Diabetes Mellitus
Epidemiología y Criterios
Diagnósticos
Dra. Carmen Gloria Aylwin Unidad de Endocrinología y Diabetes
Servicio de Medicina, Hospital Dipreca
Facultad de Medicina Universidad de los Andes
Epidemia de Diabetes: Proyección Global 2010–2030
international Diabetes Federation IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
Mundo
Enfermedad Cardiovascular Principal Causa de
Mortalidad de los Pacientes con Diabetes Tipo 2
Enfermedad Coronaria
Otras cardiopatías
Accidente cerebro-
vascular
Otras causas
Geiss LS et al. En: AAQDiabetes in America, 2nd Ed, 1995, Chp. 11
Causas del Aumento de Diabetes
Desarrollo
Urbanización
Cambios en la dieta y sedentarismo
Disminución de la mortalidad de los DM
Obesidad
Envejecimiento de la población
International Diabetes Federation. www.idf.org
Sloan FA et al, Arch Intern Med. 2008;168(2):192-199
Porcentaje de Obesidad y Diabetes en USA
Encuesta Nacional de Salud 2010
%
Exceso de peso
Prevalencia de Diabetes Mellitus ,Chile Comparación 2003-2010
6.3%
9.4%
67%
www.minsal.cl
Diabéticos
2003: 700.000 2010: 1.200.000
Chile: Proyecciones y Estimaciones de
Población Total País1950-2050
www.ine.cl
Prevalencia de Diabetes en Chile
Encuesta Nacional de Salud 2010
Prevalencia de Diabetes Mellitus ,Chile Comparación 2003-2010
2003 2010
Diabéticos
2003: 700.000 2010:1.200.000
6.3%
9.4%
www.minsal.cl
Resolución Naciones Unidas
Diciembre 2006
Diabetes “Epidemia Global”
Políticas de salud orientadas a
Prevención de Diabetes
Pesquisa de Diabetes
Adecuada intervención del diabético
Prevención de complicaciones cardiovasculares
Asamblea General Naciones Unidas A/RES/61/225. 18 Enero 2007
Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de
los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020
www.minsal.cl
Pesquisa de Diabetes
Identificar individuos de
alto riesgo
Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J. Internacional Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24:451-463.
Tamizaje de Diabetes Tipo 2
1. Individuos con sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) y uno o más factores de riesgo de diabetes
Parientes de primer grado DM
DM Gestacional o macrosomía
Factores de Riesgo Cardiovascular
Glicemias alteradas previas
Historia de enfermedad CV
Estados de Insulinoresistencia
2. A partir de los 45 años en ausencia de los
factores anteriores
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (S1)
Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010.www.minsal.cl
Determina el diagnóstico de los distintos estados de tolerancia a la glucosa
Normal Diabetes
Prediabetes
Glicemia alterada de ayunas (GAA)
Intolerancia a la glucosa (ITG)
GAA y ITG
LABORATORIO
Glicemia
Examen básico para el diagnóstico de los trastornos de tolerancia a la glucosa
Glicemia en ayunas: periodo sin ingesta calórica de
por lo menos 8 horas
Valor normal: 70-99 mg/dl en plasma venoso.
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO)
Valor máximo post carga 75 gr glucosa: 140 mg/dl
Método de PTGO
Alimentación previa sin restricciones ≥ 3 días
Suspensión de drogas hiperglicemiantes (Tiazidas, corticoides, 5 días antes de la prueba)
Ayuno de 8 - 10 hrs.Permanecer reposo y sin fumar durante el examen
Muestra de glicemia en ayunas (AM) y 2 horas post carga de 75 g de glucosa (1.75g/kg en niños)
No efectuar Prueba de Tolerancia a la Glucosa Personas que cumplan los criterios diagnósticos de DM con glicemia de ayunas
Durante un período de estrés médico o quirúrgico
Valores Diagnósticos de la PTGO
Glicemia
(mg/dl)
Normal
Prediabetes
Diabetes
Ayunas < 100 100-125 ≥126
120 min < 140 140-199 ≥200
David B. Sacks et al. Position Statement. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis
in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 34:e61–e99, 2011
Diagnóstico de Diabetes
Hasta el año 2009:
Glicemia : único test diagnóstico para evaluar
los estados de tolerancia a la glucosa
Glicemia ayuno
PTGO con 75 gr. de glucosa
Niveles de HbA1c no se recomiendan para el
diagnóstico por falta de estandarización
Año 2009:
Comité de expertos de la ADA1, EASD2 e IDF3
recomienda A1c como criterio diagnóstico de Diabetes
Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
1.American Diabetes Association (ADA)
2.European Association for the Study of Diabetes (EASD)
3.International Diabetes Federation (IDF)
Recomendación basada en:
1. Avances en instrumentalización y
estandarización del método para A1c
2. Análisis de estudios que relacionan los
niveles de glucosa (glicemia, PTGO y
A1c) y riesgo de retinopatía
International Expert Committee report on the role of the A1C assay in
the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334
Principales factores que sustentan el uso
de A1c para diagnóstico de Diabetes
Los métodos de laboratorio están bien estandarizados
Mejor índice de exposición a niveles de glicemia a largo plazo
Baja variabilidad individual
( CV*: 2 - 3.6%)
Baja inestabilidad preanalítica
No requiere ayuno
Escasa o nula influencia de procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa
Requiere ayuno y procesamiento
rápido
Puede requerir PTGO
Alta variabilidad individual
Glicemia ayuno: CV : 5.7%
PTGO: CV : 16.7%
Valores se afectan con procesos
agudos, stress, fármacos,
cambios dieta y actividad
Hb A1c Glicemia
J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 2447–2453,
Diabetes Care 2009;32:1327–1334
Ventajas de A1c vs. Glicemia
*CV: coeficiente de variación
Prevalencia de Retinopatía
aumenta en relación directa por
deciles de la distribución de:
Glicemia de ayuno
PTGO
HbA1c
Relación entre niveles de
glucosa y prevalencia de
retinopatía
A: Indios Pima ( n:960)
B: Población Egipcia (n:1018)
C: NHANES III (n: 2821)
Diabetes Care 2009;32:1327–1334
A1c en diagnóstico de Diabetes
6.5%
Colagiuri S, Borch-Johnsen K. DETECT-2: Early detection of type 2 diabetes and IGT.
Diabetes Voice 2003;48:11–13
Estudio DETECT-2
28.000 sujetos de 9 países
Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un día diferente.
1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que
use método certificado NGSP* y estandarizado al
DCCT.**
O
2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl.
O
3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl duránte PTGO.
O
4 Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia
o crisis hiperglicémica , con glicemia 200 mg/dl
Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13
* NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program
** DCCT = Diabetes Control and Complications Trials
Criterios diagnósticos de Diabetes
La estandarización
no está generalizada
Limitaciones uso A1c como test
diagnóstico de Diabetes
David B. Sacks et al. Position Statement. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis
in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 34:e61–e99, 2011
Factores que afectan la A1c
Anemia aguda
Anemias hemolíticas
Déficit crónico de Fe+ ( con o sin
anemia)*
Anemia aplástica
Esplenectomía
Hemoglobinopatías estructurales
Síndromes Talasémicos
Esferocitosis
Aumentan A1c
Hb. Carbamilada (Insuf. Renal)
Hb. Acetilada (alto consumo AAS)
Hipertrigliceridemia
Abuso crónico de alcohol
Adicción a opiáceos
Hiperbilirrubinemia
Disminuyen A1c
Vitaminas E y C
Enfermedad hepática crónica
Terapia antirretroviral
Alteraciones vida media eritrocito
Otras condiciones clínicas
International Expert Committee. Diabetes Care 2009;32:1327–1334
Malkani S et al. The American Journal of Medicine 2011; 24 : 395-401
* Kim C et al. Diabetes Care 2010; 33: 780-785
Puntos de corte para diagnóstico de Pre-DM y
DM no son aplicables a todas las poblaciones
1.Variaciones raciales y étnicas 1
2.Niños y adolescentes 2
A1c bajo 5.4%: 27% pre DM con PTGO
A1c alto riesgo: 47% pre DM o DM con PTGO
A1c mayor 6.5%: 12.5% normal, 24% pre DM, 62% DM
3. Individuos mayores 3
A1c aumenta 0.01 U /año desde los 40 años
. 1. David C.et al. Ann Intern Med. 2010;152:770-777. 2 .Nowicka P, Caprio S, Diabetes Care 2011; 34:1306–131
. Pinelli N et al.J Clin Endocrinol Metab 2011 ;96: 1680–1681 3 .Pani LN et al.Diabetes Care 2008;31:1991–1996 1
“International Expert Committee Report on the Role of the
A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes:”
Recomendaciones
La decisión de cambiar a A1c como el principal método
diagnóstico de diabetes debe considerar:
El rendimiento de las pruebas de A1c locales
La prevalencia de situaciones clínicas o confundentes que interfieren
con el resultado
La A1c no debe usarse para diagnóstico en :
Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia
de factores genéticos, hematológicos u otras situaciones que influyen en
HbA1c y su medición
Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Recomendación OMS 2011
La A1c puede ser utilizada para el diagnóstico de
diabetes solo si existen rigurosas pruebas de control de
calidad, los métodos usados estén estandarizados con
los valores de referencia internacionales, y que no existan
condiciones que alteren su exacta medición.
Se recomienda como otro método para el diagnóstico de
la diabetes y no en reemplazo de la glicemia
Concuerda con el punto de corte para diagnóstico de
diabetes nivel de HbA1c 6,5%
Un valor ˂ 6,5% no excluye la diabetes y en ese caso
diagnosticar con pruebas de glucosa
Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.
www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
y Colegio Americano de Endocrinólogos (AACE/ACE)
Asociación de Diabetes de Canadá (CDA)
Asociación Británica de Diabetología Clínica ( ABCD)
“ la A1c puede considerarse un test adecuado para el
diagnóstico de Diabetes al efectuarse con metodología
estandarizada , como otra opción diagnóstica , y no en
remplazo de la glicemia”
AACE/ACE. Endocrine Pactice 2010 Vol 16 No. 2
CDA. Canadian Journal of Diabetes 2011Vol 35, Number 3
ABCD .Pract Diab Int 2010 Vol. 27 No. 6
Recomendaciones de otras Sociedades Científicas
Criterios Diagnósticos de
Diabetes en Chile
1. Síntomas clásicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl
2. Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda
glicemia ≥126 mg/dl, en un día diferente.
3. Glicemia ≥200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010. www.minsal.cl
Conclusión
Disminuir la epidemia de Diabetes es uno de los principales desafíos del siglo 21
A todo individuo con condiciones de alto riesgo de DM se le debe evaluar su tolerancia a la glucosa
En la actualidad en Chile el diagnóstico de los diferentes estados de tolerancia a la glucosa (normal, prediabetes, diabetes) se debe efectuar con glicemia de ayunas o, si corresponde PTGO
La técnica de A1c aún no está estandarizada , por lo que no están dadas las condiciones para recomendarse como un método diagnóstico de Diabetes en nuestro país
La A1c como método diagnóstico está limitado a la Diabetes Tipo 2 del adulto
