Dolor cervical 47 John D. Goodson, MD J-J UOiOI LCiViCal SC Ua&ulCa IUCOUMÍCIUII ICIO. v.-a.M lUUOo IOS CaaOb 5C OtlglIuUl ci¡ Ld U«UIC UOtoaJ ^poalC" rior) del cuello, en las estructuras muscular, neurológica u ósea. Los pacientes también pueden describir dolor más intenso en el cuello y los hombros o en extremidades superiores a lo largo de la distribución de la raíz nerviosa cervi Pl Ar\\r\r cal. -|/=> fcm inri i r i c m 11 crt 1 1 lili til nrli i l i ^ l se puede localizar en la parte frontal del cuello (porción anterior) del cuello. Por último, el dolor puede ser referido de otras partes del cuerpo. TÉRMINOS CLAVE Dolor cervical anterior Carotidinia Síndrome de dolor regional complejo Dermatoma Rigidez del cuello Neuralgia occipital Dolor en la parte frontal del cuello. Se puede originar en los ganglios línfá- time ron/irnloc //-ic mñcriiln* octornnrlm/írnlnroc In trñnuon In fnr'mno tnc arteria* carotídeus, el tiroides u el esófago. El dolor referido proveniente de corazón, pulmones o pericardio suele presentarse en el cuello anterior. Dolor en el cuello anterior sobre la arteria carótida. Dolor o entumecimiento en la distribución de una o más de las rafees nervio- sas (véase la figura 47-1 y en Función motora para miotomas de la columna cervical selectos). Los pacientes pueden referir poco o ningún dolor. Además, es posible que se presente debilidad focal. La afección también puede ser re- sultado de herniación de disco o de atrapamiento de la raíz nerviosa debido a artritis degenerativa de ¡as articulaciones de ia faceta. Combinación de dolor, hinchazón y síntomas disautonómicos;por ejemplo, congestión y calor en una región anatómica, como una extremidad o parte de una extremidad (capítulo 49). La distribución sensorial cutánea de un fascículo o una raíz nerviosa espinal. Disminución generalizada en la movilidad del cuello. Suele ser resultado de artritis de articulación de la faceta o lesión cervical con espasmo relacionado íip Iris mihruln'; del ruello n el trnnprin Cltrru camas, inrluven nnlimialaia reumática, infección localizada y meningitis. Dolor localizado en la base del cráneo, en la unión del occipucio y el primer cuerpo vertebral cervical (atlas). El dolor se puede irradiar a la parte posterior de la cabeza en la distribución de la segunda raíz nerviosa cervical. El dolor suele referirse hacia el vértice de ia cabeza y ia frente.
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Dolor cervical 47 John D. Goodson, MD
J-J U O i O I L C i V i C a l SC Ua&ulCa I U C O U M Í C I U I I ICIO. v.-a.M lUUOo IOS CaaOb 5C O t l g l I u U l c i ¡ Ld U«UIC UOtoaJ ^ p o a l C "
rior) del cuello, en las estructuras muscular, neurológica u ósea. Los pacientes también pueden describir dolor más intenso en el cuello y los hombros o en extremidades superiores a lo largo de la distribución de la raíz nerviosa cervi
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se puede localizar en la parte frontal del cuello (porción anterior) del cuello. Por último, el dolor puede ser referido de otras partes del cuerpo.
TÉRMINOS CLAVE Dolor cervical anterior
Carotidinia
Síndrome de dolor regional complejo
Dermatoma
Rigidez del cuello
Neuralgia occipital
Dolor en la parte frontal del cuello. Se puede originar en los ganglios línfá-time ron/irnloc //-ic mñcriiln* octornnrlm/írnlnroc In trñnuon In fnr'mno tnc
arteria* carotídeus, el tiroides u el esófago. El dolor referido proveniente de corazón, pulmones o pericardio suele presentarse en el cuello anterior.
Dolor en el cuello anterior sobre la arteria carótida.
Dolor o entumecimiento en la distribución de una o más de las rafees nerviosas (véase la figura 47-1 y en Función motora para miotomas de la columna cervical selectos). Los pacientes pueden referir poco o ningún dolor. Además, es posible que se presente debilidad focal. La afección también puede ser resultado de herniación de disco o de atrapamiento de la raíz nerviosa debido a artritis degenerativa de ¡as articulaciones de ia faceta.
Combinación de dolor, hinchazón y síntomas disautonómicos;por ejemplo, congestión y calor en una región anatómica, como una extremidad o parte de una extremidad (capítulo 49).
La distribución sensorial cutánea de un fascículo o una raíz nerviosa espinal.
Disminución generalizada en la movilidad del cuello. Suele ser resultado de artritis de articulación de la faceta o lesión cervical con espasmo relacionado íip Iris mihruln'; del ruello n el trnnprin Cltrru camas, inrluven nnlimialaia
reumática, infección localizada y meningitis.
Dolor localizado en la base del cráneo, en la unión del occipucio y el primer cuerpo vertebral cervical (atlas). El dolor se puede irradiar a la parte posterior de la cabeza en la distribución de la segunda raíz nerviosa cervical. El dolor suele referirse hacia el vértice de ia cabeza y ia frente.
Dolor del cuello posterior
Síndrome de salida torácica
Latigazo
Dolor localizado en uno o ambos músculos paraespinosos o en el músculo trapecio. Las causas incluyen herniación de disco cervical, lesión de ta raíz nerviosa, hipertrofia o engrasamiento de las articulaciones de las facetas y estenosis espinal congénita.
Compromiso mecánico del fascículo neurovascular hacia una extremidad
/íomfaro;.
Lesión de/ fe//do blando o las estructuras óseas del cuello por aceleración/ desaceleración rápida.
ETIOLOGÍA i V í u c i i ú s t i c ¡á* c í t i c i i i i c ú a ü ^ d UgüúaS y c i w i u c « l 5 c t U A a u i n n v u c c t v t c u t . i-.i t u> tu ¡ p O M C t i O i es I A I I I U I I I y es C i ü t i t c u
cipo que ha sido bien estudiado desde un punco de vista epidemiológico. Por ejemplo, en una encuesta realizada en el Reino Unido entre 5 752 adultos en tres prácticas generales, la prevalencia del dolor cervical fue de 18%, de los cuales casi 5% fue intenso, discapacicante y crónico. 2
Diagnóstico diferencial Dolor cervical posterior
RnHiruInnntín rprvirnl ron rt sin dolor
Dolor cervical anterior
Neuralgia occipital
Prevalencia 3
18% en el ámbito de atención primaria2
n í % pn nnripntPK rnn Hnlnr rprvirnl trnumntirn pn un Hpnnrtn-
mento de urgencias3
1 La prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
mr\n i_iv;r- L ¿ n r .
• Determinar si está presente una condición que ponga en riesgo la vida o que sea discapacitante. Si el cuello es mecánicamente estable y no existe un riesgo inmediato de lesión medular o compromiso de la vía aérea, estratificar al paciente con base en la localización (por ejemplo, dolor cervical anterior o posterior).
* A menudo ¡os pacientes localizan el dolor cervical anterior en una parce específica del cuello. Si el paciente no puede localizar el dolor, considerar la posibilidad de dolor referido de los pulmones, parte superior de tórax, corazón o mediastino.
Preguntas Descríbame su dolor de cuello
¿Cómo empezó el dolor? ¿Qué estaba haciendo cuando notó por primera vez el dolor del cuello?
¿Qué tan intenso es el dolor en una escala del 7 ni 7 H pn Hnnrlp 70 pl Hnlnr mn<: intpn<:n7
Recuérdese • Dejar que el paciente describa la naturaleza y localización
del dolor.
• Preguntar las posiciones o ios movimientos repetitivos que provocan el dolor.
' Observar los movimientos del cuello del paciente para de-tprminnr In pytpnsiñn rlp In Vtmitnriñn sr In intpnsirinrl
M A R C O DE LA ENTREVISTA • A j ^ n r q r o! n o r i p n f p r\qt"3 niif* i r i ^ n f í f i n i i p \o l o r o l i y a n A n o n i i n r a n r l n p! c t n n AfA Art\nr CCrvicsl (fidira 47-1 ^
• Preguntar acerca de:
- In ic io del dolor, incluidos el momento y la fecha de inicio y las circunstancias.
-Antecedente de traumatismo reciente o pasado en el cuello.
- D u r a c i ó n del <! '•
-Frecuencia del dolor.
-Cualquier irradiación del dolor.
—Posiciones o posturas que agravan y mejoran los síntomas.
i \ c v i.vt: cXL)eüii-iti.L: u c i p a c i c n L c p á i á ü t v C í litiitat cs¡ li^tn.. u i ¡ j i i L L . u _ u C : i a ÜX quejas i ; p í u D t c u t a S c t ¡
cuello.
IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE A L A R M A
LJOS SÍntOinflS u c Obstrucc ión u c ta Via á c i c a i; u t atcCCtiMi u c ia t i i c u i i i a cnpt i ia i t c i j u i c i c i t u t á u i i O S i t c t j y t i a t a -
miento inmediatos. Considerar afección de la médula espinal en pacientes con las siguientes características: lesión aguda como latigazo, agravación aguda o crónica del dolor cervical, debilidad en una extremidad o cambios en la función intestinal o vesical.
urgencias con lesión contusa de cuello, la siguiente combinación de características tuvo 99.9% de valor pre-dictivo negativo para la lesión de médula espinal cervical:3''4
• Ausencia de sensibilidad de la línea media cervical.
/uisencia uc denot ticuxoiogico ¡UUI¡.
rVwiif vi TI ' i « L^ibuiüüCíüíi u c ü c i i i id luí tía c i : :u L U I U I i ii la Cc¡ vív_di y LUÍ dCÍCa j u p c i tv:. vitcii i c u c i t ' jr .ai iu í\i\ i *¿cLK uaii i. ui i. ÍYÍ-_-
Síndrome de dolor regional complejo Síndrome de salida torácica
(continúa)
• Alerta normal.
• Falta de evidencia de intoxicación.
. ' u i - M i i d a ¡.je u ü u u c i n ciiütCúiitctHC ¿ViücíUx cjuc püüicra iiiSi i .ti. i .11 p j L i c i K c 0c¿ úoiul.
En ciertas poblaciones de pacientes, como ancianos y personas con enfermedades del tejido conectivo (como artritis reumatoidc, espondilitis anquilosante) o con estenosis de la columna cervical, hasta un trauma mínimo puede causar cambios óseos y en e! tejido blando que pongan en riesgo de lesión a la médula espinal cervical.
En pacientes con lesión aguda o deterioro reciente del dolor cervical, valorar daño de nervio periférico y pérdida de la función sensorial y motora en la distribución de una o más raíces nerviosas cervicales. La distribución sensorial y los efectos motores de daño a diferentes raíces nerviosas cervicales se muestran en la figura 47-1 y en Función motora para miotomas de la columna cervical selectos .
Diagnósticos importantes Prevalencia3
Obstrucción de la vía aérea
Lesión de la médula espinal cervical
Daño nervioso motor o sensoral periférico < 0,5%3
rruaura de ¡a columna cervical ¿.^ a 2.6%
a Entre los pacientes que se presentan en el departamento de urgencias con dolor cervical, la prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
XV Síntomas de alarma
Sensación de tener algo ato-iuüO zit tu xjutyutnu
Incapacidad para hablar
Debilidad en los brazos v las piernas Hormigueo en las manos o los pies Hormigueo arriba y abajo de
flexiona o se extiende (signo de Lhermitte)
Debilidad en hombros, brazos a mane;
Pérdida de la sensibilidad en brazos o manos (véase figura 47-1)
Causas importantes uusuucuon ae :a vía aerea Aspiración de un cuerpo extraño
Obstrucción de la vía aérea r i i p í i Ü u í ' J í : l i e U¡ I L U C Í fjw CALIu; t\j
Obstrucción de la vía aérea Aspiración de un cuerpo extraño
Mlelopatía debida a: • Herniación de disco cervical cen
tral • Osteomielitis vertebral • Absceso epldural • Estenosis de la columna cervical • Esclerosis múltiple
Afección o atrapamiento de una o — -•—r/i— — leales
Afección o atrapamiento de una o más raíces nerviosas cervicales
Causas benignas ñnnedua Enfermedad por reflujo gastroeso-fágico (ERGE)
Ansiedad
Ansiedad ERGE
Síndrome del túnel del carpo Síndrome de la fose, cubital
Síndrome del túnel del carpo Síndrome de la fosa cubital
Dolor intenso (después de una lesión)
más raíces nerviosas cervicales
Fractura de la columna cervical
Síndrome de la fosa cubital
Espasmo muscular paraespinoso
i i v / L A r i i u i . u 4 /
Síntomas relacionados Piénsese en
tocar o presionar en partes de su cuello?
• Frente al cuello (aanaiios linfáticos cervicales anteriores
• ¿El área de su mandíbula frente a las orejas (glándula oarótida)
• La pulsación de la arteria del cuello
• La parte frontal inferior del
la glándula carótida)
¿El dolor está relacionado con la masticación?
¿Ha tenido fiebre?
Linfadenitis
Parotiditis
Trastorno de la articulación temporomandibular
Carotidinia
Disección de la carótida
Recaída de policondritis Tiroiditis doloroso
Parotiditis Trastornos de la articulación temporomandibular Arteritis temporal
Faringitis aguda Epig¡otitis
¿Tiene un exantema doloroso?
¿HQ notado algunos nodulos en el cuello?
¿El dolor está en la base del occipucio?
¿Hay fiebre, cambio cognitivo o fotofobia?
Calidad
¿El dolor es intenso, de 6 o más (en una escala del 7 al 10)?
Osteomielitis Discitis
Herpes zoster
Neoplasia, usuaimente síntoma o carcinoma de células escamosas
Neuralgia occipital Migraña
Meningitis
Piénsese en
iuac Exacerbación aguda de artritis crónica de cuello Síndrome de exacerbación aguda de sobrees-fuerzo crónico del cuello
U l / I V I 1 i I f i w u C i u u U _/ \J I I !
(en una escala del 1 al 10)? Artritis crónica aei cuello Síndrome de sobreesfuerzo crónico
jEI cuello está ríaido? Artritis de cuello crónica Síndrome de sobreesfuerzo crónico
¿A dónde se irradia el dolor? Véase en la figura 47-1 la distribución sensorial de las raíces nerviosas cervicales
¿El dolor se presentó después de una lesión aguda?
Latigazo agudo Exacerbación aguda de artritis crónica de cuello
¿El dolor se presentó después
evento como quedarse dormido en una posición inusual?
¿El dolor ha sido intermitente
durante sonónos o meses}
Síntomas modificantes
¿El dolor se agrava con el mo-
¿El dolor se agrava con la actividad o el ejercicio?
¿t~fGY SittXOiTiQS íQúiCUiGTQS
que se presentan con el movimiento del cuello, como entumecimiento o dolor sobre uno üe ios dermatomas de la raíz nerviosa cervical?
¿El dolor se presenta con la Henil ir ion?
Artritis crónica del cuello
Artritis crónica del cuello Síndrome üe sobieesíuei¿o crónico
Piénsese en
Artritis crónica del cuello rr.-J 1 1 r..
Polimialgia reumática
Angina
1-GXIQG2.G
Artritis crónica del cuello Síndrome de sobreesfuerzo crónico
Faringitis Esofagltis Recaída de policondrílis Artritis reumatoide
M t i U D U Ü I A G N U b l I I U
El primer paso consiste en localizar el dolor en la parte frontal o en la dorsal del cuello o en la base del cráneo. Pregúntese si el dolor es dominante en algún lado. Después, interrogúese acerca de traumatismo y la relación He síntomas relacionados ron un evenrn especifico o actividades repetitivas específicas Pretnínrese por movimientos o posiciones que agravan cí doior. Aliéntese ai paciente para que apunte y describa io que está pasando con el dolor conforme se observa para determinar cuáles actividades mecánicas agravan el dolor. Pregúntese por la irradiación del dolor y cualquier s ín toma de debilidad localizada.
Los síntomas relacionados, como fiebre o disfagia, pueden ser elementos importantes de la historia clínica. Pregúntese pac cualquier trabajo relevante o actividad enérgica que pudiera causar irritación crónica de hueso o tejidos blandos en el cuello.
C O N C L U S I O N E S
• Casi todos los adultos tienen cambios de desgaste y desgarros de las estructuras cervicales que son resultado de el proceso de envejecimiento normal y de las torceduras, movimientos y flexiones de la vida moderna.
• La hiperreflexia en las cuatro extremidades sugiere compresión de la médula espinal cervical y mielopatía.
extensión crónica del cuello, como cuando los individuos trabajan repetidamente en algo que se encuentra arriba de sus cabezas o hiperextienden sus cuellos para enfocar sus lentes. Las personas que sostienen teléfonos, sobre todo pequeños celulares, entre el hombro y el ángulo de la mandíbu la también están en riesgo de afección mecánica de la raíz nerviosa.
• Cuando se evalúa una lesión por latigazo, se debe reconocer que tal vez no sea evidente la lesión significativa a las estructuras óseas y de tejidos blandos. El espasmo muscular del cuello es protector.
HHJ. / C Á r i ¡ ü L ü 4 /
• La manipulación del cuello por parte de los quiroprácticos y terapeutas físicos puede crear morbilidad adicional significativa, incluidas disección de la arteria carótida y exacerbación de artritis. 5
• C i U o i o i C e r v i c a l p ü c ü c Sci ¡a i_.ii.tw.tci i j t i u l ie p i c S c í i t a C i t H i ü c . S i ü ü i O i i i e S t ic a i c c c i u i t tic t.i út t i C U l a c i t m Ucí
hombro. 6
• La polimialgia reumática es una condición inflamatoria sutil que causa dolor y rigidez en el cuello y los hombros. También es probable que se relacione con una condición inflamatoria más preocupante que afecta las arterias, la arterias de células gigantes. Gsra es una urgencia médica que puede provocar ataque vascular cerebral o ceguera.
• La tortícolis es una contracción tónica de los músculos del cuello que causa que la cabeza se voltee de manera incontrolable. Es un signo de un trastorno neuromuscular, como distonía o daño de la raíz nerviosa cervical.
• El síndrome de dolor compiejo regional de extremidad superior, antes conocido como distrofia simpática refleja, es una condición inflamatoria que afecta al brazo, usualmente después de trauma mecánico. Los síntomas incluyen dolor intenso con hinchazón, eritema y cambios en la temperatura de la piel.
K K Ü N U 5 I Í L U
La mayoría de los pacientes con dolor cervical agudo y crónico proveniente de anormalidades de tejidos blandos u óseos mejora con el tiempo, a medida que se protege el cuello de mayor lesión o daño. El impedimento más r n m n n nara r e c u p e r a r s e es la irritación ronrinua riel cuello ñor mal uso renerirlrv snhre rndn flexión, extensión o inchnación íaterai. Eí pronostico de una íractura de ia columna cervical no reconocida y no tratada es malo.
Hasta los pacientes con compresión significativa de la raíz nerviosa con pérdida sensorial y motora mejorarán con el tiempo; sin embargo, debe vigilárseles de cerca.
n e r e n e m u n j
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Ü U L Ü H CLMV ¡ C A L ,
Método diagnóstico: Dolor cervical
cervical
crónico
Poiimiaigia reumática
Latigazo agudo Herniación aguda de disco Fractura cervical Exacerbación aguda de estenosis de columna cervical
Latigazo agudo Herniación aguda de disco Fractura cervical Exacerbación aguda de estenosis ac columna cervical
Artritis crónica del cuello
ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Dolor en el hombro 48 John Wolfe Blotzer, MD
i „: c i t i t i i i icuaU ¡miScu iücaMucicuca iCpicscuia una uc »as ¡ U / A J Í I C - . mas comunes pata U¿UC usi pacicmt; u-u&ifuc consulta de atención primaria. La incidencia y prevalencia varían dependiendo de la población estudiada y el lugar de atención. ' En Gran Bretaña, el dolor de hombro es la tercera dolencia musculoesquelética en frecuencia y representa 5% de los motivos de consulta a la práctica musculoesquelética general. 2 ' 3 Alcanzando
en Gran Bretaña y los Países Bajos.*'" En una encuesta comunitaria de pacientes mayores de 70 años, la prevalencia de dolor de hombro fue de 2 1 % con menos de 40% que buscaron atención médica . 6
Los pacientes suelen pensar que el hombro es una región del cuerpo y los médicos deben tener cuidado de no equiparar el dolor de hombro con el de la articulación del hombro o, más específicamente, dolor de la articu-
rango de movimiento del hombro involucra cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esterno-clavicular y escapulotorácica, además de ligamentos relacionados, tendones, bursa y músculos responsables del movimiento.
específicos del hombro. Sin embargo, casi todos ios casos de dolor de hombro puede diagnosticarse por ia historia clínica y la exploración física.
Causas estructurales de dolor de hombro primario Fuente probable Huesos Escápula
Húmero
Articulaciones
Lioanicntus
Músculos
Glenohumeral Acromioclavicular Esternoclavlcular
A crorn i ocio vi cuiof Coracoclavicular Glenohumeral
Trapecio
Elevador de la escápula Romboide Manguito rotador
serrato anterior Pectoral Redondo mayor Dorsal ancho
445
14o / v _ r t ! ' l i Ü L U 40
Causas estructurales de dolor de hombro primario Fuente probable ¡endones * Bíceps
Síndrome de sobreesfuerzo que suele producir dolor anterior del hombro y
Calcificación del tendón del manguito rotador, por lo general el supraespinoso; se supone que es parte de un proceso degenerativo de tendinitis del maquito rotador. Puede ser agudo o crónico.
Restricción doloroso del rango de movimiento de la articulación glenohume-ral en todos los planos de movimiento tanto activa como pasivamente.
mial, el proceso coracoide o la articulación acromiociavicuiar, que da como resultado dolor de hombro por edema, tendinitis, fibrosis, desgarro, ruptura y osteofitosis. Se divide en tres etapas patológicas:
. « . m u > H C H H / l l U y i i -
• La etapa 2 se caracteriza por fibrosis y desgarro parcial
• La etapa 3 representa un desgarro del grosor total. Es la causa más común úi- dolor uitrínseco crónico úc i loníuto.
Los síntomas no se correlacionan con la etapa patológica.
ptr*tf\r ni la co ovnrorVsn rr\n oí mrwrlmiontn \/ co nlh/in rr\ri ol ronncrx »/ oc ntrl-
buible a huesos, articulaciones, músculos, bursa, tendones y iigameníos que comprimen la articulación del hombro; dolor de hombro primario o dolor intrínseco de la articulación del hombro (opuesto al dolor referido).
que se percibe como molestia en el hombro; por lo general, su intensidad y alivio no está relacionado con el movimiento de la zona. El síndrome de túnel del carpo y la espondilosis cervical, enfermedades del tórax (por ejemplo, pulmón, corazón v mediastino) nueden referir dolor del hombro, la irritación del diairagmci proveniente de estructuras torácicas o abdominales puede relenr dolor en el hombro. Dolor secundario del hombro o el dolor extrínseco del hombro (opuesto al dolor de las partes móviles).
Manguito rotador Estructura musculotendinosa dentro de ia cápsula de la articulación gleno-
serción del supraespinoso, el infraespinoso, el redondo mayor y ios tendones subescapulares.
Btirsitis subacromial Se presenta como parte del proceso de choque y coexiste con la tendinitis del manguito rotador.
t l l U L U Ü I A '
Aunque casi todos los casos de dolor de hombro surge de las estructuras periarticulares, el hombro es cambien una localización c o m ú n de dolor referido. El diagnóstico diferencial y la determinación de dolor referido contra pl r l o l o r n n m a r i n pe m n v i m n o r t ' m r » * 1 n o r m i p r r m r h o c rlp loe r r i c r n r n n c n n p nrnAurpn d o l o r AR h o m b r o r p -
ferido ponen en nesgo la vida. El rango de problemas que refieren dolor al hombro hace que ia evaluación del hombro sea un reto. La enfermedad de columna cervical es la causa más común de dolor referido ai hombro.
La causa más común de dolor de hombro es el s índrome de choque y trastornos relacionados y los desgarros del manguito rotador. Estos trastornos son periarticulares y pueden estar relacionados con cada uno o
inflamatoria. En ocasiones, los trastornos sistémicos, como la artritis reumatoide, se presentan primero en la articulación glenohumeral, aunque la afección subsecuente de otras articulaciones suele llevar al diagnóstico correcto. Aunque la gota y la seudogota son posibles en las articulaciones glenohumeral o esternoclavicular, poras veres sp presentan ahí sin una enfermpnarl Hep-enerariva eyierenre Ta artritis sénrira ñ o r a s veres se presenta en el hombro pero siempre debe tomarse en cuenta. La poí¡m¡aígia reumática se presenta principalmente con dolor de hombro y, en ocasiones, es difícil de distinguir del hombro congelado inicial o de la capsulitis. Es raro que los síntomas del hombro sean manifestación de tumores primarios o metastásicos.
Diagnóstico diferencial: dolor Enfermedad de columna cervical Trastornos torácicos Infarto dei miocardio
Angina de pecho
Pericarditis
referido Trastornos abdominales y pélvicos Trastornos neurológicos
Infección de la articulación o de los tejidos blandos
Osteoartritis
Potlmialgla reumática
Osteonecrosis
3 En el entorno de atención primaria la prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
PARA EMPEZAR • V*«ÍAI LUCÍOS íijb CiSOS u c u w i ü i ü t i i ü l i i ü n . ) .tL Ut iüCít .: i t . i i ü ü . i y . i í i x C i ü i l úCi í i icii i i iLiiLü í o ; . i u t ; t . piucs-MJ U ú C
inicia con edema y hemorragia y puede llevar a fibrosis y desgarros. Los datos históricos importantes incluyen un evento inicial, la ocupación y pasatiempos del paciente y cualquier cambio en la actividad como consecuencia del dolor de hombro.
• Incluir preguntas básicas acerca del inicio, intensidad en una escala del 1 al 10, calidad, curso, irradiación y factores que alivian y que agravan.
• Los pacientes jóvenes tienden a tener afección, tendinitis, traumatismo e inestabilidad, Aunque los pacientes de mayor edad son más susceptibles de sufrir desgarros del manguito rotador e inestabilidad más sitmifteariva.
w Preguntas abiertas ¿Dónde se localiza su dolor?
¿Qué estaba haciendo cuando sintió por primera vez el dolor?
¿Puede describir el dolor?
¿Qué actividades hacen que el dolor empeore, y cuáles hacen que mejore?
Consejos para una entrevista eficaz Pedir ai paciente que señale el úrea donde duele:
• El dolor lateral del deltoides sugiere choque y tendinitis del manguito rotador
• El dolor anterior del hombro sugiere enfermedad de la articulación acromioclavicular, glenohumeral o del tendón anterior (por ejemplo, tendinitis del bíceps)
• Demostrar el rango de movimiento del hombro del paciente
• El dolor de hombro agravado al alcanzar algo por arriba de la cabeza sugiere síndrome de choque o tendinitis del manguito rotador
^ L U l l L „ L U „ U , , U I , U ,
MARCO DE LA ENTREVISTA • D p r f r m i t i G r e l rirárrrr At*\ <\f m o n p r q e c n e r í f i r - a ci cp f v o r p r h o r o n el movimiento f r l o l n r n r i m a r m r í e
hombro) contra dolor referido. • Investigar si hay antecedente de trauma o una ocupación que produce tensión a la articulación glenohu-
meral. • Prepunrar ñor otros nrohlemas amallares o antecédeme de otra enfermedad articular.
• Determinar si hay síntomas de alarma.
• Determinar cuánto está afectada la capacidad para funcionar del paciente.
i n r i i T i r i r «riÁki r>r r U i r n » * «- r-»r- A I A ñu A A
Diagnósticos importantes • Infección local: artritis glenohumeral séptica, osteomielitis o absceso de tejidos blandos.
• Dolor referido de cualquier tipo (referirse a la sección Etiología).
• Artri t is de la articulación glenohumeral.
• Dislocación de hombro.
- i . / c » g U i ! U tu i . i l «ici manguito rOtUUOf. • Fractura.
Síntomas de alarma Hinchazón visible
Fiebre y escalofríos
Dolor constante y progresivo
Dolor axilar
Dolor nocturno
Entumecimiento y hormigueo
Incapacidad para abducir o mantener la abducción
Dolor de hombro agravado por el movimiento del cuello
Dolor de hombro no relacionado con el movimiento del brazo
Síntomas de afección vascular (por ejemplo, claudicación)
Pérdida de peso
Disnea
Considérese Todos los casos de artritis (incluyendo infección) Tumores malignos Amiloidosis
Infección (artritis séptica, absceso de tejidos blandos)
ción o pasatiempo que produzca tensión en ía articulación gienohumerai y sus múscuios, ligamentos y tendones, y si hay artritis o infección. Si el dolor es claramente referido, se requerirán preguntas para ampliar, con el fin de determinar la naturaleza de un problema de cuello, torácico o abdominal que produzca dolor referido.
Si la respuesta es afirmativa
¿Su dolor se afecta por el movimiento del brazo?
¿El inicio fue súbito?
¿Su dolor de hombro se agravó por todos los movimientos del hombro o sólo con algunos?
¿Su dolor se agrava al alcanzar algo sobre su cabeza?
Piénsese en
Afección o desgarro del manguito rotador A rtritiz
Poiimialgia reumática Que si el paciente nota que no hay exacerbación con el movimiento, es más probable que el dolor sea referido.
Artritis y capsulitis (por ejemplo, hombro congelado) están afectadas por todos los movimientos. Que la tendinitis y el choque se agravan con el movimiento de un tendón en particular responsable del movimiento.
Síndrome de choque (encontrado en 75% de los pacientes).
¿Nota algún síntoma relacionado como fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso?
¿ i ¡ene rigidez aliviada por ia actividad y que agrava con el reposo?
¿Tiene rigidez por la mañana que dura más de 60
Dolor referido del tórax o del abdomen Trastorno sistémico Infección local o neoplasia
Poiimialgia reumática o artritis sistémica (por ejemplo, artritis reumatoide)
Poiimialgia reumática o artritis sistémica (por ejemplo,
matutina)
¿Su hombro está constantemente rígido?
¡Ha tomado dosis altas de alucocorticoides?
¿Su hombro está débil?
¿Sus brazos se sienten débiles? ¿Nota entumecimiento, hormigueo, una sensación de quemadura o u e OÍIKÍ lu¿Ui:
Hombro congelado
Osteonecrosis
Desgarro grande del manguito rotador
Radiculopatía o neuropatía cervical
DQLüii i .r; Li-i-iüsvitiRü / ^ .
¿Qué tipo de trabajo desempeña?¿Qué tipo depasa-. ' . . . . . r . . .
¿5u hombro está inestable? ¿se disioca o se "saie"?
¿Se le bloquea el hombro o es incapaz de moverlo?
¿ Tiene otros probiemas de salud?
Que el síndrome de choque, la tendinitis y los desgarros de tendón y músculo están relacionados con actividades que afectan la elevación frecuente de los brazos. Entre los ejemplos se incluyen soldadura, lanzamiento, pintar, conducir una orquesta sinfónica y tenis.
Subiuxación o dislocación
Desgarro labral Cuerpo relajado
Que el hombro congelado es común en los diabéticos. La gota y la seudogota se manifiestan en el hombro, pero suelen presentarse más adelante en su curso.
También es importante valorar la función del paciente. Las siguientes 12 preguntas ayudarán a determinar la
Su brazo está cómodo si reposa de lado?
Su hombro le deja dormir cómodamente?
Puede alranrar la repión lumbar de su espalda nara nonerse la camisa/blusa ron su mano?
Puede poner su mano detrás de su cabeza con el codo extendido Riera dei lado?
Puede poner una moneda en una repisa al nivel de su hombro sin flexionar el codo?
Puede levantar 500 g al nivel de la punta de su cabeza sin flexionar su codo? p , , , , j , . , _ „ _ , _ j _ _ j - /. \ . „ - j n ¡ y c | 1, <->i;nra de su cibeza sin flexionar ;! l o '
Puede llevar 10 kg de lado con la extremidad afectada?
Piensa que puede lanzar una pelota a 10 m por debajo con la extremidad afectada?
Piensa que puede lanzar una pelota 20 m por arriba con la extremidad afectada?
Su hombro le permite trabajar todo el tiempo en su ocupación actual?
Es más simple que pregunte si el paciente puede peinarse, lavarse los dientes, abrocharse el sostén, ponerse
MÉTODO DIAGNÓSTICO C a s i L U U Ü S i o s c a a o s Uv. uti i i i t úi~ i:t»n¡i;:i» AV. uv .t ín¡ a a i c C i a O i i U L Í ü l í l l l g U i t O i ü i á u w i , Q U £ .%v- M I C Ü I C p o i 1a L U > Í Ú
del paciente y la historia clínica. Los pacientes mayores son más susceptibles de tener una enfermedad del manguito rotador, desgarros del mismo y osteoartritis secundaria. La exploración física es muy importante para el diagnóstico de trastornos del hombro y es superior a la historia clínica en la mayoría de problemas de l o T r r i í - i i I I ^ - I Ó T T r r l p n r t h n m ^ r o | i r r\f*rtn rr\r\\ r p c T 1 n i r r p m n e i m n n r n n r p r l f » |o \^tcrr\r\n r\n Aprprm i n ' i r ? !
el dolor es re íendo o no.
CONCLUSIONES a i u í L í S ÍCuiiíai.OiOc ¿Cí i tpiaí ia y ta puLttt itai^ta i i . u : : t a i n a p u c U C ü A C É Ü ¡ ¡ I L . Í Í C . A u:Ait!ig¿un üv. ta aicv-ciOii
en pacientes mayores.
• El dolor referido al hombro es poco c o m ú n y se debe más a menudo a radiculopatía cervical; sin embargo, puede representar una enfermedad torácica, cardiaca o abdominal significativa.
i 3 . í / C A H I U L U 4 b
• La característica de los desgarros del manguito rotador es la debilidad; sin embargo, la historia clínica a menudo es inadecuada para distinguir la debilidad secundaria a dolor de la debilidad verdadera. Tal vez se
articulación.
PRONÓSTICO í_,i p i O l K i . S L t C ü c iC C i ü í ü í ilC l l ü i i i O r O u C p C i i ü C v i l - i . i : : . ¡ i ; i ¡ , i t v . - . . i i i c ¡ p i ü L f i C i t i a ( _ ¿ p v _ L : i ¡ c u . ^ ' . j a ü á S U H t W i S p e í ia . ¡ t i C t i -
lares como el choque, pueden ser autolimitados y responder a reposo, analgésicos y ejercicios de rango de movimiento y de fuerza. El síndrome de choque puede ser crónico y recurrente y relacionarse con morbilidad por el desarrollo de desgarros del grosor total y osteoartritis secundaria. A la edad madura, los desgarros del m i n m u r n rt\riAr\r • i c i n r n n i ó r i i ' i , i ' c o n i ~ n m M n p c I OC o-r-j t i * 1 * 'C r l ^ c r r o f rr>9 n m e n t i d / » n m ^ i irf*n nrrAiAi A** I I i h _
ducción y disminución de ia fuerza y de ía i unción.
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Wir th M A , Orfaly R M , Rockwood CA Jr, Shoulder. In : Greene W B (edicor). Essencials of Musculoskeletal Care, 2nd ed. Ameri-
Método diagnóstico: Dolor de hombro
¡Dolor de hombro i
Dolor que no se aíceta por el movimiento
del hombro
Dolor referido
Contusión, desgarro o ruptura de tendón, hematoma, hemartrosis, fractura,
subluxación, dislocación
Sí Traumatismo Dolor al mover
Traumatismo las partes
Dolor que agrava con el movimiento del cuello
No Inicio abrupto de dolor sin antecedente
H P t T a i i r n n r J s m r *
No Molestias sistémicas
(fiebre, sudores nocturnos, pérdida
Fiebre — Sí — Artritis séptica,
absceso
¡_ - i
Sí
tnicrmcaaa ac ¡a columna cervical Valorar signos y
síntomas neurológicos
Sí
I Isquemia/infarto del miocardio, disección
aórtica, viscera perforada, tromboembolismo
No
No | Hinchazón" j— Sí —
Sí No
_ L _
Dolor en todos los rangos de movimiento3
Sí los rangos de movimiento3
Si es nionoarticular considerar
osteoartritis, anfa sñudnaota
infección, hemartrosis.
Si es poliarticular considerar artritis renmarnide pota psoriásica y otras
artrítides
abdominal, infecciones sistémicas (por ejemplo, endocarditis) y enfermedad vascular
(por ejemplo, arteritis) Dolor en el rango
de movimiento activo y pasivo"
Considerar neuropatía, plexopatía, enfermedad medular Sí
Molestias neurológicas
Tranquilizar, considerar cáncer metastásico,
enfermedad psicógena •No-
'TTombro congelado^ osteonecrosis de la cabeza humeral,
desgarros grandes, poüiniaigia
reumática J No
Dolor con el rango de
movimiento
en el pasivo"
Sí u
( Síndrome de choque, i tenouutis, manguito i
I I rotador o desgarro \e tendón )
Lonsiaerar smarome ae salida torácica. Volver a
revisar para dolor referido, enfermedad axilar y
del cuello
a La exploración física es superior a la historia clínica pero el paciente puede ser capaz de contestar.
Dolor de brazo y mano
Roben D. Ficaloro, MD
Í J U U Ü I Í ü c ¡ai cXtiCíüiü.íüca aupes iüi es p u t ü c Scs ¡caUitdüO ü c tisics isicúaüca ü t swa V . Í S V J Í .'..lügtiui^ir. o sus
nervios periféricos, de infección local o puede ser referido de estructuras ligadas embriológicamente en el tórax. Sin embargo, la causa más c o m ú n son las afecciones musculoesqueléticas. El dolor profundo, que surge de vasos, fascia, articulaciones, tendones, periostio y estructuras de soporte, a menudo es mas localizado y eorrlr, \r pcrA i/-nrn n-~» nAr> Af* lo r\frr^r^t~1 Art A** r | í T i r | p 7 n r r i r n l o r \r e*»r»ciKtl 1A1A r»rr»fi 1 n í 4 i F l /-|r»lr>r <~*W* riirrrí» rjp
las estructuras adyacentes o de soporte es atribuibie a las articulaciones, en ausencia de cualquier patología real de las articulaciones. El dolor debido a trastornos de las articulaciones más proximales (codo y muñeca) suele estar relacionado con inflamación local por s índromes de sobreesfuerzo o actividades relacionadas con el trabajo ( 1 % de las lesiones relacionadas con el trabajo afecta al antebrazo y 55% de las lesiones relacionadas COii t-i Ü A U Í I J U aj'-^-iii ¿i ict iiiuiiCCaj. x-i u u i w t en las ¿.itieuiiteiuiiej vie LA i ltaiiü a iüéiiueieí e¿ eLíübeeuetieia cíe
enfermedad degenerativa o inflamatoria. El vasoespasmo intermitente doloroso en las manos (fenómeno de Raynaud) suele atribuirse a inestabili
dad vascular de la arteria digital en mujeres jóvenes, pero se presenta en todos los grupos de edad. Se presenta m n iriptioí frrrtif*nria t*n V m m n r ^ c Oiv/*rcnc m p r l i r q m f n r n c fian p c r o M p r i r l n como o a n v i n r i x Ap rsrr fpryr\-
meno. lis raro que se presente obstrucción de ios vasos por ateioscieiosis en la extremidad superior, y por ¡o general lo hace en el marco de una enfermedad vascular sistémica. El dolor causado por enfermedades de los nervios periféricos o neuropatías de atrapamiento, como el atrapamiento del túnel carpiano o del cubital, se acompaña de cambios motores (debilidad), reflejos y otros cambios sensoriales (ardor u hormigueo).
drome de dolor regional crónico (DSR/SDRC), condición poco comprendida que puede ser resultado de traumatismo local, ictus o lesión de la médula espinal. La irritación de las raíces nerviosas cervicales (núcleo pulposo herniado, osteoartritis) llega a causar dolor en las extremidades superiores. El dolor en la extremidad í i inprinr causarlo H<">r r n m n r p í i n n í\e !n<: nprvms v los vasos s a n o u í n f o s rnnfnrmí 1 salf*n AA róray ( s í n d r o m e
de salida torácica) suele relacionarse con evidencia de compresión vascular. El dolor referido originado de las estructuras del tórax, como el s índrome de salida torácica, enfermedad cardiaca isquémica o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se pueden irradiar a las superficies internas del brazo.
TÉRMINOS CLAVE Bursitis
Enfermedad articular degenerativa
Neuropatía por atrapamiento
Epicondilitis
Dolor e inflamación de la estructura que contiene el líquido que lubrica una nrtiriilnriñn n \/a'tnn tpnrlinnsn
Cambios dolorosos, no inflamatorios en una articulación que resulta del uso y abuso crónico.
Dolor y pérdida de la función resultado de un nervio que pasa a través del
por inflamación. Dolor e inflamación del área en donde se conectan el hueso y el tendón.
(continúa)
455
too i LAr l ¡ U L U 4y
Dolor neuropático
Síndrome de sobreesfuerzo
i . : —
Tendinitis
Vasoespasmo
Dolor en una región como resultado de inflamación del nervio, traumatismo o F.nTP.rmpuGG neuroioGíca.
Dolor e inflamación resultado de uso intenso o repetitivo de las estructuras anatómicas regionales en el curso de actividades ocupacionales o recreativas.
por lo general debido a conexiones fisiológicas o embriológicas entre las dos estructuras.
Dolor e inflamación de un tendón o vaina tendinosa.
Contracción o cierre espontáneo de un vaso sanguíneo.
fc i ¡ U L U ú i A
Diagnóstico diferencial: dolor de antebrazo y codo
Diagnóstico Epicondilitis lateral (codo del tenista)
Epicondilitis medial (codo del golfista)
Explicación
Desgarro de las uniones del extensor de la muñeca con el húmero, por lo general en ¡ugaaores ae tenis con maía técnica.
Cualquier desgarro del tendón flexor común puede causar esta lesión. i.u u i e i C r ü n uc ; Í.-CÍ VIO Ulñúi t - C i u u í í u * p u c u c
llevar a hormigueo.
Prevalencia
7 a 3% en la población general 40 a 50% de los jugadores de tenis, sobre touo ios mayores ae iti años'
2.5% de los trabajadores2
Bursitis del olécranon La acumulación de líquido inflamatorio en
Síndrome del túnel del cubito o síndrome del túnel de Guyon
Dolor referido de
puede ser espontánea en pacientes con gota, seudogota o artritis reumatoide. Cuando es resultado de infección dentro de la bursa, se llama bursitis séptica del olécranon.
Ei túnel uinar (Guyon) es un espacio en ei codo, entre los huesos de la articulación, a través del cual viaja el nervio ulnar rodeado de un ligamento. Si este ligamento se endu-itrtcr, ci vio J- ¡ pfuiK acnuo * ulnar o se "atrapa" causando dolor y hormigueo en el brazo entre el codo y los dedos.
El dolor isquémico o irritativo proveniente
razón, estómago) y las estructuras dentro y cerca del hiato diafragmático (hernia hiatal, esófago) refieren dolor en la parte lateral del nntphm7n v plrrtrjn
0.718% de los retrasados mentales Vtds J~ *n/ r~~'^itt"- reumáticos3
i.7a 2.5% de ios trabajadores industriales. 25% de los pacientes con síndrome de túnel carpiano también tiene sín-íiíuíiic ue túnel uitlül
0.6% de la población general
tiene dolor referido a su brazo izquierdo5
Síndrome del túnel cubital El nervio ulnar se comprime conforme cruza 9% de los músicos6
Cí CQÜÜ, (O 1,'UC üíi Coiito l u u ü u i r j úOiot
parecido a golpearse "el hueso del codo"Las personas que realizan inclinación repetitiva del codo jalando palancas, alcanzado o le-
Condición neurológica crónica progresiva que afecta una región, como el brazo o la pierna. También se presenta después de una lesión menor, como un esauince. En alalinos casos, no hay un evento precipitante. El dolor comienza en un área o extremidad y después se disemina. La DSR o SDRC se caracteriza por dolor quemante, sudoración
DSR/SDRC 2 a 5% de los pacientes con lesión de nervio periférico 12 a 21% de los pacientes con hemi-oleiia (oarálisis de un lado del cuerno) 1 a 2% de ¡os pacientes con fracturas óseas2
miento.
* 4 Síndrome de túnel carpiano
Tenosinovitis de Quervain
C X p i l C . c i C . i U i i
La compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano de la muñeca con dolor y pérdida de la función del segundo y tercer üzov vfc iu manO. rueüe izivOouuiytz COfí
sobreesfuerzo, embarazo o hipotiroidismo.
El músculo abductor largo del pulgar y el extensor largo del pulgar corren en un túnel
del pulgar. La prensión y aprensión, y las acciones de exprimir o retorcer repetidamente puede originar una tenosinovitis. Esto rati^n hinchazón, aup dificulta más la arción de deslizamiento de ios tendones dentro del túnel. El dolor en el lado del pulgar del antebrazo es el síntoma inicial. El dolor se disemina hacia arriba del antebrazo y hacia
r revd ienc ic i 2.7% de la población genera?
0.46% de los adultos que trabajan7
Síndrome de intersección
pueden rechinar mientras se mueven a través del túnel constreñido.
Tendinitis en el primer y segundo compar- 12% de los esquiadores alpinos8
cruzan a un ángulo de 60°proximal a la articulación de la muñeca sobre la parte dorsal. También se ha descrito como una tenosinovitis estenosante de la vaina tendinosa, donde UUÍU ios vientres de ios músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
t o o / ^nríiüLÜ4y
Diagnóstico diferencial: dolor de mano
4& >̂ Diagnóstico
Dedo de gatillo
Osteoartritis de la mano
Artritis reumatoide
irastoffw ae haynauc
Síndrome de salida
torácica
Explicación
La irritación del tendón que se desliza a través de \n nnlpn rnnsn nup pl tPnrinn sp infínmp v cp rrpp
un nóduio. Ei dolor en ia punta del dedo y una sensación de chasquido se presentan cuando el dedo se dobla y se estira. Puede ser una complicación de la diabetes.
Dolor de la mano o entumecimiento y tres o
cuatro de las siguientes características:
• Crecimiento de dos o más de las lOarticulacio-
• Crecimiento de dos o más de las articulaciones
interfalángicas distales
• Menos de tres articulaciones metacarpofalán-n í m c '\rtf\nrr\nAn<
• Deformidad de por io menos una de las 10 arti
culaciones
La causa es desconocida. La afección de la mano 2% en personas mayores de
Prevalencia
2.6% en pacientes no diabé-tirni mnunrps Hp ?n nñn< dp
edad
16 a 42% en diabéticos9
Sintomática en personas
mayores de 70 años: mujeres,
26.2%; varones, 13.4%
sonas mayores de 70 años de
edad,36%10
destrucción articularse presentan en una etapa
temprana de la enfermedad, a menudo antes de
que se desarrollen las deformidades clásicas.
a vun/espasmo uc Hjj vaiOi un tvi ütiüos cuusu los cambios característicos de tres colores de los dedos: aclaramiento (blanco), cianosis (azul), entumecimiento y rubor (rojo). Éste se presenta
-••o de la pooiacion general
despué calor.
La compresión de los nervios y vasos al brazo y el hombro relacionados con el movimiento repetitivo de ios brazos sostenidos arnba as ia cabeza o extendidos hacia delante. Dolor, debilidad, entumecimiento y hormigueo, inflamación, fatiga o enfriamiento del brazo y de ta mano pueden simuiar un aisco cervical herniado, sinarornes ae túnel ulnar o del túnel carpiano.
0.1% de la población general13
rnnn cntrunn
• Las molestias de la extremidad superior suelen estar localizadas y se relacionan con una lesión, un evento incitante o sobreesfuerzo recreativo u ocupacional.
• Las nr ro i inras bá s i ca s acerca de i n i c io , l o r a l i z a c i ó n , características v factores nnc a l iv ian v nue agravan son
las m á s ú t i l e s .
• Es esencial una historia ocupacional y de tiempo libre.
Muéstreme cómo usa sus brazos ai trabajar Cuénteme sobre sus actividades del tiempo libre
Recuérdese • ¡a mayoría ae ¡os pacientes no sera capa? ae descri
bir adecuadamente la localización del dolor, por ello es importante señalarlo.
• Las demostraciones físicas de las actividades típicas
• Ai tratar de ayudar, ios pacientes a menudo agrupan síntomas no relacionados. Asegúrese de que entiende por completo cada síntoma o signo individual antes de cambiar.
• Valorar síntomas de alarma. • Identificar actividades que ponen al paciente en riesgo. • Ic^"ntiftcnr $c mnncr^i st^fcmnftcít molcsnn*! nuc $c rc!ncioní?n ron "! dtnp'nósnco Hífcr^ncín! de íTrncttlíicto-
nes, tejidos blandos, nervios y trastornos neuropáticos y de ¡as estructuras cervicales y torácicas que refieren dolor a la extremidad superior.
incMTic i rA/- I /SM n c C ÍMTVMI/ I A C n c A I A D M A
Diagnósticos importantes
• Bursistis séptica del olécranon.
• Trastornos de la raíz nerviosa cervical o de la médula espinal cervical.
Molestias de alarma (sobre todo en el lado izquierdo) relacionadas con disnea, dolor en el pecho,
Enfermedad cardiaca isquémica u otras condiciones cardiopulmonares
Fatiga Ansiedad ERGE
Anormalidades sensoriales persistentes, como entumecimiento, ardor, u hormigueo, sobre todo
~ ¡ , — J - / , — n „ _ ~ i „
donadas
Enrojecimiento doloroso, hinchazón, lesiones de derrame o drenaje rnn fíphro fntinn n mnlactnr
(sobre todo relacionadas con traumatismo)
Trastornos agudos de la raíz nerviosa cervical o de la médula espinal cervical
Bursitis séptica del olécranon u otras infecciones de los tejidos blandos
Desgarro muscular Ansiedad ERGE
Artropatías por cristales (por ejemplo, gota o seudogota)
Después de escuchar las quejas del paciente, ponga la descripción en el contexto de riesgos y actividades relacionados. Es posible que los pacientes tengan una idea de la causa de sus síntomas a partir de los medios de comunicación, los amigos o Internet, pero no suelen tener la capacidad de unir todas las piezas.
Como casi ningún trastorno de la extremidad superior es un problema fisiológico primario sino el efecto de sobreesfuerzo o lesión, el cierre del diagnóstico diferencial comienza con definir las actividades del paciente.
Preguntas ¿Cuál es su ocupación?
• Trabaja en el ensamblado u operación de teclado
• coser, manejar compuraaoras
• Operador de sierra mecánica o martillo neumático
• Uso de martillo, sierra, desarmador
Cuénteme sobre sus actividades del tiempo libre
• ¿Juega al golfo al tenis?
Piénsese en
Síndrome de salida torácica por movimientos repetitivos del hombro
jinarome ae xunei carpiano aeoido a movimiento repetitivo de la muñeca
Síndrome de Raynaud por exposición crónica a la vibración
Tendinitis DeQuervain Dedo en gatillo
Epicondilitis medial Epicondilitis lateral
¿Es usted un entusiasta reparador de la casa que usa Epicondilitis medial
UIÍA: litio y y c j u . ' f í . ' u u u r c j Cf i ; u j f í J . -c j y e Í C I Í Í U Í Í I .
• ¿Toma? Si es así, ¿cuánto?
• ¿Es usted un músico profesional?
• ¿Lleva una vida sedentaria?¿Fuma?
C nlieinH
¿El dolor es:
• Estable?
• Marcado?
• Punzante? ¿Transfictivo?
• nraoroso!
• Intenso?
Pulsátil?
Dedo en gatillo
Bursitis del olécranon (codo del bebedor) por traumatismo repetitivo secundario a recargarse en un bordillo o barra
Síndrome de túnel cubital (sobre todo en los que tocan saxofón)
Enfermedad de arteria Arteriopatía coronaria
Artritis reumatoide Osteoartritis
inrecaon
Síndrome de sobreesfuerzo o dolor referido
Neuropatía por atrapamiento
uoior neuropanco
Artritis (en reposo)
Osteomielitis (con el movimiento) Gota Infección Trauma
Trastorno inflamatorio o vascular
Ü Ü L Ü K
Localización
• ¿Dentro o alrededor de qué articulación?
• ¿til ¡05 CudOS?
• ¿En las muñecas?
• ¿En /os articulaciones metacarpofalángicas?
• ¿En las articulaciones interfalángicas proximales?
• ¿En las articulaciones interfalángicas distales?
• ¿En la articulación carpometacorpo dei pulgar?
• ¿En el área adyacente a una articulación?
• ¿En los primeros tres dedos?
• ¿En la parte cubital de la mano?
• ¿En los dedos o en las puntas de los dedos?
• ¿A lo largo de la extensión de la articulación del miembro y áreas musculares?
Curso del tiempo
¿Ci aoicí c S t u reiGCíonaGO con GiGuno actlVlOOOt
¿L¡ üüiüi u ú í / ¡ e i l í u y <J;zí¡ttilüyt:
Piénsese en
Que se percibe que el dolor resultado de un trastorno articular proviene directamente de la articulación, no de los huesos alrededor de ella
Artritis séptica Artropatías por cristales (por ejemplo, gota o seudogota) Traumatismo
Epicondilitis medial Epicondilitis lateral
Neuropatía por atrapamiento (nervio mediano o
Artritis reumatoide Ocasionalmente en gota
Artritis reumatoide (nodulos no dolorosos de Bouchard tZií ¡Ü U^ÍCÍJUt tliíiS)
Osteoartritis (nodulos de Heberden; a menudo no dolorosos) Artritis psoriásica
Lesión del nervio cubital (comúnmente en el codo) o del plexo braquial
Fenómeno o enfermedad de Raynaud
Lesión del nervio o de los vasos sanguíneos Compresión de la raíz nerviosa Síndrome de salida torácica
Dolor referido
Enfermedad cardiaca isquémica
Piénsese en L/í i í : ios sinaromes oe SGoreesruerzo se presemon después de horas, días o semanas de una actividad repetitiva o después de volver a iniciar una actividad después de algún tiempo de dejar de hacerla
mejor ios fines de semana, y se agravan los viernes Que el síndrome de túnel carpiano puede ser más doloroso en la noche dita l/i onirnn/Hilitic niioAo cor rn/íc cintnmñtirn oí rlín
posterior a la actividad
(continúa)
HOi i K Mt' l i VIU
Curso del tiempo
tí inicio del dolor fue:
• ¿Repentino? (minutos a horas)
• ¿Gradual?
Síntomas relacionados
Hay inflamación
' ¿til cí üttü ütí OOÍOÍ:
• ¿Alrededor o cerca de ella?
¿La piel está roja?
¿La piel cambia de color?
Factores modificantes
Hay dolor articular
• ; ̂ ñln rnn / m mnvimipntn<; 7
• ¿Con el reposo?
• ¿Aumenta con el movimiento? ¿La actividad?
Su dolor articular se induce o se agrava con
• ¿Estornudar? ¿Toser? ¿La hiperextensión del cuello? ¿Al afeitarse bajo el mentón?
el cuello?
• ¿Cuando se eleva el brazo por arriba de la cabeza? ¿Con el esfuerzo?
Dolor neuropático (por ejemplo, neuropatía por atrapamiento)
L ^ u ^ a ^ L m ^ u i ¡Vi A N O , - . y j ^
El dolor se presenta
' ¿LucitiúQ se toma un objeto por un petnpo prolongado?
' ¿En la noche?
• ¿Después de que termina la actividad?
• ¿Con la exposición al frío?
¿Cómo usa su brazo?
rStn ni 10A0 ni ittnrco i i n nnllin? í r n r rofní? :KAotor In
mano en un guante?
¿No puede manejar un auto?¿Vestirse?¿Comer?
¿No puede levantar algo con las manos? ¿Afeitarse?
¿El dolor es
• Mayor en la mañana?
• Peor con el uso prolongado de ia articulación ?
¿Usted presenta
• Fiebre? ¿Escalofríos?
— — . —.
Dolor en el pecho al hacer algún esfuerzo?
.... ........ lúípiiíi
Síndrome de intersección
Síndrome de túnel carpiano
Epicondilitis
í&uiinétis
Fenómeno de Raynaud
Piénsese en í~)t \a l/i inflnmn/-lrtn A¡fi ten Ao In n-innn ni toAo ¡nAírnr tin
proceso inflamatorio (por ejemplo, artritis reumatoide, enfermedad de Raynaud, síndrome de compresión neurovascular)
Que está relacionado con el dolor, en lugar de res-rnecion aei movimiento en m coao (el hombro puede compensar casi toda la limitación del movimiento del codo)
Discapacidad relacionada con trastornos de la mu-
Artritis reumatoide, también referida como "rigidez matutina"
Qsteoartrixis
Artritis o bursitis séptica
Doloi neui apático como la neuropatía por atrapamiento, síndrome de salida torácica Neuropatía periférica
Enfermedad cardiaca isquémica con dolor referido al hrmn
MÉTODO DIAGNÓSTICO
Localizar el dolor: articulaciones, tendones, tejidos blandos, señales de que el dolor es referido o neuropat ías .
Examinar la ana tomía funcional del dolor: movimientos específicos que causan, exacerban o alivian el
Identificar causas: ocupación, actividad, hábitos y estilo de vida.
CONCLUSIONES CÁ rafa 13 íftOrOiilCUu SlgilulCátiVd pL*OV£ni€ntc uc üaSiOiiiOs I Í I U . M - U » ; C : M | U C Í C U U I . I U C la cx i i ' c imüau .M-tjictu;t. Sin embargo, las enfermedades que ponen en riesgo la vida o la extremidad pueden ser resultado de infección de la articulación o los tejidos blandos y de enfermedades cardiopulmonares que se pueden presentar como molestia de la extremidad superior. Estas entidades siempre deben tomarse en consideración.
T*l r i o l o r n^i > mr\Á rir-f\ íri-nn ci m 111 n / j n r A n n n n i > tv»ci i l r i n p r p c n n i l i i n i f p c r i m r t ñ n (\t* l i ^cl-ri i^fi t ro r l r v l o -
rosa, no ignore nervios inflamados, raíces nerviosas o dolor referido de otras estructuras. Las descripciones son útiles, pero en un área fácilmente accesible como la extremidad superior no hay
sustituto para apuntar el área en cuestión y realizar el movimiento que causa el dolor o demostrar la actividad relacionada con el trabajo que lo induce.
PRONÓSTICO
de ia actividad que lo provoca. La terapia física ayuda a muchos pacientes. El tratamiento más agresivo está reservado para pacientes en que falla el tratamiento conservador. Aprender formas ergonómicamente seguras de realizar una tarea, como perfeccionar el golpe del tenis, limita las recurrencias. Es inusual la discapacidad permanente.
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Dolor lumbar 50 Garth Davis,MD
; I Í C U C I U ¡ . Í I ¡ c u c t i t i n u a u uc i . t ü ü t O t i ü i t i ü á i \i 'i .¡ u ( U t l í u ; t i ¡ ¿ » i i \Í Ji -it} C.M..I c i s n e í . ü q ü c j a a t i t a : , cotttüitcs M U Í
pacientes ambulatorios. Aunque el D L puede ser heraldo de la recurrencia de cáncer y otros diagnósticos importantes, en pacientes no selectos ambulatorios con D L , menos de 1 % tendrá una enfermedad significativa.1
La aplastante mayoría de pacientes con D L presentará un curso benigno autolimitado. La afección neuro-
buscar atención médica mucho antes de que se desarrollen ¡os síntomas de compresión de ¡a raíz nerviosa o la médula ósea.
TERMINOS CLAVE Síndrome de cauda equina
Ciática
Estenosis espinal
Radiculopatía compresiva aguda de las raíces del nervio sacro que comprime la cauda equina. Los síntomas incluyen dolor dorsal intenso, incontinencia
... J~u:l; J ~ .1 J -
más común es que sea resultado de una gran herniación de disco de la linea media, pero puede complicar cualquier proceso que produzca estrechamiento del canal espinal al nivel de la cauda equina.
r\r\lrtr *-», to ct tolo lr\/-nii-mrco on Irt rtnrto fi/ii/"» Ao in acr\rjiAn /ilt'itonc \t muelle
proximales relacionado con estenosis espinal. El dolor se presenta con el ejercicio y mejora con el reposo,yal sentarse o inclinarse hacia delante.
Síndrome caracterizado por dolor que se irradia hacia abajo de la pierna, nasa In rodilla, en la distribución dpi nervio ciático I o más román P<; OIIP <;p deba a compresión de las raices nerviosas L4,L5oSl.
Estrechamiento del canal espinal que produce compresión de la médula espinal o la cauda equina. Se ve con más frecuencia en pacientes mayores con cambios degenerativos araves de la columna.
ETIOLOGÍA : - . ^ JC .Nt i t U c t i l t l c c p t . í c i w ü J Í I I J I L Í Í . I I Ü C t a t e t t i t i t i w l w j ^ t t t u c Ü Í A C O t i c ! t t t < i ü w y u t . i c i ; c t C M t / ~ l . ü l i , l * i c l i t s t t j g l j u c t m i t i n
lumbar es menos clara en la práctica clínica. Menos de 2 % de los pacientes con D L manifiesta síntomas radiculares reales o ciática por compresión o irritación de la raíz nerviosa. 2 La herniación de disco intervertebral es común, demostrado por resonancia magnética de la columna en más de 3 0 % de los adultos sintomáticos. 3 ' 4
C.^lr> ^(^tyn Af* Irvc n i r i p n r / i c i c t n m m í r i r n c i i o r l r»c <~n n r í ' f n r n n n i m i rrn ¿riz-i 11 n ' O A'lcí-rtc nr\rmi\pc p n triAf^e
los niveles.' Además, los pacientes con D L y herniación de disco se recuperan de íorma similar a ios pacientes sin herniación demostrable. 6 La débil correlación entre los síntomas, resultados de estudios de imagenología y hallazgos patológicos, deja a la gran mayoría de los pacientes con el diagnóstico de alguna manera incierto de D L "musculoesquelético" o "no específico". 2 Las fracturas por compresión se diagnostican en menos de J'/v Ü C i u a p a c i e n t e s ¡ i ü o c i c t . c i C s i i ¿ t . v i U : i c O i i L>¿-. - L . i l i i C O p i i i a i í t , i d i i i i c c c i u i i y i ü ó ü í t S L O i i i U S ¡ i n i . i i i i a v w i i v . ' . i U C i d
columna representan menos de 1 % de los pacientes.7
" La prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
rt\T\f\- L;«_firY
Como con cualquier queja de dolor, hágase que el pacienre establezca duración, carácter, intensidad, factores que lo alivian y que lo agravan y síntomas relacionados.
Preguntas Recuérdese ¿Puede describir cómo empezó? Empezar con preguntas abiertas. Dejar que el paciente
describa los síntomas en lugar de escogerlos de una
asía.
¿Cuándo es más intenso el dolor? Ayudar a diferenciar las etiologías mecánicas (dolor
mas que se agravan con el descanso)
¿En qué medida se ve limitado por su lumbalgia? Brindar una visión del grado de discapacidad experimentado por el paciente
MARCO DE LA ENTREVISTA Como suele ser difícil determinar una causa específica para el D L , será más útil enfocar la evaluación respon-i* i i * *
1. ¿Una enfermedad sistémica está causando sus síntomas?
2. ¿Hay evidencia de un déficit neurológico importante?
IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE ALARMA Los síntomas de alarma se relacionan más con una enfermedad importante que con trastornos benignos. Su presencia aumenta ia probabilidad üe enfermedad importante antes de la prueba; por desgracia su ausencia no necesariamente descarta una enfermedad importante.
Diagnósticos importantes L¿is complicaciones Ü L Ú I W I U ^ I U U pL ¡cnut; .M_¡ iu*>u¡iduu cuaiquici proceso vjui. piuuu¿.ca comprcsiun uc ia médula espinal o las raíces nerviosas. La herniación de disco intervertebral y la enfermedad degerativa de la columna pueden causar afección neurológica significativa que requiere intervención quirúrgica. Sin embargo, casi todas las urgencias neurológicas relacionadas con D L están limitadas por las condiciones que se presentan
Las causas no mecánicas importantes de D L son raras, comprenden menos de 1% de los pacientes ambulatorios. El interrogatorio minucioso para obtener síntomas de alarma ayuda a reducir el riesgo de pasar por alto una enfermedad importante. El interrogatorio enfocado ayuda a identificar pacientes en mayor riesgo de diagnósticos importantes.
Diagnósticos importantes Prevalencia8
Neoplasia 0.7%1
Infección 0.01 %7
Fractura por compresión 4%v
Síndrome de la cauda equina 0.0004%9
* En pacientes ambulatorios con DL.
Síntomas de Causas alarma importantes Hnlnr pn rpnncn Npnnlnsin
Espondilitis anquilosante
Indice de probabilidad Causas positiva (IP+)a benignas
ril mprñnirn
(continúa)
índice de
aiarma Dolor que acelera una evaluación
> 7 mes
Pérdida inexplicable de peso
Retención urinaria con
miento)
Incontinencia fecal
importantes Neoplasia
Neoplasia
Absceso paravertebral
Síndrome de cauda ¿Quino
Síndrome de cauda equina
positiva (iP+r 3.0'
2 .7'
18v
benignas DL mecánico
'. IClOl . 'C iJ f i í j
DL mecánico Síndrome viral
Medicamentos
montar Debilidad de extremidades
equina
Neoplasia
Dolor intenso de la extremidad inferior
Ausencia de dolor al
Estenosis espinal
Estenosis espinal 6.6'
Ciática Claudicación intermitente
Umbral amplio
Mejoría con el ejercicio
Fl riolnr hnrp nitp P¡
paciente se levante de la cama en la noche
Rigidez matutina de la espalda
Estenosis espinal 14'
Espondilitis anquilosante 13-7.5'3
FsnnnHilítfc nnnuilnsnnrp 3.7
Espondilitis anquilosante 0.9-2.3
Neuropatía periférica
Cada LR se aplica a la causa grave simultánea
DDCriIMTAC CMcnr»n»c
Preguntas ¿Tiene antecedente personal de cáncer?
¿Tiene más de 50 años de edad? ¿Ha sido tratado con corticosteroides por más de un moc7
¿Aigún trauma reciente? ¿Tiene más de 70 años de edad? ¿El dolor lo despierta?
Piénsese en Neoplasia; en pacientes con antecedente personal de
plasia hasta que no se demuestre lo contrario (IP+ I4.7)1
Neoplasia (IP+2.7)1
Fractura por compresión vertebral1
Fractura por compresión vertebral1
Fractura por compresión vertebral1
Neoplasia Espondiloartropatía
L Ü i v i u n K / T U »
¿El dolor aumenta de manera constante con la
caminata?
¿El dolor mejora al sentarse o inclinarse hacia delante?
¿Ha usado hace poco drogas inyectables?
¿Está tomando medicamentos inmunosupresores?
¿Se le ha introducido recientemente un catéter venoso?
¿Ha tenido en los últimos días una sonda urinaria
(vesical)?
¡Tipnp riairip7 matutino sinnifírntivn?"
¿El dolor mejora con el ejercicio?"
¿Los síntomas progresan gradualmente con el
tiempo?0
¿Los síntomas han durado más de tres meses?"
¿Los síntomas iniciaron antes de los 35 años?"
Calidad
¿El dolor es como de choque?
¿El dolor se irradia hacia la pierna y pasa la rodilla?
¿£'_W.-. iL¡¡~ — 3 .'
¿Es localizado?
¿El dolor es constante o fluctúa en intensidad?
Curso del tiempo
¿El mes pasado se ha evaluado que el dolor no mejora?
¿Gradualmente ha aumentado de intensidad con los
meses r
¿Hay relación con el ciclo menstrual?
Síntomas relacionados
¿üHvu utvte:
• Náusea o vómito?
Estenosis espinal
Estenosis espinal
Osteomielitis vertebral
Absceso paraespinoso
Osteomielitis vertebral
Absceso paraespinoso
Osteomielitis vertebral
Osteomielitis vertebral
Absceso paraespinoso
Fsnnndilnnrtmnatín
Espondiloartropatía
Espondiloartropatía
Espondiloartropatía
Espondiloartropatía
Piénsese en
Hcrr.iación de disco
Ciática (irritación o compresión de las raíces de L4-5,
S1 usualmente por herniación de disco)
— .
Fractura
Que el DL mecánico suele ser constante y se agrava
con el movimiento: el DL no mecánico es constante
pero se agrava con el reposo. El dolor tipo cólico puede
implicar una etiología visceral.
Piénsese en
UÚÍÜI ÚÜtJÜl i í í C l - U f
Fractura (traumática osteoporótica o patológica)
Neoplasia Espondiloartropatía
Endometriosis
Piénsese en
Úlcera péptica perforada
Pielonefritis
Apenaicitis retrocecal
Absceso diverticular
(continúa)
i v .nri ¡ ülsj 3 0
Piénsese en
Osteomielitis Absceso paraespinoso Pielonefritis
Pielonefritis Nefrolitiasis
Piénsese en
Estenosis espinal
Herniación de disco DL mecánico
¿El dolor aumenta al caminar? Estenosis espinal
3 Cualquiera de las cuatro respuestas afirmativas tiene un IP positivo de 6.3 para espondiloartropatía.13
Síntomas relacionados
• Fiebre?
• Disuria?
Síntomas modificantes
¿El dolor mejora al sentarse?
• El D L mecánico en ocasiones es intenso. • Los pacientes con enfermedad metastásica de la columna vertebral pueden estar asíntomáticos durante
m r « v a m e n u d o va h a n s i d o pva l i i aHos nr>r d o l o r d o r s a l
• Aunque la intensidad del dolor de espaida parezca poco impresionante, su etiología puede ser maligna. Recuérdense las claves históricas importantes y los signos de alarma.
• "Estaba levantando una caja de libros cuando empezó el dolor." Aunque suene como una explicación mecánica razonable Dará D L , también Duede reDresentar oatoloeía imoortante. Aúneme los dessarros musculares a menucio se presentan en esta forma, también io hacen asi las fracturas patológicas.
PRONÓSTICO L - i i íá. t i i c i V O l i a VÍC i O ¿ p a C i ^ i i i C j , v i i—'l^ Co C l i i l i d o i u i i i u a U i i J i i i i i i L a t a v j y i d i v C ü p C i d . V i O í i i t i p i u n CS m i i O i i i i c í .
En pacientes con D L mecánico, 90% está mejor en dos semanas; estimaciones más conservadoras indicarían recuperación en seis semanas para casi 67% de los pacientes. Por desgracia, 40% de los pacientes tendrá síntomas recurrentes a los seis meses. No es común para tales pacientes que evolucionen a una enfermedad más r r ó n i r a r o n a ' n r o m a c n i i p a i i m p n r a n v r l i s m i n n v p n í nv n a r i p n r p c r o n h p r n i a rlp d i s r o r l o r i i r n p n f a r l a v n r l r n
recuperarse con tratamiento conservador y menos de 1 ü % se somete a cirugía de espaida por dolor intratable o disfunción neurológica. 8
Los pacientes con estenosis espinal tienden a progresar con el tiempo. El dolor y la limitación están desencadenados porque siempre se disminuye la actividad y los pacientes pueden sufrir discapacidad grave por
original. Antes, la terapia se limitaba a inmovilización y analgésicos pero las nuevas terapias, como la vertebro-plastía intervencional, muy posiblemente reducirá la carga de sufrimiento. Las infecciones espinales y supra-espinales causan morbilidad y mortalidad importantes, los mejores resultados se presentan con el diagnóstico o r o n r o v la ¡ n r p r v p n r i ó n m p r l i r a v n i i in ' i rcr i ra r p m n r a n a l a p n f p r m p d a d mprasraslra H P la r o l n m n a r ipnp pl
peor pronóstico de cualquier neoplasia avanzada. Sin embargo, el desarrollo de parálisis de la extremidad inferior por metástasis espinal progresiva en un paciente con supervivencia limitada es devastador, trágico y a menudo prevenible. La identificación temprana de pacientes con enfermedad metastásica de la columna permite el tratamiento efectivo para proteger al paciente de una lesión progresiva de la médula espinal.
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Método diagnóstico: Dolor lumbar
Dolor lumbar
Antecedente de cáncer Edad mayor de 50
años Pérdida de peso no
Dolor en reposo Evaluación previa para
las mismas molestias
Neoplasia primaria Enfermedad
metastásica de !a columna
¿Incontinencia urinaria o fecal, debilidad o : > l l í » f ! i í ' i ' M i i * s ; <\f I n
j marcha?
Si Evaluación urgente
Edad mayor de 70 años
Uso prolongado de csteroides
Fractura por compresión torácica
No
Fiebre Estado
inmunocomprometido Catéteres intravenosos
inyectables
Osteomielitis vertebral o absceso paraespinal
Estenosis espinal
Inicio antes de los 35 años de edad
Síntomas durante tres meses o más
síntomas Rigidez matutina Mejoría con el ejercicio
Espondilitis anquilosante Otros trastornos
inflamatorios de la columna
TÉRMINOS CLAVE Síndrome de sobreesfuerzo
Radkulopatía
Dolor referido
Tendinitis
Dolor e inflamación resultado del uso intenso o repetitivo de estructuras ana
tómicas regionales en el curso de actividades ocupacionales o recreativas.
Dolorcausado por ¡rritaciówocompresión de un nervio dentro o cerca de la
'
Dolor que se origina en una estr'uc^é$f^i^ie se percibe en el área de otra,
por lo general debido a conexiones fisiológicas Óvmbriológicas entre las dos
estructuras. " ^ S f o j e *
Microaesgart'ús ac nt»u> iiiuu.üiatc*¿ jjucue >« ititíisarjgoiVK uct cuita
miento muscular y los términos a menudo se usan de manera indistinta.
Dolor e inflamación de un tendón o una vaina tendinosa.
t i ¡ U L U u í M
Diagnóstico diferencial: dolor en glúteos
Diagnóstico
Coccidinla
Ciática
. j J - —
de la corva/tuberosidad
isquiática
Síndmmp nirifnrmp
Explicación
Dolor en la base de la columna que representa
una colección de condiciones con diferentes cau-
sacra hasta dolor neuropático como resultado
de múltiples eventos traumáticos. La coccidinia
puede seguir a caídas, partos, desgarros repetitivos
n rintnin
Dolor, debilidad, entumecimiento y otras molestias
a lo largo de la vía del nervio ciático; a menudo
acompaña al dolor de espalda baja.
tnftirn r.rrh1"'"." » n o l « i r m n r>r<rfo i ir, '"""•>
del nervio ciático, como un disco herniado, esteno
sis espinal, estenosis o hernia del foramen obtura
dor y síndrome piriforme.
r i _ / _ . . / „ * ! _ * - R R ' N M - J ~ l í - - - i - — +
durante actividades como correr, o después de
ellas. Las lesiones de los tendones de la corva se
presentan en deportes que requieren velocidad o
aceleración molda, como atletismo, fútbol v fútbol
americano. Los factores predisponentes incluyen
calentamiento inadecuado, fatiga, lesión previa,
desequilibrio de fuerza y deficiente flexibilidad.
Fsnnsmn rip un npnupñn mihriiln ríp In nnlnn nnr
el que corre el nervio ciático. El dolotylos síntomas
de la pierna son atribuidos a atrapamiento del
nervio ciático. Se presenta sobre todo en individuos
con anormalidades de la marcha, debilidad de
ios músculos nosTuraies y ei embarazo, j e puede
presentar concurrentemente con la bursitis tro
ca ntérica.
Prevalencia
Más de 20% de las mujeres
después de partos difíciles1
5 a 7% de los trabajadores
con lumbaigia2
en ios atietas anualmente*'4
Más de 13% de los pacientes
con síntomas de ciática*
DSR/SDRC Condición neurológica progresiva que afecta ana región como el brazo o la pierna. También se presenta después de lesión menor, como en un esguince. En algunos casos, no hay evento precipitante. El dolor empieza en un área o extremidad y después se disemina. El DSR/SDRC se caracteriza por dolor quemante, hinchazón excesiva, suüora-ción y sensibilidad al tacto. La osteopenia marcada se nota en los huesos dentro de la distribución nerviosa.
2 a 5% de los pacientes con lesión de nervio periférico 12 a 21% délos pacientes con hemiplejía (parálisis en un lado del cuerpo) 1 a 2% de los pacientes con fractura ósecr
Diagnóstico diferencial: dolor de muslo
Síndrome del nervio cutáneo femoral lateral (NCFL) o meralgia parestésica
cuaanceps
Daño al NCFL por cirugía en la cresta iliaca, histerectomía, herniorrafia laparoscópica, cirugía de la válvula aórtica, cirugía de derivación de arteria coronaria, neuropatía diabética, coágulo restrictivo y ropas ajustadas, cinturones anchos para levantar peso.
terai, vasto medial, vasto intermedio y recto femoral. Cualquiera de estos músculos se puede desgarrar, pero el más común es el recto femoral. Se presenta en los jugadores ü f lUiooi uinencano/luibot, paunaíiuics,
corredores y atletas mayores cuyo programa de ejercicio principal es caminar.
Desgarro de los tendones Los tendones de la corva son músculos
la parte posterior del muslo. Como estos tendones trabajan para jalar hacia atrás la pierna y doblar la rodilla, pueden lasti-rr\nrs.t> nt rnrrpr nntprirn snltnr Cimnrinpt
músculo se desgarra, los pacientes sienten una ligera explosión, por lo general en la parte posterior del muslo,.
Inflamación de una o más de las cuatro bursas que suele presentarse alrededor del trocánter mayor; tres son constantes (dos mayores y una menor). Esta bursa funciona como mecanismo de deslizamiento de
Bursitis trocantérica
mayor conforme pasa sobre el trocánter mayor para insertarse dentro de la banda iliotibial (BIT). Cualquier inflamación o irritación de estas bursas da como resultado síntomas de bursitis trocantérica. Suele observarse con trastornos de la marcha debido a problemas de la cadera, rodilla o espalda baja; obesidad o embarazo.
Varía ampliamente, pero ha sido reportada en más de 20% de algunos procedimientos quirúrgicos7
en West Pointson ios siguientes: rugby, 4.7%, karate y judo, 2-3%, fútbol americano, 1.6%, todos los demás deportes, < 1%.8
Desconocida9
Desconocida
(continúa)
H¡O i v_>\r¡ i u u v 3 i
Diagnóstico
Radiculopatía lumbar (L2, L3), síndrome de faceta lumbar
Bursitls/tendinitis de iliopsoas jillülütiit Lítr liiOpSÚQS "síndrome de chasquido en la cadera"
la cadera o "¡alón de la ingle"también llamado "desgarro de recto interno del muslo"lo que es un ijüui porque mi vez c u s í afectados los músculos aductores de la cadera
Síndrome de BIT ("rodilla del corredor")
TVP del muslo
Neuropatías por atrapamiento aue afectan ios ramas subcostales y cutáneas laterales de los nervios iliohipogástricos
Explicación
Es posible que un nervio sensorial o motor que está en la columna vertebral se irrite o atrape por artritis del foramen o de la faceta o se comprima por un disco her-
del muslo.
Dolor y chasquido en la ingle interna o el muslo. La lesión aguda y el sobreesfuerzo Süii iüi ÜÜS L U ü i ú i ptiilí :¡ju:r'.. LLI icslun
aguda incluye una contracción excéntrica del músculo Iliopsoas o trauma directo. Las lesiones por sobreesfuerzo se presentan en nrtixiirinriot: niio ln\/nh trrnn fíovinn rartotiAn
de ¡a cadera o rolación externa del muslo. Se observa en bailarines, gimnastas, animadores o corredores.
corren dei frente del hueso de la cadera al lado interno del muslo. Estos músculos estabilizan la cadera y la pierna durante todas las actividades deportivas relaciona-uvs con ÍU carrera, ti UU.-UÍ y ¡a rigjdei i.'/¡ la región de la ingle se presenta en la mañana y al inicio de la actividad deportiva. Puede desaparecer después de calentar, pero a
atiética.
Dolor en la parte lateral de la cadera, el muslo o la rodilla, chasquido cuando el BIT
síndrome de sobreesfuerzo más común de la rodilla, y es causado por la fricción repetitiva del BIT sobre el cóndilo femoral lateral durante la flexión-extensión, lo que da como resuaaao una reacción innamamna.
Caracterizado por calor unilateral, eritema, inflamación y dolor de la pantorrilla y el muslo, en que una vena larga está ocluida por un trombo.
Causa dolor en el muslo anteriorproximal vse presenta después de procedimientos quirúrgicos abdominales (por ejemplo, apendicectomía, herniorrafía).
Prevalencia
10 a 25% desarrolla síntomas que persisten por más de seis semanas2
43.8% de los bailarines de balet con dolor de cadera'1
presenta 5% de todas las iesiones en el fútbol y 2.5% de las lesiones en el karate12
Desconocida; se presenta principalmente en atletas, sobre todo corredo-
u
5% de los pacientes con condiciones ortopédicas de la extremidad inferior sin profilaxis. Puede aumentar significativamente en personas con estados hipercoagulables14
Desconocida15
DOLOR EN ( JLÜ f tOS, CAL»fcrvrt i M U J L U J / 4>7
Diagnóstico diferencial: dolor de cadera
Diagnóstico Explicación
Necrosis aséptica de la
cabeza femoral
Fractura de cadera
Artritis reumatoide
El aporte vascular a la cabeza femoral es
precario y se afecta fácilmente. Una gran
por cartílago articular a través del cual no
penetran los vasos. El suministro de sangre
entra por un espacio restringido y hay ar
riesgo incluyen fractura, terapia con corti-
costeroides, alcohol, gota, diabetes, anemia
de células falciformes y enfermedad de
Gnurhpr
Fractura del fémur encima de un punto 5
cm por debajo de la parte distal del trocán
ter menor. Una fractura intracapsular se
la cápsula de la articulación de la cadera
y el fémur. Las fracturas subtrocantéricas
se presentan en la parte más distal del
seamento femoral nroximal (ñor débalo del
trocánter menor). Las fracturas extracapsu-
lares se presentan distal a la cápsula de la
articulación de la cadera.
ción mecánica, mediado químicamente, en
que el intento de reparación produce una
estructura ósea anormal. Los factores de
riesao incluven enveiecimiento, obesidad,
ocupación y genero.
Se desconoce la causa. La afección de la
cadera puede ser muy debilitante porque
Prevalencia
0.72% de la población general
Los corticosteroides aumentan el
0.11% de la población general
La prevalencia aumenta de casi 3 por
7 00 mujeres de 65 a 74 años de edad
a 17.6por ICCnv.'icr?.-, J " "ás ie " r
de 65 años"
2% en personas mayores de 60
del tejido sinovia! y articular se presenta ai
inicio del proceso de la enfermedad, antes
de que se desarrollen las deformidades
clásicas
r n r . n c i v i r u n n
• Las molestias de la extremidad inferior suelen estar localizadas y relacionarse con una lesión, un evento i n
citante, sobreesfuerzo recreativo u ocupactonal.
• las relaciones anatómicas y funcionales son complejas v requieren ¡nvesrioarión cuidadosa.
• Las preguntas básicas como inicio, localización, calidades y factores agravantes y que dan alivio son las más
útiles.
• Es esencial una historia ocupacional y del tiempo libre (sobre todo atlética).
Preguntas ¿Dónde se localiza el dolor?
¿Cuándo empezó?
¿Puede describírmelo?¿Es sordo, transfíctivo o ardo-
¿Hay inflamación?
¿Hay exantema o decoloración?
¿Cuáles actividades lo mejoran o lo aqravan?
¿Puede cargar peso?
¿Puede mostrarme cómo usa sus piernas en el trabajo o cuando juega?
Recuérdese • ¿a mayoría de los pacientes no podrá ubicar adecua
damente el dolor, por ello es útil apuntar a él.
• ¿os demostraciones físicas de las actividades típicas o las descripciones de los movimientos relacionados con ei deporte pueden ser adyuvantes valiosos para la historia clínica.
• Al tratar de ayudar, los pacientes a menudo agrupan síntomas no relacionados. Asegúrese de que cada Signo O snauiiií! itr LOnipiaiüu L U H I P Í C Í Ü I I I É I I I É unía
de cambiar.
MARCO DE LA ENTREVISTA
• Valorar síntomas de alarma.
• Identificar actividades que ponen al paciente en riesgo.
• Identificar, de manera sistemática, quejas que se relacionan con el diagnóstico diferencial de articulaciones / " * i l v U > i luUuiuoi. ítüüuüu, ; ¿i*4«*» íuuscuures; nervios y trastornos nciuopaticüs; y estructuras lumbares que refieren dolor a la extremidad inferior.
IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE ALARMA
• Herniación aguda de disco
• Fractura de cadera
. T V P
• Tumor primario o metastásico
Síntomas de alarma Pérdida del control intestinal o vesical o anormalidades sensoria-
' I C J ¡ L U Í l i ; CHtUtlICLt-
miento, ardor, u hormigueo), sobre todo aquéllas relacionadas con problemas de la espalda.
Causas importantes Trastornos de la raíz nerviosa lumbar o de la médula espinal, sobre todo }tatuuuuti uyuuu uf untu iüiuüüi
Metástasis epidural
.t tl«Lf t- t l de la cabeza femoral
Causas benignas Ansiedad (puede ser efecto secundario de medicamentos)
o enfermedad articular degenerativa pueden ser tan intensos que los pacientes se rehusan a cargar
Enrojecimiento e inflamación doloroso del muslo, en especial sobre la vena femoral común
La TVP del muslo tiene un alto riesgo de embolia pulmonar y complicaciones cardiopulmonares
Trauma local o infección de la piel
PREGUNTAS ENFOCADAS
relacionados. £s posible que ios pacientes tengan una idea de la causa de sus síntomas a partir de medios de comunicación, amigos o Internet, pero con frecuencia no logran unir todas las piezas. Como casi ningún trastorno de Jas extremidades inferiores es un problema fisiológico primario sino el efecto de sobreesfuerzo o lesión (trabajo relacionado o atlético), el cierre del diagnóstico diferencial comienza con la definición de las ¡ I C t l V l u f l u C S Ü C l O a C I C i i C C
Preguntas Cuénteme sobre su trabajo.
¿Realiza actividades repetitivas como descargar camiones o trabajaren la linea de ensamblado?
¿Utiliza un cinturón de soporte lumbar, cinturón para cargar peso y otras ropas ajustadas?
¿Descarga camiones, plataformas o equipo pesado?
Cuénteme sobre sus actividades en el tiempo libre.
¿Juega fútbol americano o futoolí ¿Lorre?
¿Juega fútbol americano o fútbol? ¿Patina? ¿Corre? ¿lJrücuCGjudo o Kürüi€: ¿camina ten pacientes mayores)?
¿Participa en gimnasia o fútbol?
¿Ha tomado viajes largos en auto o en avión?
Calidad
El QOíOÍ 65.'
• ¿Estable?
¿Punzante? ¿ Transfictivo?
¿Ardoroso?
Piénsese en
Que el movimiento repetitivo de la cadera y la zona lumbar, además de levantar pesos aumenta el riesgo de numerosas formas de tendinitis o bursitis. radiculo-patío lumbar y herniación de disco.
Que la meralgia parestésica del síndrome del nervio cutáneo femoral lateral (SNCFL) es una neuropatía por atrapamiento que puede deberse al uso de ropa
Que la osteoartritis es resultado de trauma menor crónico a la cadera.
Siuüd isquiática por estiramiento y calentamiento inadecuados.
Desgarro del músculo cuadríceps UCSQQiFQ Q& ociucLor 0€ ¡a Cutiere)
Desgarro de los tendones de la corva por patear o saltar, después de sentir un "pop"en la parte posterior
Inactividad sin estiramiento horario o movimiento de las piernas es riesgo mayor para TVP.
Piénsese en
Artritis reumatoide Osteoartritis Infección
MlttJIWIK ut jüt/JCCjiutitU u U U I U I [Cicifuu
Neuropatía por atrapamiento
Dolor neuropático
¿misa tti.'
¿Relacionado con la actividad?
Gota infección Traumatismo Tumor
inflamatorio o vascular (TVP)
Tendinitis o bursitis
(continúa)
H Q U / I H N | U L . U 3 í
Calidad
Dónde tiene el dolor?
• ¿Dentro o alrededor de qué articulación?
• /En la nalaa?
• ¿En la cadera?
- ¿En la parte anterior del muslo?
• ¿En la parte lateral del muslo?
• ¿En la parte posterior del muslo?
músculo de la extremidad?
Curso del tiempo
¡El dolor está relacionado con alauna actividad?
¿El dolor sube y baja?
Piénsese en
Que se percibe que el dolor debido a un trastorno articular proviene directamente de la articulación, no de los huesos entre las articulaciones. El dolor real de cadera se siente en la ingle. Los pacientes describen el dolor lateral del muslo como dolor de "cadera"que suele ser un problema de tejido blando.
Coccidinia. ciática (con irradiación hacia abaio de la pierna), síndrome piriforme
Osteoartritis Fractura de la cadera o necrosis aséptica Artritis reumatoide
Neuropatías por atrapamiento Meralgia parestésica (síndrome de SNCFL) Radiculopatía lumbar (L2/L3) Desqarro del músculo cuadríceps Desgarro del aductor de la cadera
Bursitis trocan térica Neuropatías por atrapamiento
T\/n
Bursitis o tendinitis del iieopsoas
Desgarro de los tendones de la corva Síndrome de tuberosidad isquiática
Compresión de la raíz nerviosa
Piénsese en
Que los síndromes de sobreesfuerzo se oresentan des-r-tiíAc An farsnse At,-t~ c.-5rm,-ir\.-ic Aa f j n / l nrfí\f¡H/lH r o n ^ f L
tiva o después de reiniciar una actividad algún tiempo después de haberla dejado.
Los síndromes de sobreesfuerzo suelen meiorar los r / n a r semana, y se agravan ios viernes. iviientrGS que los síndromes de sobreesfuerzo relacionados con el deporte pueden tener el patrón inverso o variable. La bursitis es más doloroso en la noche
• ¿Repentino? (minutos a horas) Proceso infeccioso agudo Traumatismo Procesos vasculares üolor referido Procesos inflamatorios (por ejemplo, artritis reumatoide)
Ü O L U H t¡M Ü L U i cü:>,0\üthÁ i ¡viüSLOb / 1 0
Síntomas relacionados ¿Hay inflamación
• en el área del dolor?
¿La piel está roja?
Factores modificantes ¿Hay dolor articular
• Sólo con los movimientos?
' Con ei reposo?
• ¿Aumenta con el movimiento? ¿La actividad?
El dolor de la pierna (no relacionado con una articulación) se induce o se agrava con
• ¡F^tnrmirinr? .Tnspr? ¡SpnMrtP n hinprputpnrípr In
espalda?
• ¿elevar la pierna recta?
• ¿Durante el estiramiento?
• ¿Con un toque ligero?
¿El dolor se presenta
• al subir escaleras o en ¡a noche'
• después de que termina la actividad?
• después de un procedimiento quirúrgico reciente?
¿Es incapaz de cargar peso?
¿Es incapaz de caminar?
¿Es incapaz de patear una pelota?
Piénsese en
Que en la artritis reumatoide, las articulaciones están doloridas e inflamadas.
Que en el SDR, la región completa puede estar inflamada. Que en las estructuras profundas de la cadera y las nalgas, la rigidez o inmovilidad puede ser la única clave para la inflamación de tejidos profundos.
Que la tendinitis puede tener eritema (enrojecimiento) sobre el tendón afectado. Que las estructuras infectadas a menudo tienen eritema alrededor, como en la TVP.
Piénsese en
Derrame como en la osteoartritis
inflamación, como en ia artritis reumatoide o en el dolor neuropático
Anormalidades de los tendones o de la bursa Que es típico de síndromes de sobreesfuerzo o lesiones QTípncús
Dnlnr HP In rnÍ7 nprv¡n<n himhnr
Lesión de la columna lumbar
Tendones o bursa inflamados
Dolor neuropático, como en la neuropatía por atrapamiento
Sursitis trocantérica Síndrome piriforme
Tendinitis
Desaarro del cuadríceps o de los tendones de la corva
Coccidinia Neuropatías por atrapamiento Trastornos estructurales de la articulación de la cadera
Relacionado con el dolor en lugar de restricción del movimiento Desgarro del músculo cuadríceps o de los tendones de In rnrvn
Desgarro o inflamación de los músculos o los tendones
(continúa)
H O ¿ ! t. M f ¡ j U L U D i
Factores modificantes ¿ti dolor es:
• Mayor en la mañana?
• Peor con el uso prolongado de la articulación?
Mejot con •-: USOÍ
Usted presenta
• ¿Fiebre? ¿Escalofríos?
: O trir\mrtr\n onrníartmíantn r\ non'?
Piénsese en
Artritis reumatoide (rigidez matutina)
Osteoartritis
Artritis o bursitis séptica
atrapamiento Ciática Síndrome de SNCFL
MÉTODO DIAGNÓSTICO flaclflr'Jr fA rlolni" t i n o m i r t o m nlfcfiac r p l a o o n a o ' o e
Localizar ei doior: articulaciones, tenciones, tejidos blandos. Buscar señales de que el dolor es referido o neuropát ico. Examinar la anatomía funcional del dolor: movimientos específicos que causan, exacerban o alivian el dolor. Identificar causas: ocupación, deportes, hábitos y otros problemas musculoesqueléticos (como trastorno di la marcha, lesión).
CONCLUSIONES A U i i q ü c v S t .11 -i 1.1 ¡ l l t i i w t t t w . ' . u M g U l i u . u ¡ v .1 p t O v c i l í C U L c l i e 11 . ¡ M U Í t ¡tí.*. i V ¡ U . > C ü t i > C . S ü u c i C t i i _ i ; S ü c i . i ¿ X L i c i V i í ü . i ü
inferior, las enfermedades que ponen en riesgo la vida o la extremidad son resultado de infección de la articulación o los tejidos blandos, T V P y sus complicaciones cardiopulmonares o neoplasia.
El dolor neuropático es el gran simulador. Aunque resulta necesaria la investigación de la estructura dolor - n e o nO Ae\\t>n i m i o r i r c i 1 r\f>r\r] n f i n A1 m i r l n c roírf*<! n í T V I / l c l c r l o l o r r/>f*,'ri/1<, Af* p r r n c p c r n l r r i i r o c r , m n / í i n n n p c
que ponen al paciente en riesgo de DSR/SDRC. Las descripciones son útiles, pero en un área fácilmente accesible como la extremidad inferior no hay
sustituto para apuntar el área en cuestión y realizar el movimiento que causa el dolor o demostrar la actividad relacionada con el trabajo o la actividad atlética que precipita el dolor.
Casi todas las causas primarias de dolor en la extremidad inferior se resuelven espontáneamente o con el cese de la actividad que lo provoca. La terapia física ayuda a muchos pacientes. Aprender la importancia de un arlfTiiarln rali-nramipnfn v psriramipnrn limita las rprnrrpnrias Fs inusual la rlisranarirlarl nermanpnrp Tas
enfermedades Sistérmcas, como los trastornos de nipercoaguiabiiidad o inflamatorios, cambian radicalmente el pronóstico de las condiciones de la extremidad inferior.
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Dolor de rodilla y pantorrilla
Jone E. O'Rorke, MD
ÍJt i ü ii IjH'ú ü c iua . :u: i ;m. \c CÍUIVJ; ü c Ui twunui c i i U i g u ü t i iüiV' íct iuj ü c SU viu,t. K c p i c S c i t l a j , i j vi) ü c ».!•*•
consultas al médico, lo que da como resultado 33 millones de consultas nuevas al año . 1 La localización exacta del dolor inicial es la clave para el diagnóstico. U n diagnóstico diferencial se formula a partir de las estructuras anatómicas en el área. Una historia clínica minuciosa combinada con una exploración meticulosa debe esta-
Se sabe muy poco del dolor de pantorrilla como entidad; sin embargo, algunas de las etiologías han sido estudiadas a profundidad. La toma de la historia clínica en el dolor de pantorrilla es la clave para determinar el diagnóstico.
TÉRMINOS CLAVE Doblamiento Colapso completo de la rodilla, a menudo secundario a dolor o debilidad
muscular del cuadríceps.2
Derrame Cuando el líquido se acumula en la articulación de la rodilla causando inflamación.
Aflojamiento Se presenta con la deambulación normal pero puede ser más prominente durante los movimientos de aivote. como los aue se nresentan con cambios rápidos de dirección. Una estructura ósea se desliza sobre otra en una forma anormal. Por lo general, se relaciona con lesiones de ligamentos.1
Claudicación intermitente Dolor, tensión y debilidad en las piernas al caminar, lo que se intensifica para producir cojera y se alivia con el reposo.
Aforamiento Cuando la rodilla se bloquea, usualmente en flexión de casi 45 grados y el paciente es incapaz de desbloquear la rodilla sin manipularla en alguna forma.2
\/nlnr n m A í r + i t m nnr¡+i*m hAI/io el u n InAiitiAi m tiono r. ryr\ »n/i onfornnoAnA an m e n Ae> ni lo ort-ó nvoronto
un síntoma dado.
Seudoatoramiento Esto ocurre con la artritis, cuando las superficies ásperas adyacentes se atoran momentáneamente conforme se deslizan una sobre otra.
ETIOLOGÍA
ia l u u m a
La etiología del dolor de la rodilla depende de la localización anatómica del dolor. Las causas comunes incluyen osteoartritis (34%), lesión de meniscos (9%), lesión del ligamento colateral (7%), lesión del ligamento cruzado (4%), gota (2%), fractura (1.2%), esguinces y desgarros (42%), artritis reumatoide (0.5%), artritis infecciosa (0.3%; yseuciogota [i).¿yo).~
485
Diagnóstico diferencial
Localización anatómica del dolor
Rodilla anterior
Causas posibles
Síndrome patelofemoral Bursitis prepatelar
r.wuniu / i L O l t r í l u f
Rodilla media
Rodilla lateral
Síntomas de presentación
Lasitud de rodilla (inclinación no aflojamiento)
Rodilla trabada o chasquido
inflamación aguda (inmediatamente después de la lesión)
inflamación retardada (se presenta horas después de la lesión)
Tendinitis patelar Desgarro del cuadríceps femoral Osteoartritis
Ljaifui¡ v L í e ¡C'i I C Í Í L Í L Í Í Í C J tic tu L U Í Vu
Bursitis (semimembranoso, poplíteo, gastrocnemio) Quiste de Baker Trombosis venosa profunda
Desgarro de menisco medial Desgarro del ligamento colateral medial Bursitis anserina uesgarro cíe ios tenciones ae la corva isemimemora-noso) Síndrome patelofemoral
Desaarro del menisco lateral Desgarro del ligamento colateral lateral Síndrome de la banda iliotibial Desgarro del bíceps femoral Fractura/dislocación de la cabeza del peroné
Desgarro del ligamento cruzado anterior Desgarro del ligamento cruzado posterior
Desgarro del ligamento colateral medial
Desgarro del menisco medial Desgarro del menisco lateral
Desgarro del ligamento cruzado anterior Desgarro del ligamento cruzado posterior Fractura patelar Dislocación tibiofemoral
Desgarro del menisco medial Desgarro del menisco lateral
No hay estudios epidemiológicos formales del dolor de pantorrilla. La incidencia y prevalencia de claudicación intermitente varía de 3 a 10%, con un aumento importante en pacientes de 70 años o m á s / En el caso de pacientes con trombosis venosa profunda, el dolor de pantorrilla tiene un índice de probabilidad positiva de i . i y valor preüicuvo positivo de solo 10%.
u Ü L u : ^ L ¡ . u u ¡ L L n í ¡•'•ÁI^VÜtíi'iiLLÁ / tu»
Diagnóstico diferencial • Claudicación intermitente • Trombosis venosa profunda • Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (en individuos menores que todavía no están en riesgo
• Desgarro o contusión del músculo gastrocnemio o soleo • Disección distal de un quiste de Baker • Sarcoma de tejido blando • Hematoma muscular • Síndrome compartimento!
Prequntas abiertas Cuénteme sobre su problema con la rodilla o la pantorrilla Describa la primera vez que sintió este dolor ¿Qué fue ovnrtnmonto ln ntio actnhn hnr'i0nrír\n o<p mnmontn?
Describa la posición de la rodilla y la dirección de la fuerza al momento de la lesión o el dolor. Apunte con un dedo el área que duele más.
Consejos oara una entrevista eficaz • Dejar que el paciente describa el problema con sus
propias palabras. • Alentar a los pacientes para que den detalles exactos
del episodio inicial del dolor y, si es recurrente, preguntar por ei primer episodio,
• Ser firme cuando se pida a los pacientes que apunten con un dedo. Si duele toda el área, haga que apunte al lugar donde se sintió el dolor inicial.
MARCO DE LA ENTREVISTA
Seguir un formato para atributos de un síntoma
- ¿Dónde duele? (Determinar la localización es la clave para cerrar el diagnóstico diferencial.)
- ¿Cómo se siente el dolor? (por ejemplo, ¿ardor? ¿punzante?)
C U U l inLCiiMJ t-i U Q i O F ; i i A l i d J . j v ^ t m t u es sel dolor a diferentes momentos del día? ¿O con diferentes actividades?
- ¿El dolor se desarrolló rápidamente en horas o insidiosamente en semanas o meses? ¿Es intermitente o constante?
¿Qué agrava el dolor?
- ¿Qué alivia el dolor? (Incluye medicamentos que se venden con y sin receta, medicinas o terapias alternativas o complementarias, posiciones.)
- ¿Tiene síntomas relacionados como inflamación, rigidez o fiebre?
Ü H C C C u C í i l C i O C U p é t c i O i i í i i C S y u v . p v i 11 v 0 . 1 p u C ü C t i i á t r t U i i í t j ^ t j t - a C i i ¿ a C U O í O ^ i a v i C i \ a \ J i O i .
- ¿Qué tipo de trabajo realiza actualmente? ¿Qué trabajo ha tenido en el pasado?
- ¿Qué deportes practica? ¿Qué ha jugado en el pasado?
Las limitaciones funcionales son importantes en la valoración de la intensidad del dolor.
- z \ < / U L ¡tw p í i c u t ; u u w l . i y t juC p G u i a t¡ui~Ci «iiuca u c v{uv. i n v i c t a c i UOIOI'!
- ¿Hay actividades que haya dejado de hacer por el dolor?
- ¿Puede hacer sus actividades de la vida diaria? ¿Vestirse? ¿Bañarse? ¿Ir de compras?
IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE ALARMA
L r ü i v i UC ¡Uüüis
Articulación séptica
Desgarro del ligamento con aflojamiento
Dpsnnrrrt riel mnnkrn rnn hlnniipn rlp In nrt'in ilnrión
de ¡a rodilla
Fractura de la tibia, peroné o de la rótula
a La prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
Síntomas de alarma
Bloqueo
Aflojamiento
Dolor intenso con calor, derrame y fiebre
Dolor, color, coloración
Debilidad, pérdida de la sensación distal de la rodilla
Falla del tratamiento
Causas importantes Desgarro de menisco o cuerpo extraviado en el espacio articular
Lesión de ligamentos
Articulación séptica
Compromiso vascular
Daño neural
Causas benignas Osteoartritis, cuando el aforamiento se confunde con seudoa-toramiento
Debilidad muscular por mal uso o dolor por causas menos urgentes, cuando el aflojamiento se confunde con encorvamiento
Diagnóstico incorrecto, enfermedad No cumplimiento del paciente
L / U I U I u c ta u a ü i u i ü ü a
Trombosis venosa profunda
Claudicación intermitente
Sarcoma de tejido blando
" La prevalencia se desconoce cuando no está indicada.
índice de jutwiua»
de alarma
Inflamación unilateral
de la pantorrilla
Dolor de pantorrilla
Enrojecimiento
Calor
UUM9
importantes
Trombosis venosa profunda i .5
Celulitis
Trombosis venosa profunda 1.1
Celulitis
Trombosis venosa profunda 0.6
Trombosis venosa profunda 1.4
Celulitis
pi uuauiiiuau
(IP+)5
cusas
benignas
Estasis venosa
Desgarro muscular
Contusión
Irritación superficial de ... ¡_....
PREGUNTAS ENFOCADAS AL DOLOR DE RODILLA
Si la respuesta es afirmativa
¿Hubo torsión de ia rodilla? ¿Hubo una sensación de explosión? ¿La rodilla se debilita (no se dobla)? ¿La rodilla estaba en extensión total?
¿La ¡nriamaaan me inmediata?
¿La rodilla se traba en una posición flexionada?
¿Hay un chasquido cuando camina? jHubo inflamación durante las siauientes horas o días?
¿Es sexualmente activo? (Sobre todo en pacientes
jóvenes sin antecedente de traumatismo y articulación
doloroso, inflamada)
¿Lü ¡tyiut¿ c e iú iOüiiiü üüiü ilieiitOS ütr tJ ¡iíítiüiús:
¿El dolor agrava con la actividad?
¿Hubo traumatismo en la rodilla?
¿El dolor es agudo (menos de una semana)?
¿El dolor es crónico?
Piénsese en
Lesión de ligamentos; ia historia puede soportar sospe
cha clínica pero probablemente tiene poco valor para
distinguir entre lesión de ligamentos y meniscos o en
determinar cuál ligamento tiene daño sostenido.6
Lesión de meniscos
Artritis por gonococos
Artritis reactiva
Osiióüi iiiüS
Fractura
Fracturas
Contusiones
Desgarro de ligamentos o meniscos
Subluxaciones patelares
Dislocaciones
Osteoartritis
Tumores
jinaromes ae anusa (bursitis/tendinitis)
Rodilla séptica
P R E G U N T A S E N F O C A D A S P A R A E L D O L O R D E P A N T O R R I L L A
Si la respuesta es afirmativa ¿El dolor se presenta cuando camina?
¿El dolor se presenta exactamente a la misma distancia cada
Piénsese en Claudicación intermitente
Claudicación intermitente
¿El dolor se alivia con el reposo?
¿Ha estado en cama por más de tres días en las últimas cuatro semanas?
Claudicación intermitente
Trombosis venosa profunda
HÜ hecho un viaje iütyo Que t'&cjuiriú esiuíseríiuúo por vanos ironibosis venoso profunda horas?
Ha tenido una cirugía reciente?
Hay historia familiar de coágulos sanguíneos?
Toma anticonceptivos ora¡esí
Toma esferoides u hormonas para fisicoconstructivismo?5
Tuvo inflamación detrás de la rodilla antes de dolor en la Dantorrilla?
¿Ha tenido un traumatismo en la pantorriiia? ¿Practica deportes? ¿Estaba realizando una actividad cuando el dolor empezó?
¿El dolor recurrió a la misma distancia cada vez?
¿El dolor es unilateral!
¿Tiene dolor en los muslos, nalgas o caderas?3
Trombosis venosa profunda
Trombosis venosa profunda
Trombosis venosa protunaü
Trombosis venosa profunda
Quiste de Baker disecado
Desgarro o contusión del músculo gastrocnemio o soleo
Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
Síndrome de atrapamiento de ¡a artería poplítea
Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
• Episodios previos pueden indicar un proceso crónico intermitente.
• Cuando se pregunte a los pacientes cuáles medicamentos han usado para tratar el dolor, determinar la dosis exacta v la freruenrla Tns nacientes ntiedpn referir m í e un medicamento nn es efiraz ruando nn se está usando una dosis terapéutica o no se le ha dado eí tiempo adecuado para trabajar.
• Algunas veces los pacientes tendrán trauma no reconocido en la rodilla, como cuando bailan. Es muy importante preguntar exactamente qué estaba haciendo el paciente cuando el dolor empezó.
• Debe obtenerse la historia ocuDacional v deportiva pasada v presente.
P R O N Ó S T I C O
Casi todos los trastornos de la rodilla se diagnostican con una historia clínica minuciosa; aunque los pro-I I miic-nf -> w n i i 1̂ 'rr ~«c ciiplen rnmav seminas »n i-pcnfwrce murhnc rr-ihlpmas recnlvprín rnn rr-ir-i piernas iiiusciiiocscjuciciicos suelen loiii.u suu.iii.ts H M I . W U , I I I U U I U S J H U I H U U A S S I - resolverían con u.u.i miento conservador.
El dolor de pantorriiia por trombosis venosa profunda pone en peligro la vida y debe considerarse al inicio en todos los pacientes que se presentan con dolor de la pantorriiia. Si el diagnóstico se establece de manera temprana, casi todas las complicaciones se prevendrán. Es más probable que el dolor debido a claudicación intermitente enip'eore con ei tiempo, pero la. progresión puede disminuir ce velocidad con la intervención, iin pacientes con claudicación intetmitente, también debe considerarse la enfermedad de arterias coronarias y de las carótidas. A l final, la enfermedad puede producir morbilidad y mortalidad considerables. Casi todos los demás casos de dolor en la pantorriiia tienen buen pronóst ico.
ncrcnciiwin.:
I . Fernandez BB Jr. A racional approach to diagnosis and treatment of incermictenc claudicación. Am j-Med Sci. 2002;323:
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DOLOR DE RODILLA Y PANTORRÍLLA / 491
2. Schmieder FA, Comerota AJ. Intermítrenr claudicación: magnicude of che probiem, pacienc evaluación, and cherapeucic scrac-egies. Am J-Cardiol. 2001;87:3D-13D.
3 . Solomon D H , Sime! D L . Bates D ¥ , et ai. Tlic racional clinical exarnination. Docs chis pauent Iiavc a coni meniscus or liga-menc of che knee? Valué of che physical examinacion. JAMA. 2001;286:1610-1620.
4. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, ec al. Valué of assessment of pretesc probabilicy of deep-vein chrombosis in clinical man-agemenc. Lancet. 1997;350:1795-1798.
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Anderson BC. Office Orthopcdícs for Primary Care: Diagnosis and Trcatment. Philadelphia: W B Saunders Company; 1999.
Dolor
Anterior
Dolor intenso con calor, derrame o fiebre
1 Ico He Hmoíís
j i r i v e
Sí Artr i t is séptica
No
Lateral o medial
Sí | N o
Fractura S índrome rotulianofemoral Fractura R i i r c t t i c mf i i l i t ípn
Tendinitis rotuliana Osteoartritis
¿Hubo una ruptura e í i i i í í i i iü tc íL ' i i
inmediata?
No
Posterior
Desgano de los tendones de la corva
gastrocnemios) Quiste de Baker Trombosis venosa profunda Aneurisma popl í teo
¿Hubo una ruptura e intlBffificiofi -5 lo largo de horas?
No
de menisco
¿El dolor es lateral?
Si-
Desgarro del b íceps femoral S índrome de banda tibial Fractura de la cabeza del pe roné
¿El dolor es medial?
Si
Bursitis anserina Esguince del ligamento
colateral medial
Método diagnóstico: Dolor de pantorrilla
Dolor de pantorrilia i
cuatro semanas anteriores? ¿Ha hecho un viaje largo que requirió estar sentado durante horas?
¿Ha tenido una cirugía reciente?
¿Toma anticonceptivos orales? ¿Toma esteroides y hormonas para
fisicoconstructivismo?
Sí
Considerar trombosis venosa profunda
No
traumatismo en la pantorrilla?
No
Fí dolor se Drescnta al ca*iii'i^r 0
¿El dolor se alivia con el reposo? ¿El dolor recurre a la misma distancia cada vez?
¿Tiene dolor en los muslos, nalgas o caderas?
¿Alguna vez ha tenido una úlcera que no
Si
músculos gastrocnemios o sóíco
Sí Cladicación intermitente Atrapamiento de la arteria poplítea
¿Hubo inflamación atrás de la rodilla antes del dolor en la pantorrilla?
Si
Dolor de tobillo y pie
JaneE.O'Rorke,MD
Más de 20% ac ios problemas musauoesqueieucos afectan al pie y ai tobillo.' LOS problemas aei pie son raros entre las poblaciones que no usan zapatos. Las mujeres son más susceptibles que los varones a tener problemas del pie. El dolor crónico del pie (que dura más de dos semanas) es más común que el dolor agudo (menos de dos semanas de duración).2
rntre 5 v 10 millones J - le , 85% son esguinces. Los adultos de 21-30 años de edad están en mayor riesgo.
TERMINOS CLAVE Esguince de tobillo
Juanete
Empeine
Talón
Pie medio
Lesión en uno o más ligamentos del tobillo.
La prominencia ósea y ángulo anormal del dedo grueso.3
Incluye los dedos y la parte dista! del metatarso.
incluye tocto íu porte posterior del pie.
Área entre el metatarso distal y el inicio del calcáneo.
C I I U L U U I A
Dolor de pie En un estudio entre 459 italianos, 21.8% tuvo dolor de pie al pararse y 9.6% en reposo. El hallazgo clínico tlltt.1 i . w i ü u u i n i . i u y i ; Ciiuj.viLi.iUi:;>; L-diHJá i w r r . i y / ú ; (21.2%) y pulsos arteriales ausentes (15.9%).4 El Women's Health and Aging Study informó que 316 (32%) de las mujeres discapacitadas tenía dolor de pie moderado a intenso. La obesidad y la osteoartritis de las manos y los pies fueron más comunes en estas mujeres.5 En definitiva, determinar la etiología del dolor de pie
Diagnóstico diferencial Dolor del empeine
Juanetes
Dedos de martillo npHn< pn nnrro
Uñas encarnadas
Metatarsalgia
Neuromas interdigitales
Haiiux rigidus
Dolor del pie medio
Osteoartritis
Fasciitis plantar
Fibromas nlantnrps
Síndrome del túnel tarsal
Fasciitis plantar
Bursitis posterior del talón
Tpndinitis de Anuilps
493
Dolor de tobillo
resultado de lesión a ios ligamentos laterales del tobillo. Una vez más la localización del dolor es ¡a parte principal para determinar la etiología.
Diagnóstico diferencial
Dolor en el tobillo lateral
Esguince de los ligamentos laterales
Fractura distas del peroné
Inestabilidad crónica del tobillo
Peroneal tendinitis
PARA EMPEZAR
Preguntas abiertas
Cuénteme del problema con su pie o tobillo
Apunte con un dedo el área aue le está molestando más. Senaie dónde sintió el dolor por primero vez
Describa la primera vez que sintió este dolor ¿Qué era exactamente lo que hacía en ese momento?
trató?
l U I A D f A n C I A C M T D n / I C T A
• Seguir un formato para atributos de un síntoma
- ¿Dónde duele? (Determinar la localización es la clave para cerrar el diagnóstico diferencial).
- ¿Cómo se siente el dolor? (Por ejemplo, ¿ardor? ¿punzante?)
- ¿Qué tan intenso es e! dolorr Haga que ei paciente califique ei dolor en una escaia de ü a ¿Cómo es ei dolor a diferentes momentos del día? ¿O con diferentes actividades?
- ¿El dolor se desarrolló rápidamente en horas o insidiosamente en semanas o meses? ¿Es intermitente o constante?
- ¿Qué agrava K . ¡ U . Í . , - ¡ - , J ¡ •;
- ¿Qué alivia el dolor? (Incluye medicamentos que se venden con y sin receta, medicinas o terapias alternativas o complementarias, posiciones).
- ¿Tiene síntomas relacionados como inflamación, rigidez o fiebre?
- ¿Qué tipo de trabajo realiza actualmente? ¿Qué trabajo ha tenido en el pasado?
- ¿Qué deportes practica? ¿Qué ha jugado en el pasado?
• Las limitaciones funcionales son importantes en la valoración de la intensidad del dolor.
- ¿Qué no puede hacer ahora y que sí podía nacer antes de que tuviera ei doiorr
- ¿Hay actividades que haya dejado de hacer por el dolor?
- ¿Puede hacer sus actividades de la vida diaria? ¿Vestirse? ¿Bañarse? ¿Ir de compras?
Dolor del tobillo medial
Esguince de los ligamentos del-
Tendinitis tibial posterior
Síndrome del túnel tarsal
Dolor del tobillo posterior
Tendinitis de Aquiles W> n-itt ¡rs? ! -t.~r\ ñ t-¡ An Aflt ¡tifte
Dolor crónico del tobillo
Artritis
Consejos para una entrevista eficaz
• Dejar que el paciente describa el problema con sus propias palabras.
episodio inicial del dolor y, si es recurrente, preguntar por el primer episodio.
• Ser firme cuando se pida a los pacientes que apunten con un dedo. Si duele toda el área, hacer aue aounte al luaar donde se sintió ei dolor inicial.
IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE ALARMA
Síntomas de alarma Causas importantes Causas benignas
(calor) Artritis séotica
Antecedente de traumatismo con incapacidad Fractura Contusión ósea para soportar peso Torcedora
.Ji,.... <*¿ . .... . . . . • . . . . s . • ;
aumento reciente de la actividad
i U U I I I U
Síntomas de alarma Rodar de manera persistente en o fuera del pie
Dolor en la Darte medial del tobillo anterior ai maléolo medial
Dolor en la porción anterior inferior de la pierna justo arriba del tobillo
pasos después de la lesión o durante ia
evaluación
Entumecimiento, debilidad en el pie
Sensación de que se dispara o se patea en la parte posterior del tobillo, a veces con un rompimiento audible
Causas importantes Inestabilidad ligamentosa Dis función tibial posterior
Esauince del liaamento deltoiáeo
Esguince alto del tobillo (sindes-mótico)
Fractura con compromiso de i in narx/in
Ruptura del tendón deAquiles
Causas benignas Debilidad de los músculos que soportan al tobillo Zapatos con mal soporte
Traumatismo sin inestabilidad del tobillo
Desgarro sin inestabilidad de tobillo
Esquines —
Contusión del tendón deAquiles
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas ¿Está teniendo problemas con sus zapatos?
¿Sus zapatos rozan en su dedo grueso? ¿Hay roce de cualquier otro dedo?
Piénsese en Deformidades de ios pies, incluíaos quistes ae ganglios y fibromas plantares
Juanetes Bursitis adventicia de la primera articulación metatar-sofalángica Dedos de martillo
