DISTIMIA

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRALipbi@arnet.com.ar

Buenos Aires - Argentina

DistimiaDepresión

subsindromática

Ánimo depresivo crónico

(2 años)

sin remisión significativa

DYSTHIMIC DISORDERTHE DEPRESSION THAT NEVER QUITS

An insidious and chronic depressive mood disorder

that waxes and wanes in intensity over several years.

Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996

Epidemiología

Afecta de un 3 - 5% de la población general

Relación aproximada de 2 mujeres por cada varón

La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en los chicos y un 5% en las chicas

Edad de inicio suele ser antes de los 21 años y la prevalencia aumenta progresivamente

Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004

Mayor prevalencia en grupos de mayor edad

Mayor prevalencia en personas solteras y divorciadas (FAkis)

La prevalencia de episodios de depresión mayor en pacientes con distimia se ha situado en un 42% (depresión doble)

Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004

Epidemiología

Distimia vs. Depresión Mayor

Distimia Depresión Mayor (n=45) (n=99)

Edad (media) 42.5 52.9 (p<.05)

Edad de inicio 32.1 41.3 (p<.05)

Hombres (%) 33.3 30.3 (ns)

Inicio temprano (%) 34.1 04.0 (p<.05)

Temper. Depres.(%) 28.9 38.4 (ns)

Int. Suic.(%) 04.4 12.1 (ns)

Valores HAM-D 15.7 21.8 (p<.05)

Cassano, Savino, 1997

Antes sinónimo de malhumor o depresiones atípicas o sucias con síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider)

Concepto universal desde el DSM III para depresiones crónicas

Akiskal (1983) depresión crónica subsindrómatica

Viñetas Clínicas

Subdiagnosticada y subtratada

Sin consenso sobre su definición (caracteropatía, forma menor de depresión mayor o cuadro prodrómico o residual)

Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

Implicancias Clínicas

Crítica a la Distimia ICD

No se conoce bien cuál es su status nosológico. Se la puede considerar como:

PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO

Estado prodrómico depresivo

Estado residual

Depresión leve

TAG con sintomas distímicos

ESTADO DEPRESIVO NO PATOLÓGICO

Atributos del Temperamento Depresivo

(AKISKAL1983)

Sombrío, desanimado, incapacidad para divertirse

Autocrítico, autorreproches, culpógeno Preocupado por el fracaso, la inadecuación y

pesimismo No asertivo, devoto Considera al sufrimiento como parte de su

personalidad Escéptico, hipercrítico y quejoso

SIN RASGOS VITALES SOMATICOS

Los pacientes con trastorno de personalidad depresiva tienen más asociación con trastorno de personalidad del grupo C y el trastorno de personalidad esquizoide,

mientras que los distímicos se correlacionan más con los del grupo B También se observa una diferenciación dimensional.

Conclusiones: El trastorno de personalidad depresiva y la distimia son constructos distintos, aunque se solapan en algunos rasgos. Es necesario el estudio longitudinal para observar más claramente estas diferencias clínicas y de comorbilidad.

Actas Esp Psiquiatr 2001; 29: 318 - 326

Depresiones no patológicas (SCHNEIDER)

Distimias de subfondo: Invade cierta pesadumbre, disminuye la capacidad creadora, productividad y entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento

Distimias de trasfondo: Depresión reactiva a acontecimientos externos, con melancolización de las vivencias

Estas depresiones son autolimitadas, no

intensas y no interfieren con la vida cotidiana Lopez Ibor 1982

DSM IV: Depresión subsindromática en eje I

Rasgo de personalidad en eje II

DISTIMIA Concepto Actual

En las DISTIMIASde inicio temprano

es necesario diferenciar entre las depresiones subsindromàticas (eje I) y las caracteropatias depresivas (eje II)

Akiskal

Clínica DSM IV (I)Ánimo depresivo por lo menos 2 años con al menos dos de los siguientes:

Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes

Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban

Llanto excesivo Mayor inquietud e irritabilidad Menor capacidad de concentrarse y tomar

decisiones Pensamientos de muerte o suicidas,

intentos de suicidio

Sentimientos de culpa, desamparo y desesperanza

Alteraciones del peso debido a comer de forma insuficiente o excesiva

Alteraciones en los hábitos del sueño Aislamiento social Síntomas físicos que no ceden con los tto

estándar (por ej. dolor crónico, cefaleas)

Clínica (II)

CLINICA: Evidencias de la distimia como desorden afectivo

carga familiar polo matinal de inercia, taciturnidad y

anhedonia curso complicado por episodios de

depresión endógena

DISTIMIA Evidencias de la distimia como desorden afectivo

ánimo: sombrío, taciturno, perturbado, amargado, anhedónico

psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia vegetativo: variación circadiana cognición: baja autoestima, rumiación de

culpa, pesimismo, ideación de muerte AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)

NEUROBIOLOGIAPrimeras evidencias de la distimia

como desorden afectivo

respuesta a deprivación de sueño

respuesta a antidepresivos

puede desarrollar hipomanía espontánea o farmacológica

EL ESPECTRO DE LAS EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES DEPRESIONES

CRÓNICAS CRÓNICAS

AKISKAL – CASSANO - SAVINO AKISKAL – CASSANO - SAVINO

DEPRESIONES CRÓNICAS

Distimia Doble Depresión Depresión Mayor Crónica Depresión Mayor Refractaria

Depresiones Crónicas: Datos bioquímicos

Disminución de MHPG en LCR, plasma y orina ( mayor en bipolares)

Disminución de 5-HIAA en el LCR Disminución de 5-HT plasmática y

plaquetaria Disminución de IL-6 e IL-8

Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos

En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST anómalo (no supresión)

En muchas Baja respuesta de la TSH a la TRH

Disminución de la respuesta de la prolactina a la flunferamina y triptofano

Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos

EN ALGUNAS Aplanamiento de la respuesta del ACTH a la estimulación con CRH

EN MUCHAS Respuesta disminuida de la GH a la estimulación con hipoglucemia insulínica o a la clonidina

Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos

EN TODAS Disminución de la latencia del sueño REM

Aumento cantidad de REM Acumulación REM en la primera parte del

sueño Disminución fases III y IV

Aumento de la latencia de la onda P300 en potenciales evocados auditivos y visuales

Alteraciones en funciones neurocognitivas en evaluaciones neuropsicológicas

Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos

Depresiones crónicas: Datos neuroimágenes (TAC y

RMN)

Aumento ventrículos (disfunción del circuito córtico-límbico-estriatal-

talámico)

Atrofia frontal y temporal

Atrofia temporal izquierda e hipocampo

Atrofia tálamo derecho

Atrofia vermis cerebeloso

Reducción volumen de materia gris bilateral en gyrus cingulado anterior

y córtex orbitofrontal

Imágenes hipodensas en ganglios basales

Depresiones Crónicas:Datos neurofuncionales:

SPECT y PET

Hipocaptación prefrontal bilat. y/o temporoparietal I.

Hipocaptación en córtex temporal, parietal y ganglios basales

Hipercaptación en temporal D.

Hipocaptación en hipocampo y amígdala

Hipometabolismo córtex prefrontalD.

Hipometabolismo en córtex frontal dorsolateral, órbitofrontal,

temporal anterior, amígdala y tálamo

Hipometabolismo en ganglios basales

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS

Akiskal

Temperamento depresivo

Distimia

Síntomas residuales depresivos

Depresión psicótica residual

Episodio crónico de depresión mayor

Depresión recurrente breve

Ciclador rápido predominantemente depresivo

Trastorno adaptativo con sínt.depresivos

Enfermedad comórbida con ánimo depresivo

Enfermedad médica con ánimo depresivo

BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA

Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal

depressive condition which manifests primarily trait characteristics of major depression

(REM and thyroid abnormalities) and may present state characteristics of

major depression ( DST, Monoamines abnormalities).

Howland, RH Pittsburgh, 1991

Parametros Biológicos en DISTIMIA

Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al.Alcmeon 98

Nª FEA MOPEG METIL HVA 5HT HPA TRH

1 N N (-) N N N N

2 LB B (-) LB N N N

3 B B (-) B N N N

4 LB B (-) N N N N

5 N LB (-) N A N N

6 N N (-) N N N N

7 LB N (-) N A N N

8 LB LB (-) N N A B

9 LB LB (-) LA N N B

10 LB B (-) N A A N

11 A LA (-) N N N N

12 LB B (-) LB N N N

13 LB B (-) LB N N N

14 LB B (-) N N N N

15 B LB (-) N N N N

16 LB B (-) LB N N N

CASOS CLÍNICOS ipbi, 1998

17 B N (-) LB B A N 18 B B (-) LB N N N 19 LB LB (-) N N N N 20 N N (-) LB LB N B 21 LB LB (-) N N N B 22 N LB (-) N N N N 23 LB N (-) N N N B 24 LB N (-) B N A N 25 LB LB (-) N N N N 26 B N (-) A N N N 27 N N (-) N N N N 28 LB N (-) N N B N 29 B LB (-) A N N N 30 N LB (-) LB N N N 31 B LB (-) N B N N 32 B LB (-) B B A N 33 LB N (-) B B N N 34 B N (-) LB N N N 35 LB N (-) N N N N 36 B LB (-) N N A N 37 N B (-) N N A B 38 N B (-) N LB N N 39 LB LB (-) N N N N 40 N LB (-) N B N N 41 LB LB (-) A N N N 42 B B (-) N N N N 43 B N (-) N N N N 44 B LB (-) N N N B

CASOS CLÍNICOS II

FEA

Normal

Bajo

LimiteBajo

AltoN=44

MOPEG

Normal

Bajo

LimiteBajoLímiteAlto

N=44

HVA

Normal

Límite Bajo

Límite Alto

Bajo

Alto

N=44

5-HT

Normal

Límite Bajo

Bajo

Alto

N=44

HPA

Normal

Bajo

Alto

N=44

Normal

Bajo

TRH

N=44

Conclusiones trabajo 98

FEA: Bajo o límite bajo: 33 Alto: 1 Normal:10

MOPEG Bajo o normal bajo:29 Alto: 1 Normal: 14

HVA Bajo o límite bajo:12 Alto: 4 Normal: 28

Conclusiones trabajo 98Serotonina Bajo o normal bajo: 7 Alto:3 Normal: 34

Compuestos metilados Normal: 44

Eje Adrenal Hiperactividad: 7 Normal: 37

Eje tiroideo Hiperactividad: 7 Normal: 37

Conclusiones trabajo 98De una población de 44 pacientes distímicos75% (33) no presentan alteración indólica 93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo

31.81% (14) tienen alteración neuroendócrinaMayor alteración significativa de eje tiroideo

LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE ENDOGENICIDAD

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA,

ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA

ANDREA M. LOPEZ MATOINSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

ipbi@arnet.com.ar

DISTIMIA Biología (comparacion con DM)

Menor alteración de cortisol

Alteración de curvas tiroideas

Latencia REM acortada

Disminución variable serotonina

Alteración variable MOPEG

Alteración FEA y AFA

Gran alteración inmune

Los distímicos con

menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen

mejor respuesta al tratamiento.

Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994

Inmunología y Distimia

En Depresión Mayor y Distimia hay menos respuesta de linfocitos NK. SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y en 6 meses en distimia

Ravindran, 94

IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con 12 semanas de SSRI. Marcador de rasgo o necesidad de tto más largo Anisman, Ravindran, 99

Viñetas terapéuticas

Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI y duales (algunos con TC, factor tiempo)

Misma efectividad y dosis que en depresión mayor

Tiempo mínimo : 2 Años

Duración: larga, crónica, eterna?

Viñetas terapéuticas

Buscar drogas de efectos secundarios mínimos

Lograr adherencia

Actitud comprensiva y empática

Psicoterapia imprescindible

Modo de ser? o modo de estar?

Viñetas terapéuticas

En depresión mayor el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan la severidad de los sintomas, la remisión y la posibilidad de recurrencia

En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan el nivel de deterioro psicofuncional y las relaciones personales.

DISTIMIA. Conclusiones

Es una depresion mayor subsindromáticaEs crónicaPuede tener reagudizaciones (DD)Puede asentar en Desordenes de personalidad no depresivosRequiere diagnóstico tempranoRequiere tratamiento completo e interdisciplinario

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA,

ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA

CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR

Vistas desde esta perspectiva podemos graficar la gravedad de los desordenes afectivos

y su sustrato biológico como una escalera de peldaños tradicionales de madera.

El rellano, la parte más predominante de ella

es la depresión melancólica con el paciente agotado,

sin energía descansando en él, indeciso, mirando hacia atrás con culpa e

incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto Lopez Mato, 2003

El escalón más alto sería la depresión psicótica y el más bajo la distimia, por presentar en exceso

o en menor cuantía los síntomas anteriores.

La depresión atípica es, también el primer

escalón pero de una escalera de material con

escalones más pesados, más altos y con más carga.

El paciente busca energía extra para poder

comenzar a transitarla.Lopez Mato, 2003

La depresión reactiva es el piso, donde se construyo la escalera y se puede comenzar a

treparla o no de acuerdo al tiempo de evolución y adaptación.

La depresión estacional también sería el primer escalón pero de una escalera de mármol,

con alguien acostado acurrucado por el frío.

La depresión bipolar es otra escalera, absolutamente distinta a la anterior. Es una

escalera mecánica que sube y baja paralela a la anterior

Lopez Mato, 2003

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS

AkiskalTemperamento depresivoDistimiaSíntomas residuales depresivosDepresión psicótica residualEpisodio crónico de depresión mayorDepresión recurrente breveCiclador rápido predominantemente depresivoTrastorno desadaptativo depresivoEnfermedades comórbida con ánimo depresivoEnfermedades física con ánimo depresivo

EL FENOMENO DEPRESIVOOtto Dörr

Cambio de la experiencia de corporalidad, del “hallarse” (decaimiento, falta de ánimo y de fuerzas, pesadez corporal, “tristeza vital”, sensación de vacío).

Cambios en la ritmicidad biológica (insomnio, oscilaciones del ánimo, anorexia, constipación, bradicardia, pérdida de la líbido).

Complejo inhibición-agitación (dificultad de concentración, rumiación, incapacidad de pensar, dificultad para realizar, rigidez corporal).

LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS,

NI UN ESTADO RESIDUAL,

NI UNA CARACTEROPATÍA.

LA DISTIMIA

ES UN DEPRESIÓN ENDÓGENA

CRÓNICA Y SUBSINDROMÁTICA.

MUCHAS GRACIAS

por la paciencia.....

(en nombre de la hipertimia)

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica Integral

www.ipbi.com.ar