SOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANCAISE (S.P.I.L.F.)

DEUXIEME CONFERENCE DE CONSENSUS EN THERAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE

ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES

16 NOVEMBRE 1990

Avec le concours de la Soci~t~ de N~phrologie et de rAssociation Fran~:aise d'Urologie

B U R E A U D U C O N S E N S U S : H. PORTIER (Dijon) - P. CHOUTET (Tours) - D. PEYRAMOND (Lyon) A.G. SAIMOT (Paris) - C.J. SOUSSY (Cr~teil) - J.P. STAHL (Grenoble).

C O M I T E D ' O R G A N I S A T I O N : J.F. ACAR (Paris) - B. BECQ-GIRAUDON (Poitiers) - P. BEGUE (Paris) - J. GUIBERT (Paris) - G. HUMBERT (Rouen) - C. JACQUOT (Paris) - A. JARDIN (Paris) - S. PICCOLI (Toulouse).

C O M I T E D E C O N S E N S U S : President : G. HUMBERT (Rouen) A. BENSMAN (Paris) - H. BO'FFO (Suresnes) - C1. CARBON (Paris) - D. CHRISTMANN (Strasbourg) - B. GA'FFEGNO (Paris) - J.CI. HUBER (Dijon) - J.F. LEMELAND (Rouen) - A. MEYRIER (Bobigny) - E. SIMON (Nice) - P. VEYSSIER (Compi~gne).

RESUME

INTRODUCTION

Les infections urinaires sont d'une extra.me fr~quence. Elles viennent, apr~s les infections respiratoires, au second rang des motifs de consultation et de prescription d'antibiotiques : ainsi, d'apr~s A. MEYRIER, en 1985, six millions de consultations, 3,5 millions de prescriptions et un budget de plus de 1500 millions de francs ont ~t~ affect~s ~ leur diagnostic et ~ leur traitement. Compte tenu de rampleur du sujet, le Comit~ d'Organisation a dO faire un choix et se limiter A des questions sur iesquelles il ~tait possible, a priori, d'obtenir un consensus. Les conclusions du Comit~ de Consensus ne sauraient ~tre que temporafres, car susceptibles d'etre modifi~es dans l'avenir en fonction d'une meilleure connaissance de la physiopathologie des infections urinaires et des progr~s th~rapeutiques.

LES TRAITEMENTS COURTS DE L'INFECTION URINAIRE BASSE : A QUELLES POPULATIONS DE MALADES S'ADRESSENT-ILS ? QUELLES EN SONT LES MODALITES : DOSE UNIQUE OU DOSES MULTIPLES ?

Le traitement court de l'infection urinaire basse peut ~tre d~fini comme administr4 ~ dose unique (DU) ou sur trois jours. Son infarct s 'appuie sur des raisons cliniques (acceptabilit6 et tol6rance) ~cologiques et ~conomiques. II a @t~ @tabli que le traitement court ne peut concemer qu'une population tr@s precise de patients : - femme jeune, non enceinte, pr6sentant une infection urinaire basse, sans fi~vre ni douleur lombaire, (~voluant depuis moins de trois jours, en l'absence d'antac6dents uron6phrologiques ou de pathologie sous- jacente s4v~re et acceptant l'id~e d'un contrOle clinique et 4ventuellement bact~riologique apras traitement ; - le traitement court ne s'adresse pas a rinfection masculine quelle que soit son expression ; - ses indications, chezTenfant , restent tr~s d@battues et marginales ; - le probl~me de la femme enceinte est envisag4 dans un autre texte.

L 'examen cyto-bact~riologique des urines (ECBU) n'est pas utile pour un premier ~pisode. I1 peut ~tre avantageusement remplac~ par la recherche de leucocytes et de nitrites ~ la bandelette, faite par le clinicien et dont la valeur prb.dictive n~gative (> 98 %) a un int~r~.t d~cisionnel important. L'ECBU est indispendable en cas d'~chec cllnique et en Cas d'~pisodes multiples (plus de quatre lois par an).

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L'urographie intraveineuse n'a pas d'indication ~ titre syst~matique clans cette population de femmes jeunes pr~sentant une infection urinaire basse non compliqu~e.

Deux types de mol~cules/~ ~limination urinaire prolong~e et administrables par vole orale sont indiqu~s pour avoir db.montr~ une efficacit~ immediate et retard~e identique en traitement court et en traitement long : le cotrimoxazole et les fluoroquinolones. Certes, une r~duction de la sensibilit~ des entb.robact~ries au cotrimoxazole a ~t~ r~cemment observ~e ; toutefois, a rheure actuelle, le pourcentage de souches r~sistantes impliqu~es dans rinfection urinaire basse ne parait pas avoir atteint un niveau suffisant pour que cet antibiotique soit rejet~ de cette indication alors qu'il est le moins coateux. Avec le cotrimoxazole et les fluoroquinolones, le traitement de trois jours n'a pas d'avantages suffisamment ~tay~s par rapport au traitement ~ dose unique (sous r~serve d'une dose au moins ~quivalente ~ la posologie quotidienne habituelle et d'un conditionnement ad~quat) pour lui etre syst~matiquement pr~f~r~. La fosfomycine-trom~tamol en dose unique a fait preuve d'une efficacit~ comparable a celle des m~dicaments cites plus haut. Toutefois, l e hombre d'(~tudes disponibles reste encore limit~ pour en ~tablir d~finitivement les indications. Les b~.talactames ne sont pas recommand~es en dose unique.

Bien que d'efficacit~ non formellement ~tudi~e, des mesures hygi~no-di~t~tiques simples m(~ritent d'etre toujours prescrites pour tenter de r~duire la fr~quence des r~cidives.

L'infection urinaire basse f~minine non compliqu~e, telle qu'elle a ~t~ d~finie plus haut, doit ~tre consid~r~ comme une infection b~nigne, sans gravit~ immediate et sans consequence d~montr~e ~ terme sur la fonc- tion r~nale. Dans ces conditions, le poids ~conomique des investigations compl~mentaires inutiles paralt important ~ consid~rer. L'usage des bandelettes r~actives devrait permettre de r~duire le nombre des exa- mens cytobact~riologiques des urines inutiles. Le recours aux traitements les plus courts apparait comme une mesure efficace et moins chore, ~ b~n~fice identique par rapport aux traitements conventionnels.

II. LA BACTERIURIE DE LA FEMME ENCEINTE : QUAND ET COMMENT LA TRAITER ?

La bact~riurie est chez la femme enceinte le t~moin d'une infection potentiellement grave, qui n~cessite un d~pistage syst~matique et un traitement.

Bact~r iur ie a s y m p t o m a t i q u e

La bact~riurie asymptomatique (BA) est observ~e dans 2,3 ~ 17,5 % des grossesses, le plus souvent chez la primipare, fr~quence qui augmente avec rage gestationnel. Le risque essentiel de la BA est la survenue d'une py~Ionb.phrite dans 20 ~ 40 % des cas, grave pour la m~re, mais aussi pour le foetus, menac~ de pr~matu- rit(~.

Le d~pistage d'une BA dolt donc ~tre syst~matique, d~s que la grossesse est confirm~e. On peut se contenter d'utiliser des bandelettes ~ chaque consultation pr~natale (nitrites et leucocyte-est~rase) qui, associ&es, ont une sensibilit~ de 92 % avec une valeur predictive n(~gative de 97,5 %. La positivit~ des deux ou de l'un des deux tests n~cessite la r~alisation d'un ECBU. Par contre, cet ECBU est indispensable, et sera fait d'embi(~e, chez les patientes ayant des antecedents d'infection urinaire, une uropathie pr~existante ou un diab~te. Le traitement dolt ~.tre adapt~ au germe responsable (E. coli ~tant rencontr(~ dans environ 80 % des cas), en utilisant des antibiotiques autoris~s chez la femme enceinte. I1 s'agit de traitements conventionnels (10 jours) ou court (3 jours) utilisant par vole orale une p~nicilline A, une c~phalosporine de 1 ~re g~n~ration, la nitrofuranto'fne ou l'acide pip~midique. Le schema dose unique n'est pas suffisamment document~ actuellement.

Bact~riurie symptomatique

La bact~riurie traduit : * soit une cystite, dont le traitement est identique a celui des BA. * soit une py~lon6phrite, en g~n~ral typique, f~brile, grave, dont la th@rapeutique, faite en milieu hospitalier, associe au traitement symptomatique une antibioth6rapie par voie parent6rale utilisant une b4talactamine r~sistant aux b~.talactamases (c~phalosporines de 2 ~me ou 3 ~me g~n4ration, ur4idop4nicillines habituelle- ment).

Les schemas prophylactiques continus (par nitrofuranto'fne, amoxicilline ou c~phalosporines de 1 ~re g~n~- ration) prescrits jusqu'~ la fin de la grossesse, peuvent etre envisages ~ la suite d'une py~Ion~phrite ou d'une

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r~cidive de BA. Cependant, leur avantage n'est pas formellement d~montr~ par rapport tl une surveillance r~guli~re de la bact~riurie.

III. LA BACTERIURIE DU SUJET AGE : QUAND ET COMMENT LA TRAITER ?

Comme l'ont montr~ de nombreuses enqu~.tes ~pid~miologiques, la fr~quence de la bactbxiurie augmente avec rage (entre 65 et 70 ans : 20 % des femmes et 3 % des hommes, apr~s 80 ans : 23 8 50 % des femmes et 20 % des hornmes). Cette prevalence b.lev~e tient t~ de nombreux facteurs plus ou moins intriqu~s, anatomiques, fonctionnels ou immunologiques, li4s a l'age. Cette bact~riurie est rarement persistante (3,8 % chez les femmes institutionnalis~es par ex.), habituellement intermittente.

La signification d'une bact~riurie chez une personne ague et les indications th4rapeutiques qui en d~coulent sont ~ discuter en fonction des circonstances cliniques : - l e s i n f e c t i o n s s y m p t o m a t i q u e s doivent ~tre trait~es selon les m~.mes modalit~s que celles appliqu~es aux sujets plus jeunes, en tenant compte des r4gles de prescription habitueIIes t~ cet age (fonction rb.nale, m~dications associ~es...). Les traitements courts ne sont pas recommand~s chez le sujet ag4. En fait, chez le vieillard, toute la difficult4 est d'attribuer t~ la bact~riurie la responsabilit~ d'un tableau clinique atypique (fi~vre isol~e, troubles digestifs, alteration inexpliqu4e de l'~tat g~n4ral...). La recherche d'une uropathie dolt ~tre syst~matique. - c h e z l e s u j e t p o r t e u r d ' u n e s o n d e v ~ s i c a l e / ~ d e m e u r e , l'attitude actuelle est de ne pas traiter les bact~riuries asymptomatiques. L'antibioth~rapie est r~serv~e aux seuls ~pisodes infectieux symptomafiques. Elle peut ~galement se discuter/~ titre pr~ventif lots des changements de sonde, bien que son utilit~ n'ait jamais ~t~ document~e. - l e t r a i t e m e n t d e la bac t~r iu r ie a s y m p t o m a t i q u e (BA) a fait l'objet de nombreuses discussions. Le d~bat essentiel est de prouver : 1) qu'une BA est susceptible de retentir sur la fonction r~nale, d'augmenter la morbidit~ infectieuse et d'entrainer une surmortalit~ - 2)que son traitement syst~matique diminue la frb.quence des infections symptomatiques et augmente l'esp~rance de vie. Les donn~es actuellement disponibles ne permettent pas de r~pondre de fagon univoque t~ ces questions. N~anmoins, un consensus semble ~tabli pour ne pas traiter les BA du sujet ~g~, d'autant que rantibioth~rapie comporte un risque non n~gligeable d'effets secondaires. D4s Iors, la pratique d'ECBU syst~matiques ne se justifie plus, en dehors d'enqu~tes ~pid~miologiques ou de circonstances comportant un risque infectieux particulier.

IV. QUEL(S) TRAITEMENT(S) El" QUELLE(S) DUREE(S) DE TRAITEMENT DANS UNE PYELONEPHRITE AIGUE ?

La py~lon~phrite est d~finie par l'existence d'une infection bact~rienne int~ressant le bassinet et l'intersti- t ium rb.nal. Elle se traduit par des signes g~n~raux, cliniques et biologiques, d'inflammation, associ~s ~ une bact4riurie et une pyurie. Les douleurs lombaires ne sont pas constantes. L'imagerie n~cessaire dans une forme habituelle sur terrain non compromis doit ~.tre au minimum faite d'un clich~ de rarbre urinaire sans preparation et d'une ~chographie r~nale. Uurographie intraveineuse n'est pas syst~matique.

II n'existe pas une, mais des py41on4phrites, de gravit~s diff~rentes. La gravit~ est d4finie par rimportance des l~sions parenchymateuses, un syndrome septic(~mique (et non une simple bact~ri(~mie), u n terrain d~favorable, et notamment la survenue chez un diab~tique, un immuno-d~primG un enfant de moins de 18 mois, ou l'existence d'une cause urologique. Une py~Ion~phrite de rhomme et de renfant ne peut ~tre consid4r~e comme "primitive" qu'apr~s avoir effectu(~ des investigations radio-urologiques.

Le traitement repose sur une antibioth~rapie utilisant des molecules bact4ricides, produisant un pic s~rique rapide, une forte concentration dans le tissu r~nal et ~ ~limination urinaire pr~dominante. Les mol~cules r~pondant h c e s crit~res sont : les aminoglycosides, les aminop4niciUines (seules ou associ4es h racide clavulanique), l'aztr4onam, les carbap~n~mes, les c6phalosporines de deuxi~me et troisi~me gb.nb.ration, le cotrimoxazole, les fluoroquinolones, la ticarcilline (seule ou associ~e ~ l'acide clavulanique) et les ur~ido- p~nicillines. Toutes cependant ne sont pas pr~conis~es en premiere intention, c'est ~ dire avant les r~sul- tats de l'antibiogramme; ni dans toutes les py~lon~phrites.

Dans une py~lon~phrite primitive de la femme jeune, le traitement de premiere intention est fait : - soit d'une monoth~rapie, utilisant une mol~cule choisie parmi les quatre suivantes : aztr~onam, c~phalo- sporine de deuxi~me ou troisi~me g~n~ration, cotrimoxazole, fluoroquinolone. - soit une bith~rapie associant une des quatre molb.cules pr~cit~es ~ quatre jours initiaux d'un amino- glycoside.

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Apr&s les r6sultats de rantibiogramme, le traitement au-del~ du 3 ame ou 4 ame jour peut 4ire, soit poursuivi de la marne fagon, soit modifi4, en choisissant une autre mol6cule, en fonction de son spectre, mais aussi de la

possibilit~ de raclministrer par vole orale, de sa tolarance, de son prix et de sa potentialit4 de salection de souches rasistantes. La dur4e du traitement dans cette forme ne dolt pas 4ire infarieure a~ 10 jours et il n'est pas n~cessaire qu'elle soit sup~rieure a 20 jours.

Dans une py@Ionaphrite actuellement ou potentiellement grave, une bith~rapie est indispensable, comportant un aminoglycoside et une autre mol4cule bact4ricide. La durb.e de la bitharapie est fonction de la gravita du tableau, et adapt6e a chaque cas, en tenant compte de la r4ponse au traitement, surveillae en milieu hospitalier. Ici, cependant, les traitements de moins de 20 jours sont d4conseill~s.

Chez un enfant la pyalon~phrite aigua doit 4tre considar~e comme grave, et comportant un risque de cicatrice ou cl'atrophie r@nale. Avant rage de 18 tools, le traitement cloit comporter une bith~rapie associant un aminoglycoside et une caphalosporine de 3 ame g4nb.ration. Les fluoroquinolones restent interdites. La voie d'aclministration est parent6rale. L'hospitalisation initiale est n~cessaire. Aprb.s rage de 18 mois et jusqu'/~ la fin de la croissance, les schemas tharapeutiques rejoignent ceux de radulte, en dehors de l'utilisation des fluoroquinolones.

Chez un enfant, une py41on6phrite doit 4tre consid4r6e comme secondaire jusqu'a la preuve du contraire, et le traitement de la phase aigu~ doit ~.tre suivi d'un traitement antimicrobien prophylactique jusqu'aux r4sultats des investigations urologiques.

V. QUEL(S) TRAITEMENT(S) ET QUELLE DUREE DE TRAITEMENT POUR UNE PROSTATITE AIGUE ?

La prostatite aigu~ est une inflammation aigu~ d'origine microbienne de la glande prostatique. Elle est exceptionnelle chez l'enfant, et sa fr~quence augmente avec rage. Toute infection du bas appareil urinaire masculin a une potentialit~ d'atteinte prostatique : elle doit donc Otre explor~e et trait~e en consaquence. La contamination bact~rienne se fair le plus souvent par vole ascendante ur~thrale : dans ce cas, les germes en cause sont essentiellement des ent~robact~ries, dont 80 % d' E. coll. La contamination peut ~galement ~.tre iatrog~ne, avec le risque de germes multi-r~sistants.

Le diagnostic est habituellement facile car le tableau clinique est caract~ristique, associant un syndrome f~brile marqu~ avec frissons, des signes de cystite, et souvent une prostate clouloureuse et tendue au toucher rectal. La survenue d'une r~tention v~sicale compl~te contre-indique formellement le cath~t~risme par voie ur~thrale et impose un drainage v~sical sus-pubien.

Le traitement antibiotique dolt ~tre institu~ rapidement, sans attendre le r~sultat de I'ECBU. Parmi les antibiotiques efficaces, les plus actifs sont les aminoglycosides, raztr~onam, les c~phalosporines de 3 ~me g~n~ration, le cotrimoxazole et les fluoroquinolones. Dans les formes graves, il est recommand~ de d~buter rantibioth~rapie par voie parent~rale jusqu'~ la rb~mission des signes infectieux, le relais ~tant pris per os par une fluoroquinolone ou du cotrimoxazole. Dans les formes moins sav~res, le traitement peut Otre d~but~ d'embl~e par voie orale. La dur~e minimale clu traitement est de 3 semaines, afin d'~viter les rb.cidives. La gu~rison sera confirm~e par la disparition des signes cliniques et la normalisation de I'ECBU. L'antibioth~rapie prophylactique des prostatites aigu~s iatrog~nes est recommand~e, en particulier Iors des biopsies prostatiques trans-rectales et de certains gestes endoscopiques par voie r~trograde.

Les manifestations graves (septic~mie) et les complications (abc~s) des prostatites aigu~s sont devenues rares, sauf en cas de retard th~rapeutique, ou chez le diab~tique et l'immunod~prim~. II n'existe aucune donn~e de la litt~rature permettant de pr~ciser les relations entre orchi-~pididymite aigu~, prostatite chronique, et prostatite aigu~.

Dans le cas particulier de rhypertrophie prostatique, on peut observer des pouss~es d'ad~nomite tr~s comparables par leurs symptOmes ~ ceux de la prostatite aigu~. Leur traitement doit ~tre conduit comme celui de la prostatite aigu~. Lorsque cet ad~nome justifie une intervention chirurgicale, celle-ci ne sera effectu~e qu'~ distance de l'~pisode aigu et sous traitement antibiotique.

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