DOIS AINES
PARA O
TRATAMENTO
DOS DOENTES
COM DOR
Bial Portela & Ca | All rights reserved, also regarding any disposal, exploitation, reproduction, editing, distribution, as well as in the event of applications for intellectual or industrial property rights
O QUE É A
DOR?
A DOR É AQUILO QUE SINTO…
A DOR PODE SER DEFINIDA DE VÁRIAS FORMAS…
“a dor é o que a pessoa que experimenta diz que é, existindo
quando ela diz que existe” (McCaffery, 1980)
“uma experiência sensorial e emocional, desagradável, associada a lesão tecidular real ou potencial, ou descrita nesses termos“ (IASP)
McCaffery, 1980, International Association for the Study of Pain (IASP)
COMO PODE EVOLUIR?
INJURY ACUTE
PAIN
NORMAL
HEALING
HEALING
WITH
PLASTICITY
PAIN
RELIEF
HYPERALGESIA CHRONIC
PAIN
ALLODINYA CHRONIC
PAIN
SYMPTOM DISEASE
O “FARDO” DA DOR CRÓNICA
OMS estima que 20% das
pessoas a nível mundial
apresentem algum grau de
dor Crónica…
1/3 doentes europeus têm
dor grave e cerca de 50%
têm dor constante…
Norma 043/2011 – Terapêutica da Dor Neuropática, Turk DC, et al. The Lancet.2011; Breivik H et al.: Survey
of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 2006;
10:287-333
AS 10 CAUSAS DE INCAPACIDADE...
Data Source: U.S. Census Bureau, 2004 Survey of Income and Program Participation, Wave 5, June-
September 2005. as reported in: Hootman JM, Brault MW, Helmick CG, Theis KA, Armour BS. Prevalence
and Most Common Causes of Disability Among Adults — United States, 2005. MMWR 2009;58(16):421-426.
As lesões musculo-esqueléticas estão muitas vezes associada a Inflamação e Dor
TRAUMA
•Mechanical
•Thermal
•Chemical (inflamation, ischemia, lactic acid)
Ativação dos
nociceptores
MEDIATORS
Bradykinin
Histamine
Serotonin
Acetylcholine
Potassium ions
Prostaglandins (PGE2, PGI2)
Substance P
O LUGAR DOS AINEs/COXIBS NA ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
WHO Pain Ladder. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
ANALGÉSICOS - ANTI-INFLAMATÓRIOS AINE E COXIB
OPIÁCIO FRACO CODEÍNA | TRAMADOL (VIA ORAL)
OPIÁCIO FORTE MORFINA
EXXIV AINE SELETIVO DA COX-2
MECANISMOS DE AÇÃO DOS AINES E DOS COXIBS
IMPORTÂNCIA DA COX-1 E COX-2
Adaptado de Gene´ E, Calvet X, Moron A, Iglesias M. Emergencias. 2009; 21(4):295–300.
ESTIMULO
FISIOLÓGICO
COX-1
CONSTITUTIVA
TXA2
PLAQUETAS
PGI2
ENDOTÉLIO,
MUCOSA
GÁSTRICA,
ETC.
PGE2
RIM,
ETC.
EFEITOS SECUNDÁRIOS
DOS AINE’S
EFEITOS ANTI-INFLAMATÓRIOS DOS AINE’S
ESTIMULO
INFLAMATÓRIO
COX-2
INDUZIDA
MACRÓFAGOS / OUTRAS CÉLULAS
PROTEASES PGs
OUTROS
MEDIADORES
DA INFLAMAÇÃO
INFLAMAÇÃO
(-) AINEs
clássicos inibem COX-1
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS
AINEs clássicos e Coxibs inibem COX-2
A IMPORTÂNCIA DA SELETIVIDADE
DO AINE
EXXIV 106
Rofecoxibe 35
Valdecoxibe 30
Celecoxibe 7,6
Nimesulide 7,3
Diclofenac 3,0
Etodolac 2,4
Meloxicam 2,0
Indometacina 0,4
Ibuprofeno 0,2
Piroxicam 0,08
A estrutura do etoricoxib foi elaborada especificamente para uma
selectividade máxima para a COX-2, o que proporciona uma eficácia
analgésica e anti-inflamatória potente associada a uma boa tolerabilidade
Adaptado de Shi S, Klotz U. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:233–252; Data on File, MSD
ASPETOS DIFERENCIADORES DE
FARMACOCINÉTICA
Shi S, Klotz U. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:233–252; Malmstrom K, et al. Clinical Therapeutics 2004;26(5):667-679
Início de ação em 24min Efeito farmacológico Além das 24h Toma única
INDICAÇÕES E
ESTUDOS
ETORICOXIB
ETORICOXIB ESTÁ APROVADO NAS SEGUINTES
SITUAÇÕES CLÍNICAS
RCM de Exxiv® 2013
RESUMO DOS ESTUDOS DE EFICÁCIA E DE INVESTIGAÇÃO CLÍNICA RELEVANTE SOBRE EXXIV
AUTOR OBETIVO/DESENHO RESULTADOS MAIS RELEVANTES
Clarke et al. 2012 Cochrane review
Revisão determinou NNT p/ reduzir até 50% dor nas primeiras 6h, em situações clinicas de pós-operatório moderado a severo.
Exxiv dose única de 120 mg obteve o melhor valor de NNT (primeiras 6h) e maior tempo sem necessidade de medicação de resgate, entre os vários AINES estudados.
Schumacher HR Jr, 2002; Rubin BR, et al. 2004
RCTs de Eficácia na artrite gotosa com comparador ativo: Indometacina
EXXIV foi tão eficaz como um dos “padrões de referência”, indometacina 50 mg 3 vezes por dia
Daniels SE, et al. 2011
RCT determinou a dose de etoricoxib para tratar dor aguda após pós-extração dentária (modelo extração de 3º molar). Comparadores ativos: placebo, ibuprofeno (2400mg), paracetamol e codeína (2400/240mg).
Exxiv 120 mg ou 90 mg demonstrou uma maior redução da doe nas primeiras 6h vs placebo e paracetamol+codeína. Os resultados não foram inferiores aos ibuprofeno na dose de 2400 mg/d. Sem diferenças entre as doses de 90 e 120 mg de Exxiv.
8 ensaios de eficácia (RCT) realizados em doentes com osteoartrose. Mais de 4400 doentes estudados. Duas doses aprovadas: 30 mg e 60 mg.
Stam, et al. 2012 Metanálise Indirecta
Comparação mista dos efeitos na dor, funcionalidade e avaliação do doente, para os principais AINE e analgésicos usados na prática clínica no contexto da osteoartrose da anca e joelho.
EXXIV® foi considerada com elevada probabilidade a melhor opção para melhorar a dor e função física (probabilidade de 95% e 96% respetivamente).
Hisiao-Yi Lin, et al. 2010
Avaliação do efeito de mudança de tratamento para Exxiv, em doentes com osteoartrose da anca e joelho, medicados com aine/analgésico, mas mantinham dor.
Subescala WOMAC: 52% de melhoria; IGART: melhoria significativa das pontuações globais; TSQM: melhoria significativa dos resultados; Melhoria da QL vida WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; IGART: Investigator global assessment of response to therapy; TSQM: Treatment Satisfaction
Questionnaire for Medication; BPI: Questionário Brief Pain Inventory
Do
r ag
ud
a O
steo
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CONTINUAÇÃO…
AUTOR OBETIVO RESULTADO MAIS RELEVANTE
Estudo de determinação de dose demonstrou que a dos mais eficaz é dose de 90mg. Dois ensaios de eficácia: realizados nos EUA e Ensaio internacional.
Curtis S, et al. 2001; Matsumoto AK, et al. 2002; Collantes E, et al. 2002
Ensaio de eficácia de Exxiv 90 mg/d vs Naproxeno 500 mg 2x/dia em doentes com Artrite Reumatoide
Etoricoxib demonstrou ser superior ao naproxeno num dos estudos (P<0,001) e semelhante ao naproxeno no outro estudo (P=0,665) na redução da dor, avaliada com base na Patient Global Assessment of Pain. Etoricoxib foi superior ao placebo nos dois estudos (P<0,001).
Importante ensaio de eficácia vs placebo e comparador ativo: naproxeno.
Curtis S, et al. 2001; Matsumoto AK, et al. 2002; Collantes E, et al. 2002.
Avaliação de eficácia de Exxiv em doentes com espondilite anquilosante em estudo constituído por 2 partes, aleatorizado, com um comparador activo, controlado com placebo (só na parte 1), de grandes dimensões, com a duração de 52 semanas, que comparou etoricoxib com naproxeno.
Exxiv demonstrou ser eficaz no tratamento de doentes com espondilite anquilosante desde as 2 semanas, com superioridade na redução das raquialgias e dor nocturna vs naproxeno desde as 6 semanas (p<0.05) e até às 52 semanas de tratamento(p<0.05). Superiodidade também na melhoria funcional vs naproxeno.
WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; IGART: Investigator global assessment of response to therapy; TSQM: Treatment Satisfaction
Questionnaire for Medication; BPI: Questionário Brief Pain Inventory
Art
rite
Reu
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SEGURANÇA
GASTROINTESTINAL
ETORICOXIB
REDUÇÃO DA SÍNTESE DE PGE2 PROTETORA ETORICOXIB VS. AINE NÃO-SELETIVOS
GI = gastrointestinal; PGE2 = prostaglandina E2; NS = não significativo
*500 mg 2xdia
Adaptado de Dallob A, et al. J Clin Pharmacol 2003;43:573-585.
Sín
tese g
ástr
ica d
e P
GE
2 (
mé
dia
)
(pg
/mg
/min
)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
naproxeno 1000 mg* Placebo Etoricoxib 120 mg
1xdia
Placebo
17,02
78,01
71,03 72,60
DIA 5 p<0,001
p=NS
(n=10) (n=27)
EFEITO SOBRE A SÍNTESE DA PGE2 GASTROPROTETORA
RISCOS RELATIVOS DE COMPLICAÇÕES GI
OS AINE NÃO TÊM IGUAIS RISCOS GASTROINTESTINAIS…
Adaptado de Gené E, et al. Emergencias 2009;21:295-300
ANÁLISE COMBINADA DE ENSAIOS CLÍNICOS: ETORICOXIB VS. AINE NÃO-SELETIVOS
INCIDÊNCIA CUMULATIVA DE PERFURAÇÕES, ÚLCERAS
E HEMORRAGIA*
*Análise combinada de 10 ensaios clínicos na OA, AR, e lombalgia crónica;
**naproxeno 1000 mg/dia, ibuprofeno 2400 mg/dia, ou diclofenac 150 mg/dia.
Adaptado de Hunt RH, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733; Curtis S, et al. Poster apresentado no EULAR, 2002.
Incid
ência
cum
ula
tiva
Dias (período de tratamento ativo)
0 90 180 270 360 540
0,02
0,04
0,06
0,00
Etoricoxib 60 mg (n=3142)
AINE não-seletivos combinados** (n=1828)
p<0,001
~55%
REDUÇÃO DO RISCO
450
ANÁLISE COMBINADA DE ENSAIOS CLÍNICOS: ETORICOXIB VS. AINE NÃO-SELETIVOS
DESCONTINUAÇÕES DEVIDO A EVENTOS GI *,**
*Eventos adversos GI ou dor abdominal; **Análise combinada de 8 ensaios clínicos na OA, AR, e lombalgia crónica; ***naproxeno 1000 mg/dia ou diclofenac 150 mg/dia
Adaptado de Harper S, et al. Poster apresentado no EULAR, 2002.
Taxa
cu
mula
tiva
Dias (período com tratamento ativo)
0 90 180 270 360 540
0,02
0,06
0,12
0,00
450
0,04
0,08
0,10
p<0,001
Etoricoxib 60 mg (n=2670)
AINE não-seletivos combinados*** (n=1358)
40-45% REDUÇÃO DO RISCO
ESTUDO CONDOR 4484 doentes de elevado risco gastrointestinal, com OA ou AR
SERÁ IGUAL USAR UM AINE+OMEPRAZOL OU UM COXIB?
Adaptado de Chan FKL, et al. Lancet 2010
4 vezes menos efeitos GI
Os eventos ocorreram em 0,9%
dos doentes medicados com
celecoxib vs. 3,8% dos doentes
medicados com
diclofenac+omeprazol.
O estudo CONDOR envolveu 4484 doentes de elevado risco gastrointestinal, com OA ou AR, dos quais 2238
foram medicados com coxib e 2246 com diclofenac 75 mg 2x/dia de libertação lenta e omeprazol 20 mg/d.
Coxib
0,9%
Diclofenac + omeprazol
3,8%
Incid
ência
cum
ula
tiva d
e e
vento
s a
dvers
os
clínic
os g
astr
oin
testinais
endpoint primário composto por eventos adversos clínicos gastrointestinais superiores e inferiores
17 VEZES MAIS DESCONTINUAÇÕES POR
EVENTOS ADVERSOS HEPÁTICOS COM DICLOFENAC*
*(5,0% VS 0,3%, P<0,001)
Baraf H et al.Gatrointestinal side effects of etoricoxib in patients with osteoarthritis: Results of the etoricoxib
versus diclofenac sodium gastrointestinal tolerability and effectivness (EDGE) trial. J rheumatology 2007;34:2
ESTUDO EDGE Estudo de eficácia e tolerabilidade em doentes com OA
MEDAL MAIOR ESTUDO
REALIZADO SOBRE
AVALIAÇÃO DA
SEGURANÇA CV DE COXIBS
BENEFÍCIO
A PRESCRIÇÃO DE QUALQUER FÁRMACO DEVE EXIGIR UMA AVALIAÇÃO DE BENEFÍCIO / RISCO
A AVALIAÇÃO DO RISCO/ BENEFÍCIO É ÚNICA PARA CADA DOENTE
RISCO
O que é o Programa MEDAL? • O Programa Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-
term (MEDAL) foi realizado através de uma análise combinada de 3 estudos (EDGE, EDGEII e MEDAL)
ETORICOXIB – PROGRAMA MEDAL
EDGE 7.111 doentes
Comparou a tolerabilidade gastrointestinal do etoricoxib
com a do diclofenac em doentes com osteoartrose
EDGE II 4.086 doentes
Estudo semelhante em doentes com artrite reumatóide
MEDAL 23.504 doentes,17.804 com osteoartrose e 5.700 com artrite reumatóide
Compara os eventos cardiovasculares em doentes medicados
com etoricoxib e em doentes medicados com diclofenac
EDGE: Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness
34.701 doentes com múltiplos factores de risco • Objectivo do Programa MEDAL > Comparar os eventos cardiovasculares
em doentes medicados com etoricoxib e doentes medicados
com diclofenac.
ETORICOXIB – PROGRAMA MEDAL
Primeiro estudo em doentes com artrite especificamente concebido tendo como endpoint primário a ocorrência de eventos cardiovasculares trombóticos
Incidência cumulativa de eventos CV trombóticos
ETORICOXIB – PROGRAMA MEDAL
Taxas de eventos CV trombóticos
Taxas de eventos CV trombóticos específicos definidos como
primeira ocorrência de eventos CV trombóticos, incluindo EAM e AVC
O tratamento teve uma duração de até 3.5 anos, com uma média de exposição de 18.2 meses
AVC: Acidente Vascular Cerebral EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio CV: Cardiovasculares
EXXIV® 60 mg e 90 mg = diclofenac
EXXIV® 60 mg e 90 mg = diclofenac
Antman, et al. Circulation 2007;115;1634-1642
Adaptado de Antman, et al. Circulation 2007;115;1634-1642;
COXIB AINE TRADICIONAL
http://www.medscape.com/viewarticle/820470_print
EXXIV®
EM RESUMO
ETORICOXIB vs. AINE TRADICIONAIS
ELEVADA EFICÁCIA DOR AGUDA: melhor NNT e menor necessidade SOS GOTA: tão eficaz como Indometacina 50mg 3x/dia (menos E.A.) OSTEOARTROSE: melhor opção com probabilidade de 95% ARTRITE REUMATOIDE: superior a naproxeno ESPONDILITE ANQUIL: superior a naproxeno
MAIOR RAPIDEZ DE AÇÃO e MELHOR COMODIDADE
Início em 24 minutos e duração de 24 horas SEGURANÇA GI SUPERIOR A AINE tradicionais
Menos complicações GI Menor taxa de descontinuação
SEGURANÇA CV IDÊNTICA A DICLOFENAC
Taxa de Eventos Trombóticos semelhante Mortalidade CV e Global semelhante
ANALGESIA FARMACOLÓGICA
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
+ Terapêutica adjuvante
Intensidade da dor
Não opióides (AINEs;
paracetamol)
Dor
Ligeira
1º
Opióides fracos (Tramadol, Codeína) +
não opióides
Dor
Moderada
2º
Opióides fortes (Morfina, Metadona, Fentanilo, Oxicodona) +
não opióides
Dor
Severa
3º
AINE’s
Tópicos Não
tópicos
Isolados ou em associação
Existe evidência científica sobre a eficácia de AINE’s tópicos para no tratamento da osteoartrose com bons resultados de segurança quanto
a eventos adversos.
Moreira, M., Afonso, M., & Araújo, P. (2014). Anti-inflamatórios não esteróides tópicos no tratamento da dor por osteoartrose do joelho – Uma revisão baseada na evidência. Revista Portuguesa De Medicina Geral E Familiar, 30(2), 102-8.
Porque escolher
?
Penetração Cutânea
A lipossolubilidade é uma condição
importante para a
penetração cutânea
Absorção
A pele apresenta uma
camada lipídica externa
(estrato córneo -
queratinócitos), que
funciona como barreira
ETOFENAMATO TÓPICO
Penetração cutânea comprovada
Fonte: Rechziegeler H. Therapiewoche 1986; 36: 4674-4683
Apenas as substâncias neutras
apresentam lipofilia satisfatória.
A penetração das moléculas neutras
não é influenciada pelo pH.
A maior parte dos AINE’s são ácidos,
apresentando-se como moléculas
iónicas, prejudicando a sua absorção.
O etofenamato é quimicamente um
éster (molécula neutra), tendo uma
marcada Lipossolubilidade.
= 5,2
= 6,2
= 7,2
REUMON (etofenamato) foi sintetizado nos laboratórios de investigação Troponwerke, em Colónia, Alemanha.
Princípio ativo, etofenamato, é um derivado sintético do ácido flufenâmico.
Pertence ao grupo dos anti-inflamatórios não esteroides.
ETOFENAMATO
Mecanismo de ação e efeitos na inflamação
Inibição da
desnaturação
protéica
Potente ação
analgésica e
anti-inflamatória
Inibição da
libertação de
histamina
Inibição da
actividade do
complemento
Inibição da
actividade
fibrinolítica dos
fibroblastos
Inibição da
síntese de
Prostaglandinas
e Leucotrienos
Inibição da
libertação de
hialuronidase
Estabilização
da membrana
lisossomal
Inibição do
desenvolvimen
to de tecido de
granulação
ETOFENAMATO
Inibição de prostaglandinas + leucotrienos
Diclofenac
Indometacina Flurbiprofeno
Adaptado de Nakamura et al., 1987.
FARMACOCINÉTICA
Adaptado de Rechziegeler H. Therapiewoche 1986; 36: 4674-4683
A biodisponibilidade
do etofenamato, após aplicação tópica,
é muito elevada,
superior a 20%.
BIODISPONIBILIDADE
Evidência Científica:
Fonte: Walde HJ. 4th Int. Symposium on Etofenamate, 18-21 junho 1987; Stresa, Itália. p. 97-1015
Após a aplicação
cutânea
ETOFENAMATO
concentra-se
seletivamente nos
tecidos inflamados.
CONCENTRAÇÃO SELECTIVA
CONFIRMAÇÃO IN VIVO • Estudo realizado em 13 doentes submetidos a
cirurgia ao ligamento cruzado anterior
• Aplicação cutânea de ETOFENAMATO , 3 dias antes da cirurgia
• Colhidas amostras de vários tecidos 12 horas após a última aplicação
Adaptado de Walde HJ 1987
A concentração
mais baixa
foi encontrada no
sangue e no líquido sinovial.
As concentrações
mais elevadas
foram encontradas na
membrana sinovial,
músculo, rótula, tendão
Rotuliano e ligamento
cruzado.
A EFICÁCIA DE REUMON
NO TRAUMATISMO FECHADO
Adaptado de Schlemmer H (1979)
ESTUDO DA EFICÁCIA
Reumon em 300
doentes com
traumatismo
fechado, medicados
com Reumon
(etofenamato 5%)
durante 6 a 12 dias.
Avaliada a dor
espontânea e
com movimento,
edema, limitação
funcional.
Recuperada
a funcionalidade total
das articulações durante
período do tratamento
em 85% e melhoria da dor
em quase 100%.
O estudo decorreu em duas fases. A primeira fase durou 1 a 2 semanas e os doentes foram medicados com anti-reumatismal oral.
Na segunda fase, que durou 1 a 2 semanas, aplicou-se Reumon® Gel (etofenamato) 4 vezes por dia e foi-se reduzindo a dose do
anti-reumatismal oral até ao mínimo possível.
Adaptado de Blumberger W . Therapiewoche 30:4949-4954
REUMON DIMINUI NECESSIDADES
DE AINEs ORAIS
Ensaio multicêntrico realizado em 3584 doentes com
reumatismo muscular e patologia articular crónica.
• Os AINEs orais podem ser reduzidos pela utilização de AINEs tópicos.
• A incidência de efeitos secundários a nível gastrointestinal é reduzida com esta abordagem!
Reumon Gel® permitiu uma redução da
medicação oral aprox. em:
• 40%, em patologia reumática inflamatória
• 50%, em patologias degenerativas
• 60%, em afeções dos tecidos moles
EM RESUMO…
VANTAGENS QUE TÊM DESTACADO REUMON
Três tipos de formulações selectivas e distintas;
Elevada capacidade de penetração na pele;
Capacidade de se concentrar sobretudo nos locais de
inflamação;
Mecanismo de ação abrangente na inflamação;
Incidência de efeitos secundários muito baixa.
INDICAÇÕES
• Mialgias;
• Bursites; tendinites tenossinovites;
• Contusões, entorses, lesões
musculares
(exemplo, a traumatismos desportivos);
• Artropatias
(periartrite, artrite, artrose, poliartrite,
espondilose, osteoartrose);
• Nevralgias
(síndroma cervical, lombalgias,
ciatalgias).
Afecções dolorosas localizadas
do sistema músculo-esquelético, nomeadamente:
COMO APLICAR E
POR QUANTO TEMPO?
• Aplicar 3 vezes por dia numa quantidade suficiente
para cobrir a região da dor
Respeitar posologia pode ser essencial para tratar
adequadamente
• Agudização da dor reumática: durante 3 a 4 semanas
• Dor aguda: durante 2 semanas
GEL, CREME OU LOÇÃO?
Gel (1 g de gel 5% contém 50 mg de etofenamato)
Tipo de pele
Naturalmente oleosa (gel não é oleoso).
Vantagem
Indicado nos traumatismos agudos localizados,
(penetração rápida, efeito refrescante).
Desvantagem
Efeito menos duradouro, absorção rápida
limita a massagem.
INDICADO:
Nos traumatismos agudos, sem necessidade de imobilização.
GEL, CREME OU LOÇÃO? GEL, CREME OU LOÇÃO? Creme (1 g de creme 10% contém 100 mg de etofenamato)
Tipo de pele
Seca e sensível (efeito hidratante).
Vantagem
Nos traumatismos localizados e com ligadura
(absorção lenta, mas efeito prolongado).
Desvantagem
Consistência pastosa, difícil de espalhar e difícil de
massajar (só para áreas localizadas).
INDICADO:
Traumatismos localizados agudos, com necessidade de
imobilização.
GEL, CREME OU LOÇÃO?
Loção (1g de loção 10% contém 100 mg de etofenamato)
Tipo de pele
Qualquer tipo de pele
(características intermédias gel e creme).
Vantagem
Ideal para aplicar com a massagem, porque é fluida, fácil
de espalhar, com absorção prolongada e duradoura (após
evaporação fase aquosa permanece uma elevada
quantidade de principio activo).
INDICADO:
Ideal para aplicar em áreas mais extensas.
Ideal sempre que se pretenda efeito de massagem.
