor fi abordate cu atenŃie deoarece de multe ori îşi modifică comportamentul. Prin anamneză se va urmării culegerea cât mai fidelă a informaŃiilor, având în vedere importanŃa vechimii bolii şi evoluŃiei, deoarece majoritatea afecŃiunilor oculare au caracter autoagravant odată cu trecerea timpului. Pentru examen sunt necesare măsuri adecvate de contenŃie, luminozitate şi instrumentar specific. Examenul fizic al ochiului: examenul iniŃial urmăreşte simetria, conformaŃia şi identificarea leziunilor evidente. Ochiul trebuie examinat de la aproximativ 1 m distanŃă, în lumină şi cu contenŃia minimă a capului. Segmentele anterioare şi reflexele pupilare se examinează folosind o lumină intensă şi în cameră întunecată. Testele de bază: testul Schirmer, testul cu fluoresceină, tonometria pot fi urmate de teste speciale, reprezentate de probe pentru examen citologic şi cultură din cornee şi conjunctivă. Examenul pleoapelor va fi realizat şi prin răsfrângerea acestora, se examinează şi conŃinutul sacilor conjunctivali; se va testa permeabilitatea conductului lacrimo-nazal. AfecŃiunile corpului vitros şi ale fundului de ochi se identifică prin examen oftalmoscopic (direct sau indirect) de preferat după inducerea midriazei şi desigur după testarea reflexelor. Testul Schirmer şi recolorarea probelor pentru culturi trebuiesc făcute înaintea aplicării vreunui anestezic local. Testul cu fluoresceină şi eversarea pleoapelor nu necesită anestezie locală, dar tonometria, examinarea suprafeŃei bulbare a pleoapei a treia, citologia conjunctivală sau corneană, gonioscopia şi lavajul conductului lacrimo-nazal au nevoie de ea. Pentru a se evita rezultatele fals pozitive în cazul citologiei corneene şi conjunctivale când se folosesc anticorpi fluorescenŃi probele trebuie recoltate anterior practicării testului cu fluoresceină.

4

Testele speciale de tipul biomicroscopiei cu fantă de lumină, ultrasonografiei, angiografiei cu fluoresceină, electroretinografiei se practică sub sedare şi anestezie loco-regională sau anestezie generală. Examenul formaŃiunilor oculare se execută în următoarea ordine: pleoapele şi regiunea orbitală, conjunctiva, aparatul lacrimal, funcŃia vizuală, polul ocular anterior şi polul posterior. Deseori această ordine se modifică, recurgându-se de la început la examenul fundului de ochi şi la determinarea refracŃiei, deoarece manoperele celorlalte examene pot face iritabile unele animale. Notarea datelor se face în fişa oftalmologică. Echipamente, teste şi proceduri Culturile – probele se prelevează în condiŃii de asepsie, nu se va recurge la anestezia de suprafaŃă. IndicaŃii: ulcere corneene cronice, refractare la tratament, ulcere corneene erozive acute severe, secreŃii oculare purulente, blefarită infecŃioasă. Testul Schirmer – există seturi sterile de bandelete care se vor introduce în sacul conjunctival inferior timp de exact 1 minut, interval în care ochiul se menŃine închis. Se poate practica simultan la ambii ochi. Bandeleta se va examina măsurându-se lungimea porŃiuni îmbibată cu lacrimi. La câine normal trebuie să fie egală sau mai mare de 15 mm/minut. IndicaŃii: evaluarea producŃiei de lacrimi pentru diagnosticul cheratoconjunctivitei uscate, epiforă cronică mucoasă, cheratită cronică pigmentară. Testul cu fluoresceină – epiteliul cornean intact nu este penetrat de fluoresceina hidrosolubilă, orice leziune a acestuia va permite trecerea şi zona se va colora în verde fluorescent. Se vor picura 2-3 picături şi apoi ochiul va fi spălat cu ser pentru a se îndepărta excesul de substanŃă. Vizualizarea eventualelor zone cu probleme corneene se poate face în lumină albastră. Fluoresceina poate fi folosită în angiografia fluorescentă. IndicaŃii: diagnosticarea defectelor epiteliale, evaluarea permeabilităŃii conductului lacrimonazal. Testul cu roz bengal – derivat fluorescent de iod – are capacitatea de a se fixa de celulele moarte sau degenerate ale epiteliului cornean şi conjunctival, zone care apar colorate în roşu. Se va colora şi stratul mucos al secreŃiei lacrimale. Celulele se vor colora atunci când există un deficit de lacrimi, deoarece prezenŃa acestui strat (care se îndepărtează prin spălare) va bloca fixarea colorantului la celulele sănătoase. S-a dovedit că roz bengalul are proprietăŃi antivirale împotriva herpesului ocular. IndicaŃii: cheratoconjunctivită uscată, herpes, examinarea abraziunilor corneene Anestezia de suprafaŃă – efectul apare rapid în 10-15 secunde şi durează 15-20 minute. Repetarea instilării timp de câteva minute va spori intensitatea anesteziei. În ochiul inflamat efectul scade, pH-ul redus deionizează anestezicul şi această formă nu penetrează Ńesuturile. Cel mai des folosit anestezic local este proparcaina 0,5%. Folosirea îndelungată are efecte adverse întârzie vindecarea plăgilor, se complică cu cheratite şi eroziuni epiteliale. PotenŃează efectul midriaticelor (cicloplegicelor). PotenŃializează penetrarea neuniformă a fluoresceinei prin epiteliu.

5

Irigarea nazolacrimală. IndicaŃii: eşec al pasajului fluoresceinei prin conductul lacrimo-nazal, secreŃii lacrimale purulente, epiforă. Procedura se practică sub anestezie locală, la pisică este necesară sedarea. Pentru modalitatea de realizare vezi tehnici chirurgicale an IV. Citologia – pentru a se caracteriza tipul inflamaŃiei (neutrofile, eozinofile, limfocite), pentru a completa diagnosticul în caz de conjunctivite la feline incluzând chlamidia şi micoplasma, pentru obŃinerea de probe în vederea testului cu anticorpi fluorescenŃi (pentru herpes şi chlamidia), pentru obŃinerea de probe pentru coloraŃiile Gram, important la cal. Este o metodă simplă, rapidă, ieftină care în multe situaŃii ajută la stabilirea diagnosticului. Anestezie de suprafaŃă, globul se împinge uşor spre înapoi, se expune astfel pleoapa a treia, se va răzui suprafaŃa palpebrală a acesteia şi eventual a conjunctivei din apropiere. Proba recoltată se întinde pe lamelă şi poate fi colorată, celulele se examinează la microscop. Biomicroscopia. IndicaŃii: examinarea segmentului ocular anterior (anexe, conjunctivă, cornee, umoarea apoasă, iris, cristalin, vitros anterior). Există numeroase modele de lupe manevrabile cu mâna şi microscopul cu fantă de lumină. Lumina poate fi schimbată din rază rotundă la rază sub formă de fantă subŃire, aceasta din urmă dă imaginea unei felii prin structurile ochiului şi permite oftalmologului să determine mărimea şi grosimea Ńesuturilor, de asemenea prezenŃa şi mărimea cataractei. Oftalmoscoapele. Oftalmoscopia indirectă permite evaluarea jumătăŃii posterioare a ochiului, vitrosul şi fundul de ochi - retina, nervul optic şi tapetul (la animale nu la om)(tapetul reflectă lumina şi ajută animalul la îmbunătăŃirea vederii nocturne), în special la animalele mici. Avantajele oftalmoscopiei indirecte faŃă de oftalmoscopia directă sunt:

- posibilităŃi mai mari de vizualizare prin mediile transparente

- mărire mai mică dar câmp vizual mai mare, cu o imagine a întregului fund de ochi – se poate face un screening mai bun

- vederea stereoscopică (imaginile apar în relief) oferă posibilitatea aprecierii mai corecte a denivelărilor

- se examinează mai uşor retina periferică - examenul se face mai la distanŃă de pacient

Oftalmoscopul este compus din lentile (20 de dioptrii) manevrabile cu mâna şi o sursă de lumină focalizată intensă. Tehnica necesită exerciŃiu. Imaginea care se formează este răsturnată şi mărită de 2-5 ori. Pupila se va dilata (1 picătură de tropicamid), durează 10-15 minute până la dilatarea completă care durează la câine 8-12 ore. Examenul se face în cameră întunecată şi începe la o distanŃă egală cu un lungimea unui braŃ. Se proiectează în ochi lumina şi la o distanŃă de 1-2 inch de ochi se amplasează lentilele. Fundul de ochi apare ca imagine virtuală răsturnată în faŃa lentilei. Este important să nu se privească în lentilă sau în ochi. Cu cât amplificarea lentilei este mai mare cu atât câmpul vizual se micşorează.

6

Oftalmoscopia directă are următoarele indicaŃii: examinarea fundului de ochi în special la animalele mari; examinarea detaliată a fiecărei zone, nerv optic şi vase retiniene, cu o amplificare mai mare a imaginii de aproximativ 15 ori. Câmpul examinat este îngust şi fără imagine stereoscopică. Atunci când există o opacitate a mediilor transparente este mai dificilă vizualizarea fundului de ochi comparativ cu oftalmoscopia indirectă. La folosire este necesară ajustarea dioptriei în funcŃie de ochiul examinatorului. Examenul se practică în încăpere neiluminată; cu ochiul drept se va examina ochiul drept al animalului şi vice versa. Oftalmoscopul se amplasează în faŃa ochiului examinatorului şi la aproximativ 25 de cm de ochiul pacientului. Se va mişca către pacient astfel că se pot observa orice interferenŃe cu reflexia tapetală indicând opacifierea mediilor transparente. La aproximativ 2-3 cm de corneea pacientului se vede retina, nervul optic, vasele retiniene şi tapetul foarte clar. Se caută vasele retiniene, se urmăresc pentru a ajunge la nervul optic apoi se examinează toate aceste formaŃiuni. Fundul de ochi se va scana şi va fi observat din punct de vedere al anomaliilor de culoare, claritate, dimensiune şi formă. Ultrasonografia oculară are indicaŃii: opacitatea mediilor de transmitere, înaintea operaŃiei de cataractă, evaluarea leziunilor intraoculare posttraumatice, diagnosticarea bolilor orbitale. Este un procedeu neinvaziv şi sigur care se poate practica pe animalul vigil. Ultrasonografia permite diferenŃierea între structurile solide şi cele chistice. Utilizarea cea mai frecventă este în diagnosticarea dezlipirii de retină la ochiul cu cataractă, diagnosticarea leziunilor segmentului posterior şi identificarea corpurilor străine posttraumatic. După instalarea anesteziei de suprafaŃă pe suprafaŃa corneei sau pe vârful transducerului se aplică gel de cuplare. Gelurile pe bază de celuloză sunt contraindicate deoarece produc iritaŃie corneană. Transducerul este plasat direct pe cornee, dar examinarea se poate face şi prin pleoape având ochiul închis (pot să apară artefacte). Examinarea globului se face în plan orizontal şi vertical faŃă de axul vizual. Sonda poate fi poziŃionată oblic orientată ventral în unghiul temporal pentru a vizualiza structurile retrobulbare (nervul optic, musculatura extraoculară, fisura orbitală). După încheierea examinării ochiul se va spăla cu ser fiziologic. Alte tehnici de investigare imagistică a ochiului: radiografia şi computer tomografia– pentru structurile osoase, rezonanŃa magnetică (şi ultrasonografia) – pentru Ńesuturile moi, angiografia fluorescentă – pentru vizualizarea arterelor retinei şi a fluxului venos, a fluxului sanguin spre nervul optic şi coroidă, fotografia fundului de ochi etc. Gonioscopia (gonio – unghi) – este examenul unghiului de drenaj irido-cornean. Umoarea apoasă este permanent secretată şi constant drenată din camera anterioară printr-un angrenaj de Ńesuturi numite unghi irido-cornean. La câinii predispuşi genetic la glaucom acest unghi este deseori malformat încă la naştere. Evaluarea aspectului acestui unghi ajută la determinarea riscului ochiului respectiv de a se îmbolnăvi de glaucom. Gonioscopia de asemenea, se practică înainte de operaŃia de cataractă şi atunci când se doreşte examinarea unghiului în caz de neoplazii, corpuri străine. Gonioscopia se practică sub sedare uşoară sau anestezie de contact, lentile speciale de contact (din plastic, cu aspect de ciupercă) sunt amplasate pe suprafaŃa corneei după ce în prealabil s-a picurat pe ele o picătură de soluŃie de metilceloluză (Goniosol). Nu trebuie să se formeze sau să existe bule de aer între lentilă şi cornee. Unghiul se examinează prin ele cu oftalmoscopul

7

direct, lupa sau otoscopul. Lentilele deviază (curbează) raza de lumină astfel unghiul poate fi examinat. El poate fi deschis, îngustat sau închis, pot exista corpuri străine, formaŃiuni tumorale. De asemenea, poate fi examinată suprafaŃa anterioară a irisului şi procesele ciliare la unele animale. Tonometria (măsurarea presiunii intraoculare pe cale neinvazivă). IndicaŃii: ochi roşi sau dureros, la rasele predispuse la glaucom, controlul ochiului sănătos la animalele din rase predispuse şi care au diagnosticat glaucom la un ochi, controlul eficienŃei medicaŃiei în glaucom diagnosticat. Măsurarea presiunii intraoculare se va face şi atunci când: se observă un edem cornean difuz, anizocorie, pupile dilatate şi fixe, congestie episclerală, orbire, mărirea în volum a globului ocular, uveite anterioare. Există două posibilităŃi instrumentale. Măsurarea cu tonometrul clasic tip Schiotz, dezavantaje: tonometrul se dezasamblează-asamblează, necesită calibrare, pacientul trebuie să fie cooperant, aparatul trebuie menŃinut pe cornee în poziŃie verticală, este necesar un ajutor, rezultatele sunt deseori incorecte. Se foloseşte un tabel de conversie pentru a aproxima presiunea în funcŃie de valorile citite pe scala instrumentului. Sunt necesare trei citiri şi se calculează o medie. Valorile normale ale presiunii intraoculare la câine sunt de 15-27 mmHg şi nu trebuie să existe diferenŃe mai mari de 5 mmHg între cei doi ochi. Tonopen este un tonometru electronic, mai uşor de utilizat decât tonometrul Schiotz, cu acurateŃe mare în măsurători, convertind presiunea în semnal electric. Unda produsă de fiecare atingere a suprafeŃei corneene anesteziate este analizată şi stocată pentru comparare. Atunci când s-au obŃinut patru înregistrări valide, valoarea medie şi deviaŃia standard pentru aceste citiri se vor afişa. De asemenea se indică şi procentul de acurateŃe al citirii. Este singura posibilitate de măsurarea a oftalmotonusului la cal şi rumegătoarele mari. Electroretinograma. La fel ca şi alte Ńesuturi nervoase ale corpului, retina generează curent electric. Electroretinograma este măsurarea funcŃiei electrice care ajută la determinarea funcŃionalităŃii celulelor cu conuri şi bastonaşe. Este un test esenŃial în stabilirea indicaŃiei de a opera sau nu a ochiul bolnav de cataractă, deoarece cristalinul alb şi opac nu permite observarea stării de sănătate a retinei prin oftalmoscopie, în plus operaŃiile în cataractă au mare risc de eşec. Alte indicaŃii ale retinografiei ar fi diagnosticarea şi diferenŃierea cecităŃii cauzate de dezlipirea retinei (ex: sindromul de degenerare retiniană acută faŃă de cecitatea cauzată de afecŃiuni ale nervului optic), urmărirea evoluŃiei atrofiei retiniene progresive. Electroretinografia este o metodă nedureroasă, se realizează sub sedare sau anestezie generală, în cameră întunecată. Electrozi speciali se ataşează pe piele iar pe ochi se aplică lentile de contact speciale. Impulsuri luminoase scurte sunt trimise spre ochi şi răspunsul este înregistrat în computer (şi redat pe monitor). Amplitudinea undelor înregistrate (valoarea lor) indică cât de bine funcŃionează retina. Fotografierea ochiului: se practică atunci când dorim documentaŃie pentru publicaŃii, în monitorizarea evoluŃiei unor leziuni, pentru consultaŃii cu alŃi colegi. Pentru fotografierea fundului de ochi sunt disponibile numeroase aparate la care există posibilitatea reglării focalizării şi a intensităŃii bli Ńului. Fotografierea tapetului necesită reducerea intensităŃii

8

bliŃului în special în cazul leziunilor hiperreflective şi în cazul pisicii în timp ce fotografierea celorlalte porŃiuni ale fundului de ochi şi în cazul fotografiilor exteriorului ochiului intensitatea bliŃului trebuie crescută. Există filtre speciale pentru fotografii făcute în cazul în care s-a folosit fluoresceina pentru angiografie sau ulcer cornean.

NoŃiuni introductive în chirurgia oftalmologic ă 1. ConsideraŃii generale

Înainte de a decide efectuarea unei intervenŃii chirurgicale pe ochi trebuie avute în vedere următoarele:

- stabilirea diagnosticului în timp util, insistând pe precizarea diagnosticului de operabilitate

- operaŃiile greşite sunt greu sau imposibil de corectat şi duc de regulă la compromiterea funcŃiei vizuale

- în executarea operaŃiei sunt necesare manopere precise - afecŃiuni iniŃial minore prezintă de regulă potenŃial de agravare - terapie operatorie succede terapia medicamentoasă şi o substituie atunci când nu

dă rezultate sau când afecŃiunea beneficiază în mod expres de terapie operatorie - asepsia şi antisepsia sunt măsuri obligatorii şi de extremă importanŃă pentru

reuşita operaŃiei - complicaŃiile postoperatorii sunt uneori greu de prevenit, dar extrem de greu de

combătut, mai ales cele septice - nu se operează pe ochiul infectat sau suspect de infecŃie decât în mod excepŃional,

atunci când tratamentul bolii necesită intervenŃia chirurgicală, efectuată obligatoriu sub protecŃie cu antibiotice sau chimioterapice

- intervenŃiile chirurgicale pe ochi sunt imposibil de realizat în absenŃa unor măsuri eficiente de contenŃie, achinezie şi hipotonie oculară

- sunt necesare condiŃii adecvate de lucru şi dotare specifice chirurgiei oculare - se vor respecta procedeele operatorii consacrate - medicul veterinar de teren poate rezolva în bună parte problemele ridicate de

afecŃiunile oculare, cu condiŃia să dispună de informaŃii profesionale cât mai exacte şi dotările necesare.

Chirurgia oculară cuprinde două mari părŃi: - chirurgia extraoculară (pleoape, aparat lacrimal, musculatura şi

formaŃiunile orbitale) - chirurgia globului ocular (corneea, conjunctiva bulbară, învelitorile

oculare, irisul, cristalinul, corpul vitros, retina). După scopul urmărit sunt intervenŃii chirurgicale: - elementare sau pregătitoare (puncŃiile oculare, blefarorafia, cantotomia, imobilizarea globului ocular) - de urgenŃă (tratamentul plăgilor palpebrale, a luxaŃiei sau avulsiei globului ocular) - specifice aplicate în tratamentul unor afecŃiuni (entropion, ectropion, cataractă, glaucom)

9

2. Pregătirea preoperatorie Înainte de operaŃie cu 24-48 de ore în ochiul bolnav se vor face instilaŃii repetate la 3-4 ore cu colire cu antibiotice sau chimioterapice, iar atunci când se deschide ochiul antibioticoterapie pe cale generală. Câmpul operator se pregăteşte obişnuit în cazul intervenŃiilor pe părŃile externe ale pleoapelor şi pe regiunea periorbitară. Când se operează pe conjunctivă, aparat lacrimal sau pe formaŃiunile globului ocular – antisepsie prin instilaŃii repetate în sacii conjunctivali cu acid boric 4%, oxicianură de mercur 1/4000, Rivanol 1%. ContenŃia în cazul animalelor mici – imobilizarea capului între palme, în cazul animalelor mari se recurge la unul din procedeele uzuale de contenŃie a capului. Anestezia şi analgezia sunt obligatorii. Pentru intervenŃii exploratorii de mică chirurgie, de scurtă durată şi la animale docile se poate recurge numai la anestezia locală sau loco-regională. Pentru operaŃii sângeroase şi atunci când contenŃia nu este sigură se recurge la anestezie generală. Pentru anestezia şi analgezia oculară substanŃele utilizate trebuie să îndeplinească următoarele condiŃii:

- acŃiunea analgezică să se instaleze rapid şi să fie de durată - să penetreze uşor bariera epitelială, să fie hidro- şi liposolubile - să nu fie iritante, să nu aibă efect alergizant - să nu influenŃeze negativ procesul de vindecare a leziunilor corneene şi

conjunctivale - să fie compatibile cu alte topice utilizate în oftalmologie

SubstanŃe folosite: - cocaina sol. 1-4% cu sau fără adrenalină - dionina (codetilina) sol 1-2%, unguent 2-3% - procaina (novocaina, alocaina, scurocaina) sol. 4-8% pentru instilaŃii, 0,5-1%

pentru infiltraŃii, 2-4% pentru blocaj troncular - xilina (lidocaina, xilocaina) sol 2-4%, pentru infiltraŃii 0,5-1% - tetracaina (dicaina, pantocaina) sol 0,5/2%, unguent 0,5% - proparacaina (ophthaine) sol 0,5/1% - butacaina sol 2% - dibucaina sol1/2% - bupivacaina sol 1% - mepivacaina sol 1%

Anestezia generală este preferată la toate speciile deoarece conferă[ imobilizarea animalului, asigură liniştea şi securitatea intraoperatorie. Se evită complicaŃiile anesteziei loco-regionale, se înlătură stresul şi accidentele de contenŃie, precum şi unele tulburări induse de actul operator. Asigură în acelaşi timp hipotonia intraoculară necesară intervenŃiilor pe globul ocular, mai ales intraoculare. La animalele cu leziuni corneene la care există riscul perforaŃiei sau la care se practică intervenŃii intraoculare se va avea în vedere ca în timpul manevrelor de contenŃie şi anestezie să nu se inducă tulburări respiratorii, hemodinamice şi reflexe de vomă care produc creşterea presiunii intraoculare. În toate cazurile se recomandă dieta preoperatorie de 12-15 ore la cal şi câine şi de 18-24 de ore la rumegătoare.

10

3. IntervenŃii elementare de chirurgie oftalmologică 1. Deschiderea şi imobilizarea pleoapelor

IndicaŃii: examen şi intervenŃii pe globul ocular Instrumentar şi materiale: blefarostat sau instrumentar pentru sutură, pense pentru pleoape, anestezic local Tehnică: se pot folosi următoarele procedee: - manual pentru intervenŃii de scurtă durată, nedureroase – se deschide fanta palpebrală prin îndepărtare cu ajutorul degetelor. Procedeul este aplicabil la animalele mici şi cabaline. - mecanic – cu blefarostatul- în prealabil anestezia de suprafaŃă apoi se fixează blefarostatul. Este un procedeu sigur şi aplicabil la toate speciile. - chirurgical – prin trecerea unui fir de sutură prin fiecare pleoapă la 0,3-0,5 cm de margine liberă, capetele firelor se tracŃionează în direcŃii opuse şi se ancorează cu ajutorul unor pense sau prin sutură la piele. La bovine, dar şi la celelalte specii, când intervenŃia este de lungă durată se recomandă pe lângă anestezia locală să se recurgă la achinezia palpebrală. Pentru evitarea uscării corneei şi conjunctivei se vor face instilaŃii repetate cu ser fiziologic sau unguent oftalmic.

2. Cantotomia

Este operaŃia de lărgire a fantei palpebrale prin secŃionarea comisurii laterale. IndicaŃii: intervenŃii pe globul ocular, drenajul retrobulbar, blefarofimoză. Anestezie: locală şi prin infiltraŃie, achinezie palpebrală şi când se impune NLA sau N-NLA Instrumentar: foarfece drept cu un braŃ ascuŃit şi cu unul bont, ac, portac, material de sutură OperaŃia: incizie orizontală în prelungirea cantului palpebral lateral până la rebordul osos al orbitei. Se secŃionează concomitent pielea, fascia muşchiului orbicular şi conjunctiva. După intervenŃia de bază plaga se suturează în puncte separate. Pentru Ńesuturile din profunzime se foloseşte catgut sau fir sintetic resorbabil, iar pentru piele aŃă chirurgicală. Sutura în bloc simplă sau în „8” cu fir monofil din relon este practică, uşor de executat şi fără complicaŃii. Sutura începe în cantul palpebral, având grijă să se realizeze afrontarea cât mai corectă a plăgii. Firele se scot după 7-8zile la câine şi la cal şi 10-12zile la vacă.

3. Blefarorafia şi tarsorafia IndicaŃii: pentru protecŃia plăgilor şi ulcerelor corneene şi/sau conjunctivei bulbare; după repunerea globului ocular luxat accidental. Anestezie: infiltraŃie şi anestezie de suprafaŃă, NLA sau narcoză. Instrumentar: ace de sutură şi portac, burdoneŃi din cauciuc sau nasturi. Procedee operatorii: a) închiderea provizorie a fantei palpebrale prin blefaro-tarsorafie se realizează prin sutură în „U” cu burdoneŃi. Firul de sutură este trecut prin marginea liberă a pleoapei, prin tars, şi este scos prin piele fără a afecta conjunctiva. Se foloseşte aŃă chirurgicală 7-8 la animale mici şi 5 la animale mari.

11

b) acoperirea corneei şi a conjunctivei bulbare cu pleoapa a treia. este un procedeu simplu şi aplicabil la toate speciile. Se realizează prin trei puncte de sutură în „U”. Firul se trece iniŃial prin pleoapa superioară de la exterior spre interior apoi prin conjunctivă şi pe sub tarsul pleoapei a treia şi din nou prin pleoapa superioară. Firul nu trebuie să treacă prin conjunctiva de pe faŃa internă a pleoapei a treia şi, de asemenea, să nu ocluzioneze deschiderea glandelor meibomiene. Pentru a se evita secŃionarea conjunctivitei sau a pielii la locul aplicării firului, se recomandă utilizarea burdoneŃilor din material plastic.

4. Imobilizarea globului ocular Precizia şi securitatea necesară în intervenŃiile pe globul ocular, pe de o parte modificările de poziŃie induse de majoritatea anestezicelor generale, pe de altă parte face necesară operaŃia de fixare şi de imobilizare a acestuia. OperaŃia constă în trecerea a 2-3sau 4 fire de sutură prin conjunctiva bulbară la locul unde limbul sclerocorneean aderă la substrat. Capetele firelor sunt ancorate şi fixate în pense şi se tracŃionează uşor pentru a nu se deforma globul ocular. Pt intervenŃii de scurtă durată imobilizarea se poate realiza şi cu ajutorul unor pense fine.

5. Paracenteza (puncŃia) camerei anterioare IndicaŃii: administrarea de medicamente, reducerea oftalmotonusului, extragerea corpului străin. Tehnica: sub anestezie se imobilizează globul ocular cu ajutorul unei pense fine şi apoi se puncŃionează corneea, cât mai aproape de limb. Acul se introduce paralel cu irisul, evitându-se traumatizarea lui. Pentru a păstra normotonia se va introduce normotone în cantitate egală cu cea extrasă.

6. Fixarea cateterului în sacul conjunctival IndicaŃii: pentru tratamentul local de durată la cazurile la care ochiul este protejat de pansament sau la care s-a efectuat blefarorafia de protecŃie. Tratamentul local postoperator este dificil de efectuat la majoritatea animalelor deoarece acestea datorită durerii se lasă foarte greu contenŃionate, iar atunci când s-a efectuat blefarorafia sau conjunctivo-plastia de protecŃie manevrele cerute de aplicarea topicelor medicamentoase sunt contraindicate. Înlăturarea acestor impedimente este posibilă prin plasarea şi fixarea provizorie a unui cateter fin în unul din sacii conjunctivali. Tehnică şi instrumentar: ac obişnuit pentru injecŃii I.V cu bizou scurt, cateter de polietilenă simplu sau prevăzut la un capăt cu o rondelă fină, iar la celălalt capăt cu canulă. După antisepsia şi anestezia corespunzătoare se introduce acul prin baza pleoapei şi prin rumenul acesteia, al cărui capăt extern se fixează la piele.

Hemostaza în operaŃiile pe ochi Hemoragia însoŃeşte majoritatea operaŃilor pe ochi şi este incomodă şi uneori greu de combătut, mai ales în intervenŃiile intraoculare.

12

Preoperator este recomandat să se determine timpul de sângerare şi coagulare şi să se examineze aspectul vascular ocular. Preventiv se vor administra anticoagulante generale (vit K, adrenostazin, venostat). Intraoperator – în intervenŃiile pe pleoape, aparat lacrimal şi regiunea periorbitară se folosesc metodele de hemostază obişnuite (tamponament compresiv, forcipresură, ligatură vasculară); în intervenŃiile pe globul ocular se recurge la hemostaza prin electro coagulare sau electrocauterizare, folosind electrozi adecvaŃi. Dacă există în dotare criosonde sau bisturiu criogenic se pot utiliza cu succes şi pentru hemostază. Hemostaticele locale – de tip vasoconstrictor (adrenalină – noradrenalină) sunt, de asemenea utile. Trebuie luat în seamă faptul că ele pot avea efecte generale şi pot provoca spasmul arterei retiniene.

ProtecŃia şi pansamentul regiunii oculare La animalele mici regiunea oculară poate fi protejată prin aplicarea unui guler din material plastic pe gât, care poate fi confecŃionat uşor dintr-o găleată de mărime adecvată de la care se scoate fundul şi se secŃionează longitudinal peretele lateral pentru a se putea introduce şi fixa pe gât. La animale mari se aplică căpestre special confecŃionate. Aplicarea şi fixarea se poate realiza prin înfăşurare, prin prinderea la căpăstru şi mai ales prin mijloace adezive. Se vor respecta regulile şi principiile generale de aplicare a pansamentelor.

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFEC łIUNILOR ZONEI ORBITALE Zona orbitară şi periorbitară se examinează prin inspecŃie, palpaŃie şi în mod excepŃional se recurge la puncŃie şi la examenul radiologic. Anamneza: va include determinarea debutului şi a duratei bolii, modificări ale comportamentului de hrănire, modificări ale temperamentului sau comportamentale, modificări ale performanŃei vizuale. Examinarea. Orbita nu poate fi examinată direct şi semnele unei boli orbitale sunt evidente indirect. Ele sunt caracterizate de semne clinice care modifică funcŃia, aspectul şi poziŃia globului ocular, a pleoapelor sau structurilor anexe. Se compară mărimea fantei palpebrale, mobilitatea şi poziŃia pleoapelor, localizarea şi mobilitatea globului în orbită, prezenŃa secreŃiilor. Atunci când se suspectează o afecŃiune orbitală trebuiesc parcurse următoarele etape:

- palparea zonelor perioculare/periorbitale - retropulsia globului în orbită prin pleoapele închise,

globul poate fi împins dacă nu există nici o altă formaŃiune care să ocupe spaŃiul retrobulbar

- examenul atent al cavităŃii orale; examenul periodontal şi al dentiŃiei se va practica sub anestezie generală, poate fi completat cu examen radiologic.

- examen neuro-oftalmologic Simptomatologia bolilor orbitale poate fi împărŃită arbitrar în semne primare şi secundare.

13

- simptomele primare se referă la relaŃia orbită-glob ocular şi denotă modificările tridimensionale ale poziŃiei, plasare sau alinierea acestuia din urmă. Există trei semne primare ale unei boli orbitale: exoftalmia (deplasarea spre înainte), enoftalmia (deplasarea spre înapoi) şi strabismul (devierea involuntară a globului de la axul optic normal). Deplasarea (schimbarea poziŃiei) globului de la poziŃia normală poate apărea pe axul orizontal (lateral, medial) sau vertical (dorsal, ventral) sau combinarea acestora (direcŃie oblică, de ex. deplasare oblică dorso-laterală). - simptomele secundare ale unei boli orbitale sunt rezultatul enoftalmiei, exoftalmiei, strabismului şi deplasării globului. Includ modificări ale anatomiei sau funcŃiei globului, pleoapelor (în afecŃiunile traumatice impresionează reacŃia inflamatorie, hipersecreŃia lacrimală), structurilor orbitale sau a Ńesuturilor adiacente: modificări ale funcŃiei vizuale, ale mişcării globului, poziŃiei pleoapelor, funcŃiei motorii pupilare, durere sau anestezie, modificări vasculare (conjunctivale, episclerale, ale fundului de ochi), expunere corneană sau conjunctivală, durere la (sau limitarea) mişcarea mandibulei. Patologia orbitei este reprezentată de afecŃiuni: - traumatice (contuzii, hematoame, plăgi, fracturi), - inflamatorii (celulita orbitară, abcese, flegmoane), - circulatorii (ectazii vasculare), - degenerative (chişti) şi - neoplazice (de obicei la animale în vârstă) Diagnosticul: se pune cu uşurinŃă în afecŃiunile externe şi necesită atenŃie în cele retrobulbare, când de cele mai multe ori sunt însoŃite de tulburări de mobilitate şi de poziŃie ale globului ocular. Opunerea la deschiderea gurii sau semne de durere extremă atunci când gura este deschisă, la retropulsia globului sau pe durata palpării zonelor periorbitale sunt semne ale unor procese inflamatorii. Lipsa durerii sau durere de intensitate mică, debut insidios sau rapid sunt semne ale unei afecŃiuni degenerative chistice. Prognosticul este în raport de tipul afecŃiunii. Este de reŃinut coeficientul de gravitate dat de susceptibilitatea formaŃiunilor anatomice traumatizate la complicaŃiile septice. Tratament: în cazul traumatismelor (vezi traumatologia an IV), se insistă pe profilaxie şi terapia antiinfecŃioasă locală/generală. În cazul tumorilor – extirpare.

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFEC łIUNILOR PLEOAPELOR 1. Examenul pleoapelor

Se execută prin inspecŃie şi palpaŃie, recurgându-se uneori la instrumente de fixare: blefarostat, întorcător de pleoape şi pense speciale. Prin examen se vor urmări modificările de formă, poziŃie, culoare, mobilitate, formă, secreŃie, volum, aspect şi integritate a pielii şi conjunctivei, poziŃia cililor, mărimea fantei, forma şi aspectul unghiurilor etc. Când există o sensibilitate excesivă sau în cazul animalelor retive sau greu abordabile se va recurge după contenŃia corespunzătoare la analgezia locală, la nevoi achinezie palpebrală.

14

2. SEMIOTICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR PLEOAPELOR PRINCIPALE

Patologia pleoapelor include afecŃiuni traumatice, inflamatorii, alergice, parazitare, micotice şi neoplazice (la rumegătoarele mari cel mai frecvent carcinomul celular scvamos şi limfosarcomul orbital, la cal carcinomul celular scvamos şi sarcoidul, la câine adenomul şi adenocarcinomul glandelor meibomiene, la pisică carcinomul celular scvamos şi melanomul irian).

1. Plăgile pleoapelor Pot fi superficiale, profunde, transfixice, verticale, oblice, orizontale contuze, simple, complicate, etc. Clinic se constată imediat după producere hemoragie şi discontinuitate, ulterior inflamaŃie cu durere intensă, epiforă, fotofobie, închidere incompletă a fantei palpebrale şi modificarea poziŃiei pleoapei afectate. Diagnostic, deşi uşor de precizat, necesită un examen atent pentru a se stabili gravitatea leziunilor, componentele afectate şi complicaŃiile posibile sau existente. Prognosticul este favorabil în plăgile recente, fără pierderi mari de substrat şi rezervat în cele complicate. Tratamentul este numai chirurgical şi are ca obiective refacerea integrităŃii anatomice, topografice şi funcŃionale, recurgându-se diferenŃiat de la caz la caz, la suturi simple sau multiple şi la blefaroplastii estetice. Netratarea sau tratarea incorectă duce de regulă la tulburări de poziŃie şi de mobilitate cu pierderea rolului lor protector pentru globul ocular. Instrumentarul este cel obişnuit (pense chirurgicale şi anatomice, pense hemostatice, foarfeci drepte şi curbe de mărimi diferite, bisturiu, ace Hagedorn sau atraumatice şi portac). Anestezie: loco-regională, achinezie palpebrală, neuroplegie, NLA sau N-NLA în raport de specie. Tehnica operatorie. Plăgile superficiale recente, după antisepsia mecanică şi medicamentoasă obişnuită, se suturează în puncte separate cu fir de relon mono- sau polifil. Cele mai vechi de 12-24 de ore se vor sutura în aceleaşi condiŃii, recurgându-se la vivifierea şi regularizarea marginilor numai în cazuri excepŃionale, când afrontarea nu este posibilă. Plăgile profunde, indiferent de vechimea lor, se vor sutura pentru a preveni coloboma. În cazul celor recente, fără pierderi de Ńesut, se recurge la sutura bietajată: conjunctiva, tarsul şi Ńesuturile de regulă din profunzime cu Ńesut resorbabil (catgut, Vicryl sau fire de colagen) şi pielea împreună cu muşchiul orbicular cu fir neresorbabil, relon mono- sau polifil (aŃă chirurgicală). Ambele suturi se vor efectua în puncte separate. Nodurile vor fi lăsate între planurile anatomice, în cazul suturilor profunde, şi la exterior în cazul suturilor superficiale. La animalele mari se poate aplica sutura în “8” în plan vertical sau în plan orizontal folosind fir de relon monofil. Procedeul este simplu, expeditiv şi asigură o afrontare bună şi rezistentă, firul este foarte bine tolerat de Ńesuturi iar după vindecare poate fi scos în întregime. Plăgile septice neregulate cu necroze tisulare sau plăgile vechi cu margini fibrozate se vor vivifia, îndepărtându-se marginile lor cu foarfeca dreaptă sau cu bisturiul şi apoi se

15

suturează. În toate cazurile este necesar să se realizeze afrontarea corectă şi repoziŃionarea pleoapei pentru a se evita cicatrizările vicioase. În cazul plăgilor soldate cu pierderi de Ńesuturi, se va recurge, după caz, la chirurgie reparatorie prin blefaroplastie, folosindu-se procedee adecvate locului afectat şi gradului de distrucŃie. Tratamentul postoperator. Se fac instilaŃii în ochi de trei ori pe zi de colire cu antibiotice sau chimioterapice. Fenomenele inflamatorii (edemul şi durerea excesivă) se vor preveni şi combate cu analgezice şi antiinflamatorii administrate local şi/sau general. Ochiul bolnav se va proteja prin mijloace adecvate, iar în cazul plăgilor grave şi blefaroplastiilor se va folosi pansament. Firele de sutură se scot după 7-8 zile la câine şi cal şi după 10-12 zile la rumegătoare. BIBLIOGRAFIE

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com - Ramsey DT, Fox DB. Surgery of the Orbit. Veterinary Clinics of North America

(Small Animal Practice), Philadelphia, W.B. Saunders, 27:1215-1264, 1997.

1

CURS 9 CUPRINS Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapelor principale (continuare)

2. Coloboma palpebrală 3. Anchiloblefaronul 4. Simblefaronul 5. Blefarofimoza 6. Blefarospasmul 7. Entropionul 8. Ectropionul 9. Ptoza palpebrală 10. Lagoftalmia 11. Trichiazisul 12. Distichiazisul şi districhiazisul 13. AfecŃiunile inflamatorii ale pleoapelor

Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapei a III-a 1. Prolapsul 2. Eversarea cartilajului pleoapei a treia 3. Hipertrofia pleoapei a III-a 4. Adenomul glandei anexe a pleoapei a III-a

2. Coloboma palpebrală Este o discontinuitate a margini palpebrale prin lipsa unei porŃiuni de pleoapă. Poate fi congenitală sau dobândită, urmare a vindecării unor plăgi soldate cu pierdere de substrat. Defectul este însoŃit de cherato-conjunctivită cronică datorită închiderii incomplete a fantei palpebrale. Diagnosticul se precizează prin examen clinic. Prognosticul este în funcŃie de etiologie, de mărimea colobomei şi de posibilităŃile de reconstrucŃie operatorie. Tratament: după pregătirile preoperatorie obişnuite se vivifiază marginile colobomei în aşa fel ca aceasta să poată fi suturată. Tehnicile operatorii de blefaroplastie şi de blefarorafie sunt identice cu cele descrise la plăgile palpebrale. 3. Anchiloblefaronul Este starea patologică caracterizată prin inexistenŃa fantei palpebrale. Poate fi congenitală, dobândită (cicatricială sau operatorie). Se întâlneşte mai frecvent la căŃei, pisoi şi purcei. Uneori, datorită acumulării de secreŃii lacrimale sau purulente, ochiul capătă aspect chistic. În formele congenitale se observă o marcaŃie a marginilor palpebrale lipite, iar în formele dobândite, apărute în urma arsurilor sau blefaritelor traumatice, se constată şi leziuni ale corneei şi conjunctivei. Diagnosticul se precizează prin examen clinic.

2

Prognosticul este rezervat. Tratament: operator prin separarea celor două pleoape; se execută o butonieră prin care se introduce o sondă canelată, pe ghidajul acesteia se continuă incizia de separare. Pentru a se împiedica realipirea, se recomandă să se decoleze conjunctiva şi pielea să’ se sutureze. Postoperator se aplică 6-10 zile unguent oftalmic cu antiseptice. 4. Simblefaronul Defineşte aderenŃa conjunctivei palpebrale la cea bulbară şi consecutiv absenŃa sau reducerea sacilor conjunctivali. Clinic se constată o mobilitate redusă a pleoapelor, cu limitarea deschiderii fantei palpebrale. Pot fi afectate căile lacrimale şi consecutiv apare epiforă şi complicaŃii inflamatorii cornice (blefarită, cheratită). Diagnosticul se pune prin examinarea fundurilor de sac conjunctivale, care sunt reduse sau absente. Prognosticul, defavorabil în formele congenitale şi rezervat în cele dobândite cicatriciale. Tratamentul se rezumă la dilacerarea atentă a aderenŃelor. Pentru prevenirea lor se va introduce în sacii conjunctivali nou formaŃi zilnic un unguent oftalmic.

5. Blefarofimoza Este strâmtarea fantei palpebrale, putând fi congenitală sau dobândită. Clinic fanta palpebrală este mai mică, strâmtarea putând exista la unul sau la ambele unghiuri palpebrale. Când anomalia este unilaterală, fantele sunt asimetrice. Diagnosticul: uşor de precizat, fiind totuşi necesar să se diferenŃieze de blefarospasm, care cedează la blocajul nervului auriculo-palpebral. Prognostic: rezervat. Tratament: operaŃia de cantotomie.

6. Blefarospasmul Poate fi tonic, când contracŃia muşchiului orbicular palpebral este de durată şi cauzată de procese inflamatorii dureroase, şi clonic, când contracŃia este alternantă, manifestându-se clinic prin clipiri dese şi este cauzat de afecŃiuni neuronale (căi aferente sau eferente, SNC). Diagnostic: se va diferenŃia de blefarofimoză. Prognostic: favorabil în forma tonică şi rezervat sau defavorabil în cea clonică. Tratament: pentru a se putea efectua examenul clinic care să stabilească etiologia acestei boli este necesară anestezia prin instilaŃie. Se va combate cauza când este de natură oculară şi concomitent se va continua anestezia cheratoconjunctivală susŃinută până la amendarea reflexului. Se poate recurge la anestezie pe traiectul nervului facial cu alcool-procaină sau Denervin diluat 1/2 , în asociere cu anestezia locală prin instilaŃie. Când tratamentul medicamentos rămâne fără rezultat se poate încerca intervenŃie operatoare. Se poate recurge la trei procedee operatorii:

3

1.- cantotomie cu secŃionarea ligamentului palpebral comun; 2.- rezecŃia parŃială sau totală a porŃiunii proximale a muşchiului orbicular; 3.- sutura în eşarfă (sutura Friedenwald). Acest procedeu este uşor de aplicat şi la animale.

7. Entropionul Este răsfrângerea întregii sau a unei părŃi a marginii palpebrale spre globul ocular. Clinic se constată iritaŃia corneei şi conjunctivei, cicatrici corneene, pigmentaŃie corneană, posibil ulcere. Epiforă, blefarospasm. La examenul atent se observă defectul de poziŃie, care poate afecta parŃial sau total marginea palpebrală, uni- sau bipalpebral. Există mai multe tipuri de entropion: congenital (ereditar sau teratologic, frecvent la câine şi oaie) şi dobândit care poate fi spastic, cicatricial şi bulbar (atunci când globul ocular nu îndeplineşte rolul de suport palpebral, microftalmie, enoftalmie). Diagnosticul se precizează prin examen clinic. Se va diferenŃia de trichiazis, districhiazis şi de blefarospasm. Entropionul ereditar (anatomic) se diferenŃiază prin conformaŃia unghiului palpebral temporal, unde pleoapele se încalecă. Prognostic: favorabil. Tratament: Obiectivul intervenŃiei este reducerea şi menŃinerea în poziŃie normală a marginii libere a pleoapei răsfrânte spre globul ocular. Instrumentar: termocauter, când se recurge la cauterizare; agrafe Michaell, când se practică pliul cutanat şi seringă cu ac pentru injecŃii intradermice, când se recurge la colecŃie prin achinezie şi sclerozare; bisturiu, foarfece dreaptă şi curbă, pensă chirurgicală, pense hemostatice, ac Hagedon mic ( 14 – 16 ) şi portac când se practică tratamentul operator. Anestezie: loco-regională şi achinezie palpebrală în asociere cu NLA sau N-NLA. Procedee operatorii: - entropion spastic recent (procese iritative şi inflamatorii):

- analgezie loco-regională şi achinezie palpebrală concomitent cu tratament etiotrop (antibio- sau chimioterapie)

- infiltraŃia palpebrală cu soluŃii anestezice şi sclerozante (denervin sol. Diluată ½, 0,5-2 ml, alcool 75 grade şi procaină 2% 1:1, 0,5-2 ml), repetare la nevoie după 6-12 zile

- cauterizare, puncte dispuse liniar pe faŃa externă a pleoapei depăşind porŃiunea cu entropion. Cauterul se trece de mai multe ori prin acelaşi loc până când tarsul se redresează sub acŃiunea căldurii. Frecvent apar complicaŃii septice şi cicatriciale.

- formarea unui pliu cutanat prin aplicarea a 1-3 puncte de sutură în „U” care se menŃin 10-14 zile

- entropion spastic cronic şi cicatricial cu deformări ale pleoapei – procedee operatorii sângeroase (excizii cutanate, blefaroplastie, miotomie, tarsotomie şi tarsectomie): - procedeele bazate pe excizii de lambouri cutanate de diferite forme şi mărimi sunt recomandate la cazurile cu forme mai uşoare de entropion şi fără modificări ireversibile ale tarsului: procedeul Berlin – excizia unui lambou cutanat în felie de pepene depăşind cu câŃiva mm porŃiunea de pleoapă cu entropion; lăŃimea variază cu gradul de răsfrângere al pleoapei; plaga se suturează în puncte separate; procedeul

4

Smythe – 2-3 incizii cutanate sub formă de rondelă, plaga se suturează în plan orizontal; procedeul Hobday – recomandat în entropionul bipalpebral – două excizii cutanate în felie de pepene una pe pleoapa superioară şi alta pe cea inferioară; procedeul Muller - recomandat în entropionul bipalpebral cu scurtarea fantei palpebrale – este asemănător cu procedeul anterior executându-se în plus o excizie verticală la 0,5-1 cm de cantul lateral; procedeul Schleich – recomandat în entropionul bipalpebral care afectează şi cantul lateral; excizia cutanată are formă de vârf de săgeată cu vârful orientat în direcŃia unghiului palpebral lateral, la 0,5-1,5 cm de acesta; pentru afrontarea corectă primul punct de sutură se aplică în partea cea mai dehiscentă a plăgii; procedeul Blaskowisz – recomandat în entropionul accentuat al pleoapei inferioare cu afectarea papilei lacrimale; incizie cutanată de-a lungul pleoapei înlăturându-se un lambou de forma unei săgeŃi sau a cifrei „1” răsturnate; procedeul Szokoloczy-Zajer – aplicabil la câine în entropionul spastic al unghiului temporal constă în efectuarea unei incizii la 0,3-0,5 cm lateral de unghiul fantei palpebrale pe direcŃia acestuia; plaga cu aspect romboidal se suturează în plan vertical.

8. Ectropionul Este un defect de poziŃie palpebrală caracterizat prin căderea şi răsfrângerea pleoapei spre exterior. Clinic: neînchiderea fantei palpebrale, epiforă, conjunctivită cronică sau recurentă prin expunere la factorii iritanŃi sau secundar infecŃiilor bacteriene, cheratită. Cicatricile contractile ale pleoapelor sau paralizia nervului facial pot produce la unele specii ectropion unilateral Este frecvent la rasele de câini la care pielea din regiunea feŃei formează pliuri care trag prin greutate pleoapa inferioară. Apare ca defect obişnuit de conformaŃie bilateral la următoarele rase: Bull Mastif, Bloodhound, Marele Danez, Newfoundland, St. Bernard, rasele de Cocker Spaniel. Diagnostic: se stabileşte fără dificultate, fiind însă necesară stabilirea formei etiologice (senil, paralitic, mecanic sau cicatricial) Prognostic: rezervat Tratament: - medicamentos: topic antibiotice şi corticosteroizi pentru a controla infecŃia şi reduce inflamaŃia - chirurgical - instrumentarul şi anestezia sunt identice cu cele recomandate pentru entropion.

- ectropionul cicatricial: blefaroplastie urmărindu-se eliminarea cicatricei şi repoziŃionarea pleoapei.

- Procedeul Smythe – recomandat în formele uşoare de ectropion, constă în excizarea cu un trepan a 2-3 rondele cutanate (0,5-1 cm) cu suturarea plăgii în plan vertical. În lipsa trepanului se practică 2-3 incizii cutanate de 0,5-1,2 cm paralele cu marginea pleoapei şi la 2-4 mm de aceasta, prin dilacerarea şi deplasarea pielii plăgilor li se dă orientarea verticală după care se suturează.

- Procedeul de autoplastie cu lambou glisant în „V” (Samson-Wharton sau Hobday) – incizie cutanată în „V” pornind de la 2-3 mm de marginea liberă a pleoapei, deschiderea „V”-ului depăşeşte lungimea ectropionului, lamboul

5

creat între cele două braŃe se glisează prin dilacerare spre marginea liberă a pleoapei eversate, plaga are aspect de săgeată iar după suturare forma literei „Y”.

- Procedeul Szymanowski (Dieffenbach) – constă în excizia triunghiulară cutanată a pielii din imediata apropiere a unghiului temporal. În varianta mai simplă se practică trei incizii, una în prelungirea marginii pleoapei superioare de 1-2,5 cm, a doua în prelungirea marginii pleoapei inferioare de 0,8-1,5 cm şi a treia care uneşte lateral primele două incizii; din interiorul triunghiului rezultat se îndepărtează pielea; unghiul cutanat al pleoapei inferioare, după excizia parŃială a marginii acesteia, este deplasat superolateral în locul lamboului îndepărtat şi se suturează în puncte separate.

- Ectropionul senil şi paralitic (aton) se tratează prin procedee complexe de blefaroplastie, tarsotomie, tarsectomie şi trasoplastie. Procedeul de scurtare a pleoapei inferioare prin tarsectomie simplă se realizează printr-o excizie triunghiulară a pleoapei; procedeul Bick - se aseamănă cu precedentul, tarsectomia este combinată cu cantotomia laterală.

9. Ptoza palpebrală

Este căderea pleoapei superioare (blefaroptoză) cu imposibilitatea menŃinerii deschise a fantei palpebrale. Localizare: uni- sau bilaterală Etiologie: paralitică (nevrita oculomotorului comun), mecanică (procese cicatriciale sau proliferative), simptomatică (sindrom Horner, enoftalmii) Prognostic: rezervat Tratament:

- în ptoze mecanice (false) – chirurgical - în cele neuronale: vitaminoterapie, rezolutive pe bază de iod - în formele cronice, incurabil medicamentos – chirurgical suspendarea

pleoapei cu bandelete musculare izolate din muşchiul drept superior sau orbicular

10. Lagoftalmia

Se caracterizează prin imposibilitatea închiderii complete a fantei palpebrale şi implicit a protejării corneei faŃă de uscare şi traumatisme. Localizare: uni- sau bilaterală. Se poate întâlni la rasele brahicefalice cu orbita foarte ştearsă, în caz de exoftalmie secundară leziunilor orbitale care ocupă acest spaŃiu sau în paralizia nervului facial. Clinic: ochiul aparent exoftalmic, cu epiforă, în scurt timp cheratoconjunctivită datorită uscării corneei, cicatrici, pigmentare şi ulcere corneene. Prognostic: rezervat. Tratament: se va proteja corneea prin aplicarea de unguent oftalmic cu vitamina A. Tratamentul operator se va rezuma la strâmtarea fantei palpebrale, recurgându-se la blefarectomie în unghiul temporal şi apoi sutura pleoapelor pe o porŃiune limitată.

6

11. Trichiazisul Defineşte defectul de poziŃie a cililor palpebrali, cu localizare normală, caracterizat prin devierea acestora spre cornee, conjunctivă sau pleoape.

Clinic : epiforă, congestie conjunctivală, iar la formele cronice apare cheratita şi blefarospasmul cu aspect de entropion. Dacă nu se intervine apar leziuni corneene (eroziuni, ulcere, procese de opacifiere) care compromit funcŃia vizuală. Diagnosticul se precizează prin examenul atent al marginilor palpebrale, folosind lupa. Cilii orientaŃi defectuos sunt uneori solitari, alteori grupaŃi. De regulă sunt afectaŃi cilii dinspre unghiul palpebral extern. Prognostic: favorabil dacă boala se diagnostică timpuriu, înainte de a surveni complicaŃiile. Tratamentul: constă în epilarea repetată prin smulgerea cililor sau prin electroepilare. Când acest procedeu nu dă rezultate se procedează la intervenŃia chirurgicală, care constă în excizia unui lambou cutanat din imediata apropierea marginii palpebrale, unde cilii sunt deviaŃi spre interior. Prin sutură marginea palpebrală este deviată spre exterior şi odată cu ea şi cilii.

12. Distichiazisul şi districhiazisul Distichiazisul este anomalia caracterizată prin prezenŃa unor cili ectopici pe muchia internă a marginii palpebrale crescuŃi în deschiderea glandelor Meibomiene, producând iritaŃia corneei. Pot fi afectate ambele pleoape principale.

PacienŃii cu distichiazis trebuie evaluaŃi atent, simpla prezenŃă a firului de păr nu justifică îndepărtarea (de exemplu la Cocker Spaniel). Tratamentul este indicat doar atunci când cilii produc iritaŃia corneei (ulceraŃii, vascularizaŃie, fibroză, pigmentare, epiforă sau blefarospasm persistent). Cilii moi, fini, subŃiri care practic plutesc în filmul lacrimal nu cauzează iritaŃii. Prognostic: favorabil. Tratament: - crioepilare – distrugerea rădăcinii firului de păr prin răcire extremă – este tratamentul de elecŃie, îndepărtează permanent cel puŃin 80% din firele de păr - electroliză (electroepilare) şi dacă nu se obŃin rezultate se recurge la excizia muchiei interne a pleoapei. Termocauterizarea este contraindicată deoarece distruge structurile normale ale pleoapei cu formarea de cicatrici. Epilarea prin smulgere este eficientă doar temporar, dar poate folosi în stabilirea faptului dacă cilii sunt responsabili de semnele clinice. Districhiazisul reprezintă creşterea a doi sau mai mulŃi cili palpebrali dintr-o singură deschiderea a unei glande Meibomiene. Tratamentul este identic cu cel din distichiazis.

7

13. AfecŃiunile inflamatorii ale pleoapelor Şalazionul – retenŃia sau blocarea secreŃiei (uleioase) a glandelor Meibomiene şi extravazarea în Ńesuturile adiacente ale pleoapei cu declanşarea unui răspuns inflamator de tip granulomatos. Clinic şalazionul apare ca o formaŃiune nedureroasă, fermă, nodulară, de culoare galben-gri prin transparenŃa conjunctivei palpebrale. Apare mai frecvent la câine decât la pisică şi mai frecvent apare secundar adenomului glandelor Meibomiene care blochează secreŃia glandei. Tratament: chiuretaj prin conjunctivă, nu se face incizia pielii. După chiuretaj se vor aplica local 5-7 zile antibiotice-steroizi.

Hordeolum (urcior) – este inflamaŃia glandelor Zeis sau Moll (hordeolum extern) sau a glandelor Meibomiene (hordeolum intern). Semnul clinic marcant este durerea la manipulare. Tratament: drenaj, topic unguent cu antibiotic şi comprese calde. InfecŃia stafilococică a glandelor Meibomiene este de obicei asociată dermatozelor generalizate. Clinic: la deschiderea glandelor de pe marginea internă a pleoapelor apare un exudat purulent gălbui în locul secreŃiei clare uleioase normale. La examinarea suprafeŃei conjunctivale se observă infiltraŃii liniare galben-albicioase perpendicular pe marginea pleoapei. Tratament: se indică antibiotice local şi pe cale generală, comprese reci, posibil să fie necesară asocierea de corticosteroizi administraŃi oral. Blefaritele: reprezintă inflamaŃia pleoapelor, în special a marginii lor. De obicei sunt trecute cu vederea dacă fac parte dintr-o dermatită mai generalizată. Etiologie:

- bacteriană – cel mai frecvent Staphylococcus aureus (ex. piodermatita juvenilă). Blefarita supurativă debutează cu reacŃie inflamatorie puternică, epiforă, edem şi de cele mai multe ori este afectată şi conjunctiva. Poate evolua sub formă de microabces sau flegmon, când se constată fistulizarea;

Tratamentul: local şi general antibiotice. Corticosteroizi doar în formele refractare sau în cele severe acute. În afecŃiunile dermatologice generalizate va trebui identificată şi tratată cauza. Abcesele şi flegmoanele se vor drena şi antiseptiza obişnuit. Pentru ridicarea crustelor se va recurge la unguente emoliente.

- parazitară – demodex sau sarcoptes la câinii tineri, notoedres la pisici - metabolică – blefarita seboreică este asociată cu seboreea generalizată sau

dermatitele alergice - actinică – asociată cu expunerea la soare - fungică – dermatomicoze - traumatică – în urma contactului cu acizi, leşie, incendii. Este reprezentată

prin contuzii, plăgi sau hematoame, în toate cazurile impresionează edemul, durerea şi tulburările de mobilitate şi de poziŃie. Toate afecŃiunile traumatice susceptibile complicaŃiilor septice, se vor supune tratamentului profilactic, antiseptic, local şi general. IniŃial se va tempera inflamaŃia şi durerea şi se va preveni infecŃia prin aplicaŃii locale de soluŃii sau unguente antiseptice şi analgezice. Ulterior dacă nu retrocedează se va trece la tratamentul

8

proflogistic prin irigaŃii sau pansament umed cu soluŃie caldă de acid boric sau cu ceai de muşeŃel la care se adaugă 1% sare. În acelaşi scop se pot folosi pensulaŃii cu tinctură de iod sau unguente cu oxid galben de mercur sau cu ihtiol.

- imun mediată/alergică – pemfigus, necroliza epidermică toxică, atopia - virală – virusul herpetic felin tip 1 la pisicile tinere (consecinŃe: deformări

cicatrici ale pleoapelor, fibroză corneană). Diagnostic şi tratament: Diagnosticul necesită teste similare cu acelea folosite în alte dermatoze incluzând raclatele, culturile şi biopsia dacă este necesar. Tratamentul se bazează pe identificarea cauzei declanşatoare. Edemul pleoapei reprezintă mai degrabă un semn clinic decât o boală ca atare. Cauzele includ: traumatismele, reacŃia alergică/hipersensibilitatea, înŃepăturile de insecte, secundar celulitei orbitale/abceselor. Tratamentul depinde de etiologie, dar în general include corticosteroizi (local şi general), antiiflamatorii nesteroidiene, antihistaminice şi antibiotice (local şi general ca ex. în caz de celulită orbitală)

3. Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapei a III-a

1. Prolapsul (protrusia) Poate fi congenital şi dobândit, uni sau bilateral, parŃial sau total.

Clinic se constată prolabarea pleoapei cu acoperirea parŃială a globului ocular, fapt ce tulbură vederea şi modifică şi estetica oculară. Prin expunere şi prin traumatizare repetată apare inflamaŃia cu simptomatologia caracteristică acesteia. Diagnosticul presupune cunoaşterea elementelor anatomo-fiziologice. Prolabarea pleoapei a treia are loc ca urmare a contracŃiei în bloc a muşchilor drepŃi ai globului ocular, a muşchiului propriu şi a unui muşchi abductor. În afară de cauzele locale, prolabarea pleoapei a treia se întâlneşte în tetanos, în stările febrile, în stările de şoc şi în nevrozele puerperale. Este un simptom patognomonic în sindromul Horner (denervare simpatică însoŃită alături de prolaps uni- sau bilateral de ptoză palpebrală, anizocorie-pupile cu diametru diferit, şi mioză). În cazul sindromului Horner (cauze frecvente: traumatisme ale gâtului sau toracelui, otite medii sau interne) pierderea inervaŃiei simpatice duce la scăderea tonusului muşchilor netezi orbitali şi consecutiv enoftalmie cu protrusia pasivă a pleoapei a treia. De asemenea, apare un fals prolaps în enoftalmiile de deshidratare şi de caşexie, în ftizia bulbară, în microftalmie sau în atrofia muşchilor masticatori. Toate substanŃele simpaticolitice, mai ales neuroleptice, produc o prolabare reversibilă. Prognostic: rezervat. Tratament: va fi direcŃionat spre combaterea cauzei. În prolapsul idiopatic terapia simptomatică constă în instilarea locală a epinefrinei 0,5 sau 1% sau a fenilefrinei 2,5% de 1-3 ori zilnic. MedicaŃia aceasta este însă iritantă pentru ochi şi de obicei nu este necesară. La pisică, în prolapsul idiopatic, s-a constatat că după o evoluŃie de 3-8 săptămâni dispare spontan. Se combate congestia şi inflamaŃia, iar în cazul complicaŃiilor

9

septice unguente oftalmice cu antiseptice. Dacă tratamentul conservator nu dă rezultate se va recurge la cel operator: extirparea totală a pleoapei a treia. EXTIRPAREA TOTALĂ A PLEOAPEI A III-A IndicaŃii: neoplasm, prolaps total, hipertrofie Anestezie: locală şi generală Instrumentar: foarfece curb, pensă chirurgicală, pensă hemostatică fină Timpi operatori: se îndepărtează pleoapele, se prinde pleoapa a treia cu pensa şi cu foarfecele se extirpă cât mai la bază. Hemostaza prin tamponament compresiv (comprese sterile îmbibate în acid boric). 3-4 zile postoperator tratament antiseptic conjunctival.

2. Eversarea cartilajului pleoapei a treia

Răsucirea spre exterior a cartilajului pleoapei a treia antrenând răsfrângerea marginii pleoapei spre exterior, se poate produce fără afectarea poziŃiei glandei anexe de la baza pleoapei. Simptomatologie: pleoapa apare cu marginea liberă răsucită spre exterior, epiforă, blefarospasm, ocazional ulcere corneene. Apare de obicei ca defect dobândit, la pisică există posibilitatea unei predispoziŃii familiale. Tratament: corecŃie chirurgicală EXTIRPAREA PARłIALĂ A CARTILAJIULUI PLEOAPEI A III-A: Sub anestezie locală şi generală se practică o incizie de 2-3 mm a conjunctivei deasupra porŃiunii deformate de cartilaj, dilacerare, descoperirea porŃiunii de cartilaj deformat care se rezecă. Pleoapa îşi va relua poziŃia corectă. Sutura conjunctivei, peste bontul de cartilaj rămas de ambele părŃi, în surjet simplu se face cu fir resorbabil (catgut 6/0) iar nodul se va înfunda pentru a se preveni eroziunile corneene. Exereza porŃiunii de cartilaj se va practica cu atenŃie astfel încât să nu se traumatizeze glanda lacrimală.

3. Hipertrofia pleoapei a III-a

Este o complicaŃie a inflamaŃiei şi a prolapsului. Se constată proliferarea conjunctivei şi îngroşarea pleoapei. Se întâlneşte la câine, de regulă se asociază cu adenomul glandei anexe. Tratament: chirurgical – extirparea pleoapei.

4. Adenomul glandei anexe a pleoapei a III-a „cherry eye”

Este inflamaŃia hipertrofică a glandei anexe a pleoapei a treia, care prolabează. Este comună la câinii tineri şi la anumite rase (Cocker Spaniel şi Buldog englez). Se întâlneşte şi la pisică. Clinic: epiforă discretă, abducŃia pleoapei a treia, după scurt timp prolabează de sub aceasta o formaŃiune globulară, care se dezvoltă progresiv depăşind marginea pleoapei peste care se eversează. Glanda hipertrofiată acoperă în cele din urmă pleoapa a treia şi ocupă spaŃiul din unghiul nazal. Diagnostic: clinic. Adenomul glandei poate coexista cu hipertrofia pleoapei.

10

Examen histopatologic pentru diferenŃierea faŃă de proliferarea neoplazică. Prognostic: rezervat Tratament: Deoarece glanda este importantă pentru producŃia de lacrimi va trebui conservată pe cât posibil. La începutul bolii se poate recomanda aceeaşi medicaŃie recomandată în prolapsul pleoapei a treia. Glanda poate fi repoziŃionată şi ancorată prin sutură la tunica fibroasă sau fascia periorbitală, sau acoperită cu mucoasa adiacentă (tehnica învăluirii sau buzunarului). În formele evoluate – extirparea. Se vor evita exciziile parŃiale. Extirparea în totalitate a glandei predispune la cheratoconjunctivită uscată 30-40% din câinii operaŃi. EXTIRPAREA GLANDEI ANEXE A PLEOAPEI A III-A IndicaŃii: inflamaŃia cronică şi prolapsul pleoapei, adenomul glandei însoŃit de prolabare, proliferare neoplazică Anestezie şi instrumentar identic cu cele de la operaŃia de extirpare a pleoapei a treia. Timpi operatori: în faza incipientă se prinde pleoapa cu o pensă cu fixator şi se răsfrânge spre exterior. Se identifică glanda la baza sa pe faŃa bulbară şi se practică o incizie paralelă cu piciorul scheletului cartilaginos. Se dilacerează şi se excizează cu un foarfece fin. Nu se aplică sutura. În faza avansată se prinde direct glanda şi cu un foarfece fin se detaşează menajând pleoapa. Când separarea întâmpină dificultăŃi se va extirpa în bloc împreună cu pleoapa cât mai la bază având grijă de a nu leziona canalele lacrimale. Hemostaza prin tamponament, comprese îmbibate cu acid boric sau cu ser fiziologic şi adrenalină. BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com - Cook CS: Ocular embryology and congenital malformations, in Gelatt KN (ed):

Veterinary Ophthalmology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 3-30.

1

CURS 10 CUPRINS CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR APARATULUI LACRIMAL

1. Examen şi metode exploratorii 2. Semiotica şi terapia afecŃiunilor aparatului lacrimal

1. Dacrioadenita 2. ImperforaŃia punctelor lacrimale 3. ObstrucŃia canalului lacrimo-nazal 4. Dacriocistita 5. Encantisul 6. Cheratoconjunctivita uscată - sicca CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłINILOR CONJUNCTIVEI

1. Examenul conjunctivei 2. Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor conjunctivale

Dermoidul Conjunctivitele CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR CORNEEI

1. Examenul corneei 2. Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor corneene

Plăgile Cheratita

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFEC łIUNILOR APARATULUI LACRIMAL Examen şi metode exploratorii

Glanda lacrimală: se examinează prin palpaŃie (volum, consistenŃă, sensibilitate) şi prin aprecierea capacităŃii şi calităŃii secreŃiei lacrimale (testul Schirmer, determinarea pH-ului, excepŃional compoziŃia lichidului lacrimal). Testul Schirmer: Se utilizează o bandeletă de hârtie de filtru Whatmann, lata de 5 mm şi lungă de 35 mm, care la unul din capete se îndoaie pe o porŃiune de 5 mm şi care se introduce în sacul conjunctival inferior unde se menŃine un minut, după care se scoate şi se măsoară porŃiunea care s-a umezit. O variantă a testului constă în eliminarea prealabilă a efectului iritant prin anestezia locală cu xilină. Se face instilaŃia şi după câteva minute se sugativează soluŃia şi apoi se face determinarea. Căile lacrimale: se examinează prin inspecŃia punctelor lacrimale, palparea subregiunii lacrimale pentru sacul lacrimal şi prin inspecŃia orificiului lacrimo-nazal. Permeabilitatea se apreciază direct după prezenŃa epiforei şi după gradul de umezire a nării. Explorarea canalelor lacrimale se face cu sonde speciale sau cu catetere. IrigaŃia se poate face şi retrograd prin orificiul nazal al conductului lacrimo-nazal. În anumite situaŃii se poate recurge la dacriocistorinografie, folosind pentru irigarea căilor substanŃe radioopace (Odiston, Pobilan). Expunerea va fi dorsoventrală şi laterală.

3

Prognosticul: favorabil în obstrucŃiile dobândite recente şi rezervat în cele congenitale. Tratament: constă în dezobstrucŃia canalului prin cateterizare şi prin irigaŃii cu soluŃii antiseptice şi antiparazitare dacă este cazul. Când nu se reuşeşte dezobstrucŃia se va practica operaŃia de deschidere a sacului lacrimal în cavitatea nazală – dacriorinostomia sau dacriocistorinostomia. Când sunt obstrucŃionate şi canalele lacrimale se poate practica operaŃia de conjunctivorinostomie respectiv crearea pe cale chirurgicală a unei comunicări între sacul conjunctival interior şi cavitatea nazală.

4. Dacriocistita

InflamaŃia sacului lacrimal este cauzată de obstrucŃii ale canalelor lacrimale şi porŃiunii proximale a conductului lacrimo-nazal prin procese inflamatorii, corpi străini sau formaŃiuni care-l comprimă. apare ca o complicaŃie a conjunctivitelor. Clinic se observă o tumefacŃie în apropierea unghiului nazal care la palpaŃie este uşor fluctuentă şi sensibilă, epiforă, conjunctivite secundare refractare la tratament şi ocazional abcedare şi fistulă localizată în unghiul medial al pleoapei inferioare. Irigarea conductului lacrimo-nazal va confirma obstrucŃia sau va expulza un conŃinut mucopurulent prin punctele lacrimale. Diagnosticul: prin examen clinic şi prin irigare retrogradă a canalului lacrimo-nazal. Prognostic: rezervat. Tratament: irigaŃii retrograde repetate cu soluŃii antiseptice. Concomitent se va aseptiza şi conjunctiva.

5. Ecantisul Este hipertrofia carunculei lacrimale. Se observă în unghiul nazal al fantei palpebrale o tumoretă congestionată şi adesea hemoragică. Diagnostic: se va diferenŃia prin examen clinic de hipertrofia pleoapei a treia şi de adenomul glandei anexe. Hipertrofia în ecantis este la baza şi la exteriorul pleoapei. Prognostic: favorabil în cel inflamator şi rezervat în cel neoplazic, fapt ce necesită şi examen histopatologic. Tratament: în formele inflamatorii incipiente se va aplica medicaŃie antiinflamatori, în formele cronice şi neoplazice se va recurge la extirpare.

6. Cheratoconjunctivita uscată – cheratoconjunctivita sicca - „ochi uscat”

O formă particulară de cheratoconjunctivită este cheratoconjunctivită sicca caracterizată prin deficienŃa (lipsa) părŃii apoase a filmului lacrimal şi consecutiv uscarea corneei şi a conjunctivei, cu pierderea progresivă a transparenŃei şi apoi a vederii. Se întâlneşte la câine, pisică şi cal. La câine este deseori asociată cu dacrioadenita autoimună. La pisică apare mai rar şi a fost asociată cu infecŃia cronică cu virusul herpetic felin tip I. La cal poate să apară după traumatisme. Ca orice Ńesut viu corneea are nevoie de aport de oxigen şi hrană pentru a fi sănătoasă. Acestea sunt asigurate la majoritatea Ńesuturilor pe cale sanguină. Corneea sănătoasă nu are vase de sânge astfel oxigenul şi nutrienŃii sunt aduşi pe calea celor trei pelicule (starturi) constituente ale filmului lacrimal. Pelicula exterioară are o structură uleioasă, este produsă de glandele pleoapelor şi are rolul de a împiedica evaporarea peliculei

4

mijlocii. Stratul mijlociu este produsul de secreŃie al glandei lacrimale şi al glandei anexe a pleoapei a treia. În cheratoconjunctivita sicca acest strat lichid se reduce până la dispariŃie. Stratul intern care vine în contact cu corneea este un strat de mucus produs de glandele localizate pe marginea pleoapelor şi permite ca stratul mijlociu să rămână ataşat corneei. Clinic: Reducerea filmului lacrimal prin pierderea stratului apos duce la apariŃia ochiului uscat. Acesta are drept consecinŃă uscarea unor zone ale suprafeŃei corneene sau în cazurile mai avansate, a întregii ei suprafeŃe. Atunci când corneea este privată de oxigen şi hrană (pe calea lacrimilor) apar rapid modificări degenerative. Aceste modificări patologice îmbracă forma: conjunctivitei mucopurulente, pigmentărilor de culoare maro, cicatrici, apariŃia vascularizaŃiei corneene, ulcere corneene. Acestea pot duce la pierderea parŃială a vederii. Compensator creşte volumul celorlalte două pelicule ale filmului lacrimal (internă şi externă) şi ca urmare părul din jurul ochiului apare murdar, aglutinat de o secreŃie (mucus) de culoare verzuie. Tratamentul topic include:

- lacrimi artificiale, unguente şi dacă nu există ulcere corneene combinaŃii de antibiotice şi corticosteroizi.

- administrarea topică a ciclosporinei A prin efectul ei puternic imunosupresor (în baza etiopatogeniei autoimune a bolii) determină indirect stimularea secreŃiei lacrimale (rezultate la 80% din câinii care au avut valori de umezire a bandeletei până la 2 mm/minut la testul Schirmer).

- pilocarpina oftalmică amestecată în hrană poate fi utilă în cheratoconjunctivitele uscate având cauză neurologică, se amestecă la un câine de 10-15 kg 2-4 picături de pilocarpină 2%.

- agenŃi mucolitici, acetilcisteină 10%, vor liza excesul de mucus şi vor favoriza acŃiunea celorlalte medicamente administrate topic

La cazurile la care boala este refractară la tratament se recomandă transpoziŃionarea canalului parotidian cu deschidere în sacul conjunctival.

Obiectivele şi protocolul terapeutic în cheratoconjunctivita uscată (adaptat după Slatter 1990)

Obiective Zilele 1 şi 2 Zilele 3 şi 4 Zilele 5 şi 30 Refacerea filmului cornean lacrimal (mucina şi lacrimi artificiale)

O dată pe zi seara

O dată pe zi seara

O dată pe zi seara

Stimularea secreŃiei (pilocarpină) Din oră în oră O dată la două zile

O dată la şase ore

Prevenirea infecŃiei secundare (gentamicină, cloramfenicol)

Din oră în oră O dată la două ore

O dată la şase ore

Îndepărtarea excesului de mucus (acetilcisteină)

O dată la două zile

O dată la două zile

O dată la două zile

Prevenirea şi combaterea ulcerului cornean (acetilcisteină)

Din oră în oră O dată la două ore

O dată la şase ore

Prevenirea şi/sau combaterea O dată pe zi O dată pe zi O dată pe zi

5

mecanismului imun (cyclosporină) seara seara seara

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFEC łIUNILOR CONJUNCTIVEI Examenul conjunctivei

Examenul conjunctivei prezintă importanŃă deoarece modificările acesteia sunt exprese a numeroase stări patologice generale sau locale. InspecŃia se face la lumină naturală sau artificială recurgându-se la eversarea pleoapelor, fie digital, fie cu ajutorul încărcătorului de pleoape. Deseori pentru explorarea generală la cal şi vacă este suficientă evidenŃierea şi conjunctivei examinarea pleoapei a treia. Pentru examinarea conjunctivei bulbare la taurine se recurge contenŃia capului şi mişcarea lui în diferite direcŃii, evidenŃiindu-se altfel conjunctiva bulbară. Prin examen se vor urmării modificările de culoare, volum, suprafaŃă vascularizaŃie şi secreŃie. Mucoasa conjunctivală este roz-pal o bogată reŃea de capilare şi are suprafaŃa netedă, transparentă şi lucioasă. În porŃiune palpebrală este aderentă, iar în fundul de sac şi pe bulb este laxă şi mobilă. Este foarte bogată în terminaŃii senzitive ceea ce explică sensibilitate la atingere sau la pătrunderea unui corp străin. În mod normal nu trebuie să prezinte secreŃii, depozite sau tulburări de culoare, volum sau de desen vascular. Culoarea roşie apare în hiperemie sau in hemoragia subconjunctivală; galbenă – stări de icter, neagra in hiperpigmentaŃia melanică; violacee – cărămizie şi fără transparenŃă în stările de şoc; pal-murdar în hipovolemie, stări toxice etc. În toate stările inflamatorii culoarea este roşu închis, cărămizie, cu edem şi transparenŃă pierdută. Congestia poate fi superficială şi profunda, pericheratică şi episcleral. Congestia superficial este evidentă mai ales pe conjunctiva palpebrală şi vasele hiperemiate sunt deplasate odată cu conjunctivită. Congestia pericheratică şi episclerale în inflamaŃiile profunde ale globului ocular, mai evidentă perilimbic dând o culoare violacee estompat, iar la deplasarea conjunctivei vasele rămân la loc. Congestia pericheratică profundă se întâlneşte în leziuni ale corneei, ale irisului şi ale corpului ciliar, în timp ce congestia superficială este prezentă în conjunctivite. SecreŃia poate fi seroasă, mucoasă sau purulentă, iar modificările de volum şi de suprafaŃă pot fi prezenta prin edem, false membrane, granulaŃii, ulceraŃii, aderenŃe, cicatrici etc.

Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor conjunctivale

1. Dermoidul Este o formaŃiune cu aspect cu structură asemănătoare cu pielea, acoperită cu păr, localizată pe conjunctiva bulbară, pe cornee sau pe conjunctiva palpebrală. La examenul clinic se observă epiforă, conjunctivită, uneori tulburări de vedere, blefarospasm. La deschiderea fantei palpebrale se remarcă o insulă de piele cu păr. Tratament: chirurgical, constă în extirpare în totalitate a formaŃiunii, se execută în condiŃii corespunzătoare de anestezie şi antisepsie.

6

Instrumentar: bisturiu fin (Graef), scarificator Desmares, pense oftalmologice, foarfecă fină, cuŃit pentru cheratoplastie. Anestezie: loco-regională şi generală. Postoperator se va continua antisepsia şi protecŃia ochiului 6-8 zile.

2. Conjunctivitele

Sunt inflamaŃii ale conjunctivei, având etiologie şi forme clinice extrem de diverse, apar la toate speciile. Criterii de clasificare a conjunctivitelor (Slatter 1990 modificat) Etiologie: Primare: bacteriene, micotice, virale, parazitare, alergice, toxice sau chimice, de corp străin, deficienŃe lacrimale. Secundare: de iritaŃie (prin corpi străini, entropion, ectropion, distichiazis, cili ectopici, deficit de film lacrimal, exoftalmie, lagoftalmie, boli sistemice, sindrom senzitiv vascular, ulcer cornean, celulită orbitală). Manifestare clinică: catarale, purulente, muco-purulente, hemoragice, foliculare, membranoase, pseudomembranoase. EvoluŃie: acute, subacute, cronice. Simptome comune: congestie, durere, epiforă, fotofobie, chemozis. În conjunctivitele traumatice mai apar leziuni vasculare (sufuziuni), edem inflamator. SecreŃiile purulente indică o componentă bacteriană, care poate fi şi secundară. Conjunctivitele unilaterale au cauză corpi străini, cheratoconjunctivita sica sau dacriocistita. Conjunctivita bilaterală apare la toate speciile în caz de infecŃii virale. Forme clinice: catarală (seroasă), purulentă, pseudomembranoasă, nodulară, granuloasă, alergică şi traumatică. Este important să se poată diferenŃia hiperemia/congestia conjunctivală faŃă de cea episclerală. VascularizaŃia conjunctivală poate fi diferenŃiată de faŃă de vascularizaŃia episclerală de dedesubtul în baza unor diferenŃe caracteristice fiecăreia:

- vascularizaŃia conjunctivală: se prezintă sub formă de ramificaŃie, are culoare roşu viu, este mobilă şi are tendinŃa de a se mişca liber pe suprafaŃa globului atunci când se manevrează pleoapele, devine albă când se aplică local simpatomimetice.

- vascularizaŃia episclerală: are aspect radial dinspre limbul sclerocornean, apare de culoare roşu închis, nu se mişcă liber, vasele conjunctivale se mişcă deasupra acestor vase episclerale, nu devin albe după aplicarea locală a simpatomimeticelor.

Aceste caracteristici sunt importante în diagnosticul diferenŃial al hiperemiei conjunctivale bulbare faŃă de congestia episclerală asociată cu afecŃiuni intraoculare grave (iridociclite, neoplasme intraoculare, glaucom). Diagnostic: pe baza examenului clinic; pentru diagnostic etiologic – examen de laborator. Diagnostic diferenŃial obligatoriu în majoritatea cazurilor.

7

Prognostic favorabil când diagnosticul este precoce, rezervat în formele cronice care au tendinŃă de recidivare. Tratament: diferit în funcŃie de etiologie şi forma clinică. În toate cazurile se identifică cauza sau cauzele extraconjunctivale şi apoi se aplică tratamentul local şi/sau general cu antibiotice sau chimioterapeutice. În cele virale se vor folosi topic preparate antivirale: idoxuridin 1%, trifluorotimidină 1%). În conjunctivitele infecŃioase se vor constitui măsuri generale de profilaxie şi de combatere specifice, se vor trata animalele bolnave. Tratamentul în principalele forme clinice: - conjunctivita pseudomembranoasă: se îndepărtează pseudomembranele cu ajutorul unor spatule fine netraumatizante şi antiseptizate cu sol 0,25% de nitrat de argint. OperaŃiunea va fi precedata de analgezia de suprafaŃă şi este urmată de spălarea cu ser fiziologic pentru neutralizarea efectului caustic. - conjunctivita nodulară: deschiderea şi raclarea nodulilor, cauterizare prin atingere cu creion sau cristale de sulfat de cupru 5%. - conjunctivita alergică: soluŃii sau unguente oftalmice cu corticosteroizi.

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFEC łIUNILOR CORNEEI Examenul corneei

Prin examen se vor urmării aspectele legate de transparenŃă, luciu, mărime, curbă şi sensibilitate. Pentru localizarea leziunilor se vor imagina două meridiane (vertical şi orizontal), care împart suprafaŃa corneei în patru sectoare: superior intern şi extern, inferior extern şi intern care, la rândul lor, pot fi împărŃite corespunzător meridianelor de pe cadranul unui ceas. Leziunile localizate în punctul de intersecŃie a celor două mediane sunt considerate centrale iar celelalte pericentrale. Pentru evidenŃierea leziunilor discrete ale epiteliului se vor folosi lupe măritoare şi soluŃii colorante care se instalează în ochi şi după 2-3 minute ochiul se spală cu ser fiziologic şi apoi se examinează. Leziunile apar colorate în roşu sau verzui, foarte evidente în lumină ultravioletă. Testarea sensibilităŃii se realizează simplu cu ajutorul unui fir de vată sau cu un vârf de hârtie fină. Corneea normală are forma aproximativă a unui segment de sferă cu suprafaŃa netedă, lucioasă şi perfect transparentă. Mărimea este variabilă de la specie la specie, în raport de modul de viaŃă, mare la animale nocturne şi mică la cele diurne. Semiotica principalelor stări patologice: 1-modificările de formă pot fi manifestate prin creşterea şi deformarea curburii – cheratoglobus sau cheratoconus şi prin eroziuni sau ulceraŃii asociate cu hernieri ale membranei endoteliale – descemetocel sau cu perforaŃii şi prolabări ale irisului – stafilom 2-modificări de sfericitate, se manifestă prin tulburări de refracŃie – astigmatism; 3-modificări de transparenŃă, sunt reprezentate prin:

8

1. opacifierile inflamatorii prezentate în cheratite şi manifestate prin aspectul infiltrativ – lăptos, difuz, superficial parenchimatos sau profund, estomparea luciului şi prezenŃa sensibilităŃii dureroase însoŃite de fotofobie şi epiforă; 2. opacifieri cicatriciale, manifestate prin diferite grade de opacifiere, cu recăpătarea luciului cornean şi dispariŃia sensibilităŃii dureroase. Opacifierile cicatriciale în funcŃie de extinderea lor sunt: nubeculă – pată mică fumurie, macula – pată cu diametru între 4-8 mm, albugo – toată corneea are transparenŃă redusă şi leucoma – pierderea completă a transparenŃei; corneea are aspect sidefiu sau cretaceu.

Invadarea vasculară este patologică şi are loc în toate procesele inflamatorii – stadiul de vascularizaŃie. Poate fi superficială, când invadarea vasculară are loc de la vasele conjunctivei bulbare din zonă perilimbică şi profundă, când se produce din vascularizaŃia limbică profundă şi are loc în cheratitele parenchimatoase. Se diferenŃiază de cea superficială prin dispoziŃia vaselor în formă de perie.

Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor corneene

1. Plăgile Pot fi superficiale, profunde sau penetrante. În toate cazurile sub aspect clinic, impresionează durerea, epiforă, fotofobia şi blefarospasmul. La inspecŃie se remarcă soluŃia de discontinuitate. În plăgile profunde deseori herniază membrana bazală posterioară, iar în cele penetrante se modifică curbura şi oftalmotonusul şi de cele mai multe ori prin plagă herniază o porŃiune de iris care ocluzionează scurgerea umorii apoase. Diagnostic: se face un examen atent, iar când este superficial se foloseşte lupă sau coloranŃi. În unele cazuri nu se va exclude suspiciunea de corp străin. Prognostic: favorabil în plăgile superficiale, rezervat în cele profunde şi grav în cele penetrante. Toate cazurile se vor considera urgenŃe, având însă în vedere susceptibilitatea la complicaŃii care se soldează cu pierderea vederii. Tratament: în plăgile penetrante – combaterea edemului cornean cu substanŃe hidroosmotice aplicate local, se va stimula epitelizarea şi se va preveni infecŃia prin instilarea în ochi de hemocolir sulfamidat şi vit A hidrosolubilă; în cazul plăgilor supurante se va recurge la unguent iodoformat pentru protecŃie se va practica blefarorafia cu pleoapa a treia, sau protecŃia cu lambou conjunctival. Pentru a combate reacŃia iridociliară se vor folosi midriatice şi antiinflamatorii locale sau generale. În cazul plăgilor penetrante trebuie reŃinut faptul că salvarea globului ocular se poate realiza dacă intervenŃia chirurgicală se practică în cel mult 8 ore. IntervenŃia chirurgicală se va practica sub anestezie generală. Anestezia retrobulbară este contraindicată deoarece poate determina expulzarea conŃinutului globului ocular. Sutura plăgii corneene se va practica după ce s-au tratat leziunile interne (repunerea sau rezecŃia irisului, extragerea fragmentelor cristaliniene, dacă cristalinul a fost spart, rezecŃie şi îndepărtarea vitrosului herniat, dacă hialoida anterioară a fost ruptă şi curăŃirea completă a camerei anterioare). Sutura corneei se realizează cu ace şi fire foarte fine în puncte separate sau surjet. Refacerea curburii corneei şi a camerei anterioare se realizează prin injectarea de aer

9

steril sau ser fiziologic. OperaŃia se va considera terminată când camera anterioară este bine refăcută şi când oftalmotonusul este corespunzător. Postoperator se vor administra local şi general antibiotice cu spectru larg şi antiinflamatorii. La cazurile cu leziuni grave ale cristalinului acesta se va extrage în totalitate, iar în cele la care s-a scurs şi o cantitate mare de corp vitros se precizează că globul nu va mai putea fi refăcut, se va proceda la evisceraŃia totală şi la implantul de proteză de glob sau la extirparea totală a globului ocular şi închiderea cavităŃii orbitare.

Tehnica tratamentului plăgilor şi ulcerelor corneene prin acoperire cu lambou conjunctival

Instrumentar: foarfecă fină (dreaptă şi curbă), bisturiu şi pense oftalmologice, ace de sutură, portac, fir de sutură. Anestezie generală (NLA + analgezie locoregională sau N-NLA) OperaŃia: - antisepsia; îndepărtarea corpilor străini, sutura corneei (dacă e cazul); incizia conjunctivei perilimbic şi croirea unui lambou de mărime şi formă diferită, în raport cu leziunea corneană, decolarea şi deplasarea lui peste cornee şi sutura de fixare. Sunt mai multe procedee dar în practica de teren este folosită tehnica de tratament prin acoperire cu pleoapa a treia deoarece este accesibilă unei dotări mai rudimentare. Îngrijiri postoperatorii: în toate cazurile se va proteja ochiul prin pansament antiseptic şi se va institui antibio sau chimioterapia locală şi generală timp de 4-6zile. Firele de sutură se scot după 4-6zile. ComplicaŃii postoperatorii: hematom subconjunctival, conjunctivită, cheratită.

2. Cheratita Este inflamaŃia corneei manifestată clinic prin: durere, epiforă, fotofobie, blefarospasm, leziuni diferite în raport cu stadiul evolutiv (acut/cronic), de tipul şi localizarea inflamaŃiei (superficială, parenchimatoasă, posterioară) şi de etiopatogenie (bacteriene, virotice, micotice, primare, secundare). Principalele entităŃi patologice ale corneei (cu rol orientativ) I. Traumatice: plăgi – la toate speciile - sutură, conjunctivoplastie şi/sau blefaroprotecŃie, antisepsie II Inflamatorii a) superficiale - sindromul de eroziune corneană: - câine (Boxer, Samoyed) - cheratectomie superficială, antibiotice, atropină - sindromul de eroziune superficială corneană: - câine, cal, pisică, atropină, cheratectomie - cheratita superficială pigmentară: - câine (Peckinez, Boston Terrier)

- preventiv înlăturarea factorilor de iritare şi tratamentul cheratitei

- curativ: iradiere superficială cu stronŃiu 90, corticosteroizi

- cheratita senilă cu depozit de calciu: - câine, pisică

10

- EDTA 1-4% picături 4-6 zile asociat cu antibiotice, cheratectomie

- cheratita superficială punctată: - câine (Teckel), cal - complicaŃie a cheratitelor de iritaŃie b) interstiŃiale - cherato-conjunctivita cronică: - câine (Ciobănesc german, Greyhound)

- local corticosteroizi de 4-6 ori/zi, injecŃii subconjunctivale cu betametazon 1-3 mg, iradiere cu stronŃiu 90, cheratectomie superficială

- cheratită neurotrofică: - toate speciile, mai frecvent la câine şi pisică - blefarorafie pentru a preveni uscarea şi ulceraŃia,

antibiotice, tratarea afecŃiunii nervoase - cheratita herpetică: - pisică, câine, vacă - idoxuridină local la 2 ore, antibiotice, anticolagenază,

ciclosporină, levamisol - cheratopatia buloasă: - toate speciile - cheratectomie superficială, antibiotice, atropină,

antiprotează, blefarorafie de protecŃie - cheratoconjunctivita infecŃioasă a bovinelor (ochiul roz): - sunt mai susceptibili viŃeii - izolare, dezinfecŃie, dezinsecŃie; subconjunctival injectare de

procaină şi penicilină, tetraciclină pe cale generală - cheratoconjunctivita infecŃioasă a ovinelor şi caprinelor (oftalmia contagioasă, ochiul roz): - miei, iezi - izolarea animalelor bolnave, dezinfecŃie, dezinsecŃie, local tetraciclină sau

cloramfenicol ung. - cheratita micotică: - toate speciile - antimicotice (natamycin 5% instilaŃii, nystatin inj. subconj.,

miconazol, amfotericina B, fluocytosin, ketacomazole) - cheratita felină: - pisica, apare în stări de imunodepresie - propamidin, cheratectomie - cheratira felină eozinofilică: - pisică - dexametazon, prednisolon c) profunde - cheratita din hepatita infecŃioasă canină (cheratita postvaccinală, ochiul albastru): local

atropină de 3-4 ori/zi, corticosteroizi oral, inhibitori ai anhidrazei carbonice

- cheratita din febra catarală malignă: bovine (tratament vezi bolile infecŃioase) - abcesul stromal (cheratita supurativă): - cal – fungi sau bacterii - infiltrat stromal alb până la galben, cheratită, vascularizaŃie stromală, uveită anterioară. Antibiotice local şi sistemic, antifungice (dacă sunt necesare), atropină (iridocicloplegice) de 4 ori/zi, antiinflamatorii, întuneric, uneori îndepărtare chirurgicală cu grefă conjunctivală. - cheratita ulcerativă: - toate speciile - vezi protocolul terapeutic din ulcerul cornean III. Degenerative şi distrofice

11

- necroza corneană (mumificare corneană, sechestrul cornean): este afectată o porŃiune de stromă şi epiteliu, evoluŃie progresivă - pisică (Siameză, Persană, Himalayană) - cheratectomie, antibiotice, corticosteroizi

- degenerare endotelială (se referă la orice modificare degenerativă a corneei apărută de

obicei postinflamator. Pigmentarea, vase de sânge şi depozitele de calciu sunt diferite componente ale degenerării corneene. Dintre aceste depozitele de calciu sunt cele mai grave): - câine

- complicaŃie în uveite, glaucom - cheratopatia lipidică: - câine - dietetic, regim vegetarian - cheratopatia chistică: toate speciile, cheratectomie - distrofie corneană (este o modificare degenerativă în care între epiteliu şi stroma

corneană apar depozite de colesterol, de obicei în centrul corneei): - câine, pisică

În cheratitele acute se disting următoarele stadii evolutive:

- de infiltraŃie, în care predomină fenomenele inflamatorii şi infiltrative, manifestate prin edem, pierderea transparenŃei şi luciului, durere, epifora, blefarospasm, fotofobie şi congestie perichematică;

- de supuraŃie, survine după 3-5 zile de la debutul inflamaŃiei şi este întâlnit numai în cheratitele traumatice complicate septic sau în cele infecŃioase. Clinic se remarcă microabcese corneene care supurează, lăsând ulcere, acoperite de material purulent. Deseori în acest stadiu se produc deformări ale contorului cornean, luând aspectul de cheratoglob sau cheratocon;

- de vascularizaŃie, caracterizat prin invadarea corneei, de vase provenite din cele conjunctivale în cheratitele superficiale, având aspect arborescent, şi din vasele iriene, în cheratitele parenchimatoase şi posterioare, vasele având aspect de perie fină, fără ramificaŃii şi sunt plasate pe faŃa posterioară a corneei;

- de resorbŃie, caracterizat prin reducerea fenomenelor inflamatorii, recăpătarea progresivă a transparenŃei şi luciului. În majoritatea cazurilor vindecarea nu este completă, rămânând procese cicatriciale manifestate fie prin tulburări de refracŃie fie prin opacifieri de diferite grade.

După extinderea şi caracterul lezional cheratitele pot fi circumscrise sau difuze; superficiale, profunde; parenchimatoase, anterioare, posterioare; ulceroase, supurative, nesupurative; avitaminice, micotice, herpetice, alergice, diabetice, senile etc. Formele de cheratită mai frecvent întâlnite în practică: - boala Uberreiter sau pannus – cheratită superficială specifică cronică proliferativă progresivă pornind de la limbul sclerocornean şi tinzând să acopere toată corneea. Apare mai frecvent la Ciobănescul german, Tervurens belgian, Border Collie, Greyhound, Huskie siberian, Sheperd australian, Dachshund. Cauza este necunoscută dar există factori de risc recunoscuŃi: expunerea la ultraviolete, altitudinea şi rasa. În majoritatea cazurilor se răspunde favorabil la terapia steroidică sau la alte medicamente care suprimă reacŃia imună locală (corticosteroizi, ciclosporina A), fapt care indică o mediere imună a

12

bolii, adică se produc anticorpi împotriva propriei cornee. La tratamentul de mai sus se asociază antibiotice local, antivirale şi antimicotice dacă se impune, îndepărtarea factorilor iritanŃi, refacerea secreŃiei lacrimale (dacă există un deficit). - cheratita ulcerativă. Poate îmbrăca mai multe forme: superficială, profundă, profundă complicată cu descemetocel şi perforantă. Durere, edem, prezenŃa ulceraŃiei cu margini mai mult sau mai puŃin marcate (leucotaxie). Toate ulcerele se pot contamina bacterian. Ulcerul netratat se complică cu hernierea membranei bazale sau cu perforaŃia şi consecutiv scurgerea umorii apoase, prolabarea irisului sau extinderea infecŃiei la mediile oculare profunde (endoftalmii). Diagnosticul se va stabili în baza următoarelor semne: durere manifestată prin epiforă, fotofobie, blefarospasm; secreŃii oculare; edem cornean în jurul ulcerului; apariŃia vascularizaŃiei, de obicei superficial, prezenŃa Ńesutului de granulaŃie indică intenŃia de vindecare secundară; apariŃia descemetocelului; colorarea ulcerului cu fluoresceină. Leziunile superficiale sunt mult mai dureroase decât cele profunde deoarece neuroreceptorii sunt amplasaŃi în epiteliu. Uveita reflexă acompaniază ulcerul, feed-backul trigeminal iniŃiind iridocilita, mioza şi spasmul ciliar. PrezenŃa sa contribuie şi mai mult la disconfortul general şi amplifică durerea. Localizarea ulcerelor uneori dă indicii despre etiologie: ulcerele centrale sunt asociate expunerii corneei (ex. prin lipsa protecŃiei asigurate de pleoape în exoftalmie) sau traumatismelor; ulcerele situate în jumătatea nazală sugerează corpi străini sub pleoapa a treia; ulcerele asociate cu anomalii ale pleoapelor sau cililor apar în zona periferică a corneei; ulcerele localizate limbic sunt rare şi mediate imun. -cheratita punctată a câinilor Teckel, caracterizată prin apariŃia de ulcere punctiforme, urmată de infiltraŃie cu mononucleare, opacifiere, vascularizare şi pigmentare, fără tendinŃă de retrocedare. Diagnostic: prin examen clinic efectuat în fascicolul de lumină, pentru evidenŃierea leziunilor se recurge la coloraŃia vitală. Prognostic: favorabil în formele inflamatorii acute, necomplicate şi rezervat în cele complicate, cronice şi degenerative. Tratament: variază în raport de stadiul evolutiv şi de tipul leziunii. În toate cazurile se vor identifica şi înlătura cauzele. - în cheratitele acute traumatice în stadiul infiltrativ se va combate durerea şi inflamaŃia. - în cheratitele supurative se va insista pe medicaŃia antiseptică locală şi generală, recurgându-se la antibiotice şi chimioterapeutice. - în cheratitele ulcerative. Ulcerele superficiale necomplicate se pot vindeca repede în câteva zile dacă conduita terapeutică parcurge următoarele etape: 1. identificarea şi îndepărtarea/combaterea cauzei: - traumatisme – înŃepături, corpi străini - anomalii de poziŃie ale pleoapelor, lagoftalmia sau anomalii de creştere a cililor - modificări ale secreŃiei lacrimale (cheratoconjunctivita uscată) - substanŃe iritante: arsuri chimice - infecŃii: agentul primar de obicei este un virus, bacteriile contaminează secundar, nu se exclud micozele - distrofia epiteliului - ulcere mediate imun – ulceraŃii severe perilimbice la pisică, foarte rare 2. tratarea infecŃiei diagnosticate sau potenŃiale: antibiotice cu spectru larg iniŃial, apoi se va selecta antibioticul în funcŃie de antibiogramă

13

3. Crearea unui mediu prielnic vindecării: - prevenirea autotraumatizării şi contaminării: guler Elisabethan, lentile de contact, sutura de protecŃie cu pleoapa a treia, antiproteinaze local - combaterea durerii şi a disconfortului (a uveitei reflexe): atropină, posibil antiinflamatorii nesteroidiene administrate pe cale generală. ObservaŃie: corticosteroizii în aplicaŃii locale se vor folosi doar după ce s-a produs epitelizarea (care se verifică prin testul cu fluoresceină). Folosirea lor pe durata ulcerului încetineşte epitelizarea şi sporeşte eliberarea de colagenază. Sindromul vindecării foarte lente sau al recurenŃei ulcerelor superficiale apare la câine, pisică şi cal, tratamentul constă în debridarea chirurgicală a ulcerului pentru a se îndepărta toate Ńesuturile necrozate şi devitalizate (alături de antibiotice şi atropinizare) urmată de protecŃia zonei cu flap membranar conjunctival. La cazurile refractare la câine este recomandată şi practicarea unor cheratotomii multiple punctiforme ale zonei de cornee afectată cu un ac de 22-gauge, aceasta va stimula vindecarea ulcerului în 7-10 zile. Pentru ulcerele superficiale este de asemenea, posibilă folosirea lentilelor de contact sau a apărătorilor de colagen, sutura de acoperire a pleoapei a treia care acŃionează ca pansamente protectoare asigurând vindecarea. În cazul ulcerelor profunde cu risc de perforare se instituie terapie medicamentoasă intensivă (pe cale generală) atunci când se suspicionează/confirmă infecŃia bacteriană: ciprofloxacin, gentamicină, cefalosporină. Sutura pleoapei a treia este contraindicată deoarece nu se poate urmări evoluŃia ulcerului. Adezivii cianoacrilaŃi (Histoacryl) pot fi folosiŃi în tratamentul ulcerelor profunde şi descemetocelului; se vor aplica în strat subŃire pentru acoperirea defectului. Deseori se recurge la conjunctivoplastie de acoperire (flap conjunctival) care asigură pentru cornee un suport şi vascularizaŃie. Se poate aplica tehnica flapului pediculat prelevat din zona bulbară dorsală a ochiului şi suturat direct peste ulcer – aduce aport de sânge şi inhibitori ai colagenazei. Baza pediculului se secŃionează după 3 săptămâni sau atunci când s-a produs vindecarea. O altă alternativă o reprezintă grefa liberă de conjunctivă, porŃiunea prelevată se suturează deasupra ulcerului, dezavantaj: lipsa aportului sanguin pentru a-i menŃine viabilitatea. Ambele tehnici se asociază cu apariŃia cicatricilor, care pot fi uneori destul de întinse, însă riscul de perforare la aceste cazuri este anulat. La 8-9 luni după intervenŃie se poate recurge la cheratectomie superficială pentru a reda corneei transparenŃa. Terapia anticolagenazică este esenŃială în tratamentul ulcerelor stromale progresive în care există o disoluŃie a colagenului din stroma corneană prin activitatea proteazelor. Enzimele proteolitice sunt produse de unele bacterii, celulele epiteliului cornean devitalizat şi fibroblaşti, leucocite polimorfonucleare şi posibil unele ciuperci. EficienŃa inhibitorilor colagenazei este totuşi discutabilă la câine. Se pot folosi în acest scop: acetilcisteina, EDTA disodic, heparina, citratul de sodiu, plasmă. IniŃial, după ce s-a prelevat o probă pentru examen citologic şi microbiologic, ulcerul va fi curăŃat cu o soluŃie diluată de betadină (1:20-1:50) în ser fiziologic, în scopul reducerii încărcăturii bacteriene şi a îndepărtării fragmentelor de Ńesut devitalizat (celule corneene şi polimorfonucleare). În toate ulcerele complicate cu uveite se va aplica şi tratamentul acestora . - în cheratitele vasculare şi cu Ńesut de granulaŃie se va recurge la medicaŃie rezolutivă şi la corticoterapie.

14

- în procesele de opacifiere cicatriciale se vor aplica pulberi sau unguente abrazive pentru reacutizare şi apoi se vor folosi unguente rezolutive cu oxid galben de mercur sau iodoform. Protocol terapeutic în ulcerul cornean (după Slatter 1990) Tipul de ulcer Faza I Faza II Faza III Ulcer simplu superficial

Local antibiotice, atropină, corectarea defectelor palpebrale

Rar este necesar Rar este necesar

Ulcer profund necomplicat

Local antibiotice, atropină,

AgenŃi antiproteinazici, debridare

Conjunctivo- sau blefarorafie

Ulcer profund complicat

Antibiotice inj. subconjunctival şi general, spălături subpalpebrale, atropină

AgenŃi antiproteinazici, debridare chirurgicală şi/sau chimică

AgenŃi antiproteinazici, debridare chirurgicală şi/sau chimică

Descemetocel Antibiotice inj. subconjunctival şi general, spălături subpalpebrale, atropină

AgenŃi antiproteinazici

Conjunctivo- sau blefaroplastie de protecŃie, adeziv chirurgical

Prolaps irian Antibiotice inj. subconjunctival şi general, spălături subpalpebrale, atropină

Antibiotice inj. subconjunctival şi general, spălături subpalpebrale, atropină

RezecŃia sau repoziŃionarea irisului prolabat, sutura plăgii, conjunctivo- sau blefaroplastie de protecŃie, refacerea camerei anterioare

BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993

15

- Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com - Gilger BC. Diagnosis and treatment of canine conjunctivitis. In: Bonagura JD, ed.

Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII Small Animal Practice. Philadelphia: WB Saunders, 2000, pp.1053-1054.

- LaCroix NC, van der Woerdt A, Olivero DK. Nonhealing corneal uilcers in cats: 29 cases (1991-1999). J Am Vet Med Assoc 2001;218:733-735.

1

CURS 11 CUPRINS CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR CORNEEI (continuare) 3. Cheratoconjunctivitele PATOLOGIA CAMEREI ANTERIOARE ŞI A TENSIUNII OCULARE

1. Examenul camerei anterioare 2. Semiotica şi terapia afecŃiunilor camerei anterioare

Corpii străini Patologia tensiunii oculare. Glaucomul Tratamentul operator în glaucom PATOLOGIA TRACTULUI UVEAL

1. Examenul tractului uveal 2. Semiotica, diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor tractului uveal

Anomalii congenitale Neoplasmele uveei Uveitele

3. Cheratoconjunctivitele

Sunt inflamaŃii concomitente ale corneei şi conjunctivei cu etiologie polifactorială, mai frecvent întâlnite la rumegătoare, cabaline, carnivore şi păsări. Clinic la toate speciile se manifestă prin congestie, epiforă, blefarospasm, fotofobie, la care se adaugă aspectele lezionale, mai mult sau mai puŃin specifice cauzei determinate. Diagnostic: examen clinic şi de laborator în focarele cu caracter enzootic. Prognostic: favorabil în formele incipiente indiferent de etiologie şi rezervat în formele ulcerative – degenerative cronice. Profilaxie vizează masuri complexe în raport cu factorii etiologici: dezinsecŃii, dezinfecŃii, microclimat, şi furajare corespunzătoare etc. In cheratoconjunctivitele infecŃioase specifice ale rumegătoarelor se încearcă imunoprofilaxia. Tratament: în conjunctivitele infecŃioase se vor institui măsuri generale (izolarea animalelor bolnave, dezinsecŃie, igienizarea adăpostului, optimizarea furajării). Tratamentul leziunilor se realizează individual prin aplicaŃii locale de colire sau injecŃii subconjunctivale cu antibiotice sau chimioterapeutice. La animale de valoare tratamentul local va fi susŃinut şi de unul general. În cheratoconjunctivitele parazitare se vor efectua spălături repetate cu soluŃie Lugol diluată ¼ sau cu soluŃia apoasă de adipat de piperazină 3% sau neguvon.

PATOLOGIA CAMEREI ANTERIOARE ŞI A TENSIUNII OCULARE

1. Examenul camerei anterioare

2

Se realizează prin inspecŃie la lumină naturală şi în fascicol de lumină, urmărindu-se forma şi mărimea camerei, umoarea apoasă, unghiul corneo-irian. Camera anterioară este mare în mod natural la unele rase de câini şi pisici şi în anumite stări patologice ca: luxaŃia posterioară a cristalinului, microfachie, glaucom cronic, atrofie iriană; redusă în luxaŃia anterioară a cristalinului, în sinechiile irido-corneene, uveite cronice, corp străin. Umoarea apoasă este perfect transparent. Pierderea transparenŃei semnifică o stare patologică. Modificări patologice ale conŃinutului camerei anterioare:

- hipohema – sânge necoagulat sau coagulat (coaguli liberi sau ficşi în reŃeaua de fibrine);

- hipopion – puroi (infiltrat de neutrofile, limfocite, macrofage şi plasma celulară); - depozit de fibrină (galben sau maroniu), - corpi străini (endo- sau exogeni); - Ńesuturi anormale (chişti irieni, tumori, sinechii, persistenŃa membranei pupilare); - precipitate cheratice (depozit celular gălbui pe endoteliul cornean).

Unghiul camerular se examinează prin inspecŃie, notându-se gradul de deschidere a acestuia şi filtrarea umorii apoase. Examinarea unghiului camerular se poate realiza şi cu ajutorul unor aparate speciale – gonioscoape. Gonioscopia este un examen de rutină la cazurile la care se suspectează modificări ale presiunii oculare şi se corelează cu datele tonometriei şi tonografiei. Presiunea intraoculară sau oftamotonusul se poate aprecia sugestiv prin palparea digitală simplă, comprimând globul ocular prin traversul pleoapelor sau direct (după analgezie de suprafaŃă). Când oftalmotonusul este normal se constata o uşoara elasticitate cu o variaŃie de 1-2 mm; când acesta este crescut se constată rigiditate, durere (ochi de piatră). In clinicile cu dotări minimale P.I.O. se măsoară cu aparate speciale numite tonometre. Tehnica tonometriei:

1. analgezie locală de suprafaŃă 2. imobilizarea animalului şi plasarea tonometrului 3. calibrarea aparatului 4. citirea valorii (mmHg) şi interpretarea ei.

2. Semiotica si terapia afecŃiunilor camerei anterioare

Normalitatea camerei anterioare este dependentă de sănătatea formaŃiunilor care o compun (cornee, iris, corpi ciliari, cristalin), fiind considerată vitrina stărilor patologice intraoculare.

1. Corpii străini

După origine pot fi endogeni şi exogeni. Cei endogeni sunt reprezentaŃi de pigmenŃi sanguini sub formă de cristale evidente la iluminare, de coaguli de sânge sau de fibrină liberi, aderenŃi sau depozitaŃi, de cristalinul dislocat, fragmente de iris şi de chişti flotanŃi pigmentari. Cei exogeni sunt accidentali putând fi reprezentaŃi de spini, fragmente metalice sau de sticlă.

3

O categorie aparte sunt corpii străini animaŃi reprezentaŃi de paraziŃi ca: Setaria equina la cal, Setaria labiata, papillosa la bovine şi Dirofilaria imitis la câine. Diagnosticul se precizează prin examenul atent al camerei anterioare în corelaŃie cu celelalte formaŃiuni. ParaziŃii sunt uşor observabili datorită mişcărilor. Tratamentul Se stimulează resorbŃia coagulilor sanguini, iniŃial prin administrarea subconjunctivală de corticosteroizi, perfuzie cu manitol sau uree (soluŃie hiperosmotică), ulterior, dacă coagulii blochează unghiul camerular şi consecutiv împiedică drenarea umorii apoase se vor aspira sau se vor îndepărta prin operaŃia de deschidere a camerei anterioare. Corpii străini exogeni precum şi cei parazitari se vor extrage operator.

2. Patologia tensiunii oculare

Glaucomul DefiniŃia glaucomului a evoluat în ultimele decade până la a spune simplu „creşterea presiunii intraoculare”. În cea mai recentă şi completă definiŃie glaucomul este definit ca ”drumul comun şi final al unui grup de boli manifestate prin reducerea sensibilităŃii şi funcŃiei celulelor ganglionare fotoreceptoare retiniene, prin moartea acestor celule, prin distrugerea axonilor nervului optic şi mărirea în volum a papilei optice, prin reducerea tot mai evidentă a câmpului vizual şi orbire. Multe din aceste boli la câine fie că au ca rezultat, fie se asociază cu creşterea presiunii intraoculare în stadiile lor evolutive medii spre finale”. Această definiŃie este complicată, serveşte doar la a trece în revistă factorii care ne vor ajuta să înŃelegem variatele manifestări clinice ale sindromului numit „glaucom”. Cel mai tangibil aspect al acestei boli rămâne creşterea presiunii intraoculare (PIO). Sub aspect fiziopatologic este dereglarea echilibrului dintre secreŃia şi drenarea umorii apoase. Umoarea apoasă are rolul de a menŃine forma ochiului şi de a hrăni Ńesuturile din interiorul său. Forma de glaucom cu presiune scăzută, întâlnită la om, caracterizat de presiune intraoculară normală şi cu distrugere progresivă a discului optic nu a fost diagnosticat la animale. Glaucomul bilateral este cel mai frecvent întâlnit la câinii din rase pure comparativ cu alte specii. La pisici este predominat secundar uveitelor anterioare sau neoplaziilor, se diagnostică tipul cu unghi camerular deschis. La cai la care oftalmotonometria nu se practică în mod curent este diagnosticat mai rar şi de obicei la animalele în vârstă sau cu uveite anterioare. La vaci glaucomul a fost asociat cu anomaliile congenitale irido-corneene şi cu uveitele anterioare. Ce se întâmplă cu un ochi bolnav de glaucom? Se pierde în primul rând vederea. Presiunea crescută determină leziuni ale nervului optic şi scade fluxul sanguin spre retină, în timp aceasta degenerează şi vederea este pierdută definitiv. Cecitatea se poate instala în câteva ore dacă presiunea este mare şi glaucomul se dezvoltă rapid. Durerea – creşterea presiunii intraoculare este dureroasă. Câinele, pisica şi omul au o presiune intraoculară normală între 10-20 mmHg. La om glaucomul determină o creştere până la 20-28 mmHg, dar presiuni de 45-65 mmHg se înregistrează în mod curent la animale.

4

Din acest motiv glaucomul la animale este mult mai dureros decât la om. Durerea persistă sub forma unei dureri de cap continue sau migrene. Acest disconfort duce la scăderea activităŃii, a dorinŃei de joacă, animalul este iritabil, apetitul scade, dar deseori aceste lucruri trec neobservate. Animalul nu poate spune că îl deranjează ochii. Dinamica umorii apoase:

- productia – pasiva prin scurgerea din vasele sanguine din interiorul corpilor ciliari; - activa – produsa de epiteliul corpilor ciliari. Este reglata de sistemul nervos simpatic ( prin stimulare a receptorilor beta) si de asemenea, de enzima anhidraza carbonica.

- drenajul: - prin reteaua trabeculara/unghiul de filtrare iridocornean, cale principala la caine si in special la pisica; drenaj uveoscleral – cale minora la caine si aproape nesemnificativa la pisica. Acesta cale devine importanta in medicina veterinara datorita aparitiei analogilor de prostaglandina folositi in tratamentul glaucomului la om.

Clasificare. Glaucomul, din punct de vedere al etiologiei, poate fi clasificat în primar şi secundar, fiecare cu doua variante 1) cu unghi camerular deschis si 2) cu unghi camerular inchis.

- Glaucomul primar, cu determinism genetic, este rar la pisică dar la câine se cunoaşte o predispoziŃie de rasă: Cocker Spaniel American, Basset, Chow Chow, Shar Pei, Labradoor Retriever, Huskie şi alte rase de la pol. Se caracterizează prin creşterea presiunii intraoculare fără semne ale altor afecŃiuni ale ochiului. Majoritatea câinilor cu glaucom primar prezintă îngustarea unghiului de drenaj, acesta se închide progresiv în timp rezultând obstrucŃia. La om cea mai frecventă formă de glaucom primar este cea cu unghi deschis, însă la câine această formă există singular doar la rasa Beagle. Din nefericire, glaucomul primar, cu unghi închis sau deschis, este o boală bilaterală, de obicei începe la un ochi, ochiul congener fiind afectat în 6-12 luni de la diagnosticul iniŃial.

- Glaucomul secundar apare atunci când o altă boală oculară determină reducerea drenării umorii apoase. Cauzele cele mai frecvente ale glaucomului secundar sunt: uveitele, cataracta avansată, neoplasmele intraoculare, luxaŃia sau subluxaŃia cristalinului, detaşarea retiniană cronică, hemoragiile intraoculare. Tratamentul iniŃial se va adresa cauzei.

Identificarea tipului de glaucom este importantă deoarece conduita terapeutică şi prognosticul privind integritatea funcŃiei vizuale este diferit în cele două situaŃii . Tipul şi cauza glaucomului se determină prin examen oftalmoscopic indirect, gonioscopie şi biomicroscopie cu fascicul de lumină. Gonioscopia ajută la identificarea predispoziŃiei de apariŃie a glaucomului şi la ochiul congener, atunci când este suspicionat un glaucom primar. Dacă animalul şi-a pierdut vederea la un ochi datorită unui glaucom primar iar la celălalt ochi s-a identificat riscul instalării glaucomului, timpul care există la dispoziŃia medicului până se îmbolnăveşte şi acest ochi, deci până la primul atac, este de aproximativ 8 luni (6-12). Dacă se instituie o terapie medicamentoasă profilactică se va reuşi întârzierea debutului glaucomului de la o medie de 8 luni până la o medie de 31 de luni.

5

Etiopatogenic, se recunosc mai mulŃi factori şi mecanisme de producere: Clasificarea etiopatogenică a glaucomului la câine (după Martin şi Vestie 1985. cit. Slatter 1990). TIPUL DE GLAUCOM CONDITII ETIOPATOGENICE

1. glaucom cu unghi camerular deschis

a. primar Unghi normal, unghi larg de gonioscop; nu sunt observabili factori predispozanŃi, unghi normal; bilateral; predispoziŃie de rasă. Rar la animale

b. secundar Unghi deschis normal, obstruat cu componenŃi anormali din umoarea apoasă şi/sau presiune venoasă episclerală şi reducerea capacităŃii de drenare.

ObstrucŃia unghiului poate fi dată de: 1. inflamaŃie – leucocite şi fibrină 2. hipohema – eritrocite şi fibrină 3. pigment - depozit şi/sau proliferare 4. lipide în camera anterioară 5. luxaŃia anterioară a cristalinului 6. creşterea presiunii venelor episclerale – fistula arterio-venoasă, leziuni orbitare,

rar creşterea presiunii arteriale 2. glaucom cu unghi închis Unghiul este colabat sau acoperit de iris sau Ńesut A. primar 1. congenital Goniosdisgenezis – dezvoltarea anormală sau incompletă

a ligamentelor pectinate care formează canalele de drenaj; bilateral; apare la animale tinere

2. dobândit Închiderea este asociată cu conformaŃia anormală a camerei anterioare

a. deplasarea anterioară a cristalinului datorită zonulolizei şi consecutiv blocaj pupilar. b. camera anterioară aplatizată; bloc pupilar prin sinechii anterioare; c. iris plat şi aderent la unghi B. secundar Închidere lezională; teren susceptibil (ILA) 1. asociat cu bloc pupilar a. cristalin intumescent (cataracta diabetica) b. sinechii posterioare şi bombarea irisului c. subluxaŃie, luxaŃie cristalin d. hernia corpului vitros după operaŃia de cataractă (în afachie) e. creşterea (umflarea) în volum a corpului vitros 2. neasociat cu bloc pupilar a. neoplazie cu invadarea unghiului şi/sau îngroşarea irisului b. inflamaŃie cu sinechii periferice anterioare c. subluxaŃia cristalinului şi împingerea spre anterior a bazei irisului d. proliferarea endoteliului cornean

6

Simptomele exprimă tulburările funcŃionale consecutive creşterii PIO. Boala are evoluŃie cronică şi autoagravantă, putându-se distinge manifestări clinice şi lezionale caracteristice pentru forma acuta si cronica. În forma acuta se remarcă: creşterea PIO (peste 25 mmHg), glob ocular ferm la palpare, tensionat, ochi dureros (filetele nervoase profunde corneene sunt sensibile la presiune), „ochi tulbure” – initial nu este un edem cornean real dar mai tarziu apare edemul cornean datorita tensionarii stromei conjunctivale, midriaza (- atunci cand presiunea intraoculara depaseste 40 mmHG muschiul sfincter irian nu mai poate functiona, irisul in mod „mecanic” ramane deschis), aspect de „ochi ro şu”- ectazia vaselor episclerale (congestie episclerală), hiperemie conjunctivală, în funcŃie de severitatea creşterii presiunii vederea este prezentă sau nu (se vor verifica reflexul pupilar direct si consensual), şi tulburări de comportament (anorexie, depresie). Acum valoarea tonometriei este de neestimat deoarece nu există semne clinice certe care să diferenŃieze glaucomul de alte cauze care produc „ochiul roşu”. Presiunea intraoculara masurata electronic si avand valori peste 25 mmHg trebuie considerata glaucom. După 10-15 zile se menŃin şi se accentuează semnele clinice la care se adaugă pierderea vederii (cecitatea). Pierderea vederii la un ochi rămâne totuşi neobservată de proprietar deoarece animalul compensează cu ochiul congener. Este crucială diagnosticarea bolii şi instituirea unui tratament agresiv. În forma cronica mărirea globului ocular – intinderea corneei/sclerei se produce atunci cand presiunea intraoculara este crescuta constat si mult timp, acest simptom de obicei are un prognostic defavorabil pentru functia vizuala (exceptile la Shar Pei), poate fi acompaniata de cornee insensibila cu cheratite ulcerative secundare axiale, edem cornean, striuri corneene (ale lui Haab) – tensionarea globului conduce la rupturi ale membranei Descemet cu aparitia unor linii gri pe suprafata endoteliului cornean, vascularizatie perilimbica – alaturi de congestia episclerala vase profunde corneene apar sub forma unui inel rosu in jurul circumferintei corneei, degenerarea retinei şi a discului optic (apare sub forma de căuş) – presiunea intraoculara crescuta duce la moartea fibrelor nervului optic rezultand un disc pal sau hiperpigmentat, micsorat, se observa de asemenea hiperpigmentare sau hiperreflexivitate peripapilara alaturi de lipsa vascularizatiei discului; pierderea vederii. Ochiul poate prezenta cheratită (prin expunere) şi luxaŃia cristalinului. Mărirea globului ocular este uşor de recunoscut şi patognomonică pentru glaucom, dar acest ochi macroftalmic este orb. Din fericire la pui situaŃia este alta, colagenul lor are capacitatea de a se întinde şi deforma mai uşor, odată ce presiunea intraoculară a scăzut globul îşi poate recăpăta dimensiunea normală. Chiar dacă în mod tradiŃional semnele clinice pot fi divizate în acute şi cronice (vezi pasajele anterioare) în realitate majoritatea cazurilor de glaucom acut mai degrabă se suprapun unui glaucom cronic decât să fie apariŃii singulare. În cazul unui câine cu glaucom incipient sau cu o formă uşoară spre medie de glaucom cronic, simptomele sunt discrete (pupile uşor dilatate, congestie conjunctivală bulbară medie, mărire discretă în volum a globului ocular) încât proprietarul nu îl duce la consult medical. La pisică semnele de glaucom sunt deseori subtile, iar glaucomul acut este rareori diagnosticat. Diagnostic: procedurile diagnostice esenŃiale de altfel şi pentru managementul glaucomului includ: tonometria, oftalmoscopia (directă şi indirectă) şi gonioscopia (vizualizarea unghiului iridocornean). Tehnicile noi de investigare, ca electroretinograma,

7

şi potenŃialul vizual evocat, estimează gradul de distrugere a retinei. Gonioscopia stă la baza încadrării glaucomului într-un anume tip (cu unghi camerular închis sau deschis), permite supravegherea modificărilor în fluxul umorii apoase şi în stabilirea celui mai eficient tratament. Diagnosticul se bazează şi pe coroborarea acestor date cu semnele clinice. Prognosticul este rezervat în formele incipiente şi defavorabil în cele avansate. Tratamentul: Glaucomul este încă considerat o boală incurabilă. Tratamentul este ghidat de 4 întrebări:

1) Este crescută presiunea intraoculară? 2) Se mai vede cu ochiul bolnav? Se indică terapie medicamentoasă agresivă şi

intervenŃia chirurgicală dacă ochiul şi-a menŃinut funcŃia vizuală, dacă orbirea s-a instalat doar de câteva zile sau dacă există incertitudini vis-a-vis de funcŃia vizuală. Dacă ochiul este orb în mod ireversibil se va recurge la enucleere sau la eviscerare şi protezare intraoculară cu proteză siliconată. Ochiul congener va fi examinat şi el cu atenŃie.

3) Care este cauza declanşatoare a glaucomului şi dacă tratamentul se poate adresa direct ei? Pentru aceasta se impune stabilirea dacă glaucomul este primar sau secundar şi care este mecanismul de producere (glaucom cu unghi deschis sau închis). Alegerea tratamentului medicamentos sau chirurgical, ori de cele mai multe ori combinarea lor, se bazează pe dimensiunea unghiului camerular, care la câine se închide progresiv în majoritatea cazurilor cu glaucom. La câine în glaucomul cu unghi deschis tratamentul de scurtă şi lungă durată necesită administrarea de inhibitori ai anhidrazei carbonice, topic şi general; prostaglandine; osmotice şi blocante beta-adrenergice. Acelaşi tratament se aplică iniŃial şi în caz de glaucom cu unghi îngust sau închis, dar pentru controlul de lungă durată este necesară intervenŃia chirurgicală (proceduri de drenare, şunturi ale camerei anterioare, ciclocrioterapie, laser ciclofotocoagularea transclerală).

4) Este posibil ca terapia medicamentoasă să reducă presiunea intraoculară şi să combată eficient durerea sau se impune intervenŃia chirurgicală? Unele forme răspund bine la terapia medicamentoasă, în timp ce la altele (de ex. glaucomul acut primar cu unghi închis) terapia medicamentoasă este o punte către cea chirurgicală.

Scopurile managementului în toate formele de glaucom în care se mai vede cu ochiul bolnav, sunt reprezentate de reducerea presiunii intraoculare până la un nivel „sigur” (în urma tratamentului medicamentos este rezonabil să ne aşteptăm la o scădere de doar 10-15 mmHg) astfel încât vederea să nu se deterioreze în continuare şi asigurarea confortului pacientului cât mai mult timp posibil. Deoarece glaucomul apare fiindcă umoarea apoasă nu este drenată suficient de repede, în mod logic tratamentul ar trebui să deschidă unghiul de drenaj. Din nefericire, mărirea şi menŃinerea deschisă a acestuia este dificilă. Astfel, majoritatea terapiilor glaucomului au drept scop reducerea producŃiei de umoare apoasă. O soluŃie perfectă de tratament nu există şi glaucomul este o boală care durează toată viaŃa cu tratament costisitor în special la câinii cu glaucom de cauză genetică.

Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos are următoarele obiective:

8

- reducerea presiunii intraoculare prin scăderea secreŃiei umorii apoase sau creşterea capacităŃii de drenare;

- îmbunătăŃirea fluxului sanguin spre nervul optic şi retină - reducerea distrugerilor cauzate de metaboliŃii toxici (glutamat).

Chiar dacă aceste medicamente (administrate oral sau local-picături) sunt folositoare ele nu reuşesc să controleze glaucomul timp îndelungat. Prin urmare se folosesc doar pentru a ajuta prevenirea sau a întârzia debutul glaucomului la ochiul rămas încă sănătos sau ca tratament temporar până la intervenŃia chirurgicală a ochiului afectat.

1) agenŃii osmotici (diuretice hiperosmotice): manitol (IV 1 g/kg în 10-20 de minute, încălzit, pentru dizolvarea cristalelor, sau filtrat), glicerol (oral 1-2 g/kg, frecvent vomă, contraindicat la diabetici), uree, se folosesc în situaŃiile de urgenŃă pentru scăderea rapidă a presiunii probabil prin deshidratarea vitrosului. Toxicitatea sistemică limitează folosirea lor. După administrarea manitolului presiunea scade de la 60-80 mmHg la valori normale în decurs de câteva ore, dar efectul durează doar 12-48 de ore. Dacă se impune administrarea poate fi repetată încă o dată. Efecte secundare: dureri de cap, diureză osmotică, agravarea deshidratării, insuficienŃă renală etc. Moartea poate surveni dacă se administrează cristale IV, sau prin apariŃia edemului pulmonar la animalele anesteziate cu metoxifluran. La pisică tratamentul glaucomului reprezintă o provocare pentru terapeut; deoarece glaucomul acut este rareori diagnosticat la tratamentul IV cu manitol se recurge rareori.

2) inhibitorii anhidrazei carbonice , administraŃi oral (diclofenamidă, metazolamidă – mai puŃin toxici, acetazolamidă), sau topic (dorzolamidă 2%, brinzolamidă 1%), reduc secreŃia de umoare apoasă. Administrarea orală se asociază cu efecte adverse: hipopotasemie, anorexie, vomă, diaree, acidoză metabolică, letargie, depresie. Din aceste considerente şi deoarece reducerea presiunii intraoculare este comparabilă cu cea obŃinută de inhibitorii anhidrazei carbonice utilizaŃi local o mare parte din produsele destinate administrării orale au fost scoase de pe piaŃă. Atunci când se administrează doze mari se va suplimenta potasiu în alimentaŃie. Pisicile comparativ cu câinii, par a avea o sensibilitate crescută la efectele secundare ale inhibitorilor anhidrazei carbonice administraŃi pe cale orală, efecte care se manifestă în primele zile de administrare. În contrast cu câinele la care efectele secundare dispar la 24 de ore după sistarea administrării, la pisică acestea deseori nu dispar spontan. MedicaŃia administrată topic (local) este mai des folosită la această specie, iar răspunsul la tratament este imprevizibil, fiecare pisică necesitând prin urmare individualizarea tratamentului. Dorzolamida 2% 1 picătură la 8-12 ore, inhibitor al anhidrazei carbonice, este unul din cel mai bine tolerate medicamente (efecte secundare: anorexie, letargie) şi cu efecte foarte bune la pisică.

3) mioticele: a) colinergice: cresc capacitatea de drenare dar agravează uveitele şi prin

urmare se vor folosi cu precauŃie la ochiul cu inflamaŃie intraoculară serioasă. Pilocarpină 2% - unii autori contraindică folosirea pilocarpinei înaintea operaŃiilor pe ochi deoarece are capacitatea de traversa bariera sanguină. Demecarium bromide este un colinergic indirect (inhibitor al anticolinesterazei), cu efect mai lung decât al pilocarpinei, dar toxicitatea

9

sporită îi limitează utilizarea la 12 -24 ore. Pilocarpina se foloseşte rareori la pisică, mai ales din cauză că agravează uveitele anterioare, şi este cunoscut că acestea stau la baza glaucomului secundar la feline.

b) beta-blocantele – antagonistul adrenergic neselectiv beta-1 şi beta-2, timolol maleat produce mioză la câine şi pisică prin mecanism necunoscut deoarece acest medicament la om nu induce mioza. Această grupă este cel mai des folosită la om pentru scăderea presiunii intraoculare şi se pare că acŃionează prin reducerea secreŃiei de umoare apoasă doar când pacientul este treaz. Se pare că eficienŃa sa în scopul reducerii presiunii intraoculare este minimă la câine şi pisică. Studiile au demonstrat că la animale (câine) pentru a fi eficace este necesară o concentraŃie mai mare decât a produsului comercial. La animalele forte tinere poate induce bradicardie. Nu ajunge în circulaŃia sanguină aşa cum se întâmplă în cazul pilocarpinei şi al latanoprostului. Betaxololul, un antagonist selectiv beta-1, are efecte cel puŃin similare cu ale timololului în reducerea presiunii intraoculare.

c) derivaŃii sintetici de prostaglandine: latanoprost (analog al PgF2), topic, determină scăderea presiunii intraoculare la om şi câine prin creşterea drenajului uveoscleral al umorii apoase fapt pentru care este în principal folosit. AcŃionează împotriva peptidelor din matricea extracelulară făcând muşchiul mai poros. La pisică pe această cale se drenează doar o mică fracŃiune, aproximativ 97% din volumul umorii apoase se drenează pe la unghiul irido-cornean. Pisicii îi lipsesc şi receptorii specifici. Din aceste considerente, efectul latanoprostului este minim la pisică. Latanoprostul produce însă o mioză de lungă durată şi în absenŃa unor preparate cu efect miotic lung la câine în caz de luxaŃii posterioare ale cristalinului este un medicament de neînlocuit.

4) Midriaticele. Este contraindicată folosirea midriaticelor clasice (atropina) în glaucomul acut primar cu unghi închis din motivul că midriaza va obstrucŃiona unghiul de drenaj. Adrenergicele topice, epinefrina şi dipivefrina , cresc drenajul au efect moderat hipotensiv şi midriaza este minimă. La animale mecanismul de acŃiune nu este lămurit în totalitate, la om se crede că reducerea presiunii intraoculare apare prin scăderea secreŃiei de umoare apoasă şi creşterea drenajului. Aceste produse se folosesc în glaucomul secundar uveitelor şi preoperator în glaucomul primar.

5) Agoniştii receptorilor alfa-2 adrenergici. Există două produse: apraclonidina (Iopidina) care scade însă nesemnificativ producŃia de umoare apoasă la câine şi brimonidine tartrat (Alphagan) care pare mai eficient. Cresc fluxul uveoscleral şi astfel au un efect neuroprotector.

6) Corticosteroizii cu prednisolon acetat 1% sau dexametazon 0,1% aplicaŃi topic la 6-12 ore ajută la limitarea trecerii medicamentelor din umoarea apoasă în circulaŃia sanguină, se folosesc în tratamentul uveitelor uşoare asociate cu creşterea presiunii intraoculare, pentru combaterea uveitelor apărute postoperator şi în tratamentul leziunilor de reperfuzie care pot să apară după ce presiunea intraoculară crescută este readusă la normal.

10

7) Blocantele canalelor de calciu, diltiazem, amlodipină, pot menŃine sau îmbunătăŃi fluxul sanguin spre retină şi nervul optic

8) Medicamentele care neutralizează glutamatul, etapă experimentală în medicina veterinară, ajută la protejarea nervului optic şi a retinei. Glutamatul este principalul neurotransmiŃător excitator al căii vizuale, este eliberat de celulele retiniene moarte, şi in vitro a manifestat efecte toxice asupra celulelor ganglionare sănătoase retiniene.

Deseori pentru controlul eficient al presiunii intraoculare este necesară asocierea acestor grupe de medicamente. Monitorizarea frecventă prin tonometrie este esenŃială pentru a stabili eficienŃa tratamentului. Se va monitoriza îndeaproape şi OCHIUL CONGENER pentru a se identifica precoce semnele de glaucom.

Subliniem importanŃa tratamentului uveitei - cu antiinflamatoare - dacă aceasta este cauza glaucomului, în această situaŃie se va contraindica folosirea atropinei.

CLASA MEDICAMENTUL DENUMIRE

COMERCIALĂ EFECT DOZĂ

Hiperosmotic mannitol generic osmotic 1 - 2 g/kg IV

metazolamidă Neptazane®(Lederle) 2.5 - 5 mg/kg

oral

diclorfenamidă Daranide® (Merck) 10-12 mg/kg

oral

acetazolamidă Diamox® (Lederle) 50-75 mg/kg

oral

dorzolamidă 2% Trusopt (Merck) (Cosopt + timolol

0,5%) 1 pic. la 8 ore

Inhibitori ai anhidrazee carbonice

brinzolamidă 1% Azopt-Alcon

Scade secreŃia de umoare

apoasă

1 pic. la 12 ore

pilocarpină (1-2%) generic 1 picătură la 6 -

8 ore Miotice colinergice

demecarium bromid Humorsol® (Merck)

Creşte drenajul

umorii apoase 1 pic. la 8 - 12 ore

0.5% timolol maleat Timoptic® (Merck) 1 pic. la 12 ore Miotice - Beta-blocante

0.5% betaxolol Betoptic® (Alcon)

Scade secreŃia de umoare

apoasă 1 pic. la 12 ore

Miotice - Analogi ai prostaglandinei

0.005% latanoprost

Xalatan® (Pharmacia Upjohn)

Creşte drenajul

uveoscleral 1 pic. la 24 ore

Midriaticele -AgenŃi

simpatomimetici

0.1% dipivalyl epinephrină

Propine® (Allergan)

(alpha & beta agoniştii)

Scade secreŃia de umoare apoasă &

1 pic. la 6 - 12 ore

11

Creşte drenajul

Agonişti ai receptorilor alfa-2

adrenergici

0.2% brimonidină tartrat

Alphagan®(Allergan)

Scade secreŃia de umoare apoasă &

Creşte drenajul

uveoscleral

1 pic. la 8 ore

Tratamentul medicamentos de urgenŃă în glaucomul primar cu unghi închis. În această situaŃie ochiul îşi poate păstra funcŃia vizuală dacă se instituie un tratament în care se asociază diferite grupe din medicamentele enunŃate anterior pentru a se reduce cât mai rapid posibil presiunea intraoculară. Deoarece terapia medicamentoasă singură nu va putea menŃine o presiune intraoculară sub 20 mmHg de obicei aceasta va fi asociată şi cu tratamentul chirurgical. Dacă presiunea intraoculară este mai mare de 45 mmHg, nu există reacŃie pupilară la miotice, sau la examenul gonioscopic se observă numeroase sinechii periferice anterioare intervenŃia chirurgicală este obligatorie alături de tratamentul medicamentos cu manitol, miotice şi inhibitori ai anhidrazei carbonice. Indici ai unui prognostic favorabil sunt reducerea presiunii intraoculare sub 20 mmHg după tratament şi ameliorarea simptomatologiei clinice cel puŃin trei zile după consultul iniŃial. Chiar dacă s-a intervenit operator sau nu, presiunea intraoculară va fi monitorizată şi controlată cu medicaŃie orală/topică, reducerea ei făcându-se treptat şi menŃinând-o sub 20 mmHg. Dacă nu s-a operat ochiul în cauză şi mioticele sau inhibitorii anhidrazei carbonice administraŃi sistemic coboară foarte aproape (la 2-3 mmHg) de valoarea dorită presiunea intraoculară, se va recurge la folosirea de inhibitori ai anhidrazei carbonice aplicaŃi local, midriatice adrenergice sau betablocante local.

Terapia chirurgicală În mod ideal ar trebui tratată cauza primară a glaucomului, dar în unele obstrucŃii ale drenării aceasta nu poate fi făcută şi chirurgul este forŃat atunci să trateze problema indirect prin reducerea producŃiei de umoare apoasă. Există numeroase proceduri şi în final aplicarea lor depinde dacă ochiul şi-a păstrat vederea. În caz afirmativ presiunea intraoculară se reduce prin proceduri ciclodistructive (B) sau implanturi cu rol de drenaj (A), asocierea lor fiind mai eficientă. A. Tehnici prin care creşte drenajul umorii apoase. Coagulii de fibrină şi mai apoi procesul de fibrozare în locurile de filtrare duce la eşecul acestor proceduri în decurs de câteva săptămâni sau luni postoperator. a) gonioimplantul - reprezintă şunturi arificiale (gonioimplaturi) ale umorii apose prin care se crează posibilitatea filtrării umorii în spaŃiul subconjunctival şi astfel se împiedică efectele limitatoare ale fluxului de către fibroză. Există goniomplate cu valve (Ahmed) care rămân închise atâta timp cât presiunea intraocularăeste redusă, şi se deschid când depăşeşte normalul cu 8-12 mmHg. Pentru limitarea procesului de fibrozare din jurul implantului şi creşterea duratei de funcŃionare a sistemului artificial de filtrare se folosesc antimetaboliŃi de tipul mitomycinului sau 5-fluorouracilului. b) bypassul chirurgical – tehnica trepanaŃiei corneosclerale (limbice) asociată cu iridectomia periferică permite în glaucomul cu unghi închis trecerea directă a umorii

12

apose din camera anterioară spre Ńesuturile subconjunctivale, de unde este absorbită în circulaŃia limfatică şi sanguină. Fibrina poate ocluziona sclerostomia. Pentru controlul fin al presiunii intraoculare, odată ce controlul în ansamblu s-a realizat prin tehnicile de mai sus, se face cu medicaŃie antiglaucomatoasă sau asociind proceduri ciclodistructive limitate. Alte tehnici operatorii de creştere a drenajului umorii apoase: c) iridectomia bazală d) ciclodializa e) sclerotomia posterioară B. Tehnici prin care se reduce producŃia de umoare apoasă CiclodistrucŃia este indicată în glaucomul primar necontrolabil medicamentos la care vederea este păstrată şi în cazurile în care se doreşte conservarea ochiului orb dar puternic dureros. Succesul este mult redus în cazul ochiului cu glaucom secundar uveitelor anterioare cronice, detaşării de retină sau membranelor fibrovasculare preiriene. ContraindicaŃiile relative includ: neoplaziile intraoculare, hipohema şi luxaŃia anterioară de cristalin. a) ciclofotocoagularea laser transclerală – corpii ciliari sunt distruşi transcleral cu o undă laser. Există numeroase protocoale privind mărimea spotului luminos, durata aplicării, numărul aplicaŃiilor. Factorul major limitativ în cazul acestei proceduri este absorbŃia relativ redusă a energiei laser de către ochii puŃin pigmentaŃi. Acest fapt explică de ce procedura este mai puŃin eficace la pisici. b) ciclocriochirurgia - foloseşte substanŃele criogenice - azot lichid- pentru distrugerea corpilor ciliari. După operaŃie, la fel ca şi înaintea ei, se continuă tratamentul medicamentos. Presiunea intraoculară, dacă vederea este păstrată, se va monitoriza încă câteva zile apoi la 1 şi 2 săptămâni. Dacă ochiul este orb medicaŃia antiglaucomatoasă se va administra timp de 10-14 zile şi pacientul va fi reevaluat în acest interval. Postoperator pot să apară creşteri ale presiunii în pusee care pot persista timp de câteva zile, fapt ce va impune centeze ale camerei anterioare pentru drenaj, dar cu numeroase riscuri (exacerbarea uveitei, risc de traumatism al cristalinului, complicaŃii septice). Dacă presiunea intraoculară poate fi menŃinută sub control timp de 2 săptămâni postoperator medicaŃia se va reduce gradual. Preoperator se va administra un analgezic-antiinflamator (Finadyn 0,5 mg/kg) pe cale generală, iar subconjunctival în locurile opuse ariei de crioterapie Triamcinolon 10 mg. Postoperator – unguent cu antibiotice şi corticosteroizi 4-5 zile. ComplicaŃii postoperatorii: pusee acute de creştere a presiunii intraoculare, uveite, cheratoconjunctivite, cheratită neurtofilică, hipohema, dezlipire retiniană, reaprariŃia glaucomului, ftizie bulbară. FrecvenŃa relativ crescută a acestor complicaŃii face tehnica inacceptabilă ca măsură profilactică aplicabilă la ochiul congener de la un animal având glaucom diagnosticat la celălalt ochi. Pentru un ochi orb, glaucom cronic în stadiu avansat (macroftalmie şi cecitate), tratamentul imediat şi de lungă durată necesită de asemenea, intervenŃii chirurgicale pentru a micşora durerea şi anume: 1) enucleere (exereza globului şi anexelor urmată de sutura pleoapelor) având posibilitatea implantării unei proteze sterile în cavitatea orbitară rămasă goală înainte de a

13

sutura pleoapele (aspect estetic îmbunătăŃit mai ales la rasele de câini cu blană scurtă, nerecomandat la pisică). Este procedeul la care se recurge în caz de tumori intraoculare sau procese septice.; 2) eviscerare şi protezare cu proteză intraoculară (intrasclerală) siliconată, care va oferi aspectul unui ochi aproape normal. Protezele intraoculare de silicon au diferite mărimi. La animalele de companie mărimea protezei se determină prin măsurarea diametrului orizontal cornean al ochiului sănătos cu şublerul Jameson la care se mai adaugă 1 - 2 mm. Alte indicaŃii pentru practicarea acestui procedeu sunt: ochi orb, leziuni traumatice, detaşarea retiniană şi uveitele cronice neinfecŃioase. ComplicaŃiile acestei proceduri comparativ cu enucleerea sunt ceva mai ridicate, 9,1-16% faŃă de sub 3%. Ele constau în keratite ulcerative, reject de proteză, dehiscenŃa suturii slerei, panoftalmie. Este foarte importantă selectarea pacienŃilor pentru aplicarea acestei proceduri şi anume: ochii suferinzi de cheratoconjunctivită uscată nu se vor vindeca postoperator sau sunt predispuşi pentru ulcere cornean prin lipsa lacrimilor; anomaliile de poziŃie ale pleoapelor trebuiesc corectate anterior; se va amâna operaŃia dacă există ulcere corneene active până la vindecarea deplină a acestora; în caz de endoftalmii infecŃioase apare risc crescut de dehiscenŃe; la pacienŃii cu procese neoplazice intraoculare acest procedeu este contraindicat de mulŃi autori. Îngrijirile postoperatorii: durerea este prezentă şi sunt necesare analgezicele; edemul postoperator periorbital moderat spre sever este un fenomen obişnuit – se combate prin administrarea preoperatorie a antiinflamatoarelor nesteroidiene (carprofen, ketoprofen), edemul dispare în maxim o săptămână, edemul şi hiperemia corneană pot persista chiar o lună. Local ungvent cu antibiotice de 3-4 ori/zi în prima lună postoperator. Testul cu fluoresceină se va practica săptămânal în prima lună postoperator. Se va recomanda colierul Elisabetan (pentru a împiedica autotraumatizarea). 3) cicloablaŃie chimică: injectarea intraoculară (în corpul vitros) a unei combinaŃii de gentamicină (10-25 mg) şi dexametazon (1 mg) care distruge celulele secretoare şi reduce presiunea intraoculară. Ochiul va deveni mai întunecat şi la 50% din cazuri îşi va reduce evident dimensiunea, uneori este posibil să apară hemoragii intraocular care sunt benigne. La pisică acest procedeu este contraindicat datorită riscului de apariŃie a sarcomului posttraumatic.

PATOLOGIA TRACTULUI UVEAL

1. Examenul tractului uveal

Tractul uveal reprezintă tunica mijlocie sau vasculară a globului ocular: irisul, corpul ciliar şi coroida. Examenul se limitează la explorarea vizuală a irisului, recurgându-se deseori la un fascicol de lumină şi la o lupă. Se reŃin modificările de formă şi de culoare, tulburările funcŃionale şi circulatorii.

2. SEMIOTICA, DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL AFEC łIUNILOR TRACTULUI UVEAL

14

A. Anomalii congenitale 1. Chiştii irieni DiagnosticaŃi la câine, pisică şi cal. Sunt vezicule pigmentate pline cu lichid ataşate irisului, marginii pupilare sau plutind libere în umoarea apoasă în zona anterioară pupilei în camera anterioară sau posterioară. Diagnostic: prin transiluminare se demonstrează natura lor chistică, diferenŃiindu-i de neoplasm. Terapia este rareori necesară, se aplică la cazurile cu chişti mari sau numeroşi, care blochează pupila sau unghiul camerular, pot fi extraşi prin aspirare sau sparŃi prin chirurgie laser. Inofensivi la majoritatea raselor de câini la Golden Retriever se asociază cu apariŃia uveitelor cronice, glaucomului şi formarea cataractei. Chiştii de dimensiuni mari pot afecta câmpul vizual. 2. Anomalii pupilare: Se disting următoarele anomalii:

- policoria – prezenŃa mai multor pupile - corectopia – pupilă excentrică - anizocoria – inegalitate pupilara - aniridia – lipsa irisului - coloboma – lipsa unei părŃi din marginea pupilară a irisului - discoria – pupila deformată - persistenŃa membranei pupilare (remanenŃa reŃelei vasculare prenatale din

regiunea pupilei) 3. Anomalii de pigmentaŃie a irisului:

- heterocromia – coloraŃia anormală a irisului la diferite specii şi diferită a celor doi ochi la acelaşi animal

- anizocromia – lipsa pigmentaŃiei irisului (normală la unele specii) - sindromul Waandenberg – heterocromie iriană, albinism, surditate (frecvent

la câinii dalmaŃieni şi la pisică) Diagnosticul anomaliilor congenitale: se precizează uşor prin examenul direct. Se impune o diferenŃiere faŃă de anomaliile de formă, poziŃie şi de culoare dobândite. Se va reŃine că, de regulă, anomaliile congenitale au determinism genetic (vezi eredopatia) şi se asociază cu alte anomalii oculare sau extraoculare, fapt ce impune măsuri de selecŃie şi de excludere de la reproducŃie a animalelor bolnave. B. Neoplasmele uveei Tractul uveal poate fi afectat de procese neoplazice primare şi secundare.

A. Neoplasmul primar: - nervul irian – este proliferarea benignă a Ńesutului pigmentar întâlnită mai

frecvent la câine şi pisică. - Adenomul şi adenocarcinomul – proliferarea epiteliului ciliar - Melanomul şi melanocitomul – proliferarea malignă a Ńesutului pigmentar

uveal, mai frecvent întâlnite la câine şi pisică (sindrom de hiperpigmentare iriană), mai rar la cal şi vacă.

B. Neoplasme secundare - limfosarcomul este cel mai frecvent întâlnit la bovine - hemangiosarcomul metastatic în carcinomatoza tiroidei, pancreasului şi

rinichiului

15

- melanosarcomul metastazic cutanat Clinic , procesele neoplazice se exprimă prin modificăări structurale şi funcŃionale: glaucom, uveită şi endopanoftalmie necrotică, hipohemă, opacifierea corneei şi schimbări vizibile de culoare a irisului. Tratamentul este posibil în cazul celor localizate la iris şi constă în iridectomie. La cazurile cu proliferări neoplazice difuze se recomandă enucleerea sau extirparea globului. C. Uveitele Anatomia si fiziologia uveei. Corpii ciliari produc umoarea apoasa si coroida hraneste straturile retinieine exteriaore (celulele cu conuri si bastonase si celulele bipolare). Reprezinta „bariera sange-ochi” – previne patrunderea componentelor sanguine (albumine, proteine, hematii, leucocite) in umoarea apoasa si intre epiteliul pigmentat retinian si neuroretina. „Bariera sange-ochi” la nivelul irisului este reprezentata de stransa jonctiune dintre celulele vasculare endoteliale, la nivelul corpilor ciliari este reprezentata de jonctiunea stransa dintre celulele epiteliale, la nivelul vaselor retiniene de endoteliu iar la nivelul coroidei de epiteliul pigmentar retinian. Atunci cand actioneaza mediatorii inflamatiei sau forte mecanice care duc la disparitia (caderea) acestei bariere, proteine cu masa moleculara mare, sange, leucocite pot sa ajunga in umoarea apoasa, in vitros sau in spatiile subretiniene (situatie intalnita in dezlipirea retinei). Stabilitatea acestei bariere depinde de specie, descrescator dupa cum urmeaza: mare la primate (om), rumegatoare, pisica, caine, cal, iepure (mica). Sunt inflamaŃii ale componentelor tractului uveal. După localizare şi după formaŃiunea afectată se clasifică în: uveite anterioare, când sunt inflamate irisul (irite) şi corpul ciliar (ciclite); uveite posterioare – coroida (coroidita) şi corpul ciliar; retina şi coroida (corioretinele) şi panuveite, când sunt concomitent afectate toate componentele uveale. Histopatologic:

- uveite supurative, - uveite nesupurative - negranulomatoase, în care predomină tulburările de

permeabilitate vasculară şi coagulabilitate şi - granulomatoase în care predomină reacŃiile infiltrative leucocitare, limfocitare, histiocitare, plasmocitare şi hiperplaziile foliculare perivasculare.

Etiologie: uveite infecŃioase (leptospiroză, bruceloză, influenŃa ecvină), micotice, parazitare (microfilarii la cal), mediate imun, toxice, traumatice, asociate unor boli sistemice neinfecŃioase şi uveite cu etiologie necunoscută. La cal apar asociate abceselor rădăcinii dentare sau abceselor copitei. Mecanismele patogenice sunt în parte dependente de etiologia uveitei, însă prin particularităŃile structurale îndeosebi cele vasculare, şi prin competenŃele biologice ale uveei, tabloul clinic şi lezional este relativ acelaşi. Simptome: semne acute inflamatorii şi efecte secundare cronice. Leziunile tractului uveal determină eliberarea mediatorilor inflamaŃiei (leucotriene, prostaglandine şi histamină) care cresc permeabilitatea vasculară în regiunea uveală anterioară, determină spasmul irisului şi a muşchiului irian (mioză). Compromiterea permeabilităŃii vasculare determină trecerea în umoarea apoasă a proteinelor, fibrinei şi celulelor – tulburarea umorii apoase (hipohema şi/sau hipopion). In această perioadă de debut (incipientă) – uveita anterioara acuta - indiferent de etiologie semnele clinice sunt: congestie episclerală („ochi rosu”),

16

ochi dureros - fotofobie, blefarospasm, epiforă, mioză (mediatorii inflamatiei determina spasmul irisului si a muschilor ciliari si prin efectul parasimpaticului asupra muschiului sfincter irian), edem cornean difuz („ochi tulbure”), coaguli de fibrină în camera anterioară, scăderea presiunii intraoculare, scaderea acuitatii vizuale (mai ales in formele bilaterale) Deseori modificările segmentului anterior împiedică observarea celor din segmentul posterior – uveita acuta posterioara, acesta dacă este vizibil prezintă: retinită şi/sau coroidită, exudate/fluide retiniene sau subretiniene centrale observate ca zone de tapet hiporeflexiv sau ca arii albe, galbui sau gri decolorate in portiunea netapetala a fundului de ochi, decolări retiniene localizate sau difuze, hemoragii retiniene sau exudat perivascular, edemul sau pierderea claritatii discului optic, pierderea transparenŃei corpului vitros. Poate fi afectat un singur sau ambii ochi. In formele de uveita cronica – dupa zile sau saptamani de evolutie – se observa opacifieri cicatriciale corneene (urmare a cheratitei posterioare cu pierderea transparenŃei corneei prin aderarea la endoteliu a celulelor inflamatorii), fibrozarea irisului, neovascularizarea suprafetei irisului (observata in special la pisicile cu iris de culoare deschisa), sinechii iriene posterioare, modificari de culoare ale irisului (hiperpigmentare, in special la caine), cataractă (uveita este cea mai frcventa cauza de cataracta la caii adulti), ftizie bulbara prin hipotensiune oculara cronica (ftizia bulbara se asociaza cu detasarea retiniana), glaucom secundar prin ocluzia cailor de drenaj (uveita este cea mai frcventa cauza de glaucom secundar la pisica), cicatrici corioretiniene (in regiunea tapetala a fundului de ochi se vad zone centrale de hiperreflexivitate, zone hiperpigmentate si zone hiperpigmentate inconjurate de tapet hiperreflexiv; in zonele netapetate se observa depigmentari sau hiperpigmentari), degenerare retiniană. EvoluŃia este în puseuri sau accese oftalmice, evidente mai ales la cal (şi care se înscriu în tabloul prezentat mai sus) la care uneori au caracter ciclic, reapărând la intervale de 30-40 de zile constituind ceea ce se numeşte oftalmia periodică, orbirea lunară sau uveita recurentă ecvină, unul din sindroamele care stă la baza orbirii cailor cel mai frecvent. Pe durata aşa ziselor perioade de acalmie persistă însă inflamaŃia subclinică, în timp instalându-se complicaŃiile secundare. În tabloul clinic şi lezional la primele accese se pot distinge trei faze succesive: de hiperemie, de exudate şi resorbŃie. După gradul alterării morfo-funcŃionale în evoluŃie se distinge: - o perioadă incipientă (tulburări inflamatorii), - o periodă de sechele (atrofie iriană, sinechii iriene, cataractă, atrofie retiniană, cecitate), - o perioadă de stingere instalate modificări ireversibile de formă şi de conŃinut ale globului-ftizie bulbară. La bovine faza de hiperemie este mai puŃin intensă, iar în faza de exudaŃie în camera anterioară se remarcă coaguli fibrino-hemoragici. Mioza persistentă duce la ruperea ligamentului pectinat şi consecutiv iridodializa; irisul apare atrofic şi decolorat. Diagnosticul: se poate stabili relativ uşor pe baza semnelor clinice, recurgându-se la un examen oftalmologic complet, dar efortul trebuie direcŃionat spre găsirea factorului etiologic. Anamneza, ancheta epidemiologică, examen de laborator (hematologic şi serologic) prezintă importanŃă mai ales când se suspicionează o etiologie infecŃioasă sau toxică. EvoluŃia grava impune un diagnostic diferenŃial şi instituirea unui tratament intensiv precoce.

17

Prognostic: rezervat în stări incipiente şi defavorabil în cele evoluate, datorită caracterului recidivant şi sechelelor lezionale. Tratamentul:

- Midriatice: Atropină topic (soluŃie 1% sau unguent) este benefică pentru pacienŃii cu uveită anterioară prin paralizia sfincterului irian şi a muşchiului ciliar, aceste efecte reduc incidenŃa sinechiilor posterioare şi durerea asociată spasmului muşchiului ciliar. Atropina se aplică local până apare midriaza, ulterior aplicarea ei va menŃine pupila dilatată permanent (aplicări zilnice de 1-4 ori pe zi). La cal se va monitoriza peristaltismul intestinal. Animalele vor fi adăpostite la întuneric.

- MedicaŃia antiinflamatorie steroidiană şi nesteroidiană aplicată topic, subconjunctival sau sistemic:

a) terapie agresivă cu antiinflamatoare pe cale generală şi topic, pentru a reduce la minim leziunile determinate de procesul inflamator intraocular. Topic se pot folosi antiinflamatorii steroidiene şi nesteroidiene: prednisolon acetat (steroidian, suspensie 1%), dexametazon (steroidian, suspensie 0,1% sau unguent), flurbiprofen (nesteroidian, soluŃie 0,03%), diclofenac (nesteroidian, soluŃie 0,1%). În uveitele anterioare se preferă tratamentul topic cu prednisolon sau dexametazon care penetrează bine corneea. AtenŃie nu se vor aplica în cazul existenŃei cheratitelor ulcerative sau micotice. FrecvenŃa aplicaŃiilor depinde de intensitatea fenomeneleor inflamatorii, de obicei de 4-6 ori/zi. La cabaline se recomandă continuarea tratamentului timp de o lună după dispariŃia semnelor acute.

b) la cal medicaŃia antiinflamatorie considerată cea mai eficientă este reprezentată de administrarea sistemică (o singură dată) IV a flunixin megluminei 1,1 mg/kg, urmată de administrarea pe cale orală timp de 5-7 zile în doză de 0,25-1,1 mg/kg. Tratamentul oral cu flunixin meglumine (finadyn) poate fi substituit cu succes de aspirină (25 mg/zi( sau fenilbutazonă (2-4 mg/zi). Se pot folosi pe cale sistemică şi prednisolon (100-300 mg)zi) şi dexametazon (5-10 mg/zi) pentru a trata episoadele acute, dar folosirea lor timp îndelungat a fost asociată cu apariŃia laminitei.

c) dacă medicaŃia topică antiinflamatoare nu este eficientă, mai ales la cabaline, se pot practica injecŃii subconjunctivale cu triamcinolon (10-40 mg), metilprednisolon (10-40 mg), betametazon (5-15 mg), asigură protecŃie antiinflamatoare pentru cel puŃin 2 săptămâni.

- MedicaŃia imunosupresivă ciclosporina sau azatioprină administrate sistemic, se pot dovedi utile în cazul uveitelor refractare la tratament. Pacientul va fi monitorizat pentru identificarea efectelor secundare - Tratamentul specific. Dacă agentul etiologic a fost identificat tratamentul iniŃial i se va adresa (antibiotice pe cale generală şi local, antimicotice, antiparazitare) - La cabaline cu recidive frecvente sau cu uveită cronică se pot administra zilnic sau la două zile fenilbutazonă sau aspirină. De asemenea, s-au dezvoltat două proceduri chirurgicale: vitrectomia prin care printr-o incizie de 1 cm posterior de dorso-lateral de limbul sclerocornean se extrage tot conŃinutul corpului vitros, care este înlocuit cu ser fiziologic (se îndepărtează limfocitele T şi organismele

18

care contribuie la frecvenŃa şi severitatea procesului inflamator) cu extragerea conŃinutului; implantul supracoroidal de ciclosporină A, un disc de 5 mm diametru de ciclosporină A este implantat sub un flap scleral realizat la 8 mm posterior de limbul sclerocornean dorsolateral (stadiu experimental).

Strategie practică, întotdeuna se va urma un protocol strict: a. diagnosticarea uveitei în baza semnelor clinice b. combaterea imediată a inflamaŃiei, se începe cu atropinizare, local şi

subconjuncival corticosteroizi, asociat cu administrarea sistemică de NAIDS (antitinflamatoare nesteroidiene)

c. se va stabili cauza (din anamneză, examen oftalmologic şi clinic general, teste de diagnostic complementare)

d. se vor aplica tratamente specifice la cazurile la care s-a identificat cauza.

Elemente de diagnostic diferenŃial în inflamaŃiile oculare AfecŃiunea elemente de diferenŃiere

Conjunctivita Cheratita Uveita (stadiu incipient)

Glaucom acut

Durerea moderată moderată-intensă

moderată intensă

Fotofobia absentă - moderată

intensă moderată moderată

SecreŃia intensă iIntensă-seropurulentă

absentă-redusă absentă

conjunctiva edemaŃiată nemodificată nemodificată nemodificată vasele conjunctivei

congestie-superficială-difuză

congestie-prelimbică, converg spre cornee, mobile

congestie prelimbică

congestie difuză superficială, vase ectazice

mărimea pupilei

normală normală mioză midriază, fixă

reflexul fotomotor

normal normal redus redus, absent

camera anterioară

normală variabilă cheratocon cheratoglob

crescută tendinŃă de aplatizare

umoarea apoasă normală normală hipopion

exudat fibrinos tyndall ++

tyndall ++

Irisul normal normal edemaŃiat sinechii

congestionat

presiunea intraoculară

normală normală variabilă crescută

FrecvenŃă mare mare mică, posibil enzootică

rară

BIBLIOGRAFIE:

19

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com - The AGIS Investigators: The advanced glaucoma intervention study (AGIS): 7.

The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 130:429, 2000.

- van der Woerdt, A: Lens induced uveitis. Vet Ophthalmol 3:227-234, 2000. Blocker T, van der Woerdt A. Feline glaucoma: 82 cases (1995-1999). Proceedings American College of Veterinary Ophthalmologists 1999;59.

- Kristina Vygantis - Current Concepts in the Management of Glaucoma

1

CURS 12 CUPRINS 11. PATOLOGIA CRISTALINULUI

1. Examenul cristalinului 2. Semiotica şi terapia afecŃiunilor cristalinului

Anomaliile de dezvoltare Cataracta DislocaŃia cristalinului 12. PATOLOGIA CORPULUI VITROS

1. Examenul corpului vitros 2. Anomaliile corpului vitros

3. AfecŃiuni dobândite ale corpului vitros. 13. PATOLOGIA RETINEI ŞI NERVULUI OPTIC 1. Examenul retinei şi a papilei (discului optic) Oftalmoscopia. Examene speciale ale ochiului 2. Semiotica şi terapia afecŃiunilor retinei şi nervului optic Anomaliile retinei Retinopatiile Decolarea retinei

PATOLOGIA CRISTALINULUI 1. Examenul cristalinului

Se examinează prin inspecŃie simplă sau prin iluminare cu un fascicol de lumină. Pentru detalii se va provoca în prealabil midriază şi se va recurge la o lupă, la oftalmoscop sau la un biomicroscop. Prin examen se va urmări depistarea modificărilor de transparenŃă, volum, contur, structură şi de poziŃie. AbsenŃa cristalinului (afachia) poate fi diagnosticată utilizând proba imaginilor Purkhinje-Samson, care constă în aşezarea unei lumânări sau a unei lanterne la o distanŃă de 10 cm în faŃa ochiului. În ochiul normal se obŃin trei imagini: una anterioară mare şi dreaptă plasată pe cornee; a doua tot dreaptă dar mai mică pe capsula (cristaloida) anterioară şi a treia, mică, mai şterasă şi răsturnată pe cristaloida posterioară. Primele două imagini când masa luminoasă se deplasează, se deplasează şi ele în acelaşi sens, în timp ce cea de-a treia se deplasează în sens invers. Pentru evidenŃierea modificărilor de suprafaŃă sau de refracŃie inegală se va recurge la proba cercurilor concentrice.

2

2. SEMIOTICA ŞI TERAPIA AFECłIUNILOR CRISTALINULUI Patologia cristalinului cuprinde: anomalii de dezvoltare, tulburări de transparenŃă, de refracŃie şi de poziŃie.

1. Anomalii de dezvoltare

Sunt depistate rar la animale şi îndeosebi la cele tinere, în primele luni de viaŃă, când se remarcă tulburări de vedere asociate anomaliei cristalinului. Afachia – lipsa cristalinului (congenitală sau dobândită), cu reducerea acuităŃii vizuale, tulburări de comportament. Microfachia – cristalin nedezvoltat Sferofachia – cristalin sferoid Lenticonus – deformarea unuia din polii cristalinului, mai frecvent cel posterior, se asociază cu persistenŃa arterei hialoide sau cu hiperplazia vitrosului. Coloboma – lipsa unei părŃi din cristalin. Cataracta congenitală – opacifierea congenitală a cristalinului, afecŃiunea poate fi staŃionară sau progresivă.

2. Cataracta Cristalinul este o structură avasculară al cărei rol principal e de a ajuta la focalizarea luminii pe retină. Cataracta este opacifierea cristalinului (lumina nu mai ajunge pe retină). ca urmare a pierderii integrităŃii funcŃionale şi structurale (degenerarea structurii normale a proteinelor) a acestuia (pupila apare de culoare albă). TransparenŃa cristalinului este dependentă de normalitatea fluxului de lichid transcapsular. Odată apărută cataracta nu se cunoaşte vreo metodă prin care cristalinul să evină din nou clar, de aceea tratamentul cataractelor imature şi mature este chirurgical. Clasificarea cataractelor: - după etiologie:

- ereditare datorită unor defecte genetice frecvent la câine, rar la pisică. Un mare număr de rase este afectat, iar cataracta poate să apară la vârste diferite – pot fi congenitale sau să apară la tineret, adulŃi sau animale senile (Schnautzer pitic – congenital, Cocker spaniel american – congenital sau juvenil, Afgan – juvenil, Pudel standard – juvenil, Pudel pitic – adult sau bătrân);

- dobândite - primare - traumatice, toxice, diabetice (frecvent la câine, niciodată la pisică), de iradiere, electrice, nutriŃionale (la căŃeii şi pisicile orfane hrănite în primele 2 săptămâni de viaŃă exclusiv cu înlocuitori de lapte prin deficit de aminoacizi); - secundare – de complicaŃie în inflamaŃiile oculare, uveite anterioare cronice (cauză frecventă la pisică şi cal), glaucom, persistenŃa membranei pupilare, persistenŃa arterei hialoide, stadii terminale ale artofiei retiniene (datorită produşilor toxici generaŃi de retina degenerată)

- după momentul apariŃiei:

3

- congenitale – prezente la naştere (genetice sau teratogene); - juvenile (de dezvoltare) apar după naştere pănă la vârsta de 6-8 ani, multe din ele

sunt ereditare; - senile la animalele bătrâne în general de peste 8 ani, având cauză necunoscută.

- după stadiul evolutiv: - incipientă (localizată) – de obicei împiedică reflecŃia a mai puŃin de 10% din

suprafaŃa tapetală atunci când cristalinul este retroiluminat - imatură sau intumescentă (zone de lichefiere care fragmentează cristalinul şi

dau aspect de cataractă stelată sau în Y, treptat opacifierea devine difuză) – cataractele se consideră imature până la momentul la care obstrucŃionează întreaga reflecŃie tapetală, după acest moment se consideră că sunt în stadiul următor adică mature

- matură (nucleul şi corticala complet opacifiate) - hipermatură - pe măsură ce proteinele degenerează ele se lichefiază, acest

material lichefiat poate sau nu să se scurgă prin capsulă. Scurgerea conŃinutului cristalinului prin capsula intactă apare în mod particular ca urmare a răspunsului inflamator limfocito-plamatic numit „uveită facolitică”. Lichefierea este recunoscută atunci când se observă că suprafaŃa anterioară a capsulei cristalinului devine neregulată, încreŃită (prin reducerea volumului cristalinului), camera anterioară se adânceşte, măreşte, sau apar semnele uveite. Dacă s-a lichefiat suficient de mult cortex este posibil ca nucleul să cadă la baza cristalinului (cataracta lui Morgagnian). Mineralizarea apare doar în cataractele foarte avansate.

- după localizare: - capsulare (anterioare - piramidale, posterioare); - subcapsulare; corticale (coronare, posterioare); - nucleare, - centrale lamelare;

- după aspectul opacifierii: pigmentare (cataracta nigra); sidefii; cretacee; punctiforme; piramidale; stelare; difuze. Diagnostic – de obicei se foloseşte dilatarea pupilei şi examinarea regiunii pupilare contra retroiluminării fundului de ochi. Pentru diagnostic are importanŃă tipul de cataractă şi tipul evolutiv al acesteia. Cele congenitale sunt prezente la naştere, pot fi staŃionare sau progresive, animalele vor fi urmărite 2-4 luni. În toate cazurile pentru determinare caracterului ereditar al bolii, proprietarul trebuie chestionat cu privire la: fătare, gestaŃie şi ascendenŃă. S-au înregistrat situaŃii în care cataracta a dispărut spontan, la animalele foarte tinere, probabil datorită faptului că proteinele cristaliniene sunt încă foarte solubile. De asemenea, în cazul cataractei nucleare congenitale la animalele tinere este posibil ca urmare a creşterii cristalinului cataracta staŃionară să-şi reducă dimensiunea comparativ cu cea a cristalinului şi astfel să fie recăpătată vederea la animalul matur. Cataractele dobândite pot să apară între 1-6 ani şi debutează în general cortical. De asemenea, pot fi ereditare (mai ales la unele rase de câini), fapt ce impune o anamneză amănunŃită. EvoluŃia procesului de opacifiere se poate stabili după debutul localizării astfel:

- opacifierile ecuatoriale sunt de regulă progresive - cele capsulare staŃionare

4

- cele corticale au evoluŃie variabilă. Cataractele senile sunt întâlnite la toate speciile, mai frecvent la câine, apoi la cal, pisică şi vacă. Tipic cataracta senilă începe în stratul profund ecuatorial şi se întinde spre ax. Cataracta diabetică se instalează brusc şi este completă în câteva zile. Dacă nivelul glucozei creşte în interiorul ochiului, hexochinaza (enzimă reglatoare) devine saturată. În continuare glucoza acumulată va fi metabolizată pe calea sorbitolului, rezultând mari cantităŃi de sorbitol şi fructoză. Cei doi produşi se vor acumula în celule deoarece nu pot trece prin membranele celulare. Va rezulta hipertonie intracelulară şi consecutiv acumularea de apă în fibrele cristaliniene – aspect intumescent al cristalinului. Edemul va progresa până când prin ruperea fibrelor vor rezulta vacuole în corticală. Procesul se extinde în întreg cristalinul. Camera anterioară este redusă în volum. Diagnostic diferenŃial:

- faŃă de imperfecŃiunile minore ale cristalinului la câinii tineri şi - faŃă de creşterea normală a densităŃii nucleului (scleroză nucleară). Densitatea şi volumul cristalinului cresc cu înaintarea în vârstă, la animalele bătrâne cristalinul capătă o nuanŃă gri-albăstrui ceŃos şi nu interferează cu funcŃia vizuală. Scleroza nucleară apare şi la om.

Prognostic: pentru redobândirea vederii este favorabil dacă cataracta se îndepărtează înainte de a deveni hipermatură în caz contrar el este defavorabil. Tratamentul medicamentos este ineficient. În cazul cataractelor imature şi incomplete se administrează local atropină de uz oftalmologic de 2-3 ori/săptămână, fapt ce va permite ca animalul să vadă prin zona aflată în jurul cataractei centrale. Studii recente pe cazuri clinice dovedesc eficienŃa crescută a unui nou produs - Endymion Bright Eyes NAC Eye Drops (pentru animale) conŃinând carnosină (1% N-Acetyl-L-Carnosine) în terapia cataractelor senile. După un tratament de lungă durată (câteva luni) cristalinul îşi recapătă transparenŃa aproape în totalitate. N-Acetyl-L-Carnosina conŃinută de produsul respectiv oferă protecŃie contra radicalilor liberi (care acŃionează ca agenŃi oxidanŃi distrugând enzimele necesare metabolismului celular) şi manifestă efect antiglicozilare (glicozilarea apare ca rezultat al legării neezimatice a zaharurilor la proteine fenomen asociat cu bolile degenerative şi care duce la leziuni tisulare). Se recomandă instilarea în ochiul bolnav a 1-2 picături zilnic. În general, terapia definitivă este reprezentată de îndepărtarea chirurgical ă a cataractei. Dacă sunt afectaŃi ambii ochi se vor opera împreună. Necesită experienŃă, este aplicabil la toate speciile. La câine extracŃia cristalinului, cel mai frecvent prin facoemulsie, este indicat a fi aplicată înainte de maturarea completă a cataractei şi de apariŃia secundară a uveitei. Uveita secundară cataractei este agravată de operaŃie şi contribuie substanŃial la apariŃia complicaŃiilor postoperatorii (glaucom secundar, ftizie bulbară). Se indică în general practicarea intervenŃiei chirirgicale la toŃi pacienŃii la care s-a observat că vederea foarte slăbită sau când slăbirea vederii devine stânjenitoare. Se impune selectarea cazurilor prin:

- electoretinografie pentru a evalua funcŃia retinei fiind vital ca retina să funcŃioneze. AtenŃie: testarea reflexului pupilar este fără valoare diagnostică, prezenŃa sa neindicând în mod cert că retina este sănătoasă, deoarece acest reflex se menŃine până în stadiile evoluate ale degenerării retiniene.

- ultrasonografie indicată în cazul cataractelor hipermature pentru a se exclude detaşarea retiniană

- gonioscopie – la rasele predisuse - pentru a identifica dacă există risc de apariŃie a glaucomului postoperator.

5

Nu se vor opera cazurile cu retinopatii, cu alte afecŃiuni ce compromit funcŃia vizuală şi cele cu afecŃiuni oculare septice. Succesul postoperator creşte dacă cataracta se va opera înainte de a produce leuziuni intraoculare. InflamaŃiile preoperatorii şi cristalinul subluxat pot atrage creşterea incidenŃei complicaŃiilor postoperatorii.

Tehnici operatorii: 1. Tehnica standardizată actuală este facoemulsia. ExtracŃia cristalinului

parcurge următoarele etape: - poziŃionarea pacientului - respiraŃie controlată de ventilator - administrarea de miorelaxante (atracurium sau pancuronium) pentru a menŃine

globul ocular imobil şi în poziŃie centrală - sub control microscopic o incizie de 7-8 mm lungime doar pe 2/3 din

grosimea corneei, în partea dorsală - străpungerea peretelui cornean pe o lungime de 3 mm - instilarea materialului vâscoelastic în camera anterioară. Acest material este

special conceput pentru operaŃia de catarcată şi are rolul de a proteja endoteliul cornean pe durata inserării cristalinului artificial.

- capsulotomie anterioară - introducerea sondei şi fragmentarea conŃinutului în particule foarte mici cu

ultrasunete (30.000-50.000 cicli/secundă) - curăŃarea conŃinutului cortical prin irigaŃii-aspiraŃii, conŃinutul cristalinului

trebuie îndepărtat complet - mărirea inciziei corneene (la aproximativ 8 mm) - inserarea unui cristalin artificial intracapsular (etapă facultativă în prezent la

noi) care se menŃine în poziŃie cu ajutorul celor două braŃe delicate ale sale. - sutura corneană în fir continuu cu Vicryl 8-0 sau 9-0 Avantajele acestui procedeu: durata scurtă a intervenŃiei, manipulări reduse de Ńesuturi, traumatism minor, refacere din punct de vedere fizic rapidă, lipsa sau durere foarte mică, cataracta nu recidivează. Postoperator capsula posterioară care rămâne intactă se poate opacifia, dar nu s-a constatat că ar perturba funcŃia vizuală, acest fenomen scade în incidenŃă (rezultate ale studiilor statistice) dacă se implantează un cristalin artificial. În situaŃia în care epiteliul cristalinului este încă viabil (animale tinere, cataractă imatură) manevrele chirurgicale stimulează replicarea celulelor epiteliale şi secreŃia de colagen, adică regenerarea unui nou cortex, apariŃia aşa numitelor perle Elsching (celule malformate mari globuloase) şi a inelului Soemmering (un cortex secundar la periferia capsulei, se produce metaplazia fibroasă a celulelor epiteliale, şi dacă colagenul nou secretat se maturează şi contractă capsula devine încreŃită.

2. Alte tehnici: extracŃia cristalinului (lensectomia) – cristalinul se poate

extrage în totalitate, împreună cu capsula sau numai conŃinutul acesteia, respectiv nucleul şi masa cristalinului prin capsulotomie anterioară. Cristalinul are o ancorare rezistentă, ceea ce face dificilă dislocaŃia lui, de asemenea, există riscul hernierii corpului vitros; disciziunea – operaŃia de

6

secŃionare a capsulei anterioare şi aspirarea conŃinutului. Prin contactul cu umoarea apoasă procesul de facoliză continuă, producându-se o resorbŃie completă a cristalinului în 15-25 zile; reclinaŃia cristalinului constă în operaŃia de dislocare şi luxare a cristalinului, creîndu-se accesul pătrunderii luminii în ochi.

Indiferent de procedeul ales, este necesar să se respecte cu stricteŃe timpii preoperatori (anestezie, asepsie şi antisepsie) şi să se stăpânească tehnica operatorie. Cristalinul artificial La om este o practică obişnuită de a amplasa un cristalin artificial ca parte a operaŃiei de cataractă. Acest cristalin artificial îmbunătăŃeşte vederea la un animal cu cataractă. Cu toate eforturile şi în ciuda implantului de cristalin artificial animalul nu-şi va recăpăta pe deplin vederea (dar cu atât mai puŃin fără acesta), aceasta deoarece există un număr limitat de mărimi de cristalin artificial disponibile pentru câine şi o înlocuire exactă a cristalinului original nu este posibilă. Nu se poate folosi cristalinul de uz uman deoarece cristalinul la câine este mai gros şi cu putere optică mai mare. Comparativ cu omul câinii sunt mult mai susceptibili la complicaŃii inflamatorii postoperatorii şi prin urmare la apariŃia de cicatrici, care pot afecta vederea. În cazul în care chirurgul se limitează doar la îndepărtarea cataractei, deoarece 2/3 din focalizarea imaginii o realizează corneea şi doar 1/3 cristalinul, animalul va vedea dar nu perfect. În orice caz în toate situaŃiile vederea se va îmbunătăŃi în timpul primei săptămâni postoperatorii. ComplicaŃiile postoperatorii posibile:

- cicatrici, la toŃi câinii se dezvoltă intraocular Ńesut cicatricial, dacă este extins va compromite vederea.

- glaucomul apare la 30% din cazurile operate (câine) - dezlipirea retinei - infecŃia intraoculară, chiar dacă este rară poate duce la pierderea ochiului - ulcere corneene - ocazional mici porŃiuni de iris pot adera (sinechii) la cristalin - intraoperator - luxaŃia completă a cristalinului

Ce se întâmplă în cazul în care nu se recurge la tratamentul operator din diferite motive? Cataractele imature şi mature determină în interiorul ochiului o gravă inflamaŃie reactivă – uveita indusă de cristalin- care trebuie tratată pe cale medicamentoasă administrându-se pe toată viaŃa picături antiinflamatorii asociat cu reexaminări periodice. Această uveităduce la complicaŃii grave: glaucom sau dezlipire de retină. Prin urmare se poate concluziona că există în cazul fiecărui pacient un interval de timp optim în care este indicat să se intervină operator pentru a evita evoluŃia descrisă mai sus.

3. DislocaŃia cristalinului

Este deplasarea parŃială (subluxaŃia) sau totală (anterioară sau posterioară) a cristalinului din fosa hialoidei. Clasificarea luxaŃiilor:

- primare - congenitale - ereditare - rasele de terrieri sunt predispuse,

7

- secundare unor afecŃiuni oculare (uveite cronice, cataractă, galucom) sau prin traumatisme.

Clinic: deplasarea cristalinului anterior sau posterior, consecutiv deformarea irisului, camerei anterioare sau a corpului vitros. Dislocarea completă în camera anterioară determină semne acute şi frecvent este acompaniată de glaucom (acest glaucom secundar apare rapid la câine dar foarte rar la pisică) şi edem cornean. Deplasarea posterioară în cavitatea vitroasă este asimptomatică sau asociată de asemenea, cu glaucom. Tratament: în subluxaŃia şi/sau luxaŃia anterioară se va practica extracŃia, iar în cea posterioară reclinaŃia. Procedurile chirurgicale de îndepărtare a cristalinului în cazul luxaŃiilor sunt asociate cu o mare frecvenŃă a apariŃiei complicaŃiilor postoperatorii de tipul glaucomului şi dezlipirii retinei.

12. PATOLOGIA CORPULUI VITROS

1. Examenul corpului vitros. Se face concomitent cu cel al fundului de ochi, folosind oftalmoscopia directă sau indirectă.

2. Anomaliile corpului vitros

Sunt rar întâlnite la animale, majoritatea au suport genetic, deci sunt transmisibile. PersistenŃa vitrosului primar : mai frecvent la rasele de câini: Doberman, Collie, Greyhound. Se poate confunda cu cataracta juvenilă, deosebindu-se de ea prin grosimea opacifierii, prezenŃa depozitelor pigmentare sau a unor structuri fibro-vasculare. PersistenŃa arterei hialoide. Artera hialoidă este prezentă la naştere, se atrofiază şi dispare după trei săptămâni la câine, 8 la pisică, 4-8 la viŃel şi după câteva zile la mânz. Oftalmologic se remarcă prezenŃa unei proeminenŃe ce porneşte de pe discul optic spre anterior, ajungând uneori până la cristalin.

3. AfecŃiuni dobândite ale corpului vitros.

ReacŃii patologice - posibile datorită particularităŃilor structurale şi fiziologice; reprezentate de următoarele procese: lichefiere, vascularizare, opacifiere, fibrozare (cicatrizare). Hemoragia vitreană apare în traumatisme oculare, retinite, retino-coroidite, uveite posterioare severe, decolare retineană, tulburări de coagulare induse toxic sau prin trombocitopenie, retinopatii hipertensive la câine şi pisică. Opacifierea vitreană însoŃeşte afecŃiunile enumerate anterior, la care se adaugă şi degenerările senile. După modul de producere se disting mai multe tipuri:

- sinchisis scintillans – opacifieri prin numeroase cristale de colesterol de culaoer galbenă, plasate ventral care se mişcă libere în masa lichefiată a vitrosului

- hialoza senilă – opacifierea degenerativă, întâlnită la cal şi câine, reprezentată prin numeroşi corpusculi lipidocalcici refractili, dispersaŃi în masa vitrosului. Se deosebeşte de porecedenta prin faptul că corpusculii sunt ficşi.

Diagnostic: prin oftalmoscopie.

8

Diagnostic diferennŃial: faŃă de cataractă, decolarea retineană, neoplasm intraocular, corpi străini, persistenŃa arterei hialoide, a vitrosului primar hiperplastic, endoftalmia parazitară. Prognostic: rezervat spre defavorabil în raport de factorii cauzali locali şi generali şi de gradul afectării vederii. În general afecŃiunile vitrosului sunt incurabile.

13. PATOLOGIA RETINEI ŞI NERVULUI OPTIC 1. Examenul retinei şi a papilei (discului optic)

Oftalmoscopia Se realizezază cu ajutorul oftalmoscopului. Oftalmoscopia constă în proiectarea unui facicol de lumină în interiorul ochiului, vizualizând astfel prin mediile transparente (cornee, umoare apoasă, cristalin, corp vitros) fundul ochiului, respectiv suprafaŃa posterioară a retinei şi papilei optice. După tipul oftalmoscopului utilizat, oftalmoscopia poate fi:

- directă, când fundul de ochi este văzut direct prin proiectarea fascicolului de lumină

- indirectă, când între ochiul examinatorului şi cel al pacientului se interpune o lentilă biconvexă şi se obŃine o imagine răsturnată.

Oftalmoscopia directă este uşor de practicat la animale, dar prezintă dezavantajul că se vede o suprafaŃă redusă a fundului de ochi, ceea ce necesită o explorare sistematică prin orientarea fascicolului. Oftalmoscopia indirectă presupune un otalmoscop mai complicat şi în consecinŃă mai scump, însă are avantajul obŃinerii unei imagini de pe o suprafaŃă mai mare. Tehnica de lucru în oftalmoscopia directă:

- contenŃia corespunzătoare a animalului (neurosedare, narcoză în cazul celor retive)

- inducerea midriazei prin instilare în sacul conjunctival a 2-4 picături de atropină 1%, tropicaină 1% sau fenilefrină 2,5%

- poziŃionarea oftalmoscopului iniŃial la 20-25 cm în faŃa ochiului animalului şi proiectarea fascicolului luminos prin pupilă

- poziŃionarea ochiului examinatorului cât mai aproape de oftalmoscop şi fixarea poziŃiei „0” de pe scala de lentile

- explorarea mediilor transparente pentru a depista eventualele opacifieri pe cornee sau pe cristalin

- apropierea cu oftalmoscopul la 2-3 cm de ochiul animalului şi dacă nu se va obŃine o imagine clară a fundului de ochi, atunci se va roti discul cu lentile, încercând succesiv lentilele până se obŃine o imagine calră

- orientarea succesivă a fascicolului în toate zonele fundului de ochi, reŃinându-se caracterul şi localizarea aspectelor patologice.

Pentru a uşura vizualizarea, respectiv pentru a mări eficienŃa iluminării, se recomandă ca examenul să fie făcut la o lumină redusă sau chiar într-o cameră obscură.

9

Aspectul normal al fundului de ochi la principalele specii Caracteristici generale: - fundul de ochi variază de la o specie la alta sub aspectul cromaticii şi

vascularizării - la toate mamiferele domestice fundul de ochi are două zone diferit pigmentate:

una mai puŃin pigmentată, de culoare mai deschisă – tapetul clar (tapetum lucidum) plasată dorsal şi alta intens pigmentată, de culoare închisă – tapetul închis (nigrum). Cele două tapete sunt delimitate de o linie intertapetală

- discul optic plasat posterior, de mărime variabilă, are aspectul unei papile (cupe) din care emerg vasele sanguine.

Caracteristici de specie: - cabaline: discul optic are aspect ovoid situat sub linia intertapetală; vase fine şi

scurte, numeroase (30-60) şi puŃin ramificate; arteriolele şi venulele nu se pot distinge; lamina cribrosa deseori vizibilă; linea intertapetală aproape dreaptă şi uniformă, tapetul deschis variază de la albăstrui-purpuriu până la verde-gălbui; deseori este şi uşor vizibilă vascularizaŃia coroidei

- bovine şi ovine: discul optic este mai mic, rar vasele sunt mai mari în formă de trunchi; tapetul deschis are nuanŃa verde deschis cu pigmentaŃie discretă

- porcine: tapetul închis restrâns ventral de discul optic, cu variaŃii de pigmentaŃie; tapetul deschis are zone în care sunt vizibile vasele coroidale

- canine: discul optic este situat deasupra liniei intertapetale; culoarea tapetului deschis variază de la galbe-auriu la gri-albăstrui sau galben-orange, linea intertapetală neregulată; vascularizaŃia prezintă trei trunchiuri principale care se desprind din discul optic

- feline: este asemănător cu cele de la canine întâlnindu-se de asemenea, foarte multe nuanŃe de culori.

Examene speciale ale ochiului

Angiografia fluorescentă, electroretinografia, diafanoscopia, ultrasonografia sunt curect utilizate în clinicile de oftalmologie la om şi în unele clinici veterinare cu specializare în oftalmologie.

2. Semiotica şi terapia afecŃiunilor retinei şi nervului optic

Anomaliile retinei

Sunt semnalate la toate speciile şi sunt însoŃite de regulă şi de alte anomalii oculare sau ale sistemului nervos central. Displazia se caracterizează prin prezenŃa unor reliefuri (falduri) sau rozete, uneori asociate cu decolarea retinei, alteori cu zone de hiperpigmentare. Tulburările de vedere sunt evidente încă de la vârsta tânără. Cel mai frecvent s-a întâlnit la câine, având în cele mai multe cazuri un suport ereditar, fapt ce impune o selecŃie. Displazia corioretinală este o anomalie de dezvoltare – hipoplazia - a coroidei şi retinei întâlnită în sindromul numit „Collie eye anomaly”; Cazurile mai severe prezintă şi coloboma papilei optice, dezlipiri ale retinei, hemoragii intraoculare.

10

Coloboma corioretinală este o anomalie prezentă, de asemenea, în sindromul Collie şi se caracterizezază prin lipsa unor porŃiuni de retină sau de disc optic. Oftalmoscopic apare o hipopigmentaŃie.

Retinopatiile

Sunt categorisite în cinci grupe principale: 1. Degenerare primară a retinei (sindromul atrofic progresiv) este un grup de

retinopatii degenerative care constau în displazia şi degenerarea celulelor fotoreceptoare cu semne clinice identice. Leziunile oftalmologice: creşterea bilaterală a reflecŃiei tapetului lucidum, reducerea pigmentaŃiei tapetului nigrum, atenuarea şi reducerea numărului vaselor retinale, eventual atrofia papilei optice. Electroretinografia permite şi confirmă diagnosticul. Cataracta corticală reprezintă o complicaŃie tardivă. Nu există tratament eficient.

Cunoaşte trei tipuri: a) degenerare primară progresivă (tip I), dată de: - displazia celulelor cu

conuri şi bastonaşe (Pudel pitic, Schnautzer pitic); - degenerarea timpurie a retinei; - degenerarea celulelor cu conuri şi bastonaşe (Cocker, pisică Abisiniană). Clinic: pierderea progresivă a vederii nocturne, dilatarea pupilelor, cataractă secundară, reducerea vascularizaŃiei, electroretinograma anormală, dispariŃia reflexului pupilar fotomotor, orbire.

b) degenerare progresivă a retinei (tip II), dată de distrofia epiteliului pigmentar (animalele de muncă). Clinic: reducerea vederii de aproape, hiperpigmentare retiniană, rar cataractă

c) degenerare progresivă, degenerarea sau lipsa celulelor cu conuri (Pudell pitic). Clinic: cecitate diurnă (la lumină), aspect oftalmologic normal, electroretinograma confirmă boala.

2. Retinopatii dobândite neinflamatorii a) retinopatia hipertensivă dată de hipertensiune primară sau secundară, boli

renale, hipertiroidism (câine şi pisică). Clinic: pierderea bruscă a vederii şi reflexului pupilar, midriază, hemoragie retiniană şi în corpul vitros, decolare retineană, hipohema, glaucom. Sângerările intraoculare sunt uneori primul simptom al faptului că tensiunea arterială este mai mare decât normalul şi pot indica probleme renale sau tiroidine.

b) lipofuscinoza neuronală coroidă (oaie, câine Collie, Setter, DalmaŃian) sunt afectate SNC şi retina. Clinic: modificări oftalmoscopice, mers anormal

c) retinopatiile toxice: - blind grass (oaie, capră) intoxicaŃie cu Stypandra imbricata, afectate stratul fotoreceptor, nervul şi tractul optic. Clinic: cecitate; intoxicaŃie cu rafoxanid (oaie, câine, cecitate), intoxicaŃie cu oxigen (câine, pisică) retinopatie exudativă; hipovitaminoza A (vacă, porc) – clinic: edemul papilei, congestie venoasă, hemoragie retiniană supertecală, atrofia nervului optic, pupile midriatice şi fixe, nictalopie.

d) Corioretinopatia posttraumatică la cal – proliferare pigmentară, atrofie vasculară şi a nervului optic. Clinic: reducerea vederii, cecitate.

11

3. Retinopatii inflamatorii – frecvent sunt manifestări ale unor boli infecŃioase sistemice (tuberculoză, febra catarală malignă, leptospiroza la cal, peritonita infecŃioasă felinî, septicemii bacteriene, meningoencefalite tromboembolice); până când leziunile nu sunt generalizate sau nu implică şi nervul optic boala este „tăcută”.

a) corioretinita – Retinită activă: modificări de culoare ale tapetelor, edem, hemoragie, decolare, uveită, opaciere vitros, cecitate

b) neuroretinopatia – Retinită inactivă: atrofie, hiperplazie pigmenatră, scleroză vasculară.

4. Retinopatii în boli sistemice. 5. Retinopatii neoplazice

Decolarea retinei

Apare la majoritatea speciilor. La câine se asociază cu afecŃiuni congenitale ale retinei (Collie eye anomaly), corioretinite, traumatisme, chirurgia intraoculară, neoplazii . La pisici apare asociat corioretinitelor din peritonita infecŃioasă felină,din leucemia virală felină şi în hipertensiunea sistemică. La cai cele mai frecvente cauze sunt cele traumatice, chirurgia intraoculară şi uveitele recurente. Se produce obişnuit între stratul fotoreceptor şi epiteliul pigmentar. Pierderea contactului cu substratul timp îndelungat are efecte metabolice grave ireversibile – degenerare retiniană. Clinic: midriază, anizocorie, reducerea vederii până la cecitate, hemoragii intraoculare; la examenul fundului de ochi se remarcă denivelarea, cu dispariŃia desenului vascular. Prognostic: rezervat spre defavorabil Tratament: se vor înlătura cauzele, dacă ele sunt obiective, diuretice, dexametazon; chirurgical: criopexie, laseropexie. BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com - Glover TL, Constantinescu GM: Surgery for cataracts. Vet Clin N Am 27 (5):

1143-1173, 1997.

12

- Davidson MG, Nelms SR: Disease of the lens and cataract formation, in Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 797-825.

1

CURSUL 13 CUPRINS Tulburările de vedere Diagnosticul tulburărilor de vedere. Examenul funcŃiei vizuale. Determinarea refracŃiei Determinarea astigmatismului prin oftalmoscopie PATOLOGIA GLOBULUI OCULAR

Anomaliile globului ocular InflamaŃia sclerei Contuzia şi comoŃia globului ocular DislocaŃiile globului ocular

TULBURĂRILE DE VEDERE Sunt relativ frecvente la animale, având de cele mai multe ori cauză ereditară, fapt ce impune diagnosticarea lor şi eliminarea de la reproducŃie a animalelor bolnave. După sediul cauzal sau funcŃia afectată, tulburările de vedere se pot grupa în două categorii:

a) datorate deficienŃelor de fotorecepŃie b) datorate viciilor de refracŃie

a. Tulburări ale fotorecepŃiei: - Hemeralopia – este scăderea şi/sau pierderea acuităŃii vizuale la lumină

(cecitate diurnă). Tulburarea este cauzată de displazia, degenerarea sau lipsa celulelor cu conuri.

- Nictalopia (hesperanopia) – este scăderea acuităŃii vizuale la lumină redusă sau noaptea (cecitate nocturnă). Este cauzată de displazia, degenerarea sau lipsa celulelor cu bastonaşe.

- Ambliopia – este reducerea percepŃiei şi calităŃii imaginii datorată unor procese degenerative ale fibrelor optice.

- Amauroza – este pierderea completă a funcŃiei vizuale ca urmare a unor afecŃiuni ale segmentelor extravasculare ale transmiterii şi prelucrării stimulilor luminoşi şi cromatici.

b. Tulburări ale refracŃiei: Globul ocular funcŃionează asemănător cu o cameră fotografică. Razele luminoase parcurg sistemul dioptric al mediilor transparente şi se reflectă (focalizează) pe retină în zona vizuală a acesteia, de unde stimulii sunt receptaŃi, diferenŃiaŃi, în raport cu specificul lor, de celulele fotoreceptoare şi transmişi pe căile optice la centrii vizuali corticali. SuprafeŃele de separaŃie ale mediilor transparente prezintă indici de refracŃie diferiŃi care prin sumare formează sistemul dioptric coaxial. Starea de normalitate a refracŃiei, respectiv focalizarea pe retină a razelor luminoase pătrunse în ochi se numeşte emetropie; ochiul normal este numit emetrop. Cel cu tulburări de refracŃie ametrop. 1. Miopia. Se caracterizezază prin vedere normală de aproape şi neclară departe. Defectul se datorează unei puteri mari de refracŃie a dioptrului ocular, ceea ce face ca razele de lumină să se focalizeze într-un punct situat anterior de retină.

2

Miopia poate fi: de curbură sau de indice, când creşterea puterii de refracŃie se datoreşte creşterii curburii corneei sau cristalinului; axială când diametrul anteroposterior este mai mare faŃă de normal. Corectarea vederii se face cu lentile divergente. 2. Hipermetropia – se caracterizezază prin vedere clară departe şi neclară aproape. De asemenea, poate fi de curbură şi axială, anormalitatea în acest caz este în sens invers. Corectarea vederii se afce cu lentile convergente. 3. Presbiopia – este limitarea capacităŃii de acomodare a cristalinului datorită pierderii elasticităŃii acestuia. Ametropia este de tip hipermetrop şi se instalează progresiv afectând animalele senile. 4. Astigmatismul se caracterizezaă prin modificarea refracŃiei într-un teritoriu al corneei sau cristalinului. Astigmatismul cornean este de două feluri:

- regulat, când refracŃia diferă de la un meridian la altul, putând fi normală, spre exemplu pe meridianul vertical şi mai mică sau mai mare pe cel orizontal

- neregulat, când refracŃia este inegală pe acelaşi meridian sau de la o zonă la alta. Apare ca urmare a unor cicatrici sau deformări ale grosimii şi curburii corneei. Imaginea apare deformată, asemănătoare cu imaginea dintr-o oglindă mincinoasă sau geam cu grosime neuniformă.

Astigmatismul cristalinian poate fi, de semenea, regulat şi neregulat. După zonele afectate poate fi: concentric, când tulburările refracŃiei sunt date de straturile concentrice; periferic, când este cauzat de reducerea contracŃiei zonulare şi stelar, când defectul de refracŃie este dat de zonele de sudură a fibrelor cristaliniene. Acestea din urmă preced cataracta. 5. Anizometropia. Este starea în care valorile refracŃiei diferă la acelaşi individ de la un ochi la altul.

Diagnosticul tulburărilor de vedere Tulburările de vedere cauzate de leziuni ale componentelor fotoreceptoare şi/sau ale sistemului de transmitere extraocular se diagnostică prin examenul funcŃiei vizulale şi prin examen neurologic, iar cea de-a doua categorie prin determinarea refracŃiei. Examenul funcŃiei vizuale Evaluarea funcŃiei vizuale la animale este evident mai dificil de realizat, există numai posibilitatea obŃinerii unor informaŃii indirecte, care printr-o interpretare adecvată, pot releva eventuale tulburări. Pentru evaluare se folosesc următoarele determinări şi/sau probe: comportamentul, proba ameninŃării, proba obstacolelor, reflexul de prehensiune şi reflexele oculare. Comportamentul este evident schimbat la animalele cu tulburări de vedere, iar manifestările sunt corelate cu gradul de pierdere al acuităŃii vizuale şi particularităŃile de specie. În general se remarcă o stare de agitaŃie, cu reacŃii mai intense la zgomote şi la schimbarea locului. La cazurile cu cecitate sau amauroză se remarcă intensificarea celorlalte funcŃii senzoriale (miros, auz, palpaŃie). Proba ameninŃării se face fără zgomot şi fără ca animalul să fie atins. Gestul de ameninŃare trebuie să fie făcut în câmpul vizual. AbsenŃa reacŃiei semnifică starea de

3

cecitate sau amauroză, iar răspunsul întârziat sau exagerat semnifică reducerea vederii sau vedere astigmată. Proba obstacolelor este foarte simplă şi constă în deplasarea animalului într-un loc în care s-a aşezat obstacolul; dacă animalul nu ocoleşte obstacolul înseamnă că acesta nu vede sau dacă oprirea este bruscă şi aproape de obstacol înseamnă că este miop. Această probă dacă se face în condiŃii diferite de lumină putem să depistăm şi tulburările de hemeralopie sau nictalopie (testul fototopic şi testul scotopic). Reflexul de prehensiune se detrmină prin apropierea furajului (hranei) de capul animalului. Animalul orb schiŃează gestul de prehensiune înainte de a ajunge sau de a atinge furajul, se deplasează spre furaj după miros, dar niciodată nu nimereşte direct fiind nevoie de o căutare. Reflexele oculare se determină şi se interpretează după logica suportului anatomo-funcŃional. Pentru diagnosticul tulburărilor funcŃiei vizuale, în mod curent se determină reflexele palpebrale şi pupilare. - reflexele palpebrale:

- reflexul optico-facial (optic de clipire) se provoacă prin iluminarea sau apropierea bruscă a degetului de ochi. Interpretare: abolit – în amauroză sau cecitate; diminuat – în reducerea acuităŃii vizuale; crescut – în afecŃiuni inflamatorii;

- reflexul trigemino-facial (sensibil de clipire) se provoacă prin atingerea cililor palpebrali. Interpretare: abolit – în paralizia de trigemen (senzitiv) sau facial (motor); crescut – în inflamaŃia anexelor şi a polului anterior al globului ocular.

- reflexele pupilare: - reflexul fotomotor se provoacă prin închiderea celor doi ochi ai animalului

timp de 50-60 de secunde sau prin proiectarea unui fascicol de lumină. În primul caz la deschiderea fantei palpebrale se va constata midriază, în cel de-al doilea caz se va produce mioză. Interpretare: abolit – cecitate sau amauroză, intoxicaŃie cu midriatice, glaucom; diminuat – atrofie iriană, afectarea inervaŃiei autonome; spasm – inflamaŃia tractului uveal.

- reflexul consensual se provoacă la fel, dar se urmăreşte dinamica celor două pupile. Prin interpretarea răspunsului se poate preciza localizarea leziunilor. Sediile lezionale pot fi: retină sau nerv optic, chiasmă optică, tract optic, nerv oculomotor sau nucleu oculomotor.

Determinarea refracŃiei Se poate realiza prin schioscopie şi oftalmoscopie. Schioscopia se bazează pe jocul umbrei imaginii pupilare pe fundul ochiului în timpul iluminării frontale cu o lampă care este mascată. În continuare este necesar un set de lentile plasate pe o riglă. Metoda în prezent este înlocuită de metoda oftalmoscopiei. Oftalmoscopia este o metodă expeditivă şi suficient de precisă pentru determinarea refracŃiei la animale. Principii, reguli, tehnică de lucru:

1. Procedeul poate fi folosit doar de examinatorii emetropi sau cu ametropie de tip sferic; el nu poate fi folosit de persoanele care au astigmatism accentuat.

4

2. Dacă ochiul examinat este emetrop şi acomodat pentru vedere departe, fascicolul divergent de raze reflectate dintr-un punct de pe tapetul fundului de ochi, prin sistemul dioptric devine paralel la ieşirea sa din cornee. Fiind captat de un ochi examinator emetrop, acomodat pentru vederea departe, el va fi concentrat tot într-un punct, imaginea va fi clară. Ochiul hipermetrop având refracŃia mai scăzută poate aduce razele să fie paralele, ele rămânând cu un oarecare grad de divergenŃă. Pentru a le face paralele este necesară interpunerea unei lentile convergente. Invers, ochiul miop, cu un plus de putere totală de refracŃie, va face ca fascicolul emergent să fie convergent. Pentru a paraleliza razele se interpune o lentilă divergentă. În ambele situaŃii valoarea lentilei de corecŃie corespunde valorii ametropiei.

3. Deoarece distanŃa dintre ochiul examinator şi ochiul examinat, pe măsură ce creşte, dă erori din ce în ce mai mari, examinarea trebuie făcută aducând oftalmoscopul cât mai aproape de ochi, atât cât să se evite atingerea cililor palpebrali. Această manevră anulează acomodarea ochiului de examinat care şi ea ar da erori de citire.

4. Ochiul examinator poate fi ametrop. În acest caz se schimbă rezultatul citirii cu valoarea ametropiei sale, fiind necesare corecŃii.

5. Examinatorul va trebui să fie sigur că are ochiul acomodat pentru vedere departe. Propria sa acomodare involuntară poate să schimbe total valoarea rezultatului şi să dea erori mari de citire.

În timpul examenului oftalmoscopic este posibil să se folosească mai multe lentile corectoare, dând fiecare imagine clară,deoarece involuntar ochiul se acomodează.Gama acestor lentile diferă de la examinator la examinator şi este dependentă de starea refracŃiei şi de amplitudinea acomodativă a fiecăruia. Din aceste lentile cea care se găseşte la limita extremă care corectează valoarea cea mai scăzută a refracŃiei ochiului examinator şi ce corespunde vederii departe, este lentila care va servi pentru citirea rezultatului. Pentru a se alege se roteşte succesiv discul oftalmoscopului aducând pe rând lentilele corectoare dinspre cele divergente spre valoarea zero şi apoi înspre cele convergente. De exemplu dacă gama se cuprinde între –3D şi +1D se va lua valoarea +1D, iar dacă ea este între –5D şi –1D se va lua valoarea –1D (D = dioptrii). În vederea stabilirii valorii reale este necesară verificarea şi determinarea punctului zero al examinatorului pe lentilele oftalmoscopului şi să se facă corecŃia necesară. Pentru acestea se alege un obiect situat mai departe de 10 m şi se priveşte prin oftalmoscop, schimbând lentilele întocmai cum s-a recomandat şi în timpul examenului pentru a alege setul ce permite imagini clare. Un ochi emetrop va avea setul de lentile ce dă imagine clară cuprinsă între valorile 0 şi –4 sau –5D. Unul hipermetrop va vedea clar şi cu +1D sau chiar cu +3D etc. Lentila situată la limita ce corespunde celei mai scăzute refracŃii din ochiul examinator reprezintă punctul zero. În primul exemplu punctul zero corespunde cu valoarea zero de pe oftalmoscop iar al doilea cu +1D respectiv +3D. În primul caz corecŃia nu se face. În cel de al doilea da.Dacă punctul zero este +1D lentila cu valoarea –1D va indica o refracŃie de –2D. Dacă el este +3D valoarea după corecŃie va fi –4D.

5

O ultimă recomandare este de a se fixa privirea examinatorului în zona centrală a retinei, deasupra liniei intertapetale şi de a se urmări desenul pigmentului de pe tapet. Pe cât posibil trebuie evitată atropinizarea deoarece schimbă valoarea refracŃiei.

Determinarea astigmatismului prin oftalmoscopie

Dacă în timpul oftalmoscopiei nici una din lentilele sferice nu redă imaginea clară, ochiul examinat are refracŃie astigmatică. Unele oftalmoscoape au lentile suplimentare cilindrice, care pot fi utilizate în acelaşi scop şi procedând la fel ca şi în ametropia sferică, adăugându-le peste celelalte cu ajutorul unui disc. Desenul fundului de ochi la calul cu astigmatism regulat va avea punctele închise la culoare uşor alungite- toate în aceeaşi direcŃie. Dacă astigmatismul este neregulat vor apărea zone clare şi zone neclare sau întregul desen este neclar şi nu se obŃine nici o ameliorare prin corecŃie. Astigmatismul corneean se poate determina fară a se indica valoarea sa, cu ajutorul discului Placido (cheratoscopul Placido ). Cercurile concentrice –alb-negru-ale sale vor apărea deformate regulat sau neregulat pe suprafaŃa corneei.

PATOLOGIA GLOBULUI OCULAR

Anomaliile globului ocular

-microftalmia- globul ocular este sub dimensiunea normală. -anoftalmia – absenŃa globului ocular. -ciclopia – contopirea celor doi globi.

InflamaŃia sclerei Este frecvent întâlnită, fie primar, când etiologia este, de regulă traumatică, fie secundar însoŃind inflamaŃia celorlalte componente (conjunctivă, cornee, uvee). Poate fi localizată în zona limbului sclerocorneean, când capătă denumirea de episclerită. Episclerita după aspectul clinic poate avea trei forme: erozivă, proliferativă şi difuză. Forma erozivă este cea mai severă, se poate produce ruptura peretelui, necesită sutură. Forma proliferativă apare ca o îngroşare. Tratamentul. În cele traumatice deschise se va interveni chirurgical, recurgându-se la sutură, dacă este cazul, şi se vor preveni şi/sau combate complicaŃiile inflamatorii şi septice, utilizându-se un protocol asemănător cu cel din conjunctivite.

Contuzia şi comoŃia globului ocular Contuzia se produce prin lovirea directă a globului cu corpuri contondente, iar comoŃia prin transmiterea şocului traumatic de la Ńesuturile din jur. Ambele stări sunt importante

6

pentru că se constituie într-un teren susceptibil unor complicaŃii grave (panoftalmie traumatică). Clinic se remarcă următoarele simptome asociate traumatismului ocular: hipohema, chemosis, edem palpebral, edem corneean, subluxaŃia sau luxaŃia cristalinului, decolare şi hemoragie retiniană şi alte semne conexe particularităŃilor funcŃionale şi anatomice ale formaŃiunilor adiacente. Gravitatea, uneori extremă a leziunilor, impune un diagnostic complet şi rapid şi instituirea tratamentului intensiv. Tratament: - dexametazon i.m. sau i.v., - flunixin meglumine (1mg./kg. i.v.), - cloramfenicol (25 mg./kg.), - atropină 1% instilaŃie în sacul conjunctival de două ori pe zi, - substituirea lacrimilor sau umezirea ochiului, dacă este cazul. După patru ore se reexaminează şi dacă este cazul se vor aplica şi alte tratamente.

DISLOCAłIILE GLOBULUI OCULAR Sunt, relativ, frecvente la câine, în special la rasele brahiocefalice şi cu orbita ştearsă sau cu exoftalmie naturală (Pekinez). Se disting doua stări patologice:

luxaŃia – când nervul optic şi vascularizaŃia rămân funcŃionale; avulsia – când se produce ruperea acestora şi consecutiv compromiterea funcŃională a ochiului.

Clinic – se remarcă în ambele situaŃii ochiul afară din orbită. Pleoapele nu mai pot să-l protejeze, iar datorită stazei sau întreruperii circulaŃiei sangvine apar modificări de volum, transparenŃă. Diagnosticul este uşor de stabilit, este însă necesar să se precizeze cât mai precoce. În primele 8-12 ore, maxim 24, se poate examina pupila şi astfel se poate dovedi integritatea nervului optic. Pupila răspunde la reflexul fotomotor şi consensual. Prognosticul este rezervat în luxaŃie şi grav sau defavorabil în avulsie. Tratamentul în luxaŃie constă în repunerea cât mai urgentă a globului în orbită. OperaŃia de repunere este dificilă şi presupune următorii timpi de lucru:

- anestezie generală; - antisepsia globului luxat şi lubrefierea lui; - cantotomie (dacă este cazul); - fixarea pleopelor cu pense sau cu câte un fir in „U” – ale cărui capete se

vor lăsa mai lungi pentru a le folosi pentru tracŃiune; - repunerea globului prin comprimarea atentă a acestuia concomitent cu

tracŃionarea celor două fire fixate în pleoape; - blefarorafia de protecŃie- cu pleoapa a III-a la pleoapa superioară şi/sau a

celor două pleoape. După repunere, se instituie tratamentul cu antibiotice şi corticosteroizi. Când există riscul infecŃiei se va recurge la antiinflamatorii necorticosteroide (Finadyn, Aspirină, Algocalmin). Concomitent se va administra local atropină.

7

Pleoapele se eliberează după 6-10 zile. Leziunile sau sechelele cheratice existente se vor trata adecvat. În avulsie se va recurge la operaŃia de globectomie. BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com

1

CURS 14 CUPRINS PATOLOGIA GLOBULUI OCULAR (continuare) OperaŃia de globectomie oculară Tulburările de poziŃie şi de mişcare a globului ocular CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR URECHII Rememorări anatomice Examenul urechii şi a funcŃiei statoacustice Semiotica şi terapia urechii externe Anomaliile AfecŃiunile traumatice Othematomul Plăgile Corpii în conductul auditiv extern Otita externă

Defecte de poziŃie ale pavilionului urechii Semiotica şi terapia urechii medii şi interne Otita medie Otomastoidita Otita internă OPERATIA DE GLOBECTOMIE OCULAR Ă IndicaŃii : afecŃiuni incurabile ale globului ocular ( avulsie, panoftalmie septică, neoplasm, glaucom cronic ). Tehnica operatorie: Globectomia poate fi parŃială şi totală, respectiv prin evisceraŃie, enucleere, extirpare şi exenteraŃie. Instrumentar: bisturiu curb, pense hemostatice drepte şi curbe, foarfecă curbă, ace şi materiale de sutură. Anestezie generală injectabilă ( narco-NLA) sau inhalatorie. Timpii de lucru : în toate cazurile se recomandă închiderea cavităŃii orbitale prin suturarea pleoapelor, după ce s-a îndepărtat de jur împrejur o porŃiune din marginea liberă a acestora. Mai recent, pentru a se păstra estetica animalului, se recomandă evisceraŃia globului cu păstrarea învelitorilor şi introducerea în locul conŃinutului a unei proteze de silicon.

Tulbur ările de poziŃie şi de mişcare ale globilor oculari Sunt rar întâlnite la animale. Se difereanŃiază două stări patologice: A – Strabismul – poziŃia anormală a globului faŃă de axul ocular şi consecutiv schimbarea câmpului vizual şi aspectul inestetic. Poate fi : uni- sau bilateral; convergent – când poziŃia unuia sau a ambilor ochi converg spre unghiul nazal ; divergent – când axele sunt orientate lateral. În majoritatea cazurilor tulburările

2

sunt convergente şi ereditare ( eritanŃa autosomală recesivă ), putând fi afectată componenta musculară sau cea neuronală. B. Nistagmusul – mişcarea anormală şi continuă a globilor oculari. După aspectul mişcărilor, nistagmusul poate fi: rotativ şi pendulant orizontal şi vertical. MenŃinerea poziŃiei şi mişcările globilor sunt controlate de sistemul vestibular, putând fi afectaŃi receptorii periferici, căile şi/sau nucleii vestibulari. REZUMAT Trecere în revistă a celor mai frecvente afecŃiuni oculare la care este indicat să ne gândim când examinăm un pacient din punct de vedere oftalmologic în practică la un cabinet:

- gene care irită – frecvent la Pudell şi Cocker - defect de poziŃie a pleoapelor – frecvent la Sharpei şi Chow Chow - tumori sau chişti glandulari ale pleoapelor - infecŃii sau iritaŃii ale glandelor lacrimale asociate cu conjunctivite sau aşa

numitul „ochi roşu” - ochi uscat, anomalii de secreŃie a lacrimilor, cheratoconjunctivita uscată,

obstrucŃii ale punctelor lacrimale - adenomul şi prolapsul glandei anexe a pleoapei a treia (cherry eye) – frecvent la

Cocker, Pechinez şi Beagle - ulcere corneene şi plăgi - pigmentare cormeană - infecŃii intraoculare – uveite - cataractă şi luxaŃii ale cristalinului - glaucom - afecŃiuni ale retinei - luxaŃii, avulsii ale globului ocular cu etiologie traumatică – frecvent la rasele cu

orbita ştearsă ConsideraŃii diagnostice:

- dacă suprafaŃa corneană este anormală – se indică testul cu fluoresceină pennrtu a identifica defectele suprafeŃei corneene

- dacă ochiul apare uscat se va practica testul Schirmer - dacă se suspicionează glaucomul se va măsura presiunea intraoculară prin

tonometrie - uneori se indică teste ale funcŃiei tiroidiene, afecŃiunile acesteia se asociază cu

ochi uscat sau cu secreŃii excesice - teste în vederea diagnosticării diabetului - examene sanguine (formula leucocitară) pentru identificarea unor stări infecŃioase - la pisică uneori se indică testele pentru leucemia felină, deoarece deseori apar

probleme oculare de tip inflamator în boli legate de statusul imun ca de exemplu boala enunŃată anterior.

- paraziŃii pot cauza inflamaŃii oculare - culturi bacteriene, fungice sau a drojdiilor - teste pentru identificarea herpesului - oftalmoscopia pentru a vizualiza structurile oculare

3

CLINICA ŞI TERAPEUTICA URECHII Rememorări anatomice Analizatorul stato-acustic: A. segmentul periferic – urechea externă ( pavilionul urechii, conduct auditiv extern); urechea medie (timpanul; cavitatea timpanică cu formaŃiunile: promontoriu, fereastra ovală şi rotundă; oscioarele acustice: ciocănaşul, nicovala şi scăriŃa; muşchii oscioarelor, mucoasa cavităŃii timpanice, tuba auditivă, punga guturală (cal); urechea internă (labirintul osos : vestibul, canale semicirculare, cohleea; labirintul membranos : utricul, sacul, canale semicirculare membranoase, canalul cohlear). B. segmentul central- nervii auditivi: n. cohlear; n. vestibular; căile statoacustice, ariile auditive cerebrale. Examenul urechii şi a funcŃiei statoacustice Pavilionul urechii se va examina prin inspecŃie şi palpaŃie, urmărindu-se poziŃia (portul), mobilitatea, aspectul părului şi pielii, sensibilitatea, modificările de formă, volum şi culoare. Conductul auditiv extern: inspecŃie – otoscopie directă sau intrumentală (speculum auricular uni- sau bivalvular, lupă, lanternă) şi endoscopie; palpaŃie-externă şi internă (cu sonde metalice sau de plastic butonate). Se va urmări: secreŃia de cerumen (cantitate, culoare); aspectul tegumentului, sensibilitatea; prezenŃa corpilor stăini etc. O cantitate mică de cerumen maro şi câteva fire de păr sunt normale dacă urechea are miros normal şi tegumentul conductului este roz şi integru. Conductul auditiv extern se îngustează spre timpan, examinatorul va trebui să cunoască dimensiunile normale ale animalului din talia examinată pentru a diagnostica îngustarea acestuia; este necesară experienŃă câŃtigată prin examenul conductului la o mare varietate de rase şi specii. Îngustarea conductului auditiv poate fi cauzată de fibroză (stenoză) urmare a infecŃiilor cronice sau poate fi caracteristică de rasă (ex. Sharpei). Timpanul este dificil de examinat prin otoscopie directă, mai ales la câine, la care conductul auditiv extern nu este drept. Prin examen se va urmări culoarea, vascularizaŃia, conformaŃia şi mobilitatea. Timpanul apare ca fiind semitransparent, neted, de culoare gri deschis, deseori numită “gri perlă”. În timpul examenului otoscopul se poate roti 360 de grade pentru a examina timpanul în totalitate. SuprafaŃa sa este netedă sau uşor concavă. O suprafaŃă convexă (proeminentă) apare dacă în urechea medie s-a acumulat lichid. În infecŃiile urechii medii se poate observa lichid de culoare galbenă (puroi). Examenul trompelor lui Eustache (tubelor auditive) se face prin cateterizare şi endoscopie. Regiunea mastoidiană se examinează prin inspecŃie, palpaŃie şi radiologie. Examenul funcŃiei auditive se limitează la acumeria fonică, care constă în producerea unor stimuli sonori de intensitate şi tonalitate diferită şi se urmăreşte răspunsul, respectiv comportamentul animalului. Dacă funcŃia auditivă este normală, animalul va reacŃiona prin mişcarea pavilioanelor şi prin întoarcerea capului. Pentru a preciza care ureche

4

prezintă tulburări se va recurge la astuparea conductului auditiv extern cu un dop de vată sau de ceară (plastelină) la una din urechi şi se va urmări răspunsul la stimulul sonor, apoi se astupă urechea cealaltă. Auzul poate fi normal, diminuat (disecie) sau dispărut (cofoză). FuncŃia vestibulară se apreciază prin examanul general al animalului în staŃiune şi în mers.Tulburările urechii interne induc tulburări de echilibru.

Semiotica afecŃiunile urechii externe 1. Anomalii

poliotita – prezenŃa mai multor pavilioane auriculare rudimentare microotita – pavilioane subdezvoltate macrotita – pavilioane supradezvoltate Defecte de poziŃie Atrezia conductului auditiv extern

2. AfecŃiuni traumatice

Othematomul

FrecvenŃă: câine, pisică,.porc. Simptome: deformarea urechii, tumefacŃie fluctuentă pe faŃa concavă a pavilionului, durere. Patogeneza este necunoscută dar scuturarea capului sau frecarea urechii datorită pruritului sunt întotdeauna implicate. ComplicaŃii: condrita deformantă Tratament:

- preventiv: se vor înlătura cauzele care determină pruritul (dermatitele şi otitele), suptul, animalele agresive (porci)

- curativ: a) hematoame mici: - unguente rezolutive (Lasonil) - fricŃii cu tinctură de iod - pansament protector - general pe cale orală – analgezice antiinflamatorii (algocalmin, piafen, prednisolon, dexametazon) b) hematoame mari: tratament medicamentos şi chirurgical - iniŃial fricŃii locale cu tinctură de iod, pansament protector, sedative generale - după 8-10 zile tratament chirurgical prin care se va realiza evacuarea şi drenarea, antisepsia, corectarea poziŃiei pavilionului.

Plăgile

Sunt frecvente la toate speciile, fiind produse prin muşcături sau agăŃare. La animalele de fermă prin aplicarea crotaliilor sau tatuajului. Clinic: pot avea forme şi întinderi variate. Sunt hemoragice şi susceptibile la complicaŃii: flegmon, necroza cartilajului, condrită deformantă, otită externă.

5

Tratament: după aplicarea terapiei obişnuite a unei plăgi (vezi traumatologie an IV) se va aplica un pansament protector şi se va supraveghea animalul. Pentru evitarea autotraumatizării se va recurge la coliere cervicale protectoare. În toate cazurile se va controla conductul auditiv şi dacă este cazul se va curăŃa de cheaguri de sânge.

Corpii str ăini în conductul auditiv extern

În conduct pot pătrunde: corpi străini inerŃi (nisip, fragmenet de sticlă, ariste etc.); copri animaŃi (larve de muşte); dopuri de cerumen. Clinic: iritaŃie, tulburări de comportament (grataj, modifică poziŃia corpului, scutură frecvent din cap), ulterior, dacă nu sunt extraşi, vot produce otita externă şi/sau medie. Tratament: extragere, antisepsie, analgezie.

3. Otita externă

Reprezintă inflamaŃia acută sau cronică a epiteliului conductului auditiv extern. Se poate dezvolta oriune între timpan şi pavilionul auricular. Este cea mai frecventă formă de otită la câine şi pisică, se întâlneşte ocazional la iepure şi este rară la animalele de fermă. Etiologie: există trei grupe de factori cauzatori ai otitei externe. Prima grupă este reprezentată de condiŃiile care cauzează direct otita. Factorii predispozanŃi sunt reprezentaŃi de riscul individual pentru apariŃia otitei, iar ultima grupă reprezentată de factorii perpetuanŃi sunt aceia care întreŃin sau împiedică rezoluŃia otitei odată apărute. 1) factorii primari includ: - paraziŃi (Otodectes, Psoroptes, Sarcoptes, Demodex spp.) - corpi străini (ariste – inflamaŃie posttraumatică, cerumen aglutinat, medicaŃie în

exces) - tumori (adenomul glandelor secretoare de cerumen, polipi) - hipersensibilitatea (alergie alimentară, atopie, dermatită de contact) - tulburări de keratinizare - hipotiroidism - boli autoimune - iritaŃii prin curăŃarea conductului, epilarea părului din conduct 2) factorii predispozanŃi sunt deseori congenitali sau de mediu şi includ: - conformaŃia (portul pavilionului urechii ridicat sau căzut, forma şi lungimea

conductului auditiv, dificultatea autoevacuării şi autodrenării conductului auditiv extern, conduct îngust, exces de cerumen sau de păr)

- macerarea conductului auditiv extern ca urmarea a tratamentelor intempestive sau a reŃinerii apei (ureche de înnotător)

- afecŃiuni sistemice. Schimbări minore ale microclimatului pot modifica echilibrul fragil dintre secreŃia de cerumen şi microfloră rezultând infecŃii oportuniste. Orice

6

boală sistemică care influenŃează răspunsul imun normal poate predispune la aceste infecŃii locale oportuniste.

3) factorii perpetuanŃi (de autoîntreŃinere) includ: - bacterii - drojdii - otita medie - modificările patologice progresive. Odată ce mediul din conductul extern a fost

modificat prin combinarea factorilor primari şi predispozanŃi, apar infecŃiile oportuniste şi modificările patologice, care în final autoîntreŃin boala (procesul inflamator odată declanşat tinde să se autoîntreŃină şi să se autoagraveze prin: congestie – durere – hipersecreŃie de cerumen – mediu prielnic pentru infecŃie – compuşi toxici locali alergizanŃi – prurit – eritem alergic – dismetabolism tisular – procese degenerative – ulceraŃie – hiperplazie – extinderea regională a procesului). Modificările patologice cronice în ureche pot de altfel reflecta o boală sistemică generalizată sau o boală de piele. În cazul în care cauza nu a fost identificată recidivele sunt de aşteptat.

Forme clinice 1. Acută catarală - eritematoasă Simptome: durere, mişcări repetate ale capului, scărpinare sau frecarea capului de obiectele din jur, pavilionul intern şi conductul auricular congestionate şi uşor tumefiate, descuamarea epiteliului, exudat seros abundent, la palparea conductului zgomot de lichid, la rasele sensibile se alterează starea generală, febră. La animalelel cu semne unilaterale este indicată începerea examinării cu urechea sănătoasă pentru a se preveni contaminarea iatrogenă a acesteia. Uneori se impune sedarea pentru a se putea practica examenul otoscopic. Aceasta în special la cazurile la care urechea este dureroasă, dacă conductul este obstruat cu exudat sau Ńesut proliferativ inflamator, sau dacă animalul este necooperant. Se va examina timpanul pentru a se identifica perforarea, posibilă prin corp străin, sau modificările de formă şi culoare. Tratament: părul din regiunea periauriculară va fi tuns, iar cel din conductul auditiv îndepărtat (epilare prin smulgere cu penseta) pentru a se îmbunătăŃi ventilaŃia, a se facilita curăŃarea şi uscarea conductului şi pentru a se creşte aderenŃa medicaŃiei la epiteliu.

- local: îndepărtarea exudatului şi cerumenului prin tamponament repetat netraumatic deoarece medicaŃia este inactivată de exudat, iar cerumenul excesiv împiedică contactul cu epiteliul, în acest scop urechea poate fi spălată cu soluŃii de curăŃare antiseptice (clorhexidină sau pavidon iodină) sau cu soluŃii ceruminolitice (carbamid peroxid, dioctil sodium sulfosuccinat). Urechea trebuie ulterior clătiră cu ser fiziologic rece pentru a îndepărta soluŃiile menŃionate mai sus şi toate detritusurile. Dacă timpanul este perforat detergenŃii şi soluŃia de dioctil sodium sulfosuccinat sunt contraindicate; urechea trebuie să fie uscată înainte de aplicarea medicaŃiei; pudrarea profundă a conductului cu praf fin de Acid boric şi Iodoform (5:1), pe faŃa internă a pavilionului se aplică unguent cu antibiotice şi cortizon (Neopreol, Mibazon, Triamcinolon, Surolan, Safen etc.); dacă este implicat şi un factor parazitar medicaŃia trebuie să includă pe lână antibiotice şi antiparazitare (sub formă de picături). MedicaŃia trebuie să tapeteze epiteliul sub forma unui film subŃire, medicaŃia sub formă de unguente va fi rezervată doar cazurilor cu leziuni uscate sub formă de cruste. Modificările pielii

7

din conductul audiitiv extern pe durata tratamentului vor indica necesitatea aplicării unei anumite forme de prezentare a medicaŃiei. În orice caz se va evita medicaŃia iritantă (propilen glicolul ca bază pentru unele medicamente), deoarece determină edem local şi creşterea secreŃiei de cerumen. În unele condiŃii pudrele cu granulaŃie mare pot fi iritante.

- general antibiotice cu spectru larg (preferabil antibiogramă), analgezice şi antiinflamatorii (Algocalmin, Piafen, Fenilbutazonă, Nilfan, Feniramin etc.) 2. Acută purulentă Simptome: de regulă este complicaŃia formei catarale. Conductul tumefiat, cu secreŃie purulentă gri-cafenie, urât mirositoare, capul uşor aplecat, cu mişcări repetate de scuturare, scărpinarea cu laba în ureche sau frecarea capului de obiectele din jur, prin dezvoltarea procesului din conduct şi prin autotraumatizare boala se agravează şi cronicizează. Pentru diagnostic – examen bacteriologic, micologic. Tratament: - local: evacuarea conductului prin spălare şi tamponament cu apă oxigenată. După lavaj conductul auricular trebuie uscat, în acest scop poate fi folosit un cateter uretral pentru motani ataşat unei seringi de 5 ml. Se pot folosi şi beŃe cu vată pentru a absorbi lichidul rezidual. BucăŃile de vată se vor folosi pentru curăŃarea şi uscarea porŃiunilor vizibile de conduct auditiv extern, pavilion; plombarea cu praf fin de acid boric şi iodoform (5/1); pe faŃa internă a pavilionului unguente antiseptice şi antinflamatorii. - general: antibiotice cu spectru larg (se recomandă antibiogramă), analgezice şi antiinflamatorii. Durata tratamentului cu antibiotice în general se întinde pe 2-4 săptămâni. InfecŃia cu Pseudomonas aeruginosa de obicei se cronicizează, evoluŃie mai lungpă de 2 luni, deoarece germenul dezvoltă rezistenŃă la majoritatea antibioticelor uzuale. Se vor folosi aminoglicozide şi fluorochinolone doar în situaŃii extreme. Polimixina B şi fluorochinolonele controlează cu succes procesul infecŃios la cazurile la care s-a instalat rezistenŃa. În formele rebele se va recurge la tratamentul chirurgical. 3. Cronică ulcerativă şi/sau hiperplazică Simptome: agravarea tulburărilor locale şi regionale – ulceraŃia conductului, şi/sau hiperplazie verucoasă. Tratament: tratament operator – deschiderea şi drenarea directă a canalului, cauterizarea ulceraŃiilor (nitrat de argint, permanganat de potasiu pulv.), medicaŃie idem pct.2. Cel mai bun tratament al otitei cronice este prevenirea. Proprietarul trebuie să fie familiarizat cu modul de curăŃare corectă a urechii. Dacă iniŃial în forma acută urechea se va curăŃa zilnic în timp se va ajunge la una-două curăŃări săptămânal ca şi proceduri de prevenire a cronicizării. Conduictul va fi manŃinut uscat şi ventilat. Se pot folosi astringente locale la câinii care înnoată frecvent. Se va preveni poătrunderea apei în conduct pentru a se minimaliza macerarea epiteliului. Macerarea cronică distruge funcŃia de bvarieră a epiteliului şi predispune spre infecŃii oportuniste. Aplicarea astringentelor otice scade frecvenŃa infecŃiior bacteriene şi micotice ale conductului auricular umed. Părul din jurul meatului conductului auditiv extern şi de pe faŃa internă a pavilionului auricular va fi tuns, va fi epilat părul din conduct, aceasta va îmbunătăŃi aerisirea şi va scădea umiditatea.

8

4. Defecte de poziŃie ale pavilionului urechii PoziŃia pavilionului urechii este caracteristică fiecărei specii, iar la câine fiecărei rase. Defectele de poziŃie prezintă importanŃă la cal şi la rasele de câini la care poziŃia pavilionului este ridicată ( dreaptă). Defectele de poziŃie pot fi: congenitale (ereditare) şi dobândite ca urmare a afecŃiunilor traumatice vindecate prin schele cicatriciale (pericondrita deformante, cicatrici retractile), sunt frecvent întâlnite la câinii tineri cu deficienŃe vitamino-minerale şi nutriŃionale. Sub aspect etiologic, cele dobândite pot fi: miogene (retracŃii sau spasme ale muşchilor auriculari), neurogene (pareze, paralizii) şi posttraumatice sau cicatriciale. În practică, ridică probleme defectele de poziŃie ce apar după operaŃia de amputare a urechilor.

Semiotica şi terapia afecŃiunilor urechii interne şi medii

1. Otita medie

Este inflamaŃia structurilor urechii medii şi apare ca o complicaŃie a otitei externe traumatice sau extinderea infecŃiei prin trompele lui Eustachius (câine pisică, porc) şi în mod excepŃional pe cale hematogenă. Apare la toate speciile, dar este mai obişnuit întâlnită la câine, pisică şi iepure. Poate evolua acut (seroasă, purulentă) şi cronic. Otita medie se va suspiciona în cazurile de:

- otită externă purulentă severă - otită externă cronică recurentă - în toate perforaŃiile timpanului (corp străin sau secundar otitei cronice)

Clinic: semnele clinice ale otitei medii pot fi similare cu cele ale otitei externe: durere, reacŃie intensă la palparea bazei urechii, capul aplecat spre partea bolnavă; în formele supurative febră şi alterarea stării generale. Deoarece traiectul nervului facial şi a ramurilor simpatice este prin urechea medie, se poate instala paralizia facială şi/sau sindromul Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie, protruzia pleoapei a treia) pe partea urechii bolnave. Otoscopie: timpanul rupt; cu aspect de hârtie cerată (decolorat) în forma seroasă; convex (timpan bombat) în cea supurativă. InfecŃia şi cofoza se instalează progresiv şi însoŃesc forma cronică. Diagnostic radiologic al bulei timpanice, dar din nefericire în marea majoritate imaginea apare normală. Diagnostic: semne clinice şi funcŃionale. Prognostic: rezervat, sunt posibile complicaŃii (otomastoidită, otita internă). Deficitul neurologic poate persista şi după jugularea infecŃiei. Tratament: antibioticoterapie generală 3-4 săptămâni (cloramfenicol, ampicilină) – la acest tratament răspunde favorabil otita medie cu timpan intact. Dacă pavilionul şi conductul auricular sunt curate şi normale dar timpanul apare bombat (formă supurativă) sau decolorat este indicată timpanocenteza (miringotomie) pentru a permite examen bacteriologic şi antibiogramă şi pentru a reduce presiunea şi astfel durerea, şi a permite

9

drenajul. În otitele medii cronice dacă la examenul Rx se constată osteomielită sau lichide în bula timpanică se indică osteotomia bulei timpanice pentru realizarea drenajului şi combaterea infecŃiei.

2. Otomastoidita

Este o complicaŃie prin extindere a otitei medii supurative cronice, când se produce şi osteomielita bulei timpanice. Clinic: durere intensă la baza postero-inferioară a urechii, febră, capul aplecat, deformare şi în formele evoluate fistulă purulentă. Prognostic: rezervat – grav, sunt posibile complicaŃii. Tratament: chirurgical prin trepanaŃie mastoidiană, drenaj, antisepsie, antibioticoterapie generală.

3. Otita intern ă

Apare ca şi o complicaŃie a otitei medii. Morfoclinic se disting formele: seroasă, supurativă şi necrozantă. Clinic: vertigii, nistagmus, răsucirea capului spre partea bolnavă este mult mai evidentă, incoordonare în mers care poate fi atât de severă încât animalul are dificultăŃi în urcare sau deplasare. Prognostic: rezervat – grav; sunt posibile (rar) complicaŃii prin meningoencefalită, abcese cerebrale, moarte. Incoordonările, capul înclinat, surditatea pot fi sechele definitive. Tratament: antibioticoterapie generală intensă de lungă durată (3-6 săptămâni) datorită riscului de cofoză sau de leziuni ale aparatului vestibular – cloramfenicol, cefalosporine, trimetoprim-sulfamide, fluorochinolone. Analgezice şi antiinflamatorii – glucocorticoizi 5-7 zile 0,5 mg/kg pentru a reduce inflamaŃia nervilor vestibulocochlear, facial şi simpatici. Dacă există ruptura timpanului, cavitatea timpanică va trebui curăŃată atent sub control vizual otoscopic şi folosind pensa aligator, spălată cu ser fiziologic rece şi apoi uscată. PerforaŃiile mici se vindecă în 2-3 săptămâni. BIBLIOGRAFIE:

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997 - Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a

II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993 - Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984 - Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,

Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983 - Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.

B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993 - http://www.merckvetmanual.com