U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF
– Alles das Gleiche?Univ.-Prof. Dr. Burkert Pieske
Department of Internal Medicine and Cardiology
Charité University Medicine, Campus Virchow Klinikum
and
Department of Internal Medicine and Cardiology,
German Heart Center Berlin, Germany
www.cvk-kardiologie.de
www.dhzb.de
Kardiologie Update 2016München, 19.-20.11.2016
Heart Failure (as is fever) is not a disease, it is a manifestation of distinct
cardiovascular disorders
Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!
1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?
2. Diagnose
3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten
4. Allgemeine Behandlungsprinzipien
5. Spezifische Therapien
physicalactivity ↓
CVD riskfactors &
biomarkers
environmental determinants
genetic determinants
Diastolic Heart Failure
SystolicHeart Failure
Vascular Remodeling
LVH
CAD / Infarktion
DisturbedMicrocirculation
Myocardial Remodeling
DiastolicDysfunction
SystolicDysfunction
Das kardiovaskuläre Kontinuum
Stadium A B C/D
Epidemiology of HFpEF (Stage B & C/D)
Asymptomatic diastolic dysfunction in the general
population:
USA (Olmsted County, 67 years): 28%
Europe (Belgium, 58 years): 27%
Symptomatic Heart Failure : 2-3% (50% HFpEF)
Redfield et al.; JAMA 2003; 289(2):194-202; Koutznretsova T et al., Circulation 2012
Normal LV function: n=1277; Mild DDys: n=371; Moderate/severe DDys: n=131
Redfield MM et al., JAMA 2003; 289:194-202
0 1 2 3 4 5
0
5
10
15
20
25
Mo
rtality
%
Year
Moderate or severe Diastolic Dysfunction
Mild Diastolic Dysfunction
Normal
Multivariate analysis
HR Mild DDys 8.31
HR Moderate/severe Ddys 10.2
Abnormal diastolic function predicts all-cause mortality after adjustment for age, sex, and ejection fraction
Diastolische: Dysfunktion Prognostische Bedeutung
The Relationship Between Pressure and Volume
Diastolische Herzinsuffizienz oder HFpEF?
Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!
1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?
2. Diagnose
3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten
4. Allgemeine Behandlungsprinzipien
5. Spezifische Therapien
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Diagnose HFrEF vs. HFpEF
ESC Heart Failure Guidelines
ESC 2016: Demographie: Wer sind diese Patienten?
• Ältere
• eher Frauen,
• Übergewicht
• Metabolisches
syndrom
• Komorbiditäten
Ponikowski P et al., EHJ 2016
ESC 2016: Neue Definitionen
ESC 2016: „Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz sind oft unspezifisch und lassen eine Differenzierung zu anderen Erkrankungen nicht einwandfrei zu“
HFrEF = Heart failure with reduced EF („Systolische Herzinsuffizienz“)
HFmrEF = Heart failure with mid-range EF („Mässig reduzierte EF“)
HFpEF = Heart Failure with Preserved EF („Diastolische Herzinsuffizienz“)
Ponikowski P et al., EHJ 2016
Diagnostischer Basis-Algorithmus für Herzinsuffizienz
Zeichen und Symptome der
Herzinsuffizienz?
Ist die klinische Diagnose
wahrscheinlich?
Anamnese (z.B. Bluthochdruck?)
Untersuchung? (z.B. Ödeme)
EKG (Auffälligkeiten?)
Natriuretische Pepetide
Herzecho
Ponikowski P et al., EHJ 2016
ESC 2016: Entscheidende Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz
„Erhaltene“ EF ≥ 50%
Strukturelle LAVI >34 mL/m2 or
Veränderungen: LVMI ≥ 115 (males) / ≥95 (females) mg/m2
Funktionelle E/é ≥ 13
Veränderungen é (mean septal and lateral) <9 cm/s
NTproBNP: >125 pg/mL (SR; increase with Afib!) or
BNP: >35 pg/mLPonikowski P et al., EHJ 2016
ESC 2016: Zusätzliche diagnostische Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz
Reduzierter longitudinaler strain
Erhöhte Regurgitationsgeschwindigkeit über die Trikuspidalklappe
Diastolischer Belastungstest: Semi-supine exercise echocardiography
Invasive Hämodynamik in Ruhe (PCWP≥15 mmHg) und/oder unter Belastung
Ponikowski P et al., EHJ 2016
Diastolischer Belastungstest
Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!
1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?
2. Diagnose
3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten
4. Allgemeine Behandlungsprinzipien
5. Spezifische Therapien
Senni & Pieske, Eur Heart J 2014
Prospective cross-sectional study, symptomatic HFpEF including LVH (LVEDWT ≥12mm)
99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodi-carboxylic acid scintigraphy (99mTc-DPD)
Genetic analysis for mutations in the TTR gene
Gonzáles-López E et al. Eur Herat J 2015; 36:2585-2594
99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodi-carboxylic acidscintigraphy (severe 99mTc-DPD cardiac uptake)
Wild-type transthyretrin amyloidosis: Scintigraphy
Summary: Diagnosis of HFpEF
• 120 HFpEF patients included
• 16 patients (13.3%) with moderate-severe 99mTc-DPD cardiac uptake
• No mutations found on genetic testing
• EMB in 4 patients demonstrated ATTR WT in all cases
Prävention &
Früherkennung
Eingangsdiagnostik &
Differentialdiagnose
• Klinische
Einschätzung/Komorbiditäten
• Biomarker (BNP/NTproBNP, Kreat...)
• Standard-Herzecho
• Belastungs-EKG, Lungenfunktion
Detaillierte Diagnostik
& Diagnosesicherung
• Echo-Belastungstest
• Genaue Abklärung anderer Ursachen
• Kardiales MRT
• Invasive Hämodynamik
Zugrundeliegende
Pathophysiologie und
Ätiologie
• Cardiac MRI mit Gadolinium +++
• Biopsie
• Szintigraphie
• Weiterführende Laboruntersuchungen
A
B
C
Diastolische Herzinsuffizienz: Kardiale Ursache
nachweisen!!
Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!
1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?
2. Diagnose
3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten
4. Allgemeine Behandlungsprinzipien
5. Spezifische Therapien
ESC 2016: Allgemeine Behandlungsprinzipien
• Viele HFpEF Patienten erhalten ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, MR-Antagonisten – Extrapolation aus HFrEF, Komorbiditäten?
• Es müssen kardiovaskuläre Komorbiditäten – Hypertonus, KHK, Vorhofflimmern abgeklärt und behandelt werden
• Es müssen weitere Komorbiditäten – z.B. Diabetes, Niereninsuffizienz, COPD, Anämie und Eisenmangel, Adipositas – abgeklärt und behandelt werden
• Krankenhausaufnahme/Tod bei HFpEF is häufiger nicht-kardial als bei HFrEF
Recommendations for treatment of patients with HFpEF and HFmrEF
ESC 2016: Management of specific comorbidities
1. Optimale Kontrolle vpn Risikofaktoren und Komorbiditäten?
BP<130/80 mmHg (preferentially by RAS blocker)
HBA1c < 6.5 mg% (Metformin, SGL2-Inhibitor; avoid insulin wherever possible)
Statin therapy in indicated
Correct myocardial ischemia
Treat pulmonary disease
2. Inadäquate hypertensive Blutdruckregulation bei Belastung?
Belastungs-EKG – optimierte RR Einstellung
3. Herzfrequenzregulation unter Belastung?
Tachykard – Herzfrequezkontrolle
Chronotrope Inkompetenz? Bradykaridsierende Medikamente reduzierren/
absetzen. Schrittmachernotwendigkeit
Allgemeine Behandlungsstrategien
Allgemeine Behandlungsstrategien
4.Vorhofflimmern?
Sinusrhythmus wiederhestellen wenn möglich
Frequenzkontrolle, Vermeidung ineffizienter Kontaktionen
Antikoagulation wo indiziert
5.Volumenüberladung, Lungenstauung, Ödeme?
Schleidendiuretike
Volumen- und Kochsalzrestriktion
6.Körperliche Inaktivität, Übergewicht?
Beginn mit einem körperlichen Aktiviäts/Trainingsprogramm
Körpergewichtsreduktion durch geeignete Massnahmen
Diastolische Herzinsuffizienz – kommt vom Herzen!
1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF – alles das Gleiche?
2. Diagnose
3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten
4. Allgemeine Behandlungsprinzipien
5. Spezifische Therapien
CHARM-Preserved1 PEP-CHF2
I-PRESERVE3
1. Yusuf S et al., Lancet 2003; 362:777–81; ;2. Massie BM et al., N Engl J Med 2008; 359:2456–67; 3. Cleland JJ et al., Eur Heart J 2006; 27:2338–45;
TOPCAT
Klinische Studien zu HFpEF
ESC 2016: Spezifische HFpEF Behandlung?
ESC 2016:
„No treatment has been shown, convincingly, to reduce morbiditiy and mortality in patients with HFpEF or HFmrEF“
Ponikowski P et al., EHJ 2016
Neue Optionen diastolischen Herzinsuffizienz ?
1. Aldosteronrezeptorblocker
2. Neprilysin-Hemmung (Entresto)
3. Lösliche Guanylatzyklase-Stimulation
4. Vorhof-Septumshunt
5. Körperliches Training
Total HF Hosp
Spiro : 394
Placebo: 475
P<0.01*
*poisson regression
245/1723 (14.2%)
206/1722 (12.0%)
TOPCAT: Heart Failure Hospitalizations
Spironolactone
Placebo
HR = 0.83 (0.69 – 0.99)
p=0.042
Targeting cGMP: soluble guanlylate cylclase stimulation
cGMP, cyclic guanosine monophosphate; eNOS, endothelial nitric oxide synthase; GTP, guanosine triphosphate; NO, nitric
oxide; sGC, soluble guanylate cyclasecGMP, cyclic guanosine monophosphate; eNOS, endothelial nitric oxide synthase; GTP, guanosine triphosphate; NO, nitric oxide; sGC, soluble guanylate cyclase.
Hasenfuss G et al., J Card Fail, 2015 Jul, 21(7):594-600
Interatrialer Shunt
Ex-DHF pilot: Exercise training in elderly HFpEF
Primary Endpoint: peak VO2 Maximum Workload
Edelmann F et al., JACC 2011;58:1780–91HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction
Ex-DHF pilot: Reverse cardiac remodeling
Change in E/é Ratio Change in LA Volume Index
LA=left atrial Edelmann F et al., JACC 2011;58:1780–91
Zusammenfassung: HFpEF
1. Daran denken! 50% aller Herzinsuff.Patienten
2. Diagnose ist ein erster Schritt: Echo, BNP, Belastungstest
3. Ätiologie und Pathophysiologie erfassen!
4. Ausgezeichnete Kontrolle der Risikofaktoren!
5. Mitbehandlung der Komorbiditäten
6. Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle
7. Viele Patienten benötigen ACE-Hemmer, MRA
8. Spezifische Behandlung: ARNI, Vericiguat, Shunt?
9. Körperliche Aktivität, Sport