การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

Development of Program for Promoting Foot-Care Behaviors of Diabetic Patients

เพญรตน สวสดมณ Penrat Sawatmanee

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยสงขลานครนทร

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirement for the Degree of Master of Nursing Science

Prince of Songkla University 2554

ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร (1)

ชอวทยานพนธ การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผเขยน นางสาวเพญรตน สวสดมณ สาขาวชา พยาบาลศาสตร

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก คณะกรรมการสอบ ......................................................................... ................................................ประธานกรรมการ (ผชวยศาสตราจารย ดร.จารวรรณ มานะสรการ) (ผชวยศาสตราจารย ดร.วภาว คงอนทร)

..............................................................กรรมการ อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม (ผชวยศาสตราจารย ดร.จารวรรณ มานะสรการ) .........................................................................

..............................................................กรรมการ

(ผชวยศาสตราจารย ดร.เนตรนภา คพนธว) (ผชวยศาสตราจารย ดร.เนตรนภา คพนธว)

..............................................................กรรมการ(ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพมาส ชณวงศ)

..............................................................กรรมการ

(รองศาสตราจารยชอลดา พนธเสนา) บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปนสวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลศาสตร

............................................................ (ศาสตราจารย ดร.อมรรตน พงศดารา) คณบดบณฑตวทยาลย

(2)

(3)

ชอวทยานพนธ การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผเขยน นางสาวเพญรตน สวสดมณ สาขาวชา พยาบาลศาสตร ปการศกษา 2553

บทคดยอ การวจยเชงพฒนาน มวตถประสงคเพอพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ซงพฒนาขนโดยใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทา และกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรม มขนตอนในการดาเนนการ 5 ขนตอน คอ 1) ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรม 2) ออกแบบและพฒนารางโปรแกรม 3) ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรม 4) นาโปรแกรมไปใชกบผปวยเบาหวาน และ 5) ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดยผทรงคณวฒ ตรวจสอบความเทยงโดยหาคาความสอดคลองตรงกนได 0.84 และตรวจสอบประสทธผลของโปรแกรมโดยใชสถตทค ผลการพฒนาโปรแกรมโดยการมสวนรวมของพยาบาลประจาการหอผปวยอายรกรรมและแพทยผเกยวของ ทาใหไดโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ซงประกอบดวย วตถประสงค เนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาและขนตอนดาเนนการ และผลการตรวจสอบประสทธผลของโปรแกรมพบวาพฤตกรรมการดแลเทาและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานทใชโปรแกรมดงกลาว เพมขนอยางมนยสาคญทางสถต (p < .001 และ p < .001 ตามลาดบ) ดงนน โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทพฒนาขนจงเปนโปรแกรมทมประสทธผลเหมาะสมกบการนาไปใชในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

(4)

Thesis Title Development of Program for Promoting Foot-Care Behaviors of Diabetic Patients Author Miss Penrat Sawatmanee Major Program Nursing Science Academic Year 2010

ABSTRACT This developmental research aimed to develop a program for promoting foot-care behaviors of diabetic patients. This program was developed using the conceptual framework of evidence based - nursing model, foot-care behaviors promotion and program development. The 5 steps of the development of this program were: 1) studying basic information for developing the program, 2) designing and developing the program’s framework, 3) testing and improving the program, 4) implementing the program with diabetic patients, and 5) evaluating the effectiveness of the program. The content validity of the program was evaluated by a panel of experts. The reliability was examined by using an agreement method was 0.84. The effectiveness of the program was analyzed using paired t-test. The results of the development of this multidisciplinary participation program to promote foot-care behaviors among diabetic patients included objectives, contents, activities, media, period of time and steps of the process. Testing of the effectiveness of the program revealed significantly improving foot-care behaviors and foot-care knowledge of diabetic patients after using the program (p < .001 and p < .001, respectively). In conclusion, the program for promoting foot-care behaviors of diabetic patients is effective and appropriate to be used to promote foot-care behaviors in diabetic patients.

(6)

สารบญ

หนา บทคดยอ..................................................................................................................................... (3) ABSTRACT............................................................................................................................... (4) กตตกรรมประกาศ..................................................................................................................... (5) สารบญ....................................................................................................................................... (6) รายการตาราง............................................................................................................................. (8) รายการภาพประกอบ.................................................................................................................. (9) บทท 1 บทนา.......................................................................................................................... 1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา...................................................................... 1 วตถประสงคการวจย.................................................................................................. 4 คาถามการวจย............................................................................................................. 4 สมมตฐานการวจย...................................................................................................... 5 กรอบแนวคด.............................................................................................................. 5 นยามศพทเฉพาะ......................................................................................................... 7 ขอบเขตของการวจย................................................................................................... 7 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการวจย...................................................................... 8 บทท 2 วรรณคดทเกยวของ.................................................................................................... 9 ภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวาน................................................................... 9 พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน................................................................. 16 การใชหลกฐานเชงประจกษในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 20 การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน.................... 33 บทท 3 วธดาเนนการวจย........................................................................................................ 39 ขนตอนท 1 การศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรม

การดแลเทาของผปวยเบาหวาน..................................................................................

40 ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทา

ของผปวยเบาหวาน.....................................................................................................

40 ขนตอนท 3 การทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรม

พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน................................................................. 46

(7)

สารบญ (ตอ)

หนา ขนตอนท4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน.. 46 ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทา

ของผปวยเบาหวาน..................................................................................................

47 การวเคราะหขอมล................................................................................................... 49 การพทกษสทธของผเขารวมวจย............................................................................. 49 บทท 4 ผลการวจยและอภปรายผล....................................................................................... 50 ผลการวจย................................................................................................................ 50 อภปรายผล............................................................................................................... 73 บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ............................................................................. 82 สรปผลการวจย........................................................................................................ 82 ขอเสนอแนะ............................................................................................................ 84 บรรณานกรม............................................................................................................................ 85 ภาคผนวก................................................................................................................................. 97

ก ตารางวเคราะหสงเคราะหงานวจย........................................................................... 98 ข แบบฟอรมการพทกษสทธกลมตวอยาง................................................................... 121 ค แนวคาถามในการศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมการดแล

เทาของผปวยเบาหวาน............................................................................................. 123 ฆ แบบสอบถามเรองการพฒนาโปรแกรมสงเสรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน… 124 ง คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน................................................................... 135 จ โปสเตอรการบรหารเทา........................................................................................... 150 ฉ สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา........................................................................... 154 ช ทาการนวดเทา.......................................................................................................... 155 ซ แผนการสอนเรองการดแลเทาของผปวยเบาหวาน.................................................. 157 ฌ แบบบนทกการปฏบตพยาบาลในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

เบาหวาน.................................................................................................................. 180

ญ รายนามผทรงคณวฒ................................................................................................ 182 ประวตผเขยน........................................................................................................................... 183

(8)

รายการตาราง

ตาราง หนา 1 จานวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน จาแนกตามขอมลสวนบคคล

ของผปวยเบาหวาน...................................................................................................... 65 2 จานวนรอยละ จาแนกตามขอมลการคดกรองเทาของผปวยเบาหวาน............................ 67 3 ชวงคะแนนตาสด - สงสด คาเฉลยคะแนนและสวนเบยงเบนมาตรฐาน พฤตกรรม

การดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยรวมกอนและหลงการใชโปรแกรมฯ....................... 69 4 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของคะแนนพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

เบาหวานเปนรายดานกอนและหลงการใชโปรแกรมฯ................................................ 70 5 จานวน รอยละ จาแนกตามคาคะแนนรวมของพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

เบาหวาน...................................................................................................................... 70 6 คาคะแนนรวมของความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงใช

โปรแกรมฯ................................................................................................................... 71 7 ชวงคะแนนตาสด - สงสด คาเฉลยคะแนนและสวนเบยงเบนมาตรฐาน ความรใน

การดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยรวมกอนและหลงการใชโปรแกรมฯ....................... 71 8 คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและสถตทค (paired t - test) ของคะแนนพฤตกรรม

การดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงการใชโปรแกรมฯ................................. 72 9 คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและสถตทค (paired t - test) ของคะแนนความร

ในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงการใชโปรแกรมฯ............................ 72

(9)

รายการภาพประกอบ

ภาพ หนา 1 ขนตอนการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน.... 48 2 ขนตอนการดาเนนการของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

เบาหวาน................................................................................................................

62

1

บทท 1 บทนา

ความเปนมาและความสาคญของปญหา เบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาสาคญทางดานสาธารณสขโรคหนงซง สถานการณเบาหวานมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง โดยทงสมาพนธเบาหวานนานาชาต (The International Diabetic Federation/ IDF) และองคการอนามยโลก พบวาความชกของโรคเบาหวานพบในคนทวโลกทกกลมอาย โดยในป ค.ศ. 2000 อยทรอยละ 2.8 คดเปนจานวนประชากรประมาณ 171 ลานคนและในป ค.ศ. 2030 จะเพมเปนรอยละ 4.4 คดเปนจานวนประชากรประมาณ 366 ลานคน (Wild, Roglic, Green, Sicree & King, 2004) สาหรบประเทศไทยอบตการณการเกดโรคเบาหวาน มแนวโนมมากขนเชนเดยวกบตางประเทศ พบวาความชกของโรคเบาหวานในป ค.ศ. 2000 อยทรอยละ 2.5 และจะเพมสงขนเปนรอยละ 3.7 ในป ค.ศ. 2025 ซงจะมจานวนผทเปนโรคเบาหวานประมาณ 1,923,000 คน (ธวชชย, 2552) การมแผลทเทาและการถกตดขา เปนภาวะแทรกซอนสาคญและพบบอยของผปวยเบาหวานเนองจากมการเสอมของเสนประสาทสวนปลาย (Bowman, 2008; Corbett, 2003) โดยพบไดถงรอยละ 67 (American Diabetes Association/ADA, 2009) นอกจากนยงเกดจากโครงสรางของเทาเปลยนแปลงไปจากปกต ไดแก กลามเนอเทาลบ เทากวางขนและสนลง สวนโคงใตฝาเทาแบนลง ผวหนงแหงแตก การรบความรสกลดลง (Corbett, 2003) ทาใหชาปลายเทาทง 2 ขาง ปวดแสบปวดรอนหรอมอาการเจบคลายถกเขมแทง และเปนตะครวตอนกลางคน จากสาเหตตางๆ เหลานทาใหผปวยเบาหวานมโอกาสทจะเกดแผลทเทาไดงาย และเมอเกดขนแลวผปวยอาจจะไมรสกเจบทงๆ ทกาลงเดนอย กวาจะทราบแผลกมการตดเชอและลกลามไปมาก ซงการเกดแผลทเทาเปนทางทเชอโรคสามารถแพรเขาสรางกายไดงายกวาบรเวณอนๆ เพราะเทาเปนอวยวะทสมผสกบพนตลอดเวลา ทาใหผปวยเกดภาวะตดเชออยางรนแรงจนมกเปนอนตรายถงแกชวต (ปยะวรรณ, 2550) นอกจากนแผลทเทายงนบเปนปญหาสขภาพทสาคญของผปวยเบาหวาน ททาใหตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลบอยครง จากการเปนแผลเรอรง อาจนาไปสการถกตดเทา (ประมข, 2548) เกดภาวะทพพลภาพและเสยชวตไดเชนกน ซงผปวยเบาหวานมโอกาสเกดแผลทเทาถงรอยละ 15 และทาใหมอตราการถกตดเทาสงกวาผทไมเปนเบาหวานถง 15 - 46 เทา และหากผปวยเบาหวานทถกตดเทาไปแลวหนงขางและยงมชวตรอดอย จะมอบตการณการถกตดเทาอกขางหนงในชวงเวลา 2 - 5 ป ถงรอยละ 50 (ธเนศ, 2542;

2

ศกดชย และชยชาญ, 2546) นอกจากนการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานยงมผลตอจตใจ อารมณและสงคมของผปวย เนองจากภาพลกษณทเปลยนแปลงไปจากการถกตดนวเทาหรอเทา/หรอขาทอนลาง (Iversen, Midthjell, Tell & Moum, 2009; Ribu & Wahl, 2004) สวนในรายทมแผลเรอรงทเทาจาเปน ตองเดนทางมาทาแผลทกวน กอใหเกดผลกระทบตอผปวย ครอบครว ทาใหสนเปลองเวลา คาใชจายในการดแลรกษา (วารณ, 2550) อกทงยงสงผลกระทบตอเศรษฐกจของประเทศจากการสญเสยคาใชจายในการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการเปนแผลทเทา (Goodridge, Trepman & Embil, 2005; Singh, Armstrong & Lipsky, 2005) ดงนน การดแลเทาในผปวยเบาหวานจงเปนสงสาคญ ภาวะแทรกซอนดงกลาวจะลดลงไดถาหากผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทถกตองอยางตอเนองและมประสทธภาพ ควบคไปกบการควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตอยางสมาเสมอซงจะชวยลดอตราการเกดการเสอมของหลอดเลอดและเสนประสาทสวนปลายรวมทงความผดปกตของเทา อนนาไปสการเกดแผลทเทาได อยางไรกดผปวยเบาหวานสวนใหญยงมพฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตอง จากการศกษาของเกลล (Gale, Vedhara, Searle, Kemple & Campbell, 2008) เกยวกบการรบรภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวานชนดท 2 พบวาผปวยสวนใหญยงขาดความรและประสบการณในการดแลเทา ซงสอดคลองกบการศกษาของจรรยา (2550) ทพบวาสาเหตททาใหเกดภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวาน เกดจากมความรความเขาใจเกยวกบการดแลเทาไมเพยงพอ จงทาใหมพฤตกรรมในการดแลเทาทไมเหมาะสม และจากการศกษาประสบการณการเรยนรการดแลเทาของผปวยเบาหวานทมภาวะ แทรกซอนทเทาของ นชพร (2545) ยงพบวาการเกดประสบการณการดแลเทาทดหรอไมดนนขนอยกบการรบรความผดปกตทเทา ความเขาใจและการตอบสนองตอความผดปกตทเทา เรยนรวธแกปญหาความผดปกตทเทาและการปฏบตการดแลเทาหรอการคงพฤตกรรมการดแลเทา นนคอ การทผปวยเบาหวานจะมพฤตกรรมการดแลเทาไดดและมประสทธภาพจะตองมความรและประสบการณ ในการดแลเทาทเพยงพอนนเอง จากผลการศกษาวจย พบวา พฤตกรรมในการดแลเทาทไมเหมาะสมของผปวยเบาหวานมดงตอไปน คอ สวมรองเทาทไมเหมาะสม ตดเลบไมถกตอง เดนเทาเปลาทงในและนอกบรเวณบาน ไมดแลรกษาความสะอาดและใหความชมชนกบเทา ไมไดตรวจเทาดวยตนเองไมมการบรหารเทา และมทานงทไมเหมาะสมซงมผลตอการไหลเวยนของเลอดทเทา (ขนษฐา, 2549; นงลกษณ, 2533; สมาล, 2550) ยงไปกวานนผปวยเบาหวานบางราย มการใชนารอนมาประคบเทาเพอลดอาการชา ทาใหมโอกาสเกดผวหนงไหมหรอเกดแผลไดงาย (นชพร, 2545) ซงสอดคลองกบการศกษาของพรทพย (2549) ทพบวาผสงอายทเปนเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทา การตรวจเทาและการคนหาความผดปกตของเทาอยในระดบตา จะเหนไดวาผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทไมเหมาะสม และความรนแรง

3

ของภาวะแทรกซอนทเทาเปนปญหาทสาคญซงถาหากปลอยทงไวโดยไมดแลจะกอใหเกดผลเสยตามมา ทงๆ ทสงเหลานสามารถปองกนได การปองกนและการตรวจคดกรองเทาตงแตเรมแรกควบคไปกบการสงเสรมการควบคมระดบนาตาลใหอยในระดบทปกตจะชวยปองกนการเกดแผลทเทาได เนองจากระดบนาตาลในเลอดทสงเรอรงเปนเวลานานจะมโอกาสเกดประสาทสวนปลายเสอมมาก ขนและเกดอาการเทาชาทาใหเกดการบาดเจบและเกดแผลทเทา (สนสา, วภาว, และขนษฐา, 2552; Corbett, 2003; Goodrige et al., 2005; Kraus, 1997) พฤตกรรมการดแลเทาทไมเหมาะสมนอกจากจะเกดจากการขาดความร ยงพบวาทกษะและประสบการณทไมเพยงพอยงมผลตอพฤตกรรมการดแล เทาของผปวยเบาหวานอกดวย (สมาล, 2550) จากการศกษาของสภาภรณ (2550) พบวาการใหความรและฝกทกษะในการดแลเทาทงผปวยและครอบครวจะทาใหผปวยมการดแลเทาไดดขน จงมความจาเปนอยางยงทจะตองใหผปวยเบาหวานไดรบความรเกยวกบโรค การดแลเทาทถกตองตลอดจนปลกฝงใหผปวยมพฤตกรรมทพงประสงค โดยใหผปวยปฏบตอยางจรงจงในการดแลสขภาพตนเองจงจะกอ ใหเกดความเคยชนเปนนสยและสงผลใหเกดพฤตกรรมทพงประสงค ในการดแลเทา สาหรบโรงพยาบาลสงขลา ซงเปนโรงพยาบาลทตยภม ขนาด 508 เตยง จากสถตป พ.ศ. 2548 - 2550 พบวามผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาทงคลนกผปวยนอกและผปวยในเพมขนจาก 3,489 รายเปน 4,998 รายตอป และจานวนผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทาเพมขนจาก 110 ราย เปน 156 รายตอป (แผนกเวชระเบยนโรงพยาบาลสงขลา, 2551) นอกจากนจากขอมลป พ.ศ. 2550 - 2551 ของคลนกอายรกรรม พบวามผปวยเบาหวานเพมขนจาก 2,144 ราย เปน 2,986 ราย (คลนกอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา, 2552) ซงผปวยเหลานไดรบการตรวจคดกรองเทาเพยงรอยละ 7.4 และ 10.2 ตามลาดบ ซงใกลเคยงกบการศกษาของโคเฮน (Cohen, 1983 อางตาม Kraus, 1997) ทพบวาผปวยเบาหวานทมารบบรการ ณ คลนกผปวยนอกไดรบการตรวจคดกรองเทาเพยงรอยละ 15 - 19 ตอป ทงนพบวาในขณะทภาระงานเพมขนตามจานวนของผปวยทเพมมากขนแตจานวนบคลากรและเวลามจากด โดยบคลากรทรบผดชอบผปวยเบาหวาน ณ คลนกอายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา มเพยง 1 คน คดเปนอตรากาลงพยาบาลตอผปวย 1 : 50 - 70 ราย/ วน (แผนกผปวยนอกโรงพยาบาลสงขลา, 2552) ดวยเวลาอนจากดเฉลย 5 - 10 นาท/ ราย ทาใหขอมลทสามารถใหกบผปวยสวนใหญจะเกยวกบการควบคมอาหารและระดบนาตาลในเลอดแตไมเพยงพอสาหรบคาแนะนาการดแลเทาและการตรวจคดกรองเทาตามเปาหมายทตงไว และเมอตดตามดขอมลการถกตดเทาของผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในแผนกศลยกรรมตงแตป พ.ศ. 2550 - 2551 พบวามอตราทสงถงรอยละ 34 และ 24.4 ตามลาดบ สาหรบหอผปวยอายรกรรม พบวามผปวยโรคเบาหวานทรบไวในโรงพยาบาลเพมขนเปนจานวนมากเชนกน จากป พ.ศ.2550 - 2551 พบวาเพมขนจาก 389 ราย เปน 477 ราย ซงทางแผนกอายรกรรมไดพยายามสงเสรมการดแลผปวยเบาหวานแบบองครวมและอยางตอเนอง มการพฒนาการวางแผนจาหนาย

4

โดยจดใหม การจดการดแลผปวยรายกรณ (case management)โดยพยาบาลผจดการรายกรณ (case manager) จานวน 4 ราย หมนเวยนเดอนละราย เพอมาดแลผปวยเบาหวานในหอผปวยอายรกรรม 4 หอผปวย เพอชวยลดจานวนวนนอนในโรงพยาบาล ลดภาวะแทรกซอน ปองกนความเสยงทสาคญ ลดคาใชจาย และลดการกลบเขารกษาซา ทงนโดยดแลใหผปวยและผดแลมความรและทกษะในการดแลตนเองอยางตอเนองได แตจากสถตในป พ.ศ. 2550 - 2551 สามารถดาเนนการไดเพยง 1 ใน 3 ของผปวยเบาหวานทงหมด ซงผปวยเบาหวานทเหลอสวนใหญ 2 ใน 3 ยงตองการคาแนะนาทถกตอง และพบวาการดแลเทาทมกจะใหคาแนะนาในลาดบสดทาย (สายฝน, 2547; สมาล, 2550) ดวยเหตนพยาบาลประจาการในหอผปวยอายรกรรม จงเปนบคลากรทมบทบาทและเปนกาลงสาคญทสามารถชวยสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไดเปนอยางด เนองจากมโอกาสดแลผปวยอยางตอเนองและใกลชดเปนระยะเวลานานกวาคลนกผปวยนอก แตจากการเกบรวบรวมขอมลอยางไมเปนทางการ จากพยาบาลประจาหอผปวยอายรกรรม พบวา สวนใหญมกจะใหความสาคญในการปฏบตตนเกยวกบการควบคมระดบนาตาลในเลอด การรบประทานอาหารใหเหมาะกบโรค เนองจาก คดวาเปนเรองทสาคญและเปนภาวะแทรกซอนทเฉยบพลน หากเกดขนมผลกบชวตได ประกอบกบผปวยเบาหวานทมแผลทเทามกจะเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเปนสวนใหญ และการเกดแผลทเทาเปนภาวะแทรกซอนเรอรงทเหนการเปลยนแปลงไดชา ดงนน การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยเนนการมสวนรวมของพยาบาลประจาการในหอผปวย ตงแตการศกษาขอมลพนฐานตลอดจนออกแบบพฒนารางโปรแกรม จะทาใหไดโปรแกรมทสอดคลองกบบรบททเปนจรงของหอผปวยกอใหเกดความตระหนกของพยาบาลประจาการและสามารถนาไปใชในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานไดจรง อยางตอเนองและมประสทธภาพตอไป วตถประสงคของการวจย เพอพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานใหเปนโปรแกรมทมประสทธผล ในการนาไปใชในหอผปวยอายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา คาถามการวจย 1. โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานมองคประกอบอะไรบาง

5

2. โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เปนโปรแกรมทมประสทธผลหรอไม สมมตฐานการวจย 1. ผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทาใหพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานดขน 2. ผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทาใหความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานเพมขน กรอบแนวคด ในการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานใชกรอบแนวคด 3 ประการ คอ กรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาและกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรม กรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ ในการศกษาครงนใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ (Evidence Based - Nursing Model) ซงประกอบดวย 4 ขนตอน (Soukup, 2000) คอ ขนตอนท 1 ระยะเหนยวนาดวยหลกฐาน (Evidence - Triggered Phase) คอการประเมนสถานการณการปฏบตหรอการวเคราะหปญหาทางการปฏบตการพยาบาลทตองการพฒนาหรอปรบปรงใหดขน ผลลพธในขนตอนนภายหลงการศกษาวเคราะหจะไดประเดนปญหาทชดเจนและคาสาคญทจะนาไปสการสบคนหลกฐานเชงประจกษตอไป โดยตวกระตน (trigger) ทจะทาใหคดถงปญหาทตองการพฒนาใหดขนอาจมาจาก 2 สวนคอ 1.1 ตวกระตน/การเรมตนคดทมปญหามาจากการปฏบต (problem focus trigger) 1.2 ตวกระตน/การเรมตนคดทมาจากความร (knowledge focus triggers) ขนตอนท 2 ระยะสนบสนนดวยหลกฐาน (Evidence - Supported Phase) คอ การสบคนหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบประเดนปญหาทตองการแกไข โดยใชคาสาคญทวเคราะหไดในขนท 1 จากตารา วารสาร งานวจยจากฐานขอมลอเลกทรอนกส และจากนนเรมทาการวเคราะห สงเคราะห คดสรร เลอกงานวจยทดและเหมาะสมกบงานทจะพฒนา เพอพฒนาเปนแนวปฏบตทมประสทธภาพ

6

ขนตอนท 3 ระยะเฝาสงเกตการณปฏบตโดยใชหลกฐาน (Evidence - Observed Phase) คอ การนาแนวปฏบตการพยาบาล ไปตรวจสอบและทดลองใช ประเมนผลความเปนไปไดในการใชแนวปฏบต เพอการยนยนวาแนวปฏบตการพยาบาลดงกลาวสามารถใชไดจรงกบผปวยทศกษา ขนตอนท 4 ระยะการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ (Evidence - Based Phase) คอ เปนระยะของการวเคราะหอยางมวจารณญาณจากขอมลใน ระยะสนบสนนดวยหลกฐานและระยะเฝาสงเกตการณปฏบตโดยใชหลกฐานเพอใหไดรปแบบของการปฏบตทดทสด โดยผสมผสานเขาสการปฏบตจรงสงผลดตอผปวยและครอบครวใหนาไปเผยแพรเพอใหเกดการปฏบตในวงกวางและตดตามประเมนผลคณภาพการดแลและความคมคาคมทนทจะเกดขนในระยะยาวตอไป กรอบแนวคดพนฐานการสรางเสรมพฤตกรรมการดแลเทา เปนกระบวนการททาใหผปวยเบาหวานเปลยนแปลงพฤตกรรมในสงทจะปฏบต และตระหนกถงอนตรายตอสขภาพ นอกจากนการประเมนการเผชญปญหายงสงผลใหมการรบรความรนแรงของการเกดแผลทเทาและโอกาสเสยงของการเกดภาวะแทรกซอน นาไปสการมความคดทจะปรบเปลยนพฤตกรรมไปในแนวทางทดซงจะถกสงเสรมโดยการใหความรและฝกปฏบตเกยวกบการดแลเทา จากการศกษาทบทวนวรรณกรรม พบวาแนวทางการพยาบาลเพอสงเสรมการดแลเทาทเปนเลศม 5 ดาน ไดแก 1) การทาความสะอาดเทา 2) การตรวจเทา 3) การปองกนการเกดแผลทเทา 4) การดแลรกษาบาดแผล และ 5) การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา (สภาภรณ, 2550; Delmas, 2006; Lincoin, Redford, Game & Jeffcoate, 2008) นอกจากนการฝกปฏบตการบรหารขอเทารวมถงการนวดเทาซงเปนภมปญญาพนบานของไทยมาแตโบราณ (ขนษฐา, 2549) การสงเกตและบนทกพฤตกรรมตนเอง (สมโภชน, 2536 อางตาม นรนตา, 2552) จะสงเสรมทาใหผปวยเกดความรความเขาใจในเรองการดแลเทาสามารถนาความรไปประยกตใชใหเหมาะกบสภาพชวตของตวผปวยเอง กรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรม มจดมงหมายเพอใหไดโปรแกรมทดมคณภาพ และเนนการมสวนรวมของพยาบาลประจาการหอผปวยอายรกรรม จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวกบการพฒนาโปรแกรม พบวาขนตอนการพฒนาโปรแกรมมหลากหลายตงแต 3 - 8 ขนตอน (กรกฏ, 2543; กฤตกา, 2544; บญชลา, 2552; ศศธร, 2548; องคณา, 2543) แตไมวาจะมกขนตอน โดยภาพรวมขนตอนการพฒนาโปรแกรมมจดมงหมายเหมอนกน คอ เพอใหไดโปรแกรมทดมคณภาพ สาหรบการวจยครงน ใชขนตอนในการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 5 ขนตอนทไมซบซอนดงน ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

7

ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน นยามศพทเฉพาะ การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน หมายถงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาทนารปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษมาประยกต ใช มการดาเนนการ 5 ขนตอน คอ ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมฯ ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมฯ ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฯ ฉบบรางและปรบปรง ขนตอนท 4 นาโปรแกรมฯไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมฯ โดยเนนการมสวนรวมของพยาบาลประจาการและแพทยทมความเชยวชาญในการดแลผปวยเบาหวานในการศกษาปญหาพนฐานและรวมออกแบบและพฒนารางโปรแกรมฯ ซงประกอบไปดวยชดกจกรรมทใหความรและฝกปฏบตเกยวกบการดแลเทาแกผปวยเบาหวาน ประสทธผลโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน หมายถง ผลดทเกดขนจากกจกรรมหรอการดาเนนงานตามโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน โดยสามารถประเมนไดจากองคประกอบ 2 สวนคอ 1. พฤตกรรมการปฏบตตนในการดแลเทาของผปวยเบาหวานดขนหลงจากดแลเทาตามโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทา 2. ระดบความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานเพมขนหลงจากทาการดแลเทาตามโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทา ขอบเขตของการวจย การวจยครงนทาการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในแผนกอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา

8

ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการวจย 1. ผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานสามารถนาไปใชสงเสรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2. เปนแนวทางสาหรบเจาหนาททมสขภาพในการสอนใหความรและสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาทจาเปนสาหรบผปวยเบาหวาน

9

บทท 2 วรรณคดทเกยวของ

การวจยครงนเปนการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผวจยไดศกษาวรรณคดทเกยวของโดยมเนอหาครอบคลมในหวขอดงตอไปน 1. ภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวาน 1.1 พยาธสรรภาพการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน 1.2 ปจจยสงเสรมการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน 1.3 ผลกระทบจากการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน 2. พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2.1 การดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2.2 ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 3. การใชหลกฐานเชงประจกษในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 3.1 รปแบบและขนตอนของการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ 3.2 ระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ 3.3 การประเมนสภาพเทาในผปวยเบาหวานตามการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ 3.4 การสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาดวยตนเองของผปวยเบาหวานตามการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ 4. การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 4.1 การพฒนาโปรแกรม 4.2 การตรวจสอบคณภาพของโปรแกรม ภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวาน เบาหวานเปนโรคเรอรงชนดหนงทพบบอยทสดของโรคระบบตอมไรทอ สวนใหญเปนเบาหวานชนดท 2 หรอชนดไมพงอนสลน ซงในประเทศไทย พบวามผปวยโรคเบาหวานชนดไมพงอนสลน มากกวารอยละ 95 (สาธต, 2550) พบมากในผใหญทมอาย 40 ปขนไป และพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย (ชชลต, 2547) เกดจากความผดปกตในการหลงอนสลนหรอความผดปกตในการออกฤทธของอนสลนทาใหเมตาโบลซมของคารโบไฮเดรตผดปกต มผลทาใหนาตาลในเลอดสงขนจนเกน

10

ความสามารถทไตดดซมกลบ (renal threshold) จงถกขบออกมาพรอมกบปสสาวะ นาตาลทเขมขน สงจะพาเอานาออกมาเปนจานวนมาก ทาใหผปวยมอาการถายปสสาวะบอย พรอมกบสญเสยเกลอแร บางชนดโดยเฉพาะโซเดยม รางกายจงขาดทงอาหาร นาและเกลอแร จงมผลใหมอาการหวบอย กระหายนา ดมนามากกวาปกตเพอชดเชยสวนทขาด และผลจากการทรางกายไมสามารถนานาตาลกลโคสทไดจาก เมตาบอลซมของคารโบไฮเดรตไปใชเปนพลงงานได จงมการสลายไขมนและโปรตนทเกบสะสมไวมาเปนมาใชเปนพลงงานทดแทน ผปวยจงมอาการออนเพลย กลามเนอลบฝอ นาหนกตวลดมากทงๆ ทรบประทานอาหารจ และผลจากการมนาตาลในเลอดสงเปนเวลานานๆจะกอใหเกดความผดปกต ตออวยวะตางๆของรางกาย ไดแก ตา ไต หวใจหลอดเลอด และระบบประสาทสวนปลาย (รสมารน, 2550) ภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวานพบวาการเปนเบาหวานเปนเวลานานและมภาวะควบคมโรคไมดจะมผลทาใหเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงขนาดใหญ (macrovascular complication) และประสาทสวนปลายเสอม (peripheral neuropathy) ซงเปนปจจยทสาคญทาใหเกดอาการเทาชา การรบความรสกตางๆ ลดลง ซงนอกจากทาใหผปวยเสยการรบรความรสกทปองกนไมใหเกดการบาดเจบตอเทาและการทางานของกลามเนอลดลง ยงทาใหเกดการรบนาหนกทไมสมดลจงเกดแผลบรเวณทมแรงกดทบจากนาหนกตวได (เพชร, 2550) ผปวยเบาหวานนอกจากจะมโอกาสเกดแผลทเทาไดงายถงรอยละ 15 ยงมอตราการถกตดเทาสงกวาผทไมเปนเบาหวาน 15 - 46 เทา (ศกดชยและชยชาญ, 2546) ฉะนนการรบรภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวานจงเปนสงสาคญ พยาธสรรภาพการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน การมระดบนาตาลในเลอดสงกวาปกตเปนเวลานาน กอใหเกดอนตรายตอเนอเยอและอวยวะตาง ๆทวรางกาย อนไดแก ระบบประสาท ระบบไหลเวยนและระบบภมคมกนเชอโรค เกดการเปลยนแปลงของพยาธสรรภาพขนชาๆ และมการเปลยนแปลงหนาทการทางานตามมาภายหลง (Bedlack, 2009; Keith, 2001) จนมอาการและอาการแสดงของพยาธสภาพนน ดงน 1. การเสอมของเสนประสาทสวนปลาย เปนสาเหตหลกสาคญทสด (Abbott, Carrington, Ashe, Bath, Every & Griftiths, 2002) ของการเกดแผลพบไดรอยละ 62 - 87 ของผปวยทมาพบแพทยจากการมแผล สาเหตททาใหเสนประสาทสวนปลายเสอม สามารถอธบายไดจากสองสาเหต โดยสาเหตแรกจากภาวะนาตาลในเลอดสง ทาใหสารสอประสาท (neuotransmitter) ถกทาลาย นอกจากนยงทาลายหลอดเลอดทลาเลยงออกซเจนและสารอาหารทไปเลยงประสาทดวย สาเหตทสองเกดจากเซลลประสาทถกทาลายซงสงผลใหเกดปฏกรยาทางชวเคมขนไปกระตนการทางานของ

11

กระบวนการเปลยนแปลงของสารซอรบทอล เมอระดบนาตาลเขาสเซลลมากผดปกตจนเปนผลใหมระดบของ สารซอรบทอลในเซลลเพมสงขนมผลทาใหเซลลบวมนามากขน เนองจากกลโคสจะถกเปลยนไป เปนสารซอรบทอล โดยเอนไซมทชวยเรงปฏกรยารดกชนของนาตาลใหเปนแอลกอฮอลและเปนนาตาลฟรกโตส โดยเอนไซมทกระตนใหสารซอรบทอลปลอยไฮโดเจนออกมาสารซอรบทอลและนาตาลฟรกโตสขนาดโมเลกลใหญไมสามารถผานกลบออกมาจากเซลลได ทาใหเซลลของเสนประสาทสวนปลายบวมเกดปลายประสาทเสอม จงเกดความเสยงตอการเกดแผลไดงาย (สวรรณา, 2549) การเสอมของเสนประสาทสวนปลายทาใหเกดความผดปกต ดงน 1.1 การเสอมของประสาทรบความรสก (sensory neuropathy) เมอผปวยเบาหวานสญเสยความสามารถในการรบความรสกทบรเวณเทา โดยเฉพาะความรสกเจบปวดและความรสกในการสมผสจะทาใหผปวยมอาการชา ไมรสก ไมสามารถรบรภยนตรายทเกดขนจากของแหลมคม ความรอน ความเยน ตลอดจนแรงกดทบทผดปกต เชน ทนแรงบบจากรองเทาทไมเหมาะสมไดนานๆ โดยไมรสกเจบปวดจนเกดการขาดเลอดของเนอเยอบรเวณนนและเกดแผลในทสด 1.2 การเสอมของประสาทควบคมกลามเนอ (motor neuropathy) ทาใหกลามเนอฝาเทาออนแรงและการทางานของขอตางๆ ในเทาขาดความสมดล ซงเปนผลใหเทามการผดรป การผดรปของเทานทาใหการกระจายนาหนกไปยงจดรบนาหนกตางๆ บนฝาเทาเปลยนแปลงไปโดย บางจดตองรบนาหนกมากเกนไป และถกกดทบซาๆในขณะทยนหรอเดนเปนผลใหผวหนงบรเวณทถกกดทบซาๆบางลง ความไมสมดลและฝอลบของกลามเนอทาใหเกดเทาผดรป ทาใหเกดแผลไดในเวลาตอมา 1.3 การเสอมของประสาทอตโนมต (autonomic neuropathy) มผลทาใหการควบคมการผลตเหงอ การหดและขยายตวของหลอดเลอดเสยไป ทาใหเหงอออกนอย เกดภาวะผวแหงเปนสะเกด แตกเปนรองเปนแผลไดงาย (บปผา, 2547; Boulton, Kirsner & Vileikyte, 2004) 2. ความผดปกตของหลอดเลอดสวนปลาย (peripheral vascular disease, PVD) เปนสาเหตสาคญอบดบสองของการเกดแผล มกพบทเสนเลอดพโรเนยล (Peroneal) และทเบยล (Tibial) ปจจยเสยง คอ อายมาก เปนเบาหวานมานาน ไขมนในเลอดสง การสบบหรและระดบนาตาลสง แมวาความผดปกตของหลอดเลอดสวนปลายไมใชสาเหตหลกของการเกดแผลแตเปนตวขดขวางการหายของแผลจากการขาดเลอด ซงโรคของหลอดเลอดสวนปลายทสาคญ คอ โรคหลอดเลอดอดตน จากผนงหลอดเลอดแดงแขง (artherosclerosis) ทาใหมการรวมตวของเกรดเลอดมากกวาปกต เกดการตบแคบของหลอดเลอดไดงาย นอกจากนยงมปจจยเสรมไดแก การมระดบไตรกลเซอรไรด (triglyceride) ไขมนทมความหนาแนนตา (low density lipoprotein/ LDL)ไขมนทมความหนาแนนตามาก (very low - density lipoprotein / VLDL) สง และมไขมนทมความหนาแนนสง (high density lipoprotein/ HDL)

12

ตา และเมอมโรคของหลอดเลอดสวนปลายเกดขน จะทาใหเลอดไปเลยงขาและเทานอยลง มผลทาใหเทาเยนซด ชพจรคลาไดเบาหรอคลาไมได การไหลเวยนของหลอดเลอดดา (venous filling time) นานมากกวา 25 วนาท ไมมขนทเทาและนวเทา เลบหนา เนอเยอของชนไขมนใตผวหนงทเทาฝอลบ นวเทาสเขยวคลา มอาการปวดขณะเดนแตจะดขนเมอไดพก (claudication) เทาชา บวม เมอเกดแผลๆ จะหายชา นอกจากนความผดปกตของหลอดเลอดฝอยทาใหหลอดเลอดสญเสยการควบคมการไหลเวยนอตโนมตเพมทางลดของหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดดา เลอดจะไปเลยงทบรเวณบาดเจบนอยลงรวมถงเบสเมนทแมมเบน (basement membrane) ของหลอดเลอดจะหนาตวขนทาให อลบมนและเมดเลอดขาวซงมความสาคญในกลไกการหายของแผลสามารถออกมานอกหลอดเลอดไดงาย 3. ความผดปกตเกยวกบการทางานของเมดเลอดขาวในการกาจดเชอโรคและสรางภมคมกนใหแกรางกาย โดยมสาเหตจากภาวะนาตาลในเลอดสง มสวนทาใหเกดความบกพรองในการเคลอนยายของเมดเลอดขาว (leukocyte migration) และรบกวนกระบวนการทาลายสงแปลกปลอม (phagocytosis) ของภมคมกนโดยเฉพาะภมคมกนทจะไปทาลายเซลลทมการตดเชอ (cell - mediated immunity) จงบกพรองไปดวย (พฒนพงษ, 2549) ประกอบกบบรเวณเทาเปนตาแหนงทมโอกาสเกดบาดแผลไดงายซงบาดแผลทเกดขนแมเพยงเลกนอยจะเปนชองทางสาคญทเชอโรคผานเขาสรางกายและมการแพร กระจายไดอยางรวดเรว โดยในระยะแรกการอกเสบจะเกดขนทผวหนงและชนไขมน ตอมาลกลามไปทางเดนนาเหลองและกลามเนอจนเกดการตดเชอในกระแสเลอดและทวรางกายจนตองตดอวยวะสวนนนทงเพอไมใหเกดการลกลามหรออาจจะทาใหเสยชวตในทสด ซงสอดคลองกบการศกษาของเรลลและคณะ (Real et al., 2001 อางตาม บปผา, 2547) เกยวกบปจจยทมความสมพนธกบการถกตดขาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลน คอ การตดเชออยางรนแรง โดยสรปกลไกการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวานเกดจากมการเสอมของเสนประสาทสวนปลายเปนสาเหตหลกสาคญทสด ทาใหกลามเนอฝาเทา ลบแฟบ เทาผดรปเกดการกระจายนาหนกของฝาเทาผดปกต การรบ นาหนกบางจดมากเกน ทาใหเกดแรงกดซาๆในตาแหนงเดม ประกอบกบการรบรสมผสลดลงหรอหายไปเมอเกดการบาดเจบหรอการเสยดส จะไมรสกเจบปวดจนเกดแผล นอกจากนนแผลอาจเกดจากการทผวหนงของเทาแหง หรอมการบวม และถามความผดปกตของหลอดเลอดแดงรวมดวยกจะทาใหปรมาณเลอดทไปเลยงเนอเยอลดนอยลง สงผลใหแผลหายชาและลกลามได ภาวะนาตาลในเลอดสงยงสงผลใหปรมาณและประสทธภาพในการทางานของเมดเลอดขาวลดลง โดยความสามารถในการทาลายเชอลดลงทาใหแผลตดเชอไดงาย

13

ปจจยสงเสรมการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน นอกจากกลไกการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวานแลวการเกดแผลทเทายงมาจากปจจยสงเสรมหลายๆ ประการ ดงน 1. แรงกดทบทเทา (foot stress) โดยทวไปเปนทเขาใจวาเทาเบาหวาน จะมปญหาเนอเยอไมแขงแรงเสยงตอการเกดแผลงาย หรอหายชา แตจากการศกษา (ศรพร, 2548) พบวาตามปกตเนอเยอทขาดเสนประสาทมาเลยง (de - nervated tissue) จะไมเกดแผลเองยกเวนถกกดทบนานๆ และไมมจดปรบเปลยนจดกดทบ แตเมอเปนแผลแลวสามารถซอมแซมใหหายไดคลายคลงกบเนอเยอทมเสนประสาทมาเลยงถาไมมปจจยอนมาเกยวของ เชน เมอมแผลถารกษาแผลและปองกนไมใหมแรงกดทบทแผลแลวแผลยอมหายได ยกเวน มการตดเชอรนแรงหรอมปญหาขาดเลอดรวมดวย ปจจยขอนจงเปนสงสาคญ เมอประเมนแรงกระทาตอเทาตองพจารณาถงปฏกรยาตอบสนองของเนอเยอตอแรงกระทานนๆ และระยะเวลาทกระทาดวย แรงกระทาคานวณไดจาก แรงหารดวยพนท ซงเกดไดจากทงแรงในแนวดง (stress) และแรงในแนวราบ (shear) แรงกดนอย ระยะเวลานาน หรอแรงกดมาก ระยะสน ทาใหเกดแผลไดเชนกน สามารถแบงตามชนดของแรง และกลไกการบาดเจบของเทาไดดงน 1.1 การบาดเจบจากแรงกระทาทรนแรงและเฉยบพลน (high - pressure penetrating injury) เชน การเดนเหยยบตะป บรเวณทพบแผลบอย คอ ฝาเทา 1.2 การบาดเจบจากแรงกระทาปานกลางทเกดเปนระยะๆ (moderate - pressure repetitive injury) แรงชนดนเกดจากการเดนในชวตประจาวน ซงวงจรในการเดนปกตจะมบางจดของฝาเทาทรบนาหนก มากกวาจดอน เชนบรเวณหวกระดก (metatarsal head) จงเปนจดทเสยงตอการเกดแผล และถามขอเทาตด ทาใหแรงกดทบบรเวณนเพมโอกาสเกดแผลยอมมากขน 1.3 การบาดเจบจากแรงกดทบเลกนอยทเกดตอเนองและเปนเวลานาน (low - pressure continuous injury) เชน การใสรองเทาทคบเกนไปนานๆ หลายชวโมง โดยผปวยไมรสกเจบปวด ทาใหเกดการตายของเนอเยอเนองจากการขาดเลอดมาเลยง บรเวณทพบบอย คอ หลงเทาหรอดานขางนวเทาทถกรองเทากดรด 2. การตดเชอ มกจะพบมากในผสงอาย นอกจากภาวะทมระดบนาตาลในเลอดสงจะเปน ปจจยทาใหตดเชอไดงายแลว กระบวนการชราภาพกเปนอกปจจยหนงททาใหเมดเลอดขาวและระบบภมคมกนโรคทาหนาทในการทาลายเชอโรคไดนอยลง นอกจากน การตดเชอรา (fungal infection) กนบวาเปนอกสาเหตหนงอกเชนกน โดยสวนมากมกจะเกดทเลบเทา ทาใหเลบกดเขาหรอเลบบานออกเลบแขงและแตกงาย

14

3. ความผดปกตของเทา (foot problems) การเปลยนแปลงจะเปนแบบคอยเปนคอยไปและนามาซงความไมสขสบายมากกวาความเจบปวด ความผดปกตของเทาทพบบอย ไดแก 3.1 ตาปลา (corn) และหนงดาน (callus) เกดจากการเสยดสหรอการกดทบลงบนผวหนงเปนเวลานานโดยตาปลามกเกดบรเวณหนงเทาและสวนปลายของนวเทา สวนหนงดานมกเกดบรเวณฝาเทาและสนเทา ผปวยจะรสกเจบทเทาเมอตาปลาหรอหนงดานมลกษณะแขงขนซงอาการเจบจะทาใหผปวยเดนไมถนด หากไมไดรบการรกษาหรอรกษาไมถกวธขนาดของตาปลาและหนงดานจะใหญขนและทาใหเจบมากขนหากทงไวโอกาสของการเกดแผลจากการอกเสบตดเชอจะเพมมากขน 3.2 เทาคด (bunion หรอ hallux valgus) เปนลกษณะของเทาทผดปกต โดยนวหวแมเทาเบนเขาในเบยดนวทอยตดกน ทาใหบรเวณฐานของนวหวแมเทาปดออกขางนอก สาเหตของเทาคดเกดจากกรรมพนธและการใสรองเทาหรอถงเทาทไมเหมาะสม เชน รองเทาทมลกษณะปลายแคบหรอหวแหลม หรอถงเทาทรดเทา 3.3 นวเทางอ (hammer toe) เกดจากความออนแรงของกลามเนอเทาและการหดสนของเสนเอนทาใหขอนวเทาขอทหนงยด และนวเทาขอทสองงอเขา สวนใหญจะเกดกบนวทสองซงอยใกลกบนวหวแมเทา นวเทางอทาใหเกดอาการปวดมปญหาในการเดน และเลอกซอรองเทายาก 3.4 เลบขบ (ingrown toenail) มกพบในคนทตดเลบใหมลกษณะโคงโดยตดเอามมเลบออกเมอเลบใหมงอกออกมากจะแทงเขาผวหนง ทาใหเกดอาการปวดและอกเสบได 4. การเปลยนแปลงของผวหนง (skin changes) การเปลยนแปลงของผวหนงอาจเกดจากการเสอมของเสนประสาทอตโนมตหรออาจเกดจากกระบวนการชราภาพ โดยตอมไขมนและตอมเหงอทาหนาทไดนอยลงมผลทาใหผวแหง ผวหนงชนนอก (epidermis) บางลงนอกจากนการเปลยนแปลงของคอลลาเจนและเนอเยอเกยวพน ทาใหความยดหยนของผวหนงลดลง ผวจะบางและเกดการฟกชาไดงาย (Gareth & John, 2004) 5. การสวมใสรองเทา (foot wear) รองเทาทมขนาดและรปรางทไมเหมาะสม เชน การสวมรองเทาแตะทมสายรดบรเวณงามนวเทาจะทาใหเกดการอกเสบจนเกดแผลทเทาและตดเชอได นอกจากนยงพบวาผสงอายโรคเบาหวานมกเดนเทาเปลาอยในบานและบรเวณรอบบาน ซงทาใหเสยงตอการเหยยบของมคมหรอสงทอาจทาใหเกดแผลทเทาไดงาย (สภาภรณ, 2550) 6. ระยะเวลาการเปนโรค ผปวยทมระยะการเปนโรคเบาหวานมามากกวา 10 ป เนองจากการปวยเปนโรคเบาหวานมานานจะทาใหหลอดเลอดฝอยมการอดตนไดงายขนสงผลใหเปนโรคของหลอดเลอดทมาเลยงขาและเทา ทาใหเทาเยนซด ผวหนงบรเวณนนจะคลาและเนาตายได นอกจากนนระยะเวลาของการเปนเบาหวานนานๆ ยงทาใหเกดการเสอมของระบบประสาททาใหการสงกระแส

15

ประสาทและรบความรสกตลอดจนการตอบสนองรเฟลกซตางๆ ลดลงสงผลใหเกดแผลทเทาไดงายขนเชนกน (เพญศร, 2549) 7. ประวตการสบบหร เนองจากการสบบหรจะทาใหหลอดเลอดเกดการตบแคบเรวขนทาใหฮโมโกลบนลดลง รบกวนการปลอยออกซเจนเขาเนอเยอลดลงสงผลใหเกดแผลทเทาไดงายขน (อรนช, 2550) 8. ประวตการเกดแผล หรอถกตดขามากอน เปนปจจยในการทานายการถกตดเทา ในอนาคตไดดทสดเนองจากคนทเคยถกตดเทามากอน มปจจยททาใหเกดแผลและถกตดเทา หากปจจยนนยง คงอยกจะนาไปสการเกดแผลและถกตดเทาในอนาคต (จราพร, 2550) 9. โรคแทรกซอนทางตา ไต หวใจ พบวามความเสยงตอการเกดแผลทเทาสง เนองจากมการเสอมของระบบไหลเวยนเลอดทาใหหลอดเลอดตบแคบเลอดไปเลยงบรเวณเทานอยลง รวมทงมการเสอมของเสนประสาททไปเลยงยงเทา ผลกระทบจากการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน จากภาวะแทรกซอนเรอรงของโรคเบาหวานททาใหเกดการเปลยนแปลงของเทา เทาจงมโอกาสเกดแผลไดงาย และอาจเปนสาเหตใหเกดความพการตามมาได และมผลตอเนอง คอ ทาใหผปวยมภาวะพงพา และมคณภาพชวตลดลงเกดผลกระทบตอรางกาย จตใจ สงคมและเศรษฐกจ ดงน ผลกระทบทางดานรางกาย ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบเสนประสาทและหลอดเลอด สงผลใหโครงสรางและการทางานของเทาผดปกตและเกดแผลขน แผลนนมกจะมการตดเชอรวมดวยซงจะทาใหผปวยเบาหวาน มอาการปวด อาจมไข หนาวสน ในบางรายทมอาการรนแรงลกษณะแผลจะมการตายของเนอเยอใตผวหนงและมหนองรอบๆ แผล แผลจะบวมแดงรอน เกดเนอตายอาจรวมถงชนผงผดและเพอควบคมภาวะตดเชอทเกดขนอาจนาไปสการถกตดเทาดวยเสมอ ดงนนภาวะตดเชอเปนภาวะแทรกซอนทสาคญทเปนสาเหตทนาไปสการททาใหผปวยโรคเบาหวานทมแผลทเทาตองถกตดขา (จราพร, 2550; วารณ, 2550) เกดผลกระทบตอความสามารถในการเคลอนไหวและการทากจวตรประจาวน การประกอบอาชพและอาจจะเกดอบตเหตไดงายจากการเสยความสมดลในการทรงตว และจากการศกษาของนงลกษณ (2533) ในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลน 200 ราย พบวา รอยละ 71 มความผดปกตเกยวกบเทาซงทาใหผปวยทกขทรมานตออาการชา และปวดนองขณะเดน ผลกระทบทางดานจตใจ ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบเทา สงผลใหผปวยเบาหวานมภาระในการดแลเทาเพมมากขน จงเปนสาเหตใหเกดความวตกกงวล กลว ซมเศราเพราะอดอดจากการทจะตองควบคมตนเองไปตลอดชวต มความรสกไมแนนอนจาการคกคามของโรค ผปวยบางรายไม

16

สามารถยอมรบการเปลยนแปลงตอภาพลกษณทเกดขนกบตน (จรรยา, 2550; Iversen, et al., 2009) การทตองพงพาผอนมากขน เปนภาระแกครอบครว ทาใหรสกสญเสยคณคาในตนเองและอาจนาไป สพฤตกรรมการฆาตวตายได (ลายอง, 2541; Walsh & Sage, 2002) ผลกระทบทางดานสงคมและเศรษฐกจ ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบเทาทาใหผปวยเบาหวานเกดแผลเรอรงและรนแรง ทาใหผปวยเบาหวานบางราย ตองใชเวลาในการนอนพกรกษาในโรงพยาบาลนานกวา 1 เดอน (Stanley & Turnur, 2004) และสนเปลองงบประมาณในการรกษาเปนจานวนไมนอย จากการศกษาพบวาในสหรฐอเมรกามคาใชจายในการรกษาแผลทเทาในผปวยเบาหวานรายละ 10,000 ถง 30,000 เหรยญและผปวยทถกตดขารายละ 30,000 ถง 60,000 เหรยญ (International Working Group on the Diabetic Foot, 2005) นอกจากนผปวยเบาหวานรสกวาตนแตกตางจากบคคลอนในรายทมการสญเสยเทาและขา เปนภาระของครอบครวและสงคมในการชวยเหลอในดานตางๆ ทาใหผปวยเบาหวานหลกเลยงการมปฏสมพนธกบสงคม ขาดความมนใจในตนเอง บางครงแยกตวอยตามลาพง (นชพร, 2545; ลายอง, 2541; Goodridge et al., 2005) จะเหนไดวาความเจบปวยทเกดขน จากการเกดภาวะแทรกซอนทเทาในผปวยเบาหวานสงผล กระทบตอทงตวผปวยเอง ครอบครวและประเทศชาต ผปวยตองเผชญความทกขทรมาน ทงจากโรค การรกษา และภาวะแทรกซอนทเกดขน ซงปญหาทเกดขนเหลานสามารถปองกนไดดวยการดแลตนเองอยางถกตอง ดงนน เพอเปนการแกไขและบรรเทาความรนแรงของปญหาและผลกระทบดงกลาวผปวยเบาหวานจะตองมแนวทางในการดแลเทาทถกตองเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทเทา และมความสามารถในการดแลเทาอยางมประสทธภาพและตอเนอง พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เบาหวานทาใหเกดภาวะแทรกซอนทเทาไดบอยและสงผลกระทบไดมาก ดงไดกลาวขางตน ดงนนพฤตกรรมการดแลเทาจงเปนสงสาคญ ในทนพฤตกรรมการดแลเทาจะพดถง 2 หวขอยอย คอ การดแลเทาและปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน การดแลเทาของผปวยเบาหวาน การดแลเทาในผปวยเบาหวานเปนสงทมความสาคญมากในการชวยปองกนการเกดแผลทเทาและชวยปองกนภาวะเสยงตอการถกตดเทาได โดยพฤตกรรมการดแลเทา จะตองประกอบไปดวย การรกษาดแลความสะอาดเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลทเทา

17

การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผล (สภาภรณ, 2550) จากรายงานการศกษางานวจยทผานมา ซงไดแก การศกษาของนงลกษณ (2533) ทไดศกษาปจจยทเกยวของกบการดแลเทาและสภาพเทาของผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลนโดยมกลมตวอยางทงหมด 200 ราย ผลการศกษา พบวาผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาอยในระดบปานกลาง โดยผปวยรอยละ 46.6 ไมไดทาความสะอาดเทาอยางทวถงทกสวนทกวน หลงอาบนาหรอ ลางเทาแลวไมไดเชดเทาใหแหง แตจะปลอยเทาใหแหงเองหรอเหยยบลงบนผาเชดเทา เมอมเหงอออกชนกไมไดดแลเทาเปนพเศษ และกลมตวอยางเพยงรอยละ 21 เทานนทตรวจเทาสมาเสมอและรอยละ 25.5 ตรวจเทาเมอพบสงผดปกตเกดขน เชนเมอรสกเจบเทา เปนแผล สวนทเหลอตรวจเทาไมสมาเสมอ และกลมตวอยางสวนมากรอยละ 56.5 ตดเลบสนชดเนอปลายมน รอยละ 45 ตดเลบโดยไมลางเทาหรอแชเทาใหเลบออนตวกอน สวนการดแลเทาอนๆ ทเสยงตอการเกดแผลทเทา ไดแก กลมตวอยางรอยละ 63 ไมใชครมทาผวเมอมผวหนงทเทาแหง และรอยละ 48 จะแชเทาดวยนารอน หรอวางกระเปานารอนเมอรสกเทาชา และผหญงทพบสวนใหญรอยละ 75.5 จะสวมรองเทาแตะททาจากพลาสตกหรอรองเทาฟองนา ไมไดบรหารเทาและชอบนงไขวหาง และในการศกษาพฤตกรรม สขภาพของผหญงโรคเบาหวานพบวา มกตดเลบโคงตามรปและเมอมเศษดน สงสกปรก บางคนจะใชทตดเลบ ไมหรอมดแคะตามซอกเลบ และตดหนงหนาและตาปลาดวยตนเอง (สภาภรณ, 2550) ซงการตดหนงหนาและตาปลาดวยตนเองไมควรทาเนองจากเปนการเพมความเสยงใหเกดแผลและภาวะตดเชอสวนใหญตองทาโดยแพทยหรอผเชยวชาญ (วารณ, 2550) จะเหนไดวาพฤตกรรมดงกลาวเปนพฤตกรรมทไมถกตองและเสยงตอการเกดแผลทงสน และจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบสาเหตททาใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตอง พบวามสาเหตจาก 1) ขาดความร 2) การมขอจากดในการปฏบตกจกรรมการดแลเทา 3) การมขอจากดในการแสวงหาความร 4) ระบบบรการสวนใหญยงไมเอออานวยใหผปวยพฒนาความสามารถในการดแลเทา และ 5) ปฏกรยาทางอารมณ (นงลกษณ, 2533; ลายอง, 2541) ดงน 1. ขาดความร จากการศกษา ของ นงลกษณ (2533) พบวาผปวยโรคเบาหวาน มการดแลเทาอยในระดบปานกลาง มผปวยรอยละ 26.5 ไมเคยไดรบคาแนะนาเกยวกบการปฏบตตวเลย อาจจะ เปนไปไดวาการไดรบคาแนะนาเพยงครงเดยวยงไมครอบคลมไปไดทกเรองและคาแนะนาดาน การดแลเทามกเปนเรองทายๆ ทจะกลาวถงสอดคลองกบการศกษาของเกลล (Gale et al., 2008) ทศกษาถงการรบรภาวะแทรกซอนของเทาเบาหวานในผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไมมประสบการณการเกดแผลทเทาพบวาผปวยสวนใหญ ยงไมมความรและประสบการณในการดแลเทา

18

2. การมขอจากดในการปฏบตกจกรรมการดแลเทา พบวาผปวยบางรายมสายตาไมด ทาใหมปญหาในการตดเลบเทาและการตรวจดเทาเพอความผดปกต (ลายอง, 2541; Daugherty, Adams & Piascik, 2005) 3. การมขอจากดในการแสวงหาความร ทงนเนองจากผปวยสวนใหญมการศกษานอย บางรายมปญหาเกยวกบสายตาทาใหเปนอปสรรคตอการอานเอกสารเกยวกบการดแลเทาทโรงพยาบาลแจกใหและมความเกรงใจไมกลาทจะซกถามขอสงสยกบแพทยหรอพยาบาล จากการศกษาปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2 ของสมาล (2550) พบวาระดบการศกษาของกลมตวอยางรอยละ 79.5 อยในระดบประถมศกษา 4. ระบบบรการไมเอออานวยใหผปวยพฒนาความสามารถในการดแลเทา ตามปกตทผปวยมาโรงพยาบาลมกไมไดรบความรและคาแนะนาเกยวกบการดแลเทาอยางตอเนอง เนองจากจานวนผทมารบบรการมเปนจานวนมาก เวลาทพบแพทยของผปวยแตละรายจงคอนขางนอยไมเพยงพอในการประเมนปญหาการดแลเทา (ลายอง, 2541) มกมงเนนการควบคมระดบนาตาลในเลอดโดยใหความสนใจเกยวกบการควบคมอาหาร การปรบขนาดยามากวาเรองอนๆ (พรทพย, 2549) สวนจานวนพยาบาลกมจานวนนอย มกจะใหความร โดยเนนไปทการควบคมระดบนาตาลในเลอดและการรบประทานอาหารและยามากกวาการดแลเทา ซงการใหความรเรองการดแลเทามกจะกลาวถงเปนเรองทายๆ ดงไดกลาวไวแลวสอดคลองกบการศกษาของสมาล (2550) พบวาในเรองของการไดรบความรเกยวกบการดแลเทากลมตวอยางไมเคยไดรบความรเรองการดแลเทามากถงรอยละ 91.5 ในขณะทไดรบความรแครอยละ 8.5 และสามารถนาความรทไดรบไปปฏบตไดเพยงรอยละ 2.4 5. ปฏกรยาทางอารมณ การเปนโรคเบาหวานมานาน และรสกวามความไมแนนอนในชวต เกดความออนลา เบอหนายทจะตองรบภาระเอาใจใสเทาเปนพเศษ ทาใหผปวยเกดพฤตกรรมปลอยปละละเลยและไมสนใจตนเอง (วลาวลย, 2539) ดงนน การทจะทาใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทถกตองจะตองมการสงเสรมการใหความรในดานการดแลและรกษาความสะอาดของผวหนง การตรวจเทา การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทา การดแลรกษาเทาทถกตองเหมาะสม สรางแรงจงใจ และเพมพนทกษะในการดแลเทาใหผปวยเบาหวาน เพอใหเกดความมนใจวาตนเองสามารถปฏบตได โดยรวมกจกรรมดงกลาวเขาเปนสวนหนงของกจวตรประจาวนเพอใหสามารถคงไวซงโครงสรางการทาหนาทและปองกนอนตรายทเกดขนกบเทาโดยมพยาบาลเขามามสวนรวมในกจกรรมดงกลาว

19

ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานประกอบดวยปจจยหลายดาน ดงน 1. ปจจยสวนบคคล เชน อาชพ ซงบคคลแตละอาชพจะมวถชวตทแตกตางกนและสงผลตอโอกาสและเวลารวมทงขอจากดในการดแลเทาได จากการศกษาของนงลกษณ (2533) พบวาผทประกอบอาชพในบานจะมพฤตกรรมการดแลเทาดกวาผทประกอบอาชพนอกบานซงการทผปวยมอาชพในบานอาจจะเกยวของกบการมเวลาเพยงพอ ผดกบผปวยทตองทางานนอกบานไมมเวลาเพยงพอเนองจากมภาระงานหนาททตองรบผดชอบหลายประการ 2. การรบรของบคคล จากการศกษา สนย (2544) พบวาการรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรค ความรนแรงของโรค ประโยชนและอปสรรคของการปฏบตตนมความสมพนธกบพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน กลาวคอ การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรค จะทาใหผปวยเบาหวานมความสนใจและเอาใจใสตอการดแลสขภาพของตนเองมากขน โดยการปฏบตกจกรรมเพอปองกนภาวะแทรกซอน การรบรความรนแรงของโรค จะทาใหผปวยเบาหวานเกดความตระหนกถงอนตรายทจะเกดขนตอสขภาพ สงเหลานจะเปนแรงผลกดนใหผปวยมพฤตกรรมปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน การรบรประโยชนในสงทจะปฏบตจะทาใหบคคลเกดความรวมมอในการรกษา โดยปฏบตตามคาแนะนาตางๆ อยางเครงครดและตอเนอง สวนการรบรอปสรรคจะทาใหบคคลหลกเลยงภาวะหรอสงกระตนใหเกดความรนแรงของโรค 3. ระบบการใหความรคาแนะนาของบคลากรสขภาพ จากการศกษาของ (บปผา, 2547; ลายอง, 2541; วารณ, 2550) พบวามกจะเนนในเรองการควบคมอาหาร ระดบนาตาลในเลอด และการออกกาลงกาย สวนเรองการดแลเทามกจะกลาวถงในลาดบรองสดทาย ประกอบกบการทมเวลาเรงรบในการตรวจผปวยทาใหผปวยบางสวนยงไมมความรและไมมความมนใจในการดแลเทา 4. การสนบสนนทางสงคม (ลายอง, 2541; วารณ, 2550; สมาล, 2550) กจกรรมการสนบสนนทางสงคมทาใหผปวยมการดแลเทาดขน เนองจากจะประกอบไปดวย 1) การสนบสนนดานขอมลขาวสาร เปนการสนบสนนทชวยสงเสรมใหผปวยเกดความรความเขาใจเกยวกบโรคและการไดรบขอมลและแนวทางในการดแลตนเองทถกตองจะเปนสงททาใหผปวยเกดความมนใจและเกดความพยายาม ในการเปลยนแปลงพฤตกรรมไปในทางทพงประสงค 2) การมสวนรวมของผดแล การเอาใจใสและการสนบสนนจากญาตหรอครอบครว จะชวย ให ผปวยดแลตนเองไดดขน สงทเปนแรงจงใจททาใหผปวยอยากดแลตวเอง กคอ การไดรบความรก ความเอาใจใสจากบคคลรอบขางโดยเฉพาะบคคลในครอบครว (สมาล, 2550) สอดคลองกบการศกษาของอารมย (2551) ทกลาววาการสนบสนนให

20

ผดแลมสวนรวมในการดแลผปวยเรอรงเปนวธการจด การพยาบาลทเหมาะสมโดยเฉพาะอยางยงผสงอายทมความพรองในการดแลตนเอง ดงนนการใหขอมลความรและทกษะทจาเปนแกผดแลมสวนชวยในการพจารณาตดสนใจและลงมอปฏบตกจกรรมการดแลทเฉพาะเจาะจงกบปญหาของผปวยตลอดจนการปรบเปลยนวธการชวยเหลอทเหมาะสมกบสถานการณการดแลเพอตอบสนองความตองการการดแลทจาเปนของผปวยแตละราย 3) การสนบสนนทางดานอารมณ เปนการทาใหบคคลมความรสกวา ตนไดรบความรกความเอาใจใส เกดความรสกไววางใจ ซงเปนความตองการพนฐานทางอารมณของมนษย การสนบสนนทางอารมณ ประกอบดวย การสรางสมพนธภาพทด คาชมเชย กาลงใจและความมนใจ แสดงความเหนใจและเขาใจในปญหาของผปวย ยอมรบในพฤตกรรมทแสดงออก ตดตามใหคาปรกษาอยางตอเนอง ทาใหผปวยเกดความมนใจ เกดความพยายามใน การปรบเปลยนพฤตกรรมไปในทางทด (ลายอง, 2541) 4) การสนบสนนดานทรพยากร เปนการไดรบความชวยเหลอทางดาน การเงน สงของ หรอบรการตางๆ ทาใหผปวยเบาหวานมอปกรณในการดแลเทา เกดความสะดวก ในการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาไปในทางทด 5. ประสบการณเกยวกบการดแลเทา จากการศกษาของสมาล (2550) พบวาประสบการณเดมเกยวกบการดแลเทามความสมพนธทางบวกในระดบสงกบพฤตกรรมการดแลเทาสอดคลองกบการศกษาของคอรเบทและคลาวเดอร (Crowder, 2002 อางตาม สมาล, 2550; Corbett, 2003) กลาวคอ ผปวยเบาหวานทมประสบการณเกยวกบการดแลเทาจะทาใหสามารถมพฤตกรรมการดแลเทาในปจจบนไดงายโดยเฉพาะถามการทาซาจนเปนนสยจะทาใหผปฏบตไมรสกถงความยากลาบากกจะทาใหทาพฤตกรรมนนตอไป ในขณะเดยวกนผปวยเบาหวานทมประสบการณในการดแลเทาจะรบรถงประโยชนในการดแลเทาและเหนผลดของการปฏบตสงผลใหมพฤตกรรมการดแลเทาอยางตอเนองและเหมาะสม กลาวโดยสรปแมวาปจจยสวนบคคล และการรบรทผานมาของผปวยเบาหวานจะแตกตางกน แตปจจยสาคญทมผลตอพฤตกรรมการดแลเทา ไมวาจะเปนในดานการใหความร โดยบคลากรสขภาพ โดยเฉพาะพยาบาลมสวนสาคญในการใหความรอยางตอเนอง การสนบสนนทางสงคม และการสรางเสรมประการณความสามารถในการดแลเทาจะกอใหเกดแรงจงใจรบรในผลประโยชนทจะเกดขน เกดการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาไปในทางทถกตอง การใชหลกฐานเชงประจกษในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เนองจากการดแลเทาถอเปนหวใจสาคญ ในการปองกนการเกดแผลทเทาซงอาจมผลตอเนอง คอ ทาใหผปวยตองถกตดเทา มภาวะพงพา และมคณภาพชวตลดลง ดงนนพยาบาลทใหการดแลเทา

21

แกผปวยเบาหวานโดยมเปาหมายในการดแล คอ เนนเรองการสงเสรมหรอคงไวซงการทาหนาทของเทาและปองกนหรอลดการตดเชอ (ปทมา, 2549) บทบาทของพยาบาลจงประกอบดวยการประเมนเทา การสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาดวยตนเองของผปวยเบาหวานโดยการใชหลกฐานเชงประจกษ รปแบบและขนตอนของการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ ในวชาชพพยาบาล มนกวชาการและองคกรทนาเอาแนวคดหรอทฤษฏของโรเจอรมาใชและกาหนดเปนรปแบบของการนาผลการวจยไปใชและรปแบบของการนานวตกรรมจากหลกฐานเชงประจกษไปใช (วงจนทร, 2552) เชน 1. รปแบบการนาผลงานวจยทางการพยาบาลไปใชใหเกดประโยชน (The Conduct and Utilization of Research in Nursing/ CURN project) มการดาเนนการเปน 5 ขนตอน คอ การคนหาและสงเคราะหงานวจย การพฒนาแนวปฏบต การนาไปใช การประเมนผล และการตดสนใจขนสดทาย 2. รปแบบการนาผลการวจยไปใชเพอสนบสนนการปฏบตการพยาบาล โดยใชหลกฐานเชงประจกษของเสตทเลอร (Stetler’s Model of Research Utilization to Promote Evidence Based Practice) แบงกระบวนการเปน 5 ระยะ คอ ระยะเตรยมการ ระยะตรวจสอบความตรงของงานวจย (validation) ระยะเปรยบเทยบผลลพธและตดสนใจ ระยะประยกตความรสการปฏบตและประเมนผล 3. รปแบบการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษเพอสนบสนนการดแลทมคณภาพของไอโอวา (Iowa Model of Evidence Based Practice to Promote Quality Care) เปนรปแบบทใหความสาคญกบทงสวนทเปนองคความรใหม/ นวตกรรมและปญหาทางคลนกทตองการคาตอบวามวธการใดชวยแกไขปญหาไดหรอทาใหดทสดได ซงเปนระยะเรมตนของกระบวนการ จากนนจงทาการสบคน/ วเคราะหงานวจย ตดสนใจนาไปสการปฏบตและตดตามประเมนผล 4. รปแบบการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ (Evidence Based - Nursing Model) พฒนาโดยศนยปฏบตการพยาบาลขนสง (Center for Advanced Nursing Practice) ประเทศสหรฐอเมรกา (Soukup, 2000) แบงกระบวนการออก เปน 4 ระยะ คอ ระยะเหนยวนาดวยหลกฐาน (evidence - triggered phase) หมายถงการวเคราะหปญหา โดยมปจจยเหนยวนาจากปญหาทพบทางคลนก (problem trigger) หรอองคความรใหมจากการวจย/ นวตกรรม (knowledge trigger) ระยะสนบสนนดวยหลกฐาน (evidence - supported phase) เปนระยะของการสบคนหลกฐานจากนนคดสรรและวเคราะหสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ ระยะเฝาสงเกตการณปฏบตโดยใชหลกฐาน (evidence - observed phase) เปนระยะของการนาหลกฐานเชงประจกษไปปฏบตทดลองใชและตดตามผล และ

22

ระยะสดทาย คอ ระยะการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ (evidence based phase) เปนระยะทมการพจารณาอยางรอบคอบถงผลลพธทเกดขน โดยนาขอมลจากการเฝาสงเกตมาใชในการตดสนใจวาผลลพธเปนไปอยางทคาดหวงหรอไม ถาใชเปนผลจากหลกฐานเชงประจกษอนไหน มการวเคราะหความคมทนรวมดวย เพอนาไปสการปฏบตอยางเปนรปธรรมอยางตอเนองตอไป ในการศกษาครงนผวจยไดเลอกรปแบบท 4 คอ การปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ มาใชในการพฒนางานวจย โดยประกอบดวย 4 ขนตอนหรอ 4 ระยะ ดงทไดกลาวมาแลวขางตน (เรณ, 2553; Soukup, 2000) คอ ขนท 1 ระยะเหนยวนาดวยหลกฐาน คอ การประเมนสถานการณการปฏบต/การวเคราะหปญหาทางการปฏบต การพยาบาลทตองการพฒนาหรอปรบปรงใหดขน โดยตวกระตน (trigger) ทจะทาใหคดถงปญหาทตองการพฒนาใหดขนอาจมาจาก 1.1 ตวกระตน/การเรมตนคดทมปญหามาจากการปฏบต (Problem Forgus Trigger) 1.2 ตวกระตน/การเรมตนคดทมาจากความร (Knowledge Focus Triggers) ดงนนผลลพธในขนตอนนภายหลงการศกษาวเคราะหจะไดประเดนปญหาทชดเจนและคาสาคญทจะนาไป สการสบคนหลกฐานเชงประจกษตอไป ขนท 2 ระยะสนบสนนดวยหลกฐาน คอ การสบคนหลกฐานเชงประจกษโดยเฉพาะอยางยงงานวจยทเกยวของกบการแกไขปญหาดงกลาว โดยใชคาสาคญทวเคราะหไดในขนตอนท 1 จากตารา วารสาร งานวจยจากฐานขอมลอเลกทรอนกส และจากขอมล/ หลกฐานทคนหามาไดจะตองประเมนความเชอมน โดยวเคราะหงานวจยวาดเพยงพอทจะนาไปใชไดหรอไม ดงนนผลลพธในขนตอนนภายหลงการวเคราะห สงเคราะหและเรยบเรยงความรกจะไดแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนหรอแกไขปญหาทสนใจ ขนท 3 ระยะเฝาสงเกตการณปฏบตโดยใชหลกฐาน คอการนานวตกรรมหรอแนวปฏบต การพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษไปทดลองใชหรอศกษานารองกบกลมผปวยทมปญหาและตดตามประเมนผลทงดานกระบวนการปฏบตของพยาบาลวามปญหาความยากงายในการปฏบตหรอไม และประเมนผลลพธทเกดขนกบภาวะสขภาพของผปวยและความคมคา คมทนทเกดขนจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลนน ขนท 4 ระยะการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ คอ เมอผลการประเมนเปนทพงพอใจ กลาวคอผลลพธทางการพยาบาลทดตอผปวยและครอบครวใหนาไปเผยแพรเพอใหเกดการปฏบตในวงกวางและตดตามประเมนผลคณภาพการดแลและความคมคาคมทนทจะเกดขนในระยะยาวตอไป

23

ระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ

การปฏบตการตามหลกฐานเชงประจกษ เปนกระบวนการแกปญหาทางคลนก ทบรณาการหลกฐานเชงประจกษทดทสดจากงานวจยทมการออกแบบเปนอยางด คานยมและความเชอของผปวยและความเชยวชาญทางคลนกในการพจารณาตดสนเกยวกบการดแลผปวย แตไมมสตรสาเรจวาแตละอยางควรจะเปนสดสวนเทาไรในการพจารณาตดสนเลอกชนดการดแลทจะใหกบผปวย ขอพจารณาอยางหนงทจะเปนขอมลชวยในการตดสนใจเพอพจารณารวมกบองคประกอบอนๆ ในการดแลผปวย คอ ระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ (ฟองคา, 2549) ซงในปจจบนนมหลายองคกรทไดมการจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ โดยอาจมความแตกตางกนบางในบางระดบ เชน สถาบนโจแอนนาบรกส (Joanna Briggs Institute, 2004 อางตาม สายพณ, 2549) มการแบงระดบหลกฐานเชงประจกษ ดงน คอ หลกฐานระดบ 1 หลกฐานทไดจากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ (systematic review) จากงานวจยเชงทดลองแบบสมเปรยบเทยบกบกลมควบคม หลกฐานระดบ 2 หลกฐานทไดจากงานวจยเดยวทเปนงานวจยเชงทดลองแบบสมเปรยบเทยบกบกลมควบคม หลกฐานระดบ 3 หลกฐานทไดจากงานวจยเดยวเชงเปรยบเทยบกบกลมควบคม แตไมมการสม (nonrandomized controlled trial) หลกฐานระดบ 4 หลกฐานทไดจากงานวจยทมการศกษาตดตามไปขางหนา (cohort study) หรอการศกษาเชงวเคราะห (case - control analytic studies) ทเปนกลมงานวจยหรอจากแหลงศกษามากกวา 1 แหลง หลกฐานระดบ 5 หลกฐานทไดจากงานวจยทมการเกบขอมลซา (time series) จากการทดลองหรอไมมการทดลอง หลกฐานระดบ 6 ความเหนของผเชยวชาญทางคลนก การศกษาเชงพรรณนา (descriptive studies) หรอรายงานจากกลมผเชยวชาญ นอกจากนระดบหลกฐานเชงประจกษของ เมลนก (Melnyk, 2004; Melnyk&Fineout-Overholt, 2005 อางตาม ฟองคา, 2549) แบงได 7 ระดบ ดงน คอ หลกฐานระดบ 1 หลกฐานทไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ หรอการวเคราะห เมตา ของงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคมทงหมดหรอแนวปฏบตทางคลนกทสรางจากหลกฐานทมาจากการการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคม

24

หลกฐานระดบ 2 หลกฐานทไดจากงานวจยเชงทดลอง ทมการสมและมกลมควบคมทม การออกแบบวจยอยางด อยางนอย 1 เรอง หลกฐานระดบ 3 หลกฐานทไดจากงานวจยเชงทดลองทมกลมควบคมมการออกแบบวจยอยางด แตไมมการสม หลกฐานระดบ 4 หลกฐานทไดจากงานวจยทเปนการศกษายอนหลงหรอมการศกษาตดตามไปขางหนา ทมการออกแบบวจยอยางด หลกฐานระดบ 5 หลกฐานทไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของงานวจยเชงบรรยายหรองานวจยเชงคณภาพ หลกฐานระดบ 6 หลกฐานทไดจากงานวจยเดยวทเปนงานวจยเชงบรรยายหรองานวจยเชงคณภาพ หลกฐานระดบ 7 หลกฐานทไดจากผเชยวชาญในกลมวชาชพเฉพาะและ/หรอรายงานจากคณะกรรมการผทรงคณวฒเฉพาะเรอง จากการศกษาหลกฐานเชงประจกษของการดแลเทาในผปวยเบาหวาน ผวจยไดจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ โดยยดการจดระดบความนาเชอถอของเมลนก (Melnyk, 2004; Melnyk&Fineout - Overholt, 2005 อางตาม ฟองคา, 2549) เนองจากแยกยอยรายละเอยดของการจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานไดชดเจน เขาใจงาย การประเมนสภาพเทาในผปวยเบาหวานตามการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ การประเมนสภาพเทาในผปวยเบาหวานตามการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ ประกอบดวย การซกประวตเกยวกบความผดปกตและภาวะแทรกซอน รวมทงการตรวจสภาพเทา เพอคดกรองความเสยงในการเกดแผลทเทา ดงน 1. ประเมนผวหนง โดยการประเมนลกษณะของผวหนง ความผดปกต ความตงตว ความชมชนและความอนเยนของผวหนง ตลอดจนการตดเชอราบรเวณซอกนวเทา 2. การประเมนความผดปกตของกลามเนอเทา โดยการประเมนการทาหนาทของกลามเนอ การจากดการเคลอนไหวของขอ อาการบวม อาการผดรปของนวและเทา 3. การประเมนชพจรบนหลงเทา (Pedal pulses) ขอเทาดานใน และใตขอพบเขา หากคลาไดเบาหรอคลาไมได เกดจากความผดปกตของหลอดเลอด โดยผปวยมกจะใหประวตวามอาการปวดนองขณะทเดนในระยะทางปกต แตเมอไดพกอาการปวดจะทเลาลง (ภชธญา, 2552)

25

4. ประเมนการไหลกลบของหลอดเลอด (capillary refill time) ตรวจรางกายโดยใหผปวยนงหอยเทาและสงเกตสของผวทเทา พบวาผวหนงมสแดงเขมขนหลงจากนนใหผปวยนอนราบยกเทาขนสงประมาณ 45 องศานาน 3 นาท ถาพบวาผวหนงทเทาซดซงแสดงถงเลอดไปเลยงทเทาไมเพยงพอ บงชถงการไหลเวยนเลอดไมด (impairment in autonomic regulation of blood flow) และถาผวหนงรอบขอบเทา หรอสวนลางของขามสนาตาลจะบงบอกถงภาวะขาดเลอด 5. อณหภม ตรวจโดยการใชหลงมอแตะไปทหนาแขง หลงเทา นวเทา และฝาเทา มอจะบอกความแตกตางของอณหภมระหวางการอกเสบกบขาดเลอด โดยกรณขาดเลอดเมอแตะผวหนงตงแตหวเขาจนถงนวเทาจะรสกเยนกวาปกต แตถาอกเสบจะรสกรอน เพอความแมนยามากขนควรใชอปกรณในการวดอณหภมทเรยกวา แผนวดอณหภม (infrared temperature) 6. การประเมนความรสกทเทา โดยการใชโมโนฟลาเมนท (Semmes - Weinstine Monofilament Test 10 กรม) เปนเครองมอทมความละเอยดในการตรวจวดการรบความรสกบรเวณหลงเทาและฝาเทา ชวยใหสามารถประเมนความผดปกตของระบบประสาททเทาได (Mccabe, Stevenson & Dolan, 1998; Zangaro & Hull, 1999) ถาผปวยเบาหวานมการเสอมของประสาทรบความรสก การรบความรสกบรเวณหลงเทาและฝาเทาจะหายไป โดยทวไปการเสอมของประสาทรบความรสกของเทามกเกดบรเวณเทาในสวนทสวมถงเทา ผปวยจะใหประวตวา มอาการชา ปวดแปลบเหมอนเขมตา ปวดแสบปวดรอน ปวดคลายเปนตะครวหรอปวดตอๆ ลกๆ อาการปวดมกเปนตอนกลางคนหรอขณะพกผอนและอาการจะทเลาลงเมอลกเดน รายละเอยดของการใชเครองมอตรวจระดบความรสกโมโนฟลาเมนท คอ การใชเสนใยไนลอน (เอน) ตดดามเปนอปกรณสาหรบคดกรองหรอทดสอบการรบความรสกของเทา (ภชธญา, 2552) มวธการใช ดงน 6.1 อธบายวตถประสงคในการทดสอบดวยโมโนฟลาเมนทเรมตนดวยการทดสอบทขอมอผปวยเพอใหผปวยทราบถงความรสกขณะทดสอบวาเปนอยางไรและผปวยตองไมมองขณะททาการตรวจ 6.2 การตรวจรบความรสกควรทาในสถานททเงยบ มดชดและผอนคลาย 6.3 กดโมโนฟลาเมนท ในแนวตงฉากกบผวหนง คอยๆกดชาๆจนเสนเอนโคงงอเปนรปตวซ (C) ซงจะหมายถงแรงกดท 10 กรม (gram force) ซงเปนแรงทเหมาะสมกบการทดสอบการรบความรสก ในแตละจด 1 - 2 ครง เปนเวลา 1 - 2 วนาทเพอทดสอบการรบความรสกวายงมความรสกอยหรอไม หามลากโมโนฟลาเมนทไปบนผวหนงขณะตรวจหรอกดซาๆ ในบรเวณ ททดสอบเพอปองกนไมใหผปวยเบาหวานเกดความสบสน 6.4 กดโมโนฟลาเมนท ทขอบนอกของจดทกาหนด อยากดทแผล ตาปลา หรอเนอตาย สงเกตอาการผปวยวามอาการหลบตาหรอไมขณะทดสอบ

26

6.5 สมเลอกบรเวณทจะทดสอบโดยไมเรยงลาดบ ดวยเวลาทเหมาะสมระหวางจดทรสกและไมรสกเพอไมใหผปวยเดาได 6.6 อธบายใหผปวยตอบถาหากรสกกใหตอบวารสก ไมควรถามผปวยขณะกดโมโน ฟลาเมนท เนองจากผปวยสามารถจะคาดเดาได 6.7 หากใชทดสอบเทาเปนประจาควรเปลยนเมอเสนเอนโคงงอหรอหลงจากใชไปแลว 6 เดอน แตหากไมไดใชเปนประจากใหสงเกตเมอเสนเอนโคงงอหรอหลงจากใชไปแลว 12 เดอน 6.8 โมโนฟลาเมนทไมควรใชกบผปวยตดตอกนมากกวา 10 รายในแตละครงและเมอใชครบ 10 รายแลวควรทาความสะอาดโดยการเชดดวยสาลแอลกอฮอลและทงไว 24 ชวโมง เพอใหโมโนฟลาเมนทกลบคนสภาพปกต 7. การควบคมระดบนาตาล และไขมนในเลอด โดยเปาหมายในการควบคมระดบนาตาล (fasting plasma glucose/FPG) ไมเกน 125 มลลกรม และผลการตรวจคาเฉลยนาตาลสะสม (hemoglobin a1c/HbA1C) นอยกวารอยละ 7 แสดงถงการควบคมเบาหวานไดดสมาเสมอ (ตรวจทก 3 - 6 เดอน) สวนระดบไขมนในเลอดคาทเหมาะสม ไดแก คอเลสเตอรอลนอยกวา 100 มลลกรมเปอรเซนต ไตรกลเซอไรด นอยกวา 150 ไขมนชนดด (HDL) มากกวา 50 มลลกรมเปอรเซนตและไขมนชนดไมด (LDL) นอยกวา 100 มลลกรมเปอรเซนต (ADA, 2009) 8. การคดกรองความเสยงของการเกดแผลทเทา การคดกรองและตรวจสภาพปญหาเทาผปวยเบาหวานสามารถจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาไดหลายวธ ในทนจะกลาวถง 3 วธ คอ 8.1 การจาแนกตามระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน (ศรพร, 2548; ศรมา, 2550; Singh et al., 2005) โดยแบงเปน 4 ระดบ คอ ระดบ 0 - 3 ดงน ระดบ 0 หรอ ระดบความเสยงตา (low risk): เปนกลมทมความรสกสมผสเทาทผดปกต แตไมมอาการเทาชาและไมมแผลไมมการสญเสยความรสกในการปองกนอนตราย (no loss of protective) และสามารถรบรสมผสจากการตรวจดวยโมโนฟลาเมนทครบถกตาแหนงยงมความรสกในการปองกนอนตราย ไมเคยมแผลหรอถกตดขามากอน กลมนมความเสยงตา แตมโอกาสเปลยนแปลงไปเปนความเสยงสง ได การใหความรเปนหวใจสาคญ ไดแก ความรเกยวกบโรคเบาหวาน การปองกนโรคแทรกซอน การเลกสบบหร การดแลเทาและการตรวจเทาดวยตนเอง จงควรมการตรวจซาปละ 1 ครง ระดบ 1 หรอ ระดบความเสยงปานกลาง (moderate risk): เปนกลมทมความรสกสมผสทเทาลดลง มชาบางและไมมแผล แตสญเสยความรสกในการปองกนอนตราย (loss of protective sensation) ไมสามารถรบรสมผสจากการตรวจดวยโมโนฟลาเมนทตงแต 1 ตาแหนงขนไป แตยงไมมความผดปกตอน ๆกลมนเรมมความเสยงปานกลางตองเพมความรในการดแลสขภาพเทารวมถงผวหนง

27

และเลบทกวนเพอเฝาระวงการบาดเจบและใหความรในการดแลรกษาเบองตนทเหมาะสม หามเดนเทาเปลา รวมทงควรไดรบความรและคาแนะนาเกยวกบการเลอกซอรองเทาทเหมาะสม จงควรนดตรวจทก 3 - 6 เดอน โดยเนนตรวจประเมนเทา ระดบ 2 หรอ ระดบความเสยงสง (high risk): เปนกลมทสญเสยความรสกสมผสทเทา มอาการชา มการสญเสยความรสกในการปองกนอนตรายรวมกบมจดรบนาหนกผดปกตไป เชน เทาผดรป การเคลอนไหวของขอลดลง มตาปลา และ/หรอการไหลเวยนของเลอดผดปกต (loss of protective sensation & evidence of high pressure callus, deformity or poor circulation) กลมนมความเสยงสง ตองเพมความเครงครดในการดแลเทาและการบรหารเทา ควรระมดระวงไมใหเทาเกดตาปลาหรอหนงหนา และควรไดรบการขดหนงหนา ตาปลาโดยเจาหนาททชานาญหรอปรกษาผเชยวชาญทางดานการตด รองเทาเพอเลอกใชอปกรณเสรมฝาเทา หรอสวมรองเทาสาหรบผปวยเบาหวานโดยเฉพาะและควรมาพบแพทยทนททมปญหาทเทาจงควรนดตรวจทก 1 - 3 เดอน โดยเนนตรวจประเมนเทาตดหนงแขง ตาปลาประเมนกจกรรมททาและรองเทา ระดบ 3 หรอ ระดบความเสยงสงมาก (very high risk): เปนกลมทมแผลทเทาหรอมประวตเคยเปนแผลทเทาหรอถกตดเทามากอน กลมนมความเสยงสงมากตอการเกดแผลซาหรอถกตดขา ตองเครงครดในการดแล เทาและสวมรองเทาทเหมาะสมตลอดเวลา จงควรนดตรวจทก 1 - 2 สปดาห โดยเนนเหมอนระดบ 2 แตเขมงวดกวา 8.2 การจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ตาม สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย (2551) โดยแบงเปน 3 ระดบ คอ ความเสยงตา ปานกลางและสง ดงน ระดบความเสยงตา : เทาปกตไมมแผล ไมเคยมประวตการเกดแผลทเทา หรอถกตดขา ลกษณะรปรางเทา ผวหนงและเลบปกต คลาชพจรทเทาปกตหรอคาการอดตนของหลอดเลอดแดง (ankle - brachial index/ ABI) มากกวาหรอเทากบ 0.9 การรบความรสกปกต เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอการใหความรเกยวกบการดแลเทา แนะนาใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตอง ตดตามพฤตกรรมการดแลเทา ควบคมระดบนาตาลในเลอด ไขมนในเลอดและความดนโลหต ใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยงงดบหร นดตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง ประเมนระดบความเสยงใหมถามการเปลยนแปลง ระดบความเสยงปานกลาง : เทาผดปกตแตไมมแผล ไมเคยมประวตการเกดแผลทเทา หรอถกตดขา มเทาผดรป หรอ ผวหนงและเลบผดปกตหรอ คลาชพจรทเทาผดปกตหรอคาการอดตนของหลอดเลอดแดงนอยกวา 0.9 การรบความรสกผดปกต เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอ เนนใหความรเกยวกบการดแลเทาเพมขน แนะนาใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเขมงวดขน ควบคมระดบนาตาลในเลอด ไขมนในเลอดและความดนโลหตใหไดตามเปาหมายหรอ

28

ใกลเคยง งดบหร สารวจเทาทกครงทมาตรวจ นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 - 12 เดอน ประเมนระดบความเสยงใหมถามการเปลยนแปลง ระดบความเสยงสง : เทาผดปกตไมมแผล เคยมประวตการเกดแผลทเทา หรอถกตดขา มเทาผดรป หรอผวหนงและเลบผดปกตรวมกบ คลาชพจรทเทาผดปกตหรอคาการอดตนของหลอดเลอดแดงนอยกวา 0.9 หรอการรบความรสกผดปกต เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอ เนนใหความรเกยวกบการดแลเทาเพมขน แนะนาใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเขมงวดขนควบคมระดบนาตาลในเลอด ไขมนในเลอดและความดนโลหตใหไดตาม เปาหมายหรอใกลเคยง งดบหร สารวจเทาทกครงทมาตรวจ นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอน ประเมนระดบความเสยงใหมถามการเปลยนแปลง พจารณารองเทาพเศษ สงปรกษาผเชยวชาญ 8.3 การจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานตามมหาวทยาลย เทกซส (University of Texas Diabetic foot Classification System) (กลภา และ สทน, 2548) โดยแบงเปน 4 ระดบ คอ ระดบ 0 - 3 ดงน ระดบ 0: ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน การรบความรสกสวนปลาย ปกต คาการอดตนของหลอดเลอดแดงมากกวา 0.8 และคาความดนโลหตทนวเทา (toe systolic pressure) มากกวา 45 มลลเมตรปรอท อาจจะมรปรางเทาผดปกต ไมเคยมประวตการเกดแผลทเทามากอน เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอ ใหความรในการดแลเทา แนะนาการสวมใสรองเทา ควรไดรบการตรวจเทา 2 - 3 ครงตอป ระดบ 1: มการเสอมของเสนประสาทสวนปลาย แตลกษณะเทาปกต การรบความรสกสวนปลายผดปกต คาการอดตนของหลอดเลอดแดงมากกวา 0.8 และ คาความดนโลหตทนวเทามากกวา 45 มลลเมตรปรอท ไมเคยมประวตการเกดแผลทเทาและไมมประวตการเกดการเสอมของขอเทาทาใหเทาผดรปมากอน (Charcot’ joint) เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอ ใหความรในการดแลเทา แนะนาการสวมใสรองเทา เฝาระวงการบาดเจบทเทาควรไดรบการตรวจเทา 2 - 3 ครงตอป ระดบ 2: มการเสอมของเสนประสาทสวนปลายและลกษณะเทาผดปกต การรบความรสกสวนปลายผดปกต คาการอดตนของหลอดเลอดแดงมากกวา 0.8 และคาความดนโลหตทนวเทามากกวา 45 มลลเมตรปรอท ไมเคยมประวตการเกดแผลทเทามากอน ไมมประวตการเสอมของขอเทาทาใหเทาผดรปมากอน เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอ การใหความรในการดแลเทา แนะนาการสวมใสรองเทา เฝาระวงการบาดเจบทเทา ควรไดรบการตรวจเทา 2-3 ครงตอป ปรกษาศลยกรรมเมอเกดแผลทเทา

29

ระดบ 3: มการเสอมของเสนประสาทสวนปลายและลกษณะเทาผดปกต การรบความรสกสวนปลายผดปกต คาการอดตนของหลอดเลอดแดงมากกวา 0.8 และ คาความดนโลหตทนวเทามากกวา 45 มลลเมตรปรอท เคยมประวตการเกดแผลทเทาหรอการเสอมของขอเทาทาใหเทาผดรปมากอน เปาหมายในการดแลปองกนการเกดแผลทเทา คอ การใหความรในการดแลเทา แนะนาการสวมใสรองเทา เฝาระวงการบาดเจบทเทา ควรไดรบการตรวจเทาบอยครง ปรกษาศลยกรรมเมอเกดแผลทเทา จะเหนไดวาจากการประเมนเทาดวยการซกประวตเกยวกบความผดปกตและการเกดภาวะแทรกซอนทผานมารวมทงการตรวจคดกรองเทา ทาใหทราบระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา โดยมแนวทางการปองกน การใหความรและการจดการใหเหมาะสมแตกตางกนไปตามระดบความเสยงนนๆ การสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาดวยตนเองของผปวยเบาหวานตามการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ พยาบาลจะมบทบาทสาคญในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาดวยตนเองของผปวยเบาหวานใหครอบคลมทง 5 ดาน คอ 1) การดแลรกษาความสะอาดของเทา 2) การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต 3) การปองกนการเกดแผลทเทา 4) การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา และ 5) การดแลรกษาบาดแผล (สภาภรณ, 2550; Delmas, 2006; Lincoin, Redford, Game & Jeffcoate, 2008) 1 การดแลรกษาความสะอาดของเทาเปนการดแลเบองแรก สาหรบเทาทจะชวยใหเทามสขอนามยทด ควรใหคาแนะนาในการดแลรกษาความสะอาดของเทา และจากการศกษาของศรอษฏาพร และคณะ (Sriussadaporn, Ploybutr, Nitiyanantw, Vannasaeng, & Vichayanrat, 1998) พบวาความสะอาดของเทาจะมผลตออตราการเกดแผลทเทา หลกการทาความสะอาดมดงตอไปน ดงน 1.1 ควรทาความสะอาดเทาดวยนาอนและสบออนๆ ทกวนหากตองการทาความสะอาด เทาขณะอาบนาไมควรใหเทาเปยกนาเกน 15 นาท เพอปองกนผวหนงทเทานมเกนไป เพราะอาจทาใหเทาเปอยได (ปทมา, 2549) 1.2 ไมควรใชขนแปรงแขงขดเทาและเลบเทา (ปทมา, 2549) 1.3 ไมจาเปนตองแชเทา แตถาตองการทาเพอการสงเสรมการไหลเวยนเลอดหรอบรรเทาอาการไมสขสบายใหแชนาอนและแชนานไมเกน 5 นาท และกอนแชนาจะตองทาการทดสอบกอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของนา ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนทเสนประสาท

30

สวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนได ควรใหญาตเปนผทาการทดสอบอณหภมแทน (ศรมา, 2550) 1.4 หลงทาความสะอาดเทาควรเชดและซบใหแหงสนท โดยเฉพาะระหวางซอกนวเทา เพราะความเปยกชนอาจทาใหเกดแผลและการตดเชอได (ศภรตน, 2549) 1.5 ถามปญหาผวทเทาแหงควรใชครมหรอโลชนทาบางๆ โดยยกเวนซอกนวเทาเนองจากอาจทาใหเกดการหมกหมม (ศภรตน, 2549) 2. การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกตเปนขนตอนสาคญนอกเหนอจากการดแลรกษาความสะอาดของเทาทจะชวยใหมการคนพบความผดปกตของเทาตงแตเนนๆ การตรวจเทาควรตรวจทกวนอยางนอยวนละ 1 ครง ใหทวทงฝาเทา หลงเทา และสนเทารวมทงบรเวณซอกนวเทา ตรวจดวามอาการ ปวด บวม แดง รอน มแผล รอยชา ผวเปลยนส เมดพอง รอยแตกของผวหนง มตาปลา หรอไม ถาตรวจเทาไมสะดวกอาจใชกระจกเงาชวยสองด หรอมปญหาสายตาเสอมมองเหนไมชดเจน จะตองใหบคคลใกลเคยงชวยดเทาให 3. การปองกนการเกดแผลทเทา เปนอกขนตอนหนงทจะชวยลดอตราการเกดแผลทเทาโดยมหลกการดงน 3.1 การตดเลบควรทาภายหลงการอาบนาเสรจใหมๆ หรอหลงทาความสะอาดเทา เพราะ จะทาใหเลบเทาออนนมตดไดงาย ควรตดเลบดวยความระมดระวงใหอยในแนวตรง ไมตดโคงเขาจมกเลบ หรอสนจนเกนไปเพราะจะทาใหเกดแผลไดงาย สาหรบอปกรณทใชในการตดเลบ ตองมความสะอาดเสมอไมควรใชวสดแขงแคะซอกเลบ หามตดตาปลาหรอใชยาจหดดวยตนเอง ภายหลงการตดเลบควรตรวจดวามบาดแผลเกดขนหรอไม หากไมมบาดแผลใหใชสาลชบแอลกอฮอลทาบรเวณซอกเลบและซอกนวเทา เพอฆาเชอแบคทเรยทตดอยตามเลบและผวหนง หากพบวามบาดแผลหรอเลบมรปรางผดปกตควรรบปรกษาแพทยทนท (สมเพยร, 2552; Krith, 2001) 3.2 การสวมถงเทาและรองเทา แนะนาใหสวมรองเทาตลอดเวลาทงในและนอกบานรองเทาทใชสวมในบานควรทาจากวสดทมลกษณะนมและสามารถหมปลายนวเทาไดทกนว สวนรองเทาทใช สวมนอกบานควรเปนรองเทาทหมทกสวนของเทาได เพอปองกนการกระแทกกบสงตางๆ รองเทาควรมขนาดพอดกบเทา ถายเทนาหนกของเทาไดสมาเสมอ และพนรองเทาไมควรทาจากวสดททาใหลนไดงาย ดงนน ไมควรใสรองเทาแตะทมสายรดบรเวณงามนวเทาหรอรองเทาสนสง นอกจากสวมใสรองเทาแลวควรใสถงเทาดวยทกครงเพอลดแรงเสยดทานทเทา โดยถงเทาควรทาจากวสดทซบเหงอไดด ถงเทาควรมขนาดทพอดกบเทาและตองไมมรอยขาดหรอรอยเยบซอมแซมเพราะอาจทาใหเกดแรงกดทบจากรอยเยบได

31

3.3 การเลอกซอรองเทาคใหม ควรแนะนาใหเลอกซอรองเทาคใหมตอนบายหรอตอนเยนๆ เพราะเปนชวงเวลาทเทาจะขยายตวเตมท ขณะซอรองเทาควรทดลองใสรองเทาทงสองขางและเผอเนอทของรองเทาเลกนอย และชนดของรองเทาควรเปนรองเทาผาใยสงเคราะห รองเทาผาใบและรองเทาหนงนมๆ หมสน พนดานในนม สนไมสง ไมควรซอรองเทาททาดวยพลาสตก เพราะจะทาใหเกดความอบชนของเทา ถามปญหาเกยวกบการทรงตวหรอมเทาผดปกตควรเปนรองเทาชนดกวาง และสนเตยเพอจะไดมนคง และเมอซอรองเทาใหมระยะแรกควรสวมเพยงวนละ 1/2 - 1 ชวโมง นานประมาณ 4 - 5 วน เพอปองกนปญหารองเทากด และกอนสวมรองเทาควรตรวจตราภายในรองเทาวามวตถมคม อยหรอไม (ณฏฐน, 2546; สนสาและคณะ, 2552) 3.4 การปองกนการเกดแผลทเทาจากสงอนๆทอาจเปนสาเหตใหเกดแผลไดโดยระมดระวงเมออยใกลสงทเปนความรอน 4. การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทาเพอใหเนอเยอบรเวณเทาไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ โดยหลกเลยงการนงไขวหางหรอนงยองๆ ไมควรสวมใสเสอผาทรดแนนจนเกนไป เพราะจะทาใหเลอดไหลเวยนไมสะดวก งดสบบหรเนองจากบหรเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดเสนเลอดตบตนและจะเรงใหเสนเลอดเลกๆ ทเทาตบตนเรวขน (ศรมา, 2550) ควบคมระดบนาตาล ใหอยในเกณฑปกตเพอชวยปองกนและชะลอการเกดโรคของหลอดเลอดสวนปลาย และออกกาลงกายดวยการเดนอยางสมาเสมอ จากการศกษาทผานมาพบวาการควบคมระดบนาตาลทไมดกเปนอกปจจยหนงทสงเสรมใหเกดแผลทเทาเรวขน (Al mahroon, & Al Roomi, 2007; Sriussadaporn et al., 1998) และควรบรหารขาและเทาทกวนเพอสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา ทาทใชในการบรหารขาและเทาไดดดแปลงมาจากการบรหารเทาของผปวยเบาหวาน คลนกเบาหวานและตอมไรทอ โรงพยาบาลพญาไท มทงหมด 9 ทา (ภาคผนวก จ) ดงตอไปน ทาท 1 งอ เหยยด นวเทา : กระดกนวเทาทง 2 ขาง ขนมาขางบนแลวงอนวเทาลงเขาหาฝาเทา ขน - ลง โดยไมยกสนเทา ทาประมาณ 8 - 12 ครง ทาท 2 ตงสนเทา เขยงปลายเทา : กระดกปลายเทาใหสงจากพนมากทสด โดยสนเทายงวางสลบกบ เขยงปลายเทา ยกสนเทาใหสงทสดโดยทาประมาณ 8 - 12 ครง ทาท 3 ปลายเทาวาดวงกลม : ใหสนเทาอยกบพนกระดกปลายเทาขนทง 2 ขาง - หมนปลายเทา วาดออกดานนอกเปนวงกลม ตามเขมนาฬกา ทาประมาณ 8 - 12 ครง - หมนปลายเทาเขาดานในเปนวงกลม ทวนเขมนาฬกา ทาประมาณ 8 - 12 ครง ทาท 4 หมนสนเทาเปนวงกลม: ใหปลายเทาอยกบพน ยกสนเทาหมนสนเทาเปนวงกลมใหกวางทสด แลวหมนกลบทศ ทาอยางละประมาณ 8 - 12 ครง ทาท 5 ยด เหยยด ขน - ลง:

32

- ยกขาขนใหขนานกบพน โดยเขาเหยยดตรง - กระดกปลายเทาขนดานบนใหมากทสด - งมปลายเทาชลงพนใหมากทสด (ทาซาๆ) - ทาเชนนกบขาอกขางหนง ทาประมาณ 8 - 12 ครง ทาทละขาง ทาท 6 เหยยดขา หมนปลายเทา : (ตอจากทาท 5)หมนปลายเทาเปนวงกลมเหมอนเขยนเลขศนยกลางอากาศ แลวหมนกลบทศ ทาเชนนกบเทาอกขางหนง ทาประมาณ 8 - 12 ครง ทาท 7 ฉกกระดาษปนลกบอล : - หยบกระดาษหนงสอพมพ มา 1 ค กางออก วางลงทพน - ใชเทาทง 2 ขาง ฉกกระดาษ แบงออกเปน 2 สวนแยกเกบไวหนงสวน - ใชเทาทง 2 ขาง ขยมกระดาษ สวนท 1 ใหเปนลกบอลกลม ๆ - ใชนวเทา 2 ขาง คลลกบอลออก แลวฉกกระดาษใหเปนชน ๆ ฉกใหมากทสดเทาจะทาได - นากระดาษหนงสอพมพสวนทแยกเกบไว มาวางคลออกใชนวเทาหยบกระดาษทฉกเปนชน ๆ มาวางบนแผนกระดาษทคลออกน จนครบทกชน จากนนใชเทา 2 ขาง ปนหอกระดาษใหเปนลกบอลกอนกลมๆ ใหแนนทสด เทาทจะทาได ทาท 8 บรหารเขา นงเหยยดขา : - นงตวตรง หลงชดพนกเกาอ - หอยขาทง 2 ขาง - เหยยดขาขนชาๆ จนเขาเหยยดตรง ทาทละขาง นบ 1 - 5 แลว วางลงทเดม (ทาขางละประมาณ 8 - 12 ครง) ทาท 9 บรหารเขา งอขาขนดานหลง : - ยนตวตรง เกาะขอบโตะ หรอพนกเกาอ - งอขาขนทางดานหลงชา ๆ ทละขางจนสดแลววางขาลงทเดม - ทาขาซาย - ขาขวา สลบกน ขางละประมาณ 8 - 12 ครง วธทจะชวยเพมการไหลเวยนเลอดอกวธหนง คอ การนวดเทาซงเชอวาอวยวะตางๆ ในรางกายมสวนของปลายประสาทกระจายไปตดตอกบอวยวะอนๆ ทวรางกายรวมทงฝาเทาดวย ฉะนนเมอกดนวดทฝาเทาจงเทากบเปนการกระตนและชวยปรบระดบการทางานของอวยวะรางกายใหสมดลเปนผลใหมการกระตนการทางานของระบบประสาทสวนกลางและเกดการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา จากการขยายตวของหลอดเลอดฝอยทผวหนงและการเพมปรมาณการไหลเวยนเลอดจะทาใหเซลลเมดเลอดและสารประกอบภายในนาเลอดทมากบการขยายตวของเสนเลอดฝอยจะชวยเรงการซอมแซมของเนอเยอทบาดเจบได เมอกระบวนการไหลเวยนเลอดเพมขน จะทาใหความรอนทอณหภมกาย

33

ถกถายเทมายงผวหนงไดงายขนเมอการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาดจะสงผลใหความรสกทเทาดขนดวย จงสงผลใหอาการชาทเทาลดลง (สนสา และ คณะ, 2552) และจากการศกษาของ อจฉรา (2550) พบวาการนวดทาใหผปวยเบาหวานสามารถเดนไดเรวขน และยนทรงตวไดนานมชวงของการเคลอนไหวของขอเทาดขน นอกจากนการนวดเทาในผปวยเบาหวานโดยใชมอนวดไมใชอปกรณอนชวยนวด พบวาจากผลการศกษาไมพบอนตรายจากการนวดเทาทงระหวางนวดและหลงการนวดเทา ดงนน การนวดเทาถอวาเปนสวนหนงของการดแลเสรม (complementary) สอดคลองกบแนวปฏรประบบสขภาพแหงชาตทเนนการสงเสรมสนบสนนพฒนา การแพทยแผนไทยซงเปนภมปญญาไทยใหควบคไปกบการแพทยแผนปจจบน เพอเพมประสทธภาพและคณภาพการรกษาพยาบาลโดยไมเพมคาใชจายและสามารถสอนผปวยและญาตนาไปปฏบตไดโดยงาย (นงลกษณ, 2545; อจฉรา, 2550) จากการดแลเทาซงเปนเรองทจะตองใหคาแนะนาแกผปวยเบาหวานใหสามารถปฏบตและหมนตรวจเทาของตวเองทกวน หากสงเสรมการนวดเทาเพมขนกจะทาใหเกดเปนแนวทางทจะทาใหผปวยเบาหวานไดตรวจดเทาตวเองโดยมญาตหรอผดแลมารวมกจกรรมไดอยางตอเนอง ซงทาทใชการนวดเทาผวจยประยกตการนวดของอจฉรา (2550) ทนวดตงแตเทา หนาแขงและเขา มาเพยงบางทาเฉพาะบรเวณเทาเพอความสะดวกและงายตอการจดจาของญาตและผปวยเบาหวาน รวม 11 ทา (ภาคผนวก ช) ดงน คอ 1) ปนขอเทาและปลายเทา 2) ลบสลบมอทหลงเทาและฝาเทา 3) ลบสลบมอทเอน รอยหวาย 4) ลบแบนวหวแมมอตงชน 5) ฉกฝาเทา 6) มะเหงกครดฝาเทา 7) มะเหงกคาดเนนนวเทา 8) มะเหงก คาดคอนวเทา 9) นวหวแมมอครดขางนวหวแมเทา 10) มะเหงกครดเทาดานใน และ 11) ลบสลบฝาเทาและหลงเทา 5. การดแลรกษาบาดแผล หากมแผลเกดขนเลกนอยใหลางแผลดวยนาตมสกแลวซบใหแหง ไมใชยาแดง นายาเบตาดน เมอรไทโอเลต ทงเจอรไดโอดน ไฮโดรเจนเปอรออกไซด เพราะระคายเคองแผล ระวงอยาใหแผลเปยกนา และอยาใหผาปดแผลหลดหรอเปรอะเปอนสงสกปรก ถาแผลมการอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอนหรอเกดเชอราทเทาไมควรปลอยทงไว แตควรรบปรกษาแพทยทนท (ภชธญา, 2552) การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมดแลเทาของผปวยเบาหวาน จากการทบทวนวรรณกรรม พบวามการศกษาทเกยวการพฒนาโปรแกรมหลายเรองในแตละเรองมขนตอนของการดาเนนการพฒนาโปรแกรมทคลายๆ กนแตอาจจะตางกนตรงทจานวนขนตอนโดยมตงแต 3 - 8 ขนตอนซงสามารถสรปได ดงน

34

การพฒนาโปรแกรมทม 3 ขนตอนม 2 วธ คอ วธท 1 มขนตอนการดาเนนการทงหมด 3 ขนตอน ดงน 1) ศกษาวเคราะหปญหาการสอนผปวยทผวจยตองการศกษา 2) พฒนาโปรแกรมการสอนและจดอบรมพยาบาลประเมนผลเกยวกบการใชโปรแกรมการสอนและวเคราะหผล ปรบปรงแกไข และ3) ประเมนผลการใชโปรแกรม (องคณา, 2543) วธนมขอด คอ ขนตอนไมซบซอนและมการนาพยาบาลเขามามสวนรวมในขนตอนการดาเนนการตางๆ แตมขอเสยตรงทนาไปใชกบกลมตวอยางและประเมนผลเลย โดยไมผานขนตอนการทดลองใชกอนอาจทาใหไมทราบปญหาและอปสรรคของการใชโปรแกรม วธท 2 มขนตอนการดาเนนการทงหมด 3 ขนตอน ดงน 1) ขนเตรยมการ คอ ศกษาปญหาและอปสรรคการรบรความสามารถของตนเองในผปวยทผวจยตองการศกษา ศกษาทบทวนวรรณกรรมตางๆ ทเกยวของ พฒนาเครองมอทใชในการรวบรวมขอมลและเครองมอทใชในการศกษาแลวนาเครองมอทสรางขนใหผทรงคณวฒตรวจสอบความตรงตามเนอแลวนามาปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะ 2) ขนตอนการดาเนนโปรแกรม คอ ชแจงรายละเอยดและดาเนนตามขนตอนการใชโปรแกรมตาม ทกาหนด และ 3) ขนตอนสดทาย คอ ขนตอนประเมนโปรแกรม (บณชลา, 2551) มขอด คอ การดาเนนการไมซบซอน แตมขอเสยตรงทปรบปรงเครองมอโดยผานผทรงคณวฒกอนเมอแกไขเสรจนาไปใชกบกลมตวอยางและประเมนผลเลย โดยไมผานขนตอนการทดลองใชกอนอาจทาใหไมทราบปญหาและอปสรรคของการใชโปรแกรม ซงคลายกบวธแรก การพฒนาโปรแกรมทม 5 ขนตอนม 2 วธ คอ วธท 1 มขนตอนการดาเนนการทงหมด 5 ขนตอน ดงน 1) กาหนดคณลกษณะของโปรแกรม 2) ออกแบบและพฒนาโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 3) ทดลองใชและปรบปรงโปรแกรม 4) นาไปใชกบกลมตวอยาง และ 5) ประเมนผลโปแกรม (กรกฏ, 2543) มขอด คอ ขนตอนไมซบซอนและมการทดลองใชแลวนามาปรบปรงแกไขเพอใหเหมาะกบกลมตวอยาง โดยผานผทรงคณวฒ 2 ครง ซงถอวาเปนสงทดจะทาใหสามารถมองเหนปญหาและอปสรรคของการใชโปรแกรมไดชดเจนและนามาปรบปรงใหไดโปรแกรมทเหมาะกบกลมตวอยางมากทสด แตในความเปนจรงการนาโปรแกรมผานการตรวจสอบโดยผทรงคณวฒ 2 ครง สามารถทาไดยาก วธท 2 มขนตอนการดาเนนการทงหมด 5 ขนตอน ดงน 1) ศกษาขอมลพนฐาน เพอการพฒนาโปรแกรม 2) ดาเนนการสรางโปรแกรมซงจะตองสอดคลองกบขอมลพนฐานในขนตอนแรก 3) ประเมนและการปรบปรงแกไขกอนนาไปใชโดยเสนอตอผเชยวชาญและนาขอเสนอแนะมาปรบปรงแกไข 4) ทดลองใชโปรแกรมซงมจดประสงคสาคญเพอศกษาความร ความพงพอใจและปญหาอปสรรคของผปวย และ 5) ตดตามผล (ศศธร, 2548) ขอด คอมขนตอนในการดาเนนการทไมซบซอน แตมขอเสย คอ เมอเครองมอผานการตรวจสอบโดยผทรงคณวฒแลวมการนาไปใชกบกลมตวอยางแลว

35

นามาประเมนผลเลยซงควรจะมการทดลองใชแลวนามาปรบอกครงเพอใหเกดความสมบรณตรงกบความตองการของกลมตวอยางมากทสด การพฒนาโปรแกรมทม 8 ขนตอนมเพยง 1 วธ โดยดาเนนการดงน 1) กาหนดเปาหมายของการจดโปรแกรม 2) วเคราะหลกษณะของโปรแกรม 3) วเคราะหผเรยน 4) เขยนวตถประสงคเชงพฤตกรรม 5) สรางแบบทดสอบและแนวทางประเมนผล 6) พฒนายทธศาสตรการสอน 7) จดทาวสดและอปกรณการสอน รวมทง 8) ทดสอบและประเมนประสทธภาพ มขอด คอ การดาเนนการตามขนตอนคอนขางละเอยดแตนาไปใชปฏบตไดยาก (กฤตกา, 2544)

จากการศกษาการพฒนาโปรแกรมพบวาขนตอนการพฒนาโปรแกรมแตละวธไมวาจะม 3, 5 หรอ 8 ขนตอน โดยภาพรวมขนตอนการพฒนาโปรแกรมมจดมงหมายเหมอนกนคอเพอใหไดโปรแกรมทดมคณภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมทาใหไดแนวทางการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ทขนตอนการดาเนนการไมซบซอนมความเปนไปไดในการนาไปปฏบต คอ มขนตอนการพฒนา 5 ขนตอน โดยรายละเอยดในแตละขนตอนม ดงน ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน การตรวจสอบคณภาพของโปรแกรม การพฒนาโปรแกรมใหมความนาเชอถอในการนาไปใชตองมการตรวจสอบคณภาพกอนนาไปใชจรง (วลยา, 2536) โดยการตรวจสอบมลกษณะเบองตนทสาคญ 2 ประการ คอ ความตรงประกอบดวย ความตรงเชงเนอหา ความตรงเชงโครงสราง และความความเทยงของโปรแกรม โดยมรายละเอยดดงน 1. ความตรง (validity) หมายถง คณภาพของเครองมอวจยทสามารถวดไดตรงกบสงทตองการจะวด (Polit. D. F. & Hungler B. P., 1991 อางตาม ทศนย, 2542) ประกอบดวย

36

1.1 ความตรงเชงเนอหา (content validity) เปนการตรวจสอบคณภาพของเครองมอโดยคานงถงขอคาถามทมอยในเครองมอนนวดไดถกตองกบเนอหาทตองการวดหรอไม และความพอเพยงของขอคาถามในเครองมอชดนนวาชดเจนครอบคลมเนอหาหรอโครงสรางของสงทตองการวดความตรงจะเกยวของกบทงแบบวดทศนคตและแบบทดสอบความร หรออกวธการหนง คอ การใชดลยพนจของผเชยวชาญดานเนอหาในเรองนนๆ (a panel of experts in the content area) โดยทวไปควรมคณะผเชยวชาญอยางนอย 3 คน (Polit & Hungler, 1999 อางตาม ประกาย, 2548) หรอมากกวานหากเนอหามความซบซอน ผเชยวชาญจะประเมนวาขอคาถามแตละขอ ถามหรอวดไดตรงกบเรองหรอไมและขอคาถามทงหมดนนครอบคลมเนอหาของเรองทจะวดหรอไม ความเหนพองตองกนคณะผเชยวชาญจะแสดงถงความตรงตามเนอหาของเครองมอนน 1.2 ความตรงเชงโครงสราง (construct validity) เปนการตรวจสอบวาโปรแกรมมความสอดคลองสมพนธกบโครงสราง หรอคณลกษณะตามทฤษฏของสงทเกยวของทผวจยตองการใหเกดขนเพยงไร การตรวจสอบความตรงเชงโครงสรางเปนการตรวจสอบทงเชงเหตผล และเชงประจกษ (วลยา, 2536) สามารถทาไดหลายวธ เชน ใชเครองมอเดยวกนวดกลมตวอยาง 2 กลม ททราบแนชดวามความแตกตางกน นาขอมลมาวเคราะหหาความแตกตาง ถาพบวามความแตกตางจรงแสดงวาเครองมอทใชมความตรง (discriminance approach หรอ contrasted approach) หรอวธทผวจยตงสมมตฐานจากกรอบทฤษฎหรอกรอบแนวคดแลวทาการทดสอบสมมตฐาน จากผลการทดสอบผวจยสามารถลงความเหนไดวา โปรแกรมทสรางขนมความสมพนธกบผลทตองการใหเกดขนจรงหรอไม (causal inferences approach หรอ hypothesis testing approach) (วจตร, 2547) สาหรบการวจยครงนหาความตรงเชงเนอหาเพยงอยางเดยวเนองจากมการตรวจสอบคณภาพของเครองมอวจยในเรองความถกตองของเนอหาและความพอเพยงของขอคาถามในเครองมอไมไดนาทฤษฏมาใช 2. ความเทยง (reliability) มความหมายรวมทงความคงท ความคงเสนคงวา และความเชอถอวางใจได (วลยา, 2536) โปรแกรมทมความเทยงจะสามารถใหผลการใชอยางคงเสนคงวาเมอมการนา ไปใชในครงตอไป หรอโดยผใชคนตอๆ ไป และไมวาจะใชกครงหรอกคนกสามารถใชไดเหมอนเดมหรอใกลเคยงของเดมทกครง คาสมประสทธความเทยงทคานวณไดจะใกลเคยง หรอเทากบ 1 เชนกน ในกรณทไมมความคลาดเคลอนเลยซงมกเปนไปไดยาก ถาการวดเขาใกล 0 แสดงวาไมมความเทยง มความคลาดเคลอนในการใชสง การตรวจสอบความเทยงมหลายวธ ไดแก 1) ตรวจสอบดวยวธวดหรอทดสอบซา (test - retest method) เปนวธทแสดงถงความคงทของการใชโปรแกรมในชวงระยะ เวลาหนง โดยการใชเครองมอชดเดยวกนวดกลมตวอยางเดยวกนซา 2 ครง ถามความสมพนธกนสงแสดงวามความเทยงสง 2) วธวดแบบแทนกนได (alternated form method) เปนวธทคลายกบวธวด

37

หรอทดสอบซา ตางกนทใชเครองมอคนละชดแตเปนแบบแทนทกนได มงวดสงเดยวกนและวดในเวลา ทตางกนดวย 3) แบบใชผใหคะแนนตงแต 2 คนขนไปทดสอบการใชโปรแกรม (inter - rater หรอ inter - observer) โดยการใหผประเมนตดสนกจกรรม/การปฏบตกจกรรมอยางหนง ภายในเวลาเดยวกนหรอพรอมๆ กน ในการวดแบบทไมสามารถใหเปนคะแนนได หรอขอมลมลกษณะเปน มาตราจดลาดบ การหาคาความสอดคลองกนระหวางผประเมนอาจนาขอมลมาวเคราะหหาคารอยละของความสอดคลองกน (percentage of agreement) ถามคาความสอดคลองเปน 0 หมายความวา ผประเมนมความเหน/การปฏบตกจกรรมไมตรงกนเลย ถามคามากกวาหรอเทากบ 0.8 ถอวามความเทยงเพยงพอสาหรบการนาไปใช ในกรณตรวจสอบความเทยงวธนมขอจากด คอ การตรวจสอบอาจมความคลาดเคลอนไดจากประสบการณ พนฐาน ความรและการตดสนของผประเมน และความละเอยดของมาตรการวด ซงผวจยตองมเกณฑในการประเมนทชดเจน สาหรบการวจยครงนหาความเทยง แบบใชผใหคะแนนตงแต 2 คนขนไปทดสอบการใชโปรแกรมเนองจากเปนการตรวจสอบโปรแกรมโดยการใหพยาบาลเปนผประเมนแบบบนทกการปฏบตพยาบาล ภายในเวลาเดยวกน สรป ภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวานพบวาการเปนโรคเบาหวานมาเปนเวลานานและมภาวะควบคมโรคไมดจะมผลทาใหเกดภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดแดงขนาดใหญ และประสาทสวนปลายเสอม ซงเปนปจจยทสาคญทาใหเกดอาการเทาชา การรบความรสกตางๆ ลดลง ทาใหสญเสยการรบรความรสกทปองกนไมใหเกดการบาดเจบตอเทาและการทางานของกลามเนอลดลง ยงทาใหเกดการรบนาหนกทไมสมดลจงเกดแผลบรเวณทมแรงกดทบจากนาหนกตวได ผปวยเบาหวานนอกจากจะมโอกาสเกดแผลทเทาไดงาย ยงมอตรา การถกตดเทาสงกวาผทไมเปนเบาหวาน สาหรบพยาธสรรภาพการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน ไดแก การเสอมของเสนประสาทสวนปลาย ความผดปกตของหลอดเลอดสวนปลาย ความผดปกตเกยวกบการทางานของเมดเลอดขาวในการกาจดเชอโรคและสรางภมคมกนใหแกรางกาย และปจจยสงเสรมการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน ไดแก แรงกดทบทเทา การตดเชอ ความผดปกตของเทา การเปลยนแปลงของผวหนง การสวมใสรองเทา ระยะเวลาการเปนโรค ประวตการสบบหร ประวตการเกดแผล หรอถกตดขามากอน โรคแทรกซอนทางตา ไต หวใจ หากผปวยเบาหวานเกดแผลทเทากจะสงผลกระทบทางดานรางกาย จตใจ สงคมและเศรษฐกจได ดงนน พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานจงเปนสงสาคญ โดยพฤตกรรมการดแลเทาจะตองประกอบไปดวย การดแลรกษาความสะอาดของเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกตการปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผล จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบสาเหตททาใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตองพบวามสาเหตจาก 1) ขาดความร 2) การมขอจากดในการปฏบตกจกรรมการดแลเทา

38

3) การมขอจากดในการแสวงหาความร 4) ระบบบรการสวนใหญยงไมเอออานวยใหผปวยพฒนาความสามารถในการดแลเทา และ5) ปฏกรยาทางอารมณ การทจะทาใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทถกตองจะตองมการสงเสรมการใหความรในดานการดแลเทา สรางแรงจงใจ เพมพนทกษะในการดแลเทาเพอใหเกดความมนใจวาตนเองสามารถปฏบตได และรวมกจกรรมดงกลาวเขาเปนสวนหนงของกจวตรประจาวนเพอคงไวซงโครงสรางการทาหนาทและปองกนอนตรายทเกดขน กบเทา โดยจะตองคานงถง ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ไดแก ปจจยสวนบคคล การรบรของบคคล ระบบการใหความรคาแนะนาของบคลากรสขภาพ การสนบสนนทางสงคม การมสวนรวมของผดแลละประสบการณเกยวกบการดแลเทา จากปจจยและสาเหตของการดแลเทาทไมถกตองจงไดพยายามพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานใหเปนโปรแกรมทมคณภาพโดยใชรปแบบการปฏบต การพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ ในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานสามารถแบงกระบวนการออกเปน 4 ระยะ คอ ระยะเหนยวนาดวยหลกฐาน ระยะสนบสนนดวยหลกฐาน ระยะเฝาสงเกตการณปฏบตโดยใชหลกฐาน และระยะการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษนามาผสมผสานกบการพฒนาโปรแกรม ซงมขนตอนการดาเนนการ 5 ขนตอน คอขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมฯ ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมฯ ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฯฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมฯ ขนตอนท 4 นาโปรแกรมฯ ไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน กอนการทดลองใชโปรแกรมในขนตอนท 3 โปรแกรมฯ ฉบบรางจะผานการตรวจสอบคณภาพโดยผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา และความความเทยงของโปรแกรม เพอใหโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมดแลเทาของผปวยเบาหวานมคณภาพ มเนอหาและรายละเอยดเหมาะสมกบสภาพผปวยและทนสมย

39

บทท 3 วธดาเนนการวจย

ในการศกษาวจยครงนเปนการวจยเชงพฒนา (developmental research) โดยใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาและกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ทมารบบรการตรวจรกษาในหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา ซงมขนตอนในการพฒนาโปรแกรม ทงหมด 5 ขนตอน คอ ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 1 และขนตอนท 2 ของการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ตรงกบขนตอนของระยะเหนยวนาและระยะสนบสนนดวยหลกฐานของรปแบบการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ กลาวคอ เปนการประเมนสถานการณการปฏบต/ การวเคราะหปญหาทางการปฏบตการพยาบาลในการดแลเทาของผปวยเบาหวานทตองการพฒนาหรอปรบปรงใหดขน ทงในดานของผปวยและพยาบาล และทาการสบคนหลกฐานเชงประจกษโดยเฉพาะอยางยงงานวจยทเกยวของกบการแกไขปญหาการดแลเทาในผปวยเบาหวาน ทาการสบคนรายละเอยดของเนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาขนตอนการดาเนนการ และนามาคดเลอกตามระดบของความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ ดงรายละเอยดตอไปน

40

ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน มวตถประสงคเพอคนหาปญหาและความตองการ การดแลเทาของผปวยเบาหวาน ซงมขนตอนการดาเนนการ 2 สวน คอ 1.1 ศกษาปญหาความตองการเกยวกบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ในบรบทของหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา โดยการสมภาษณผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในหอผปวยอายรกรรมเปนรายบคคล ทงเพศหญงและชาย จานวน 10 ราย และ พยาบาลประจาการจากหอผปวยอายรกรรม จานวน 4 หอผปวย หอผปวยละ 2 ราย รวม 8 ราย โดยแนวคาถามทใชถามสวนของผปวยเบาหวานจะเกยวกบปญหา ความตองการและพฤตกรรมการดแลเทา สวนของพยาบาลจะเกยวกบบทบาท อปสรรคและความตองการของพยาบาลในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ดงแนบในภาคผนวก ค 1.2 ทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลเทาของผปวยเบาหวานรวมทงการเกดแผลทเทา ปจจยเสยง ผลกระทบจากการเกดแผลทเทาและ การพฒนาโปรแกรม ดาเนน การสบคนงานวจย เอกสาร ตารา บทความตางๆ โดยกาหนดคาสาคญ คอ การดแลเทาเบาหวาน เทาเบาหวาน แผลทเทา พฤตกรรมการดแลเทา การพฒนาโปรแกรม diabetic foot, foot care, foot ulcer, diabetic foot prevention, program development, clinical nurse practice guideline ทงจากหนงสอ วารสาร สออเลกทรอนกสและฐานขอมลทางการพยาบาล ไดแก CINAHL, Pubmed, Ovid, Best Practice และ ProQuest ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน มวตถประสงคเพอกาหนดองคประกอบของโปรแกรมฯ โดยมขนตอนการดาเนนการ 2 สวน คอ ดาเนนการพฒนารางโปรแกรมฯ และดาเนนการสรางเครองมอทใชในการพฒนาโปรแกรมฯ 2.1 ดาเนนการพฒนารางโปรแกรมฯ 2.1.1 กาหนดวตถประสงคของโปรแกรมฯ ผวจยไดกาหนดวตถประสงคของโปรแกรมโดยอาศยขอมลทไดจากการศกษาขอมลพนฐานและทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลเทาของผปวยเบาหวานในขนตอนท 1 ของการพฒนาโปรแกรมฯ 2.1.2 กาหนดเนอหาของโปรแกรมฯ ผวจยไดกาหนดเนอหาใหสอดคลองกบวตถประสงคของโปรแกรมซงสอดคลองกบขอมลพนฐานทไดจากการศกษาขนตอนท 1 และทบทวนวรรณกรรม ตลอดจนงานวจยทเกยวของ โดยนาหลกการแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ ของ

41

เมลนก (Melnyk, 2004; Melnyk & Fineout-Overholt, 2005 อางตาม ฟองคา, 2549) ซงม 7 ระดบ ตงแตระดบ 1-7 มาใชในการพจารณาจดระดบและเลอกเนอหาทนามาใชในการพฒนาเนอหาของโปรแกรมฯ 2.1.3 กาหนดกจกรรมและสอของโปรแกรมฯ ผวจยไดกาหนดกจกรรมและสอโดยทบทวนหลกฐานเชงประจกษ นาหลกการแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษของ เมลนก มาใชในการพจารณาจดระดบและเลอกกจกรรมและสอทใชในการพฒนาโปรแกรมฯ เชนเดยวกบการกาหนดเนอหา โดยคานง ถงวตถประสงคและเนอหาของโปรแกรม รวมทงใหผปวยเบาหวานสามารถนาไปใชไดจรงในชวตประจาวนเพอการเปลยนแปลงพฤตกรรมการดแลเทาทเหมาะสม ตลอดจนคานงถงความหลากหลายของผปวยเบาหวานทงทางดานอาย ความรและประสบการณ 2.1.4 กาหนดระยะเวลาและขนตอนดาเนนการ ทาโดยยดวตถประสงค เนอหาและกจกรรมตางๆ รวมทงความพรอมของผปวยโรคเบาหวาน โดยระยะเวลาและขนตอนดาเนนการมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษตงแตระดบ 1-7 โดยยดหลกการแบงระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษของ เมลนก เชนกน 2.1.5 กาหนดทมพฒนาโปรแกรมฯ เพอรวมพจารณาคดเลอกองคประกอบของโปรแกรม ไดแก วตถประสงค เนอหา กจกรรม สอ ระยะเวลาและขนตอนดาเนนการของโปรแกรมจากรางโปรแกรมทผวจยไดพจารณาคดเลอกมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ สาหรบการกาหนดทมการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ตองประกอบดวย ผทเกยวของกบงานทกาลงพฒนา เปนผทมคณสมบตเหมาะสมและจานวนสมาชกอยระหวาง 5 - 10 ราย เพอความสะดวกในการประชมวางแผนงาน (ธนยมย, 2553) ดงนนการพฒนารางโปรแกรมในการวจยครงน จงทาโดยการเสนอใหพยาบาลประจาการหอผปวยอายรกรรมทง 4 หอผปวย รวมกนแสดงขอคดเหน และขอเสนอแนะ ตอโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน โดยพยาบาลประจาการหอผปวยอายรกรรมทง 4 หอผปวยนนมาจากตวแทนจากหอผปวยอยางนอย หอผปวยละ 1 ราย ทมประสบการณการทางานมากกวา 5 ป เนองจากประสบการณ จะเปนสงทกาหนดระดบความสามารถและความเชยวชาญทางการพยาบาลซงระยะเวลามากกวา 5 ป จะทาใหพยาบาลเปนผมความเขาใจเกยวกบสถานการณในภาพรวมโดยเรยนรจากประสบการณ และชวยใหมจนตนาการไดอยางกวางไกล รอบคอบมเหตผล สามารถมองเหนปญหาไดชดเจน ถกตองตามความเปนจรง สงผลใหพยาบาลมศกยภาพในการสงเสรมสขภาพของผปวยเพมขน สามารถวนจฉยปญหาไดอยางถกตองไมผดพลาดหรอคลมเครอ (Orem, 1991 อางตาม สภทรา, 2547) และพยาบาลผทปฏบตงานในแผนกเดยวกนจะเปนปจจยทสนบสนนใหพยาบาลมความเขาใจในสถานการณอยางลกซง ใชความร ความสามารถและความชานาญของตนเองในการปฏบตงานอยางมประสทธภาพ

42

ในการวจยครงนมพยาบาลประจาการหอผปวยอายรกรรม เขารวมพจารณาคดเลอกองคประกอบของโปรแกรมตามความสมครใจ รวมทงสน 5 ราย นอกจากนทมในการพฒนารางโปรแกรมยงประกอบดวย แพทยทมความเชยวชาญในการดแลผปวยเบาหวาน 1ราย ทรบผดชอบและมความเชยวชาญในการดแลเทาผปวยเบาหวาน พยาบาลประจาการและแพทยทมความเชยวชาญในการดแลผปวยเบาหวาน รวมกนพจารณาคดเลอกองคประกอบของโปรแกรม 2.1.6 ขนตอนดาเนนการคดเลอกองคประกอบของโปรแกรมจากรางโปรแกรมฯ โดยทมพฒนาโปรแกรมฯ 2.1.6.1 ชแจงความเปนมาของการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2.1.6.2 สรปปญหาความตองการเกยวกบการดแลเทาของผปวยเบาหวานจากการสมภาษณผปวยเบาหวานและพยาบาลประจาการหอผปวยอายรกรรม 2.1.6.3 ชแจงวตถประสงคในการเขามามสวนรวมของพยาบาลและแพทยทมความเชยวชาญ ในการดแลผปวยเบาหวาน ในการพจารณาคดเลอกองคประกอบของโปรแกรมใหพยาบาลทราบวา เพอใหโปรแกรมมความเหมาะสมสอดคลองกบบรบทของโรงพยาบาลสงขลาและสามารถนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานไปใชไดอยางมประสทธภาพและตอเนอง 2.1.6.4 พยาบาลประจาการและแพทยทมความเชยวชาญในการดแลผปวยเบาหวาน เสนอขอคดเหนและขอเสนอแนะตอรางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ทงในสวนของ วตถประสงค เนอหา วธการตรวจคดกรองเทา การจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา กจกรรม สอ ระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการ 2.1.6.5 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทไดไปทดลองใชในขนตอนท 3 ตอไป 2.2 ดาเนนการสรางเครองมอทใชในการพฒนาโปรแกรมฯ การสรางเครองมอทใชในการพฒนาโปรแกรมฯ ประกอบดวย 3 สวน คอ เครองมอทใชในโปรแกรมฯ เครองมอทใชในการตรวจสอบคณภาพ และประเมนประสทธผลของโปรแกรมฯ ซงผวจยสรางขนเองและดดแปลงมาจากการทบทวนวรรณกรรม 2.2.1 เครองมอทใชในโปรแกรมฯ ประกอบดวย 1) แบบสอบถามขอมลสวนบคคล 2) แบบคดกรองเทา 3) คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน 4) ภาพโปสเตอรการบรหารเทา และ 5) สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา

43

วธการสรางเครองมอทใชในโปรแกรมฯ ไดแก 2.2.1.1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคล ผวจยนาขอมลเกยวกบ เพศ อาย สถานภาพ สมรส ระดบการศกษา อาชพ รายไดเฉลยของครอบครว จานวนสมาชกและลกษณะครอบครว บคคลทคอยใหความดแลชวยเหลอเมอเจบปวย คาดชนมวลกาย ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน ระดบนาตาลในเลอดใน 1 เดอนทผานมา และประวตการสบบหร มาสรางเปนแบบสอบถามขอมลสวนบคคล (ภาคผนวก ฆ สวนท 1) 2.2.1.2 แบบคดกรองเทา ผวจยนาขอมลเกยวกบ ประสบการณการเกดแผลทเทา ประสบการณการตรวจเทา การดแลเทาเมอเกดแผล ลกษณะรองเทาทสวมใส ความพอดของรองเทา ความผดปกตทเทา อาการปวดนองและเทาชา การคลาชพจรทเทา การทดสอบระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนท และระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา ททมพฒนาโปรแกรมเลอกมาสรางเปนแบบคดกรองเทา (ภาคผนวก ฆ สวนท 2) 2.2.1.3 คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน ผวจยนาเนอหาทไดจากขนตอนท 1 มาสรปประเดนสาคญทเกยวของกบการดแลตนเองเพอปองกนการเกดแผลทเทาและทมพฒนาโปรแกรมเลอก สรางเปนคมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน ซงประกอบดวย คานา สารบญ วตถประสงคของคมอ คาแนะนาการใชคมอ เนอหาสาระ และแหลงอางอง (ภาคผนวก ง) 2.2.1.4 โปสเตอรการบรหารเทา ผวจยนาเนอหาเกยวกบการบรหารเทาททมพฒนาโปรแกรมเลอก มาจดทาโปสเตอรการบรหารเทาในผปวยเบาหวานโดยยดหลกการออกแบบภาพโปสเตอรซงมองคประกอบ คอ จดสนใจ การวางระยะ ความสมดล สและตวอกษรทเหมาะสม (จตรวทย, 2546) (ภาคผนวก จ) 2.2.1.5 สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา ผวจยสรางสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาโดยการนา เอาพฤตกรรมการดแลเทาทง 5 ดานของผปวยเบาหวานมาเปนแบบในการสรางสมดบนทกดงกลาว (ภาคผนวก ฉ) 2.2.2 เครองมอทใชในการประเมนคณภาพของโปรแกรมฯ ไดแก เครองมอตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ความเทยง วธการสรางเครองมอมดงน 2.2.2.1 เครองมอตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ผวจยสรางแบบใหขอคดเหนของผทรงคณวฒเพอพจารณาเครองมอในโปรแกรม และภาพรวมของโปรแกรมตามแบบ ใหขอคดเหนเครองมอวจยของคณะพยาบาลศาสตร ซงในการหาความตรงเชงเนอหา ผวจยไดนาเครองมอทใชในโปรแกรม และโปรแกรม ไดแก 1) แบบสอบถามขอมลสวนบคคล 2) แบบคดกรองเทา 3) คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน 4)โปสเตอรการบรหารเทา 5) สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา 6) แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทา 7) แบบสอบถามความรในการดแลเทา และ 8) องคประกอบ

44

ของโปรแกรมฯ ไปตรวจสอบความถกตอง ครอบคลม และชดเจนของเนอหา โดยผทรงคณวฒ 3 ราย ประกอบดวย แพทยผเชยวชาญเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน 1 ราย อาจารยพยาบาลผชานาญดานการพยาบาลผปวยเบาหวาน 1 ราย และพยาบาลผชานาญการพยาบาลผปวยเบาหวาน 1 รายหลงจากนนผวจยไดปรบปรงแกไขกอนนาไปใชจรงในการวจย 2.2.2.2 เครองมอตรวจสอบความเทยง นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒ มาสรางแบบบนทกการปฏบตพยาบาล ในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เพอเปนเครองมอตรวจสอบความเทยง (ภาคผนวก ฌ) ซงในการตรวจสอบความเทยง คอ การหาความสอดคลองตรงกนของการนาโปรแกรมไปใช โดยผทเกยวของในขนตอนน คอ พยาบาลทมพนฐานความรการดแลเทาเบาหวานในโรงพยาบาลสงขลา จานวน 3 ราย เครองมอทใชในการตรวจสอบความเทยง คอ แบบบนทกการปฏบตพยาบาลฯ วธการเกบรวบรวมขอมลม 2 ขนตอน คอ ขนเตรยมการ และขนดาเนนการเกบขอมล โดยขนเตรยมการ ชแจงพยาบาลผเขารวมวจยเกยวกบวตถประสงคของการวจย ขนตอนของโปรแกรมและเครองมอตางๆ ในโปรแกรม อธบายวธการบนทกการปฏบตพยาบาลแกพยาบาลผเขารวมวจย ขนดาเนนการเกบขอมล เกบรวบรวมขอมลโดยการนาเครองมอในโปรแกรมทงหมด ไดแก 1) คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน 2) โปสเตอรการบรหารเทา 3) สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา พรอมแบบบนทกการปฏบตพยาบาลตามโปรแกรมฯ ไปใหพยาบาลผเขารวมวจยทง 3 ราย ไดประเมนการปฏบตพยาบาลในผปวยคนเดยวกนอยางนอย 2 ราย และสงคนผวจยภายใน 1 สปดาห การหาความเทยง ใชวธหาคาความสอดคลองตรงกนระหวางผลการปฏบตพยาบาลของพยาบาลในการนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานไปใช คาทยอมรบไดตองมากกวาหรอเทากบ 0.8 (บญใจ, 2548)โดยใชสตร

จานวนขอทเหนดวยกน r =

จานวนขอทเหนดวยกน + จานวนขอทไมเหนดวยกน 2.2.3 เครองมอทใชประเมนประสทธผลของโปรแกรมฯ ไดแก เครองมอประเมนพฤตกรรมและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานมลกษณะเปนแบบสอบถาม วธการสรางเครองมอม ดงน คอ 2.2.3.1 เครองมอประเมนพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน มลกษณะเปนแบบสอบถาม ซงผวจยดดแปลงมาจากสภาภรณ (2550) หลงจากดดแปลงมจานวนขอแบบสอบถามทงหมด 27 ขอ โดยครอบคลมทง 5 ดาน ประกอบดวย การทาความสะอาดเทา การตรวจเทา การปองกน

45

การเกดแผลทเทา การดแลรกษาบาดแผลและการบรหารเทา ลกษณะคาถามตามแบบการวดเปนแบบมาตราสวนประมาณคา (rating scale) กาหนดใหเลอกตอบได 3 ตวเลอก คอ ทาทกครง ทาบางครง ไมทาเลย ทาทกครง หมายถง ปฏบตกจกรรมในขอคาถามนนเกอบทกครงหรอทกครงหรอปฏบตกจกรรม 5 - 7 วน/ สปดาห ทาบางครง หมายถง ปฏบตกจกรรมในขอคาถามนนบางครงหรอปฏบตกจกรรม 1 - 4วน/ สปดาห ไมทาเลย หมายถง ไมปฏบตกจกรรมในขอคาถามนนเลยตลอดสปดาห ขอคาถามมทงเชงบวกและเชงลบ ขอคาถามเชงบวก ไดแก ขอ 1 - 9, 11 - 16, 21 - 23 และ 25 - 27 มเกณฑใหคะแนน ดงน ทาทกครง ให 3 คะแนน ทาบางครง ให 2 คะแนน ไมทาเลย ให 1 คะแนน ขอคาถามเชงลบ ไดแก ขอ 10, 17, 18, 19, 20, 24 มเกณฑใหคะแนนดงน ทาทกครง ให 1 คะแนน ทาบางครง ให 2 คะแนน ไมทาเลย ให 3 คะแนน เกณฑการประเมนพฤตกรรมการดแลเทาพจารณาจากคาเฉลยผลรวมพฤตกรรม การดแลเทาฯ ซงใชหลกสถตการคานวณหาอนตรภาคชน (ชศร, 2546) โดยใชสตรผลตางระหวางคาเฉลยผลรวมคะแนนสงสดกบคาเฉลยผลรวมคะแนนตาสดหารจานวนชน คะแนนรวมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน สงสดเทากบ 81 คะแนนและตาสด เทากบ 27 คะแนน แปลผล ดงน คะแนนรวม 27 - 44 คะแนน หมายถง มพฤตกรรมการดแลเทาไมด คะแนนรวม 45 - 62 คะแนน หมายถง มพฤตกรรมการดแลเทาปานกลาง คะแนนรวม 63 - 81 คะแนน หมายถง มพฤตกรรมการดแลเทาด 2.2.3.2 เครองมอประเมนความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน มลกษณะเปนแบบสอบถาม ซงผวจยสรางขนมาจากการทบทวนวรรณคดและงานวจยตางๆ ทเกยวกบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เนอหา จะประกอบดวย ขอมลความรเกยวกบการเกดแผลทเทา ไดแก สาเหต

46

ปจจยเสยง อาการและอาการแสดง ความรนแรงของการเกดแผลทเทา การดแลเทา จานวน 20 ขอเปนแบบชนดเลอกตอบ 2 ตวเลอก คอ ใช และไมใช คะแนนเตม 20 คะแนนโดย มเกณฑใหคะแนน ดงน ใช ให 1 คะแนน ไมใช ให 0 คะแนน คะแนนรวมความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน สงสดเทากบ 20 คะแนนและตาสดเทากบ 0 คะแนน รวมเปน 3 ระดบแปลผล ดงน คะแนนรวม 0 - 6 คะแนน หมายถง มความรในการดแลเทาตา คะแนนรวม 7 - 13 คะแนน หมายถง มความรในการดแลเทาปานกลาง คะแนนรวม 14 - 20 คะแนน หมายถง มความรในการดแลเทาด ขนตอนท 3 และขนตอนท 4 ของการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน หรอระยะเฝาสงเกตการณปฏบตโดยใชหลกฐาน คอ การนาแนวปฏบตการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษไปทดลองใชหรอศกษานารองกบกลมผปวยเบาหวานและตดตามประเมนผลทงดานกระบวนการปฏบตของพยาบาลวามปญหาความยากงายในการปฏบตหรอไม และประเมนผลลพธทเกดขนกบภาวะสขภาพของผปวยและความคมคา คมทนทเกดขนจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลนน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

มวตถประสงคเพอประเมนความชดเจน ความเปนไปไดของการใชโปรแกรมฯ โดยการทดลองใชโปรแกรมฉบบราง กบผปวยเบาหวานจานวน 3 ราย สรป ปญหา อปสรรคจากการสงเกต สมภาษณ จดบนทกขอเสนอแนะตางๆ จากการสอบถามขอมลสวนบคคล การคดกรองเทา ใชคมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน โปสเตอรการบรหารเทา และสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา จากนนนามาปรบปรงแกไขกอนนาไปใชจรง ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน มวตถประสงคเพอประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน โดยนาโปรแกรมฯ ไปใชกบผปวยเบาหวานทเขามารบการรกษาในหอผปวยอายรกรรม

47

โรงพยาบาลสงขลา จานวน 20 คน โดยเลอกแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) ตามคณสมบต ดงน - ไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวานทงทมโรครวมและไมมโรครวม - มสตสมปชญญะสมบรณสามารถใหขอมลไดดวยตนเอง - ผานระยะวกฤตเขาสระยะทควบคมโรคได การเกบรวบรวมขอมล - ผวจยทาหนงสอผานคณบดคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ไปยงผอานวยการโรงพยาบาลและหวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลา เพอขออนญาตดาเนน การวจย - เมอไดรบการอนมตจงดาเนนการเกบขอมล ทหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา โดยเรมตน ดวยการชแจงวตถประสงคกบหวหนาหอผปวย พยาบาลผรบผดชอบประจาหอผปวย และผปวยเบาหวาน โดยผปวยเบาหวานทกรายยนยอมและมการลงชอในการเขารวมการวจย ขนตอนท 5 ของการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน จะเปนการเขาสระยะการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ คอ เมอผลการประเมนเปนทพงพอใจ มการตดตามประเมนผลคณภาพการดแลและความคมคาคมทนทจะเกดขนในระยะยาวตอไป

ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน มวตถประสงคเพอประเมนประสทธผลโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ซงจะดาเนนการประเมนผลกอนการใชโปรแกรมฯ ในวนท 1 ครงท 1 และหลงการใชโปรแกรมฯ 2 สปดาหในวนทแพทยนดผปวยมาตรวจหลงจากกลบบานทคลนกอายรกรรม โดยใหผปวยเบาหวานทาแบบสอบถามพฤตกรรมและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ประเมนประสทธผลโปรแกรมฯ จากองคประกอบ 2 สวน คอ ระดบพฤตกรรมและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน จากนนนาขอมลทไดไปวเคราะหโดยใชสถตทคเปรยบเทยบพฤตกรรมและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงการใชโปรแกรม ดงนน การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานสามารถสรปขนตอนการพฒนาโปรแกรมฯ ทง 5 ขนตอน ดงภาพ 1

48

ภาพ 1 แสดงขนตอนการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

2. ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมฯ

3. การทดลองใชโปรแกรมฯ ฉบบ

รางและปรบปรงโปรแกรมฯ

- ศกษาปญหา ความตองการและพฤตกรรมเกยวกบการดแลเทาของ ผปวยเบาหวานและบทบาท อปสรรค ความตองการของพยาบาล ประจาการหอผปวยอายรกรรมในการดแลเทาผปวยเบาหวาน - ทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลเทาในผปวย เบาหวาน และการพฒนาโปรแกรมฯ

1. ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนา โปรแกรมฯ

4. นาโปรแกรมฯ ไปทดลองใชกบ ผปวยเบาหวาน

- ผปวยเบาหวาน จานวน 20 ราย คดเลอกแบบเฉพาะเจาะจงตาม คณสมบตทกาหนด

- ทดลองใชกบผปวยเบาหวาน 3 ราย - ปรบปรงโปรแกรมฯ และเครองมอทใชในโปรแกรมฯ ตามขอเสนอแนะ จากปญหา อปสรรคทเกดขนและจากคาแนะนาของผปวย

- ประเมนประสทธผลของโปรแกรมฯ ในวนทแพทยนดมาตรวจ หลงจากกลบบานไป 2 สปดาห จากองคประกอบ 2 สวนคอ สวนท 1 พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน สวนท 2 ความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

- กาหนดวตถประสงค เนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการของโปรแกรมฯ - กาหนดทมพฒนาโปรแกรมฯ และดาเนนการคดเลอกองคประกอบของโปรแกรมฯ - สรางเครองมอทใชในโปรแกรมฯ: แบบสอบถามขอมลสวนบคคล แบบคดกรองเทา คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน โปสเตอรการบรหารเทา และสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา - สรางเครองมอประเมนคณภาพและประสทธผลโปรแกรมฯ ไดแก เครองมอตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ความเทยงและเครองมอประเมนพฤตกรรมและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

5. ประเมนประสทธผลของโปรแกรมฯ

2.1 ตรวจสอบความตรงเชงเนอหา

2.2. ตรวจสอบความเทยง

- ผทรงคณวฒ 3 ทาน ตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ประกอบดวย 1) แบบสอบถามขอมลสวนบคคล 2) แบบคดกรองเทา 3) คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน 4) โปสเตอรการบรหารเทา 5) สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา 6) แบบสอบสอบพฤตกรรมการดแลเทา 7)แบบสอบถามความรในการดแลเทา และ 8) องคประกอบของโปรแกรมฯ จากนนนามาปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะ

- พยาบาลหอผปวยอายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา 3 รายตรวจสอบ ความเทยงของการใชโปรแกรมฯ ดวยแบบบนทกการปฏบตพยาบาลฯ และวเคราะหขอมลหาคาความสอดคลองตรงกน

49

การวเคราะหขอมล ผวจยนาขอมลทไดมาวเคราะหขอมล โดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรป มขนตอน การวเคราะห ตามลาดบ ดงน 1. แบบสอบถามขอมลสวนบคคล แบบคดกรองเทา นาขอมลทไดมาวเคราะหโดยแจกแจง ความถ รอยละ 2. แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน นาขอมลทไดมาวเคราะหโดยสถตทคเปรยบเทยบพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน กอนและหลงการใชโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 3. แบบสอบถามความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน นาขอมลทไดมาวเคราะหโดยสถตทคเปรยบเทยบความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน กอนและหลงการใชโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน การพทกษสทธของผเขารวมการวจย ในการวจยครงนผวจยทาการพทกษสทธของผปวยเบาหวานโดยผานคณะกรรมการการสอบโครงรางวทยานพนธของคณะพยาบาลศาสตรและขออนญาตการเกบรวบรวมขอมลอยางเปนทางการกบโรงพยาบาลสงขลา กอนทาการเกบขอมลผวจยไดชแจงถงโครงการวจยและวตถประสงคของงานวจยโดยสงเขปใหผปวยเบาหวานไดทราบ ขอความรวมมอในการเขารวมการวจยโดยการตอบรบหรอการปฏเสธในการเขารวมกจกรรม ซงจะไมมผลตอการรกษาพยาบาลทไดรบและขอมลทไดจะปกปดเปนความลบและจะแสดงผลการวจยในภาพรวมเปนคาสถตเพอใชประโยชนทางการศกษาเทานน และผเขารวมในการวจยมสทธในการถอนตวออกจากการวจยไดตลอดและทนททตองการ รายละเอยดคาชแจงและการพทกษสทธของผปวยเบาหวานแสดงไวในภาคผนวก ข

50

บทท 4

ผลการวจยและอภปรายผล ผลการวจย ในการวจยเพอพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานครงน ผวจยไดพฒนาขน โดยใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาล ตามหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาและกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรม โดยมการดาเนนการ 5 ขนตอน ดงน ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ดงนน ผลการวจยครงนจงนาเสนอตามขนตอนการพฒนาโปรแกรม ฯ ดงน

ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผลการศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานตามขนตอนการดาเนนการ 2 สวน คอการศกษาปญหาความตองการเกยวกบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ในบรบทของหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา และการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลเทาของผปวยเบาหวานรวมทงการเกดแผลทเทา ปจจยเสยง ผลกระทบจากการเกดแผลทเทาและการพฒนาโปรแกรมฯ มดงตอไปน

51

1.1 การศกษาปญหาความตองการเกยวกบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ในบรบทของหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา โดยการสมภาษณผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในหอผปวย อายรกรรม เปนรายบคคล ทงเพศหญงและชาย จานวน 10 ราย เกยวกบปญหา ความตองการและพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานรวมทงสมภาษณพยาบาลประจาการจากหอผปวยอายรกรรม หอผปวยละ 2 ราย จานวน 8 ราย เกยวกบบทบาท อปสรรคและความตองการของพยาบาลในการดแลเทาของผปวยเบาหวานดวยแนวคาถามทผวจยสรางขน ดงแนบในภาคผนวก ค พบปญหาและความตองการ ดงน 1.1.1 ดานผปวยเบาหวาน 1.1.1.1 ผปวยขาดความรในการดแลเทา โดย 6 ใน 10 รายไมทราบวาเมอเปนเบาหวานแลวจะตองดแลเทาดวย ดงคากลาวทวา “ไมไดดแลเทาปลอยไวตามปกต” และอกรายกลาววา “ไมทราบเหมอนกนวาเปนเบาหวานแลวตองแลเทาดวย” (แลเทา หมายถง ดแลเทา) และอกรายบอกวา “เปนเบาหวานมานาน 10 ป กใสเกอกฟองนาเหมอนเดมไมเคยตองเกดแผลท” (ใสเกอกฟองนา หมายถง สวมรองเทาแตะ) 1.1.1.2 ผปวยขาดแรงจงใจและมความเชอไมถกตอง ดงคากลาวทวา “ไมทราบเหมอน กนวาเปนเบาหวานแลวตองแลเทาดวย เพราะมนจะทาใหเกดแผลไดงาย และตดเชอทาใหถกตดขาไดเหมอนทหมอวา ถงถามนพนนนกปลอยไปตะจะตายกตายเขาใหมาแคน” (ถามนเปนพนนนกปลอยไปตะ หมายถง ถาเปนอยางนนกปลอยไปเถอะ) และอกรายมความเชอวาการโรยแปงทแผลเปนสงทด โดยกลาววา “เมอเกดแผลขนกจะทาแผลดวยเบตาดน แลวโรยดวยแปงอกท สกสองสามวนแผลกหาย” 1.1.1.3 ผปวยมพฤตกรรมการดแลเทาไมเหมาะสม โดย 5 ใน 10 ไมไดดแลเทาเพมขนเมอเกดแผลบรเวณเทา เลอกการสวมใสรองเทาแตะแบบหนบ และไมไดดแลเทาปลอยไวเฉยๆ ดงคากลาวทวา “เกดแผลกใชแปงเดกมาโรยทาใหแผลแหงเรวไมอกเสบ” อกรายกลาววา “หลงอาบนาเสรจเชดเทากบผาเชดเทาหนาหองนากพอ’’ 1.1.1.4 ผปวย 4 ใน 10 ราย อยากใหมคมอในการดแลเทา โดยผปวย 1 รายกลาววา “อยากใหทาหนงสอแนะแนวหรอหนงสอเลมเลก ๆ เพอบรการเรองดแลเทาในคนไขเบาหวาน ผมวานาจะดกวาแผนพบทวางไวหนาหองตรวจ เพราะคนไมคอยสนใจตวผมเองกไมสนใจ” 1.1.1.5 ผปวย 1 ราย ตองการใหพยาบาลสอนการบรหารเทาเนองจากคดวาการบรหารเทาสาคญเพราะคนไขเบาหวานเทาชาบอย โดยผปวยกลาววา “หมอนาจะสอนบรหารตนบางเพราะวาคนเปนเบาหวานตนชาบอย” (ตน หมายถง เทา)

52

1.1.2 ดานพยาบาล 1.1.2.1 พยาบาลตรวจคดกรองเทาเฉพาะรายทมแผล เนองจากตองใชเวลานานและขาดความรเรองเครองมอในการคดกรองเทา ดงคากลาวทวา “ถาไมมปญหาเทาเบาหวาน กไมตรวจเนองจากผปวยทมแผลทเทามกจะไปทศลยมากกวา” และอก 1 ราย กลาววา “ไมไดตรวจคดกรองเทาเนองจากตองใชเวลากบตรงนนนานและไมคอยรเรองเครองมอของพยาบาลผจดการรายกรณ” 1.1.2.2 พยาบาลใหความรในการดแลเทาแกผปวยเบาหวานไมเพยงพอ/ไมไดใหเลย โดย 7 ใน 8 ราย ใหความรโดยเนนในดานการรบประทานอาหาร การรบประทานยา การปองกนภาวะนาตาลในเลอดตาและสง การมาตรวจตามนด แตในดานการดแลเทาไดใหความรอยางผวเผน ไมไดตรวจคดกรองเทา ดงคากลาวทวา “ถาเรองกนตองคยกนมนเปนเรองใหญ เพราะเวลาแจกอาหารคนไขจะถามวาทาไมอาหารถงจดจงกตองมการอธบายกนนาน และคนไขมกจะถามถงบอยๆ ดวยแตไมคอยถามเรองเทาเขาไมคอยสนใจกเลยไมไดบอก” 1.1.2.3 พยาบาลตองการเนนการมสวนรวมของญาตในการประเมนสภาพเทา ดงคากลาว ทวาวา “อยากใหมอปกรณประเมนการรบรระบบประสาทรบความรสกทเทา สอนญาตทเปนแบบงายๆ หาไดตามทองถน” และอกรายบอกวา “อยากใหสอนญาตตรวจเทาผปวยทบานโดยประยกต อปกรณอะไรแลวนะทนองเอามาจมทเทาผปวยบอยๆ ออนกออกแลวโมโนฟลาเมนทเพราะวาญาตอยกบผปวยตลอดเวลา ไมใชวามาเชค เทาทโรงพยาบาลเจอกแคนน ญาตกตองมความรทจะดแลผปวยดวย” (เชค หมายถง ตรวจ) 1.1.2.4 พยาบาลอยากใหเนนการดแลเทา และการมสวนรวมของพยาบาลประจาการอยางตอเนอง ดงคากลาวทวา “เรากตองมความรมากพอทจะสอนญาตไดดวย ถารอพยาบาลผจดการรายกรณ คงไมพอเพราะเดนแควนจนทรกบพฤหส แตพยาบาลเราดแลคนไขมากกวา พยาบาลผจดการรายกรณ อกทงคนไขอยกบเราตลอดเราเจอปญหาคนไขทกเวร” (เดนแค หมายถง ตรวจเยยมเพยง) 1.1.2.5 สงทพยาบาลอยากใหมในโปรแกรมการดแลเทาทเหมาะกบบรบทงานททา คอ มคมอทเขาใจงายเพอแจกญาต หรอแนวทางปฏบตทงายๆ เพอเปนคมอในการใหความรหรอการคดกรองเทา การสอนสขศกษาหรอมวดทศน ดงคากลาวทวา “อยากใหมคมอทเขาใจงายเพอแจกญาต หรอแนวปฏบตทงายๆเพอเปนคมอในการใหความรหรอการคดกรองเทา” และอกรายกลาววา “อยากใหมการสอนสขศกษาโดยอาจจะกาหนดในวนไหนกได มกจกรรมทสนกๆ ทไมเครยดหรอมวดทศนมาใหด”

53

จากการศกษาปญหาความตองการเกยวกบการดแลเทา ของผปวยเบาหวาน สามารถวเคราะหสาเหตของปญหาของผปวยเบาหวานไดวาผปวยเบาหวานขาดความรในการดแลเทา มกมองวาเทาเปนปญหาทไมสาคญจงขาดการดแลเอาใจใส ประกอบกบภาวะแทรกซอนเรอรงของผปวยเบาหวานมระยะเวลาในการเกดแผลทเทานานจงทาใหไมคอยนากลวและมองไมเหนความสาคญ มความสามารถในการดแลเทาไมเพยงพอ มความเชอทไมถกตอง ตองการใหมคมอในการดแลเทาและสอนการบรหารเทา สวนของพยาบาลมกตรวจคดกรองเฉพาะผปวยรายทมแผลทเทาเนองจากใชเวลานาน ใหความรในการดแลเทาไมเพยงพอ/ไมไดใหเลย และยงขาดความรเกยวกบเครองมอในการคดกรองเทา ตองการใหเนนการมสวนรวมของญาตในการประเมนสภาพเทาผปวยเบาหวานและการมสวนรวมของพยาบาลประจาการในการดแลเทาอยางตอเนอง ตองการใหมคมอการดแลเทาทเขาใจงายเพอแจกญาต หรอ แนวปฏบตทงายๆเพอเปนคมอในการใหความรหรอการคดกรองเทาในผปวยเบาหวาน 1.2 การทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ไดแก การเกดแผลทเทา ปจจยเสยง ผลกระทบจากการเกดแผลทเทารวมทงการพฒนาโปรแกรมฯ ดาเนน การสบคนงานวจย เอกสาร ตารา บทความตางๆ สออเลกทรอนกสและฐานขอมลทางการพยาบาล โดยกาหนดคาสาคญ คอ การดแลเทาเบาหวาน เทาเบาหวาน แผลทเทา พฤตกรรมการดแลเทา การพฒนาโปรแกรม diabetic foot, foot care, foot ulcer, diabetic foot prevention และ program development ผลการสบคน พบวาเปนการวจยเชงสารวจและแบบบรรยายระดบ 6 ในเรองทเกยวกบปจจยและความสมพนธทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทา ผลการใชโมโนฟลาเมนททดสอบภาวะ การสญเสยความรสกทเทา จานวน 2 เรองและงานวจยเชงทดลองหรอกงทดลองระดบ 3 เกยวกบผลของการใหความร การสนบสนนทางสงคมและอารมณ และการสงเสรมการดแลเทา การประเมนความเสยงและการวางแผนจาหนายผปวยทมแผลทเทา การนวดเทา จานวน 7 เรอง สาหรบงานวจยของตางประเทศเปนงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคม (randomized controlled trials หรอ RCT) ระดบ 1 จานวน 3 เรองและระดบ 2 จานวน 4 เรองเกยวกบการใหความรในการดแลเทา การปองกนการเกดแผลทเทาและการดแลเทาแบบบรณาการโดยอาศยความรวมมอของสหวชาชพ และงานวจยเชงสารวจและบรรยายระดบ 2 และ 3 อยางละ 1 เรองเกยวกบความเชอดานสขภาพและการดแลเทา คณภาพชวตของการเกดแผลและถกตดเทา สวนในเรองของการพฒนาโปรแกรมมจานวน 5 เรอง พบวามโปรแกรมการใหสขศกษาแกผปวยเบาหวาน การควบคมอาหารและระดบนาตาลในเลอด และการสงเสรมการดแลเทาพบ 1 เรองตามลาดบ เปนงานวจยเชงทดลองหรอกงทดลองระดบ 3 หลงจากการศกษาทบทวนวรรณกรรมผวจยจงไดพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานฉบบรางขนโดยมความรในการดแลเทาเบาหวานครบทง 5 ดาน ตามหลกฐานเชงประจกษทงหมดทไดศกษาทบทวนดงไดกลาวไวในขางตน และทาใหไดขนตอนการพฒนาโปรแกรม

54

การดแลเทาในผปวยเบาหวาน 5 ขนตอนคอ ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมฯ ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมฯ ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฯฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมฯ ขนตอนท 4 นาโปรแกรมฯ ไปใชกบผปวยเบาหวานและขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน จากผลการศกษาในขนตอนท 1 ของการพฒนาโปรแกรมฯ ผวจยไดดาเนนออกแบบพฒนารางโปรแกรมฯ และนารางโปรแกรมไปตรวจสอบคณภาพ ดงรายละเอยดตอไปน ซงมองคประกอบของรางโปรแกรมฯ และรายละเอยดดงน 2.1 องคประกอบของรางโปรแกรมฯ 2.1.1 วตถประสงค ของรางโปรแกรม ฯ คอ 2.1.1.1 ผปวยโรคเบาหวานเหนความสาคญและประโยชนในการดแลเทา 2.1.1.2 ผปวยโรคเบาหวาน มความรเกยวกบ การดแลเทา ภาวะเสยงตอการเกดแผลทเทา 2.1.1.3 ผปวยโรคเบาหวานสามารถปฏบตตนเกยวกบการดแลเทาใน เรองการทาความสะอาดเทา การตรวจสภาพเทา การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา และการดแลรกษาบาดแผล ไดถกตองและเหมาะสม 2.1.2 เนอหาของรางโปรแกรมฯ ผวจยไดกาหนดเนอหาใหสอดคลองกบวตถประสงคและขอมลพนฐานทไดจากการศกษาขนตอนท 1 ของการพฒนาโปรแกรมฯ ทพบวาผปวยมความรเรองการดแลเทาไมเพยงพอ ไมเหนความสาคญของการดแลเทาและความสามารถในการดแลเทายงไมเหมาะสม ตองการใหมคมอในการดแลเทาและสอนการบรหารเทา ในสวนของพยาบาลพบวาการดแลเทามกจะพดถงในลาดบสดทาย หรอใหความรในการดแลเทาไมเพยงพอ คดกรองเทาเฉพาะรายทมแผล ตองการใหมอปกรณการสอนในเรองการสงเสรมดแลเทาทไมซบซอน สะดวกและญาตสามารถนาไปใชในการดแลเทาใหผปวยไดทบานตลอดจนควรสงเสรมการเขามามสวนรวมของญาตในการดแลเทาผปวย เนอหาของโปรแกรมจงมดงตอไปน 2.1.2.1 ความสาคญและประโยชนในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2.1.2.2 ความรเรองการดแลเทา ภาวะเสยงตอการเกดแผลทเทา 2.1.2.3 การปฏบตตนเกยวกบการดแลเทาในเรองการทาความสะอาดเทา การตรวจสภาพเทา การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา และการดแลรกษา

55

บาดแผล จากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษทาใหไดเนอหา ในเรองความรในการดแลเทา การปฏบตเกยวกบการดแลเทา ดงหวขอตอไปน ไดแก - การทาความสะอาดเทา (ลายอง, 2541; Alfomso, Duran, Benedi, Calvo, Charro & Diaz, et al., 2002; NIEC, 2004) (ระดบ 3, 2, 2) - การตรวจเทาทกวน (ลายอง, 2541; Alfomso et al., 2002; Frank, 2003; NIEC, 2004; Singh et al., 2005) (ระดบ 3, 2, 3, 1) - การเลอกสวมรองเทาทเหมาะสม (Alfomso et al., 2002) (ระดบ 2) - การระมดระวงอนตรายจากความรอน (ลายอง, 2541; Alfomso et al., 2002) (ระดบ 3, 2) - การสงเสรมการไหลเวยนเลอด (ลายอง, 2541; Alfomso et al., 2002) (ระดบ 3, 2) - การปองกนการเกดแผลทเทาเลยงการเดนเทาเปลา (ลายอง, 2541; Alfomso et al., 2002) (ระดบ 3, 2) - การตดเลบทถกวธ (Alfomso et al., 2002; NIEC, 2004; Apelqvist et al., 2008) (ระดบ 2, 2, 1) - การออกกาลงกายและบรหารเทาทเหมาะสม (ลายอง, 2541; Alfomso et al., 2002; Frank, 2003) (ระดบ 3, 2, 3) - การดแลบาดแผล (ลายอง, 2541) (ระดบ 3) - การดแลเทาและแกไขปญหาหรอสงทผปวยอยากรเฉพาะราย (Litzelman, 1993) (ระดบ 2) - ขอมลเกยวกบการเลกสบบหร (Mason, 1999; Frank, 2003) (ระดบ 1, 3) 2.1.3 กจกรรมและสอของรางโปรแกรม ไดกาหนดกจกรรมไว 2 ดาน คอ 2.1.3.1 กจกรรมการใหความรในการดแลเทา เพอใหเหนความสาคญและประโยชนของการดแลเทาของผปวยเบาหวาน และมความรในการดแลเทาเพมขน โดยการบรรยาย เรอง ความสาคญของการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ซงประกอบดวย จานวนผปวยทเกดแผลทเทา ถกตดเทา ผลกระทบทตามมาภายหลงการถกตดเทา คณภาพชวต และบรรยายสาเหต ปจจยททาใหเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานและการดแลเทาทง 5 ดาน คอ 1) การดแลรกษาความสะอาดของเทา 2) การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต 3) การปองกนการเกดแผลทเทา 4) การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา และ 5) การดแลรกษาบาดแผล โดยการกระตนใหผปวยรวมแสดงออกในการใหความคดเหน มสวนรวมในกจกรรมใหการเสรมแรงในพฤตกรรมทถกตอง โดยการยกยองชมเชย สอทใชในกจกรรมการใหความรในการดแลเทา คอ รปภาพแผลทเกดจากการเปนเบาหวานเพอให

56

ผปวยเกดความตระหนกเหนความสาคญในการดแลเทาและคมอในการดแลเทาเพอนาไปใชใน การทบทวนความรในการดแลเทาทงในขณะอยโรงพยาบาลและทบาน 2.1.3.2 กจกรรมการฝกปฏบตในการดแลเทา การบรหารเทา เพอใหผปวยเบาหวานสามารถปฏบตและบรหารเทาได โดยใหผปวยไดฝกความชานาญและมญาตเขามามสวนรวมสามารถนาไปใชในชวตประจาวนได ซงไดแก การสาธตและฝกปฏบตการบรหารเทาและการนวดเทา(ขนษฐา, 2549; สมลกษณ, 2550) ผปวยโดยญาตเขามามสวนรวม การปฏบตในการดแลเทา 5 ดาน และฝกการบนทกพฤตกรรมการดแลเทาลงในสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในแตละวน สอทใชในกจกรรมการฝกปฏบตในการดแลเทา การบรหารเทา ไดทบทวนมาจากหลกฐานเชงประจกษ ไดแก - โปสการดยาเตอนพฤตกรรมในการดแลเทา (Litzelman et al., 1993) (ระดบ 2) - คมอการดแลเทา (ลายอง, 254; สภาภรณ, 2550; สนสาและคณะ, 2552; Donohoe et al., 2000; Frank, 2003; Singh et al., 2005) (ระดบ 3, 3, 3, 2, 3, 1) - วดโอเทปการดแลเทา (ลายอง, 2541; สภาภรณ, 2550; Frank, 2003) (ระดบ 3, 3, 3) - ชดอปกรณการดแลเทา (ในชดการดแลเทาประกอบไปดวย สบ ผาเชด เทาผนเลก ถงเทา กระจก โลชน กรรไกรตดเลบ โมโนฟลาเมนท) (Frank, 2003) (ระดบ 3) - ภาพพลกการดแลเทา (สนสา และ คณะ, 2552) (ระดบ 3) - โปสเตอรการนวดเทาดวยการเหยยบกะลา (สนสาและคณะ, 2552) (ระดบ 3) นอกจากนผวจยไดดดแปลงภาพโปสเตอรการบรหารเทาในผปวยเบาหวาน ของคลนกเบาหวานและตอมไรทอ โรงพยาบาลพญาไท 2 (ภาคผนวก จ) และสรางสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในแตละวน (ภาคผนวก ฉ) และกจกรรมการตรวจคดกรองเทาของผปวยเบาหวานทไดทบทวนมาจากหลกฐานเชงประจกษ ไดแก - ตรวจทานง ทานอน ทายน (Apelqvist, 2008) (ระดบ 1) - ตรวจประเมนเทาเพอคนหาสภาพเทาผดรป การตรวจประเมนหลอดเลอด เชน สของผวหนง จบชพจรทเทา (Apelqvist, 2008) (ระดบ 1) - ตรวจการรบความรสกสวนปลายจานวน 10 จด (ณฏฐน, 2546; สภาภรณ, 2550; Mccabe, 1998; Donohoe et al. 2000; NIEC, 2004; Singh et al., 2005) (ระดบ 3, 3, 2, 2, 2, 1)

57

- ตรวจการรบความรสกสวนปลายจานวน 4 จด (จนทการต, 2552) (ระดบ 6) - ซกประวตปจจยเสยงของการเกดแผลทเทาเชน ลกษณะรปรางเทา การสวมใสรองเทา ประวตการเกดแผลทเทาและการถกตดขา ประวตเกยวกบอาการชา การปวดนอง การสบบหร ระยะเวลาในการเกดแผล การควบคมระดบนาตาลในเลอด สายตามว (ลายอง, 2541; ณฏฐน, 2546; สภาภรณ, 2550; Mason, 1999; NIEC, 2004; Singh et al., 2005) (ระดบ 3, 3, 3, 1, 2, 1) - จบชพจรสวนปลายบรเวณ Dorsalis pedis และ Posterior tibial (ณฏฐน, 2546; สภาภรณ, 2550; Mccabe, 1998; NIEC, 2004) (ระดบ 3, 3, 2, 2) สาหรบการจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานทไดทบทวนมาจากหลกฐานเชงประจกษ แบงได 3 วธ ดงรายละเอยดไดกลาวไวในบทท 2 หนา 26 - 29 2.1.4 ระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการของรางโปรแกรมฯ ไดมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ สามารถสรปได 6 วธ คอ วธท 1 ระยะเวลา 1 วน ใชเวลานาน 25-35 นาทโดยการสมภาษณขอมลทวไปและพฤตกรรมการดแลเทาทเสยงตอการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน และประเมนสภาพเทาโดยทวไปประเมนสภาพความผดปกตของเทาในโครงสรางเทาและความผดปกตดานการทาหนาทไดแก การไหลเวยน ดานระบบประสาท (ณฏฐน, 2546) (ระดบ 3) วธท 2 ระยะเวลา 1 วน โดยใชเวลานาน 40-50 นาท ซงมกจกรรมดงน เกบรวบรวมขอมลทวไป การรบรสมรรถนะแหงตนในการดแลเทาประสบการณเดมเกยวกบการดแลเทา การสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลเทา ตรวจสภาวะเทา (สมาล, 2550) (ระดบ 6) วธท 3 ระยะเวลา 2 สปดาห คอ 3 ครง โดย ครงท 1 สมภาษณขอมลทวไป และพฤตกรรมการดแลเทาเปนรายคน ครงท 2 ดาเนนกจกรรมแบบกลม ใชเวลานานประมาณ 4 ชวโมง ประกอบดวย การใหความรเกยวกบโรคเบาหวานและภาวะแทรกซอนเมอเปนเบาหวาน ชแจงใหเหนความสาคญของการดแลเทา สาธตการดแลเทาและการตรวจเทา สรปเนอหาทงหมด ตอบขอซกถามรวมแสดงความคดเหน ครงท 3 ตดตามและประเมนผลเปนรายบคคล ภายหลงรวมโครงการ 1 สปดาห โดยจะสอบถามพฤตกรรมการดแลเทา และมการทบทวนตดตามเกยวกบการดแลเทาพรอมกบการตรวจสอบการบนทกในสมดคมอ และภายหลงการประเมนครงท 1 อก 1 สปดาหตามแบบประเมนพฤตกรรมการดแลเทา (ภชธญา, 2552) (ระดบ 3) วธท 4 ระยะเวลา 8 สปดาห โดยใหความรเรองการดแลเทาเมอเจบปวยจากการดวดโอซดทโรงพยาบาลซงมความยาว 20 นาท เปนจานวน 2 ครง ในสปดาหท 1 และ 5 และจะ

58

มการตดตามเยยมบานจากผวจยคนละ 2 ครง เพอใหคาแนะนาเพมเตมเกยวกบการดแลเทา (สภาภรณ, 2550) (ระดบ 3) วธท 5 ระยะเวลา 8 สปดาหโดยครงแรก ตอบแบบสอบถามขอมลทวไปและดวดทศนเรองการดแลเทาและแจกคมอใชเวลา 30 - 45 นาท หลงจากนนตดตามเยยมบานในสปดาหท 1, 2, 4 ในการเยยมบานทง 3 ครง ผวจยจะซกถามปญหาตางๆ ในการดแลเทาและใหคาแนะนาในการแกปญหาตามสภาพปญหานนๆ สปดาหท 8 ใหตอบแบบสอบถามเรองพฤตกรรมการดแลเทาซงตรงกบวนทผปวยมาตรวจตามนด (ลายอง, 2541) (ระดบ 3) วธท 6 ระยะเวลา 12 เดอน โดยใหความรเกยวกบการดแลเทาโดยมการโทรศพทตดตอหลงใหความรเกยวกบการดแลเทาไปแลว 2 สปดาห สงโปสการดทบรรยายถงพฤตกรรมการดแลเทาทเหมาะสมไปใหในเดอนท 1 และ 2 และเมอครบ 12 เดอน นดผปวยเบาหวานมาประเมนพฤตกรรมการดแลเทาทคลนกผปวยนอก(Litzelman et al., 1993) (ระดบ 2) 2.1.5 การคดเลอกองคประกอบ ขนตอนและรายละเอยดของโปรแกรมฯ จากโปรแกรมฯ ฉบบรางโดยทมพฒนาโปรแกรมฯ ภายหลงจากการนารางโปรแกรมฯ ทออกแบบและพฒนาขนโดยการทบทวนวรรณกรรมและรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ ทประกอบดวย วตถประสงค เนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาและขนตอนดาเนนการไปใหทมพฒนาโปรแกรมฯเขามามสวนรวมใหขอคดเหนและขอเสนอแนะและเลอกแตละองคประกอบของรางโปรแกรมฯ ทผวจยออกแบบและพฒนาขน ซงไดดาเนนการในวนท 23 มถนายน 2553โดยเรมประชมตงแตเวลา 16.30 - 19.00 น. ผลจากการเสนอขอคดเหนและขอเสนอแนะของทมพฒนาโปรแกรมฯ พบวา เหนดวยกบวตถประสงคของรางโปรแกรมฯ ทงหมด สวนระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการ ทมพฒนาโปรแกรมฯ เลอก วธท 3 ของภชธญา (2552) โดยปรบระยะเวลาใหสอดคลองกบบรบทของหอผปวย อายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา เนองจากผปวยเบาหวานสวนใหญเขารบการรกษาดวยระยะ เวลาเฉลยไมเกน 2 - 3 วน ประกอบกบการมโรคประจาตวมอาการเจบปวยไมคงท สภาพแวดลอมของหอผปวย ภาระงานของพยาบาล และสวนใหญเมอแพทยจาหนายผปวยจากโรงพยาบาลมกจะนดผปวยมาตรวจหลงจาหนายไปแลว 2 สปดาห ทาใหตองใชระยะเวลาทกระชบและไดผลประโยชนสงสด ทมพฒนาโปรแกรมฯ จงปรบระยะเวลาขนตอนการดาเนนการแบงออกเปน 4 ครง โดยกาหนดวนละครง เปนเวลา 3 วนตดตอกน ใชเวลาครงละ 1 - 2 ชวโมง และสงตอเพอการดแลอยางตอเนองไปยงหนวยบรการปฐมภม ทมพฒนาโปรแกรมฯ มความเหนตรงกนวาควรนาเนอหาทอยในโปรแกรมฉบบรางมาใชเปนองคประกอบในเนอหาของการดแลเทาทงหมด ยกเวน ขอมลเกยวกบการเลกสบบหร (Frank, 2003; Mason et al., 1999) เนองจากผปวยเบาหวานสวนใหญ มทงเพศชายและหญง

59

ควรจะใหความรเฉพาะบคคลมากกวา สวนสอมความเหนตรงกนวาควรทาคมอในการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน (ณฏฐน, 2546; ลายอง, 254; สภาภรณ, 2550; สนสา และ คณะ, 2552; Donohoe et al., 2000; Frank, 2003; Singh et al., 2005) เนองจากเปนสงททาใหผปวยสามารถนากลบไปใชประโยชนตอทบานได และควรเพมภาพพลกของรปภาพการเกดแผลทเทา (สนสา และ คณะ, 2552) ใหผปวยดเพอใหเกดความตระหนกในการดแลเทานอกจากนยงเสนอแนะอยากใหผปวยมการฝกบรหารเทาบอยๆ เนองจากสามารถชะลอความเสอมของระบบประสาทสวนปลายไดและมการดแลเทาอยางตอเนอง ผวจยไดเสนอการทาโปสเตอรการบรหารเทาในผปวยเบาหวานเนองจากแผนโปสเตอรสามารถนาไปตดทไหนกไดในสวนบรเวณบานเปนสงทจะทาใหผปวยเกดความคนชนและสามารถทาตามได และทาสมดบนทกการดแลเทาโดยเนอหาครอบคลมการดแลเทาทง 5 ดานโดยดดแปลงมาจากการทาโปสการดยาเตอนพฤตกรรมในการดแลเทา (Litzelman et al., 1993) ซงทกคนกเหนดวย และในเรองการตรวจคดกรองเทาและจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา ทมพฒนาโปรแกรมฯ เหนควรใหนารายละเอยดการตรวจคดกรองเทามาใชเปนองคประกอบในการตรวจคดกรองเทาทงหมดแตในเรองของการตรวจการรบความรสกสวนปลายทม 10 จดและ 4 จด ควรนาการตรวจการรบความรสกสวนปลาย 4 จดมาตรวจแทน เนองจากงายในการปฏบต ประหยดเวลาและมประสทธภาพ เหมอนกนและเลอกการจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานเปน 4 ระดบ ตงแตระดบ 0 ถง ระดบ 3 (ศรพร, 2548; ศรมา, 2550; Singh et al., 2005) เนองจากวาเปนวธการคดกรองเทาทงายสะดวก ใชอปกรณอยางเดยว คอ โมโนฟลาเมนทเหมาะกบบรบทของหอผปวยอายรกรรม จากการเสนอขอคดเหนและขอเสนอแนะของทมพฒนาโปรแกรมฯ ผวจยกมความคดเหนตรงกบทประชมเนองจากเสนอขอคดเหนและขอเสนอแนะดงกลาวมพนฐานมาจากปญหาและบรบทของงานททา สรปโปรแกรมฯ มขนตอนการดาเนนการและกจกรรมตางๆ ดงรายละเอยดตอไปน ครงท 1 วนท 1 ของโปรแกรม ประกอบดวยขนตอนการดาเนนการและกจกรรมตางๆ ดงน 1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต เชญเขารวมโปรแกรมตามความสมครใจของผปวย แจงวตถประสงคและชแจงวธดาเนนการของโปรแกรม 2. ประเมนความรและพฤตกรรมการดแลเทาโดยทาแบบสอบถามความรเกยวกบการดแลเทา และแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทาโดยผวจยอานแบบสอบถามใหฟง (สนสา และ คณะ, 2552; Frank, 2003) 3. บรรยาย เรองความสาคญของการดแลเทาของผปวยเบาหวาน (Lewin, 1997 อางตาม จรรยา, 2550; นชพร, 2545) และดภาพแผลทเทาเบาหวานประกอบเพอใหเกดความตระหนกในการดแลเทา 4. ตรวจคดกรองเทาและจาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา

60

ครงท 2 วนท 2 ของโปรแกรมฯ ดงนนสามารถสรปเปนขนตอนการดาเนนการและกจกรรมตางๆ ดงน 1. บรรยายในเรองสาเหตและปจจยททาใหเกดแผลทเทา และการดแลเทาในผปวยเบาหวานเปนรายบคคล โดยการกระตนใหผปวยรวมแสดงออกในการใหความคดเหน มสวนรวมในกจกรรมใหการเสรมแรงในพฤตกรรมทถกตอง โดยการยกยองชมเชย เพมเตมความรในสวนทผปวยบางคนยงไมรและตามระดบความเสยงของการเกดแผลทเทานนๆ มอบคมอในการดแลเทาใหแกผปวยเบาหวานเพอนาไปใชในการทบทวนความรในการดแลเทาทงในขณะอยโรงพยาบาลและบานซงแตละสวนของขอมลในคมอจะมรปภาพประกอบคาบรรยาย นอกจากนในวนท 2 ของโปรแกรมฯ ไดนาระดบความเสยงทไดมาจากการตรวจคดกรองเทาในครงท 1 วนท 1 มากาหนดเนอหาการใหความรและกจกรรมทจาเปนแตละระดบความเสยง สรปได ดงน ระดบ 0 กลมนมความเสยงตาแตมโอกาสเปลยนแปลงไปเปนความเสยงสงได ดงนนการใหความรเปนหวใจ สาคญไดแก ความรเกยวกบโรคเบาหวาน การปองกนโรคแทรกซอน การเลกสบบหร การดแลเทาและการตรวจเทาดวยตนเอง มการตรวจซาปละ 1 ครง ระดบ 1 กลมนเรมมความเสยงปานกลางตองเพมความรในการดแลสขภาพเทา รวมถงผวหนงและเลบทกวนเพอเฝาระวงการบาดเจบและใหความรในการดแลรกษาเบองตนทเหมาะสม หามเดนเทาเปลา รวมทงใหความรและคาแนะนาเกยวกบการเลอกซอรองเทาทเหมาะสม นดตรวจเทาทก 3 - 6 เดอน โดยเนนตรวจประเมนเทา ระดบ 2 กลมนมความเสยงสง ตองเพมความเครงครดในการดแลเทาและการบรหารเทา ควรระมดระวงไมใหเทาเกดตาปลา หรอหนงหนา และควรไดรบการขดหนงหนา ตาปลาโดยเจาหนาททชานาญหรอปรกษาผเชยวชาญทางดานการตดรองเทาเพอเลอกใชอปกรณเสรมฝาเทา หรอสวมรองเทาสาหรบผปวยเบาหวานโดยเฉพาะโดยจะประสานไปยงแพทยแผนกเวชศาสตรฟนฟ ในวนจนทรชวงเวลา 8.00 - 12.00น. และวนพธชวงเวลา 13.00 - 16.00 น.และควรมาพบแพทยทนททมปญหาทเทา นดตรวจเทาทก 1 - 3 เดอน โดยเนนตรวจประเมนเทาตดหนงแขง ตาปลาประเมนกจกรรมททาและรองเทา ระดบ 3 กลมนมความเสยงสงมาก ตอการเกดแผลซาหรอถกตดขา ตองเครงครดในการดแลเทาและสวมรองเทาทเหมาะสมตลอดเวลา จงนดตรวจทก 1 - 2 สปดาห โดยเนนเหมอนระดบ 2 แตเขมงวดกวาและมการจดการและการสงตอผปวยเบาหวานตามระดบความเสยงนนๆ โดยผปวยเบาหวานทมความเสยงของการเกดแผลทเทาตงแตระดบ 2 สงปรกษาแพทยเวชศาสตรฟนฟ

61

2. สงเสรมการไหลเวยนของเลอดโดย สาธตและฝกปฏบตการบรหารเทาและการนวดเทาและใหญาตเขามามสวนรวม (ขนษฐา, 2549; สมลกษณ, 2550; สนสา และ คณะ, 2552; อจฉรา, 2550) โดยใชโปสเตอรการบรหารเทาเปนสอในการบรหารเทา และสอนวธการนวดเทาแกผปวยและญาตตามทาการนวดเทา ดงภาคผนวก จ และ ช ตามลาดบ 3. ฝกทดลองบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาโดยการอธบายวธ การใชแกผปวยและญาต (สภาภรณ, 2550; สนสา และ คณะ, 2552) ครงท 3 วนท 3 ของโปรแกรมฯ ประกอบดวยขนตอนการดาเนนการและกจกรรมตางๆ ดงน 1. ทบทวนความรทงหมดใน 2 วนทผานมาไดแก เรอง สาเหตและปจจยททาใหเกดแผลทเทา และการดแลเทาในผปวยเบาหวานและเพมเตมและเนนยาความรตามระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยแตละราย 2. ฝกปฏบตการบรหารเทาและการนวดเทาอกครงเพอใหเกดความรสกมนใจเมอกลบบาน 3. ทดลองฝกบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาอกครงแกผปวยและญาตเพอความตอเนองในโรงพยาบาลและทบาน 4. เปดโอกาสใหผปวยและญาตแสดงขอคดเหนในการเขารวมกจกรรมในโปรแกรม ครงท 4 ของโปรแกรม จะเปนการสงตอหนวยบรการปฐมภมใหมการดแลอยางตอเนองในเขตพนทและเครอขายทโรงพยาบาลรบผดชอบ แตเนองจากการศกษาครงนตองมการประเมนประสทธผลของโปรแกรมฯ ผวจยจงไดตดตามผปวยเบาหวาน ณ คลนกอายรกรรม แผนกผปวยผปวยนอกตามเวลาทแพทยนด กลาวคอ หลงจาหนายจากโรงพยาบาล 2 สปดาหโดยใหผปวยเบาหวานทาแบบสอบถามพฤตกรรมและความรในการดแลเทา จากการกาหนดระยะเวลาและขนตอนดาเนนการสามารถสรปเปนแผนผงการดาเนนการ ของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานได ดงภาพ 2

62

ภาพ 2 แสดงขนตอนการดาเนนการของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

ผปวยเบาหวาน

ครงท 1 วนท 1 1. สรางสมพนธภาพ เชญเขารวมโปรแกรมตามความสมครใจของผปวย แจงวตถประสงคและ ชแจงวธดาเนนการของโปรแกรม 2. ประเมนความรและพฤตกรรมการดแลเทาโดยทาแบบสอบถามพฤตกรรมและความรใน การการดแลเทา 3. บรรยาย เรองความสาคญของการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 4. ตรวจคดกรองเทาและจาแนกตามระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา

ครงท 2 วนท 2 1. บรรยายสาเหตและปจจยททาใหเกดแผลทเทาและการดแลเทาในผปวยเบาหวานแจกคมอ การดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน 2. สงเสรมการไหลเวยนของโลหตโดยสาธตและฝกปฏบตการบรหารเทาและนวดเทาโดยให ญาตเขามามสวนรวม 3. แจกโปสเตอรการบรหารเทาและสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา 4. ฝกทดลองบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา 5. การจดการและการสงตอผปวยเบาหวานตามระดบความเสยงนนๆโดยผปวยเบาหวานทม ความเสยงของการเกดแผลทเทาตงแตระดบ 2 สงปรกษาแพทยเวชศาสตรฟนฟในวนพธเชา ฃ และวนศกรบาย

ครงท 3 วนท 3 1. ทบทวนความรทงหมดใน 2 วนทผานมา 2. ฝกปฏบตการบรหารเทาและการนวดเทาอกครงเพอเพมความมนใจ 3. ทดลองบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาอกครง 4. เปดโอกาสใหผปวยและญาตแสดงขอคดเหนในการเขารวมกจกรรมในโปรแกรม

ครงท 4 วนทแพทยจาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล สงตอหนวยบรการปฐมภมในเขตพนทและเครอขายทโรงพยาบาลรบผดชอบ

63

2.2 ผลการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาและความเทยงของรางโปรแกรมและเครองมอทใชในโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2.2.1 ผลการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา จากการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา โดยผทรงคณวฒ 3 ราย คอ แพทยผเชยวชาญเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน 1 ราย อาจารยพยาบาลผชานาญดานการพยาบาลผปวยเบาหวาน 1ราย พยาบาลผชานาญการพยาบาลผปวยเบาหวาน 1 ราย ไดผลการประเมนและคาแนะนาเพมเตมจากผทรงคณวฒ บางประเดนดงน1) คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน ควรใชภาษาทเขาใจงายไมควรใชศพทเทคนคทางการแพทย ควรเพมขนาดตวอกษรใหโตขน เนองจากกลมตวอยางสวนใหญเปนผสงอาย รปภาพบางภาพไมชดเจนเทาทควร เชน ลกษณะของเทาทผดปกต สวนวธการดแลเทาในบางขออาจจะใชรปภาพเปรยบเทยบกนในลกษณะทเปนรปภาพถกและผดเพอความเขาใจงาย นาสนใจ 2) โปสเตอรการบรหารเทาในผปวยเบาหวาน พบวาภาพไมคอยชด เชน บรเวณลกศรทชบรเวณเทาอาจจะทาใหดยากเนองจากจะสบสนวาลกศรชไปทภาพใด ควรมการระบหมายเลขภาพเพอใหงายและตอเนองขณะบรหารเทา 3) สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา ควรมการระบระยะเวลาในการบนทกพฤตกรรมการดแลเทา และจานวนขอทงหมดซงม 10 ขอ ควรอยหนาเดยวกน เพราะจะทาใหงายตอการบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในแตละวน 4) อนๆ ควรเพมแผนการสอนการดแลเทาของพยาบาลดวยเพอใหสอดคลองกบวตถประสงคเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานใหเปนโปรแกรมทมประสทธภาพ ในการจะนาไปใชในหอผปวยอายรกรรมทพยาบาลคนใดจะสอนกได โดยไมตองรอพยาบาลผจดการรายกรณ ทงนผวจยไดนาขอเสนอแนะมาปรบปรงสวนตางๆ ดงกลาวของโปรแกรมฯ 2.2.2 ผลการตรวจสอบความเทยง โดยใชวธหาคาความสอดคลองตรงกนระหวางผลการปฏบตพยาบาลของพยาบาลผประเมน 3 ราย ในการนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทปรบปรงแลวไปใชในผปวย 2 ราย ไดคาความสอดคลองตรงกนทยอมรบไดเทากบ 0.84 ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผลการศกษาจากการทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานจานวน 3 ราย จากการสงเกต สอบถาม ปฏบต การจดบนทกเสนอแนะจากการใชคมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน โปสเตอรการบรหารเทา สมดบนทกพฤตกรรม

64

การดแลเทา การสอบถามขอมลสวนบคคลและการคดกรองเทาตงแตวนท 1 - 3 ของการใชโปรแกรมฯ พบวา 1) ขอมลสวนบคคล ไมมปญหาในการสอบถาม 2) การคดกรองเทาพบวาในเรองประสบการณการเกดแผลทเทาตองเนนยาวาเปนแผลทเทาเทานนเนองจากผปวยบางรายเกดการสบสนเขาใจผดวา ประสบการณการเกดแผลอาจจะเกดทอวยวะสวนไหนกได 3) การใชคมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน ผปวยเบาหวานสวนใหญอยในวยสงอายมกมปญหาดานสายตาตามวยม 1 ใน 3 ราย มองเหนตวอกษรไมชดแตทเหลอ 2 ราย มองเหนอกษรชดเจน สามารถอานออก และใหความสนใจเปนอยางด 4) โปสเตอรการดแลเทา ผปวยเบาหวานทง 3 ราย ใหความรวมมอปฏบตไดครบทกทาบรหารโดยไมเกดอาการแทรกซอนขณะทา เชน ขอเทาพลก ปวดเมอยตามขอเทาและนอง บอกวางายตอการปฏบต แตจากการสงเกตพบวาทาบรหารเทาบางทาสามารถนามาจดเรยงหมายเลขทาใหมใหงายตอการปฏบตไดอกผวจยจงนามาปรบปรงในภายหลงกอนนาไปใชจรง และ 5) สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาผปวยเบาหวานทง 3 ราย ตองอธบายวธการใช ระยะเวลาทาการบนทกอยางละเอยด เนองจากผปวยยงสบสนวาใหใชทโรงพยาบาลหรอบานตองเนนยาวาเรมฝกทโรงพยาบาลแตเรมทาจรงทบาน โดยเอาญาตเขามารวมฟงการอธบายวธใชและทดลองทาดวย หลงจากการทดลองใชโปรแกรมฉบบราง ไดนาขอแนะนา ขอเสนอแนะตางๆทเปนปญหาทกๆประเดนดงกลาวขางตนมาและปรบปรงแกไขโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานและนาไปใชในขนตอนท 4 ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน

ผลการนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวานนาเสนอเปน 4 สวน คอ ขอมลสวนบคคล การคดกรองเทา พฤตกรรมการดแลเทาและความรเรองการดแลเทาของผปวยเบาหวานดงน สวนท 1 ขอมลสวนบคคลผปวยเบาหวาน ผลการศกษา พบวา ผปวยเบาหวานทงหมด 20 รายแบงเปนเพศชายและเพศหญงรอยละ 55 และ 45 ตามลาดบ สวนใหญอยในวยสงอาย คอ อาย 61 ปขนไปรอยละ 80 มสถานภาพค รอยละ 65 จบการศกษาระดบประถมศกษา รอยละ 60 ประกอบอาชพเกษตร รอยละ 25 และไมไดประกอบอาชพรอยละ 25 รายไดสวนใหญนอยกวา 4,000 บาท ถงรอยละ 50 เปนโรค เบาหวานตงแต 1-10 ป รอยละ 70 มโรครวมอนรวมกบโรคเบาหวานรอยละ75 คาดชนมวลกายมากกวาเกณฑรอยละ 50 เมอดระดบนาตาลในเลอดยอนหลง 1 เดอนพบวาสวนใหญควบคมระดบนาตาลในเลอดไมไดรอยละ 50 และรอยละ 40 มการสบบหร จานวนสมาชกในครอบครว 2 - 3 คน

65

รอยละ 60 ลกษณะครอบครวจะอาศยอยกบคสมรสและบตรหลานรอยละ 90 สวนใหญมบคคลในครอบครวคอยชวยเหลอดแลถงรอยละ 95 เมอจาแนกประเภทของผดแล พบวาเปนบตรถงรอยละ 55 ดงแสดงในตาราง ตาราง 1 จานวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน จาแนกตามขอมลสวนบคคลของผปวยเบาหวาน (N = 20) ขอมลสวนบคคล จานวน รอยละ ขอมลสวนบคคล จานวน รอยละ เพศ ชาย หญง อาย ( X = 64.85, SD = .995) 20-30 ป 31-40 ป 41-50 ป 51-60 ป 61ปขนไป สถานภาพ ค หมาย หยารางหรอแยกกนอย ระดบการศกษา ประถมศกษา มธยมศกษา ปวช/ปวส ปรญญาตร

11 9

1 0 1 2

16

13 6 1

12 4 1 3

55

45

5 0 5

10 80

65 30 5

60 20 5

15

อาชพ ไมไดประกอบอาชพ ขาราชการบานาญ เกษตรกร รบจาง คาขาย รายไดเฉลยครอบครวตอเดอน นอยกวา 4000 บาท 4,001-6000 บาท 6,001-8000 บาท 8,001 บาทขนไป ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน ( X = 10.15, SD = 1.35) นอยกวา1ป 1 – 5 ป 6 – 10 ป 11-15 ป 16-20 ป 20 ปขนไป

5

5 5 3 2

10 3 1 6

1 7 7 2 1 2

25

25 25 15 10

50 15 5

30

5 35 35 10 5 10

66

ตาราง 1 (ตอ) ขอมลสวนบคคล จานวน รอยละ ขอมลสวนบคคล จานวน รอยละ การวนจฉยโรค โรคเบาหวาน โรครวม คาดชนมวลกาย อยในเกณฑ (18.5-24.9) มากกวาเกณฑ (มากกวา 25) ระดบนาตาลในเลอดเดอนลาสด ( X = 202.4, SD = .51)

5

15

10

10

25

75

50

50

ลกษณะครอบครว(ตอ) อยกบบตรหลาน อยกบแม อยคนเดยว บคคลในครอบครวทคอยชวยเหลอดแล

มผดแล ไมมผดแล

จาแนกประเภทผดแล (จานวน 19 ราย)

6 1 1

19 1

30 5 5

95 5

นอยกวา 140 mg% มากกวา140 mg% ประวตการสบบหร ไมเคยสบ เคยสบบหร จานวนสมาชก 1 คน 2-3 คน 4-5 คน 6 คนขนไป ลกษณะครอบครว อยกบคสมรส อยกบคสมรสและ บตรหลาน

10 10

12 8

1 12 4 3

6

6

50 50

60 40

5

60 20 15

30

30

บตร ภรรยา สาม

11 6

2

55 30

10

67

สวนท 2 การคดกรองเทา การศกษาพบวาผปวยเบาหวานไมเคยมประสบการณการเกดแผลทเทารอยละ 55 และไมเคยไดรบการตรวจเทามากอนรอยละ 70 การปฏบตตนเมอเกดแผลทเทากมกจะซอยามาทาแผลหรอซอยามารบประทานเองถงรอยละ 100 ของผปวยเบาหวานทมแผลทเทา สวมรองเทาแตะแบบสวมรอยละ 65 รองเทาทสวมใสมความพอดรอยละ 90 พบเลบเทาหนารอยละ 40 ผปวยเบาหวานมอาการชาทเทารอยละ 75 และมอาการปวดนองเปนพกๆรอยละ 45 แตสามารถคลาชพจรทหลงเทาและขอเทาดานในทงเทาซายและขวาไดรอยละ100 การทดสอบระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนทขนาด 10 กรม ทเทาซายพบวามความรสกทง 4 จดรอยละ 90 สวนเทาขวามความรสกทง 4 จดรอยละ 80 และพบวามความเสยงในการเกดแผลสงมากและปานกลาง ถงรอยละ 50 และรอยละ 30 ตามลาดบ ดงแสดงในตาราง 2 ตาราง 2 จานวน รอยละ จาแนกตามขอมลการคดกรองเทาของผปวยเบาหวาน (N = 20)

การคดกรองเทา จานวน รอยละ การคดกรองเทา จานวน รอยละ ประสบการณการเกดแผลทเทา ไมเคย เคย ประวตการตรวจเทา ไมเคย เคย การปฏบตตนเมอเกดแผลทเทา (n = 9) ซอยาทาแผลหรอยา รบประทานเอง ลกษณะรองเทาทสวมใส รองเทาแตะแบบสวม รองเทาแตะแบบคบ รองเทาผาใบ

11 9

14 6

9

13 6

1

55 45

70 30

100

65 30

5

ความพอดของรองเทาทสวมใส พอด ไมพอด ความผดปกตทเทา ไมม เลบเทาหนา เทาคด ผวหนงแหงแตก เลบขบ ผวหนงเปลยนส ตาปลาหรอหนงหนาดาน เทาบวม

18 2

7 8 4 2 1 1 1 1

90 10

35

40 20 10 5 5 5 5

68

ตาราง 2 (ตอ)

การคดกรองเทา จานวน รอยละ การคดกรองเทา จานวน รอยละ ประวตอาการ มอาการเทาชา ม ไมม มอาการปวดนองเปนพกๆ ม ไมม การคลาชพจรทเทา Dorsalis pedis ซาย คลาได คลาไมได Dorsalis pedis ขวา คลาได คลาไมได การคลาชพจรทเทา (ตอ) Posterior tibial ซาย คลาได คลาไมได Posterior tibial ขวา คลาได คลาไมได

15 5

9 11

20 0

20 0

20 0

20 0

75 25

45 55

100 0

100 0

100 0

100 0

การทดสอบระบบประสาทสวนปลายโดยใช โมโนฟลาเมนท เทาซาย รสกทง 4 จด ไมรสกตงแต 1 จดขนไป เทาขวา รสกทง 4 จด ไมรสกตงแต 1จดขนไป ระดบความเสยงการเกดแผลทเทา ระดบ 0 (ความเสยงตา) ระดบ 1 (ความเสยง ปานกลาง) ระดบ 2 (ความเสยงสง) ระดบ3 (ความเสยงสงมาก)

18 2

16 4

3

6 1

10

90 10

80 20

15

30 5

50

69

สวนท 3 พฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน คะแนนพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยรวมกอนการใช โปรแกรมฯ อยในชวง 46 - 66 คะแนน ( X = 57.05, SD = 4.32) หลงการใชโปรแกรมฯ พบวาผปวยเบาหวานมคะแนนพฤตกรรมการดแลเทาโดยรวมอยในชวง 64 - 75 คะแนน ( X = 69.25, SD = 3.52) เมอแยกพฤตกรรมการดแลเทาเปนรายดานมทงหมด 5 ดาน คอ ดานการทาความสะอาดเทา ดานการตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต ดานการปองกนการเกดแผลทเทา ดานการสงเสรมการไหลเวยนเลอด ดานการดแลรกษาเมอเกดแผลทเทา พบวาคาคะแนนเฉลยพฤตกรรมการดแลเทาหลงการใชโปรแกรมฯ เพมขนในทกดาน ( X = 1.50 - 2.67, SD = 0.25 - 1.56 เพมเปน X = 2.30 - 2.89, SD = 0.17 - 1.54) ดงแสดงในตาราง 3 และ 4 ตาราง 3 ชวงคะแนนตาสด - สงสด คาเฉลยคะแนนและสวนเบยงเบนมาตรฐานพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยรวม กอนและหลงการใชโปรแกรมฯ (N = 20)

ชวงคะแนน คาเฉลยคะแนน สวนเบยงเบนมาตรฐาน พฤตกรรมการดแลเทา

Min Max X SD กอนใชโปรแกรม 46 66 57.07 4.32 หลงใชโปรแกรม 64 75 69.25 3.52

70

ตาราง 4 คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานของคะแนนพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานเปนรายดานกอนและหลงการใชโปรมแกรมฯ (N = 20)

กอนใชโปรแกรม หลงใชโปรแกรม พฤตกรรมการดแลเทา

X SD X SD ดานการทาความสะอาดเทา 1.71 0.30 2.33 0.27 ดานการตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต 1.50 0.51 2.30 0.47 ดานการปองกนการเกดแผลทเทา 1.95 0.25 2.41 0.17 ดานการสงเสรมการไหลเวยนเลอด 2.39 1.56 2.78 1.54 ดานการดแลรกษาเมอเกดแผลทเทา 2.67 0.39 2.89 0.24 โดยภาพรวม กอนการใชโปรแกรมฯ พบวาผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาอยในระดบปานกลาง รอยละ 90 สวนพฤตกรรมการดแลเทาระดบดเปนรอยละ 10 และหลงการใชโปรแกรมฯผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาอยในระดบด รอยละ 100 ดงตาราง 5 ตาราง 5 จานวน รอยละ จาแนกตามคาคะแนนรวมของพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน (N = 20)

คาคะแนนรวมของพฤตกรรม กอนใชโปรแกรม หลงใชโปรแกรม การดแลเทา จานวน รอยละ จานวน รอยละ

พฤตกรรมการดแลเทาไมด - - - - พฤตกรรมการดแลเทาดปานกลาง 18 90 - - มพฤตกรรมการดแลเทาด 2 10 20 100

71

สวนท 4 ความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน กอนการใชโปรแกรม พบวาผปวยเบาหวานมความรในการดแลเทาระดบปานกลาง รอยละ 80 มความรในการดแลเทาด รอยละ 20 โดยมคะแนนอยในชวง 7 - 15 คะแนน ( X = 11.35, SD = 2.56) หลงการใชโปรแกรมฯ พบวาผปวยเบาหวานมความรในการดแลเทาระดบด รอยละ100 โดยมคะแนนอยในชวง 14 - 19 คะแนน ( X = 17.30, SD = 1.35) ดงตาราง 6 และ 7 ตาราง 6 คาคะแนนรวมของความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงใชโปรแกรมฯ (N = 20)

คาคะแนนรวมของความรใน กอนใชโปรแกรม หลงใชโปรแกรม การดแลเทา จานวน รอยละ จานวน รอยละ

มความรในการดแลเทาตา - - - - มความรในการดแลเทาปานกลาง 16 80 - - มความรในการดแลเทาด 4 20 20 100 ตาราง 7 ชวงคะแนนตาสด - สงสด คาเฉลยคะแนนและสวนเบยงเบนมาตรฐานความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยรวม กอนและหลงการใชโปรแกรมฯ (N = 20)

ชวงคะแนน คาเฉลยคะแนน สวนเบยงเบนมาตรฐาน ความรในการดแลเทา

Min Max X SD กอนใชโปรแกรม 7 15 11.35 2.56 หลงใชโปรแกรม 14 19 17.30 1.35

72

ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

ผลการศกษา พบวา คะแนนพฤตกรรมการดแลเทาหลงใชโปรแกรมฯ ดขนอยางมนยสาคญทางสถต (P < 0.001) และคะแนนความรในการดแลเทาหลงทดลองเพมขนอยางมนยสาคญทางสถต (P < 0.001) ดงตาราง 8 และ 9 ตาราง 8 คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และสถตทค (paired t - test) ของคะแนนพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงการใชโปรมแกรมฯ (N = 20)

กลมตวอยาง ตวแปร

ระยะเวลา X SD t P value กอนทดลอง 57.05 4.32

พฤตกรรมการดแลเทา หลงทดลอง 69.25 3.52

-12.57 001*

*P < 0.01 ตาราง 9 คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และสถตทค (paired t - test) ของคะแนนความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกอนและหลงการใชโปรมแกรมฯ (N = 20)

กลมตวอยาง ตวแปร

ระยะเวลา X SD t P value กอนทดลอง 11.35 2.56

ความรในการดแลเทา หลงทดลอง 17.30 1.35

-8.807 .001*

*P < 0.01

73

อภปรายผล จากการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน โดยใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาและกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรม เปนโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ทมารบบรการตรวจรกษาในหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลา ซงมขนตอนการดาเนนการ ทงหมด 5 ขนตอน ดงไดกลาวแลว คอ ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผวจยไดนาเสนอประเดนการอภปรายผลตามคาถามการวจย ในประเดนตอไปน 1. โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานมองคประกอบอะไรบาง 2. โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เปนโปรแกรมทมประสทธผลหรอไม องคประกอบของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานพฒนาตามหลกฐานเชงประจกษและจากการมสวนรวมของทมพฒนาโปรแกรมฯ ตามสภาพปญหาและความตองการของผปวยและบรบทงานททา ทาใหไดโปรแกรมทประกอบดวยองคประกอบตางๆ ดงน คอ วตถประสงค เนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการ สามารถอภปรายผลไดดงตอไปน 1. วตถประสงค ของโปรแกรมฯ ผลจากการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานในสวนของวตถประสงค มการศกษาปญหาความตองการเกยวกบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ในบรบทของหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลสงขลาจากผปวยเบาหวานและพยาบาลประจาการ และทบทวนงานวจยทเกยวของในขนตอนท 1 ของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรม

74

การดแลเทาของผปวยเบาหวานทาใหทราบปญหาทแทจรงของผปวย ดงนนวตถประสงคทกาหนดขนกเพอใหผปวยโรคเบาหวาน เหนความสาคญและประโยชนในการดแลเทา มความรเกยวกบ การดแลเทา ภาวะเสยงตอการเกดแผลทเทา รวมทงสามารถปฏบตตนเกยวกบการดแลเทาในเรองการทาความสะอาดเทา การตรวจสภาพเทา การปองกนการเกดแผลทเทา การดแลรกษาบาดแผล และการสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาไดถกตองและเหมาะสม สอดคลองกบการตงจดประสงคของการเรยนการสอนกลาววาควรตงจดประสงคทกครงเพอเปนแนวทางในสอนและการประเมนผลการดาเนนการ (จนตนา, 2539) 2. เนอหาของโปรแกรมฯ จากการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานในสวนของเนอหาไดเนอหาทมความสอดคลองกบวตถประสงคและขอมลพนฐานทไดจากการศกษาขนตอนท 1 ของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ซงประกอบดวยความสาคญและประโยชนในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ความรเรองการดแลเทา ภาวะเสยงตอการเกดแผลทเทา การปฏบตตนเกยวกบการดแลเทา ในเรองการทาความสะอาดเทา การตรวจสภาพเทา การปองกนการเกดแผลทเทา การดแลรกษาบาดแผล และการสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา สอดคลองกบการศกษาของ กรกฎ (2543) ในการกาหนดเนอหาจะตองสอดคลองวตถประสงคกลมผปวย และมความถกตอง โดยเนอหาทนามาใชในโปรแกรมเปนเนอหาทนาเชอถอเนองจากคนความาจากหลกฐานเชงประจกษและแบงตามระดบความนาเชอถอ ซงสามารถนามาใชไดจรง ตรงกบคากลาวทวา การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ เปนหนทางทจะนาไปสการพฒนาการปฏบตทเปนเลศ เปนแนวปฏบตทมคณภาพ สรางจากหลกฐานทด การนาไปใชจะทาใหเกดการปฏบตทมคณภาพ (ฟองคา, 2549) และการเลอกเนอหานนจะตองมความนาเชอถอ ตอบสนองตามความมงหมาย สอดคลองกบสภาพความเปนจรงของสงคม ความตองการและความสนใจของผเรยน (วชย, 2535) 3. กจกรรมและสอของโปรแกรม การกาหนดกจกรรมจะตองคานงถงวตถประสงค เนอหาทสามารถนาไปปฏบตไดจรง ลกษณะกลมตวอยางทมความหลากหลายทางดานอาย เพศ ประสบการณเดม แตกตางกนสงกวาในระบบโรงเรยน โดยการกาหนดวธการสอนและกจกรรมททาใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมและดแลตนเองไดนนจะตองใหขอมลและเนอหาทถกตอง ตระหนกถงการมสวนรวมในกจกรรมตางๆ โดยการซกถาม แลกเปลยนความร ประสบการณและวธการรวมกน เพอใหเกดการเรยนรและตดสนไดดวยตนเอง (กรกฎ, 2543) สอของโปรแกรมเปนสงทชวยใหผปวยสามารถพฒนาความร ทกษะ และเจตคตใหบรรลตามจดประสงคการเรยนรไดเรวยงขน (บรชย, 2545) จากการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานในสวนของกจกรรมและสอไดกาหนดกจกรรมไว 2 ดาน คอ กจกรรมการใหความรในการดแลเทาและกจกรรมการฝกปฏบตในการดแลเทา การบรหารเทา ซงกจกรรมการใหความรจะเปนไปตามแผนการสอนทกาหนดไวอยางชดเจน จะชวยใหการเรยนรของผปวย

75

ประสบความสาเรจไดโดยงาย (จราพร, 2550) เนนการใชหลกการการเรยนรในผใหญ คอ เนอหาทสอนมความชดเจนเสรมจากความรเดม สอนในสงทผปวยตองการร และเพมเตมตามระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยแตละราย โดยมการไตถามและรบฟงความคดเหนของผปวยเบาหวาน ซงจะทาใหผปวยเบาหวานเกดความรสกวาตนมสวนรวมในการดแลตนเองและรสกวาพยาบาลสนใจ กอเกดความไววางใจ ใชสอเปนอปกรณในการใหความรเพอเปนการกระตนใหผปวยเบาหวานเกดความสนใจอยากร มการยกตวอยางประกอบการเรยนรทาใหเกดจนตนาการเหนภาพพจน สอดคลองกบคากลาวทวา สอจะเปนจดสนใจ สามารถเนนความเปนรปธรรมและความเปนจรงตอการเรยนร และเปนเครองกระตนใหผเรยนเกดความคดมองเหนความสมพนธของเรองราว หรอสงทเรยนรไดถกตอง จดจาเรองราวตางๆไดนาน เกดความเขาใจในสงทเรยนรไดงายและเขาใจไดรวดเรว (จนตนา, 2539) กจกรรมการฝกปฏบต มสอการสอนทเหมาะสมผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒ กระตนใหผปวยและญาตรวมแสดงขอคดเหนและการฝกปฏบต มการสาธตใหดในลาดบแรก ตอไปจงใหปฏบตและประเมนผลจากการปฏบตจรง มการตดตามประเมนผล ซงการสาธตนถอเปนวธการสอนอยางหนงททาใหเกดทกษะในการกระทาสงใดสงหนงเปนพเศษ ชวยใหผเรยนไดเหนการปฏบตทชดเจน การใหการสาธตยอนกลบทาใหผสอนสามารถประเมนความถกตองในการปฏบตได (สภาภรณ, 2550) และการทไดใหการสนบสนนดานขอมลโดยใหคมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวานโดยมเนอหาเกยวกบการดแลเทาครอบคลมในเรอง การดแลรกษาความสะอาดของเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผลหากมแผลเกดขน โปสเตอรการบรหารเทาในผปวยเบาหวานและสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา ซงพบวาผปวยเบาหวานสวนใหญใหความสนใจ โดยการจะขอสอทใชในโปรแกรมฯ เชน คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน หรอโปสเตอรการบรหารเทาไปฝากเพอนบานทมโรคประจาตวเชนเดยวกบตนเอง ซงการทแจกสอใหกลมตวอยางทาใหสามารถกลบไปทบทวนทบานทาใหเกดความรความเขาใจทชดเจนขนมความมนใจในการทจะลงมอปฏบต นอกจากนผปวยสวนใหญเปนผสงอาย ถงรอยละ 80 คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวานหรอสอตางๆ กจะเปนสงทชวยใหผปวยเบาหวานไมตองใชความจา เหมาะสมกบผปวยทมวยสงอายทมการสญเสยความจาระยะสนไดงาย ดงนนจงสามารถสงเสรมความจาดวยวธการจดทาขอมลผานสอใหผปวยทบทวนไดทนทตามตองการ ดงนนการสนบสนนดานขอมลสามารถทาใหผปวยเบาหวานไดรบร ความเขาใจเกดกระบวนการเรยนร ตระหนกถงปญหาทอาจจะเกดขน รบรสมรรถนะในการดแลตนเองหรอรบรความสามารถในการปฏบตกจกรรมการดแลตนเองเอาใจใสตนเอง สามารถใชเหตผลเพอการดแลตนเอง มสวนรวมและทกษะในการฝกปฏบต มแรงจงใจทจะกระทาสามารถตดสนใจทจะกระทารวมถงเหนความสาคญในการดแลเทาเพอปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน (ชอผกา, 2550; ลายอง, 2541) จากการศกษาพฤตกรรม

76

การเรยนรของผเรยนจากสอ พบวาหากผเรยนไดพดและไดทาสามารถเพมประสทธผลในการเรยนรของผเรยนไดรอยละ 90 (บรชย, 2545) 4 ระยะเวลาและขนตอนดาเนนการ โดยมาจากการเสนอขอคดเหนและขอเสนอแนะของทมพฒนาโปรแกรมฯ ทกาหนดระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการในระยะเวลาสนๆ แบงออกเปน 4 ครง โดยกาหนดวนละครง เปนเวลา 3 วน ตดตอกน ใชเวลาครงละ 1 - 2 ชวโมง และหางออกไป 2 สปดาห สอดคลองกบการทดลองใชแนวปฏบตทางคลนก เมอรางแนวปฏบตทางคลนกผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒแลวนาไปทดลองใชกบกลมเปาหมาย โดยใชเวลา 1 - 2 สปดาห (จตและคณะ, 2543) โดยยดหลกฐานประจกษและผปวยเปนหลก มเหตผลวาผปวยเบาหวานมกจะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพอควบคมระดบนาตาลในเลอดใหคงทแลวจงกลบบาน ใชเวลาประมาณ 2 - 3 วนโดยดไดจากสมดลงทะเบยนรบใหมและจาหนายผปวยของหอผปวยอายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา และสอดคลองกบตวชวดผลลพธของการดแลผปวยเบาหวานทกาหนดใหอตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนในระยะเวลาสนๆ (สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2554) โดยจานวนวนนอนเฉลยขนอยกบภาวะของโรคเบาหวานทไมซบซอนหรอมโรครวมและภาวะแทรกซอนหรอไม เชน ผปวยเบาหวานทไมมภาวะแทรกซอนหรอโรครวม ระยะวนนอนเฉลย 3.85 วน หากมภาวะแทรกซอนระดบปานกลางหรอเลกนอย วนนอนเฉลย 4.82 วน (หลกประกนสขภาพแหงชาต, 2550) และเนนความพรอมของผปวยทงทางรางกายและจตใจเปนหลก เนองจากความพรอมนนเปนสงสาคญในการเรยนร เชน ถาหากวาผปวยเบาหวาน ม อาการไข เครยด วตกกงวลกยอมทาใหเกดขอจากดในการเรยนร (จารนนท, 2541) สอดคลองกบสภาวะทางรางกายและอารมณซงเปนปจจยสงเสรมในการรบรสมรรถนะแหงตน อกขอหนงในทฤษฏการรบรสมรรถนะแหงตน โดยสภาวะทางรางกายและอารมณจะมผลตอการรบรความสามารถของบคคลเชนการมสภาพรางกายแขงแรงจะทาใหบคคลมการรบรสมรรถนะแหงตนเพมขนในทางตรงกนขามถาบคคลมความเจบปวยจะรบรสมรรถนะของตนตา ในลกษณะเดยวกนสภาวะทางอารมณไมวาดานบวกหรอลบ มผลกระทบตอการรบรสมรรถนะแหงตนเชนเดยวกน เชน บคคลทมความกลวหรอความวตกกงวลสงจะสงผลใหการรบรสมรรถนะแหงตนลดลง (Bandura, 1997) ประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานเปนโปรแกรมทมประสทธผล ผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ความเทยง และการประเมนประสทธผลสามารถนาไปใชได โดยผลจากการเปรยบเทยบพฤตกรรมและความรในการดแลเทา กอนและหลงการนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 20 ราย พบวาเพมขนอยางมนยสาคญทางสถต (P < 0.001) กลาวคอ

77

ผลการตรวจสอบความตรงตามเนอหา ทกองคประกอบของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผานการตรวจสอบดงกลาว โดยผทรงคณวฒทกคนมความคดเหนวามความถกตอง ชดเจนครอบคลมเนอหา นนคอ มความตรงเชงเนอหาซงเปนตวบงชประการหนงทบงบอกวาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานมคณภาพดงคากลาวทวาความตรงเชงเนอหา คอ ความสามารถของเครองมอทจะวดเนอเรองในขอบเขตทตองการวดไดถกตองครบถวน (ทศนย, 2535) และเหตทโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานไดรบการยนยนจากผทรงคณวฒทกทานวาเนอหา มความถกตอง สอดคลอง ชดเจนเนองจากเนอหานนได นามาจากการคนควาจากหลกฐานเชงประจกษแลวผานการคดเลอกโดยแบงตามระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ มความทนสมย สามารถนาไปใชไดจรงเหมาะสมกบบรบทงานทปฏบต นอกจากนพบวาการมสวนรวมของญาตเปนปจจยอยางหนงทชวยใหโปรแกรมประสบความสาเรจเนองจากผปวยเบาหวาน รอยละ 95 มบคคลในครอบครวเปนผคอยดแลซงสอดคลองกบวถชวตของสงคมไทยทพบวาผสงอายมกมลกหลานคอยดแล ซงจะคอยทาหนาทเตอนหรอกระตนใหผปวยทาความสะอาดเทา ทง 5 ดานตามคาแนะนาทผวจยไดใหไว และเปนผคอยชวยใหผปวยมการฝกบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาอยางตอเนอง อานวยเรองอปกรณตางๆ ในการดแลเทา เชน จดหารองเทาทสวมใสใหเหมาะกบผปวยเบาหวานแทนการสวมใสรองเทาแตะแบบหนบ คอยกระตนและใหกาลงแกผปวยเบาหวานในออกกาลงกายบรหารเทาในตอนเชาหรอตอนเยน สอดคลองกบการศกษาของวารณ (2550) การสงเสรมในผปวยเบาหวานทมแผลทเทาในกลมทดลองมพฤตกรรมการดแลตนเองทเพมขนในทกๆ ดานอยางมนยสาคญทางสถต เนองจากการไดรบการสนบสนนทางสงคมจากญาตและสมาชกในครอบครวในการมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมขณะอยทบาน การเอาใจใส การใหกาลงใจ การกระตนใหปฏบตกจกรรมและการคอยชวยเหลอทาใหผปวยเกดกาลงใจเกดความเชอมนในการดแลตนเองมากยงขน นอกจากนสงทเปนแรงจงใจททาใหผปวยเบาหวานอยากดแลตนเอง คอ การไดรบความรก ความเอาใจใสการดแลจากบคคลรอบขางโดยเฉพาะจากบคคลในครอบครว และการทผปวยเบาหวานเกดกาลงใจ มความอบอนใจมากขน กอใหเกดการปรบเปลยนวถการดาเนนชวตของตนเอง (จฑามาศ, 2549; Galleqos - Carrillo, Garcia - Pena, Duran - Monoz, Flores & Salmeron, 2009; Mehl - Maddrona, 2010) อกทงเมอพจารณาในองคประกอบยอยในแตละสวน ไดแก คมอการดแลเทา โปสเตอรบรหารเทา และสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา สามารถกลาวไดวามสวนทาใหโปรแกรมมความตรงตามเนอหาดงน 1. คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน เนอหามความครอบคลมตามวตถประสงค เขาใจงาย รปภาพประกอบและขนาดรปเลมมความเหมาะสม งายตอการนาไปใช สามารถนาไปใชเปนแนวทางในการสงเสรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานได ภายในคมอ ประกอบดวย เนอหาสนๆ เกยวกบสาเหต

78

ของการเกดแผลทเทาและวธการดแลเทาในดานตางๆ ทง 5 ดาน คอ ดานการทาความสะอาดเทา ดานการตรวจเทา ดานการปองกนการเกดแผลทเทา ดานการบรหารเทาและ ดานการดแลบาดแผลทเทา มขนาดตวอกษรทมขนาดใหญเหมาะสมกบวยผอาน รปเลมสวยสะดดตามรปภาพประกอบพรอมคาบรรยาย (องคณา, 2543) ลกษณะสทใช ไมทาลายสายตา เชนสสะทอนแสงหรอสออน เพราะจะทาใหอานยาก (วรวทย, 2551) ทาใหผปวยเขาใจงายสามารถจดจาและนาสการปฏบตไดงาย การใหคมอการดแลเทาแกผปวยทสามารถพกตดตวถอไปไหนมาไหนไดนนถอเปนการสรางสงแวดลอมทเอออานวยใหผปวยเกดการเรยนรดวยตนเอง สามารถอานทบทวนไดทกเมอทตองการ เหมาะสมกบผปวยทอยในวยสงอายทอาจมความจาลดลง (ลายอง, 2541; Lebret, Coloby, Descotes, Droupy, Geraud, & Tombal, 2010) ซงสอดคลองกบการศกษาการพฒนาคมอนาสงผปวยกลมอาการโรคหลอดเลอดหวใจสาหรบอาสากชพ ทพบวาลกษณะคมอทด จะตองมเนอหาทครอบคลมวตถประสงค เขาใจไดงาย เนอหามความเหมาะสม ตรงกบความตองการและความจาเปน คมอมขนาดรปเลมเหมาะสม ตวอกษรอานงาย รปภาพประกอบเหมาะสมกบเนอหา มสสนสวยงามนาสนใจ (อรวด, 2553) และผลจากการมคมอทาใหผปวยเบาหวานมความรเรองการดแลเทาเพมขน สอดคลองกบการศกษาการพฒนาคมอในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนซงผลการศกษาพบวาผปวยโรคหลอดเลอดในสมองระยะเฉยบพลนมความรและมความมนใจในการดแลตนเองทบานเพมขน (Knapp, Wanklyn, Raynor, & Waxman, 2010) 2. โปสเตอรการบรหารเทา เปนสออยางหนงทแสดงถงรายละเอยดการบรหารเทา มจดมงหมายเพอใหผอานไดนาไปปฏบตตาม ประกอบดวยภาพ ขอความสนๆ ชวนใหดและจดจาไดงาย (จตรวทย, 2546; Rowe & Ilic, 2009) จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลเทา พบวา ณฏฐณ (2546) ไดกลาวถงการบรหารเทาเพอการสงเสรมการไหลเวยนเลอดเปนจานวนถง 7 วธ และจากการคนควาทางอนเตอรเนต พบวามทาการบรหารเทาจากคลนกเบาหวานและตอมไรทอของโรงพยาบาลพญาไท 2 (ม. ป. ป.) อก 1 วธ จากวธการบรหารเทาทง 8 วธนนในแตละวธสามารถแบงหวขอไดดงน คอ 1) ขอบงชในการบรหารเทา 2) ขอจากดในการบรหารเทา 3) อปกรณทใชในการบรหารเทา 4) วธการทา และ5) ระยะ เวลาในการทาซงแตละวธจะมขอดขอเสยแตกตางกน ซงผวจยไดเลอกวธการบรหารเทาของคลนกเบาหวานและตอมไรทอ โรงพยาบาลพญาไท 2 มาดดแปลงทาเปนโปสเตอรการบรหารเทา เนองจากเปนการใชทาทงายเหมาะกบผปวยเบาหวานทสวนใหญเปนผสงอาย มความปลอดภยตอรางกาย และอปกรณทใชเปนอปกรณทมอยในครวเรอน เชน เกาอทมพนก กระดาษหนงสอพมพหรอกระดาษอนๆ ทเหลอใช ใชเวลาในการบรหารไมนาน ลกษณะรปภาพและขอความในโปสเตอรการบรหารเทาใชตวอกษร และสทดงาย (จตรวทย, 2546) ภาพโปสเตอรสามารถนาไปตดทฝาผนงบานไดทกททผปวยสามารถมองเหนซงจะเปนการกระตนใหผปวยมการฝกบรหารเทาบอยๆ จาไดงาย (Marx, Klawitter, Faldum, Eicke, Haertle & Dieterich, et al., 2010)

79

และเปนการสรางสมพนธภาพระหวางผปวยเบาหวานดวยกน ดงผปวยเบาหวานรายหนงหลงจากทไดตดตามประสทธผลของโปรแกรมฯ โดยกลาววา ตนไดนาภาพโปสเตอรไปตดไวทฝาผนงหนาบานและไดชวนเพอนๆ ทเปนเบาหวานมาบรหารเทาดวยกนในตอนเชาของทกๆวน 3. สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา จากการศกษาพบวาการสงเกตและการบนทกพฤตกรรมตนเอง เปนวธการประเมนพฤตกรรมโดยตรงวธหนงโดยการสงเกตและบนทกพฤตกรรมตามสถานการณทเปนจรง การนาเอาการบนทกพฤตกรรมตนเองมาเปนสวนรวมหนงของกระบวนการเปลยนแปลงพฤตกรรมปฏกรยาการตอบสนองตอขอมลทบนทกได จะเปนดชนทชใหเหนถงความจาเปนของโปรแกรมการปรบพฤตกรรมไดและมประโยชนอยางมากในการประเมนและใชเปนสวนหนงของกระบวนการเปลยนแปลงพฤตกรรม (สมโภชน, 2543) ทงนการนาแบบบนทกพฤตกรรมมาประยกต ใชเปนสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาโดยจะตองอธบายใหผปวยและญาตทราบวธการบนทก และชใหเหนผลดและความสาคญของการทาแบบบนทกพฤตกรรมการดแลเทา นอกจากนมการสญญารวมกนวาจะตองมความซอสตยตอตนเองในการบนทก ถาวนไหนไมไดปฏบตกใหหมายเหตไวโดยญาตเปนผคอยดแล ผลออกมาเปนทนาพงพอใจเนองจากผปวยเบาหวานรอยละ 100 มการบนทกพฤตกรรมการดแลเทาทกวน เมอตรวจการบนทกพฤตกรรมการดแลเทาพบวามผปวยเบาหวาน รอยละ 20 ทยงใชวตถทเปนของแขง หรอมคมแคะซอกเลบ เพอทาความสะอาดหรอเอาสงสกปรกออกจากการซกถาม พบวาผปวยเบาหวานมอาชพเกษตร เชน ทานา ปลกผก เลยงสตว ทาใหเทาและเลบเทาสกปรกจงตองใชอปกรณดงกลาว มาชวยทาความสะอาดเลบแตโดยภาพรวมการบนทกการดแลเทาทาใหพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานดขน สอดคลองกบการศกษาของนรนตา (2552) ทพบวาหลงจากใชสมดบนทกประจาวนในการเลกสบบหร นกเรยนระดบชนประถมศกษาปท 6 มพฤตกรรมการสบบหรทลดลงเนองจากตนเองไดทาสญญาใจกบตวเองไวแลวโดยมสมดบนทกการสบบหรเปนหลกฐานและจากการศกษาของควน (Quinn, 2006) ทพบวาหลงจากการใชสมดบนทกประจาวน ซงเปนสอทสามารถใชงาย ไมจาเปนตองเปนเทคโนโลยสมยใหมในการดแลตนเองทบานในผปวยโรคหวใจวาย สงผลทาใหผปวยโรคหวใจวายมคณภาพชวตทด ลดการกลบเขารกษาซาในโรงพยาบาล 4. แผนการสอน เรอง การดแลเทาในผปวยเบาหวาน การสอนจะมประสทธภาพตอผปวยนน ผสอนจะตองวางแผนอยางเปนระบบ เปนขนตอน ประกอบดวย การกาหนดวตถประสงค เนอหา กจกรรม สอและการประเมนผล (จราพร, 2550; จนตนา, 2539; บรชย, 2545; พรรษา, 2550) ผวจยไดศกษาจากตาราและงานวจยทเกยวของแผนการสอนนจะเปนกระบวนการใหความรในการดแลเทา โดยมวตถประสงค เนอหาเกยวกบการดแลเทาครอบคลมในเรอง การดแลรกษาความสะอาดของเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยน

80

ของเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผลหากมแผลเกดขนทง วธการสอน อปกรณและสอการสอน เพอใหพยาบาลผใชแผนการสอนดเปนแนวทางและเปนไปในทศทางเดยวกน (จราพร, 2550) และสามารถนาไปปฏบตกบผปวยเบาหวานไดทกคนโดยไมตองรอพยาบาลผจดการรายกรณ ผลการตรวจสอบความเทยงของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยใชวธหาคาความสอดคลองตรงกนระหวางผลการปฏบตกจกรรมพยาบาลของผประเมนในการพฒนาการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ไดคาความสอดคลองตรงกนทยอมรบไดเทากบ 0.84 ทงนเนองมาจากสามารถใหผลการใชอยางคงเสนคงวาเมอมการนาไปใชในครงตอไป หรอโดยผใชคนตอๆ ไป และไมวาจะใชกครงหรอกคนกสามารถใชไดเหมอนเดมหรอใกลเคยงของเดมทกครง (วลยา, 2536) และเหตทผลการปฏบตของพยาบาลทกทานมความสอดคลองกนมากกวารอยละ 80 อาจเปนเพราะเครองมอในโปรแกรมสามารถอานเขาใจไดงาย ผใชมความรในการดแลผปวยเบาหวานสามารถประเมนและวเคราะหความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอน และสามารถใหคาแนะนาแกผปวยและผดแลได ผลการประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยการทดสอบผลการทดลองใชโปรแกรมกบผปวยเบาหวานจานวน 20 ราย ในสวนของพฤตกรรมการดแลเทาและความรในการดแลเทา พบวาคะแนนทง 2 สวน เพมขนอยางมนยสาคญทางสถต อาจเนองมาจากการพฒนาโปรแกรมมการศกษาปญหาและความตองการพนฐานของผปวยเบาหวานและพยาบาลในการดแลเทาจงทาใหทราบปญหาทแทจรงของผปวยเบาหวาน และมการทบทวนหลกฐานเชงประจกษและแบงตามระดบความนาเชอถอสามารถนามาใชไดเหมาะกบบรบทงานททา นอกจากนนาเอาการมสวนรวมของพยาบาลประจาการและแพทยทมความเชยวชาญในการดแลผปวยเบาหวานมารวมเสนอแนะและใหขอคดเหน ทาใหทราบปญหา เหนความสาคญและวางเปาหมายในการแกไขใหเหมาะสมกบบรบทงานททา เกดความตระหนก สอดคลองกบการศกษาของศรสดา (2550) ทศกษาการพฒนาการคดกรองโรคเบาหวานของศนยสขภาพชมชน พบวาการใหชมชนเขามามสวนรวมในการคดกรองโรคเบาหวานทาใหชมชนเหนความสาคญและตระหนกในการคดกรองโรคเบาหวาน เกดศกยภาพในการแกปญหารวมกนนาไปสการแกปญหาตามเปาหมายทคาดไว ทาใหมองคประกอบในการดาเนนการดงไดกลาวมาแลวขางตน กอใหเกดคณภาพและประสทธผลของการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน สรปผลการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาและกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรมโดยเนนการมสวนรวมของทมพฒนาโปรแกรมฯ ประกอบดวย องคประกอบตางๆ ดงน คอ วตถประสงค เนอหา กจกรรม

81

และสอ ระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการ เปนโปรแกรมทมคณภาพทงในดานความตรงเชงเนอหา ความเทยงและเปนโปรแกรมฯ ทมประสทธผล สามารถชวยใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมและมความรในการดแลเทาทถกตอง สามารถดแลตนเองไดอยางตอเนองทบานชวยปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทเทา

82

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

สรปผลการวจย ในการวจยเพอพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานครงน ผวจยไดพฒนาขน โดยใชกรอบแนวคดของรปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ กรอบแนวคดพนฐานการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาและกรอบแนวคดในการพฒนาโปรแกรม ทงนมการดาเนนการทไมซบซอน คอ ม 5 ขนตอน ขนตอนท 1 ศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 2 ออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 3 ทดลองใชโปรแกรมฉบบรางและปรบปรงโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ขนตอนท 4 นาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไปใชกบผปวยเบาหวาน ขนตอนท 5 ประเมนประสทธผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ในขนตอนท 1 และขนตอนท 2 เปนการเขาสระยะเหนยวนาและระยะสนบสนนดวยหลกฐาน ซงเปนการประเมนสถานการณการปฏบต/ การวเคราะหปญหาทางการปฏบตการพยาบาลในการดแลเทาของผปวยเบาหวานทตองการพฒนาหรอปรบปรงใหดขน ทงในดานของผปวยและพยาบาล และทาการสบคนหลกฐานเชงประจกษโดยเฉพาะอยางยงงานวจยทเกยวของกบการแกไขปญหาดงกลาว ทาการสบคนรายละเอยดของเนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาขนตอนการดาเนนการ และนามาคดเลอกตามระดบของความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษและเรมออกแบบและพฒนารางโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานโดยมทมพฒนาโปรแกรมฯ รวมแสดงความคดเหนเสนอแนะตอรางโปรแกรมตอมาในขนตอนท 3 และ 4 จะเปนการเขาสระยะเฝาสงเกตการณปฏบต โดยใชหลกฐาน คอ การนาแนวปฏบตการพยาบาลทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษไปทดลองใชหรอศกษานารองกบกลมผปวยเบาหวานและตดตามประเมนผลทงดานกระบวนการปฏบตของพยาบาลวามปญหาความยากงายในการปฏบตหรอไม และประเมนผลลพธทเกดขนกบภาวะ

83

สขภาพของผปวยและความคมคา คมทนทเกดขนจากการใชแนวปฏบต การพยาบาลนน สดทายในขนตอนท 5 จะเปนการเขาสระยะการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ คอเมอผลการประเมนเปนทพงพอใจ มการตดตามประเมนผลคณภาพการดแลและความคมคาคมทนทจะเกดขนในระยะยาวตอไป ผลจากการพฒนาโปรแกรมในครงน ทาใหไดโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทประกอบดวย วตถประสงค เนอหา กจกรรมและสอ ระยะเวลาและขนตอนการดาเนนการของโปรแกรมฯ เปนโปรแกรมฯ ทมคณภาพ ทงในดานความตรงเชงเนอหา ความเทยงและเปนโปรแกรมฯ ทมประสทธผล 1. ความตรงเชงเนอหาของโปรแกรม วเคราะหและปรบปรงตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒทง 3 ทาน จนไดเนอหาทสอดคลองกบโปรแกรมฯ 2. ความเทยงในการนาโปรแกรมไปใช ทดสอบโดยแบบบนทกการปฏบตพยาบาลในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผลการนาไปปฏบตของพยาบาลจานวน 3 ราย ทดแลผปวยรายเดยวกน วเคราะหหาคาความสอดคลองตรงกนระหวางการปฏบตของพยาบาลผประเมนในการพฒนาการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ไดคาความสอดคลองตรงกนทยอมรบไดเทากบ 0.84 3. ประสทธผลของโปรแกรมฯ จากการนาโปรแกรมไปทดลองใช ประเมนประสทธผลของการใชโปรแกรมฯ โดย 1) แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 2) แบบสอบถามความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน วเคราะหโดยใชรอยละ คาเฉลย ( X ) คาเบยงเบนมาตรฐาน (SD) และสถตทค (paired t - test) เปรยบเทยบพฤตกรรมการดแลเทาและความรในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน กอนและหลงการใชโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานในผปวยเบาหวาน 20 รายทเขารบการรกษาในหอผปวยอายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา โดยเลอกแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) และตดตามผลการใชโปรแกรมฯ ตอไป 2 สปดาหหลงจากทแพทยนดมาตรวจ พบวา พฤตกรรมการดแลเทาหลงใชโปรแกรมฯ เพมขนอยางมนยสาคญทางสถต (p < 0.001) และความรในการดแลเทาหลงใชโปรแกรมฯ เพมขนอยางมนยสาคญทางสถต (p < 0.001) ดงนนจงสามารถสรปไดวาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทพฒนาขนน มคณภาพทงทาง ดานความตรงเชงเนอหา ความเทยงและเปนโปรแกรมฯ ทมประสทธผลเหมาะสมตอการนาไปใช

84

ขอเสนอแนะ

ในการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ผวจยมขอเสนอแนะ ดงน

ขอเสนอแนะดานการปฏบตการพยาบาล

1. ควรมการประสานการดแลผปวยเบาหวานโดยใชโปรแกรมฯ กบคลนกผปวยนอก เชนการตรวจสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเวลาทผปวยมาตรวจตามนด การนดตรวจเทาตอตามระดบความเสยงของการเกดแผล 2. ควรมการประเมนสภาวะเทาของผปวยเบาหวานทกรายตงแตเรมวนจฉยวาเปนเบาหวานและตดตามผปวยเบาหวานกลมทมความเสยงตอการเกดแผลทเทา 3. ควรมการสงเสรมการนาโปรแกรมฯ ไปใชในระดบนโยบายเพอใหพยาบาลผปฏบตสามารถนาโปรแกรมฯไปใชกบผปวยเบาหวานไดอยางกวางขวาง โดยจดประชมชแจงถงวธการนาโปรแกรมฯ ไปใช

ขอเสนอแนะดานการวจยครงตอไป

1. ควรมการตดตามผลการศกษาแบบระยะยาว เชน 3 - 6 เดอน เพอตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานอยางตอเนอง 2. ควรมการศกษาในหอผปวยศลยกรรม, คลนกผปวยนอก, หนวยบรการปฐมภม ดวยเนองจากมผปวยเบาหวานสวนหนงเขารบการรกษาในหอผปวยดงกลาว 3. ควรมการศกษาความพงพอใจในการใชโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานทงดานผปวยและพยาบาล 4. ควรมการศกษาการใชโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานดวยการวจยเชงทดลองเพอยนยนประสทธผลของโปรแกรมฯ ขอจากดในการวจย โปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน อาจมขอจากดในผปวยเบาหวานในระยะทยงควบคมระดบนาตาลในเลอดและควบคมโรครวมไมได

85

บรรณานกรม

กรกฎ เจรญสข. (2543). การพฒนาโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของผปวยโรคหลอด เลอดหวใจ โรงพยาบาลชลบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเทคโนโลยทางการศกษา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, ชลบร. กฤตกา ชณวงศ. (2544). การพฒนาโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพหวใจสาหรบผปวยกลามเนอหวใจ ตายอยางเฉยบพลน. วทยานพนธปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาสงเสรม สขภาพ คณะศกษาศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม. กลภา ศรสวสด, และสทน ศรอษฏาพร. (2548). การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวย เบาหวาน. ใน สทน ศรอษฏาพร และ วรรณ นธยานนท (บรรณาธการ), โรคเบาหวาน (หนา 584-604). กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ. ขนษฐา ทมา. (2549). ผลของการนวดเทาตอการลดอาการชาทนทในผปวยเบาหวานชนดไมพง อนสลน. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาวทยาศาสตรความงามและ สขภาพ คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. คลนกอายรกรรมโรงพยาบาลสงขลา. (2552). สถตผปวยเบาหวาน. สงขลา: โรงพยาบาลสงขลา. จตรวทย พมพทอง. (2546). การใหบรการการศกษาตามอธยาศยดวยภาพโปสเตอร แผนพบ และ นตยสารดานสขภาพในสถานพยาบาล. วทยานพนธปรญญาศลปศาสตรมหาบณฑต สาขาการศกษาผใหญ คณะศลปศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร, กรงเทพมหานคร. จรรยา คนใหญ. (2550). การรบรเกยวกบเบาหวาน ภาวะแทรกซอนทเทาและการจดการตนเอง เกยวกบเบาหวานและภาวะแทรกซอนทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2. วทยานพนธ ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. จนทกานต เกยรตภกด, วภาวรรณ ลลาสาราญ, วฒชย เพมศรวาณชย, และสทธพงษ ทพชาตโยธน. (2552). ผลการใชโมโนฟลาเมนทขนาด 10 กรมทดสอบภาวการณ สญเสยความรสกทเทาของผปวยเบาหวาน ชนดท 2. เวชศาสตรฟนฟสาร, 19(3), 86 - 90. จารนนท สมณะ. (2541). การสอนอยางมแบบแผนและการเยยมบานทมผลตอการลดระดบนาตาล ในเลอดและการควบคมภาวะแทรกซอนของผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลแมฮองสอน.

วทยานพนธสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

86

จราพร นอมกศล, และสจตรา ลมอานวยลาภ. (2550). การพฒนารปแบบการทาแผลเทาในผปวย เบาหวานแผนกผปวยนอก โรงพยาบาลขอนแกน. ขอนแกนเวชสาร, 31(1), 79 - 88. จต สทธอมร, อนวฒน ศภชตกล, สงวนสน รตนเลศ, และเกยรตศกด ราชบรรกษ. (2543).

วธการ, Clinical Practice Guideline: การจดทาและนาไปใช. สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล, กรงเทพมหานคร: ดไซน.

จนตนา สรายทธพทกษ. (2539). การสอนสขศกษา. กรงเทพมหานคร: โรงพมพจฬาลงกรณ มหาวทยาลย. จฑามาศ ยอดเรอน. (2549). การมสวนรวมของญาตในการควบคมระดบนาตาลของผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลสนปาตอง จงหวดเชยงใหม. ปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา การสงเสรมสขภาพ คณะศกษาศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม. ชชลต รตรสาร. (2547). ระบาดวทยาของโรคเบาหวาน. เอกสารประกอบการบรรยายเรอง โรค เบาหวาน (หนา 1 - 3). สงขลา: หนวยตอมไรทอและเมตาบอลซม ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร. ชศร วงศรตนะ. (2546). เทคนคการใชสถตเพอการวจย (พมพครงท 9). กรงเทพมหานคร: เทพเนรมตการพมพ. ชอผกา จระกาล. (2550). ผลของการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรตอพฤตกรรมการดแล ตนเองและพฤตกรรการดแลบคคลทพงพาในผปวยเบาหวานและครอบครว: การศกษา

นารอง. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลครอบครว คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ณฏฐณ จารชยนวฒน. (2546). การพฒนาแบบประเมนความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวย เบาหวาน ชนดท 2. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาล ผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. ทศนย นะแส. (2535). การตรวจสอบเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล. ใน เพชรนอย สงหชางชย, และศรพร ขมภลขต (บรรณาธการ), วจยทางการพยาบาล: หลกการและ กระบวนการ (พมพครงท 2, หนา 196 - 197). สงขลา: เทมการพมพ. ทศนย นะแส. (2542). การตรวจสอบคณภาพเครองมอการวจยทางการพยาบาล. สงขลา: เทมการพมพ. เทพ หมะทองคา. (2548). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร: วยพฒน จากด. ธเนศ รงสขจ. (2542). การรกษาแผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ศรนครนทรเวชสาร, 14(1), 32 - 34.

87

ธวชชย ภาสรกล. (2552). รเขา รเรา รโรคเบาหวานตอนท 1 ทาไมตองรโรคเบาหวาน. Retrieved November 1, 2010, from http://www. dlifedluck.wordpress.com ธนยมย ศรหมาด. (2553). การพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตพยาบาลในการจดการภาวะ อณหภมกายตาในผปวยอบตเหตรนแรง ณ หองฉกเฉน โรงพยาบาลสงขลานครนทร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาล ศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา. นงลกษณ นฤวต. (2533). ปจจยทเกยวของกบการดแลเทาและสภาพเทาของผปวยเบาหวานชนด ไมพงอนซลน. วทยานพนธวทยาศาสตรมหาบณฑต คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย มหดล, กรงเทพมหานคร. นงลกษณ พรหมตงการ. (2545). ผลของการนวดเทาตอการลดความวตกกงวลของผปวยในหอ วกฤตศลยกรรม. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาล อายรศาสตรและศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม. นรนตา ไชยพาน. (2552). การประยกต แนวคดการรบรความสามารถของตนเองตามขนตอนการ เปลยนแปลงพฤตกรรมสาหรบโปรแกรมเลกสบบหรของนกเรยนชายมธยมศกษา. วทยานพนธวทยาศาสตรมหาบณฑต คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล, กรงเทพมหานคร. นชพร ตนตวฒนไพศาล. (2545). ประสบการณการเรยนรการดแลเทาของผปวยเบาหวานทม ภาวะแทรกซอนทเทา. วทยานพนธปรญญาการศกษามหาบณฑต สาขาวชาเทคโนโลย ทางการศกษา คณะศกษาศาสตร มหาวทยาลยบรพา, ชลบร. บณชลา ถาชนเลศ. (2551). การพฒนาโปรแกรมสงเสรมการรบรความสามารถของตนเองใน ผปวยทใสเครองกระตนหวใจแบบถาวร โรงพยาบาลศรนครนทร. วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย ขอนแกน, ขอนแกน. บญใจ สรสถตนรากร. (2548). ระเบยบวธการวจยทางพยาบาลศาสตร. กรงเทพมหานคร: ย แอนด ไอ อนเตอรมเดย จากด. บปผา ลาภทว. (2547). ปจจยทานายสภาวะเทาของผปวยเบาหวานโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลม พระเกยรต. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, ชลบร. บรชย ศรมหาสาคร. (2545). แผนการสอนทเนนผเรยนเปนศนยกลาง. กรงเทพมหานคร: บกพอยท จากด.

88

ประกาย จโรจนกล. (2548). การตรวจสอบคณภาพเครองมอการวจย. ในการวจยทางการพยาบาล: แนวคด หลกการ และวธปฏบต (หนา 227 - 246). นนทบร: สรางสอ จากด. ประมข มทรางกร. (2548). แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน สทน ศรอษฏาพร, และวรรณ นธยานนท (บรรณาธการ), โรคเบาหวาน (หนา 563 - 581). กรงเทมหานคร: เรอนแกว การพมพ. ปทมา สรต. (2549). เทา: ปญหาทไมควรมองขามสาหรบพยาบาลในผสงอายโรคเบาหวาน. วารสารพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน, 29(1), 61-66. ปยะวรรณ ขนาน. (2550). ความสมพนธระหวางความเชออานาจควบคมทางสขภาพและ การสนบสนนทางสงคมกบพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานทมแผลทเทา. วารสารพยาบาล, 56(1 - 2), 102 - 113. แผนกเวชระเบยนโรงพยาบาลสงขลา. (2551). สถตผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา. สงขลา: โรงพยาบาลสงขลา. แผนกผปวยนอกโรงพยาบาลสงขลา. (2552). สถตผรบบรการผปวยเบาหวาน. สงขลา: โรงพยาบาล สงขลา. พรทพย กาญจนโชต. (2549). อทธพลของปจจยพนฐานของบคคลและความสามารถในการดแล ตนเองตอการดแลเทาของผสงอายทเปนเบาหวาน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา. พรรษา ปญจะศร. (2550). ผลการสอนอยางมแบบแผนรวมกบการเสนอตวแบบตอความร การปฏบตตวและการควบคมระดบนาตาลในเลอดของผปวยเบาหวาน. วทยานพนธ ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาเวชปฏบตชมชน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร, พษณโลก. พฒนพงษ นาวเจรญ. (2549). Diabetic Foot. ในธต สนบบญ (บรรณาธการ), การดแลรกษา เบาหวานแบบองครวม (หนา 218 - 227). กรงเทพมหานคร: โรงพมพแหงจฬาลงกรณ มหาวทยาลย. เพชร รอดอารย. (2550). ผลกระทบของโรคเบาหวานตอสขภาพและความเจบปวย. ใน วรรณ นธยานนท, สาธต วรรณแสง และ ชยชาญ ดโรจนวงศ (บรรณาธการ), สถานการณ โรคเบาหวานในประเทศไทย 2550 (หนา 17 - 32). กรงเทพมหานคร: ววฒนการพมพ. เพญศร ควรนยม. (2549). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลทเทาในผปวย

89

เบาหวานชนดท 2. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยครสเตยน, นครปฐม.

ฟองคา ตลกสกลชย. (2549). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ :หลกการและวธ ปฏบต. กรงเทพมหานคร: หางหนสวนพร-วน. ภชธญา บญพล. (2552). การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแลเทาเพอปองกนการเกด แผลทเทาของผปวยเบาหวาน. สารนพนธปรญญาศกษาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขา การพยาบาลเวชปฏบตครอบครว คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร, กรงเทพมหานคร. ยพน เบญจสรตนวงศ. (2552). 14 พย.วนเบาหวานโลก. วารสารเบาหวาน, 41(2), 8 - 28. รสมารน โทธรรม. (2550). ผลของคายโยคะตอระดบนาตาลในเลอดและพฤตกรรมการดแลตนเอง ของผปวยเบาหวาน ชนดท2. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขา การพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา. เรณ พกบญม. (2553). ผปฏบตการพยาบาลขนสงกบการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ. ใน สมจต หนเจรญกล และ อรสา พนธภกด (บรรณาธการ), การปฏบตการพยาบาลขนสง: บรณาการสการปฏบต (หนา 125 - 128). กรงเทพมหานคร: บรษท จดทอง. โรงพยาบาลพญาไท 2. (ม. ป. ป.). การบรหารเทาผปวยเบาหวาน. Retrieved June 1, 2010, from http:// www.phyathai.com/phyathai/service_center_dm_p2_medarticle01-1.php ลายอง ทบทมศร. (2541). ผลของการสนบสนนดานขอมลและดานอารมณตอพฤตกรรมการดแล เทาของผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหา บณฑต สาขาการพยาบาล ผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม. วงจนทร เพชรพเชฐเชยร. (2552). การปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ (Evidence - Based Nursing). เอกสารประกอบการอบรมเกยวกบการปฏบตการพยาบาลโดยใช หลกฐานเชงประจกษในหลกสตรตางๆ ปรบปรงครงลาสด มนาคม 2552. สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร. วลยา คโรปกรณพงษ. (2536). ความเทยงในการวดสาหรบเครองมอวจยทางการพยาบาล. ใน เพชรนอย สงหชางชย, และวลยา คโรปกรณพงษ (บรรณาธการ), เทคนคการสรางและ พฒนาเครองมอวจยทางการพยาบาล (หนา 158-232). สงขลา: อลลายดเพรส จากด. วารณ สวรรณศรกล. (2550). กจกรรมสนบสนนทางสงคมเพอการดแลตนเองของผปวย เบาหวานทมแผลทเทา. วทยานพนธปรญญาการศกษาศาสตรมหาบณฑต วชาการ สงเสรมสขภาพ คณะศกษาศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

90

วจตร ศรสพรรณ. (2547). การวจยทางการพยาบาล: หลกการและแนวปฏบต (พมพครงท 3). เชยงใหม: โครงการตารา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. วชย ดสสระ. (2535). การพฒนาหลกสตรและการสอน. กรงเทพมหานคร: โรงพมพสวรยาสาสน. วลาวลย ผลพลอย. (2539). การสงเสรมการดแลตนเองเพอควบคมระดบนาตาลในเลอดของผปวย เบาหวานชนดไมพงอนสลน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขา การพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา. วรวทย นเทศศลป. (2551). สอและนวตกรรมแหงการเรยนร. ปทมธาน: พ เอน เค แอนดสกาย พรนตงส. ศศธร ไชยยง. (2548). การพฒนาโปรแกรมการใหสขศกษาเพอการดแลตนเองของผปวยเบาหวาน จงหวดสรนทร. วทยานพนธปรญญาศลปศาสตรมหาบณฑต สาขาการการวจยและ พฒนาทองถน คณะศลปศาสตร มหาวทยาลยราชภฏสรนทร, สรนทร. ศกดชย จนทรอมรกล, และชยชาญ ดโรจนวงศ. (2546). แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน อภชาต วชญาณรตน (บรรณาธการ), ตาราโรคเบาหวาน (หนา 290-308). กรงเทพมหานคร: โรงพมพเรอนแกวการพมพ. ศรพร จนทรฉาย. (2548). การดแลเทาเบาหวาน: การปองกนการถกตดขา. เวชศาสตรรวม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 49(3), 174 - 175. ศรมา มณโรจน. (2550). เบาหวานกบการดแลเทา. วารสารพยาบาล, 56(1-2), 1 - 9. ศรสดา ลนพฒ. (2550). การพฒนาการคดกรองโรคเบาหวานของศนยสขภาพชมชน. วทยานพนธ

ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลชมชน คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ศภรตน แจมแจง. (2549). การสรางรปแบบการวางแผนจาหนายผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเขา รบการรกษาในโรงพยาบาลราชบร. เอกสารรายงานการวจย. วทยาลยพยาบาลบรม ราชชนน ราชบร สถาบนพระบรมราชชนก สานกงานปลดกระทรวง กระทรวง สาธารณสข. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย. (2551). แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551. กรงเทพมหานคร: รงศลปการพมพ. สมเพยร ประภาการ. (2552). การตรวจคดกรองตอภาวะเสยงตอการเกดแผลทเทาในผปวย เบาหวาน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาชาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

91

สมโภษน เอยมสภาษต. (2543). ทฤษฎและเทคนคการปรบพฤตกรรม (พมพครงท 4). กรงเทพมหานคร: สานกพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย. สมลกษณ หนจนทร. (2550). ผลการนวดไทยและการกดจดตออาการชาปลายเทาในผปวย เบาหวาน. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาวทยาศาสตรความงามและ สขภาพ คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. สาธต วรรณแสง. (2550). สภาพปญหาของโรคเบาหวานในประเทศไทย. ใน วรรณ นธยานนท, สาธต วรรณแสง, และชยชาญ ดโรจนวงศ (บรรณาธการ), สถานการณโรคเบาหวานใน ประเทศไทย 2550 (หนา 1 - 16). กรงเทพมหานคร: ววฒนการพมพ. สายพน เกษมกจวฒนา. (2549). การใชหลกฐานเชงประจกษในการปฏบตการพยาบาล: ประเดน การจดลาดบคณภาพของหลกฐานความร. วารสารสภาการพยาบาล, 21(4), 5 - 7. สายฝน มวงคม. (2547). ปจจยทมความสมพนธกบพฤตกรรมการดแลเทาและสภาวะเทาของผ เปนเบาหวานชนดท2ในจงหวดราชบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, ชลบร. สนสา บรสทธ, วภาว คงอนทร, และขนษฐา นาคะ. (2552). เปรยบเทยบผลของโปรแกรมการให ความรในการดแลเทากบโปรแกรมการดเทาทผสมผสานการนวดเทาดวยการเหยยบ กะลาตออาการชาทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2. วารสารพยาบาลศาสตร, 21(1), 94 - 105. สน เกงกาจ. (2544). การรบรและพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลพราว. วทยานพนธปรญญาสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาสาธารณสข มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม. สภทรา ดวงจนทร. (2547). ศกยภาพของพยาบาลในการสงเสรมสขภาพของผปวยเบาหวาน ณ สถานบรการสขภาพระดบปฐมภม. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา. สภาภรณ บญทน. (2550). ผลของโปรแกรมสงเสรมการดแลเทาตอพฤตกรรมการดแลเทาของ ผสงอายโรคเบาหวาน ชนดท 2. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. สมาล เชอพนธ. (2550). ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวาน ชนดท 2. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, ชลบร. สวรรณา เศรษฐวชราวนช. (2549). โรคเสนประสาทพการเหตเบาหวาน (Diabetic neuropathy).

92

ใน พรชย สถรปญญา (บรรณาธการ), การดแลผปวยเบาหวานแบบองครวม (หนา 60 - 68). สงขลา : หนวยผลตตาราคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลา นครนทร. สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2554). คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพ แหงชาต. กรงเทพมหานคร: ศรเมองการพมพ. หลกประกนสขภาพแหงชาต. (2550). คมอการจดกลมวนจฉยโรครวมและนาหนกสมพทธ (พมพครงท 4). กรงเทพมหานคร: บรษทสหมตรพรนตงแอนพบลสซง จากด. อรนช ศรสารคาม. (2550). การเปรยบเทยบพฤตกรรมการดแลเทาในบคคลทเปนเบาหวาน ชนดท 2 ทมแผลกบไมมแผลทเทา. วทยานพนธปรญญาศกษาวทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย มหาสารคาม, มหาสารคาม. อรวด กาลสงค. (2553). การพฒนาคมอนาสงผปวยกลมอาการโรคหลอดเลอดหวใจสาหรบอาสา กชพ. สารนพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเวชปฏบตชมชน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา. องคณา บญลพ. (2543). การพฒนาโปรแกรมการสอนสาหรบผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ในแผนก อายรกรรม โรงพยาบาลศรสะเกษ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. อจฉรา ยงคาชา. (2550). ผลของการนวดเทาตอความเรวในการเดนและการยนทรงตวของผปวย เบาหวาน. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาวทยาศาสตรความงามและ สขภาพ มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน. อารมย อรามเมอง. (2551). ผลการสนบสนนและใหความรรวมกบการเรยนรแบบมสวนรวมแก ผดแลในการดแลผสงอายเบาหวาน. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเอกการพยาบาลสาธารณสข คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล, นครปฐม. Abbott, C. A., Carrington, A. L., Ashe, H., Bath, S., Every, L. C., & Griftiths, J. (2002). The nort-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factor for, new diabetic foot ulceration in a community based cohort. Diabetic medicine, 19, 377 - 384. Alfomso, C. P., Duran, A., Benedi, A., Calvo, M. I., Charro, A., & Diaz, J. A., et al. (2002). A preventive foot care program for people with diabetes with different stages of neuropathy. Diabetes Research and Clinical Practice, 57(2), 111 - 117.

93

Al mahroon, F., & Al Roomi, K. (2007). diabetic neuropathy, foot ulceration, peripheral vascular Disease and potential risk factor among patients with diabetes in Bahrain: nationwide primary care diabetes. Annals of Saudi Medicine, 27(1), 25 - 31. American Diabetes Association. (2009). Standards & medical care in diabetes-2009. Diabetic Care, 31, 513-561. Apelqvist, J., Bakker, K., Van Houtum, H., & Schaper, N. C. (2008). The development of global consensus guidelines on the management of the diabetic foot. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 24(1), 116 - 118. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of control. New York: W.H. Freeman and company. Bedlack, R. (2009). The Management of diabetic neuropathy and glycemic control in long- term care facilities (Part III of III). Apeer - reviewed Clinical Journal of the American Geriatrics Society, 17(1), 1 - 3. Boulton, A. J., Kirsner, R. S., & Vileikyte, L. (2004). Neuropathic diabetic foot ulcers. The new England Journal of Medicine, 351, 48 - 55. Bowman, A. M. (2008). Promoting safe exercise and foot care for clients with type 2 diabetes. The Canadian Nurse, 104(2), 23. Corbett, C. F. (2003). A randomized pilot study of improving foot care in home health patients with diabetes. The Diabetes Educator, 30(3), 342 - 344. Daugherty, K. K., Adams, A. G., & Piascik, P. (2005). Treatment of diabetic foot ulcers in elderly patients, Retrieved December 12, 2009, from http//www.Clinicalgeriatrics. htm Delmas, L. (2006). Best practice in the assessment and management of diabetic foot ulcers. Rehabilitation Nurse, 31(6), 228 - 234. Donohoe, M. E., Flettont, J. A., Hook, A., Powell, R., Robinson, I., & Stead, J. W., et al. (2000). Improving foot care for people with diabetes mellitus - A randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabetic Medicine, 17(8), 581 - 587. Frank, K. I. (2003). Self - management of foot care for patients 65 years of age or older with diabetes. The degree doctor of nursing science in the school of nursing Indiana University.

94

Gale, L., Vedhara , K., Searle, A., Kemple, T., & Campbell, R. (2008). Patients perspectives on foot complication in type 2 diabetes: A qualitative study. The British Journal of General Practice, 58(553), 555 - 563. Galleqos - Carrillo, K., Garcia - Pena, C., Duran - Monoz, C. A., Flores, Y. N., & Salmeron, J. (2009). Relationship between social support and the physical and mental wellbeing of older Maxican adults with diabetes. Revista de Investigacion Clinica, 61(5), 383 - 391. Gareth, W., & John, C. P. (2004). Handbook of diabetes (3rd ed.). Blackwell publishing. Goodridge, D., Trepman, E., & Embil, J. M. (2005). Health-related quality of life in diabetic patients with foot ulcers. Journal Wound Ostomy Continence Nurses, 32(6), 368 - 377. International working group on the diabetic foot. (2005). Retrieved November 1, 2010, from http://www.iwgdf.org/index.php?Itemid=52&id=35&option=com_content&task=view Iversen, M. M., Midthjell, K., Tell, G. S., & Moum, T. (2009). The association between history of diabetic foot ulcer, perceived health and psychological distress: the Nord Trondelag health study, BMC Endocrine Disorders, 9, 18. Knapp, P., Wanklyn, P., Raynor, D., K., & Waxman, R. (2010). Developing and testing a patient information booklet for thrombolysis used in acute stroke. The International Journal of Pharmacy Practice, 18(6), 362 - 369. Kraus, V. L. (1997). Evaluation of nursing practice guideline for preventive diabetic foot care. Unpublished Doctoral Dissertation, University of Iowa, United States of America. Krith, B. (2001). Diabetic foot ulcer pathophysiology, assessment, and therapy. Canadian family physician Le medicin de famille Canadian, 47, 1007 - 1016. Lebret, T., Coloby, P., Descotes, J. L., Droupy, S., Geraud, M., & Tombal, B. (2010). Education tool - kit on diet and exercise: survey of prostate cancer patients about to receive androgen deprivation therapy. Urology, 76(6), 1434 - 1439. Lincoin, N. B., Redford, K. A., Game, F. L., & Jeffcoate, W. J. (2008). Education for secondary prevention of foot ulcer in people with diabetes : A randomized controlled trial. Diabetologia, 51(11), 1954 - 1958. Litzelman, D. M., Slemenda, C. W., Langefeld, C. d., Hays, L. M., Welch, M. A., & Bild, D. E., et al. (1993). Reduction of lower extremity clinical abnormalitues in patients with non-

95

insulin-dependent diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine, 199(1), 36 - 41. Marx, J., Klawitter, B., Faldum, A., Eicke, B. M., Haertle, B., & Dieterich, M., et al., (2010). Gender - specific differences in stroke knowledge, stroke rike perception and the effects of an education multimedia campaign. Journal of Neurology, 257(3), 367 - 374. Mason, J., Keeffet, C., Mclntosht, A., Hutchinson, A., Booth, A., & Young, J. (1999). A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus. I: prevention. Diabetic Medicine, 6, 801 - 812. Mccabe, C. J., Stevenson, R. C., & Dolan, A. M. (1998). Evaluation of a diabetic foot screening and protection program. Journal of the British Diabetic Association, 15(1), 80 - 84. Mehl - Maddrona, L. (2010). Comparison of health education, group medical care, and collaborative health care for controlling diabetes. The Permanente Journal, 14(2), 4 - 10. National Institute for Clinical Excellence. (2004). Type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: Royal College of General Practitioners. Quinn, C. (2006). Low – technology heart failure care in home health: improving patient outcomes. Home Health Nurse, 24(8), 533 - 540. Ribu, L., & Wahl, A. (2004). Living with diabetic foot ulcer: A life of fear, restrictions, and pain. Ostomy/Wound Management, 50(2), 57 - 67. Rowe, N., & Ilic, D. (2009). What impact do posters have on academic knowledge transfer. A pilot survey on author attitudes and experiences. BMC Medical Education, 8, 71. Singh, N., Armstrong, D. G., & Lipsy, B. A. (2005). Preventing Foot ulcers in Patients with diabetes. The Journal of the American Medical Association, 293(2), 217 - 228. Soukup, M. (2000). The center for advance nursing practice evidence - based practice model. Nursing Clinics of North America, 35(2), 301 - 309. Sriussadaporn, S., Ploybutr, S., Nitiyanantw, Vannasaeng, S., & Vichayanrat, A. (1998). Behavior in Self- care of the foot and foot ulcers in Thai non-Insulin dependent diabetes mellitus. Journal of the Medical Association of Thailand, 81(1), 29 - 36. Stanley, S., & Turner, L. (2004). A collaborative care approach to complex diabetic foot ulceration. British Journal of Nursing, 13(1), 788 - 793.

96

Walsh, S. M., & Sage, R. A. (2002). Depression and chronic diabetic foot disability. A case report of suicide. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 19(4), 493 - 508. Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R., & King, H. (2004). Global prevalence of diabetes. Diabetes Care, 27(5), 1047 - 1053. Zangaro, G. A., & Hull, M. M. (1999). Diabetic neuropathy: pathophysiology and prevention of

foot ulcer. Clinical Nurse Specialist, 13(2), 66 - 68.

97

ภาคผนวก

98

ภาคผนวก ก ตารางวเคราะหสงเคราะหงานวจย

เรองท 1 ผลของการนวดตอการลดอาการชาเทาทนทในผปวยเบาหวานชนดทไมพงอนซลน

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ ขนษฐา, 2549 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาผลของการนวดตอการลดอาการชาเทาทนทในผปวยเบาหวาน

ชนดทไมพงอนซลน รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานทมระยะเวลาการเปนโรคมานานมากกวา 10 ปและ มอาการชาทเทาอยางนอย 1 จด เมอตรวจดวยโมโนฟลาเมนท จานวน 33 ราย ไมมกลมควบคม

เครองมอทใชในการวจย

แบบประเมนขอมลทวไป แบบประเมนบนทกเกยวกบประวต การเจบปวยและแบบประเมนการตรวจอาการชาเทากอนและหลง การนวดเทา

วธการวจย ผปวยเบาหวานไดรบการสมภาษณโดยผวจยรวมกบการตรวจเทาดวย โมโนฟลาเมนทกอนการนวด หลงจากนนทาการนวดเทาโดยหมอนวดแผนไทยทมความชานาญ เปนเวลานาน 45 นาทโดยใชมอและมะเหงกนวด และทาการตรวจเทาดวยโมโนฟลาเมนททนทหลงนวดเทา

สงทคนพบ หลงการนวดเทาเพยงครงเดยวอาการเทาชาลดลงกวากอนนวดอยางมนยสาคญทางสถต p = 0.001 การนวดเทาสามารถชวยลดอาการเทาชา ไดและยงเปนการสงเสรมใหผปวยและครอบครวมการตรวจเทา อยางสมาเสมอและตอเนอง

การสรปและนาไปใช สามารถนาการนวดเทามาใชในผปวยเบาหวานเพอลดอาการเทาชา และมความปลอดภยเนองจากไมใชอปกรณใดๆ นอกจากมอ

99

เรองท 2 ผลการใชโมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรม ทดสอบภาวะการสญเสยความรสกทเทาของ ผปวยเบาหวานชนดท 2

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ จนทกานต และคณะ, 2552 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาภาวะการสญเสยความรสกทเทาของผปวยเบาหวานชนดท 2

โดยใชโมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรมและความสมพนธระหวางปจจย ทสงผลตอการเกดภาวะสญเสยความรสกทเทา

รปแบบงานวจย Descriptive study ระดบ 6 กลมตวอยางในงานวจย

ผเปนเบาหวานชนดท 2 ทไมมประวตเปนเทาเบาหวานหรอประสาทสวนปลายเสอมมากอน จานวน 108 ราย

เครองมอทใชในงานวจย

แบบสอบถามขอมลทวไป แบบบนทกการรบความรสกสมผสทเทา ของผปวยเบาหวาน โมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรม

วธการวจย - ทดสอบการรบความรสกสมผสทเทาของผเขารวมวจย ในทานอน หลบตาและผอนคลาย โดยผวจยไมจบหรอประคองเทาของผรบ การทดสอบ ณ อณหภมหอง

- ทดสอบโดยสมผสโมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรมในลกษณะตงฉาก กบผวหนงตรงตาแหนงทตองการทดสอบเปนเวลานานประมาณ 1-1.5 วนาท จากนนออกแรงกดประมาณ 1-1.5 วนาท และยกขนใชเวลา 1-1.5 วนาท เชนกน

- ทดสอบทตาแหนงตางๆ ของฝาเทาทง 2 ขางๆ ละ 4 ตาแหนงโดย ครงแรกเปนการทดสอบใหเหนเปนตวอยางจากนนเรมทดสอบจรง ถาผปวยลงเลในการใหผลการทดสอบ ผทาการทดสอบจะขามตาแหนงทกาลงทดสอบนนไปกอนและกลบมาทดสอบซาอกครงและผลการทดสอบเปนบวกเมอผปวยสญเสยการรบความรสกทเทามากกวาหรอเทากบ 1 จด

สงทคนพบ การทดสอบผวหนงทฝาเทาดวยโมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรม เปนวธการทงายและประหยดเวลา สามารถทดสอบการสญเสยความรสก ทเทาของผปวยเบาหวานชนดท 2 ไดกอนจะมอาการเทาเบาหวานโดยเฉพาะอยางยงการตรวจประเมนในผปวยทเปนเบาหวานนานเกน 5 ป อาจชวยปองกนการเกดเทาเบาหวานและการถกตดขาทจะตามมา

100

เรองท 2 ผลการใชโมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรม ทดสอบภาวะการสญเสยความรสกทเทาของ ผปวยเบาหวานชนดท 2 (ตอ) การสรปและนาไปใช การใชโมโนฟลาเมนตขนาด 10 กรม ทดสอบทตาแหนงตางๆ บนฝาเทา

2 ขางๆ ละ 4 ตาแหนงเปนวธการทงาย ประหยดเวลาเหมาะสาหรบใชในการคดกรองภาวะสญเสยความรสกทเทาของผเปนเบาหวานชนดท 2 ไดด

เรองท 3 การพฒนาแบบประเมนภาวะเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ ณฏฐน, 2546 วตถประสงคงานวจย เพอพฒนาแบบประเมนภาวะเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวย

เบาหวานชนดท 2 รปแบบงานวจย Cross sectional analytical epidemiological study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย ผปวยเบาหวานชนดท 2 จานวน 200 ราย เครองมอทใชในการวจย

เครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลม 3 สวน คอ แบบบนทกขอมลทวไปแบบประเมนสภาพเทาโดยทวไปและความผดปกตของเทาทเสยงตอ การเกดแผลทเทา โดยแบงยอยได 3 สวน คอ การประเมนสภาพเทาโดยทวไป การประเมนความผดปกตในโครงสรางของเทา การประเมน ดานความผดปกตดานการไหลเวยนเลอด และแบบประเมนพฤตกรรมการดแลเทาทเสยงตอการเกดแผล

วธการวจย สมภาษณพฤตกรรมการดแลเทาทเสยงตอการเกดแผลทเทาใชเวลาประมาณ 15 -20 นาท ประเมนสภาพความผดปกตของเทาใน ดานการไหลเวยนเลอดดานระบบประสาทรบความรสก โดยใชโมโนฟลาเมนท รวมดวย ใชเวลาประมาณ 10 -15 นาท

สงทคนพบ จากการศกษาความสมพนธระหวางปจจยตางๆ ตอโอกาสเสยงตอการเกดแผลทเทาโดยไมมการควบคมปจจยอนพบวาปจจยดานพยาธสภาพในดานสภาพเทาโดยทวไปเปนปจจยทสามารถทานายโอกาสเสยงตอการเกดแผลทเทาไดมากทสด และความสมพนธระหวางปจจยตางๆ ตอโอกาสเสยงตอการเกดแผลทเทาโดยมการควบคมปจจยอนพบวาปจจยทมความสมพนธกบโอกาสเสยงในการเกดแผลทเทามากทสด คอ

101

เรองท 3 การพฒนาแบบประเมนภาวะเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2 (ตอ) หวขอ รายละเอยด

สงทคนพบ (ตอ) ปจจยดานระบบประสาท รองลงมาคอ ประสบการณการเกดแผลทเทา การสรปและนาไปใช การสมภาษณพฤตกรรมการดแลเทาทเสยงตอการเกดแผลมประโยชน

ในการวนจฉยเบองตนและวางแผนปองกนและใหการดแลทเฉพาะ เจาะจงแกผปวยเบาหวานทมโอกาสเสยงตอการเกดแผลทเทาและสามารถใชโมโนฟลาเมนทในการตรวจการรบความรสกสวนปลาย

เรองท 4 การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแลเทาเพอปองกนการเกดแผลทเทาของ ผปวยเบาหวาน

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ ภชธญา, 2552 วตถประสงคงานวจย เพอพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแลเทาเพอปองกนการเกด

แผลทเทาของผปวยเบาหวาน รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวาน 2 คน ในหนวยบรการปฐมภมในเขต รบผดชอบของโรงพยาบาลศนยสระบร

เครองมอทใชในงานวจย

แบบสอบถามทวไป แบบประเมนระดบคะแนนพฤตกรรมการดแลเทาแบบประเมนของการเกดแผลทเทา

วธการวจย การดาเนนการใชเวลา 4 ชวโมง ครงท 1 สมภาษณขอมลทวไปและพฤตกรรมการดแลเทาโดยใชเวลาประมาณ 1 ชวโมง ครงท 2 ใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ความสาคญของการดแลเทา สาธตการดแลเทา การตรวจสขภาพเทา ฝกทกษะโดยใชคมอการดแลเทาการลงบนทกผลการดแลเทา และสรปเนอหาทงหมดโดยใชเวลาประมาณ 4 ชวโมง

102

เรองท 4 การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแลเทาเพอปองกนการเกดแผลทเทาของ ผปวยเบาหวาน (ตอ)

หวขอ รายละเอยด วธการวจย (ตอ) ครงท 3 ตดตามผลและประเมนเปนรายบคคล

- ภายหลงเขารวมโครงการ 1 สปดาหตามแบบประเมนพฤตกรรม การดแลเทาเหมอนกอนเขารวมโครงการและมการทบทวน ตดตาม เกยวกบการดแลเทาพรอมกบตรวจสอบการลงบนทกในสมดคมอ

- ภายหลงการประเมนครงท 1 อก 1 สปดาหตามแบบประเมนเหมอน กอนเขารวมโครงการ

สงทคนพบ หลงจากนาแนวปฏบตไปทดลองใชกบผปวย 2 ราย โดยประเมนผลในสปดาหท 1 และ 2 พบวาระดบคะแนนการดแลเทาของผปวยมากขนผปวยสามารถดแลเทาดวยตนเองเพอปองกนการเกดแผลทเทา

การสรปและนาไปใช สามารถนาระยะเวลาขนตอนการดาเนนการไปประยกตใชไดงาย เนองจาก ใชเวลาไมนานเหมาะกบผปวยเบาหวานทเขารกษาในหอผปวย นอกจากนสามารถนาคมอการดแลเทามาใชเปนสอในการใหความร

เรองท 5 ผลของการสนบสนนดานขอมลและดานอารมณตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน ชนดไมพงอนสลน

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ ลายอง, 2541 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาผลของการสนบสนนดานขอมลและดานอารมณตอพฤตกรรม

การดแลเทาของผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลน รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลนจานวน 40 ราย เปนกลมควบคม 20 ราย กลมทดลอง 20 ราย จากคลนกเบาหวาน โรงพยาบาลศนยเจาพระยายมราช

เครองมอทใชในการวจย

วดทศนเรองการดแลเทาในผปวยเบาหวาน แบบบนทกขอมลสวนตวทวไป แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทา แผนการสนบสนนดาน

103

เรองท 5 ผลของการสนบสนนดานขอมลและดานอารมณตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย เบาหวานชนดไมพงอนสลน (ตอ)

หวขอ รายละเอยด เครองมอทใชใน การวจย (ตอ)

ขอมลและอารมณ และคมอดแลเทา

วธการวจย - ใหกลมทดลองตอบแบบบนทกขอมลทวไป แบบสอบถามพฤตกรรม การดแลเทาใชเวลานานประมาณ 15 - 20 นาท หลงจากนน ใหกลมทดลองดวดทศนเรองการดแลเทาและแจกคมอการดแลเทาไปทบานซงมเนอหาในเรองการดแลรกษาความสะอาดของผวหนง การตรวจเทาหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลและการระมดระวงอนตรายจากความรอน การดแลรกษาบาดแผล การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและการบรหารเทาซงเนอหาในคมอเปน คาบรรยายสนๆ มรปภาพประกอบ ใชเวลาประมาณ 30 - 45 นาท การสนบสนนดานอารมณ ประกอบดวย การสรางสมพนธภาพเชงบาบด ใหคาชมเชยกาลงใจ ใหความมนใจและเปดโอกาสใหระบายความรสก ตดตามใหคาปรกษาอยางตอเนอง และสะทอนผลการปฏบตเปนรปธรรม โดยตดตามเยยมบานในสปดาหท 1,2,4 หลงจากใหการสนบสนนดานขอมลและอารมณครงแรก และใหตอบแบบสอบถามเรองพฤตกรรมการดแลเทาในสปดาหท 8 หลงจากตอบแบบสอบถามในครงแรก ซงตรงกบวนทมาตรวจตามนด สาหรบกลมควบคมจะไดรบการพยาบาลตามปกต

สงทคนพบ - ผปวยเบาหวานในกลมทดลองทไดรบการสนบสนนดานขอมลและ อารมณมคะแนนพฤตกรรมการดแลเทาสงกวากอนการไดรบการสนบสนนดานขอมลและอารมณอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.01

การสรปและนาไปใช - การมสมพนธภาพทดระหวางพยาบาลและผปวยเปนวธการสนบสนน ทางอารมณอยางหนงทาใหผปวยเบาหวานเกดความไววางใจ ตลอดจนการสนบสนนการใหความรในการดแลเทาทถกตอง คอ การดแลรกษาความสะอาดของผวหนง การตรวจเทาหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลและการระมดระวงอนตรายจากความรอน การดแลรกษาบาดแผลการสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและ

104

เรองท 5 ผลของการสนบสนนดานขอมลและดานอารมณตอพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย เบาหวานชนดไมพงอนสลน (ตอ)

หวขอ รายละเอยด การสรปและนาไปใช (ตอ)

การบรหารเทา โดยผานสอวดทศน ถอเปนการสงเสรมใหผปวยมพฤตกรรมในการดแลเทาดขน และการใหคมอผปวยกลบไปบานทาใหผปวยสามารถทจะเรยนรดวยตนเองเมอมขอสงสยสามารถเปดคมอทบทวนไดใหมทกครง

เรองท 6 ผลนวดไทยและการกดจดตออาการชาปลายเทาในผปวยเบาหวาน

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ สมลกษณ, 2550 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาผลนวดไทยและการกดจดตออาการชาปลายเทาในผปวยเบาหวาน รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวาน 24 ราย ทมอาการชาทเทา1จดขนไปเมอตรวจดวย โมโนฟลาเมนท ไมมกลมควบคม

เครองมอทใชในงานวจย

แบบสอบถามขอมลทวไป แบบบนทกผลการนวดเทา แบบสมภาษณทศนคตตอการนวดเทา

วธการวจย ผปวยเบาหวานจะไดรบการนวดไทยและการกดจดเฉพาะเทาและ ขาสวนลางสปดาหละ 2 ครงแตละครงหางกนอยางนอย 2 วนครงละ 30 นาท ขางละ 15 นาท รวมทงหมด 8 ครงเปนเวลา 1 เดอน โดยกอนการนวดจะแชเทาดวยนาอนผสมสมนไพรนาน 15 นาท

สงทคนพบ เมอนวดครบ 4 ครง คะแนนเฉลยของอาการเทาชาลดลงอยางมนยสาคญแตเมอเปรยบเทยบผลการนวดระหวางครงท 4 กบครงท 5, 6, 7, และ 8 พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ผปวยทเปนเบาหวานตากวา 10 ป มอาการชาทเทาหายไปและลดลงสวนผปวยทเปนเบาหวานมากกวา 10 ป มอาการชาเทาลดลงหลงนวดเชนกนแตกลบมอาการชาขนมาอกหลงสนสดการนวดแลว 2 เดอน

การสรปและนาไปใช ควรสงเสรมการนวดเทาตงแตเพงเรมเปนโรคเบาหวานเนองจากจะทาใหอาการชาทเทาหายขาดและเปนการสงเสรมทงผปวยและญาตใหมการตรวจเทาอยางตอเนองและสรางสมพนธภาพอนดระหวางครอบครว

105

เรองท 7 เปรยบเทยบผลของโปรแกรมการใหความรในการดแลเทากบโปรแกรมการดแลเทาท ผสมผสานการนวดเทาดวยการเหยยบกะลาตออาการชาทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ สนสา และ คณะ, 2552 วตถประสงคงานวจย เพอเปรยบเทยบผลของโปรแกรมการใหความรในการดแลเทากบ

โปรแกรมการดแลเทาทผสมผสานการนวดเทาดวยการเหยยบกะลา ตออาการชาทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2

รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานชนดท 2 จานวน52 รายเปนกลมควบคม 26 ราย กลมทดลอง 26 รายจากโรงพยาบาลระดบอาเภอแหงหนง

เครองมอทใชในการวจย

- ชดท 1โปรแกรมการใหความรในการดแลเทาประกอบดวย แผนการสอนการใหความรเรองการดแลเทา คมอและภาพพลก การดแลเทา

- ชดท 2โปรแกรมการใหความรในการดแลเทาทผสมผสานการนวด เทาดวยการเหยยบกะลา ประกอบดวย แผนการสอน คมอการดแลเทา ภาพพลก แผนการสอนเรองการนวดเทา คมอการนวดเทา โปสเตอรการนวดเทาดวยการเหยยบกะลา แบบบนทกการเขารวมกจกรรมการนวดเทา

- เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล แบบสอบถามขอมลทวไป แบบประเมนอาการชาทเทาโดยใชโมโนฟลาเมนท แบบประเมนความรเรองการดแลเทา

วธการวจย แผนการทดลองมระยะเวลา 1 เดอน โดยกลมท 1 เขารวมโปรแกรม การใหความรในการดแลเทาผวจยจะพบกลมท 1 ทงหมด 2 ครง คอวนท 1 จะประเมนอาการชาทเทา ทาแบบสอบถามขอมลทวไปและความรเรองการดแลเทา ใหความรเรองการดแลเทารายบคคล 15 นาทและวนท 30 ทาแบบประเมนความร เรอง การดแลเทาและประเมนอาการชาทเทาและกลมท 2 เขารวมโปรแกรมการดแลเทาทผสมผสานการนวดเทาดวย การเหยยบกะลา ผวจยจะพบกลมท 2 ทงหมด 5 ครงคอวนท 1 ประเมนอาการชาทเทา ทาแบบสอบถามขอมลทวไปและความรเรองการดแลเทา

106

เรองท 7 เปรยบเทยบผลของโปรแกรมการใหความรในการดแลเทากบโปรแกรมการดแลเทาท ผสมผสานการนวดเทาดวยการเหยยบกะลาตออาการชาทเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2 (ตอ)

หวขอ รายละเอยด วธการวจย (ตอ) ใหความรเรองการดแลเทา ฝกการนวดเทาดวยการเหยยบกะลาเปนรายบคคล

วนท 3, 7, 18 ตดตามประเมนความถกตองและความสมาเสมอของการนวด เทาดวยการเหยยบกะลา วนท 30 ทาแบบประเมนความรเรองการดแลเทาและประเมนอาการชาทเทา

สงทคนพบ กลมท 1 มอาการชาทเทาหลงเขารวมโปรแกรมการใหความรในการดแลเทามากกวากอนเขารวมโปรแกรมอยางมนยสาคญทางสถต p < 0.05 กลมท 2 มอาการชาทเทาหลงเขารวมโปรแกรมการดแลเทาทผสมผสานการนวดเทาดวยการเหยยบกะลานอยกวากอนการเขารวมโปรแกรมอยางมนยสาคญทางสถต p < 0.01

การสรปและนาไปใช ควรใหความรในการดแลเทาควบคไปกบการนวดเทาดวยการเหยยบกะลาเพอลดอาการชาทเทาเนองจากเปนวธทใชไดผลดโดยผานสอ การสอนคอ คมอและภาพพลกการดแลเทา และโปสเตอรการนวดเทาดวยการเหยยบกะลา

เรองท 8 ผลของโปรแกรมสงเสรมการดแลเทาตอพฤตกรรมการดแลเทาของผสงอายโรคเบาหวาน ชนดท 2

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ สภาภรณ, 2550 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาผลของโปรแกรมสงเสรมการดแลเทาตอพฤตกรรมการดแล

เทาของผสงอายโรคเบาหวานชนดท 2 รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

เปนผสงอายทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทงหมด 46 ราย เปนกลมควบคม 23 ราย กลมทดลอง 23 ราย

107

เรองท 8 ผลของโปรแกรมสงเสรมการดแลเทาตอพฤตกรรมการดแลเทาของผสงอายโรคเบาหวาน ชนดท 2 (ตอ)

หวขอ รายละเอยด เครองมอทใชในการวจย

- แบบสมภาษณขอมลสวนบคคล, แบบประเมนการตรวจเทา, แบบสมภาษณขอมลเกยวกบสขภาพผสงอาย, แบบสมภาษณพฤตกรรมการดแลเทา

- เครองมอทใชในการดาเนนการ คอ วดโอซดและคมอการดแลเทา วธการวจย ประกอบดวย การใหความรรายกลมผานสอการสอนวดโอซดเรอง

การดแลเทา ประกอบดวย เนอหาในเรองการทาความสะอาดเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผลและคมอการดแลเทามเนอหาเชนเดยวกบวดโอซด ทโรงพยาบาล 2 ครงใชเวลาครงละ 20 นาท ในสปดาหท 1, 5 มการตดตามเยยมบานจากผวจยคนละ 2 ครงเพอใหความรเพมเตมเกยวกบการดแลเทาใชเวลาทงหมด 8 สปดาห

สงทคนพบ กลมตวอยางทงสองกลมมความเสยงของการเกดแผลทเทาอยในระดบมากถงปานกลางและภายหลงการทดลองกลมทดลองมพฤตกรรม การดแลเทาดกวากอนการทดลองและดกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตท P นอยกวาหรอเทากบ 0.05

การสรปและนาไปใช

- การสอนใหความรเปนรายกลมโดยใชการบรรยายและสาธตโดยผาน สอประสมทาใหมองเหนภาพไดชดเจนเกดความเขาใจงาย

- การซกประวตปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทา ตรวจการรบความรสก ประสาทสวนปลาย 10 จด จบชพจรสวนปลายบรเวณขอเทา

- การใหผดแลเขามามสวนรวมในกจกรรมทาใหเกดความรก ความผกพนและผปวยรสกวามบตรหลานคอยดแลอาใจใส

- การสงเสรมการเรยนรดวยตนเองโดยการแจกวดโอซดและคมอ การดแลเทานากลบไปทบทวนทบาน

- การตดตามดแลการดแลเทาอยางตอเนองโดยการเยยมบาน

108

เรองท 9 ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2 หวขอ รายละเอยด

ชอผวจย/ปทพมพ สมาล, 2550 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวาน

ชนดท 2 รปแบบงานวจย Descriptive study ระดบ 6 กลมตวอยาง ในงานวจย

ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทยงไมเคยมแผลทเทามารบบรการทคลนกผปวยนอกโรงพยาบาลบางละมง จานวน 82 คน

เครองมอทใช ในงานวจย

แบบสมภาษณพฤตกรรมการดแลเทา - แบบสมภาษณการรบรสมรรถนะแหงตนในการดแลเทา - แบบสมภาษณการสนบสนนทางสงคม - แบบสมภาษณประสบการณเดมเกยวกบการดแลเทา สวนสภาวะเทาประเมน จากเครองมอการรบความรสกสวนปลาย

วธการวจย (ตอ) สมภาษณเพอเกบรวบรวมขอมลทวไป การรบรสมรรถนะแหงตนในการดแลเทา ประสบการณเดมเกยวกบการดแลเทา การสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลเทา ตรวจสภาวะเทาโดยใชโมโนฟลาเมนทและจบชพจรทเทาทง 2 ขาง ตรวจโครงสรางเทาทงดานฝาเทาและหลงเทา หลงจากนนใหคาแนะนาทเกยวกบการดแลเทา มอบชดดแล

เทาโดยในแตละคนใชเวลาในการดาเนนการ 40 - 50 นาท สงทคนพบ พฤตกรรมการดแลเทาอยในระดบปานกลางและประสบการณเดม

เกยวกบการดแลเทา การรบรสมรรถนะแหงตนในการดแลเทา การสนบสนนทางสงคมและสภาวะเทาสามารถทานายพฤตกรรม การดแลเทาไดอยางมนยสาคญทางสถตโดยประสบการณเดมเกยวกบการดแลเทาสามารถทานายพฤตกรรมการดแลเทาไดมากทสด

การสรปและนาไปใช - การพฒนากจกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานควรมกจกรรมท สงเสรมเพมพนเกยวกบประสบการณการดแลเทา ความเชอมนในความสามารถในการดแลเทาของตนเองตลอดจนการสนบสนนทางสงคมซงจะทาใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมการดแลเทาทตอเนอง

- การตรวจสภาวะเทาสามารถทาโดยใชโมโนฟลาเมนทและจบชพจร ทเทาทง 2 ขาง

109

เรองท 10 A preventative foot care program for people with diabetes with different stages of neuropathy.

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ Alfomso et al., 2002 วตถประสงคงานวจย เพอประเมนประสทธภาพของโปรแกรมปองกนการเกดแผลทเทา

ในผปวยเบาหวานทมการเสอมของเสนประสาทสวนปลายในระดบ ทตางกน

รปแบบงานวจย Randomized Controlled Trial ระดบ 2 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานจานวน 308 ราย มคณสมบต คอ - มคาความเสอมของเสนประสาทสวนปลาย (neuropathy disability

score/ NDS) มากกวาหรอเทากบ 6 - ไมเคยเกดแผลทเทามากอน

เครองมอทใชในงานวจย

- แบบสอบถามความรในการดแลเทาและพฤตกรรมการดแลเทา - แบบการตรวจการรบความรสกสนสะเทอน (vibration perception

threshold / VPT) วธการวจย ใหความรเปนรายบคคลในเรอง การดแลเทา การเลอกรองเทา การดแล

หนงหนาดาน การตดเลบ การปองกนการเกดอบตเหตในหองนา เปนเวลานาน 30 - 60 นาท หลงจากนนการประเมนผลโดยการตรวจการรบความรสกสนสะเทอนใน 6 เดอนตอมา

สงทคนพบ - การใชโปรแกรมปองกนการเกดแผลทเทาทมการเสอมของเสน ประสาทสวนปลายในระดบทตางกน ทาใหผปวยเบาหวานมคา การตรวจการรบความรสกสนสะเทอนบรเวณเทาลดลงสามารถลด การเกดแผลทเทาได

การสรปและนาไปใช ในการปองกนการเกดแผลทเทาตองมการใหความรอยางสมาเสมอและทบทวนเปนระยะ ประกอบดวย ความรเกยวกบปจจยเสยงของการเกดแผลทเทา ความสาคญของการดแลเทา ดงน 1) การเลอกสวมรองเทาทเหมาะสม 2) การทาความสะอาดเทาทกวนและตรวจเทาเพอคนหา ความผดปกต เชนตาปลา รอยแดงจากการกดทบ 3) การระมดระวงอนตรายจากความรอน 4) ถาอากาศเยนควรสวมถงเทาแตระวงไมใหมการรด

110

เรองท 10 A preventative foot care program for people with diabetes with different stages of neuropathy. (ตอ)

หวขอ รายละเอยด การสรปและนาไปใช (ตอ)

แนนจนเกนไป 5) หลกเลยงการเดนเทาเปลาทงในและนอกบาน 6) การดแลตดเลบทถกตอง 7) การออกกาลงกายและบรหารเทา และ 8) สงเสรมการไหลเวยนเลอด

เรองท 11 Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot.

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ Apelqvist, Bakker, Van Houtum, & Schaper, 2008 วตถประสงคงานวจย เพอเปนแนวปฏบตในการจดการและปองกนการเกดแผลทเทาในผปวย

เบาหวาน รปแบบงานวจย Practical guidelines ระดบ 1 สงทคนพบ - การจดการการดแลเทา ม 5 ขอทจะตองทาคอ

1. ตรวจเทาเปนประจา 2. คนหาความเสยงของการเกดแผลทเทา 3. ใหความรแกผปวย ครอบครว 4. เลอกสวมใสรองเทาใหเหมาะสม 5. รกษาแผลทเทา

- การตรวจเทา สาหรบผปวยเบาหวานควรมการตรวจเทาทงทานง ทานอน ทายนจาก

ทมสขภาพอยางนอยปละครงและผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาควรไดรบการตรวจเทาทก 1 - 6 เดอน

- การคนหาระดบความเสยงในการเกดแผลทเทา โดยยดเอาระดบการรบความรสกของประสาทสวนปลาย ลกษณะเทา

ทผดปกต การขาดเลอดหรอการเกดแผลทเทาบอยๆ รวมทงประวตการถกตดขามาเปนเกณฑในการเเบงระดบความเสยง

111

เรองท 11 Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. (ตอ) หวขอ รายละเอยด

สงทคนพบ (ตอ) - การใหความรแกผปวยเบาหวานและ ครอบครว เปาหมายหลกในการใหความรคอการสรางแรงจงใจและฝกทกษะในการดแลเทา โดยมการสาธตใหด เชนในเรองการตดเลบ สาหรบผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาควรปฏบตดงน 1. หลกเลยงการเดนเทาเปลาทงในและนอกบาน 2. ไมควรใชสารเคม หรอ พลาสเตอร มากด ลอกตาปลา หนงหนา

ดานเองควรทาโดยผเชยวชาญทางดานสขภาพ 3. สารวจรองเทาเคาะดสงแปลกปลอมกอนสวมทกครง

4. ทาโลชนเมอผวหนงแหงแตยกเวนบรเวณซอกนวเทา 5. ไมควรสวมถงเทาทรดแนนจนเกนไป 6. ตดเลบในแนวตรง 7. ควรมาพบแพทยหรอบคลากรทางการแพทยเมอมตม พพองหรอ

แผลเกดขนบรเวณเทา 8. มการตรวจเทาทกวนและฝกทกษะในการดแลเทา 9. หลกเลยงการแชเทาในนารอน - การเลอกรองเทา ควรเลอกสวมรองเทาทมขนาดพอด ไมคบหรอหลวม ความยาวของรองเทาควรยาวกวานวเทาประมาณ 1 - 2 เซนตเมตร สวนความกวางควรมขนาดพอดกบฝาเทา - การรกษาแผลทเทา หากมเกดแผลทเทาควรลดแรงกดทบบรเวณแผล และควรรบมาพบแพทยเนองจากอาจมการใสเฝอกบรเวณเทาทมแผลเพอลดแรงกดทบ ตดตกแตงแผล หรอการใหยาปฏชวนะ

การสรปและนาไปใช - ยดหลกการจดการการดแลเทา 5 ขอคอ 1. ตรวจเทาเปนประจา 2. คนหาความเสยงของการเกดแผลทเทา 3. ใหความรแกผปวย และ ครอบครว 4. เลอกสวมใสรองเทา ใหเหมาะสม และ5. รกษาแผลทเทา (ดงรายละเอยดในสงทคนพบ)

112

เรองท 11 Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. (ตอ) หวขอ รายละเอยด

- คนหาระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานแตละ รายและใหการพยาบาลตามระดบความเสยงนนๆโดยยดเอาระดบ การรบความรสกของประสาทสวนปลาย ลกษณะเทาทผดปกต การขาดเลอดหรอการเกดแผลทเทาบอยๆรวมทงประวตการถกตดขามาเปนเกณฑในการเบงระดบความเสยง

- สรางแรงจงใจแกผปวยและครอบครวใหมความสนใจในการดแลเทา เรองท 12 Improving foot care for people with diabetes mellitus– a randomized controlled trial of an integrated care approach.

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ Donohoe, Flettont, Hook, Powell, Robinson, & Stead, et al., 2000 วตถประสงคงานวจย เพอพฒนารปแบบการดแลเทาแบบบรณาการในผปวยเบาหวาน รปแบบงานวจย Randomized Controlled Trial ระดบ 2 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานทมอายตงแต 18 ปขนไปจานวน 1939 ราย

เครองมอทใชในงานวจย

เกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามทศนคตคณคาและความสาคญในการดแลเทา แบบสอบถามความรในการดแลเทาทงผปวยเบาหวาน

วธการวจย - ใหผปวยเบาหวานตอบแบบสอบถามทศนคตคณคาและความสาคญ ในการดแลเทา แบบสอบถามความรในการดแลเทาทงผปวยเบาหวานกอนการทดลอง

- จดเปนชดของการใหความรในการดแลเทาประกอบดวยการให ความรบางสวนหรอการใหความรทงหมดแกผปวยเบาหวานและญาต การตรวจและประเมนเทา โดยใชโมโนฟลาเมนทตรวจระบบประสาท รบความรสกสวนปลายทงหมด 10 จดจดลาดบความเสยงของการเกดแผลทเทา มอบคมอการดแลเทา สงตออยางเปนระบบเมอเจอปญหาทเทา เชน เทาผดรป

113

เรองท 12 Improving foot care for people with diabetes mellitus– a randomized controlled trial of an integrated care approach. (ตอ)

หวขอ รายละเอยด วธการวจย (ตอ) - หลงจากใหชดความรในการดแลเทาแกผปวยเบาหวานไปแลว 6 เดอน

ใหผปวยเบาหวานตอบแบบสอบถามทศนคตคณคาและความสาคญในการดแลเทา แบบสอบถามความรในการดแลเทาทงผปวยเบาหวาน

สงทคนพบ หลงจากเขารวมการใชรปแบบการดแลเทาแบบบรณาการในผปวยเบาหวาน พบวาผปวยเบาหวานมความรเพมขนและทศนคตในการดแลเทาทดขนอยางมนยสาคญทางสถตท P < 0.001

การสรปและนาไปใช การใชรปแบบการดแลเทาแบบบรณาการในผปวยเบาหวาน มอปกรณ ทงายสะดวกคอ คมอการดแลเทาและโมโนฟลาเมนทตรวจระบบประสาทรบความรสกสวนปลายทงหมด 10 จด

เรองท 13 Self-management of foot care for patients 65 years of age or older with diabetes.

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ Frank, 2003 วตถประสงคงานวจย เพอศกษาการจดการตนเองในการดแลเทาของผปวยเบาหวานทมอาย

เทากบหรอมากกวา 65 ป รปแบบงานวจย Quasi-experimental study ระดบ 3 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมอายเทากบหรอมากกวา65 ป ทมารบการรกษาในแผนกผปวยนอกทมหาวทยาลยอนเดยนา จานวน100 คน เปนกลมทดลอง 50 คน และกลมควบคม 50 คน

เครองมอทใชในงานวจย

การใหความรโดยผานทางวดโอเทป, คมอการดแลเทา, อปกรณ การตรวจเทาโมโนฟลาเมนท, การยาเตอนความจาโดยผานทางโทรศพท, ชดอปกรณการดแลเทา

114

เรองท 13 Self-management of foot care for patients 65 years of age or older with diabetes. (ตอ)

หวขอ รายละเอยด วธการวจย มการทดสอบความร พฤตกรรมการดแลเทากอน - หลงการเขารวมการจด

การตนเองทงสองกลม โดยกลมควบคมจะไดรบ โมโนฟลาเมนทกลบ ไปบานเพยง 1 อน และทดสอบหลงการเขารวมโปรแกรมในสปดาหท 4 สวนกลมทดลองใหความรในการดแลเทาโดยการดวดโอเทป แจกคมอการดแลเทา ชดอปกรณการดแลเทาซงประกอบดวย สบ ผาเชดเทาผนเลก ถงเทา กระจก โลชน กรรไกรตดเลบ ขอมลเกยวกบการเลกสบบหร การออกกาลงกาย โมโนฟลาเมนทกลบไปบานและมการตดตอทางโทรศพทเพอยาเตอนความรในการดแลเทา เปนระยะๆ ในสปดาหท 2, 3 และสปดาหท 4 จะเปนการทดสอบหลงการเขารวมโปรแกรม

สงทคนพบ พบวาการเขารวมการจดการตนเองสามารถทาใหผปวยเบาหวานทมอายเทากบหรอมากกวา 65 ป ทมรายไดนอยมความร ความมนใจ ในการดแลเทาเพมขนและสามารถตรวจเทา เลอกการสวมใสรองเทาและถงเทาใหเหมาะสมได

การสรปและนาไปใช - สามารถนาวดโอเทปมาเปนสอการสอนทาใหผปวยมองเหนภาพ ชดเจน

- การมคมอการดแลเทาและอปกรณการตรวจเทาโมโนฟลาเมนทและ ชดอปกรณการดแลเทาเปนอปกรณทสงเสรมใหผปวยมแหลงอปกรณในการดแลเทาไดงายและสะดวกและเปนการสรางแรงจงใจในการดแลเทาอยางตอเนอง ทกวน

- การยาเตอนความจาโดยผานทางโทรศพทเปนสงทชวยเนนยา กระตน ใหผปวยมการดแลเทาอยางตอเนอง

- แนะนาการออกกาลงกาย การบรหารเทาทเหมาะสมและการเลกสบ บหร

115

เรองท 14 Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin - dependent diabetes mellitus.

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ Litzelman et al., 1993 วตถประสงคงานวจย เพอประเมนผลกระทบ ความชกของความเสยงในการเกดแผลทเทา ของ

ผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลน รปแบบงานวจย Blinded, a randomized controlled trial ระดบ 2 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลนจานวน 383 ราย กลมทดลอง 185 ราย กลมควบคม 198 รายทาการศกษาตงแตเดอนเมษายน 1989 ถงเดอนมนาคม 1991 ประเทศอนเดย

เครองมอทใชในงานวจย

แบบประเมนพฤตกรรมการดแลเทา

วธการวจย ทาการศกษาเปนระยะเวลา 12 เดอน โดยใหความรเกยวกบการดแลเทาและแกไขปญหาหรอสงทผปวยอยากรเฉพาะราย เนนยาความจาโดยมการโทรศพทตดตอสอบถามอาการหลงใหความรเกยวกบการดแลเทาไปแลว 2 สปดาหและมโปสการดทบรรยายถงพฤตกรรมการดแลเทาทเหมาะสมสงไปใหผปวยในเดอนท 1 และ 2 และเมอครบ 12 เดอนนดผปวยเบาหวานมาประเมนพฤตกรรมการดแลเทาทคลนกผปวยนอก

สงทคนพบ ผปวยในกลมทดลองมความเสยงตอการเกดแผลทเทานอยกวากลมควบคมอยางมนยสาคญ (p = .05) และโปรแกรมนลดปจจยของ การเกดแผลทเทาผปวยเบาหวาน

การสรปและนาไปใช การโทรศพท หรอสงโปสการด ไปเตอนหรอเนนยาเกยวกบเรองการดแลเทาและการปองกนการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวานและแกไขปญหาหรอสงทผปวยอยากรเฉพาะราย จะทาใหผปวยเบาหวานมความรเพมขน สามารถลดความเสยงในการเกดแผลทเทา

116

เรองท 15 A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus. หวขอ รายละเอยด

ชอผวจย/ปทพมพ Mason, Keeffet, Mclntosht, Hutchinson, Booth, & Young, 1999 วตถประสงคงานวจย เพอศกษายทธศาสตรในการปองกนการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน

ทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาและยงไมมความเสยง รปแบบงานวจย A systematic review ระดบ 1 วธการวจย ศกษาคนควาทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบจาก Cochrane, Medline,

Embase, Cinahl Healthstar, Psyclit, ในเรองการตรวจคดกรองเทา การจด การการดแลเทา การปองกนและการใหความรในการดแลเทา ตงแตป ค.ศ. 1982 - 1999 รวมทงหมด 10 เอกสาร

สงทคนพบ จากการทบทวนอยางเปนระบบพบวาการจดการปองกนไมใหผปวยเบาหวานเกดแผลทเทาสามารถแบงได 2 วธ คอ 1) ผปวยเบาหวานทยงไมมความเสยงในการเกดแผลทเทา

- ใหมการตรวจระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนทหรอ เครองมออเลกโทนกสของซอมเสยง ซงจากการศกษาในประสทธภาพของเครองมอ 2 ชนดนพบไมแตกตางกน แตการใชโมโนฟลาเมนทจะมราคาถกกวา

- การจดการใหความรในการดแลเทา 2) ผปวยเบาหวานทมความเสยงในการเกดแผลทเทา

- มการประเมนหาสาเหตของปจจยเสยง เชนลกษณะรปรางเทา รองเทาประวตการเกดแผลทเทา การสบบหร

- คดกรองเทาและตรวจหาคาดชนความดนโลหตทเทาและแขน ตองมคานอยกวาหรอเทากบ 0.75 คลาชพจรทเทา - การเลอกรองเทาตองเลอกทมขนาดพอดเทา ไมแขงจนกดเทา

การสรปและนาไปใช นาการตรวจระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนท การซกประวตปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทา การจดการใหความรในการดแลเทา ไปใชในผปวยเบาหวานทยงไมมความเสยงและมความเสยงเพอปองกนการเกดแผลทเทาตงแตเรมแรก คดกรองและตรวจเทา การเลอกรองเทา และแนะนาการเลกสบบหร

117

เรองท 16 Evaluation of a diabetic foot screening and protection program. หวขอ รายละเอยด

ชอผวจย/ปทพมพ Mccabe et al., 1998 วตถประสงคงานวจย เพอประเมนผลโปรแกรมการตรวจคดกรองและปองกนการเกดแผล

ทเทาของผปวยเบาหวาน รปแบบงานวจย Quasi - experimental study ระดบ 2 กลมตวอยางในงานวจย

ผปวยเบาหวานทเขามารบการตรวจทคลนกผปวยนอกโรงพยาบาล รอยล ลเวอพล จานวน 2001 ราย กลมทดลอง 1001 ราย กลมควบคม 1000 ราย

เครองมอทใชในงานวจย

- เครองมออเลกโทนกสของซอมเสยง (biothesiometer) - คาดชนความดนโลหตทเทาและแขน (Ankle brachial index) - โมโนฟลาเมนท

วธการวจย - ผปวยกลมควบคมไดรบการพยาบาลตามปกต - ผปวยกลมทดลองไดรบ การตรวจคดกรองเทาดวย โมโนฟลาเมนท

10 จด เครองมออเลกโทนกสของซอมเสยง และการจบชพจร สวนปลาย และใหความรในการดแลเทา

สงทคนพบ จากการศกษาเมอตดตามหลงจากการทดลองเสรจ 2 ปพบวาผปวย 11รายในกลมทดลองเกดแผลทเทาเลกนอยและ 7 ราย ถกตดอวยวะสวนปลาย สวนกลมควบคมผปวยเบาหวานจานวน 23 รายถกตดอวยวะสวนปลาย นอกจากนสามารถลดคาใชจายในการรกษาเกยวกบเทาเบาหวานได เมอเทยบระหวาง ปค.ศ. 1991 และ 1992 โดยลดลงรอยละ6

การสรปและนาไปใช - การตรวจคดกรองเทาดวยโมโนฟลาเมนท 10 จด เครองมอ อเลกโทนกสของซอมเสยง และการจบชพจรสวนปลาย สามารถแยกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาได

118

เรองท 17 Type 2 diabetic; prevention and management of foot problems. หวขอ รายละเอยด

ชอผวจย/ปทพมพ NIEC, 2004 วตถประสงคงานวจย เพอปองกนและการจดการปญหาทเทาในผปวยเบาหวาน รปแบบงานวจย Clinical Guide line and evidence review ระดบ 2 วธการวจย การทบทวนอยางเปนระบบของสมาชกกลมสถาบนนานาชาตแหง

ความเปนเลศทางคลนก (National Institute for Clinical Excellence) สงทคนพบ การปองกนและการจดการปญหาทเทาในผปวยเบาหวานมแนวปฏบตดงน

- การจดการทวๆ ไป 1. มการพดคยกนระหวางผปวยและแพทย ศกษาปญหารวมกน ซก

ประวตปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทา 2. ตรวจเทา คอ การทดสอบระบบประสาทสวนปลายดวย

โมโนฟลาเมนท 10 จด การคลาชพจรทเทา การตรวจลกษณะ รปรางเทาและรองเทาทสวมใส

3. แบงระดบความเสยงตงแต มความเสยงตา ความเสยงปานกลาง และมความเสยงสง การดแลผปวยเบาหวานทมความเสยงตาในการเกดแผลทเทา (ผปวยเบาหวานทตรวจระบบประสาทสวนปลายปกต สามารถจบชพจรทเทาได)โดยการพดคยใหความรในการดแลเทาเปนรายบคคล การดแลผปวยเบาหวานมความเสยงปานกลางในการเกดแผลทเทา (ผปวยเบาหวานทตรวจระบบประสาทสวนปลายผดปกต จบคลาชพจรทเทาไมไดหรอขาดชวง หรอมปจจยเสยงอนๆ) โดยการนดมาตรวจเทาทก 3 - 6 เดอน ตรวจเทา ลกษณะการใสรองเทา สงเสรมการดแลเทา ตรวจสอบระบบไหลเวยนเลอด การดแลผปวยเบาหวานทมความเสยงสงในการเกดแผลทเทา (ผปวยเบาหวานทตรวจระบบประสาทสวนปลายผดปกต จบคลาชพจรทเทาไมได สของผวหนงเปลยนแปลงและเกดแผลบอยครง) โดยการนดมาตรวจเทาทก 1 - 3 เดอน ตรวจเทาและระบบไหลเวยนเลอด ใหความรในการดแลเทา การดแลผวหนงและการตดเลบ แนะนาการใสรองเทาทเหมาะสมการดแลผปวยทมแผลทเทา เทาบวมแดง ปฏบตดงน

119

เรองท 17 Type 2 diabetic; prevention and management of foot problems. (ตอ) หวขอ รายละเอยด

สงทคนพบ (ตอ)

- สงตอสหสาขาวชาชพภายใน 24 ชวโมง - ตรวจสอบและรกษาระบบไหลเวยนเลอด - รกษาแผลโดยการทาความสะอาดแผล/ตดตกแตงแผลและใชยา ปฏชวนะ - ลดแรงกดบรเวณเทาโดยปรกษาผเชยวชาญดานกายอปกรณ - เนนการควบคมระดบนาตาลและปจจยเสยงทมผลตอระบบหลอดเลอดและหวใจ

การสรปและนาไปใช มการซกประวตปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทา ทดสอบระบบประสาทสวนปลายดวยโมโนฟลาเมนท 10 จด ใหความรในการตรวจเทา ทาความสะอาดเทา แบงระดบความเสยง ใหการดแลผปวยเบาหวานตามระดบความเสยงนนๆ

เรองท 18 Prevention Foot Ulcers in Patients with diabetes.

หวขอ รายละเอยด ชอผวจย/ปทพมพ Singh et al., 2005 วตถประสงคงานวจย เพอปองกนการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานในระดบปฐมภม รปแบบงานวจย Prospective cohort studies and RCTs ตงแต ค.ศ. 1980 - 2004 ระดบ 1 วธการวจย

ทบทวนอยางเปนระบบจาก EBSCO, Medline, National guideline ตงแตป 1980 - 2004 จานวน 165 เอกสาร

สงทคนพบ

กจกรรมทควรมในการปองกนการเกดแผลทเทา คอ - คดกรองปจจยเสยงของการเกดแผลทเทา เชนประวตการเกดแผลทเทา ระยะเวลาการเกดแผลทเทามากกวา10 ป ควบคมระดบนาตาลในเลอดไมได สายตามว ลกษณะรปรางเทา การสวมใสรองเทา - การประเมนระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนทจาก การศกษาพบวาโมโนฟลาเมนทสามารถระบ ระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาไดรอยละ 66 - 91โดยจะไมใชโมโนฟลาเมนทมากกวา10 คน/ อน/ วน โดยทดสอบ 10 จดในฝาเทาแตละขาง - การคดกรองเทาดวยเครองมออเลกโทนกสของซอมเสยง เปนการ

120

เรองท 18 Prevention Foot Ulcers in Patients with diabetes. (ตอ) หวขอ รายละเอยด

สงทคนพบ (ตอ)

ประเมนการรบรระดบการสนไมควรเกน 25 โวลท - การประเมนโดยใชสอมเสยง เปนการทดสอบความสนสะเทอนของ

ระบบประสาทสวนปลาย - การหาการอดตนของหลอดเลอดแดงสวนปลายโดยวดคาดชน

ความดนโลหตทเทาและแขน - การใหความรในการปองกนการเกดแผลทเทา อาจจะทาเปนคมอ

มการฝกทกษะการดแลเทา การตรวจเทาเปนประจาทกวน การโทรศพทเพอเตอนความจา

- การพยาบาลทเกยวกบการปองกนการเกดแผลทเทา เชน การควบคม ระดบนาตาลจากการศกษาพบวารอยละ 57 ของรายทควบคมระดบนาตาลไดสามารถลดการเกดระบบประสาทสวนปลายเสอมได การแนะนาการเลกสบบหร การตรวจเทา การเลอกรองเทาโดยจะตองเลอกทขนาดพอดไมคบหรอหลวมจนเกนไปและพนรองเทานม การตดหนงหนาดาน จะชวยลดแรงตานบรเวณฝาเทาไดรอยละ 26 ซงจะชวยลดการเกดแผลทเทา แตควรทาโดยแพทยหรอผเชยวชาญทก 3 - 4 สปดาห

การสรปและนาไปใช การปองกนการเกดแผลทเทาสามารถทาโดย คดกรองปจจยเสยงของการเกดแผลทเทา การประเมนระบบประสาทสวนปลาย โดยใชโมโนฟลาเมนท การใหความรในการปองกนการเกดแผลทเทาโดยอาจทาเปนคมอ ฝกทกษะการดแลเทาและตรวจเทาทกวน

121

ภาคผนวก ข

แบบฟอรมการพทกษสทธกลมตวอยาง ใบการพทกษสทธของผปวยทเขารวมงานวจย สวสดคะ ดฉน นางสาวเพญรตน สวสดมณ นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร กาลงทาวจย เรองการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน เพอนาขอมลทไดจากการศกษาครงนเปนแนวทางในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานเพอปองกนไมใหเกดแผล ทเทาไดอยางมประสทธภาพ ทานเปนบคคลทมความสาคญอยางยงในการใหขอมลจงใครขอความรวมมอในการตอบแบบสมภาษณทกขอใหตรงกบความเปนจรงมากทสดและขอมลททานตอบไมมถกหรอผดและขอมลตางๆ ทไดรบจากทานจะถกเกบเปนความลบไวอยางด แตจะนาขอมลทงหมดทไดไปสรปและนาเสนอเปนภาพรวมเพอประโยชนทางการศกษาวจยเทานน ซงไมมผลกระทบใดๆ ตอทาน แตจะเปนประโยชนตอผปวยรายอนๆ โดยสวนรวมตอไป ในการวจยครงนนอกจากการสมภาษณแลวยงมการตรวจการทางานของระบบประสาทรบความรสกดวยอปกรณทางการแพทยทมลกษณะเปนเสนเอนเลกๆ ปลายมนทดสอบทเทาของทานและการนวดเทาเพอสงเสรมการไหลเวยนเลอดโดยไมใชอปกรณใดๆ ซงกจกรรมทงสองอยางจะไมมอนตรายใดๆกบตวทานเลย ในการวจยครงนจะเปนไปดวยความสมครใจของทาน หากในระหวางททานเขารวมการศกษา วจย ทานมความประสงคทจะยกเลกการเขารวมกจกรรม ทานกจะมสทธทจะปฏเสธหรอบอกยตการใหความรวมมอไดไมวาจะอยในในขนตอนใดๆของการวจย โดยไมจาเปนตองบอกเหตผล ทงนการตดสนใจยกเลกหรอเขารวมการวจยครงนจะไมมผลกระทบใดๆ ตอการรกษาพยาบาล ถาหากทานมขอสงสยประการใดเกยวกบการศกษาวจยครงน ดฉนมความยนดเปนอยางยงทจะใหทานซกถามจนเขาใจ หรอตดตอผวจยไดท นางสาว เพญรตน สวสดมณ นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร หมายเลขโทรศพท 087 - 9683514 งานวจยครงนจะประสบผลสาเรจลงไมได ถาหากไมไดรบความอนเคราะหและความรวมมอจากทานจงขอขอบคณในความรวมมอของทานมา ณ โอกาสนดวย

122

ขอขอบพระคณในความรวมมอ

นางสาวเพญรตน สวสดมณ นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ขาพเจาเขาใจการพทกษสทธของขาพเจาตามรายละเอยดขางตนเปนอยางดและยนดเขารวมการวจยครงน ลงชอ...................................................

(...........................................) ผเขารวมวจย

ลงชอ................................................... (...........................................)

พยาน วนท.........เดอน.................. พ.ศ. ...........

123

ภาคผนวก ค แนวคาถามในการศกษาขอมลพนฐานเพอการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรม

การดแลเทาของผปวยเบาหวาน คาชแจง: แนวคาถามนใชเพอศกษาขอมลพนฐานเกยวกบการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรม การดแลเทาของผปวยเบาหวาน โดยการประเมนปญหาของผปวยและพยาบาลในการดแล เทาซงแนวคาถามครอบคลมถงปญหา อปสรรค ความตองการ เพอใหเกดความสมบรณ ในการพฒนาโปรแกรมฯ

แนวคาถามในการประเมนปญหา ความตองการในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 1. ทานคดวาเบาหวานมผลตอเทาหรอไม/ อยางไร 2. ทานมวธการดแลเทาอยางไรบาง 3. ทานเคยเกดแผลทเทาหรอไม ถาเกดทานดแลแผลอยางไร 4. ทานตองการใหพยาบาลชวยเหลอในการดแลเทาแกทานอยางไรบาง แนวคาถามในการประเมนปญหา บทบาทหนาท ความตองการในการดแลเทาของผปวย

เบาหวานของพยาบาล 1. ทานไดทาบทบาทหนาทในการดแลเทาผปวยเบาหวานมากนอยแคไหนอยางไร มปญหา

หรออปสรรคอะไรบาง เพราะอะไรและจะทาอยางไรไดบาง 2. ทานควรจะทาอยางไรในการสงเสรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 3. ถาจะพฒนาโปรแกรมสงเสรมการดแลเทาทานตองการใหมโปรแกรมแบบไหนจงจะ

เหมาะกบบรบทของงานททา 4. ทานคดวาทานมความรมากนอยเพยงใดในการดแลเทาผปวยเบาหวานและตองการทราบ

เพมเตมในสวนไหนบางอยางไร

124

ภาคผนวก ฆ แบบสอบถามเรอง การพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน คาชแจง: แบบสอบถามนใชเพอรวบรวมขอมลเกยวกบการพฒนาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรม การดแลเทาของผปวยเบาหวาน ประกอบดวย ขอมล 4 สวน ดงน สวนท 1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคล สวนท 2 แบบคดกรองเทา สวนท 3 แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทา โดยครอบคลมทง 5 ดาน ประกอบดวย การทา ความสะอาดเทา การตรวจเทา การปองกนการเกดแผลทเทา การดแลรกษาบาดแผล การสงเสรม การไหลเวยนเลอดบรเวณเทา สวนท 4 แบบสอบถามความรในการดแลเทา

125

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

เลขทแบบสอบถาม สวนท 1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปวย คาชแจง กรณาเตมขอความหรอตวเลขในชองวางหรอใสเครองหมาย ลงใน ( ) หนาขอความ ทตรงกบความจรงเกยวกบตวทานมากทสด

1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญง

2. อาย……………………. 3. สถานภาพสมรส

( ) โสด ( ) ค ( ) หมาย ( ) หยาราง/แยกกนอย

4. ระดบการศกษา ( )ไมไดรบการศกษา ( ) ประถมศกษา ( ) มธยมศกษา ( ) ปวช/ ปวส ( ) ปรญญาตร ( ) สงกวาปรญญาตร

5. อาชพ ( ) ไมไดประกอบอาชพ ( ) รบราชการ/รฐวสาหกจ………………… ( ) เกษตรกร………………………………. ( ) คาขาย………………………………….. ( ) รบจาง………………………………… ( ) อนๆ……………………………………

126

6. จานวนสมาชกในครอบครว………………………คน 7. รายไดเฉลยครอบครวตอเดอน…………………บาท 8. โรคประจาตวอนๆโปรดระบ………………………

9. นาหนก……….สวนสง………….คาดชนมวลกาย……………

10. ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน……………ป

11. ระดบนาตาลในเลอด (FBS) ครงลาสด……………..mg%

12. ประวตการสบบหร

( ) ไมเคย

( ) เคย โปรดระบ

ปรมาณ…………….มวน/วน

ระยะเวลาทเรมสบบหร………………ป

13.ลกษณะครอบครว ( ) อยคนเดยว ( ) อยกบญาต ( ) อยกบคสมรส ( ) อยกบบตรหลาน ( ) อยกบคสมรสและบตรหลาน ( ) อนๆ ระบ………… 14. บคคลในครอบครวทคอยชวยเหลอดแล ( ) ไมมผดแล

( ) มผดแล ระบ ………….. (เปนอะไรกบทาน) สวนท 2 แบบคดกรองเทา คาชแจง ผวจยจะเปนผตรวจเทาใหกบผปวยโรคเบาหวานตามแบบตรวจคดกรองเทา ใหผปวย โรคเบาหวานลางเทากอนตรวจเทา ซกประวตอาการ ตรวจสภาพเทา ตรวจระบบหลอดเลอด ดวยการคลาชพจร ตรวจระบบประสาทดวยการใชโมโนฟลาเมนท 10 กรม

1. ประสบการณการเกดแผลทเทา

( ) ไมเคย

( ) เคย โปรดระบ……………………

จานวนครงทเกดแผลทเทา…………ครง

ตาแหนงทเกดแผล………………………

ระยะเวลาในการรกษาแผลทเทา………...วน

127

2. ประสบการณการตรวจเทา ( ) ไมเคย ( ) เคย

3. การปฏบตตวเมอเกดแผลทเทา ( ) ซอยาทาแผลหรอยารบประทานเอง ( ) รบการรกษาจากสถานอนามยหรอโรงพยาบาล ( ) อนๆ โปรดระบ………………………………….

4. ลกษณะรองเทาททานสวมใส ( ) รองเทาเตะแบบคบ ( ) รองเทาเตะแบบสวม ( ) รองเทาบท ( ) รองเทาผาใบ ( ) รองเทาหนง ( ) อนๆ โปรดระบ………………

5. ความพอดของรองเทา ( ) พอด ( ) ไมพอด 6. ความผดปกตทเทา

( ) ไมม ( ) เลบเทาโต ( ) เลบเทาหนา ( ) ตาปลาหรอหนงดาน ( ) นวหวแมเทาเกออก ( ) นวเทาเกยกน ( ) เทาหงก ( ) ตมพอง ( ) เลบขบ ( ) หด ( ) ผวหนงแหงแตกเปนรอง ( ) รอยชา ( ) ผวเปลยนส ( ) มการตดเชอ ( ) มแผลทเทา ( ) อนๆ…………….

7. ประวตอาการ อาการชาทเทา ( ) ม ( ) ไมม อาการปวดนองเปนพกๆ ( ) ม ( ) ไมม

8. การคลาชพจรทเทา เทาซาย เทาขวา Dorsalis pedis ( ) คลาได ( ) คลาได

( ) คลาไมได ( ) คลาไมได Posterior tibial ( ) คลาได ( ) คลาได

( ) คลาไมได ( ) คลาไมได

128

9. การทดสอบระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนท เทาซาย เทาขวา

เทาซาย ( ) รสก จานวน จด……………… ( ) ไมรสก จานวน จด……………

เทาขวา ( ) รสก จานวน จด……………… ( ) ไมรสก จานวน จด……………

10. ระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา ( ) ระดบ 0 (ความเสยงตา)

( ) ระดบ 1 (ความเสยงปานกลาง) ( ) ระดบ 2 (ความเสยงสง)

( ) ระดบ 3 (ความเสยงสงมาก)

129

สวนท 3 แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลเทา คาชแจง แบบสอบถามในสวนนเกยวของกบการดแลเทา มจานวนทงหมด 27 ขอ ขอใหทานตอบ คาถามทกขอโดยใสเครองหมาย ลงในชองทตรงกบขอความในแตละขอคาถามทตรง กบความเปนจรงในการดแลเทาซงเกณฑ ในการตอบมดงน ทาทกครง หมายถง ปฏบตกจกรรมในขอคาถามนนทกครงหรอปฏบตกจกรรม 5 - 7 วน/สปดาห ทาบางครง หมายถง ปฏบตกจกรรมในขอคาถามนนบางครงหรอปฏบตกจกรรม 1 - 4 วน/สปดาห ไมไดทา หมายถง การไมเคยปฏบตกจกรรมในขอคาถามนนเลยตลอดสปดาห

130

ขอความ ทา

ทกครง ทา

บางครง ไมได ทาเลย

หมายเหต

การทาความสะอาดเทา 5 ขอ

1. ทานทาความสะอาดเทาดวยนา โดยใชสบออนฟอกตามนวเทาและสวนตางๆของเทา

2. ทานใชแปรงถเทาทมขนนม 3. หลงจากลางเทาทานใชผานมๆ ซบเทาใหแหง

ทนท รวมทงซอกนวเทา

4. หลงจากเชดเทา ทานนวดเทาดวยครมบารงผว โดยเวนการทาบรเวณซอกนวเทา

5. ในระหวางวนหากผวหนงชนหรอมเหงอออกมาก ทานเชดเทาใหแหงแลวใชแปงฝนโรยทเทา

การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต 2 ขอ

6. ทานตรวจเทาใหทวทกสวน เพอคนหาความผดปกตทเทาโดยเฉพาะ ซอกนวเทา หลงเทา ฝาเทา สนเทา

7. เมอตรวจพบความผดปกตทเทา เชน เทาเกดมอาการอกเสบ ปวดบวม เลบเปนเชอราทานไดรบปรกษาจากแพทยหรอพยาบาล

การปองกนการเกดแผลทเทา : การตดเลบ 4 ขอ

8. ทานตดเลบหลงจากอาบนาหรอทาความสะอาดเทาใหมๆ

9. ทานใชกรรไกรตดเลบทสะอาดตดเลบในลกษณะตรง ไมตดสนชดเนอเกนไปหรอโคงเขาขอบเลบดานขาง

10. ทานใชวตถทเปนของแขงหรอมคมแคะซอกเลบเพอทาความสะอาดหรอเอาสงสกปรกออก

131

ขอความ ทา

ทกครง ทา

บางครง ไมได ทาเลย

หมายเหต

การปองกนการเกดแผลทเทา : การใสรองเทา 6 ขอ

11. กอนใสรองเทาทานไดตรวจหาสงแปลกปลอมในรองเทาพรอมทงเคาะรองเทากอนสวมใส

12. ทานสวมถงเทาทไมรดแนนกอนสวมรองเทา

13. ทานสวมรองเทาทกครงเมอเดนออกนอกบาน

14. รองเทาททานสวมใสประจาเปนรองเทาทหอหมเทาไดทกสวน มขนาดพอด นม และไมอบชน

15. เมออยในบานทานไดสวมถงเทาหรอรองเทาผาทหอหมปลายนวเทาได

16. พนรองเทาททานใสยดเกาะกบพนไดดชวยปองกนการลนหกลม

การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทา 6 ขอ

17. ทานสวมรองเทาทคอนขางคบหรอรดแนน 18. ทานใสรองเทาตดตอกนหลายชวโมงโดยไมถอด 19. ทานนงไขวหาง นงยองๆ หรอนงพบเพยบใน

ทาเดยวนานๆ เกน 10 - 15 นาท

20. ทานวางกระเปานารอนประคบไวเมอรสกวาเทาเยนหรอชา

21. ทานนวดฝาเทา นวเทาและนองวนละ10 -15 นาท 22. ทานบรหารเทาดวยการเดนหรอเขยงปลายเทาวน

ละ15 นาท

132

ขอความ ทา

ทกครง ทา

บางครง ไมได ทาเลย

หมายเหต

การดแลรกษาเมอเกดแผลทเทา 7 ขอ

23. ทานดแลเทาทบวมแดง มรอยถลอกเลกนอยดวยตนเองเสมอ

24. ทานเจาะ ตดหรอลอกตมพองทเทาออกเอง 25. เมอมบาดแผลเกดขนเลกนอย ทานทาความ

สะอาดแผลดวยนาตมสกหรอนาเกลอลางแผล และทาความสะอาดแผลทเทาอยางนอยวนละ 1 ครง

26. ทานระวงไมใหเทาเปยกอบชนเมอมแผลแมเพยงเลกนอย

27. เมอเกดบาดแผลทมลกษณะแผลเพมขนทานรบมาพบแพทยภายใน 1 สปดาห

133

สวนท 4 แบบสอบถามความรในการดแลเทา คาชแจง: ทาเครองหมาย ลงในชองดานขวามอตามความรความเขาใจของทาน ขอ คาถาม ใช ไมใช 1 ผทเปนโรคเบาหวานมโอกาสถกตดเทาหรอขามากกวาผทไมไดเปน

เบาหวาน

2 ผปวยทมอายมากกวา 40 ปเปนเบาหวานมานานหลายปและควบคมระดบนาตาลไดไมดถอวามปจจยเสยงในการเกดแผลทเทา

3 ภาวะแทรกซอนเรอรงทพบบอยในผปวยเบาหวานคอการเกดแผลทเทา 4 ผปวยเบาหวานทมระดบนาตาลในเลอดสงเปนเวลานานๆจะมอาการเทา

ชาและเปนตะครวบอย

5 การสบบหรเปนเวลานานเปนปจจยเสยงอยางหนงทจะทาใหเกดแผล ทเทาได

6 หากมอาการเทาชาสามารถแชเทาในนาอนเพอชวยใหระบบการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาดขน

7 ควรตดเลบหลงจากอาบนาเสรจใหมๆเพราะจะทาใหเลบนมตดไดงาย 8 การตดเลบใหตดตรงๆเสมอปลายนว อยาตดเลบโคงเขาจมกเลบหรอตด

ลกมากเพราะจะเกดแผลไดงาย

9 ผปวยเบาหวานไมมความจาเปนตองทาความสะอาดเทาหรอดแลเทาเปนพเศษ ควรดแลเทาสปดาหละครงกเพยงพอ

10 หลกในการเลอกซอรองเทาในผปวยเบาหวานควรจะซอในตอนเชา ซงถอวาเหมาะทสด

11 ผเบาหวานสามารถเลอกสวมใสรองเทาไดทกชนดแตตองมขนาดพอด กบเทา

12 การสวมรองเทาตลอดเวลาทงในและนอกบานมสวนชวยลดปญหาการเกดแผลทเทาได

13 การสวมรองเทาทมขนาดพอดไมคบหรอหลวมจนเกนไปลดภาวะเสยงตอการเกดแผลทเทาได

134

ขอ คาถาม ใช ไมใช 14 การสวมถงเทาเปนสาเหตททาใหการไหลเวยนของเลอดทมาเลยงเทาไม

สะดวกจงไมควรสวมถงเทา

15 การตดตาปลาหรอหนงหนาดานทเกดขนบรเวณเทาดวยตนเองจะสามารถชวยปองกนการเกดแผลทเทาได

16 แผลเบาหวานเปนแผลทรกษางายไมจาเปนตองดแลอยางใกลชด 17 เมอมบาดแผลควรทาความสะอาดแผลดวยนาเกลอลางแผลหามใช

ทงเจอรไอโอดน

18 ผปวยเบาหวานทเคยเกดแผลทเทาแมวาจะรกษาหายแลวแตกมโอกาสเกดแผลไดอก

19 การนงไขวหางบอยๆไมเกยวกบการไหลเวยนเลอด 20 การบรหารเทาทกวนจะชวยทาใหการหมนเวยนของเลอดทเทาดขน

135

ภาคผนวก ง

คมอ การดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน

136

คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน

โดย …

เพญรตน สวสดมณ นกศกษาปรญญาโท สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

การเกดแผลทเทาและลกลามรนแรงจนกระทงถกตดขาทาใหผปวย

เกดปญหาในการใชชวตประจาวน ไมสามารถประกอบอาชพไดดงเดม ทาใหขาดรายได ตองพงพาผอน มความทกขทรมานทงรางกายและจตใจ แตการเกดแผลทเทาสามารถปองกน หรอทาใหเกดแผลลดลงได หากผปวยเบาหวานสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต ควบคไปกบการดแลเทาไดอยางถกตองและสมาเสมอ ผจดทา เพญรตน สวสดมณ 18/5/53

คานา

137

หนา วตถประสงคของคมอ คาแนะนาการใชคมอ มารจกเบาหวานกนเถอะ 1 สาเหตของการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวาน 2 ปจจยสาคญททาใหเกดแผลทเทา 4 ปจจยสงเสรมททาใหผปวยเบาหวานเกดแผลทเทาเรวขน 6 เคลดไมลบสาหรบการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 16 ขอพงจดจาในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน 27 เอกสารอางอง 28

เพอใหผปวยเบาหวานไดนาไปใชเปนคมอในการดแลเทาไดดวยตนเองไดอยางถกตอง สามารถปองกนการเกดแผลทเทาและลดอตราการลกลามของแผลลงได

คมอเลมนไดกลาวถงเนอหาตงแตความหมายของโรคเบาหวาน สาเหตของการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวานและปจจยสงเสรมททาใหผปวยเบาหวานเกดแผลทเทาเรวขน วธการดแลเทาและขอพงจดจาในการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

สารบญ

คาแนะนาการใชคมอ

วตถประสงคของคมอ

138

มารจกเบาหวานกนเถอะ

เบาหวาน คอความผดปกตท ร างกายไมสามารถนาน าตาลท

รบประทานเขาไป ไปเลยงสวนตาง ๆ ของรางกายได ทาใหนาตาลในเลอดสงและจะถกขบออกมาทางปสสาวะทาใหปสสาวะบอย ปรมาณมาก กนจ หวบอยแตออนเพลย นาหนกลด

ผปวยเบาหวานมโอกาสเกดโรคแทรกซอนไดบอยโดยจะมความ

เกยวของกบระยะเวลา ของการเปนโรคเบาหวาน ยงเปนโรคเบาหวานนานเทาใดโอกาสจะเกดโรคแทรกซอนกจะมมากขน การควบคมเบาหวานใหดและดแลตนเองใหถกตองจะชวยลดและยดเวลาการเกดโรคแทรกซอนเหลานนใหชาลงได

โรคแทรกซอนทพบบอยในผปวยเบาหวานประการหนงคอการ

เกดแผลทเทา

จากทกลาวมาในตอนตนผทปวยเปนโรคเบาหวานมาเปนเวลานานและมภาวะควบคมโรคไดไมดจะมผลใหหลอดเลอดทไปเลยงเทาตบแขงทาใหเลอดไปเลยงเทาไดไมด และเสนประสาทรบความรสกลดลง ซงเปนสาเหตทสาคญทาใหเกดอาการเทาชา ทาใหผปวยเสยการรบรความรสกทปองกนไมใหเกดการบาดเจบตอเทา นอกจากนการทางานของกลามเนอลดลงจากประสาทควบคมกลามเนอเสอม ทาใหเกดการรบนาหนกทไมสมดลจงเกดแผลบรเวณทมแรงกดทบจากนาหนกตวได ดงนนผปวยเบาหวานจงมโอกาสเกดแผลทเทาไดงายถงรอยละ 15 และมอตราการถกตดเทาสงกวาผทไมเปนเบาหวาน 15 - 46 เทา

139

1. ประสาทสวนปลายเสอม

ประสาทรบความรสกลดลง ทาใหสญเสยการรบ

ความรสกเจบปวดหรอความรสกรอนเยน ดงนนเมอเกดแผลขนแลวผปวยเบาหวานมกไมหยดใชเทาเนองจากขาดความรสกเจบปวดแผลจงเกดการอกเสบลกลามมากขน

ประสาทควบคมกลามเนอเสอม ทาใหกลามเนอ เลกๆทเทาลบลง กลามเนอทเทาไมอยในสภาพสมดล เทาจงผดรปทาใหจดรบนาหนกผดไป มโอกาสเกดตาปลาหรอเปนแผลไดงายขน

ประสาทอตโนมตเสอม ซงเปนระบบประสาท ควบคมเกยวกบการหลงเหงอ การหดและขยายตวของหลอดเลอดเสยไป ทาใหผวหนงมกแหง แตกงาย มเหงอออกนอย

2. ความผดปกตของหลอดเลอด

เนองจากเกดภาวะเสนเลอดตบแขงจนบางครงกอดตน ปจจยเสรมททาใหมการตบตนเรวขน คอ การสบบหร ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง ซงเกดขนไดทงหลอดเลอดแดงใหญและหลอดเลอดฝอยทาใหเกดแผลทเทาขนเองไดเนองจากเนอเยอขาดเลอดไปเลยงซงจะพบมากบรเวณปลายนวเทาทง 5 และสนเทา

3. ภาวะตดเชอแทรกซอน แผลทเทาของผปวยเบาหวานมกมการตดเชอไดงายเนองจากเทาเปน

อวยวะทสมผสพนตลอดเวลาและรางกายของผปวยเบาหวานมภมตานทานตา ทาใหการอกเสบลกลามมากขนโอกาสทจะรกษาใหหายยงยากมากขน ซงเปนปจจยสาคญททาใหผปวยเบาหวานตองถกตดขา

140

1. แรงกดทบทเทา

เชน การเดนในชวตประจาวน ซงจงหวะในการเดนปกตจะมบางจดของฝาเทาทรบนาหนกมากกวาจดอน เชนบรเวณหวกระดกหรอปมกระดก จงเปนจดทเสยงตอการเกดแผลและถามขอเทาตดรวมดวยกจะทาใหเกดแรงกดทบบรเวณนมากขน เพมโอกาสการเกดแผลมากขน

2. ความผดปกตของเทา เชนตาปลา และหนงหนาดาน เกดจากการเสยดสหรอการกดทบลงบนผวหนงเปนเวลานาน โดยตาปลามกเกดบรเวณหลงเทาและสวนปลายของนวเทา สวนหนงหนาดานมกเกดบรเวณฝาเทาและสนเทาผปวยจะรสกเจบทเทาเมอตาปลาหรอหนงหนาดานมลกษณะแขงขนซงอาการเจบจะทาใหผปวยเดนไมถนด หากไมไดรบการรกษาหรอรกษาไมถกวธ ขนาดของตาปลาและหนงหนาดานจะใหญขนและทาใหเจบมากขนหากทงไวโอกาสของการเกดแผลจากการอกเสบตดเชอจะเพมมากขน (ดงภาพทแสดงในหนาถดไป)

141

เทาคด เปนลกษณะของเทาทผดปกต โดยนวหวแมเทา เบนเขาในเบยดนวทอยตดกน ทาใหบรเวณฐานของนว หวแมเทาปดออกขางนอก สาเหตของเทาคดเกดจาก กรรมพนธและการใสรองเทาหรอถงเทาทไมเหมาะสม เชน รองเทาทมลกษณะปลายแคบหรอหวแหลม หรอถง เทาทรดเทา

นวเทางอ เกดจากความออนแรงของ กลามเนอเทาและการหดสนของเสนเอนทาใหขอนวเทาขอทหนงยด และนวเทาขอทสองงอเขา สวนใหญจะเกดกบนวทสองซงอยใกลกบนวหวแมเทา นวเทางอทาใหเกดอาการปวดมปญหาในการเดน และเลอกซอรองเทายาก

142

เลบขบ มกพบในคนทตดเลบใหมลกษณะโคง โดยตดเอามมเลบออก เมอเลบใหมงอกออกมา จะแทงเขาผวหนง ทาใหเกดอาการปวดและ

อกเสบเกดแผลได

3. การสวมรองเทาทมขนาดและรปรางทไมเหมาะสม เชน การสวมรองเทาแตะทมสายรดบรเวณงามนวเทาจะทาใหเกดการอกเสบจนเกดแผลทเทาและตดเชอได นอกจากนยงพบวาผสงอายโรคเบาหวานมกเดนเทาเปลาอยในบานและบรเวณรอบบาน ซงทาใหเสยงตอการเหยยบของมคมหรอสงทอาจทาใหเกดแผลทเทาไดงาย

143

4. ผปวยทมระยะการเปนโรคเบาหวานมามากกวา 10 ป

เนองจากการปวยเปนโรคเบาหวานมานานทาใหหลอดเลอดฝอยมการอดตนไดงายขนสงผลใหเปนโรคของหลอดเลอดทมาเลยงขาและเทา ทาใหเทาเยนซด ผวหนงบรเวณนนจะคลาและเนาตายได นอกจากนนระยะเวลาของการเปนเบาหวานนานๆยงทาใหเสนประสาทรบความรสกลดลงสงผลใหเกดแผลทเทาไดงายขนเชนกน 5. การสบบหร

เนองจากการสบบหรจะทาใหหลอดเลอดเกดการตบแคบเรวขน

6. ประวตการเกดแผลหรอถกตดขามากอน

เปนปจจยในการทานายการถกตดเทา ในอนาคตไดดท สดเนองจากคนทเคยถกตดเทามากอน มปจจยททาใหเกดแผลและถกตดเทา หากปจจยนนยงคงอยจะนาไปสการเกดแผลและถกตดเทาในอนาคต

144

7. ภาวะแทรกซอนทางตา ไตและหวใจ พบวามความเสยงตอการเกดแผลทเทาสง เนองจากมการเสอมของระบบไหลเวยนเลอดทาใหหลอดเลอดตบแคบเลอดไปเลยงบรเวณเทานอยลงรวมทงมการเสอมของเสนประสาททไปเลยงเทา

การดแลเทาในผปวยเบาหวานทจะชวยปองกนและลดการเกดแผลทเทาม 5 ประการ คอ การทาความสะอาดเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผล

145

1. การดแลรกษาความสะอาดของเทาเปนการดแลเบองแรกสาหรบเทาทจะชวยใหเทามสขอนามยทด หลกการทาความสะอาดมดงตอไปนดงน

1.1 ควรทาความสะอาดเทาดวยนาอนและสบออนๆทกวนไมควร

ใหเทาเปยกนานานเกน 15 นาท เพราะอาจทาใหเทาเปอยได

1.2 ไมควรใชขนแปรงแขงขดเทาและเลบเทา

1.3 ไมจาเปนตองแชเทา แตถาตองการทาเพอการสงเสรมการไหลเวยนเลอดหรอบรรเทาอาการไมสขสบายใหแชนาอนและแชนานไมเกน 5 นาท และกอนแชนาจะตองทาการทดสอบอณหภมนากอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบอณหภมระดบความรอนของนาโดยแตะบรเวณผวนา ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนได ควรใหญาตเปนผทาการทดสอบอณหภมนาแทน

1.4 หลงทาความสะอาดเทาควรเชดและซบเทาใหแหงสนท โดยเฉพาะซอกนวเทา เพราะความเปยกชนทาใหเกดแผลและการตดเชอได

146

1.5 ถามปญหาผวทเทาแหง ควรใชครมหรอโลชนทาบาง ๆโดยยกเวนซอกนวเทาเนองจากอาจทาใหเกดการหมกหมม

2. การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต เปนขนตอนสาคญนอกเหนอจากการดแลรกษาความสะอาดของเทาทจะชวยใหมการคนพบความผดปกตของเทาตงแตเนนๆการตรวจเทาควรตรวจทกวนอยางนอยวนละ 1 ครงใหทวทงหลงฝาเทา หลงเทา และสนเทารวมทงบรเวณซอกนวเทาดวย ตรวจดวามอาการ ปวด บวม แดง รอนมแผล รอยชา ผวหนงเปลยนส เมดพอง รอยแตกของผวหนง มตาปลาหรอไม ถาตรวจเทาไมสะดวกอาจใชกระจกเงาชวยสองด หรอมปญหาสายตาเสอมมองเหนไมชดเจน จะตองใหบคคลใกลชดชวยดเทาให

3. การปองกนการเกดแผลทเทา เปนอกขนตอนหนงทจะชวยปองกนการเกดแผลทเทาโดยใชหลกของการปองกนการเกดแผลทเทา ดงน

3.1 การตดเลบควรทาภายหลงการอาบนาเสรจใหม ๆ หรอหลงทาความสะอาดเทาเพราะจะทาใหเลบเทาออนนมตดไดงาย ควรตดเลบดวยความระมดระวงใหอยในแนวตรง ไมตดโคงเขาจมกเลบ หรอสนจนเกนไปเพราะจะทาใหเกดแผลไดงาย สาหรบอปกรณทใชในการตดเลบ ตองมความสะอาดเสมอไมควรใชวสดแขงแคะซอกเลบหามตดตาปลาหรอยาจหดดวยตนเอง ภายหลงการตดเลบควรตรวจดวามบาดแผลเกดขนหรอไม หากพบวามบาดแผลหรอเลบมรปรางผดปกตควรรบปรกษาแพทย

147

3.2 การสวมถงเทาและรองเทา แนะนาใหสวมรองเทาตลอดเวลาทงในและนอกบาน รองเทาทใชสวมในบานควรทาจากวสดทมลกษณะนมและสามารถหมปลายนวเทาไดทกนว สวนรองเทาทใชสวมนอกบานควรเปนรองเทาทหมทกสวนของเทาได เพอปองกนการกระแทกกบสงตางๆ รองเทาควรมขนาดพอดกบเทาถายเทนาหนกของเทาไดสมาเสมอ และพนรองเทาไมทาควรทาจากวสดททาใหลนไดงาย ดงนนไมควรใสรองเทาแตะทมสายรดบรเวณงามนวเทาหรอรองเทาสนสง นอกจากสวมใสรองเทาแลวควรใสถงเทาดวยทกครงเพอลดแรงเสยดทานทเทา ถงเทาควรมขนาดทพอดกบเทาและตองไมมรอยขาดหรอรอยเยบซอมแซมเพราะอาจทาใหเกดแรงกดทบจากรอยได

3.3 การเลอกซอรองเทาคใหม ควรแนะนาใหมการเลอกซอรองเทาคใหมตอนบายหรอตอนเยนๆเพราะเปนชวงเวลาทเทาจะขยายตวเตมท ขณะซอรองเทาควรทดลองใสรองเทาทงสองขางและความยาวตองเหลอเกนนวทยาวทสด 1/2นว และชนดของรองเทาควรเปนรองเทาผาใยสงเคราะห รองเทาผาใบและรองเทาหนงนมๆ หมสน พนดานในนม สนไมสงไมควรซอรองเทาททาดวยพลาสตกเพราะจะทาใหเกดความอบชนของเทา ถามปญหาเกยวกบการทรงตวหรอมเทาผดปกตควรเปนรองเทาชนดกวาง และสนเตยเพอจะไดมนคง และเมอซอรองเทาใหมระยะแรกควรสวมเพยงวนละ 1/2 - 1 ชวโมง นานประมาณ 4 - 5วน เพอปองกนปญหารองเทากดและ กอนสวมรองเทาควรตรวจภายในรองเทาวามวตถมคม อยหรอไม

148

3.4 การปองกนการเกดแผลทเทาจากสงอนๆทอาจเปนสาเหตใหเกดแผลไดโดยระมดระวงเมออยใกลสงทเปนความรอน 4. การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทาเพอใหเนอเยอบรเวณเทาไดรบออกซเจนอยางเพยงพอโดยหลกเลยงการนงไขวหางหรอนงยอง ๆ งดการสบบหรเนองจากบหรเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดเสนเลอดตบตนและจะเรงใหเสนเลอดเลก ๆ ทเทาตบตนเรวขน ควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑปกต และควรบรหารเทาทกวนเพอสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา

5. การดแลรกษาบาดแผล หากมแผลเกดขนเลกนอยใหลางแผลดวย นาตมสกแลวซบใหแหง ไมใชยาแดง นายาเบตาดน เมอรไทโอเลต ทงเจอรไดโอดน ไฮโดรเจนเปอรออกไซด เพราะระคายเคองแผล ระวงอยาใหแผลเปยกนา และอยาใหผาปดแผลหลดหรอเปรอะเปอนสงสกปรก ถาแผลมการอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอนหรอเกดเชอราทเทาไมควรปลอยทงไว แตควรรบปรกษาแพทยทนท

1. อยาเดนเทาเปลาออกจากบาน 2. ไมควรใสรองเทาแตะชนดมทคบบรเวณงามนวเทา 3. หามใชกระเปานารอนหรอขวดนารอนประคบขา 4. ไมควรตดหนงแขงๆหรอตาปลาออกเอง 5. ไมควรสบบหร

149

เทพ หมะทองคา. (2548). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร : วยพฒนจากด. พฒนพงษ นาวเจรญ. (2549). Diabetic Foot. ในธต สนบบญ

(บรรณาธการ), การดแลรกษาเบาหวานแบบองครวม, (หนา 218-227). กรงเทพมหานคร : โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

ยพน เบญจสรตนวงศ. (2552). 14 พย.วนเบาหวานโลก.วารสาร เบาหวาน, 41(2), 8 - 28.

เอกสารอางอง

บนทก ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ......................................................................................................................

150

ภาคผนวก จ โปสเตอรการบรหารเทา

เรมตนดวย การนงตวตรงบนเกาอ (ไมพงพนกเกาอ) เทาวางราบตดกบพน

ทาท 1. งอ เหยยด นวเทา

: กระดกนวเทาทง 2 ขาง ขนมาขางบนแลวงอนวเทาลงเขาหาฝาเทา ขน - ลง โดยไมยกสนเทา ทาประมาณ 8 - 12 ครง

151

ทาท 2. ตงสนเทา เขยงปลายเทา

: กระดกปลายเทาใหสงจากพน โดยไมยกสนเทา สลบกบ เขยงปลายเทา (ทาสลบกนขางละประมาณ 8 - 12 ครง)

ทาท 3. ปลายเทาวาด วงกลม

: ใหสนเทาอยกบพนกระดกปลายเทาขนทง 2 ขาง - หมนปลายเทา วาดออกดานนอกเปนวงกลม ตามเขมนาฬกา ทาประมาณ 8 - 12 ครง - หมนปลายเทาเขาดานในเปนวงกลม ทวนเขมนาฬกา ทาประมาณ 8 - 12 ครง

ทาท 4. หมนสนเทาเปนวงกลม

:ใหปลายเทาอยกบพน ยกสนเทาหมนสนเทาเปนวงกลม แลวหมนกลบทศ (ทาสลบกนขางละประมาณ 8 - 12 ครง)

152

ทาท 5. ยด เหยยด ขน-ลง 1. ยกขาขนใหขนานกบพน โดยเขาเหยยดตรง 2. กระดกปลายเทาขนดานบน แลวงมปลายเทาชลงพน (ทาสลบกนขางละประมาณ 8 - 12 ครง)

ทาท 6. เหยยดขา หมนปลายเทา (ตอจากทาท 5) หมนปลายเทาเปนวงกลมเหมอนเขยนเลขศนยกลางอากาศ แลวหมนกลบทศ (ทาสลบกนขางละประมาณ 8 - 12 ครง)

ทาท 7. ฉกกระดาษปนลกบอล 1. หยบกระดาษหนงสอพมพ มา 1 ค กางออก 2. ใชเทาทง 2 ขาง ฉกกระดาษ แบงออกเปน 2 สวน เกบไวหนงสวน 3. ใชเทาทง 2 ขาง ขยมกระดาษ สวนท 1 ใหเปนลกบอลกลม ๆ 4. ใชนวเทา 2 ขาง คลลกบอลออก แลวฉกกระดาษใหเปนชน ๆใหมากทสด 5. นากระดาษหนงสอพมพสวนทแยกเกบไวมาวาง ใชนวเทาหยบกระดาษทฉกเปนชน ๆ มาวาง จากนนใชเทา 2 ขาง ปนหอกระดาษใหเปนลกบอลกอนกลมๆ ใหแนนทสด

153

ทาท 8. บรหารเขา นงเหยยดขา

1.นงตวตรง หลงชดพนกเกาอ 2. หอยขาทง 2 ขาง 3. เหยยดขาขนชาๆ จนเขาเหยยดตรง นบ 1 - 5 แลว วางลงท เดม (ทาสลบกนขางละประมาณ 8 - 12 ครง)

ทาท9. บรหารเขา งอขาขนดานหลง

1. ยนตวตรง เกาะขอบโตะ หรอพนกเกาอ 2. งอขาขนทางดานหลงชา ๆ ทละขางจนสดแลววางขาลง ทเดม (ทาสลบกน ขางละประมาณ 8 - 12 ครง)

ทมา ดดแปลงการบรหารเทาโรงพยาบาลพญาไท : คลนกเบาหวานและตอมไรทอhttp://www.phyathai.com/phyathai/service_center_dm_p2_medarticle01-1.php

154

ภาคผนวก ฉ

สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา หนาท 1 คาชแจง แบบบนทกพฤตกรรมการดแลเทา จะเกยวของกบการดแลเทาของทานในแตละวน จานวน ทงหมด 10 ขอ ขอใหทานตอบคาถามทกขอโดยใสเครองหมาย ลงในชองทตรงกบ ขอความ ในแตละขอคาถามทตรงกบความเปนจรงในการดแลเทาหากมกจกรรมหรอสง ทเกดขนนอกเหนอจากขอคาถามทแสดงไวทานสามารถเพมเตมรายละเอยดไดในหมายเหต ชอ………………นามสกล…………………… อาย…….ป วนท…..เดอน…….พ.ศ……… ขอท รายละเอยด ทา ไมทา1 ขณะอาบนาทานทาความสะอาดเทาโดยใชสบฟอกตามนวเทาและ

สวนตางๆ ของเทา

2 หลงจากลางเทาทานใชผานมๆซบเทาใหแหงทนทรวมทงซอกนวเทา

3 ทานตรวจเทาเพอคนหาความผดปกตทเทาโดยเฉพาะ ซอกนวเทา หลงเทา ฝาเทา สนเทา

4 ตดเลบหลงจากอาบนาหรอทาความสะอาดเทาใหมๆ

5 ใชกรรไกรตดเลบทสะอาดตดเลบในลกษณะตรง ไมตดสนชดเนอเกนไปหรอโคงเขาขอบเลบดานขาง

6 ทานใชวตถทเปนของแขงหรอมคมแคะซอกเลบเพอทาความสะอาดหรอเอาสงสกปรกออก

7 กอนใสรองเทาทานไดตรวจหาสงแปลกปลอมในรองเทาพรอมทงเคาะรองเทากอนสวมใส ทกครงและใสรองเทากอนออกจากบานทกครง

8 ทานนงไขวหาง นงยองๆหรอนงพบเพยบในทาเดยวนานๆเกน10-15 นาท

9 ทานบรหารเทาวนละ15 นาท

10 เมอเกดแผลขนเลกนอยทานลางแผลดวยนาตมสกแลวซบใหแหงและทายาฆาเชอทไมระคายเคองตอเนอเยอ

หมายเหต …………………………………………………………

155

ภาคผนวก ช ทาการนวดเทา

1. ปนขอเทาและปลายเทา 2. ลบสลบมอทฝาเทาและหลงเทา

3. ลบสลบมอทเอนรอยหวาย 4. ลบแบนวหวแมมอตงชน

5. ฉกฝาเทา 6. มะเหงกครดฝาเทา

156

7. มะเหงกคาดเนนนวเทา 8. มะเหงกคาดคอนวเทา

9. นวหวแมมอครดขางนวหวแมเทา 10. มะเหงกครดเทาดานใน

11. ลบสลบฝาเทาและหลงเทา

ทมา ทานวดเทาบางทาของอจฉรา (2550)

157

ภาคผนวก ซ แผนการสอนเรองการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

สถานท หอผปวยอายรกรรม ผใช พยาบาลวชาชพ กลมเปาหมาย ผปวยโรคเบาหวาน วตถประสงค 1. ผปวยสามารถอธบายและบอกถงความสาคญของการดแลเทาเพอปองกนการเกดแผลทเทาไดถกตอง 2. ผปวยสามารถบอก สาเหต และ ปจจยสงเสรมททาใหเกดแผลทเทาไดถกตอง 3. ผปวยสามารถอธบายวธการดแลเทาไดถกตองครบทง 5 ดาน 4. ผปวยสามารถดแลเทาและบนทกพฤตกรรมการดแลเทาไดอยางถกตอง

158

กจกรรมวนท 1 วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

เพอใหผปวยเบาหวานสามารถอธบายและบอกถงความสาคญของการดแลเทาเพอปองกนการเกดแผลทเทาไดถกตอง

ความสาคญของการดแลเทา การมแผลทเทาและการถกตดขา เปนภาวะแทรกซอนสาคญและพบบอยของผปวยเบาหวานเนองจากมการเสอมของเสนประสาทสวนปลาย มความเสอมของหลอดเลอดสวนปลายโดยพบไดถงรอยละ 67 นอกจากนยงเกดจากโครงสรางของเทาเปลยนแปลงไปจากปกต โดยมกลามเนอเทาลบ เทากวางขนและสนลง สวนโคงใตฝาเทาแบนลง ผวหนงแหงแตก การรบความรสกลดลง ทาใหเกดอาการชาปลายเทาทง 2 ขาง ปวดแสบปวดรอนหรอมอาการเจบคลายถกเขมแทง และเปนตะครวตอนกลางคน จากสาเหตตางๆเหลานทาใหผปวยเบาหวานมโอกาสทจะเกดแผลทเทาไดงาย เมอเกดขนแลวผปวยอาจจะไมรสกเจบทงๆทกาลงเดนอย กวาจะทราบแผลอาจมการตดเชอและลกลามไปมาก ซงการเกดแผลทเทาเปนทางทเชอโรคสามารถแพรเขาสรางกายไดงายกวา

- สรางสมพนธภาพโดยการกลาวทกทายและแนะนาตวตอผปวยและญาต แจงวตถประสงค ขนตอนการเกบรวบรวมขอมลและขอความรวมมอในการทาวจยจากผปวยพรอมทงพทกษสทธของผปวย - อธบายความสาคญของการดแลเทา จานวนผปวยทเกดแผลทเทาและตดขา พรอมทงใหดภาพพลกทเกยวกบแผลทเทาเพอใหเกดความสนใจและรสกวานากลว - ตรวจคดกรองเทาของผปวยโดยเรมตงแตขอมลสวนบคคล ประสบการณการเกดแผลทเทา การปฏบตตนเมอเกดแผล การประเมนรองเทาทสวมใส ความผดปกตของรปรางเทา การคลาชพจรทหลงเทาและขอเทาดานใน การทดสอบระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนท

- ภาพพลก (แผลและเทาในผปวยเบาหวาน) -โมโนฟลาเมนท 10 กรม

- จากการสงเกต - ความสนใจและการซกถามขอสงสย

159

กจกรรมวนท 1 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- ความสาคญของการดแลเทา(ตอ) บรเวณอนๆ เพราะเทาเปนอวยวะทสมผสกบพนตลอดเวลา ทาใหผปวยเกดภาวะตดเชออยางรนแรงจนอาจเปนอนตรายถงแกชวต นอกจากนแผลทเทายงนบเปนปญหาสขภาพทสาคญของผปวยเบาหวาน ททาใหตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลบอยครง จากการเปนแผลเรอรง ซงอาจนาไปสการถกตดขา เกดภาวะทพพลภาพและเสยชวตไดเชนกน ในชวงชวตหนงของผปวยเบาหวานมโอกาสเกดแผลทเทาถงรอยละ 15 และประมาณรอยละ 70 ของผทเคยเกดแผลทเทามโอกาสกลบเปนแผลซาไดอกภายใน 5 ป และ การเกดแผลทเทาจะมความสมพนธกบระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน ผทเปนโรคเบาหวานตงแต 25 ปขนไปมโอกาสถกตดขาถงรอยละ 11 แผลทเทาอาจนาไปสการตดขาไดถงรอยละ 85 และผทเคยถกตดขาไปแลวขางหนงมโอกาสถกตดขาอกขางหนง

การทดสอบระบบประสาทสวนปลายโดยใชโมโนฟลาเมนท วธการ คอ 1. อธบายวตถประสงคในการทดสอบดวยโมโนฟลาเมนทเรมตนดวยการทดสอบทขอมอผปวยเพอใหผปวยทราบถงความรสกขณะทดสอบวาเปนอยางไรและผปวยตองไมมองขณะททาการตรวจ 2. ตรวจรบความรสกควรทาในสถานททเงยบ มดชดและผอนคลาย 3. กดโมโนฟลาเมนท ในแนวตงฉากกบผวหนง คอยๆกดชาๆ จนเสนเอนโคงงอเปนรปตวซ (C) ในแตละจด 1 - 2 ครง เปนเวลา 1 - 2 วนาท เพอทดสอบการรบความรสกวายงมความรสกอยหรอไม หามลากโมโนฟลาเมนทไปบนผวหนงขณะตรวจหรอกดซาๆ ในบรเวณททดสอบ

- -

160

กจกรรมวนท 1 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- ความสาคญของการดแลเทา(ตอ) ภายใน 2 ป ซงโอกาสการถกตดขาในผปวยเบาหวานพบไดมากกวาคนปกตถง 15 เทา ทงทปจจยเหลานสามารถปองกน ตรวจพบและให การรกษาไดตงแตเรมแรก

นอกจากนการเกดแผลทเทาในผปวย เบาหวานยง มผลตอ จตใจ อารมณและ สงคมของ ผปวย เนองจากภาพลกษณทเปลยนแปลงไปจากการถกตดขา สวนในรายทมแผลเรอรงทเทา จาเปนตองเดนทางมาทาแผลทกวน กอใหเกดผลกระทบตอผปวย ครอบครว ทาใหสนเปลองเวลา คาใชจายในการดแลรกษา อกทงยงสงผลกระทบตอ สงคม และเศรษฐกจของประเทศโดยรวม ดงนนการดแลเทาในผปวยเบาหวานจงเปนสงสาคญและภาวะแทรกซอนดงกลาวจะลดลงได

4. กดโมโนฟลาเมนท ทขอบนอกของจดทกาหนด อยากดทแผล ตาปลา หรอเนอตาย สงเกตอาการผปวยวามอาการหลบตาหรอไมขณะทดสอบ 5. สมเลอกบรเวณทจะทดสอบโดยไมเรยงลาดบ ดวยเวลาทเหมาะสมระหวางจดทรสกและไมรสกเพอไมใหผปวยเดาได 6. อธบายใหผปวยตอบถาหากรสกกใหตอบวารสก ไมควรถามผปวยขณะกดโมโนฟลาเมนทเนองจากผปวยสามารถจะคาดเดาได 7. หากใชทดสอบเทาเปนประจาควรเปลยนเมอเสนเอนโคงงอหรอหลงจากใชไปแลว 6 เดอนแตหากไมไดใชเปนประจากใหสงเกตเมอเสนเอนโคงงอหรอหลงจากใชไปแลว 12 เดอน

- -

161

กจกรรมวนท 1 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- - 8. โมโนฟลาเมนทไมควรใชกบผปวยตดตอกนมากกวา10 รายในแตละครงและเมอใชครบ 10 ราย แลวควรทาความสะอาดโดยการเชดดวยสาลแอลกอฮอลและทงไว 24 ชวโมงเพอใหโมโนฟลาเมนทกลบคนสภาพปกต - แบงระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา และแจงใหผปวยทราบ ระดบ 0 (ความเสยงตา): กลมทมความรสกสมผสเทาทผดปกต แตไมมอาการเทาชาและไมมแผลไมมการสญเสยความรสกในการปองกนอนตราย และสามารถรบรสมผสจากการตรวจดวยโมโนฟลาเมนทครบถกตาแหนงยงมความรสกในการปองกนอนตราย ไมเคยมแผลหรอถกตดขามากอน กลมนมความเสยงตาแตมโอกาสเปลยนแปลง

- -

162

กจกรรมวนท 1 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- - ไปเปนความเสยงสงได การใหความรเปนหวใจสาคญไดแก ความรเกยวกบโรคเบาหวาน การปองกนโรคแทรกซอน การเลกสบบหร การดแลเทาและการตรวจเทาดวยตนเอง จงควรมการตรวจซาปละ 1 ครง ระดบ 1 (ความเสยงปานกลาง): กลมทมความรสกสมผสทเทาลดลง มชาบางและไมมแผล แตสญเสยความรสกในการปองกนอนตราย ไมสามารถรบรสมผสจากการตรวจดวยโมโนฟลาเมนทตงแต 1 ตาแหนงขนไปแตยงไมมความผดปกตอนๆ กลมนเรมมความเสยงปานกลาง ตองเพมความรในการดแลสขภาพเทารวมถงผวหนงและเลบทกวนเพอเฝาระวงการบาดเจบและใหความรในการดแลรกษาเบองตนทเหมาะสม หามเดนเทาเปลารวมทงควรไดรบความรและ

- -

163

กจกรรมวนท 1 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- - คาแนะนาเกยวกบการเลอกซอรองเทาทเหมาะสม จงควรนดตรวจทก 3 - 6 เดอนโดยเนนตรวจประเมนเทา ระดบ 2 (ความเสยงสง): กลมทสญเสยความรสกสมผสทเทา มอาการชา มการสญเสยความรสกในการปองกนอนตรายรวมกบมจดรบนาหนกผดปกตไป เชนเทาผดรป การเคลอนไหวของขอลดลง มตาปลาและ/ หรอการไหลเวยนของเลอดผดปกต กลมนมความเสยงสง ตองเพมความเครงครดในการดแลเทาและการบรหารเทา ควรระมดระวงไมใหเทาเกดตาปลาหรอหนงหนา และควรไดรบการขดหนงหนา ตาปลาโดยเจาหนาททชานาญหรอปรกษาผเชยวชาญทางดานการตดรองเทาเพอเลอก

- -

164

กจกรรมวนท 1 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- - ใชอปกรณเสรมฝาเทา หรอสวมรองเทาสาหรบผปวยเบาหวานโดยเฉพาะและควรมาพบแพทยทนททมปญหาทเทาจงควรนดตรวจทก 1 - 3 เดอนโดยเนนตรวจประเมนเทาตดหนงแขง ตาปลาประเมนกจกรรมททาและรองเทา ระดบ 3 (ความเสยงสงมาก): กลมทมแผลทเทาหรอมประวตเคยเปนแผลทเทาหรอถกตดเทามากอน กลมนมความเสยงสงมาก ตอการเกดแผลซาหรอถกตดขา ตองเครงครดในการดแลเทาและสวมรองเทาทเหมาะสมตลอดเวลา จงควรนดตรวจทก 1 - 2 สปดาหโดยเนนเหมอนระดบ 2 แตเขมงวดกวา - จาแนกระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาและแจงใหผปวยทราบ

- -

165

กจกรรมวนท 2 วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- เพอใหผปวยสามารถ บอก สาเหต และ ปจจยสงเสรมททาใหเกดแผลทเทาไดถกตอง

สาเหตและปจจยสงเสรมของการเกดแผลทเทา ผทปวยเปนโรคเบาหวานมาเปนเวลานานและมภาวะควบคมโรคไดไมดจะมผลใหหลอดเลอดทไปเลยงเทาตบแขงทาใหเลอดไปเลยงเทาไดไมด และเสนประสาทรบความรสกลดลง ซงเปนสาเหตทสาคญทาใหเกดอาการเทาชา ทาใหผปวยเสยการรบรความรสกทปองกนไมใหเกดการบาดเจบตอเทา นอกจากนการทางานของกลามเนอลดลงจากประสาทควบคมกลามเนอเสอม ทาใหเกดการรบนาหนกทไมสมดลจงเกดแผลบรเวณทมแรงกดทบจากนาหนกตวได ดงนนผปวยเบาหวานจงมโอกาสเกดแผลทเทาไดงายถงรอยละ 15 และมอตราการถกตดเทาสงกวาผทไมเปนเบาหวาน 15 -46 เทา

- สรางสมพนธภาพโดยการทกทายเรยกชอผปวยเพอใหเกดความไววางใจ - เรมตนพดคยกบผปวยโดยการแสดงความคดเหนเกยวกบสาเหต ปจจยของการเกดแผลทเทาและการดแลเทาของแตละรายทปฏบตกนในตอนน โดยใหญาตเขามามสวนรวมดวย - ใหความรเรองสาเหต ปจจยสาคญและสงเสรมททาใหเกดแผลทเทา

- คมอการดแลเทาสาหรบผปวยเบาหวาน -โปสเตอรการบรหารเทา - สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา

- จากการสงเกต - ความสนใจและ การซกถามขอสงสย - ใหความรวมมอใน การตอบคาถาม - ใหความรวมมอในกจกรรมการบรหารเทา

166

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

-

ปจจยสาคญททาใหเกดแผลทเทา 1. ประสาทสวนปลายเสอม

1.1 ประสาทรบความรสกลดลง ทาใหสญเสย การรบความรสกเจบปวดหรอความรสกรอนเยน ดงนนเมอเกดแผลขนแลวผปวยเบาหวานมกไมหยดใชเทาเนองจากขาดความรสกเจบปวดแผลจงเกดการอกเสบลกลามมากขน

1.2 ประสาทควบคมกลามเนอเสอม ทาให กลามเนอเลกๆ ทเทาลบลง กลามเนอทเทาไมอยใน สภาพสมดล เทาจงผดรปทาใหจดรบนาหนกผดไป มโอกาสเกดตาปลาหรอเปนแผลไดงายขน

1.3 ประสาทอตโนมตเสอม ซงเปนระบบ ประสาทควบคมเกยวกบการหลงเหงอ การหดและ ขยายตวของหลอดเลอดเสยไป ทาใหผวหนงมกแหง แตกงาย มเหงอออกนอย

- - -

167

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

-

2. ความผดปกตของหลอดเลอด เนองจากเกดภาวะ เสนเลอดตบแขงจนบางครงกอดตน ปจจยเสรมททาใหมการตบตนเรวขน คอการสบบหร ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง ซงเกดขนไดทงหลอดเลอดแดงใหญและหลอดเลอดฝอยทาใหเกดแผลทเทาขนเองไดเนองจากเนอเยอขาดเลอดไปเลยงซงจะพบมากบรเวณปลายนวเทาทง 5 และสนเทา

3. ภาวะตดเชอแทรกซอน แผลทเทาของผปวย เบาหวานมกมการตดเชอไดงายเนองจากเทาเปนอวยวะทสมผสพนตลอดเวลาและรางกายของผปวยเบาหวานมภมตานทานตา ทาใหการอกเสบลกลามมากขนโอกาสทจะรกษาใหหายยงยากมากขน ซงเปนปจจยสาคญททาใหผปวยเบาหวานตองถกตดขา

- - -

168

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

-

ปจจยสงเสรมททาใหเกดแผลทเทา 1. แรงกดทบทเทา เชน การเดนในชวตประจาวน

ซงจงหวะในการเดนปกตจะมบางจดของฝาเทาทรบนาหนกมากกวาจดอนเชนบรเวณหวกระดกหรอปมกระดก จงเปนจดทเสยงตอการเกดแผลและถามขอเทาตดรวมดวยกจะทาใหเกดแรงกดทบบรเวณนมากขน เพมโอกาสการเกดแผลมากขน

2. ความผดปกตของเทา เชน - ตาปลา และหนงหนาดาน เกดจากการเสยดส หรอการกดทบลงบนผวหนงเปนเวลานาน โดยตาปลามกเกดบรเวณหลงเทาและสวนปลายของนวเทา สวนหนงหนาดานมกเกดบรเวณฝาเทาและสนเทาผปวยจะรสกเจบทเทาเมอตาปลาหรอหนงหนาดานมลกษณะแขงขนซงอาการเจบจะทาใหผปวยเดนไมถนด หากไมไดรบการรกษาหรอรกษาไมถกวธขนาดของ

- - -

169

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

-

ตาปลาและหนงหนาดานจะใหญขนและทาใหเจบมากขนหากทงไวโอกาสของการเกดแผลจากการอกเสบตดเชอจะเพมมากขน

- เทาคด เปนลกษณะของเทาทผดปกต โดยนวหวแมเทาเบนเขาในเบยดนวทอยตดกน ทาใหบรเวณฐานของนวหวแมเทาปดออกขางนอก สาเหตของเทาคดเกดจากกรรมพนธและการใสรองเทาหรอถงเทาทไมเหมาะสม เชนรองเทาทมลกษณะปลายแคบหรอหวแหลม หรอถงเทาทรดเทา

- นวเทางอ เกดจากความออนแรงของ กลามเนอเทาและการหดสนของเสนเอนทาใหขอนวเทาขอทหนงยด และนวเทาขอทสองงอเขา สวนใหญจะเกดกบนวทสองซงอยใกลกบนวหวแมเทา นวเทางอทาใหเกดอาการปวดมปญหาในการเดน และเลอกซอรองเทายาก

- - -

170

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

-

- เลบขบ มกพบในคนทตดเลบใหมลกษณะโคง โดยตดเอามมเลบออก เมอเลบใหมงอกออกมากจะแทงเขาผวหนงทาใหเกดอาการปวดและอกเสบเกดแผลได

3. การสวมรองเทาทมขนาดและรปรางทไมเหมาะสม เชน การสวมรองเทาแตะทมสายรดบรเวณงามนวเทาจะทาใหเกดการอกเสบจนเกดแผลทเทาและตดเชอได นอกจากนยงพบวาผสงอายโรคเบาหวานมกเดนเทาเปลาอยในบานและบรเวณรอบบาน ซงทาใหเสยงตอการเหยยบของมคมหรอสงทอาจทาใหเกดแผลทเทาไดงาย

4. ผปวยทมระยะการเปนโรคเบาหวานมามากกวา 10 ป เนองจากการปวยเปนโรคเบาหวานมานานทาใหหลอดเลอดฝอยมการอดตนไดงายขนสงผลใหเปนโรคของหลอดเลอดทมาเลยงขาและเทา ทาใหเทาเยนซด ผวหนงบรเวณนนจะคลาและเนาตายได นอกจากนนระยะเวลาของการเปนเบาหวาน

- - -

171

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

-

นานๆ ยงทาใหเสนประสาทรบความรสกลดลงสงผลใหเกดแผลทเทาไดงายขนเชนกน

5. การสบบหร เนองจากการสบบหรจะทาให หลอดเลอดเกดการตบแคบเรวขน

6. ประวตการเกดแผลหรอถกตดขามากอน เปน ปจจยในการทานายการถกตดเทา ในอนาคตไดดทสดเนองจากคนทเคยถกตดเทามากอน มปจจยททาใหเกดแผลและถกตดเทา หากปจจยนนยงคงอยจะนาไปสการเกดแผลและถกตดเทาในอนาคต

7. ภาวะแทรกซอนทางตา ไตและหวใจ พบวาม ความเสยงตอการเกดแผลทเทาสง เนองจากมการเสอมของระบบไหลเวยนเลอดทาใหหลอดเลอดตบแคบเลอดไปเลยงบรเวณเทานอยลงรวมทงมการเสอมของเสนประสาททไปเลยงเทา

- - -

172

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- เพอใหผปวยสามารถอธบายวธการดแลเทาไดถกตองครบทง 5 ดาน

การดแลเทา ทง 5 ดาน คอ การทาความสะอาดเทา การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต การปองกนการเกดแผลทเทา การสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทาและการดแลรกษาบาดแผล 1 การดแลรกษาความสะอาดของเทาเปนการดแล

เบองแรกสาหรบเทาทจะชวยใหเทามสขอนามยทด หลกการทาความสะอาดมดงตอไปน 1.1 ควรทาความสะอาดเทาดวยนาอนและสบ

ออนๆ ทกวนหากตองการทาความสะอาดเทาขณะอาบนาไมควรใหเทาเปยกนาเกน 15 นาท เพอปองกนผวหนงทเทานมเกนไป เพราะอาจทาใหเทาเปอยได

1.2 ไมควรใชขนแปรงแขงขดเทาและเลบเทา 1.3 ไมจาเปนตองแชเทา แตถาตองการทาเพอ

การสงเสรมการไหลเวยนเลอดหรอบรรเทาอาการไมสขสบายใหแชนาอนและแชนานไมเกน 5 นาท

- ใหความรในการดแลเทาทง 5 ดานโดย ภาพรวมเปดโอกาสใหซกถามขอสงสยเปนระยะๆ

- ใหความรเพมเตมเฉพาะรายแตกตางกนไป ตามระดบความเสยงของการเกดแผลทเทาตามทไดคดกรองเทาในวนท 1และหากพบผปวยทมหนงหนาดาน หรอเทาผดรป มการสวมใสรองเทาทไมเหมาะกบจดรบนาหนกของโครงรางเทาปรกษากบแพทยเวชศาสตรฟนฟโดยทนท ในกรณเรงดวนหรอเปนวนพธตอนเชาหรอวนศกรตอนบาย

- แจกคมอการดแลเทาสาหรบผปวย เบาหวานเพอจะไดศกษาดวยตนเองเมอ กลบบาน

- -

173

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- และกอนแชนาจะตองทาการทดสอบกอนโดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของนา ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนได ควรใหญาตเปนผทาการทดสอบอณหภมแทน

1.4 หลงทาความสะอาดเทาควรเชดและซบให แหงสนท โดยเฉพาะระหวางซอกนวเทา เพราะความเปยกชนอาจทาใหเกดแผลและการตดเชอได

1.5 ถามปญหาผวทเทาแหงควรใชครมหรอ โลชนทาบางๆโดยยกเวนซอกนวเทาเนองจากอาจทาใหเกดการหมกหมม

2 การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกตเปนขนตอน สาคญนอกเหนอจากการดแลรกษาความสะอาดของเทาทจะชวยใหมการคนพบความผดปกตของ

- ฝกบรหารเทาและการนวดเทาโดยเชญ ญาตเขามามสวนรวมและแจกโปสเตอร การบรหารเทา - แจกสมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา พรอมทงอธบายวธและระยะเวลาทบนทก และฝกบนทกพฤตกรรมการดแลเทาใน สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา เนนยา ผปวยใหนากลบมาในวนทแพทยนด ตรวจหลงจากกลบบาน

- -

174

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- เทาตงแตเนนๆการตรวจเทาควรตรวจทกวน อยางนอยวนละ 1 ครงใหทวทงหลงฝาเทา หลงเทา และสนเทารวมทงบรเวณซอกนวเทาดวย ตรวจดวามอาการ ปวด บวม แดง รอนมแผล รอยซา ผวเปลยนส เมดพอง รอยแตกของผวหนง มตาปลาหรอไม ถาตรวจเทาไมสะดวกอาจใชกระจกเงาชวยสองด หรอมปญหาสายตาเสอมมองเหนไมชดเจน จะตองใหบคคลใกลเคยงชวยดเทาให

3. การปองกนการเกดแผลทเทา เปนอกขนตอน หนงทจะชวยปองกนการเกดแผลทเทาโดยใชหลกของการปองกนการเกดแผลทเทา ดงน 3.1 การตดเลบควรทาภายหลงการอาบนาเสรจ

ใหมๆ หรอหลงทาความสะอาดเทาเพราะจะทาใหเลบเทาออนนมตดไดงาย ควรตดเลบ

- - -

175

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- ดวยความระมดระวงใหอยในแนวตรง ไมตดโคงเขาจมกเลบ หรอสนจนเกนไปเพราะจะทาใหเกดแผลไดงาย สาหรบอปกรณทใชในการตดเลบ ตองม ความสะอาดเสมอไมควรใชวสดแขงแคะซอกเลบ หามตดตาปลาหรอยาจหดดวนตนเอง ภายหลงการตดเลบควรตรวจดวามบาดแผลเกดขนหรอไม หากพบวามบาดแผลหรอเลบมรปรางผดปกตควรปรกษาแพทย

3.2 การสวมถงเทาและรองเทา แนะนาใหสวม รองเทาตลอดเวลาทงในและนอกบาน รองเทาทใชสวมในบานควรทาจากวสดทมลกษณะนมและสามารถหมปลายนวเทาไดทกนว สวนรองเทาทใชสวมนอกบานควรเปนรองเทาทหมทกสวนของทาได เพอปองกนการกระแทกกบสงตางๆ รองเทาควรมขนาดพอดกบเทาถายเทนาหนกของ

- - -

176

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- เทาไดสมาเสมอ และพนรองเทาไมทาควรทาจากวสดททาใหลนไดงาย ดงนนไมควรใสรองเทาแตะทมสายรดบรเวณงามนวเทาหรอรองเทาสนสง นอกจากสวมใสรองเทาแลวควรใสถงเทาดวยทกครงเพอลดแรงเสยดทานทเทา โดยถงเทาควรทาจากวสดทซบเหงอไดดถงเทาควรมขนาดทพอดกบเทาและตองไมมรอยขาดหรอรอยเยบซอมแซมเพราะอาจทาใหเกดแรงกดทบจากรอยได

3.3 การเลอกซอรองเทาคใหม ควรแนะนาใหม การเลอกซอรองเทาคใหมตอนบายหรอตอนเยนๆเพราะเปนชวงเวลาทเทาจะขยายตวเตมท ขณะซอรองเทาควรทดลองใสรองเทาทงสองขางและเผอเนอทของรองเทาเลกนอย และชนดของรองเทาควรเปนรองเทาผาใยสงเคราะห รองเทาผาใบ

- - -

177

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- และรองเทาหนงนมๆ หมสน พนดานในนม สนไมสงไมควรซอรองเทาททาดวยพลาสตกเพราะจะทาใหเกดความอบชนของเทา ถามปญหาเกยวกบการทรงตวหรอมเทาผดปกตควรเปนรองเทาชนดกวาง และสนเตยเพอจะไดมนคง และเมอซอรองเทาใหมระยะแรกควรสวมเพยงวนละ 1/2 - 1 ชวโมง นาน ประมาณ 4 - 5วน เพอปองกนปญหารองเทากดและ กอนสวมรองเทาควรตรวจตราภายในรองเทาวามวตถมคม อยหรอไม

3.4 การปองกนการเกดแผลทเทาจากสงอนๆ ท อาจเปนสาเหตใหเกดแผลไดโดยระมดระวงเมออยใกลสงทเปนความรอน

4. การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทา เพอใหเนอเยอบรเวณเทาไดรบออกซเจนอยางเพยงพอโดยหลกเลยงการนงไขวหางหรอ

- - -

178

กจกรรมวนท 2 (ตอ) วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- นงยองๆ งดการสบบหรเนองจากบหรเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดเสนเลอดตบตนและจะเรงใหเสนเลอดเลกๆทเทาตบตนเรวขน ควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑปกต และควรบรหารขาและเทาทกวนเพอสงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณเทา

5. การดแลรกษาบาดแผล หากมแผลเกดขนเลกนอยใหลางแผลดวยนาตมสกแลวซบใหแหง ไมใชยาแดง นายาเบตาดน เมอรไทโอเลต ทงเจอรไดโอดน ไฮโดรเจนเปอรออกไซด เพราะระคายเคองแผล ระวงอยาใหแผลเปยกนา และอยาใหผาปดแผลหลดหรอเปรอะเปอนสงสกปรก ถาแผลมการอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอนหรอเกดเชอราท เทาไมควรปลอยทงไว แตควรรบปรกษาแพทยทนท

- - -

179

กจกรรมวนท 3 วตถประสงค เนอหา กจกรรม อปกรณหรอสอ การประเมนผล

- เพอใหผปวยสามารถดแลเทาและบนทกพฤตกรรมการดแลเทาไดอยางถกตอง

-

- สรางสมพนธภาพ ทกทายผปวยโดยการ เรยกชอเพอใหเกดความไววางใจเปนกนเอง

- เปดโอกาสใหซกถามขอสงสยในเรอง สาเหต ปจจยสงเสรมททาใหเกดแผลทเทาและการดแลเทาอกครงหลงจากทไดพดคยเรยนรกนในวนทผานมา

- รวมกนบรหารเทาและ นวดเทาระหวาง ผปวยและญาตเพมความมนใจวาสามารถ ปฏบตไดอยางตอเนอง - ฝกบนทกพฤตกรรมการดแลเทาใน สมดบนทกพฤตกรรมการดแลเทา เนนยา ผปวยใหนากลบมาในวนทแพทยนด ตรวจหลงจากกลบบานอกครง

- -จากการสงเกต -ความสนใจและการซกถามขอสงสย -ใหความรวมมอใน การตอบคาถาม -ใหความรวมมอในกจกรรมการบรหารเทา การนวดเทาและ การฝกบนทกพฤตกรรมการดแลเทา

180

ภาคผนวก ฌ แบบบนทกการปฏบตพยาบาลในการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวาน

ผปวยชอ……………………………………………………………………………………………….. การวนจฉย……………….เขารบการรกษาในวนท…………………………………………………………….

การปฏบตพยาบาลในการสงเสรมพฤตกรรม การดแลเทาของผปวยเบาหวาน

ปฏบต ไมปฏบต

(ระบเหตผล) ระบรายละเอยดของสงทปฏบต

วนท 1 1.สรางสมพนธภาพ ทกทาย แนะนาตวเอง และแจงวตถประสงคในการทากจกรรม 2. บรรยายความสาคญของการดแลเทา 3.ตรวจคดกรองเทาในเรอง 3.1 การตรวจสภาพเทา และความผดปกตทเทา 3.2 การซกประวตอาการชาหรอปวดนองและประสบการณการเกดแผลทเทา 3.3 ตรวจระบบหลอดเลอดดวยการคลาชพจรทขอเทาและหลงเทา 3.4 ประเมนรองเทาทสวมใส 3.5 ตรวจระบบประสาทดวยการใชโมโนฟลาเมนท 4. แบงระดบความเสยงของการเกดแผลทเทา

181

การปฏบตพยาบาลในการสงเสรมพฤตกรรม การดแลเทาของผปวยเบาหวาน

ปฏบต ไมปฏบต

(ระบเหตผล)ระบรายละเอยดของสงทปฏบต

วนท 2 1. ใหความรในการดแลเทา ในเรอง 1.1 สาเหตของการเกดแผล ปจจยเสยง 1.2 การทาความสะอาดเทา 1.3 การตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต 1.4 การปองกนการเกดแผลทเทา 1.5 การสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทา 1.6 การดแลรกษาเมอเกดแผลทเทา 2. สงเสรมการไหลเวยนเลอดบรเวณขอเทา โดยการนวดเทาหรอบรหารเทา 3. ฝกบนทกพฤตกรรมการดแลเทาในสมดบนทกการดแลเทา

วนท 3 1. ประเมนความรหลงจากทไดรบไปใน 2 วนแรกโดยการพดคย ถามตอบยอนกลบ

เพมเตมในสงทผปวยเบาหวานยงไมร 2. สอน สาธตการนวดและการบรหารเทาและฝกปฏบตรวมกนระหวางญาตและ

ผปวยอกครง

182

ภาคผนวก ญ

รายนามผทรงคณวฒ 1. แพทยหญงลกษม เปาทอง แผนกเวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลหาดใหญ อาเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา 2. ผชวยศาสตราจารย ดร. เพลนพศ ฐานวฒนานนท ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อาเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา 3. คณผกากรอง พนธไพโรจน หวหนาตกอายรกรรมชาย 2 กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลา อาเภอเมอง จงหวดสงขลา

183

ประวตผเขยน ชอ สกล นางสาวเพญรตน สวสดมณ รหสประจาตวนกศกษา 5110421044 วฒการศกษา

วฒ ชอสถาบน ปทสาเรจการศกษา พยาบาลศาสตรบณฑต วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน สงขลา 2548

ตาแหนงและสถานททางาน พยาบาลวชาชพ 5 หอผปวยอายรกรรมชาย 1 โรงพยาบาลสงขลา อาเภอเมอง จงหวดสงขลา