Goodman et al. (2004). Letting the Story Unfold: A Case Study of Client-Centered Therapy forChildhood Traumatic Grief. Harvard Review of Psychiatry. 12(4), pp. 199-212.

1 NT: Childhood Traumatic Grief

Dejando la historia al descubierto: Un estudio de caso de la terapia centrada en elcliente para el Duelo Traumtico Infantil Abstract Ha habido un creciente inters en la condicin mdica recientemente identificada

como Duelo Traumtico Infantil (CTG por sus siglas en ingls1), desde los ataquesdel 2001 en el World Trade Center. El caso presentado a continuacin es sobre unaadolescente diagnosticada con CTG despus de la muerte de su padre, un bomberomuerto en la lnea del deber el 11 de Septiembre de 2001. Se discutir sobre laliteratura sobre el CTG, su tratamiento y el desarrollo en la adolescencia. Seresaltar la aplicacin del tratamiento centrado en el cliente para el CTG en ladescripcin del caso as como las cuestiones previas, durante y el subsecuentetratamiento.

Introduccin El Duelo Traumtico Infantil es conceptualizado como una respuesta al duelo,distinta de la que se podra esperar o normativa, despus de una muerte. Larespuesta sigue a la muerte de un ser querido percibida subjetiva u objetivamentecomo traumtica. Un nio con CTG tiene sntomas de reexperimentacin, evasin yexcitacin caractersticos del Desorden de Estrs Postraumtico (PTSD) y queinterfiere con el duelo. En el CTG, los recuerdos positivos o recordatorios asociadoscon el trauma, la prdida (p.e. una foto del fallecido), y el cambio (p.e. no volver ajugar a la pelota con el fallecido) siguiente a pensamientos y recuerdosperturbadores, desencadenando el uso de estrategias de evasin e indiferencia.Estas reacciones similares al PTSD afecta en la habilidad del nio para completarlas tareas de un duelo sin complicaciones. Los nios y adolescentes con CTGtambin pueden mostrar signos de depresin y ansiedad, que son los diagnsticoscitados ms a menudo despus de una muerte. Adems, el CTG puede serexpresado de forma diferente entre nios de diferentes edades, con adolescentesms vulnerables a interiorizar y exteriorizar problemas de conducta. Se piensa amenudo que las reacciones a la prdida de un padre ya sea por muerte o divorcioson similares debido a la cuestin de la separacin. Servaty y Hayslip encontraron,sin embargo, que los adolescentes en duelo por sus padres sufran ms problemasde sensibilidad interpersonal que los adolescentes de familias de padresdivorciados. Los adolescentes en duelo por sus padres se sienten diferentes de, ypueden ser estigmatizados por, otros adolescentes tanto de familias intactas comodivorciadas.

Los adolescentes parecen estar en un momento de particular vulnerabilidad parael impacto negativo de largo plazo de la muerte que provoca el trauma. Goenjian ycolegas, encontraron que seis meses despus del huracn de 1998 que mat a4,000 personas en Nicaragua, las reacciones severas de PTSD y depresin en losadolescentes estaban relacionadas con su proximidad a la regin ms afectada ytambin a la proporcin de lesin y muerte entre los miembros de la familia.Desivilya y colegas, encontraron que los adolescentes sobrevivientes de haber sidorehenes mientras estaban en un viaje de estudios de la preparatoria en donde

otros estudiantes fueron asesinados, mostraron sntomas psiquitricos ycontinuaron presentando efectos de la situacin diecisiete aos despus. Bachar ycolegas encontraron que lo intempestivo y el sinsentido de los eventos queprovocan muertes traumticas, como en accidentes de trnsito, fueron factores enlas reacciones de los adolescentes ante dichos eventos.

Duelo ydesarrollodeladolescente

La adolescencia es una etapa desafiante de la vida asociada con tremendoscambios fisiolgicos y psicolgicos. El significado psicolgico de la prdida (en elsentido ms amplio) y su interaccin con la formacin de sntomas, figuranprominentemente en algunas teoras de la adolescencia orientadas al desarrollo.La prdida, en forma de renuncia a la dependencia en la infancia, se piensanecesaria para el desarrollo de la independencia apropiada para la edad. Estaprdida ha sido caracterizada como prdida del objeto infantil y tambin comoprdida del yo imaginado. La respuesta normativa a esta necesaria prdidapsicolgica del desarrollo en el estereotpico adolescente problemtico queGarber describe como presentar un sentimiento de disforia con cambios de humory conducta antisocial. Dichas actitudes y conductas normales pueden intensificarsepor el duelo, con el resultado de hacer difcil distinguir entre lo que es apropiadopara la etapa del desarrollo, de lo que es, en cambio, un problema relacionado conel duelo.

El conflicto entre padres-adolescentes es otro rasgo caracterstico del desarrolloadolescente que puede ser exacerbado por el duelo de los padres. Mientras quepadres y adolescentes estn en duelo, los sntomas en cada uno pueden afectartambin su relacin, roles y el proceso natural de la separacin que ocurre. Elpadre sobreviviente puedes ser demasiado dependiente del adolescente, quien encambio, suprime emociones para proteger al padre. Esta ruptura en la necesariarelacin padre-hijo, aunada a los sentimientos de estigmatizacin del adolescenteen duelo, puede interrumpir en la formacin de la identidad. Adems, losadolescentes en duelo pueden expresarlo cultivando intereses similares a aquellosdel padre fallecido o al adoptar un sentido de responsabilidad con la familia, denuevo, en detrimento potencial del desarrollo.

Tratamiento tradicional para el Duelo, Trauma y el CTGA diferencia de las etapas tempranas del duelo, la visin contempornea deltratamiento para duelo normal se basa en procesos del desarrollo y en el dominiode tareas que requieren ajuste permanente y adaptacin. Clark y colegas,describen este curso de cambio como fluido y para toda la vida, que se enfoque enel crecimiento positivo ms que en la patologa. Entre las tareas que se debendominar son el aceptar y experimentar sentimientos relacionados a la muerte,ajustar la identidad propia, desarrollar nuevas relaciones, involucrarse enactividades que den sentido a la vida, mantener un apego apropiado con eldifunto (a travs de recuerdos), y continuar con tareas del desarrollo. Son muchaslas intervenciones dirigidas a tareas de duelo que incluyen: grupos de apoyo,grupos de autoayuda, esfuerzos en escuelas, terapia de juego, familiar y de arte,as como terapia individual. Con tan poca investigacin para el tratamiento de laCTG, las metodologas deben apoyarse la literatura referente a los nios expuestosal trauma o que estn experimentando duelo. As, debido a las similitudes de lossntomas de los nios con CTG y aquellos experimentando abuso o violencia, la

investigacin actual busca conocer los componentes de los tratamientos validadospara el trauma o el duelo pueden aplicar mejor al CTG.

Uso del tratamiento centrado en el paciente como una intervencin activaEntre las muchas y variadas orientaciones para el tratamiento de salud mental, seha demostrado que la empata es una variable comn para un resultado exitoso,sin importar la orientacin. La terapia centrada en el paciente (CCT) se basa en lacreencia de que la empata es el aspecto ms esencial del tratamiento. CCT es unenfoque no directivo fundamentado principalmente en los principios de CarlRogers y sus tcnicas para dar comprensin emptica, autenticidad teraputica yaceptacin positiva incondicional. Cada uno de estos elementos se expresa devarias formas en el contexto de una relacin teraputica. El terapeuta ayuda atravs de la expresa creencia del valor de la persona, de que vale la pena y de quees totalmente capaz de comprender su vida. Los aspectos de la dinmicainterpersonal del enfoque son esenciales para el cambio y se ayudan a travs deluso activo que hace el terapeuta de la escucha, la aclaracin, el reflejo preciso yms importantemente, la aceptacin. El reto para el terapeuta de la corriente CCTes permanecer activamente involucrado con el paciente en el momento, tomandoopciones deliberadas sobre cuando realizar alguna aclaracin, sumarizar ydeclaraciones de apoyo.

En la CCT, el terapeuta no introduce temas directamente y no provocasentimientos, en cambio, se ofrece el ambiente como una forma de estructuraexterna y contenedor para sentimientos y su expresin en la conducta conformavan evolucionando de forma natural. El terapeuta, modela el cmo otra personapuede soportar escuchar el dolor y experiencias del paciente sin prejuicios. Elterapeuta no da soluciones a los problemas presentados. El trabajo parte delentendido de que el paciente se conoce a s mismo mejor que nadie, y que, comoresultado, las soluciones aplicables solo pueden provenir de l mismo. Dar consejopuede reforzar la idea de que la respuesta se encuentra afuera de l. Se ayuda alpaciente a comprender cmo, debido a su valor e importancia como persona,puede tomar sus propias decisiones y afrontar sus consecuencias. La funcin delterapeuta no es proteger al paciente, ya que esos esfuerzos de rescate refuerzala nocin de que el terapeuta no cree que el paciente es una personacompletamente capaz y con recursos.

Aunque los terapeutas han usado conceptos e intervenciones similares a la CCTcon adultos en la terapia breve dinmica con Sndrome de Estrs Postraumtico(PTSD) resultante de un solo trauma, los estudios que examinan la eficacia de laCCT para un diagnstico dado o para individuos en distintas edades son limitados ycon obstculos por problemas de diseo. En un estudio de adolescentes sufriendodepresin, se utiliz la CCT como control para los aspectos no especficos deltratamiento en una comparacin con la terapia familiar y la terapia cognitivaconductual (CBT). La CBT demostr tener mayor efecto en recuperarse de lossntomas y a velocidad ms rpida que en la terapia familiar y la CCT. No hubodiferencias, sin embargo, entre la CBT, CCT y la terapia familiar en reducir elpensamiento suicida o en mejorar el funcionamiento del adolescente. Otrosestudios que muestran una respuesta mayor al tratamiento de la CBT comparada

con la CCT cuentan con integridad cuestionable sobre el tratamiento. Dichosestudios han utilizado una forma de CCT en la cual se ofrecen interpretaciones, sesugieren temticas y en algunos casos se otorgan premios simblicos. El uso dedichas tcnicas, violan el principio fundamental de la CCT de la aceptacin positivaincondicional, sugiriendo que la administracin del tratamiento no fuemonitoreada.

Aunque usada en la prctica por muchos aos, la CCT ha sido criticada debido aque ha recibido escrutinio cientfico insuficiente y tambin debido a que losestudios existentes fueron metodolgicamente deficientes. Hill y Nakayama hanintentado abordar recientemente este problema, promoviendo el uso detratamientos de acuerdo a manuales que permitan el tratamiento estandarizado,la mejora en la integridad del tratamiento, valoraciones ms objetivas y lacomparacin de cambios en respuesta a cambios en el tratamiento, y finalmente,para mejorar la investigacin en la eficacia de la CCT. Un enfoque de CCT semuestra promisorio en varias reas, por ejemplo, como potencialmente benficaen abordar los problemas psicolgicos que pueden combinar problemas mdicos orelacionados con cirugas, y los beneficios y costos de usar CCT para tratardepresin parecen ser similares a aquellos de la CBT.

Cuestiones adicionales del tratamientoTodava no est claro cmo se puede ayudar mejor a los nios con CTG agobiadospor los sntomas del PTSD y no son capaces de involucrarse en tareas consideradasnormales de duelo. Los pocos estudios publicados resaltan los objetivos detratamiento basados en enfoques tericos divergentes para tratar a los nios queestn en duelo o que han experimentado trauma. Las diferentes intervenciones seenfocan en aliviar la angustia de los sntomas de PTSD especficos, en el cambio delautoconcepto del nio resultante del haber sido traumatizado, o sobre tareasespecficamente relacionadas con el duelo, como aceptar la realidad de la muerte ydesarrollando nuevas relaciones. Lo que queda por hacer es usar la CCT comotratamiento para nios con CTG, buscando que haga efecto tanto en el alivio de lossntomas y el dominio de las tareas de duelo.Tambin es importante reconocer cmo influyen los padres en los nios. Elfuncionamiento psicolgico de los padres puede interferir con su habilidadparental, su comprensin de los sntomas del nio y su habilidad para apoyar a sushijos mientras aprenden a afrontar el trauma. Basados en la investigacin deintervencin con nios que han sido abusados sexualmente, se recomienda lainclusin de un padre o tutor en el tratamiento para la resolucin de los propiossntomas de PTSD del padre, independientemente del enfoque de tratamientousado para los nios que han experimentado trauma. Burman y Allen-Mearessugieren que los objetivos para el tratamiento de los padres se enfoquen tanto enla resolucin de su propia angustia relacionada con el trauma y en ayudar a lospadres a monitorear los sntomas del nio. Adems, tambin se sugiere que si seest llevando a cabo terapia familiar y formacin parental, se incluya untratamiento enfocado en CCT para el nio.

Modelo TraumatognicoEl uso de la CCT es especialmente compatible con el modelo traumatognico de

Finkelhor y Browne, que postula que los sntomas especficos del PTSD que sepresentan posteriormente a un trauma por abuso se relacionan con los cambiosdinmicos que los nios experimentan en sus visiones propias y del mundo. Deacuerdo a esta teora, el nio que ha sido abusado y traumatizado se sientetraicionado por los adultos, las mismas personas que se supona que losprotegeran y desarrollan un sentido de desproteccin. Sigue la estigmatizacinsigue a la vergenza del nio que ha sido abusado y la cultura de la culpa que anrodea las situaciones de abuso. Un sentido de impotencia puede resultar decualquier nmero de factores, por ejemplo, manipulacin del perpetrador, falta desentido de autoeficacia, o incluso la intrusin de imgenes en la forma depesadillas. Finkelhor y Browne sugieren que los nios abusados sexualmentetambin exhiben conducta sexual inapropiada o actan en otras formas de enojo ode manipulacin que son indicativas de desregulacin conductual. Cohen yMannarino han extendido el modelo traumatognico para comprender lapresentacin de sntomas y conductas de los nios con CTG. No solo el nio conCTG puede sentirse traicionado por el fallecido y sus propias ideas del mundocomo justas o buenas, sino tambin se puede sentir decepcionada por la falla deotros miembros de la familia, amigos o de la sociedad para protegerla a ella y a sufamilia. Estos sentimientos pueden ser manifestados como enojo o confusin. Elnio puede sentirse avergonzado, culpable o aislado de otros que no estn enduelo. Experimentar un cambio en las relaciones con otros daa el sentido deidentidad del nio y contribuye al sentirse estigmatizado. Las respuestas a estaexperiencia pueden variar desde el aislamiento social a la conformidad social. Elnio puede tener un profundo sentido de impotencia en que sea incapaz de deprevenir eventos adversos o rescatar a sus seres queridos del peligro. Despus deltrauma, el sentimiento de impotencia puede exacerbarse por la incapacidad paracontrolar cualquiera de los medios por los cuales las autoridades manejan eltrauma o las formas en que los otros expresan su duelo o conmemoran al muerto.Ya que un evento traumtico afecta la estructura de la vida de un nio, no es pococomn para l experimentar desregulacin conductual y actuar de formas que soninusuales o que sirven ya sea como distracciones de sus propios sentimientos opara distraer a otros de observar estos sentimientos.

La CCT, basada en apoyar y promover la construccin y reparacin de un sentidopositivo del yo, puede ser especialmente adaptada para ayudar a niostraumatizados cuya confianza en s mismos y en otros ha sido daada. Esta formade terapia tambin est recomendada para adolescentes. Los adolescentes amenudo se benefician de la exposicin ante adultos fuera de su familia, que no losjuzgan y los aceptan, quienes pueden proveer gua mientras el adolescentedesarrolla su identidad y establecen un sentido seguro del yo y de su autoeficacia.El siguiente caso ilustra el uso de la CCT para abordar cuestiones traumatognicas ypara involucrar al paciente, una adolescente, en actividades relacionadas alrecuerdo positivo de uno de sus padres, quien falleci. La relacin de la CCTtambin provey un foro til para explorar el desarrollo de la tarea de separacinpropia del desarrollo del adolescente. El caso resalta los desafos de trabajar conuna adolescente en duelo y su madre despus de un trauma que tuvo un profundoimpacto en ellas as como en el pblico ms amplio.

Mtodo Participantes. El caso presentado a continuacin es parte de un servicio clnico y

2 NT: Del ingls Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS)3 NT: Del ingls Global Assessment of Functioning (GAF)4 NT: Del ingls Behavioral Assessment System for Children (BASC)5 NT: Del ingls Child PTSD Symptom Scale (CPSS)6 NT: Del ingls Maternal Social Support Index

una prueba aleatoria de dos terapias para individuos con CTG (Brown EJ, GoodmanRF, manuscrito no publicado). Los participantes fueron nios cuyos padres fueronmiembros del Departamento de Bomberos, de Polica de Nueva York, AutoridadPortuaria o Servicios de Emergencia Mdica, quienes murieron en el ataqueterrorista al World Trade Center del 11 de septiembre de 2001. El programa fuefinanciado por una financiadora privada que ofrece recursos para servicioseducativos y de salud mental a las familias en duelo. El estudio compar terapiasCBT (Terapia Cognitiva Conductual) y CCT (Terapia Centrada en el Paciente), deacuerdo al manual y con una duracin de 16 semanas. Los servicios fueronofrecidos para todos los hijos(as) desde infantes hasta de 24 aos. La eligibilidadpara la investigacin se bas en la edad (4 a 18 aos), no en los sntomas, y lossujetos que dieron su consentimiento fueron asignados aleatoriamente altratamiento. Debido tanto a la naturaleza del evento y la necesidad de servicios, nohaba una condicionante de lista de espera de control. La Institutional Board ofResearch Associates (Junta Institucional de Asociados de Investigacin), de laEscuela de Medicina de la Universidad de Nueva York, revis y aprob el estudio.Se les ofreci a los tutores de un grupo total de 375 hijos(as) (de hasta 24 aos)servicios, y si eran elegibles por la edad, la participacin en el estudio. Los tutoresde 140 hijos(as) (34%) rechazaron tanto el servicio como la participacin en elestudio, 56 hijos(as) (15%) reciban servicios en otro lugar, y 179 hijos(as) (48%)recibieron una evaluacin inicial. Dentro de este ltimo grupo, 128 hijos(as)incluyendo la adolescente presentada aqu, cayeron dentro de las pautas de edadpara la inclusin en el estudio. Ella y su madre firmaron formatos de acuerdo yconsentimiento, respectivamente, autorizando que la informacin obtenida de suparticipacin en el estudio se reportara en publicaciones sin mencionar susnombres. El terapeuta tratante para el caso fue AVM.

Mediciones.Se utilizaron mediciones de entrevistas y cuestionarios para evaluar elfuncionamiento emocional y conductual en el hogar y la escuela. Se llev a cabouna entrevista de diagnstico exhaustiva usando la versin para nios del Esquemade Desrdenes Afectivos y Esquizofrenia2 (K-SADS), una entrevista diagnsticasemiestructurada realizada a la adolescente y a la madre respecto a los sntomasde la adolescente. Tambin valora la informacin demogrfica, escuela, historial detratamientos mdicos y de salud mental. La Valoracin Global de Funcionamiento3(GAF) del DSM-IV fue contestado por el terapeuta. El Sistema de EvaluacinConductual para Nios4 (BASC), un cuestionario que evala los sntomas yconductas interiorizadas, aplicado por la madre, la nia y el maestro. La Escala paraSntomas de Estrs Postraumtico para Nios5 (CPSS) fue aplicada a la adolescentecomo medida de autoinforme para los sntomas de trauma. La madre contest elndice de Soporte Social Materno6 (MSSI), con el fin de evaluar el soporte social de

7 NT: Del ingls Family Environment Scale (FES)8 NT: Del ingls Brief Symptom Inventory (BSI)

la familia y amigos, y la madre y la hija contestaron la Escala de Ambiente Familiar7(FES) para evaluar las relaciones familiares. El Inventario Breve de Sntomas8 (BSI) yla Escala de Sntomas de Estrs Postraumtico-Autoinforme (PSS-SR) fueron usadospara evaluar la sintomatologa de la madre.

Procedimientos. Cinco meses despus del 9/11 la agencia financiadora envi unacarta de presentacin a todas las familias, despus de la cual, la agencia le dio a losdirectores de programas, una lista con nombres, nmeros telefnicos ydirecciones de los nias(os) y esposas(os) en duelo. El equipo del programaestableci procedimientos para iniciar contacto directo con cada familia por vatelefnica o correo electrnico. La entrada inicial fue a travs de una evaluacin depre-tratamiento para el nio y el padre, donde el 98% de las familias prefiri serevaluado en su casa y no en alguna oficina. Despus de la evaluacin, las familiasfueron elegidas aleatoriamente para tratamiento, el cual fue llevado a cabo en unaoficina localizada tan convenientemente cerca de su casa como fue posible. Sellev a cabo una evaluacin breve de medio tratamiento, utilizando solocuestionarios impresos y lpices (sin informar al terapeuta tratante sobre losresultados). Tambin se llev a cabo una exhaustiva evaluacin post-tratamiento,similar a la de pre-tratamiento, realizada por un evaluador independiente sinconocimiento sobre la condicin tratada. En la condicin de CCT, la nia y la madretuvieron su propia sesin individual con el mismo terapeuta. Cada sesin fue videograbada y revisada por el supervisor (RFG). El primer autor (RFG) llevo a cabo lasupervisin semanal con los terapeutas del programa (AVM y SJ) quienes aplicabanla CCT. Fue monitoreado el cumplimiento del protocolo por un evaluadorindependiente externo. Adems, los directores de programa (RFG y EJB)consultaron regularmente con los autores del protocolo (Cohen y Mannarino) paratratar cuestiones y abordar cuestiones especficas de los casos.

Antecedentes del paciente. Shelly, de 15 aos, era una estudiante de segundo aode preparatoria de una escuela pblica grande. Su nacimiento y desarrolloocurrieron sin complicaciones, sin ninguna historia previa de problemas de saludmental. Era una estudiante del cuadro de honor durante toda su vida escolar. Tenaun grupo pequeo de amigos cercanos de la escuela primaria pero no tena ningnpasatiempo y no participaba en ningn equipo deportivo. Su hermana mayorestaba casada, tena un nio pequeo, y viva en otro estado. La abuela materna deShelly, quien viva en California, muri de causas naturales seis meses antes delataque del 11 de septiembre que mat a su padre, un bombero. Previo a eseataque, su madre, la Sra. P., trabajaba medio tiempo como administradora de unaguardera.

Evaluacin Pre-tratamiento. Cuando fueron informados inicialmente sobre losservicios disponibles, la familia no estaba segura sobre s participar o no. Al pocotiempo despus sin embargo, seis meses despus de la muerte de su padre, Shellyle dijo a su madre que senta que necesitaba ayuda. La Sra. P llam entonces alprograma para solicitar una cita. Para el reporte de la nia y su madre, en la

evaluacin pre-tratamiento, Shelly pareca vacilar entre intentar controlar sussentimientos y sentirse abrumada por ellos. Pareca funcionar bien cuando se leprovea estructura, como en la escuela. A pesar de algunos conflictos, ella se sentaconectada con sus compaeros. Tanto Shelly como su madre crean que estabandiscutiendo ms frecuentemente que antes del 9/11 y que las discusiones tendana volverse altamente emocionales.Durante el K-SADS, Shelly report un menor inters en actividades, incapacidadpara experimentar sentimientos intensos, irritabilidad frecuente, y problemas deconcentracin y sueo. Respecto al PTSD, ella y su madre reconocieron que Shellyestaba reviviendo los sntomas pero neg haber tenido sntomas de excitacin oevasin. El GAF de Shelly fue de 70, y su cuadro sintomtico justific un diagnsticode trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo. Ya quesus sntomas estaban mejor caracterizados por los criterios establecidos para dichotrastorno, y la evidencia disponible sobre la respuesta tpica y curso de duelo en laadolescencia es insuficiente para concluir que sus sntomas eran normativos, eldiagnstico de de trastorno adaptativo se realiz a pesar de la exclusin del dueloen el DSM-IV. Aunque sus reacciones eran comprensibles en vista de las horriblescircunstancias de la muerte, se concluy, que debido a la continua gravedad de lossntomas de Shelly y el impacto en su funcionamiento seis meses despus de lamuerte, que sus reacciones de duelo eran explicadas adecuadamente por eldiagnstico. En contraste con la informacin de la entrevista, Shelly reportsntomas de PTSD en el auto reporte del CPSS. De hecho, present 4 de los 5sntomas de la reexperimentacin, 6 de los 7 sntomas de la evasin, y cuatro de 5sntomas de excitacin. Su maestro report sntomas significativos de ansiedad ydepresin de Shelly en el BASC. Shelly tambin report baja cohesin familiar yexpresividad.La Sra. P. no estaba experimentando gran cantidad de angustia y estabafuncionando bien. En el BSI, su puntuacin de gravedad estuvo dentro del rangonormal. Solo declar sentirse extremadamente angustiada en uno de los reactivosdel cuestionario (problemas para recordar) y un poco de angustia (p.e. dificultadpara tomar decisiones), angustia moderada (p.e. concentrndose), o bastanteangustia (p.e. la mente ponindose en blanco) en unos pocos de reactivos. En ElPSS-SR, la Sra. P, report haberse sentido alterada al recordar el ataque del WorldTrade Center y que evita cosas que le pudieran hacer recordar el trauma, pero nocumpli los criterios para el PTSD. Como su hija, la Sra. P. report sentirse apoyadapor sus amigos y familia, con algo de conflicto familiar. A pesar de su alto nivel defuncionamiento, se senta abrumada, lo que algunas veces afectaba su capacidadpara desempear tareas.Basados en los sntomas de PTSD de Shelly y las dificultades reportadas en variasreas de su vida, se le considero como que padece CTG. La reciente muerte de suabuela la puso en riesgo por problemas relacionados con el duelo. A pesar de estosestresores, hubo factores de proteccin que sugirieron una resultado positivo alargo plazo: Shelley no tena ningn problema de salud mental previo al evento; sumadre estaba asintomtica para PTSD y subclnica para otros sntomas, y tanto lamadre y la hija tienen fuertes redes de apoyo. El caso fue canalizadoaleatoriamente a la CCT (Terapia Centrada en el Paciente). Los objetivos detratamiento fueron abordar las cuestiones relacionadas con el sentido del yo deShelly y para ayudarla a explorar y desarrollar estrategias de afrontamiento

personal acordes con su nivel de desarrollo. Los objetivos de tratamiento para laSra. P. fueron: apoyar sus habilidades parentales durante el ajuste de Shelly a lamuerte de su padre, para ayudar a la Sra. P. a hacer la transicin a madre solterade una adolescente, y ayudarla a abordar cualquier cuestin superpuestarelacionada con la muerte tanto de su esposo y su madre.

Tratamiento El terapeuta de CCT debe permitir al paciente que gue el contenido de la sesin yque se mueva durante el tratamiento a su propio ritmo. Como resultado, lasdinmicas traumatognicas y las tareas de duelo no surgen en ninguna secuenciafija, y la forma en que se presentan aqu, no implican algn orden fijo. Lascuestiones resumidas aqu fueron reveladas en el transcurso de muchas sesiones.A menudo un trauma dado o tema de duelo fue planteado repetitivamente, y lamisma cuestin fue trada a colacin apropiadamente en distintos momentos y encontextos diferentes y explorada al construir sobre instancias previas delsentimiento o la situacin. Ninguna cuestin fue resuelta como tal, aunque con elpaso del tiempo, algunos problemas pasaron a segundo plano. Debido a que unenfoque Rogeriano gira alrededor de la relacin interpersonal entre el terapeuta yel paciente, las problemticas son presentadas aqu desde todos los puntos devista: de la adolescente, la madre, el terapeuta. Estas mltiples perspectivasilustrarn las similitudes de los procesos en curso para el paciente y el terapeuta.Para los pacientes, la profundidad de la relacin teraputica se incrementamientras revelaban mayor cantidad de informacin personal. De forma paralela,mientras el tratamiento evolucionaba y mientras el terapeuta se vea afectado porlo que las pacientes le decan, el terapeuta sinti progresivamente mayorresponsabilidad en el crecimiento de las relaciones.

Traicin. Establecer una relacin teraputica de confianza es esencial en la CCT.Dado que Shelly y su madre estaban en duelo por un trauma que las dejsintindose traicionadas por la ms cercana de sus relaciones. A pesar de losesfuerzos del terapeuta para crear un ambiente clido y de aceptacin, Shelly y sumadre no podan ser forzadas a confiar en nuevas personas con las que seencontrasen. El terapeuta tuvo que ser paciente y aceptar su distancia. Solo con eltiempo, y con la revelacin y aceptacin de la informacin personal progresivas, seexploraron los lmites de la confianza. Se les proporcion a las pacientes, unaexperiencia de una relacin benigna, sin juicios y consistente. Despus de unamuerte traumtica, uno puede variar en depender de otra persona (por miedo aque el individuo sea alejado), pero en el contexto de la nueva relacin teraputica,Shelly y su madre, fueron capaces de aprender a confiar en otra persona. Este pasoes crucial para lograr el objetivo a largo plazo de creer en la capacidad de contarcon relaciones en el futuro.Los temas de traicin fueron puestos en evidencia por el sentimiento de Shelly deno poder confiar sus sentimientos a sus amigos. De acuerdo con Shelly, sus amigosharan comentarios como Por qu no lo has superado an?, supralo Comoresultado, Shelly se sinti invalidada y traicionada, lo que llevo a que en cambio,usara la evitacin. Su resistencia para asistir a las sesiones, as como su evitacinpara discutir el contenido emocional directamente relacionado con el 9/11, reflejsu desconfianza en la nueva terapeuta y su creencia de que todo el mundo sera

insensible a sus sentimientos. Ella habl de sus trabajos escolares y amigos, conpoca o ninguna mencin de su padre, incluso mencion que no saba cmo podaayudarla el tratamiento. La evitacin fue aceptada por la terapeuta, quien fuecuidadosa de transmitir, a travs de la paciencia, que Shelly era comprendida yvalorada sin importar cmo eligiera expresarse a s misma. Eventualmente, Shellyexpres su enojo y llor en la sesin sin ninguna consecuencia adversa. Adems, elsaber que contaba con un espacio predecible y horario fijo para expresarsentimientos desagradables le permiti confiar ms fcilmente en la terapeuta,como ella lo dijo: Mis amigos estn hartos de or sobre esto.La mam de Shelly tampoco estaba inclinada a formar una relacin teraputica,como se present aparentemente en la presentacin inicial de la Sra. P. como unamadre preocupada ms que de una paciente por derecho propio. Ella llensesiones con discusiones sobre su maternidad positiva y el ajuste de conducta desu hija y la relacin con la terapeuta. Dicha discusin tal vez le permiti evitardivulgar sus propios sentimientos mientras lentamente lleg a confiar en laterapeuta.El potencial de sentirse traicionada se complic por la desafortunada salida delterapeuta original. La nueva terapeuta (AVM) retom a partir de la quinta sesin(tratando tanto a Shelly como a su mam) y permaneci hasta el final.Afortunadamente, la Sra. P. apoy mucho y comprendi el proceso de tratamiento.As, por ejemplo, en lugar de cancelar citas cuando Shelly se resista a ir, la Sra. P.habl con Shelly sobre la importancia del proceso y reiter que Shelly tena elpoder de elegir qu decir en el tratamiento, pero no el de decidir asistir o no atratamiento. De esta y otras formas, fue evidente que la Sra. P. comprendi lanecesidad de confiar en una relacin nueva y todava en desarrollo.

Estigmatizacin. Shelly fue la nica estudiante en su escuela cuyo padre muri enel ataque del 9/11, sintindose apartada y aislada de sus compaeros y como siestuviera siendo tratada diferente que antes de la tragedia, Shelly se sintiestigmatizada como una nia en duelo por el 9/11. Ella leg a comprender quenadie ms, ni su madre ni sus amigos o terapeuta, cmo la etiquetaban los otros ose haran responsables de hacer frente a la muerte de su padre y el impactoperdurable en su identidad. El terapeuta reconoci el conflicto de Shelly, el cambioen su identidad y su enojo ante esta nueva responsabilidad. Debido a que lossentimientos de Shelly tenan una base de realidad, hubiera sido inapropiado eirrespetuoso del terapeuta, negar la experiencia de Shelly o, especialmente en elcontexto de la CCT, ser optimista sobre superarlo o asegurar que las cosasmejoraran.

Mientras la Sra. P. se familiariz ms con el terapeuta y reconoci que lasnecesidades de Shelly se estaban cubriendo con el tratamiento, comenz aenfocarse en sus propios sentimientos y necesidades. Antes de los ataquesterroristas, la Sra. P. tena identidades mltiples como madre, hermana, amiga yprofesionista. Con la muerte de su esposo, se sinti estigmatizada por la identidadque los otros le impusieron como viuda del 9/11. Ella comparti historias sobrecmo sus amigos y extraos reaccionaban o esperaban que ella reaccionara, porejemplo, como si fuera alguien digna de lstima o superada por la tristeza. Decidircmo responder a la etiqueta del 9/11 y otras suposiciones fueron el centro de

varias sesiones. Este aspecto de la terapia se ampli a exploraciones de susconflictos privados en la toma de decisiones sobre su identidad como madre, sobresu casa y las decisiones de su propia vida, sin el apoyo o resonancia de una pareja.El enfoque del terapeuta para la Sra. P. era muy similar al del Shelly. En amboscasos, el terapeuta escuch mientras describan los cambios y cargas a causa desus nuevas identidades, un proceso que reflej sus esfuerzos para integrar elpasado y presente, cada una de acuerdo a su propio estilo.

Impotencia. Por la propia naturaleza del 9/11, los sobrevivientes se sintieronimpotentes respecto a lo sucedido ese da. Los familiares de los fallecidos fueronsubsecuentemente inundados, por otra parte, por numerosos serviciosconmemorativos, nombramiento de calles, documentales de televisin,publicaciones de relatos escritos, grabaciones de audio de transmisiones finalesentre los bomberos (incluyendo detalles grficos), y regalos no solicitados ymemorabilia. Los eventos, los hombres que murieron, y el duelo estuvieron a lavista pblica continuamente. Adems de la intensa publicidad local en el rea deNueva York, el alcance nacional e internacional del evento signific una contiendacon una mayor y mucho ms amplia cobertura meditica del ataque, las vctimas ylas familias en duelo. Los fallecidos se han convertido en conos, como objetos eidealizados por el pblico como un grupo de hroes, lo que hizo difcil para losmiembros de las familias el personalizar la prdida de la forma en que necesitabanhacerlo. Los dolientes tampoco tuvieron control sobre la representacin pblica deque fueron objeto como persiguiendo codiciosamente el dinero provisto comocompensacin por sus prdidas (mientras que en privado ellos expresaban culpadel dinero sangriento y fcilmente declararon que lo cambiaran todo sipudiera traer de regreso a los fallecidos).

Shelly y su madre manejaron este estado de impotencia identificando aspectos desus vidas que estaban en su control. Por ejemplo, despus del 9/11 y durante elinicio del tratamiento, rutinariamente se sintieron obligadas a ir a eventos, inclusocuando se sentan paralizadas o disgustadas. En el tratamiento, batallaron paradecidir cundo y cmo participaran (p.e. ir a la ceremonia para el cierre de la ZonaCero) para satisfacer sus propias necesidades ms que las necesidades de lafamilia, amigos o del pblico.

La terapeuta fue, por supuesto, tambin impotente para limitar o prevenir laembestida, tuvo el desafo de reconocer la imposibilidad de blindar a las pacientesde dicha exposicin impredecible a recordatorios recurrentes de la muertetraumtica. Adicionalmente, la terapeuta tuvo que prepararse para la exposicin adetalles desagradables de la experiencia del paciente en cualquier momento, comola discusin en terapia de los recuentos pblicos sobre sus esposo (y otros) siendoaplastados bajo los escombros. El terapeuta se abstuvo de decirle a Shelly o a laSra. P. qu hacer. En la CCT es contraproducente dar consejo ya que puede implicarcrtica, fomentar la dependencia, quitar el poder de la toma de decisiones en elpaciente e incrementar el sentido de impotencia. En vez, el terapeuta las ayud asentir confianza sobre su habilidad para la toma de decisiones difciles por smismas y para afrontar las consecuencias de esas decisiones.

Como para contrarrestar sus sentimientos de impotencia, Shelly comenz a ejercercontrol en otras reas de su vida. Cambi su color de cabello, gast ms dinero enropa de lo usual, y se fue de vacaciones con sus amigos, creyendo que estoscambios y actividades podran hacerla feliz o que las cosas seran diferentes. Hizointentos de tener control sobre aspectos materiales de su vida mientras luchabacon el miedo de perder control de sus sentimientos. La terapeuta seal a Shellyque estaba tomando sus propias decisiones y tomando control de su vida. Laexpectativa fue que un incremento en el sentido de control de Shelly podraincrementar su sentido de autonoma y seguridad.La Sra. P. soport su propia ambivalencia sobre el tomar las decisiones correctas yreconocer su impotencia para predecir o garantizar el futuro para ella y para suhija. La Sra. P. intent proteger a su hija y minimizar su dolor limitando lainformacin que comparta con ella sobre distintos eventos (p.e. la publicacin deun libro en el cual su padre se relacionaba a detalles especficos sobre los intentosde rescate). La terapeuta reconoci las buenas intenciones de la Sra. P. al desearprevenir que su hija sufriera. Una vez que la Sra. P. comprendi y acept que sufalta definitiva de poder para proteger a su hija no contradeca sus sentimientoscomo madre, tuvo la confianza para observar y no interferir en las decisiones deShelly, mientras permaneca lista para ayudar si era necesario.

Resultados a mitad del tratamiento. El punto medio de tratamiento, previo alinicio de la novena sesin, Shelly y su madre recibieron medida para evaluar elPTSD y la satisfaccin con los servicios recibidos hasta ese momento. Shellycontinu presentando la misma cantidad de sntomas de PTSD en el CPSS que tuvoen el pre-tratamiento. La Sra. P. sin embargo, present cuatro sntomas dereexperimentacin y tres de excitacin, que era un marcado contraste a suevaluacin pre-tratamiento donde tuvo un sntoma para la reexperimentacin yotro para la excitacin. Notablemente, report menos evitacin que en el pre-tratamiento, probablemente debido al tiempo considerable que haba pasado entratamiento expresando sentimientos y pensamientos sobre el trauma y el duelo.Respecto a sus calificaciones de satisfaccin, la Sra. P. report que el tratamientole estaba facilitando de algn modo manejar sus problemas mientras que Shellyreport que el tratamiento no se lo estaba haciendo fcil. La Sra. P. report quetener alguien que la escuchara era el aspecto ms til del tratamiento. Delmismo modo, Shelly report que poder hablar (y) tener alguien que te escucheeran los aspectos ms destacados del tratamiento para ella.

Segundafase deltratamiento

Desregulacin conductual. Durante el curso de la terapia, Shelly expres ms ira,deseos de culpar, oposicionalidad, irritabilidad, peleas con los amigo, arremetidasinapropiadas con la familia. Desobedeci a su madre actuando de formasinferiores, como llegando despus del horario establecido, prestando dinero a susamigos a pesar de la oposicin de su madre. En determinado punto, a mitad decamino para el tratamiento, la Sra. P. llam a la terapeuta entre sesiones buscandoconsejo sobre cmo manejar mejor a Shelly, quien estaba actuando mstrastornada y fuera de control. La Sra. P. pareca buscar reafirmacin sobre si alser firme pero comprensiva, estaba manejando la situacin apropiadamente. Laterapeuta les comunic a ambas que la Sra. P. conoca a su hija extremadamentebien y que no pareca que hubiera un riesgo serio para el bienestar de su hija. Asla terapeuta llev a cabo la llamada telefnica de forma muy parecida a una sesin.

Aunque el llevar a cabo un tratamiento guiado por el protocolo, tambin se valorla crisis y se manej de acuerdo a las buenas prcticas clnicas.Para Shelly, la tpica buena nia, dicha conducta no caracterstica era comprendidacomo una desregulacin conductual y se le permita la expresin en la sesin.Notando cuando se discuti con ella su actuacin, Shelly estaba consciente delestado interno y se dio cuenta que ninguna persona o cosa podra cambiar elpasado y hacerla feliz. La terapeuta empatiz con el dolor emocional que estabaprovocando los problemas conductuales de Shelly. El cambio en la conducta fuecomprendido como Shelly experimentando el rango completo de sentimientosdolorosos relacionados con su duelo y la realidad de la vida sin su padre. La tareade la terapeuta fue describir las conductas que Shelly report, y no hacerlo deforma en que Shelly se sintiera escuchada mas no criticada.La Sra. P. encontr desafiantes las conductas de Shelly y la nueva y ms conflictivarelacin entre ambas, pero fue alentada, en la medida en que crey que estosfenmenos indicaban que su hija estaba finalmente permitindose experimentarsus sentimientos verdaderos. La incapacidad de la Sra. P. para prevenir o extinguirlas conductas negativas de Shelly, tuvo el poder para alentar a la Sra. P. aconfrontarse con sus propias creencias sobre el ser madre. Se dio cuenta quesiendo un buen padre de un adolescente no significaba necesariamente que losadolescentes siempre se comportaran perfectamente

Experimentando duelo. Pareci que hubo un cambio en el contenido presentadopor Shelly y su mam, sobre cuestiones relacionadas desde el trauma al duelo,siguiendo la evaluacin de mitad del tratamiento, con coincidi con una pocadifcil del ao. Se acababa el ciclo escolar, y no se haban decidido an los planespara el verano. Como muchas familias en duelo por las muertes del 9/11, estafamilia recibi invitaciones a varios eventos prestigiosos, as como a vacacionestodo pagado. Cuando Shelly y sus familiares participaban en viajes y actividades, amenudo era con mucha ambivalencia porque el estigma de ser una familia del 9/11siempre estaba presente. Shelly experiment sntomas de ansiedad y pnicosiempre que se involucraba en actividades relacionadas con el 9/11. Cuando seexploraban sus reacciones en terapia, ella revelaba que estos donativos eran unconstante recordatorio de que su padre haba muerto. Aunque ella comprenda suspropias reacciones, Shelly expres vergenza sobre lo mucho que le estabatomando superar su tristeza. Se frustr con ella misma y su falta de progreso enel duelo.Las vacaciones tradicionales de verano para Shelly y su familia incluan unaestancia de dos semanas en su cabaa en la playa con su padre. El primer veranodespus del 9/11, Shelly haba esperado ansiosamente la libertad ofrecida paraesa pausa de verano, pero involucrarse en actividades veraniegas sin su padre porprimera vez despertaba recuerdos dolorosos. Aunque anticipaba que sera un aliviodel resplandor de los recordatorios pblicos, estar en la cabaa la forzaba aconfrontar recordatorios privados de su padre. Ese primer verano sin su padremarc un periodo de angustia para Shelly mientras experimentaba y trabajaba,ms que evitar, sus sentimientos. Mientras la Sra. P. vea a su hija experimentareste dolor intenso, comenz a anticipar lo que sera la vida para Shelly sin unpadre. La Sra. P. explor estas preguntas como Qu pasar con Shelly cuando secase y tenga sus hijos? La Sra. P. empatiz con el dolor de su hija y se dio cuenta

de que le tocaba a Shelly procesarlo a su propio ritmo ms que de acuerdo acualquier programa en particular.

Ajustando la propia identidad. El aniversario de la muerte de su padre demostrser un punto crucial para Shelly, ya que marc un ao completo de ella siendoidentificada como la hija de un hombre honrado como bombero y como hroe. Lamuerte de uno de los padres, resulta en un interrogatorio natural sobre, y elcambio en la identidad y es una tarea crucial de duelo, diferente de las cuestionesde identidad que Shelly y su madre enfrentaron como vctimas genricas de unevento histrico traumtico. Shelly se vio a s misma como la hija doliente de unser humano real. Ms que alinearse psicolgicamente con otros hijos del 9/11,reconoci como parte de un grupo mucho ms largo de hijos cuyos padres habanmuerto, por lo cual se dio cuenta que la muerte de un familiar es una experienciacomn.Mientras exploraba su identidad como una adolescente en duelo, Shelly tambinexaminaba sus roles y relaciones con su familia. Sinti el vaco de no tener unpadre a quien dirigirse para pedir gua y apoyo, y luch contra la decepcin de loque solamente su madre le poda dar. Ms que sentirse enojada con la incapacidadde su madre de ser padre y madre, comenz a aceptar y confiar en su nica madre,y se dirigi a ella durante los tiempos difciles. Sintindose ms segura con, y ennecesidad de su madre, Shelly trabaj con su madre para profundizar su relacinya existente.

Manteniendo el cario a travs de los recuerdos. A mitad de camino en la terapia,Shelly se hizo responsable gradualmente de sus acciones y tuvo las facultades paradesarrollar una nueva identidad basada en su prdida. Se dio cuenta de que nopoda usar la muerte de su padre como una excusa para evitar a sus amigos, parano llevarse bien con su madre o para no hacer planes para el futuro. En vez, Shellydesarroll una nueva perspectiva sobre el significado de su padre y su muerte paraella. Pudo apreciar el tiempo que haba pasado con l y comprendi que losrecuerdos personales que quera estaban separados de los recuerdosdesagradables estimulados por la descripcin en los medios del evento. Pas mstiempo en las sesiones describiendo detalles de su vida y hablando sobre cmo lascosas dichas por su padre estaban tomando un papel en sus decisiones (p.e.,respecto a sus planes para la universidad). La forma de Shelly para mantener larelacin interna con su padre fue escogiendo el escribir sobre l para una tareaescolar. Ella escogi honrar a su padre hablando en la dedicacin de una banca delparque en su memoria. En la sesin, ella expres la importancia de dar a conocer alhombre detrs de la imagen pblica.

Abordando tareas del desarrollo y cuestiones de la vida. Continuar con las tareasdel desarrollo de la adolescencia, en el contexto de los cambios que Shelly y sumadre experimentaron, fue un aspecto importante de la terapia. Mientras laterapia se acercaba a su fin, Shelly y la Sra. P. comenzaron a separarse a s mismasdel evento, as como una de la otra. Shelly comenz explorando potencialesuniversidades y se enfrent con la pregunta de vivir lejos o quedarse en casa.Estaba enfocada ahora en cuestiones del desarrollo apropiadas, como probar loslmites con su madre. Y mientras Shelly se senta progresivamente ms a gusto con

sus compaeros, tambin se enfoc ms en su apariencia, tener citas romnticas,amigos y trabajo, las tpicas preocupaciones adolescentes.La Sra. P. reconoci que Shelly se hiciera cargo de sus cosas por s misma era unatarea normal del desarrollo. La Sra. P. reconoci que Shelly era ms fuerte queella como lo evidenci la capacidad de Shelly de hacer cambios en su vida yencontrar confort al recordar a su padre como una presencia cariosa en su vida.En contraste, la Sra. P. comenzaba a plantearse el dilema de su propio duelo.Examin sus mltiples identidades como viuda y madre soltera, mientras tambinse cuestionaba con su identidad como la hija en duelo y su relacin con sushermanos tambin en duelo. La Sra. P. se enfoc en su interior, dando paso a suspropios sentimientos de tristeza, y a cuidar de sus propias necesidades comomadre, viuda, mujer y profesionista.

Post-tratamiento

Resultados. La evaluacin pre-tratamiento concluy en abril 2002; el tratamientocomenz al mes siguiente; y la evaluacin post-tratamiento se llev a cabo enoctubre, dentro del mes en que la familia complet el protocolo de tratamiento yun mes despus del aniversario del 9/11. Durante los K-SADS posteriores altratamiento, Shelly report que previamente al final de cursos y durante elverano, de abril a septiembre de 2002, se sinti ansiosa, enojada e irritable, yconsecuentemente, tuvo peleas frecuentes con sus seres queridos. Adems, Shellyreport que durante el mismo periodo, tuvo problemas de concentracin,pensamientos apresurados, dificultad para quedarse dormida, despertares a mitadde la noche y pesadillas frecuentes sobre su padre. Por su reporte, estos sntomashaban remitido para el momento de la evaluacin post-tratamiento. La Sra. P.corrobor el reporte de Shelly, indicando que desde el fin de cursos en la escuelahasta septiembre, Shelly estaba deprimida, incapaz algunas veces de levantarse dela cama, sintindose como si no pudiera dejar de pensar en su padre, espaciada eincapaz de ser confortada por sus amigos. Para el momento de la evaluacin post-tratamiento, Shelly y la Sra. P. reportaron que los sntomas de Shelly ya no eran tanseveros o numerosos. Shelly cumpli as los criterios para el trastorno depresivomayor, un solo episodio (junio-septiembre de 2002) y Sndroma de EstrsPostraumtico (PTSD) (abril-septiembre de 2002). Es de notar, que en la evaluacinpost-tratamiento llevada a cabo un mes despus del primer aniversario del 9/11,las puntuaciones de Shelly en el CPSS decrecieron tanto como a dosreexperimentaciones, una evasin y tres sntomas de excitacin, insuficientes paradiagnosticar PTSD.En la evaluacin post-traumtica, la Sra. P. no report ningn sntoma significativopor s misma, present tres de cinco sntomas de reexperimentacin (unadisminucin de cuatro sntomas al momento de la evaluacin de mitad deltratamiento), dos de siete sntomas de evasin (incremento de un sntoma encomparacin de la evaluacin de medio tratamiento) y ningn sntoma deexcitacin (desaparicin de los tres sntomas en el medio tratamiento). Una faltade reporte en la evaluacin pre-tratamiento se conjunt con su nueva concienciasobre las cuestiones de duelo relacionadas con la muerte de su madre, pudoincrementar ligeramente la evasin.En comparacin con su satisfaccin sobre el tratamiento durante la evaluacin demedio tratamiento, tanto la madre como la hija sintieron al final del tratamientoque les haba facilitado el manejo de sus problemas. En este punto, Shelly creaque hablar con un terapeuta era til, y la Sra. P. indic que se haba beneficiado al

tener alguien que la escuchara.

Contacto y Seguimiento. Al mes, se ofreci una sesin de seguimiento yreforzamiento para ambas. La sesin fue importante para reiterar y asegurar quetanto madre como hija comprendieron que la relacin teraputica haba terminadodebido a que se haba completado la tarea y no porque alguien hubiera muerto.Ambas estaban interesadas en asistir a la sesin de reforzamiento, pero Shelly tuvoun problema con el horario y no pudo asistir. La Sra. P., report mejora en generaltanto en ella como en su hija. Ms especficamente, habl de la variedad de formasen las que Shelly estaba incorporando a su padre en su vida y sus planes futuros.Tambin report que sus interacciones con Shelly eran ms positivas y que lospleitos se haban reducido en frecuencia e intensidad. Describi la relacin con suhija como movindose a la siguiente fase de la madurez y estaba bastantesatisfecha con sus conversaciones ms adultas. Adems la Sra. P. comparti supropio nivel de crecimiento y preocupacin por sus propias necesidades. Hablelocuentemente sobre lo ms feliz que estaban ella y su hija que al principio deltratamiento. Despus de la sesin de reforzamiento, la Sra. P. continucomunicndose con la terapeuta para reportar noticias positivas. Dicho contactono es poco comn una vez que el terapeuta ha formado una conexin con elpaciente en duelo, el terapeuta representa un vnculo con el fallecido. Para elmomento del ltimo contacto con la familia, la Sra. P. report que Shelly decidipasar el segundo aniversario del 9/11 con sus amigos, reafirmando a su madre quepoda manejarlo por s misma. La Sra. P. respet esos deseos y estaba satisfechacon la habilidad de su hija para manejar dichas situaciones.

Desafos yleccionesaprendidas

Los eventos del 9/11 expusieron a los individuos a dos de las ms devastadorasexperiencias humanas: trauma y prdida. Las personas entrando en una relacindespus de un evento que causa tal conmocin, incredulidad, desconfianza, ira ytristeza no solo implica una tremenda inversin de energa, sino tambin implica loque ellos perciben como una gran riesgo emocional. Con todo, la CCT demandajusto tal compromiso. Los poderosos sentimientos expresados por Shelly y sumadre haban planteado un gran desafo para el terapeuta. La empata requiereque el terapeuta sienta, tolere y acepte su dolor, mientras que Shelly y su madre, atrompicones, llegaron a sentir, tolerar y aceptar su inquietante estado interno.Para estar en la presencia de otro, que no se apartar en tales circunstancias tieneineludiblemente el efecto de fortalecer el propio sentido de la confianza. Es laexposicin a la relacin, tanto como la creencia en el poder propio para afrontar,que lleva a la subsidencia de los sntomas y de la participacin en nuevasrelaciones.

Slo se pueden extraer conclusiones limitadas sobre el tratamiento de la CTGgracias a este estudio de un solo caso. Cualquier recomendacin fiable sobre losefectos a largo plazo de la terapia CCT debe esperar resultados- la recoleccin dedatos y anlisis- del estudio padre del presente caso. En este caso particular, CCTpermiti la aparicin de temas personales y era especialmente adecuada para uncaso que abarca una serie de temas que incluyeron el impacto actual deactividades relacionadas con el 9/11 y el intenso escrutinio pblico que las familiassoportaron. Dentro de este contexto, Shelly y su madre se encontraron con susrecuerdos- lo cual era vital para ellas para mantener su integridad e identidad

propias independientes del acontecimiento histrico. Haba una dualidadconstante en los temas tratados en las sesiones: el trauma y el dolor, y el dolor y lavida.

Shelly lidi con la traicin, estigmatizacin, impotencia y la desregulacinconductual, las cuales eran reacciones esperadas de acuerdo al modelotraumatognico. Una vez que confront estos problemas, que surgen tpicamenteen los meses inmediatamente posteriores al trauma, Shelly abord el efectoresidual de largo plazo del trauma, que en este caso no era una herida fsica, sino eldolor emocional del duelo. En la CCT es esencial que la historia se ponga aldescubierto bajo el control del paciente. De esta forma, los temas y cuestiones sonrevelados de acuerdo al propio programa. Un reflujo y flujo tan natural de dueloson considerados la norma a lo largo de la vida; por lo tanto, el objetivo deltratamiento de la CTG debe ser tambin para ayudar a aquellos que estn duelopara que entiendan y afronten con su estado modificado del ser y con los cambiosen sus vidas resultantes de la muerte en cuestin.

Ser sensible con el padre que qued y los problemas infantiles fue importantedurante la Terapia CCT, pero no pudo y no interfiri con la necesidad de tratar acada uno como si fuera un paciente por separado con su propia historia quecontar. La separacin y la individualizacin despus de un evento amenazando elsentido propio de la seguridad personal es desalentador, pero necesario, parallevar a cabo tareas del desarrollo. El duelo provey de un escenario complejo parala resolucin de esta tpica lucha entre padres e hijos. Agregar la amenaza sentiday la real al sentido de s mismo, casi destrozado por la muerte de alguien tancercano y tan amado, el trabajo preparatorio fue establecido para la identidadpersonal permanente y evolutiva.