Diagnóstico Laboratorial das Neoplasias Neoplasias...

13/08/2010

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Marcos FleuryLaboratório de Hemoglobinas

Faculdade de FarmáciaUFRJ

Diagnóstico Laboratorial dasDiagnóstico Laboratorial dasNeoplasias Neoplasias Hematológicas.Hematológicas.

Neoplasias Hematológicas.Neoplasias Hematológicas.

• São doenças causadas pela proliferação descontrolada de células hematológicas malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de células adequada.

• Podem ser estudadas através da microscopia ótica, colorações especiais, reações imunológicas (citometria), técnicas citogenéticas (cariotipagem), e PCR.

• A medula óssea é a principal afetada nestas enfermidades e seu exame é necessário para o diagnóstico.

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Normal Neoplasia Óbito

QTQT


• Remissão hematológica – ausência de doença à inspeção citológica (baixa sensibilidade).

• Carga tumoral – quantidade de células malignas num dado momento da doença.

• Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 1011 a 1012 células.

• Sem tratamento → 1013 células – incompatível com a vida.

• Doença residual – vigilância imunológica.

• Imunodeficiências e transplantes – risco de desenvolvimento de neoplasias de células B (50X).


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1013

1012

1010

5 x 108

106

MorteDetecção clínica

Remissão hematológicaRemissão citogenética

Remissão imunológica(citometria)

Remissão molecular(PCR)

(Zago MA, 2001)


Detecção de Doença Residual Mínima

• Morfologia - ↓ sensibilidade (1cel/100), ↑ especificidade. Falso negativo.

• Imunofenotipagem – marcadores peculiares (1 cel/ 10.000) com 3 marcadores (1cel/100.000).

• Citogenética - ↑ especificidade (ex. cromossomo Ph), baixa sensibilidade (1cel/100).

• Hibridização in situ Fluorescente (Fish) – sonda + fluorocromo.

• PCR - ↑ sensibilidade (1 cel/106). Localiza alterações cromossomiais ou seqüências anormais


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↑ leucócitos malignos(MO e SP)

Insuficiência medular

AnemiaNeutropenia

Trombocitopenia

Infiltração de órgãos

Fígado, baço,linfonodos, meninges

pele e testículos

Substâncias inibidoras

Inibição física


Fisiopatologia dasLeucemias

Apresentação

InícioCurso clínicoIdadeLeucometriaCelularidadeNeutropeniaAnemiaPlaquetasOrganomegalia

DoençaAguda

AgudoSemanasTodas

N,A ou DBlastosPresentePresente

DiminuídasDiscreta

DoençaCrônica

InsidiosoAnos

AdultosA

MadurasAusentePresenteN ou ASevera


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NeoplasiasHematológicas

Leucemias Agudas

SíndromesMielo-proliferativas

SíndromesLinfo-proliferativas

SíndromesMielo-displásicas

Neoplasias Hematológicas:Neoplasias Hematológicas:Classificação.Classificação.

• As leucemias agudas resultam de uma proliferação clonal de células imaturas, com pouca ou nenhuma maturação na medula óssea (blastos).

• De acordo com o grupo FAB, a presença de mais de 25% de blastos na MO é considerado como critério diagnóstico de LA.

• Antígenos determinantes CD13, CD33, CD117 emieloperoxidase.

• Anormalidades citogenéticas caracterizam alguns dos subtipos.

• A classificação é feita pela morfologia, citoquímica, citogenética e imunofenotipagem.

Leucemias agudas.Leucemias agudas.

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Significado da leucemia aguda em adulto.

• É uma urgência hematológica.

• É fatal em semanas sem tratamento.

• Alta taxa de mortalidade durante a quimioterapia.

• A notificação deve ser feita imediatamente se houver suspeita da doença.

Leucemias agudas.Leucemias agudas.

• Representa cerca de 75% das leucemias em crianças.

• Os linfoblastos são 2 a 3 vezes maiores que os linfócitos com citoplasma escasso de coloração azul-pálida, cromatina densa, uniforme e nucléolo pouco aparente.

Leucemia linfoblástica aguda.Leucemia linfoblástica aguda.

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Leucemia linfoblástica aguda. LLeucemia linfoblástica aguda. L11


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L1 L2 L3

Célula Pré-B precoce 90% 10% 0%

Célula Pré-B 90% 10% 0%

Célula B 10% 15% 75%

Célula T 95% 5% 0%

LLA: Classificação imunológica.LLA: Classificação imunológica.

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Cansaço 92%

Dor óssea ou articular 79%

Febre sem infecção 71%

Perda de peso 66%

Púrpura 51%

Infecção 17%

LLA: Aspectos clínicos.LLA: Aspectos clínicos.

Anemia normocrômica Ht < 30% 65%e normocítica. Ht > 30% 35%

Plaquetas. < 50 62%(x109/L) 50 -150 30%

>150 8%

Leucometria < 10 40%(x 109/L) 10 - 49 34%

50 - 99 15%>100 11%

Granulócitos < 1 73%(x 109/L) 1 - 2 9%

> 2 18%

LLA: Aspectos laboratoriais.LLA: Aspectos laboratoriais.

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• Linhagem B - 80 a 85% dos casos.

• Linhagem T – 15 % dos casos.

• Importância terapêutica no reconhecimento de leucemias derivadas de precursores B ou linfócitos B ou T maduros.

• Citogenética e genética molecular – análise do cariótipo evidenciando alterações estruturais em 80 % dos casos (inversões, deleções e translocações)

LLA: Diferenciação linfóide.LLA: Diferenciação linfóide.

Morfologia.

• Blastos com características mielóides,alguns exibindo bastonetesde Auer.

Leucemia mieloblástica aguda.Leucemia mieloblástica aguda.

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Leucemia mieloblástica aguda.Leucemia mieloblástica aguda.Classificação morfológica dos blastos mielóides.

Blastos Tipo I – Apresentam pouca diferenciação, sem granulações citoplasmáticas.

Blastos Tipo II – Alguma diferenciaçãopresente; pequena quantidade de granulações citoplasmáticas.

Blastos Tipo III – Células bem diferenciadas apresentandoevidente granulação no citoplasma.

Classificação % de casos Prognóstico

M0 - Mínima diferenciação 5% Ruim

M1 - Sem maturação 15% Médio

M2 - Com maturação 25% Bom

M3 – Promielocítica 15% Muito bom

M4 - Mielomonocítica 20% Médio

M5 - Monocítica 10% Médio

M6 – Eritroleucemia 5% Ruim

M7 – Megacarioblástica 5% Ruim

LMA: Classificação FAB.LMA: Classificação FAB.

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LMA: Peroxidase positiva.LMA: Peroxidase positiva.

M0 - Mínima diferenciação

Leucemia mieloblástica aguda. MLeucemia mieloblástica aguda. M00

• ≥ 30% das células nucleadas são blastos Tipo I.

• < 3% dos blastos são MP / SB positivos.

• 20% dos blastos são positivos para antígenos

mielóides e negativos para Ag linfóides.

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• ≥ 30% das células nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II

• ≥ 90% das células não eritróides são blastos.

• ≥ 3% dos blastos são positivos para SB / MP.

M1 – Sem maturação


• ≥ 30% das células nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II

• < 90% das células não eritróides são blastos.

• ≥ 10% das células não eritróides são promielócitos ou granulócitos mais maduros.

• < 20% das células não eritróides são da linhagem monocítica.

• > 85% das células leucêmicas são positivas para SB / MP.

M2 – Com maturação

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• ≥ 30% dos blastos são promielócitos hipergranulares.

• Bastonetes de Auer isolados ou múltiplos.

• > 85% das células leucêmicas são positivas para SB / MP.

Leucemia mieloblástica aguda. MLeucemia mieloblástica aguda. M33M3 - Promielocítica hipergranular

Leucemia mieloblástica aguda. MLeucemia mieloblástica aguda. M44• ≥ 30% das células nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II.

• ≥ 30% de mieloblastos, promielócitos, mielócitos e granulócitos mais maduros.

• < 80% das células não eritróides são monoblastos, promonócitos ou monócitos.

• > 20% dos blastos são SB / MP (+).

• > 20% dos blastos são αNAE e αNBE (+).

M4 - Mielomonocítica

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Leucemia mieloblástica aguda. MLeucemia mieloblástica aguda. M55AA• ≥ 30% das células nucleadas são blastos.

• ≥ 80% das células não eritróides são monoblastos, promonócitos ou monócitos.

• ≥ 80% das células monocíticas são monoblastos.

• < 20% das células leucêmicas são CAE (+)

• ≥ 80% das células leucêmicas são αNAE e αNBE (+).

M5A - Monocítica

M5B – Monocítica Diferenciada

Leucemia mieloblástica aguda. MLeucemia mieloblástica aguda. M55BB

• ≥ 30% das células nucleadas são blastos.

• ≥ 80% das células não eritróides são monoblastos, promonócitos ou monócitos.

• < 80% das células monocíticas são monoblastos.

• < 20% das células leucêmicas são CAE (+)

• ≥ 80% das células leucêmicas são αNAE e αNBE (+).

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• ≥ 50% das células nucleadas são eritroblastos.

• ≥ 30% das células não eritróides são blastos.

• Muitas células precursoras são PAS (+).

M6 - Eritroleucemia


• ≥ 30% das células nucleadas são megacarioblastos ou células leucêmicas.

• Glicoptns I b ou II b / III a (+) (imunocitoquímica).

M7 - Megacarioblástica

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• Cansaço na quase totalidade dos pacientes.

• Dor óssea ou articular em até 20% dos pacientes

• Febre sem infecção em 20% dos casos

• Mais da metade dos pacientes apresentam perda de peso.

• Manifestações hemorrágicas em mais de 50% dos casos.

• A infecção é uma intercorrência freqüente

• A sobrevida é de cerca de 50% independente da forma de

tratamento, QT ou TMO.

LMA: Aspectos ClínicosLMA: Aspectos Clínicos

• Anemia normocrômica e normocítica em mais de 90% dos casos.• Reticulocitopenia.• Presença de eritroblastos.• Trombocitopenia → plaquetas < 50 x 109/L em mais da metade dos pacientes.• Macroplaquetas.• Plaquetas hipogranulares (hipofuncionais) .• Leucometria normal em cerca de metade dos pacientes. • Leucócitos acima de 100 x 109/L em 20% dos pacientes.• Mais de 50% dos pacientes com menos de 1 x 109/L granulócitos.• Mieloblastos quase sempre presentes; raros em pacientes leucopênicos.

LMA: Aspectos LaboratoriaisLMA: Aspectos Laboratoriais

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• Determinação da linhagem - mielóide x linfóide.

• Distinção entre LLA T x LLA B.

• Detecção de leucemias de linhagens mistas.

• Prognóstico baseado na expressão de um determinado marcador.

O diagnóstico depende do no de células expressando um determinado marcador.

MONormal

LLA Púrpuratrombocitopênica

CD CD 10 10 + + < < 5 5 %%

CD CD 10 10 + + de de 20 20 a a 30 30 %%

CD CD 10 10 + + > > 6060%%

ImunofenotipagemImunofenotipagem

Mais do que o percentual de expressão de um marcador, devemos considerar a composição do fenótipo.

CD CD 3434

CD CD 44

CD CD 5656 Células NK.

Células T.

Células hematopoéticas imaturas.

ImunofenotipagemImunofenotipagem

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Na infância

• 75 a 90% alcançam a remissão após a indução embora a aplasia profunda seja

necessária.

• Cerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doença.

• Com a remissão o TMO deve ser considerado – 60 –70% atingindo a remissão a

longo prazo ou cura.

• Leucometria > 100 x 103/ml representa pior prognóstico.

• LMA M3 – hemorragias durante a indução.

PrognósticoPrognóstico

Adultos

• De 60 a 70% alcançam a remissão ( pior acima de 60 anos).

• Pacientes idosos não toleram o tratamento.

• O exame citogenético é chave para o prognóstico.

• A remissão é menos frequente na LMA pós SMD ou QT.

• O TMO deve ser considerado.

• Os períodos de remissão são mais curtos que nas crianças.

• Cerca de 15 a 25% sobreviverão por 3 anos e podem alcançar a cura.

• LMA M3 – remissão em 70 a 90% dos casos.

PrognósticoPrognóstico

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Morfologia

• Aumento dos basófilos, neutrófilos, plaquetas e precursores mielóides.• Cromossomo Filadélfia t(9;22)

Leucemia Mielóide Crônica.Leucemia Mielóide Crônica.

Leukos haima


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• BCR-ABL → Tirosino-cinase alongada.

• Regulação da divisão celular.

Cromossomo Philadelphia

FISH – Fluorescence in situ hybridization.

Normal Anormal

Fase crônica

• O diagnóstico acontece geralmente nesta

fase.

• Sintomatologia discreta – a maturação

celular ocorre.

• Não ocorrem sangramentos ou infecções.

• Anemia discreta ou inexistente.

• Leucocitose com neutrófilos em todas as

fases de maturação.

• Basofilia relativa e absoluta.

• Hiperplaquetemia com macroplaquetas.


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Fase acelerada.

• Perda da resposta ao tratamento.

• A anemia se instala ou progride.

• A leucometria pode diminuir ou aumentar.

• Plaquetopenia.

• Aumento do número de blastos.


Crise blástica

• Aumento dos blastos no SP e na MO.

• Diminuição de plaquetas, neutrófilos e hemácias.

• Sangramentos, infecções e anemia.

• Dor óssea e esplenomegalia.

• Similar em sinais e sintomas a uma LA.


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Aspectos laboratoriais

• Anemia - Hb < 10g/dl.

• Normocromia e normocitose.

• Hemácias em lágrima.

• Policromatofilia – aumento de

reticulócitos.

• Eritroblastos.

• Eosinofilia e basofilia.

• Células granulocíticas jovens.

• Trombocitose com plaquetas grandes.

Metaplasia Mielóide Agnogênica.Metaplasia Mielóide Agnogênica.

Presença de precursores mielóides e eritróides, hemácias em lágrima e fibrose medular.

• As SLP são originadas de uma proliferação clonal de linfócitos

anormais.

• A proliferação de linfócitos pode ocorrer em qualquer parte do corpo,

entretanto, é mais comum na MO, linfonodos, baço ou trato

gastro-intestinal.

• A morfologia dos linfócitos é característica do sítio onde ocorre a

proliferação.

Síndromes Linfoproliferativas.Síndromes Linfoproliferativas.

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Síndromes Linfo-proliferativas

LeucemiaLinfóideCrônica

HairyCell

Leukemia

LeucemiaPró-

Linfocítica

MielomaMúltiplo

LinfomaLeucemizado

Síndromes Linfoproliferativas.Síndromes Linfoproliferativas.

• É uma neoplasia de células plasmáticas B

que produzem uma imunoglobulina monoclonal.

• Acomete pessoas com idade média de 65

anos (80%) embora possa ocorrer ocasionalmente

na segunda década de vida.

• A sintomatologia é heterogênea e depende basicamente da intensidade

da doença.

Mieloma Múltiplo.Mieloma Múltiplo.

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Características laboratoriais

• Infiltração medular de plasmócitos com reflexos no sangue periférico. O número de plasmócitos tende a aumentar com a evolução da doença.

• Anemia normocrômica e normocítica e rouleaux.

• A trombocitopenia não é significativa.

• Hipercalcemia.

• Niveis de LDH, β2-microglobulina e PC Reativa monitoram o crescimentodo tumor.


Mieloma Múltiplo.Mieloma Múltiplo.Características laboratoriais

• Secreção de Ig monoclonal detectável por imunoeletroforese (IgG – 60%,

IgA – 20% , cadeias leves - 20%)

Normal Mieloma

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• É uma doença neoplásica caracterizada pelo acúmulo de linfócitos B maduros

(CD5+) no sangue periférico, na medula óssea e nos tecidos linfóides.

• 50% dos pacientes exibem em suas células alterações cromossomiais das

quais a del 13q14-23.1 é a mais freqüente.

• Sua incidência aumenta com a idade e é cerca de 3 vezes maior em homens.

• A LLC representa cerca de 30% de todas as leucemias.

Leucemia Linfocítica Crônica.Leucemia Linfocítica Crônica.

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Aspectos laboratoriais

• Linfocitose monoclonal superior a 5000 / µl.

• Ao diagnóstico a linfocitose geralmente ultrapassa os 10000 / µl.

• Linfócitos de morfologia aparentemente normal, podendo exibir

nucléolo.

• Presença de restos nucleares – fragilidade mecânica.

• Anemia normocrômica e normocítica em 15% dos pacientes.

• Teste de Coombs positivo em 20% dos pacientes devido a

presença de auto-anticorpos (IgG anti-hemácias).

• Trombocitopenia.



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• As SMD resultam da falência da MO na produção do número adequado de

células circulantes.

• A falência da MO é o resultado de um

dano genético adquirido. As anormalidades

citogenéticas podem ser freqüentemente

observadas.

• Nas SMD podem ser observadas

alterações nas linhagens granulocítica,

eritrocítica e/ou megacariocítica.

Síndromes Mielodisplásicas.Síndromes Mielodisplásicas.

- Anemia refratária.

- Anemia refratária com sideroblastos.

SMD - Anemia refratária com excesso de blastos.

- Anemia refratária com excesso de blastos em diferenciação.

- Leucemia mielo-monocítica crônica.

Síndromes Mielodisplásicas.Síndromes Mielodisplásicas.Classificação FAB

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Aspectos Laboratoriais

• Anemia normocítica ou macrocítica.

• Poiquilocitose com macro-ovalócitos, hemácias em lágrima.

• Ponteado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly e eritroblastos.

• Contagem de reticulócitos normal ou baixa.

• Trombocitopenia ou trombocitose com macroplaquetas.

• Linfocitopenia, anomalia de Pelger-Huët.

• Medula óssea hipercelular.


Aspectos Laboratoriais

• Anemia em 90 % dos casos.

• Pancitopenia em 50 % dos casos.

• Anemia e trombocitopenia em 25 % dos casos.

• Anemia e neutropenia em 10 % dos casos.


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Síndromes Mielodisplásicas.Síndromes Mielodisplásicas.Anemia Refratária

• 1/3 das SMD.• Não progressiva por anos ou décadas.• Pancitopenia (Hm + Leuc ou Hm + Leuc + Plaq.)

Anemia Refratária Sideroblástica.

• Anemia refratária com defeito na síntese do heme.

• Presença de sideroblastos em anel.

• Sideroblastos → precursores eritróides

apresentando acúmulo de ferro

mitocondrial.

• Eritropoese ineficaz.

• Níveis aumentados de ferro tecidual.

• Microcitose e hipocromia em graus

variados.

• Dupla população eritrocitária.


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Síndromes Mielodisplásicas.Síndromes Mielodisplásicas.Anemia refratária com excesso de blastos.

• Anemia associada a presença deblastos na MO.• Pancitopenia em graus variados.• Leucemia mielóide com poucos blastos

Síndromes Mielodisplásicas.Síndromes Mielodisplásicas.Anemia refratária com excesso de blastos.

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****Síndromes Mielodisplásicas.Síndromes Mielodisplásicas.Anemia refratária com blastos em transformação.

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