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8/4/2019 Curso preinternado de Urologa - Urolitiasis (Revisada)
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DR. FRANCISCO AYES
2011
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Fasesy Se considera que el manejo de la litiasis se divide en
dos fases:
y FASE AGUDA:con sntomas obstructivos y/o inflamatorios
y
FASE METABOLICA:la base metablica de la formacin de clculos debe serentendida en orden de instaurar el tratamientoapropiado para evitar la formacin de nuevos clculos.
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Presentacin Clnicay Es sntoma mas comn
de clculos renoureterales es DOLOR
y La localizacin del dolordepende de lalocalizacin del calculo
en tracto urinario
y Frecuentemente irradiaal testculo o la vulva
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Presentacin Clnica
El dolor resulta de la dilatacin de la pelvis renal, el urter o ambos y los
espasmos secundarios del msculos liso para vencer la obstruccin
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Presentacin ClnicaSntomas asociados:y Hematuriay
Nauseas y vmitosy Sntomas de irritacin vesicaly Distensin abdominal
Examen fsico:yAgitacin, ansiedady Dolor en Angulo costo vertebraly leo
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Urograma Excretor
y Usualmente localiza con exactitud un clculo en la vaurinaria
y En caso de obstruccin se aprecia:
pielocaliectasia
retraso en la concentracin del MCexclusin renal
Diagnstico
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Urograma Excretor
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Urograma Excretor
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Dilatacin pielo caliceal Exclusin renal izquierda
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y Ultrasonido renal complementa UEoperador dependiente
difcil realizacin en el paciente agudodifcil valoracin del urter inferiorclculos < 3 mm pasan desapercibidos
no invasivorpido y seguro para el pacientedisponible en la sala de emergenciasdiferenciar clculos de masas de tejido blando
Diagnstico
V
D
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hidronefrosis
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Diagnstico
y Urograma retrgrado
til en casos de requerirse estudios contrastados enpacientes con alergia al MC hidrosoluble o en casosde rin no funcional
y
Urograma antergrado (percutneo)requiere auxilio de flouroscopia o imgenes mdicas(US o TC)
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urografa antergrada por puncin percutnea
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Tomografa Computarizada
Muy tilReconstruccin digital y tridimensional
Muy caro su uso masivo
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HN
HN
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Imagen de post proceso de estudios de urografa TC, las reconstrucciones MIP y VR*proporcionan imgenes anatmicas de utilidad para transmitir informacin a los clnicos.
Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.*Reconstrucciones multiplanares (MPR), de mxima intensidad (MIP) y volumtricas (VR)
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Radiografa normal. Litiasis ureteral distal izquierda no visible en RX enpaciente con dolor lumbar izquierdo
Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.
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Renograma con radionclidos
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Tratamientoy Objetivos: A) Tratar el dolor.
B) Tratar la litiasis.C) Detectar patologa que la causa.
D) Tratamiento de la causa.
y Manejo del dolor:1. Aines + analgsicos son de primera lnea.
2. Derivados de los opioides: Codena ms Paracetamol.Dextropropoxifeno+ Dipirona.Morfina, Tramadol CH
y Hidratacin abundante
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Criterios de internamiento
Cundo internar?
Intolerancia oral
Si por el tamao del lito sabemos que no podr ser eliminado:y Si el lito es menor a 4 mm 90%y Si el lito mide de 4 a 6 mm 50%y Si el lito es mayor de 6 mm 20%
Recurrencia del cuadro doloroso en las prximas 24 horasFiebreHematuria macroscpica
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Tratamientoy Los procedimientos invasivos no son necesarios en todos
los pacientes
y Indicaciones para intervencin:
dolor severo
infeccin
obstruccin severacrecimiento o aumento del nmero de clculos
no progresin para la expulsin espontanea
alteracin de las actividades habituales del paciente
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Nefrostoma percutnea
descompresiva
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Si frente al diagnstico de litiasis renaldiagnosticamos I.R. o bien encontramos
dilatacin del sistema pielocaliceal y de losurteres.
Frente a un clculo mayor de 10 mm.
Frente a un clculo no eliminado en eltranscurso de las dos semanas posteriores a sudiagnstico.
Cuando derivar al especialista?
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Tratamiento
y Cualquier procedimiento debe ser decidido en
conjunto con el paciente. Se recomienda esperarpor la expulsin espontanea pero si altera susactividades y estilo de vida, la intervencintemprana puede estar indicada
y Se prefiere los procedimientos endourolgicos,endoscpicos y los extracorpreos a la cirugaabierta
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Nefrostoma percutnea
nefroscopio y dilatadores de Alken
Nefroscopio introducido a travs de un amplatzpara acceder a la va urinaria
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Extraccin endoscpica retrgrada
y Cisto-ureteroscopia
y Extraccin por canastillay Fragmentacin y evacuacin espontanea de
fragmentos pequeos
y Litotripsia intracorprea
y Litotripsia con lser
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Litotripsia extracorprea con ondas
de choque (LEOCH)
y Consiste en una fuente de energa externa (ondasultrasnicas) enfocada para proveer una zona de alta
presin que sirva para fragmentar los clculos
y Se requiere US o fluoroscopia para ubicar el calculo y dirigirla energa
y
Exitosa en clculos renales y ureterales altos
y En caso de clculos en astas de venado y > 3 cm serecomienda abordaje combinado percutneo
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Indicaciones para procedimientos de extraccin de clculos y litotripsia
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MECANISMOS DE LA LITOGENESISMECANISMOS DE LA LITOGENESIS
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AGREGACIONRETENCION
NUCLEACION
MECANISMOS DE LA LITOGENESISMECANISMOS DE LA LITOGENESIS
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Clculos de calcioy Pueden ser mixtos con predominio de oxalatohasta una relacin 8:1 de
oxalato y fosfato o solo estar formados por uno de estos componentes
y Relacin 3 : 1
y Todo paciente con litiasis de calcio requiere:
EGOHemograma
Qumica sangunea con electrolitos completosExamen de orina de 24 horas (calcio, fosfato, acido rico, creatininafosfato, oxalato y citrato)Urograma excretor
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y Indicaciones para estudio metablico por clculos de calcio:
Mujeres jvenesH
ombres con un segundo calculoPacientes con aumento en tamao y numero de los clculos
y La evaluacin no requiere hospitalizacin y se realiza antes ydespus de una carga oral de calcio con el objeto de diferenciarlas distintas condiciones asociadas a la formacin de estosclculos
Clculos de calcio (70 80%)
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Clculos de cido rico (
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Clculos de cistinay La cistinuria es un desorden autosmico recesivo que consiste en
la disminucin de la absorcin de los aminocidos difsicos enlos tbulos renales
y La formacin de los clculos de cistina se debe a su pocasolubilidad de cistina en la orina a un pH 7.0
y Abundantes lquidos y alcalinizacin de la orina (7.5) son lasmedidas teraputicas ms efectivas
y Fijadores de cistina: D-penicilamina y mercaptopropionilglicina
estn indicadas si hay formacin recurrente de clculos