DESC Réanimation médicaleLyon le 29 janvier 2010

Dao EmmanuelDES néphrologie

Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique

Stratégies de prévention

IntroductionPneumopathies Acquises sous Ventilation

Mécanique (PAVM)Augmentation de la durée de ventilation mécanique

(VM)Surmortalité de 5 à 65 %Augmentation des coûts de prise en charge (PEC)

Leur prévention = enjeu majeur

Il existe une littérature considérable concernant les mesures de préventions possible

Nombreuses controverses.

Que retenir en pratique quotidienne ?

Plan

Différents types de mesures

Mesures généralesMesures physiquesMesures pharmacologiques

Synthèse et recommandations conférence de consensus SRLF-SFAR 2008

Mesures générales

Mesures généralesPolitique de diminution des indications et

durées de VMPromouvoir VNIDiminuer l’intensité et la durée de sédation

Quenot et al., Crit Care Med 2007

Formation du personnel (lavage des mains, …)

Mise en place d’indicateurs de résultats et de pratiquesTolentino et al. Am J Crit Care 2007

Surveillance de l’écologie bactérienne du service

Mesures physiques

Mesures physiques Privilégier l’intubation orotrachéale (IOT)

1 grande étude randomisée (Holzapfel et al. Crit Care Med 1993)

300 patients, IOT vs INT, moins de sinusite et PAVM (ns) Plusieurs études concordantes

Position demi assise > 30 ° Drakulovic et al. Lancet 1999 Méta-analyse J Crit Care 2009

Maintenir une pression dans le ballonnets de la sonde

d’IOT entre 25 et 30 mm Hg Rello et al. AJRCCM 1996 , observationnelle sur 83

patients

Mesures physiques (2)

Aspiration endotrachéale Pas de baisse d’incidence prouvée par

l’utilisation des systèmes clos Lorente et al. Crit Care Med 2005

Tendance à la diminution de fréquence si ventilation prolongée

Systèmes d’aspiration sous-glottique Baisse d’incidence dans au moins 5 études

prospectives Valles et al. Ann Intern Med 1995

Intérêt en cas de ventilation prolongé Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer

Mesures physiques (3)

Sondes imprégnés d’antiseptiques1 étude positive (Kollef et al. JAMA 2008)Coût

Mesures physiques (4)Circuits et humidificateur (pas de bénéfice)

Fréquence de changement du circuit du respirateur Kollef et al. Ann Intern Med 1995

Mode d’humidification des voies aériennes supérieures (VAS) Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Controverse Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006

Fréquence de changement du filtre humidificateur Davis et al. Crit Care Med 2000

Fréquence de changement des systèmes d’aspiration clos Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997

Trachéotomie précoce Rumbak et al., Crit Care Med 2006 Mais conséquences lourdes

Mesures pharmacologiques

Mesures pharmacologiques Décontamination oropharyngée

Antiseptiques type chlorexidine = baisse incidence, faible coût

Koeman et al. AJRCCM 2006

Antibioprophylaxie orale non absorbés (Décontamination digestive sélective)

1 étude négative (Gastinne et al. NEJM 1992) Tobramycine-Colistine-AmphoB

Plusieurs études en faveurDe Jonge et al. Lancet 2003 (polymyxine E-

tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours)De La Cal et al. Ann Surg 2005

Compositions différentes

Mesures pharmacologiques (2)

Antibio-prophylaxie Intraveineux Cefuroxime (Sirvent et al. Am J Crit Care 1997)

1,5g 12h avant puis après IOT Patient a haut risque d’inhalation (TC, AVC) Baisse significative des PAVM

Association antibioprophylaxie systémique et DDS

Baisse incidence des PAVM et mortalité Méta-analyse Cochrane database 2009 De Smet et al. NEJM 2009 (Cefotaxime IV 4j + Tobra-AmphoB-

Colistine)

Impact sur l’émergence de résistance non évalué

Quelles molécules ?

Mesures pharmacologiques (3)

Antibioprophylaxie per-IOT par aérosol Effet positif sur l’incidence des PAVM selon 2 études

Rathgeber et al. Anesthesiol Intensiv Med 1993 (Tobramycine)

69 patients, 80 mg Tobramycine x 4/J Wood et al. Pharmacotherapy 2002 (Ceftazidime)

Nbre patient ?, 2 aérosols/j pdt 7 j Pas d’incidence sur la mortalité et la durée de séjour

Méta-analyse Cochrane Database Syst Rev. 2009

Antibio-prophylaxie nasale (Mupirocine) Di Fillipo et al. Minerva Anesthesiol 1999

48 patients, Mupirocine x 3/j

Risque d’émergence de souches résistantes

Mesures pharmacologiques (4)

Protecteurs gastriques : facteur de risque ?

Sulcralfate : moins de PAVM, efficacité moindre pour la prévention des hémorragies digestives ?

Qu’en est-il des anti-H2 et des IPP ?

Alimentation entérale FdR de PAVM dans plusieurs études Interêt d’une SNG en post pylorique ?

Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008

Consensus fort : Décontamination naso et oropharyngée régulière

par solution antiseptique Privilégier l’intubation orotrachéale Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre

25 et 30 mm Hg Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° Diminuer la durée de ventilation (algorithme de

sédation , privilégier la VNI…) En faveur :

DDS associée à une antibioprophylaxie systémique mais : modalités à préciser, adapté à la prévalence de souches résistantes

A évaluer : aspiration sous-glottiques Non recommandé :

Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques

Merci

Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumoniaDavis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT