Diagnostic desInfections Fongiques Invasives

(IFI)

Diagnostic desInfections Fongiques Invasives

(IFI)

Dr MP Brenier-Pinchart Laboratoire de Parasitologie-Mycologie

CHU GRENOBLEJanvier 2014

Dr MP Brenier-Pinchart Laboratoire de Parasitologie-Mycologie

CHU GRENOBLEJanvier 2014

Infections fongiques invasives (IFI) :

grande htrognit

Infections fongiques invasives (IFI) :

grande htrognit

Agents fongiques nombreux avec des biologies et des physiopathologies diffrentes

Agents fongiques nombreux avec des biologies et des physiopathologies diffrentes

Levures Candida sp, Trichosporon sp, Saccharomyces sp, Malassezia sp C. neoformans

Levures Candida sp, Trichosporon sp, Saccharomyces sp, Malassezia sp C. neoformans

Champignons filamenteux ou moisissures Aspergillus sp Mucorales Zygomyctes

Fusarium sp, Scedosporium sp Alternaria sp

Agents fongiques plus exotiques moins connus des mdecins europens

Agents fongiques plus exotiques moins connus des mdecins europens

Mycoses endmiques (Mycoses exotiques ou dimportation)

Histoplasma capsulatum Histoplasmose Coccidiodes immitis Coccidiodomycose

Paracoccidiodes brasiliensis Paracoccidiodomycose

Blastomyces dermatitidis Blastomycose

Mycoses endmiques (Mycoses exotiques ou dimportation)

Histoplasma capsulatum Histoplasmose Coccidiodes immitis Coccidiodomycose

Paracoccidiodes brasiliensis Paracoccidiodomycose

Blastomyces dermatitidis Blastomycose

trs spcialise ++ !

Brown et al, Medical Mycology 4, 2012.

Terrains risque varis Terrains risque varis

IFI diffrentes selon Immunodpression :

- PNN et macrophages recruts : essentiels immunit/Aspergillus

sous population: AlloHSCT certains haplotypes des TLR associs

susceptibilit/AI

- Lymphocytes T : cryptococcose, pneumocystose

Sans immunodpression profonde mais agression

Par exemple FR : candidoses dissmines

IFI diffrentes selon Immunodpression :

- PNN et macrophages recruts : essentiels immunit/Aspergillus

sous population: AlloHSCT certains haplotypes des TLR associs

susceptibilit/AI

- Lymphocytes T : cryptococcose, pneumocystose

Sans immunodpression profonde mais agression

Par exemple FR : candidoses dissmines

Candidoses invasives Candidoses invasives

FR de candidoses invasives

Insuffisance rnale ou hmodialyse

Nutrition parentrale

Ventilation mcanique

KT veineux central

Sjour en ra > 7 jours

ATB large spectre

ATCD de chirurgie (chirurgie digestive)

Index de colonisation lev

Neutropnie

Chimiothrapie anti-noplasique

FR de candidoses invasives

Insuffisance rnale ou hmodialyse

Nutrition parentrale

Ventilation mcanique

KT veineux central

Sjour en ra > 7 jours

ATB large spectre

ATCD de chirurgie (chirurgie digestive)

Index de colonisation lev

Neutropnie

Chimiothrapie anti-noplasique

recherche directe du champignon

Ag

Terrain

immunologie

Ac vise g suivi colonisation

Diagnostic pluriel Diagnostic pluriel

PCR

+ Antifongigrammesensibilit/ATF

Points importants du Dg des IFIPoints importants du Dg des IFI

Lhmoculture Lhmoculture

Les IFI de Dg spcifique

Lapport de lexamen direct

La colonisation candidosique

La signification des marqueurs fongiques : GM, BG

La signification du Dg srologique candidosique

Le diagnostic molculaire aujourdhui spectromtrie

Diagnostic spcifique et sensibleDiagnostic spcifique et sensible

CryptococcosePneumocystoseCryptococcosePneumocystose

10

CryptococcoseCryptococcose

Complexe C. neoformans :C. neoformans var grubii (srotype A) : cosmopolite C. neoformans var neoformans (srotype D) : europeC. neoformans gatii (srotype B et C) : tropical et sub-tropical ,

Amrique du nord

Terrain :- SIDA - transplants dorganes- autres ID (patients dhmatologie, corticothrapies, IS)- patients non ID (C. gatti, Vancouver)

Formes cliniques :- cryptococcose neuromninge- autres formes

- dissmine - pulmonaire- cutane

CryptococcoseCryptococcose

1 - Techniques mycologiques : culture - LCREx direct + culture se et sp leves dans f. neuromninge

1 - Techniques mycologiques : culture - LCREx direct + culture se et sp leves dans f. neuromninge

- Sang : fongmie (incubation des Hc longue ncessaire!- 14 j)

- LBA, BA : formes pulmonaires - Urine : y penser dans les formes dissmines

CryptococcoseCryptococcose

Tests au

latex

1.Cryptococcal Ag LA system (CALAS)

2.Murex Cryptococcus test3.Crypto LA tests

Meridian

Remel, KS

Wampole lab.

Faux + (facteur rhumatode ou autres macroglobulines pronase)RC avec Trichosporon sp

ELISA 1.PREMIER Cryptococcal EIA AG Meridian

Test LFA 1. Test IMMY Test immunochromatographiquerapide ++

Lau et al, future Microbiol, 2009Dromer at al, PlosOne, 20072. Ag circulants

- Ag polysaccharidiques de capsule : tests latex, ELISA, immunochromatographiqueSe : - LCR 97% (f. neuromninge)

- srum - forme dissmine : 77% 95 % (Marchetti et al, 2001)

- forme pulmonaire : 62%

- Marqueur pronostic et suivi thrapeutique : bonne corrlation +++ HIV avec forme neuromninge

Concordance des tests 93% (Babady et al, Med Mycol, 2009)

Etude franaise1997-2001230 patientsinclusion : culture + 1 site

Etude franaise1997-2001230 patientsinclusion : culture + 1 site

Dromer at al, PlosOne, 2007

CryptococcoseCryptococcose

Terrain :- transplants dorganes

PneumocystosePneumocystose

1) Ex direct sur LBA ( BA) sur coloration (Musto, RAL) ou par IF directe : Pneumocystis jirovecii

1) Ex direct sur LBA ( BA) sur coloration (Musto, RAL) ou par IF directe : Pneumocystis jirovecii

Stain Formes

No. of positive slides

Total no. of slidesexamined

SEN (%)

SPEC (%)

PPV (%)

NPV (%)

Calcofluor Kystes 48 308 73.8 99.6 98.0 93.4

Immunoflourescencedirect Merifluor

Kystes + trophozotes

59 310 90.8 94.7 81.9 97.5

Giemsa RAL Trophozotes 31 307 48.4 99.6 96.9 88.0

Grocott modifi- Musto Kystes 50 310 76.9 99.2 96.2 94.2

PROCOP, J Clin Microbiol, 2004MUSTO Giemsa (RAL)

PneumocystosePneumocystose

ROBBERTS, Diagn Microbiol Inf Dis, 2007GUPTA, India J Chest Allied Sci, 2008Flori, J Med Microbiol. 2004

2) PCR : indications limites +++ Terrain +++ Suspicion Rx clinique +++ ED ngatif (faible charge parasitaire lED chez non VIH) LBA uniquement

Technique sensible : donc dtecte les colonisations

2 21% de porteurs asymptomatiques selon les tudes

Pneumocystose et portage Pneumocystose et portage

ZONE GRISE: Discrimination impossible entre :

* Porteur : futur malade ?

* Malade : ancien porteur ?

Prsomption Radio-Clinique +++Flori, J Med Microbiol. 2004

Pneumocystose et portage Pneumocystose et portage

Maillet J. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2013

PCR quantitative ++

Discrimination par la quantification +++ MAIS:

LBA - Spcificit haute : 85-100% Sensibilit leve : 96-100%

Excellente VPN +++

Valeur pronostique ?? probablement non Valeur des prlvements autres que LBA ?

KHOT, Expert Rev Anti Infect, 2009

20

CHU de Grenoble recherche par PCR depuis 2009

2011: 19 positifs/ 74 demandes TP 25.6%2010: 11 positifs/ 40 demandes TP 27.5%

109

1119

Autres mycoses de limmunodprimAutres mycoses de limmunodprim

Candidose invasive (CI) et

Aspergillose invasive (AI) ou IICF :

Diagnostic de certitude plus dlicat ++

Candidose invasive (CI) et

Aspergillose invasive (AI) ou IICF :

Diagnostic de certitude plus dlicat ++

1. Candida = commensale Aspergillus = ubiquiste

1. Candida = commensale Aspergillus = ubiquiste

2. 95% des IFI chez ID

4. Htrognit de la rponse de lhte (terrain, type de lID)

Pathognes ?Prsence dAC ?

3. Tableau radio-clinique peu ou pas spcifique

VEHRESCHIlD, Expert Opin Pharmacother, 2010

2002 : consensus sur les critres diagnostiques dune infections fongiques invasives de lEuropean Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Invasive Fungal Infections Cooperative group (MSG)2008 : rvision des critres

Objectifs : standards pour les tudes pidmiologiques et cliniques- IFD prouve - IFD probable - IFD possible

IFD prouve - examen direct ou culture positive dans un site strile - cryptococcose : Ag ou encre de chine positive dans LCR

IFD probable - facteurs de lhte- critres cliniques et radiologiques - critres mycologiques

IFD possible - critres mycologiques absents

EORTC/MSG Dfinition des IFIEORTC/MSG Dfinition des IFI

Outil pidmiologique et tudes cliniques ++

Mais ne permet pas de poser ou dexclure un Dg dIFI en pratique clinique

De PAUW, CID, 2008

CI et AI : apport de lexamen directCI et AI : apport de lexamen direct

1. Orientation de genre et/ou despce :

trs rapide, peu coteux mais sensibilit < culture

1. Orientation de genre et/ou despce :

trs rapide, peu coteux mais sensibilit < culture

2. Spcificit +++ sur biopsies et ponction site strile

Aspect quantitatif

Identification despce

Antifongigramme

AI : apport de la cultureAI : apport de la culture

AI prouves 12 0

Sensibilit dans AI = 52%

Aspergillus isoloui non

Suspicion Rxclinique dAI 1 40

AI probables 83 46

CHU Grenoble (2000 oct 2010)

Aspergillus et AIAspergillus et AI

Place de lhmoculturePlace de lhmoculture

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

1. Levures +++ (Candida, CRN, Saccharomyces, Malassezia furfur.)1. Levures +++ (Candida, CRN, Saccharomyces, Malassezia furfur.)

2. Certains champignons filamenteux (Fusarium sp)

Mais pas Aspergillus, Zygomyctes

Fongmies au CHU de Grenoble

En moyenne 34,5 patients/an

Fongmies : services

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Rea

3

Hm

ato

Chi

r d

ig

Gas

tro

E

Md

int

Infe

ctie

ux

RP

C

Car

dio

log

ie

Urg

ence

s

Pne

um

o

Aut

res

2005 2006 2007

2008 2009 2010

Fongmies : espces

02468

101214161820

C. a

lbica

nsC.

glab

rata

C. tr

opica

lisC.

kefyr

C. lu

sitan

iaeC.

krus

eiC.

autre

s SI

C. pa

raps

ilosis

G.

capi

tatum

2011 : 33% C. albicans 18% C. glabrata

2012 : 41% C. albicans 30% C. glabrata30

Intrt des hmocultures spcifiquesIntrt des hmocultures spcifiques

50% CI non diagnostiques par hmocultures 50% CI non diagnostiques par hmocultures

Mais Volume optimal +++: 8 10ml/flacon

Frquence adapter en fonction du terrain +++

Automate milieu adapt (Mycosis IC/F)

* Hmocultures milieux spcifiques : temps de dtection * neutralise les inhibiteurs = septicmies mixtes

bactries/levures

* cytolytique = levures intra-cellulaires (CRN, Histoplasma sp)

Candidoses invasives Candidoses invasives

Candidmie : > 1 Hc positive

Prsence de Candida dans un site strile ou ferm (avec ou sans hmoculture +)

- endocardites

- Infections osto-articulaires

- Infections (rares) du SNC

- Candidoses hpato-splniques

Endophtalmie

Candidmie : > 1 Hc positive

Prsence de Candida dans un site strile ou ferm (avec ou sans hmoculture +)

- endocardites

- Infections osto-articulaires

- Infections (rares) du SNC

- Candidoses hpato-splniques

Endophtalmie

Pr M Wolf, Bichat

Quelle est la place de la colonisation candidosique

du patient en ranimation ?

Quelle est la place de la colonisation candidosique

du patient en ranimation ?

CI, colonisation en ranimation (1):

pourquoi cet intrt?

CI, colonisation en ranimation (1):

pourquoi cet intrt?

Prvalence : 6.87/1000 patients en ranimation (Vincent et al, JAMA, 2010) Prvalence : 6.87/1000 patients en ranimation (Vincent et al, JAMA, 2010)

Analyse multivarie OR (95% CI) p-value

Diabte 4.5 (1.7-12.0) 0.002 Immunosuppression 2.6 (1.4-5.1) 0.005 Ventilation mcanique 2.5 (1.3-4.8) 0.005 Temprature >38.2C 0.4 (0.2-0.8) 0.008

Analyse multivarie OR (95% CI) p-value

Diabte 4.5 (1.7-12.0) 0.002 Immunosuppression 2.6 (1.4-5.1) 0.005 Ventilation mcanique 2.5 (1.3-4.8) 0.005 Temprature >38.2C 0.4 (0.2-0.8) 0.008

Connatre facteurs de risque dont colonisation pour traitement prcoce +++ (TT empirique)

Connatre facteurs de risque dont colonisation pour traitement prcoce +++ (TT empirique)

Leroy O. Crit Care Med 2009Leroy O. Crit Care Med 2009

Dg de CI sous-estim en ra

Dlais dbut Tt li mortalit

300 CI : facteurs indpendants associs dcs300 CI : facteurs indpendants associs dcs

GAREY, CID 2006

CI mortalit

CI, colonisation en ranimation (2)CI, colonisation en ranimation (2)

Index de Pittet (Ann Surg 1994): nbre de sites coloniss/nbre de sites prlevs USI : 650 pts, 29 coloniss dont 11 CI svres

IC > 0.5 ou ICC > 0.4 risque CI : traitement ATF

Index de Pittet (Ann Surg 1994): nbre de sites coloniss/nbre de sites prlevs USI : 650 pts, 29 coloniss dont 11 CI svres

IC > 0.5 ou ICC > 0.4 risque CI : traitement ATF

Candida score (Lon et al, Crit Care Med, 2006) :

Sepsis (2) + HAP (1) + chirurgie (1) + colonisation (1)

Cohorte prospective 1107 pts, 73 ras, 58 CI Score > 3 : facteurs

prdictifs dIC (sensitivity 81%, specificity 74%)

CI, colonisation en ranimation (3)CI, colonisation en ranimation (3)

Avenir : association avec autres marqueurs biologiques :

-glucanes, ADN ??? Mais . cot +++

Avenir : association avec autres marqueurs biologiques :

-glucanes, ADN ??? Mais . cot +++

- Rgle prdictive dOstrosky-Zeichner (Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2007)

- ATB ou catheter veineux central et au moins 2 critres

Nutrition parentrale

Dialyse

Chirurgie majeure (7j avant)

Pancratite Immunosupresseurs

Stroides

PAZOS, Rev Iberoam Micol. 2006

Place de recherche des Anticorps anti-CandidaPlace de recherche des Anticorps anti-Candida

Trs nombreuses molcules antigniques - somatiques - mtaboliques

secrtes, excrtes

Nombreuses tudes IFI ou ELISA avec IEP confirmation Se et Sp faibles Intrt de la cintique +++

Trs nombreuses molcules antigniques - somatiques - mtaboliques

secrtes, excrtes

Nombreuses tudes IFI ou ELISA avec IEP confirmation Se et Sp faibles Intrt de la cintique +++

Production dAc : reflet de colonisationet non pas dinvasion +++

Recherche combine Ag / AcRecherche combine Ag / Ac

Diagnostic prcoce des CI par dtection combine Ag/Ac anti--mannanespar test ELISA

Trs sduisant dans son principe Mais plus dlicate dans son interprtation en routine

Diagnostic prcoce des CI par dtection combine Ag/Ac anti--mannanespar test ELISA

Trs sduisant dans son principe Mais plus dlicate dans son interprtation en routine

-7 patients CI- 7 + (Ag et/ou Ac), 6/7 + avant lhmoculture (moyenne : 5J)

-12 tmoins : patients neutropniques fbriles - 1+ Ag et 1+ Ac

Recherche combine Ag / AcRecherche combine Ag / Ac

Phnomne de balance Ac/Ag

Ag Ac

40

Recherche combine Ag / AcRecherche combine Ag / Ac

Ag mannane et Anticorps anti-mannane

pas dans les critres EORTC des IFD ELISA

Platelia Candida Antigne et anticorps (Bio-Rad, Marne-La coquette, France)

Recommandations de lECIL 2011 ( European Conference on Infections in leukemia), (Marchetti et al,Bone Marrow Transplantation, 2011)

Ag mannane et Anticorps anti-mannane

pas dans les critres EORTC des IFD ELISA

Platelia Candida Antigne et anticorps (Bio-Rad, Marne-La coquette, France)

Recommandations de lECIL 2011 ( European Conference on Infections in leukemia), (Marchetti et al,Bone Marrow Transplantation, 2011)

Hmatologie : Se = 71-100%; Sp = 53-92%

Intrt candidose hpato-splniqueprcde de 15 j lsions radiologiques (B III) Candidoses invasives (CII)

Ac et Ag Candida en dveloppementAc et Ag Candida en dveloppement

PEMAN, Mycoses, 2009

ELISA, Vircell, Granada, Espagne

Peman et al, BMC Infectious Diseases, 2011

Aspergillose invasive : Place de lantignmie

aspergillaire ?

Aspergillose invasive : Place de lantignmie

aspergillaire ?

02468

101214161820

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

AI prouve

AI probable

AI possible

L AI au CHU depuis 12 ansL AI au CHU depuis 12 ans

Veille pidmiologique Cellule aspergilose

AI nosocomiales au CHU de Grenoble en 2012

10 AI probables2 colonisations

Cas sporadiques, pas de dclaration INVS

Ag aspergillaire ou GalactoMannane (GM)Ag aspergillaire ou GalactoMannane (GM)

Htropolysaccharide (mannane et galactofurane), thermostable

Structure chimique parfaitement caractrise

Paroi des Aspergillus sp (et aussi de Penicillium)

Secrt par le champignon en phase de croissance

Dtectable dans srum et autres liquides biologiques (LBA et LCR) au cours du processus invasif aspergillaire

Dtect par ELISA Platelia Aspergillus (Bio-Rad, Marne La Coquette, France)

sensibilit analytique : 1ng/L

Mennink-Kersten, Lancet Infect Dis, 2004. 42

Quelles performances ?- nombreuses publications

Srum : deux mta-analyses (Leefrang et al, Pfeiffer et al)

Pfeiffer et al, CID, 2006

Leefrang et al, Cochrane database Syst Rev, 2008

Pfeiffer et al, Clin Infect Dis, 2006.

AI prouves et probables

seuil de 0.5 1.5 selon les tudes

Sensibilit modre 61 71%

Spcificit trs bonne 89 93%

VPN excellente 95 - 98%

VPP faible 26 - 53%

Sensibilit modre 61 71%

Spcificit trs bonne 89 93%

VPN excellente 95 - 98%

VPP faible 26 - 53%

Capacit exclure AI > Confirmation

Pfeiffer, CID, 2006; Barnes, JAC, 2008

Mais dpend du terrain (physiopathologie et prvalence) ,

du cut-off, de la frquence des tests et dun ventuel Tt antifongique

Performances globalesAI prouves et probables

AI prouves

Variations de performance selon groupe de patients et institutions

AI prouves et probables

Sensibilit Spcificit

Maladies hmatologiques 58% [52-64] 95% [94-96]

Allo greffes (HSCT) 65% [60-78] 65% [44-83]

T. organes solides 41% [21-64] 85% [80-89]

diffrences secondaires des de pathognse dans ces groupes / angiognse

Suivi : 2 fois par semaine patients neutropniques (AII) - LA (LAM++),- Symdrome mylodysplasique sous chimio TT

- Allogreffes

Pfeiffer et al, Clin Infect Dis, 2006.

Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation, 2011.

1Ag (>0.7) ou 2 Ag (0,5) (Marchetti et al)

Cut-off (Index) : quel seuil?

- A volu dans le temps : +++ (complique les tudes)

- Diffrents selon les chantillons : ++- Srum : 0,5 (Mennink-Kersten et al, Leefrang et al)

- LCR et LBA : 1

- Taux en relation avec charge donc interfrence sensibilit si TT ATF pralable (Marr et al)

- Pourrait probablement tre diffrents selon les populations de patients !

Mennink-Kersten et al, Lancet Infect Dis, 2004.

Leefrang et al, Cochrane database Syst Rev, 2008

Marr et al, Clin Infect Dis 2005

50

519 pisodes de neutropnies fbriles

66 AI

416 groupe contrle

519 pisodes de neutropnies fbriles

66 AI

416 groupe contrle Cut-off Se (%) Sp (%)

0.5 79 72

1.5 47 95

2 x >0.5 62 91.5

2 x >0.5 ou 0.7 75.7 81

Importance du Cut-off et cintique ++

GM : association cut-off + cintique +++PARK, 2009

GM indicateur de la charge fongique et du pronostic?

- Charge fongique leve : valeurs plus leves

Aspergillose angio-invasive

Patients neutropniques (donnes autopsiques)

- Suivi thrapeutique

- diminution et disparition du GM : bon pronostic

- persistance associe un chec thrapeutique

Gestion dune prescription de GMGestion dune prescription de GM

Terrain risque dAI +++Performance dpend de prvalence :

VPP 31% 69% si prvalence de 5% 20% (Pfeiffer et al)

Tests bi-hebdomadaires

Si positif : Confirmer par 2nd test Toujours dans contexte radio-clinique vocateur Valeur du taux Evaluer risque faux +

Suivi rgulier compar volution : pronostic

Terrain risque dAI +++Performance dpend de prvalence :

VPP 31% 69% si prvalence de 5% 20% (Pfeiffer et al)

Tests bi-hebdomadaires

Si positif : Confirmer par 2nd test Toujours dans contexte radio-clinique vocateur Valeur du taux Evaluer risque faux +

Suivi rgulier compar volution : pronostic

MAIS Faux positifs connus

Sulahian, NEJM, 2003

Problme des faux positifsProblme des faux positifs

Raction croise avec dautres champignons : Pnicillium sp, Gotrichum sp, Histoplasma sp

Facteurs dhte Post allogreffe HSCT avec GVH digestive chronique Pdiatrie, enfant < 2 ans

facteurs iatrognes +++ Antibiotiques semi-synthtiques

Pipracilline-tazobactamAmoxicilline et Amoxicilline Acide clavulanique

Plasmalyte Ig IV (Tgline) Solution de nutrition parentrale

Raction croise avec dautres champignons : Pnicillium sp, Gotrichum sp, Histoplasma sp

Facteurs dhte Post allogreffe HSCT avec GVH digestive chronique Pdiatrie, enfant < 2 ans

facteurs iatrognes +++ Antibiotiques semi-synthtiques

Pipracilline-tazobactamAmoxicilline et Amoxicilline Acide clavulanique

Plasmalyte Ig IV (Tgline) Solution de nutrition parentrale

Gangneux et al, Lancet 2002Aubry et al, JCM, 2088Hayden et al, Pediatr Infect dis J 2008Asano-Mori et al, JAC, 2008Bougnoux et al, ECCMID, 2010

LBA et antigne aspergillaire (GM)LBA et antigne aspergillaire (GM)

- tudes : sensibilit 60 100% - mais trs bonne spcificit +++- difficult de dfinir un cut-off : variabilit du prlvt ++

- tudes : sensibilit 60 100% - mais trs bonne spcificit +++- difficult de dfinir un cut-off : variabilit du prlvt ++

Cut-off > 1 : spcificit 98% sensibilit 100%

Hsu, BMC Infect Dis, 2010Bergeron, Chest, 2010Meersseman, Am J Resp Crit Care Med, 2008Husain, Transplantation, 2007Becker, Br J Haematol, 2003Sanguinetti, JCM, 2003

Hsu, BMC Infect Dis, 2010

Guo et al, Chest, 2010.

LBA et antigne aspergillaire (GM)LBA et antigne aspergillaire (GM)

Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med, 2008Becker et al. Br J Haematol 2003

Globalement meilleure performance dans le LBA/srummais plus invasif

Interfrence Tt antifongique et GM dans LBA : semble moins importante que dans le srum

Plus dpendant de la qualit du prlvement

Conclusion Conclusion

Allo HSCT (n=23) LA (n=22)

Nodules centro-lobulaires avec image en arbre bourgeon

Aspergillose invasive des voies ariennes

Nodule avec signe du halo

Aspergillose angio-invasive

Conclusion Conclusion

Pour une mme infection fongique

Les performances analytiques dun test ne sont pas superposables entre les sous groupes de patients risque

ex lAI Diffrentes stratgies diagnostiques

Pour une mme infection fongique

Les performances analytiques dun test ne sont pas superposables entre les sous groupes de patients risque

ex lAI Diffrentes stratgies diagnostiques

GM serum 15/23 65% 9/22 41% 6/10 - 60%

GM LBA 9/14 64% 5/9 56% 4/5 80%

Myco LBA 9/17 - 53% 2/13 - 15% 5/6 - 83%

Myco BA 12/17 - 71% 2/11 - 18% 6/7 - 86%

Myco crachats 9/12 - 75% 2/4 - 50% 4/4 - 100%

Allo HSCT (n=23) LA (n=22) Autres lymphome, LLC, mylome(n=10)

1,3 D-glucane : un nouveau marqueur des IFI ?

1,3 D-glucane : un nouveau marqueur des IFI ?

58

(1-3) -D glucane(1-3) -D glucane

Les glucanes : constituants majeurs de la paroi des champignons, de certaines bactries et plantes

Longues chanes de rsidus glucose lies en 1-3 et en 1-6 Seuls 1-3-D-glucane sont dtects

dtectable chez tous les champignons (Candida sp, Saccharomyces sp, Fusarium sp, Aspergillus sp)

sauf les zygomyctes et exprim trs faiblement chez Cryptococcus neoformans !

Prsent dans kystes de Pneumocystis jirovecii

Principes du dosage du (13)--D-Glucane srique

- test LAL la quantification des endotoxines (Facteur C)

- modification du mcanisme du lysat damoebocyte de limule (driv du sang de Limule ou LAL, lysat d'amibiocytes de limule)

-D-Glucane active le facteur G ce qui active la cascade de la coagulation

Raction chromogniqueTechnique colorimtrique quantitative

technique rigoureuse et sensible lenvironnementtubes, embouts glucane-free (couteux) mesure cintique

Principes du dosage du (13)--D-Glucane srique

- test LAL la quantification des endotoxines (Facteur C)

- modification du mcanisme du lysat damoebocyte de limule (driv du sang de Limule ou LAL, lysat d'amibiocytes de limule)

-D-Glucane active le facteur G ce qui active la cascade de la coagulation

Raction chromogniqueTechnique colorimtrique quantitative

technique rigoureuse et sensible lenvironnementtubes, embouts glucane-free (couteux) mesure cintique

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ME Bougnoux, Necker, ParisME Bougnoux, Necker, Paris

- Nombreux kits avant 2004- Seuil variable et performance variable

Quelle valuation clinique?Quelle valuation clinique?

Fungitell

Etude rtrospective lyonnaise (279 pts/ 1 srum/patient)

- 117 patients IFI (70 AI + 27 candidmies + 20 pneumocystoses)- Contrles : donneurs de sang (n=40)

pts risque hmatologie ss IFI documente (n =122)

Valeurs intrinsques du testSensibilit : 77, 8% (68% AI, 85% candidmies, 100% pneumocystose)Spcificit : - donneurs sang : 92%

- patients risque : 70.5%

Persat F et al, JCM 2008

Karageorgopoulos D et al. -D glucan assay for the diagnosis of invasive fungalinfections: a meta-analysis. CID, 2011, 52, 750-770.

-Tous tests confondus (23 tudes)

- 16 tudes : 2979 patients - 594 IFI prouves ou probables (EORTC/MSG) - exclusion des PCP

- Sensibilit = 76.8% [67.1%-84.3%]- Spcificit = 85.3% [79.6%-89.7%]

(exclusion des donneurs de sang) -Aire sous la courbe : 0.89

Performances proches Candidoses invasives et AI

IFI et (1-3) -D glucane (BDG) : meta-analyse ?

76.8% 85.3%

Karageorgopoulos D et al. -D glucan assay for the diagnosis of invasive fungalinfections: a meta-analysis. CID, 2011, 52, 750-770.

Limites :- htrognit des tudes : populations ? et IFI ?- TT ATF pralable :

chinocandines: de BDG (Karageorgopoulos et al, 2011)

- / galactomannane- Persat et al Se BDG (68,6%) > Se Gal (55,7%) - performances diagnostiques proches

- Positionnement dans la stratgie diagnostique Etudes complmentaires ncessaires ++

- frquence de ralisation?

- combinaison avec dautres marqueurs? Prcocit?

Intrt discriminer (IFI ou pas dIFI!) car VPN leve permet dexclure la plupart des IFI si ngatif : test de screening?

IFI et (1-3) -D glucane (BDG) : meta-analyse ?

Held et al. Serum (1 3)--D-glucan measurement as an early indicator of Pneumocystisjirovecii pneumonia and evaluation of its prognostic value. Clin Microbiol Infect 2011, 595-602.

Intrt dans le diagnostic de la pneumocystose

- Held et al, CMI, 2010. - tude rtrospective 50 PCP/50 pneumopathies

- Se : 98%- Sp : 94%- VPP : 64.7%- VPP : 99.8% ++

- taux trs lev ( x10/seuil)- prcocit/ ED,

mais ne fait pas le Dg

- intrt pour poser indication de fibroscopie ++Matsumura et al, JCM, 2011

Les limitesLes limites

Problme de spcificitTaux levs chez les enfants

Faux positifs :- patients avec bactrimie ou inf. bactrienne (P. aeruginosa)- patients avec colonisations multiples Candida sp.

Iatrogne : - hmodialyse : membrane de cellulose- chirurgie : contamination par compresses -Immunoglobulines IV ou albumines - ATB IV (amox+ac clavulanique, piperacilline-tazobactam)

Pickering J et al, JCM, 2005Kelaher A et al, Clin Lab Scien 2006Ostrosky-Zeichner L et al, CID, 2004Takesue Y et al, J Surg 2004

Diagnostic molculaire des IFI ?

Diagnostic molculaire des IFI ?

64

Diagnostic molculaire des IFIDiagnostic molculaire des IFI

Depuis 10 ans, de nombreuses tudes mais mthodologies trs varies (htrognit des cibles et mthodes de rvlation) :

Pas encore de vritable standardisationmais des bauches

Depuis 10 ans, de nombreuses tudes mais mthodologies trs varies (htrognit des cibles et mthodes de rvlation) :

Pas encore de vritable standardisationmais des bauches

Techniques- paroi fongique difficile lyser : faux ngatifs- ractifs de PCR : ADN fongique-free! - champignons ubiquistes environnement : faux positifs

- stratgies trs diffrentes

Difficults de standardisation car :

Diagnostic molculaire des IFIDiagnostic molculaire des IFI

- Quelle cible? - ADN ribosomique SU 18S 5.8S 28S - rgions conserves et rgions variables spcifiques despce

- Quelle cible? - ADN ribosomique SU 18S 5.8S 28S - rgions conserves et rgions variables spcifiques despce

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Diagnostic molculaire des IFIDiagnostic molculaire des IFI

Initiative internationale: European Aspergillus PCR initiative (EAPRI) Initiative internationale: European Aspergillus PCR initiative (EAPRI)

Difficults de standardisation car :

Physiopathologie de linfection- pas entirement connue- certitudes diagnostiques difficiles obtenir - mthodes de rfrence

16 tudes, 1618 patients risque dAI (2000-2008)

Populations risque variables, htrognit des PCR

1 PCR ngative : exclusion AI

2 PCR + ncessaires pour Dg AI

Mais : 3 types dchantillons, volumes tests , 8 procdures dextraction, 4 cibles et 5 PCR diffrentes !!!

Mengoli, Lancet Infect Dis, 2009

Diagnostic molculaire des IFI- AIDiagnostic molculaire des IFI- AI

Patients dhmatologie en adulte Necker Techniques- prospective 2006-2007- 125 patients inclus 137 pisodes

17 cas dAI (1 Prouve, 14 probables et 2 possibles)

incidence : 11.3%

- GM : 2 fois/semaines- PCR quantitative A fumigatus (28S): srum 1 f/semaine

Suarez et al. JCM. 2008.

Dlai de positivit qPCR /GM

PCR +- 13/17 avant Dg clinique - 5/17 avant GM - 6/17 idem GM- 2 cas seul marqueur

Intrt dassocier plusieurs tests indirects? Dans le sang? Dans le srum? Suarez et al. JCM. 2008.

Diagnostic molculaire des IFI- AI Diagnostic molculaire des IFI- AI

Diagnostic molculaire des AI au CHU de GrenobleDiagnostic molculaire des AI au CHU de Grenoble

Travail en cours dans le service (Thse, D. Rossignol, Pr M Cornet)

Spectro de masse MALDI-TOF : quel avenir pour le Dg des IFI ?

Spectro de masse MALDI-TOF : quel avenir pour le Dg des IFI ?

Outil pour lidentification - des levures +++

- des moisissures

Pas dapplication directe sur les prlvements mycologiques

ConclusionConclusion

1. Diagnostic des IFI rarement ais

2. IFI les + frquentes (CI et AI) : faisceau darguments

mycologiques et immunologiques associs terrain + signes

radio-cliniques

3. Perspectives : tudes biomarqueur type D-glucane et/ou PCR

1. Diagnostic des IFI rarement ais

2. IFI les + frquentes (CI et AI) : faisceau darguments

mycologiques et immunologiques associs terrain + signes

radio-cliniques

3. Perspectives : tudes biomarqueur type D-glucane et/ou PCR

Conclusion Conclusion

Allo HSCT (n=23) LA (n=22)

Nodules centro-lobulaires avec image en arbre bourgeon

Aspergillose invasive des voies ariennes

Nodule avec signe du halo

Aspergillose angio-invasive

Conclusion Conclusion

Pour une mme infection fongique

Les performances analytiques dun test ne sont pas superposables entre les sous groupes de patients risque

ex lAI Diffrentes stratgies diagnostiques

Pour une mme infection fongique

Les performances analytiques dun test ne sont pas superposables entre les sous groupes de patients risque

ex lAI Diffrentes stratgies diagnostiques

GM serum 15/23 65% 9/22 41% 6/10 - 60%

GM LBA 9/14 64% 5/9 56% 4/5 80%

Myco LBA 9/17 - 53% 2/13 - 15% 5/6 - 83%

Myco BA 12/17 - 71% 2/11 - 18% 6/7 - 86%

Myco crachats 9/12 - 75% 2/4 - 50% 4/4 - 100%

Allo HSCT (n=23) LA (n=22) Autres lymphome, LLC, mylome(n=10)