| Date post: | 03-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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DOLOR TORACICO
L . E R H A R D T ( C H A I R M A N ) , J . H E R L I T Z( S E C R E T A R Y ) , L . B O S S A E R T , M . H A L I N E N
E U R O P E A N H E A R T J O U R N A L ( 2 0 0 2 ) 2 3 , 1 1 5 3 – 1 1 7 6 D O I : 1 0 . 1 0 5 3 / E U H J . 2 0 0 2 . 3 1 9 4
Task force on the management of chest pain
Universidad Autónoma de Baja California Unidad Valle de las palmas
Clínica 478H
CardiologíaDr. Hiram Olea
AbordajeI. Introducción
II. Epidemiologia
III. Signos y síntomas
IV. Examen Dx en dolor torácico
V. Toma de decisiones clínicas
VI. El paciente
VII. El practicante general
VIII. Remisión a un especialista
IX. Asistencia en la ambulancia
X. Asistencia de calidad
Introducción
El Informe del grupo de trabajo fue apoyado financieramente en sutotalidad por la Sociedad Europea de Cardiología y se desarrolló sinningún tipo de participación de la industria farmacéutica.
El grupo de trabajo sobre el tratamiento del dolor en el pecho fuecreado por el Comité Científico y Clínico el 28 de junio de 1997, tras laaprobación formal por parte de la Junta de la Sociedad Europea deCardiología.
Basada en evidencias
dolor de pecho y epidemiología, hallazgos clínicos y de transporte en ambulancia
Dolor de pecho y el médico general
Introducción
Síntomas en el tórax son comunes y conmayor frecuencia son causados por unacondición benigna.
En situaciones en las que la condición estáamenazando la vida, el tratamiento es másexitoso si se inicia inmediatamente despuésde la aparición de los síntomas.
Síntomas variables
dolor es un pobre predictor de complicaciones inminentes…
Introducción
Describir mejor las diversas formas de malestar torácico.
Reducir la corriente de alta mortalidad fuera del hospital de paro cardiaco.
Ser rápidamente capaces de excluir las condiciones benignas.
Introducción
Para los pacientes… minutos perdidos son perjudiciales.
El diagnostico precoz es fundamental
El tratamiento temprano puede salvar vidas.
IntroducciónLos cinco puertas corresponden a los diferentes niveles de toma de decisiones.
paciente que busca ayuda por su malestar de pecho.
Paciente acude con el paciente o lo ve en consulta externa
El paciente llama sl servicio desalud o algún tipo deasistencia.
personal de la ambulancia atiende al paciente en casa o en otro lugar fuera del hospital
De la ambulancia al servicio de urgencias.
Epidemiología
La prevalencia de dolor en el pecho o malestar en el pechovaría en diferentes partes de Europa. Una gran proporción depersonas de la comunidad se han reportado a sufrir de algúntipo de malestar en el pecho. En un estudio británico de 7.735hombres, con angina de pecho o un historial de posible infartoagudo de miocardio (IAM) se reporto en un 14% y un más el24% sufría de dolor torácico atípico.
Epidemiología
La causa subyacente del dolor de pechovaría dependiendo de si un paciente esatendido por un médico general, llama alcentro de despacho, es tratado por elpersonal de la ambulancia o se va aldepartamento de emergencia
Epidemiología
una proporción similar de hombres y mujeres buscan atención médica por dolor torácico no isquémico
Los síntomas y hallazgos clínicos
SICA
IAM
Diseccion aortica Tromboembolia
Neumotorax
Los síntomas y hallazgos clínicos
Los síntomas y hallazgos clínicos Dolor cardíaco isquémico
'Fue el peor dolor que jamás podría imaginar’
SICA: difuso en una amplia zona de la pared torácica anterior y no localizado
‘’Desgarro’’
‘’Intolerable’’
en la parte posterior,en el cuello y en la mandíbula
IAM: lagrimeo, intolerable y aterrador.
Los síntomas y hallazgos clínicos
Dolor cardíaco no isquémico
infección? Fiebre? ansiedad? Nerviosismo???...
sudoración
síntomas asociados
náuseas, vómitos y disnea con IAM
Pruebas diagnósticas en dolor torácico agudoROBERTO GARCÍA
Diagnostico
El procedimiento diagnóstico:
Identificar rápidamente pacientes de alto riesgo
Delinear pacientes en los que hay poco sospecha de enfermedad potencialmente mortal
ElectrocardiogramaEl objetivo básico cuando se realiza un ECG en un paciente con dolor en el pecho es identificar a pacientes con isquemia miocárdica.
Arritmias, HVI, BR, isquemia
ElectrocardiogramaLa sensibilidad de un EKG de 12 derivadas para identificar isquemia se reporta <50% y entre el 2 y 4 % de los pacientes con evolución de IAM son dados de alta del departamento de emergencia inapropiadaente por hallazgos normales en el EKG.
EKGLa presencia de elevación del segmento ST se ha demostrado ser el marcador de ECG más sensible y específico para IAM
La presencia de elevaciones localizadas del ST es un signo diagnóstico de IAM en 80-90% de los casos.
La presencia de depresión de ST indica isquemia miocárdica pero el poder de identificar un infarto en curso es pobre
Solo el 50% de los pacientes con estos cambios eventualmente desarrollan un IAM
EKGInversión de onda T: signo inespecífico; isquemia, embolia, miocarditis.
1/3 px con dolor torácico y cambios EKG desarrollarán eventualmente un IAM
Ondas Q en el EKG de admisión + dolor torácico agudo
Diagnóstico de IAM, y aproximadamente 90%.
Dolor torácico +1/3 PX → EKG normal
5-40% → IAM en evolución
Antecedente enfermedad coronaria
+ 4% de los pacientes
- 2% de pacientes
EKGEn caso temprano la tasa de fatalidad es más alta en los pacientes con elevación del ST y más baja en los pacientes con la inversión de la onda T en el EKG de admisión.
El EKG tiene amplia relación con el pronóstico de corto y largo plazo
EKG 12 D: útil en las puertas 2 y 4 para decidir cual paciente necesita ser controlado rápidamente.
Marcadores bioquímicosLos marcadores bioquímicos en suero son utilizados para detectar o excluir necrosis miocárdica.
Los más utilizados son:
Tropinina T
Troponina I
Mioglobina C
Creatina cinasa CK-MB.
Descartar un IAMMioglobina
es un mejor marcador de 3 hr hasta 6hr a la aparición de los síntomas en comparación con CK y troponina T
el valor predictivo negativo máximo de la mioglobina solo alcanza el 89% en este periodo de tiempo.
CK- MBCK- BB
CK- MM
CK- MB → específica de miocardio
Dentro de las primeras 6 horas después de un IAM la subforma CK MB parece ser más sensible que las Troponinas.
Troponina T-IA partir de las 7 hr después de la aparición de los síntomas CK MB y Troponina T parecen tener una predicción negativa más alta que la mioglobina.
Las mediciones de la troponina T o I ha demostrado ser un más sensible y especifico marcador de IAM que CK- MB.
Debido a las limitaciones de tiempo- marco, el uso de una sola determinación de marcadores de necrosis no es aconsejable en las puertas 1-4, pero solo en el servicio de urgencias.
Técnicas de imagenRadiografía de tórax
Radionúclido talio 201
Imagen de perfusión SPECT
(Tomografía computarizada por emisión de fotones individuales)
Ecocardiograma 2D
RadiografíaLa radiografía de tórax se utiliza de manera rutinaria en la evaluación de pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas cardíacos sospechosos.
¼ px mostró hallazgos significativos incluyendo cardiomegalia, neumonía y edema pulmonar.
Talio 201Radionúclido
Cardiología nuclear
Los pacientes con dolor torácico agudo y un EKG no diagnóstico ha sido evaluadas por medio de (talio 201) radionúclido de imagen en un intento de identificar a los pacientes de alto riesgo.
Mujeres/obesos → atenuación
Nuevo marcador tecnecio 99m (tetrofosmina) tiene imagenes físicas más favorable que el talio 201 debido a mayor energía del fotón.
Una imagen anormal identificará la zona de riesgo inicial, que no cambiará incluso si la reperfusión ocurre.
SPECTRadioisotopo
Sestamibi
Útil para descartar IAM, angina inestable.
El valor pronóstico de una imagen por radionúclido realizado en emergencia se ha documentado recientemente..
SPECTLa imagen de perfusión SPECT inicialmente puede reducir el costo de la gestión de los pacientescon dolor torácico en el servicio de urgencias.proyectando un 10-17% de ahorro de costes
Vargas-Barrón J et al. Infarto ventricular derecho Rev Esp Cardiol. 2007;60(1):51-66
Ecografía 2DMétodo que puede probar o descartar movimiento de la pared existente, anoralidades en pacientes con dolor torácico.
En aquellos pacientes con un EKG no diagnóstico y anomalías en la contractilidad regional la ecocardiografía puede resultar en la reducción de costos hospitalarios
La sensibilidad 2D para detectar un IAM fue alta 93% pero la especificidad fue limitada debido a la inclusión de pacientes con IAM previo
La ecocardiografía transesofágica es el método de elección para la evaluación de pacientes-disección aórtica
Evaluación de las complicaciones mecánicas
Conclusiones en DXEco y gammagrafía de perfusión mostraron una concordancia general de 89% para el diagnóstico de isquemia miocárdica.
Requiere la formación en interpretación de ecocardiografía en emergencia.
Las imágenes de emergencia también pueden aumentar el costo inicial de evaluación del pacienteU
NivelesEKG- Clase I, Nivel C
Bioquímico- Troponisa+ CK- MB
Clase IIa, Nivel B
Técnicas de imagen- Clase Iib, Nivel B
Px de bajo riesgo.
Toma de decisiones clínicas
•Historia previa del paciente
•Síntomas reales
•Signos clínicos de admisión
•Rasgos en el ECG
•Hallazgos de laboratorio
Ordenadores
Algoritmos construidos y evaluados
en comparación con juicios médicos
Toma de decisiones clínicas
Pozen et al. 1980
Modelo predictivo
•Infarto de miocardio previo
•Ondas T anormales
•Disnea
•Desviación del segmento ST
•Sitio e importancia de dolor torácico
•Angina previa
Toma de decisiones clínicas
Selker et al. 1988
Modelo predictivo
Dolor torácico agudoDisnea
- 30%
Nichol et al. 1997
Pacientes con riesgo
de IAM
6 horas
Prueba de esfuerzo
Toma de decisiones clínicas
Lee et al. 1985
1. Dolor agudo o punzante
2. Sin antecedentes de angina de pecho
o infarto de miocardio
3. Dolor pleurítico o posicional
4. Dolor de pared torácica a la palpación
Resumen y recomendaciones
•Mejora de la precisión diagnóstica en el dolor torácico agudo.
•Optimizar habilidades médicas con respecto a la manipulación de los pacientes con dolor
torácico agudo
•Juicio clínico factor más importante para una gestión adecuada de los pacientes.
Las cinco puertas y la vía rápida
Primera puerta. El paciente
Respuesta del paciente a la molestia de pecho
Decisiones y acciones tomadas gran importancia para el resultado
Las terapias establecidas para la reperfusión de una oclusión de la arteria coronaria relacionada
con el infarto dependientes del tiempo
Fibrilación ventricularmayores posibilidades de éxito en la reanimación
Primera puerta. El paciente
Factores que influyen en la demora a pedir ayuda
60 min en promedio en casa
30 min en trabajo o lugares públicos
70 min atención medica general
54 min ambulancia de emergencia
23% >4 horas antes de buscar ayuda
Desarrollo de los síntomas en presencia de
un familiar negación
Pacientes mayores
Mujeres
Estrato socioeconómico bajo
¿Por qué el fracaso de las campañas mediáticas para reducir la incidencia del paciente tardío?
Primera puerta. El paciente
•Termino ´´dolor de pecho´´ puede ser inapropiado
•Percepción de los pacientes con riego de ataque cardiaco por el personal de urgencias.
•Concepto diferente de ataque cardiaco
¿Por qué el fracaso de las campañas mediáticas para reducir la incidencia del paciente tardío?
Primera puerta. El paciente
Ruston et al. proponer que el "mito´´ de que un ataque al corazón es un evento dramático tiene que ser disipado
Europa, Campañas más exitosas.
EEUU, Campañas mas cortas y con menos éxito.
¿Cómo deben responder los pacientes al dolor de pecho y síntomas relacionados?
Primera puerta. El paciente
•Educar a los pacientes de alto riesgo a IM
•Asesoramiento sobre acciones a tomar ante la presencia de síntomas de riesgo de evento
coronario
•Médicos generales captación de pacientes de alto riesgo
•Información:
- claramente documentada
-ser honesto acerca de los riesgos que corre el paciente
- plan de acción en caso de recurrencia de los síntomas
- detalles de prescripción médica
Resumen y recomendaciones
Primera puerta. El paciente
La demora del paciente causa principal de retraso del tratamiento
Gravedad de los síntomas, edad, sexo, factores sociales y educativas.
Campañas educativas
Falta de claridad en el mensaje de las campañas.
Diagnostico y tratamiento temprano
Los síntomas son muy individuales y pueden aparecer como dolor en elpecho, la opresión, la disnea, el pecho pesada o ligera molestia.
Los síntomas pueden irradiar al brazo, la mandíbula, el cuello o laespalda.
La aparición de los síntomas puede ser aguda, gradual o intermitente. Los indicadores de una condición menos grave son: dolor (malestar) que
varía con la respiración, la posición del cuerpo, la ingesta de alimentos, y/ o está bien localizado en la pared torácica y / o se acompaña de dolorlocal.
Una condición grave: actividad normal de interrupción , vanacompañados de: sudor frío, náuseas, vómitos, desmayo, ansiedad /miedo
Mensajes para el publico
Las principales herramientas para diagnosticar la causa de dolor en el pecho son historia clínica y un examen físico con un estetoscopio y un manguito de presión arterial.
Asignación de grados de urgencia para decidir el orden de tratamiento de los pacientes con dolor torácico agudo
El diagnóstico diferencial de las condiciones potencialmente peligrosas para la vida abarca
ataque cardíaco o angina de pecho inestable aneurisma de la aorta la embolia pulmonar neumotórax otras afecciones pulmonares
El medico general
Predictores generales para el infarto son:
Edad sexo masculino tipo de dolor patrón de radiación náuseas y sudoración enfermedad cardiovascular previa.
Si se sospecha de un ataque al corazón:
Administrar un nitrato de acción corta (si no hay bradicardia o hipotensión).
Aspirina acción rápida (masticables o solubles en agua)
Para aliviar el dolor y la ansiedad, los opiáceos deben ser considerados
En los pacientes sin una historia previa de enfermedad arterial coronaria, la información de diagnóstico contra la presencia de angina es: dolor afectada por la palpación, la respiración, dando vuelta, torsión o flexión o genera a partir de múltiples sitios
Trombolisis prehospitalariaPara dar tratamiento fibrinolítico un diagnóstico correcto
es obligatorio
Se han elaborado directrices para la práctica general, que
hacen hincapié en dos cuestiones importantes:
1) la necesidad de un ECG antes de administrar el
tratamiento fibrinolítico.
2) la utilidad de un intento de reperfusión dentro de la
primera horaLa reperfusión del miocardio isquémico agudo se puede
lograr mediante angioplastia coronaria primaria con el
resultado más favorable que con trombolíticos
Resumen
1) Cuando se enfrentan con el dolor de inicio agudo y signos que apuntan a un grave problema que el paciente tiene que ser referido
2) La condición del paciente puede ser optimizado por el tratamiento con aspirina, aliviar el dolor, reducir la ansiedad y mediante la estabilización de cualquier hemodinámica y / o perturbación eléctrica antes del transporte
3) En la situación en la que un paciente no puede llegar al hospital dentro de 30 minutos, los acuerdos locales y protocolos sobre la trombolisisprehospitalaria son necesarios.
4)Con el fin de poner en práctica la angioplastia primaria se justifica una estrecha colaboración entre los médicos y los hospitales locales basados en protocolos.
El grado de los síntomas es un mal indicador de riesgo de tener una
enfermedad grave del paciente.
El tipo de molestias en el pecho (dolor), el patrón de radiación y
concomitantes síntomas, como náuseas, sudoración y piel fría y
pálida son valiosos signos de una posible enfermedad grave.
Un paciente que está hemodinámicamente inestable (choque,
presión arterial baja) o que muestra una arritmia (severa
bradicardia/ taquicardia) necesita atención inmediata,
independientemente de la causa subyacente.
El medico general
No pierda tiempo en el diagnóstico a menos que existan opciones
terapéuticas como la fibrinolisis y un desfibrilador disponible
Optimizar la condición del paciente al aliviar el dolor, reducir la ansiedad y la
estabilización de cualquier perturbación hemodinámica y / o eléctrica
Si se sospecha de un ataque al corazón el tratamiento debe iniciarse con:
aspirina, nitrato de acción corta, morfina, beta-bloqueantes (teniendo en
cuenta la frecuencia cardíaca, la presión sistólica presión arterial y el bloqueo
AV de alto grado) y en casos seleccionados en base a los hallazgos del ECG
fibrinoliticos.
Si se sospecha una condición seria, potencialmente mortal:
El rendimiento de un centro de expedición es determinado por su
estructura organizativa, las características de los despachadores y en
qué medida el uso de protocolos gobiernan las decisiones.
Factores externos que influyen en la gama de decisiones
permitidos son:
• El nivel del servicio de ambulancias
• Las posibles restricciones legales
• La organización
• La calidad. Todos estos factores pueden determinar la forma en que
se manejan las llamadas.
Gestión del despachador: en dolor de pecho
Fase 1: Identificación del problema Fase 2: prioridad Fase 3: la actividad
Las diversas actividades de los despachadores se centran en los siguientes
elementos:
1) Entrevistar a la persona que llama
2) Decidir el nivel de prioridad
3) El envío y la dirección de las unidades de rescate
4) Asesorar e instruir en los casos en que sea posible, como por ejemplo,
para dar una instrucción en resucitación cardiopulmonar cuando el
despachador sospecha de un paro cardíaco.
Centro de despacho.LLAMAR A LA ACCIÓN-VÍA RÁPIDA.
Despachador.Evaluar signos y síntomas para dar prioridad.
Enviar una ambulancia cuando se presenten las siguientes condiciones:
- Malestar severo >15 min y sigue presente mientras se realiza la llamada.
Localización del malestar en pecho e irradiaciones.
Síntomas asociados.
Factores que favorecen la toma rápida de decisiones:
- > 30 años, ambos sexos, incomodidad similar a una angina de pecho previa o a un infartoagudo al miocardio y perdida intermitente de la conciencia.
4° puerta. La ambulancia.Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia.
Los principales objetivos de la evaluación y el tratamiento de los pacientes cuando son vistos por primera vez por el personal de la ambulancia son:
- Función vital correcta.
- Estabilizar al paciente.
- Iniciar un trabajo de diagnóstico.
- Comenzar el tratamiento con el fin de aliviar los síntomas.
- Prevenir el desarrollo de complicaciones y daños permanentes.
4° puerta. La ambulancia.Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia.
La primera evaluación es para decidir si el paciente necesita la vía rápida.Características Alto riesgo-Respuesta urgente obligatoria
Síntomas Dolor en el pecho continua y permanente,
posiblemente asociado con:
- Disnea.
- Sudor frio.
- Constricción
- Pesadez.
- Irradiación a garganta, hombros, brazos o
epigastrio.
- Recurrencia del dolor torácico.
Respiración Incremento de la frecuencia respiratoria (>24/min),
disnea severa, uso de músculos respiratorios
auxiliares.
Estado de conciencia Depresión del estado de conciencia.
Circulación La frecuencia cardíaca (<40 / min o> 100 / min)
La presión arterial (sistólica <100 mmHg o> 200 mm
Hg)
Manos y pies fríos
Presión venosa yugular elevada
Electrocardiograma Elevación/depresión de ST.
ECG no diagnostico debido a arritmia.
Alteraciones de la conducción o bloqueo
auriculoventricular de alto grado.
Taquicardia ventricular.
Saturacion de oxigeno <90%
4° puerta. La ambulancia.Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia.
La necesidad de una respuesta urgente es mayor si el paciente tiene antecedentes deenfermedad arterial coronaria o un alto riesgo para la aterosclerosis:
Hiperlipidemia.
Diabetes.
Tabaquismo.
Hipertensión.
Sexo masculino y > 50 años.
Sexo femenino y > 60 años.
Historia familiar de enfermedad arterial coronaria.
4° puerta. La ambulancia.Toma de ECG
Además de la historia y la evaluación clínica, el ECG es la herramienta más poderosa para eldiagnóstico de la isquemia de miocardio previo al ingreso en el hospital.
Su uso previo al ingreso hospitalario se asocia con una menor mortalidad.
Lo ideal sería que un ECG se tomara y se interpreta en el lugar poco después de la primeracontacto con el paciente.
4° puerta. La ambulancia.Marcadores bioquímicos
Teóricamente una muestra de sangre podría ser de valor en el ámbito prehospitalario.
En las zonas con un tiempo de transporte corto, una prueba rápida para las troponinas realizadaen el punto de atención antes de la admisión hospitalaria identificado sólo una minoría de lospacientes con IAM
4° puerta. La ambulancia.Tratamiento.
En las Directrices sobre el manejo pre hospitalario de ataques cardiacos agudos está señalado el uso de:
- Aspirina
- Fibrinolítico.
- Nitratos.
- Heparina.
- Beta bloqueadores.
4° puerta. La ambulancia.Transporte
Los pacientes deben ser trasladados a un hospital. Se puede hacer referencia a la unidad dedolor torácico, al servicio de urgencias o directamente a una unidad coronaria o unidad decuidados intensivos o en una sala de medicina interna general.
En algunos países se están tomando medidas especiales para la angioplastia primaria coronariatransluminal percutánea (ACTP) en el IAM.
Llamada de Acción – Vía RápidaMayoría de los Pacientes – Atención Urgente
La acción depende de:
-Si el Px ha visto a un Medico
-Llamada a centro de expedición
-Visto directamente por personal de la Ambulancia
Acciones Registrar e Interpretar ECG (5 minutos)
Tx de acuerdo a Síntomas
Dx Adecuado basado en ECG es obligatorio si se cuenta con Tx de Terapia Trombolitica
Establecer via IV
Monitoreo de Actividad Cardiaca
Decidir si se debe transportar al Px directamente a UCI
5ª Puerta El Hospital
EDUARDO YÉPEZ
Evaluación & Tratamiento de Px en Servicio de Urgencias
Objetivos
Corregir Funciones Vitales
Estabilizar la Condición del Paciente
Prevenir el Desarrollo de Complicaciones y Daños Permanentes
Iniciar Elaboración de Diagnóstico
Comenzar el Tratamiento con el Fin de Aliviar los Síntomas
Ventana de Tiempo en Servicio de Urgencias
Varia según sea la situación
Puede ser inmediata (paro cardiaco)
Trabajo Diagnostico
Seguimiento en Unidad de Dolor Torácico
Acciones Tras Ingreso del PacienteEvaluación de la condición del Px
Si es llevado por técnicos médicos - informar sobre el estado del paciente
Proporcionar opinión sobre la urgencia de procedimientos adicionales
La Finalidad es decidir la aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos entérminos de urgencia e intensividad.
AdmisiónPx que necesitan Tx Urgente
Px que pueden ser tratados con seguridad con un retraso de horas y dados de alta después de Dx & Plan
Taza Alta Causas Benignas si:
Px llegan directamente sin consultar a Medico de atención Primaria.
Si el Servicio de Urgencias Transporta a todo px con dolor en el pecho
Taza de Condiciones Patológicas Altas
Si los Px referidos son admitidos
Tratamiento de los Pacientes con un Alto Riesgo y Necesidad de Respuesta Urgente en el Servicio de Urgencias
Anomalías de Funciones Vitales
Corregir y Estabilizar la Respiración
Oxigenación de la Sangre
Alteraciones Hemodinámicas.
Hipoxemia
Causa Insidiosa de Disminución de Consciencia & Confusión, de alteraciones de laconducción y arritmias.
Registro de ECG en Caso de Dolor Torácico, Disnea o Síncope
ECG debe ser registrado y evaluado por un medico dentro de 5 minutos después de la admisióndel Px con dolor en el pecho.
Alivio del DolorIncluso antes del ECG
Provoca ansiedad
Activación Simpática
Aumento de Presión Arterial
Morfina IV – Tx de Elección para el Dolor
Dosis - Ajuste
B-Bloqueadores IV – Eficientes en Sospecha de Isquemia Miocárdica, Taquicardia e Hipertensión.
Nitratos – Usarse libremente para disminuir la Isquemia y Presiones de llenado cardiaco.
Aspirina & Tratamiento Fibrinolítico
Aspirina
Dar en fase temprana
Pacientes con sospecha de SICA
Pocas Contraindicaciones
Fibrinolíticos
-Iniciar con prontitud si no se
inicio en Fase Pre Hospitalaria
Tratamientos Antiplaquetarios & Antitrombóticos
Pacientes con SICA sin indicaciones de Fibrinólisis
Antitrombina con Heparina (Benéfico)
Heparina de Bajo peso Molecular mejora pronostico en pacientes conNiveles Elevados de Troponina T
Inhibidores de Glicoproteína Plaquetaria (GP)IIb/IIIa – Benéficos enpacientes de alto riesgo
Alto Riesgo se asocia con Cambios ECG en el ST-T & Mayores niveles deMarcadores Bioquimicos
Aspirina + Clopidogrel:Muerte, Ictus e I.M.
Admisión en la Unidad de Cuidados Coronarios
Pacientes con Dolor en el Pecho
Evaluación de Riesgo Individual
Prioridad a Pacientes en Mayor Riesgo
Dolor Severo Continuo
Cambios Isquémicos en ECG
Troponina (+)
Insuficiencia V.I.
Manejo de Pacientes sin Características de Alto Riesgo en los Exámenes de Rutina
HC Completa centrada en síntomas que causaron admisión.
Examen Físico Completo
Observación de FR
Palpación de Pared Torácica & Epigastrio
Auscultación de Focos Cardiacos
Auscultación de Pulmones
Exámenes de LaboratorioECG en todo paciente con DolorTorácico en Urgencias
Rx de Tórax en Pacientes con DolorTorácico sin Isquemia Obvia
Rx puede revelar: Pleuritis,Neumotórax, Tumores Intratoracicos.
Muestra de Sangre para determinardaño miocárdico incluso sin cambiosen el ECG.
Troponinas & CK-MB – Pruebas masespecificas
Diseño, Personal y la Organización de una Unidad de Dolor Torácico
Características mas Importantes
Médicos
Enfermeras con Experiencia
Trabajo de Dx cuidadoso y enmarcha
Tratamiento Temprano
• Diseño Varia entre Hospitales• Diferentes configuraciones• Equipo de Resucitación• Equipo de control para Ritmo
Cardiaco, TA & Oxigenación de laSangre
• Monitores con Alarma de Arritmia• Supervisión Continua de Segmento
ST• ECG Continuo de 12 derivaciones• ECG de 3 derivaciones
Es obligatoria la evaluación inmediatade los pacientes con dolor en el pechoa la llegada al servicio de urgencias.
Un ECG debe ser registrado y evaluadodentro de los primeros 5 minutos
El alivio del dolor, la corrección yestabilización de los cambioshemodinámicos deben realizarse sindemora
Si el cambio del segmento ST indica laevolución de la onda Q de miocardio, eltratamiento Trombolítico se debeiniciar dentro de 30 minutos
Si se sospecha SICA la Aspirina se debedar tan pronto como sea posible yHeparina de Bajo peso molecular sepuede iniciar en el servicio deurgencias
Si los síntomas no están relacionadoscon la isquemia miocárdica, el pacientedebe ser examinado por otras causascardiovasculares y de enfermedadesagudas en necesidad de unaintervención urgente
Las muestras de sangre debenelaborarse para los ensayos de la CK-MB y Troponina T o I al ingreso, y 10 a12 horas después del inicio del dolortorácico índice o síntoma para eldiagnóstico de un posible infarto demiocardio, y para la evaluación deriesgo de paciente
Evaluación de calidad.
Se reconoce que los sistemas de atención de salud deben ser controladas por la calidad de laatención que ofrecen.
Las auditorías se pueden realizar analizando una situación particular en un cierto punto en eltiempo. Esto da una imagen de cómo funciona un sistema, pero no da información sobre elproceso dinámico involucrado.
Una auditoría a menudo puede ser concebido como un control y por lo tanto menos apreciadopor los involucrados.
Evaluación de calidad.Con el fin de examinar la calidad de la atención, es necesario identificar los indicadores decalidad específicos para el manejo de pacientes con dolor torácico.
Estos indicadores de calidad deben ser reconocidos como significativos, fácilmente adquiridos,posibles de medir y reflejar los problemas específicos de calidad; estructura y proceso.
Evaluación de calidadLas características importantes de la estructura que se pueden utilizar como indicadores decalidad son:
- La presencia de guías de práctica clínica para los pacientes con dolor torácico.
- Monitoreo de la atención y los resultados de un programa de evaluación de la calidadespecífico para los pacientes con dolor toracico.
Evaluación de calidad.Los indicadores de calidad estructurales también pueden incluir la ubicación de los centros desalud, instalaciones de laboratorio, equipamiento médico, tecnología de sistemas deinformación, sistemas de telecomunicaciones y las calificaciones del personal.
Evaluación de calidad.Con respecto al proceso en la gestión de dolor en el pecho hay indicadores especiales de calidad:
- El tiempo para el alivio del dolor.
- Acceso a centro de despacho por teléfono.
- El tiempo de acceso de las ambulancias para llegar al paciente en el tiempo necesario para el diagnóstico.
- Uso adecuado y oportuno de medicamentos e intervenciones.
Una vez que se logra un diagnóstico preliminar de la calidad del manejo será relacionada con el tiempo que se necesito para resolver el problema.
Control de calidad y mejora del despacho de emergencia.
Para asegurar la seguridad y el cuidado efectivo del paciente, la evaluación de los componentesde los despachos de emergencias médicas es esencial, y deben ser un elemento integral en laeducación continua de los despachadores.
Consiste en la revisión de casos de despachadores de emergencias medicas, evaluación deldesempeño y adherencia al protocolo de despacho.
Control de calidad y mejora del despacho de emergencia.
Mediante la evaluación de las grabaciones se puede juzgar la capacidad del despachador de emergencias médicas para:
a) identificar el problema.
b) dar al caso la prioridad correcta.
c) identificar los casos apropiados.
d) llevar a cabo las instrucciones previas a la llegada.
Esto también sirve para mejorar la calidad y da retroalimentación a los despachadores por los casos que manejan bien.
Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico.
Estructura:
- La presencia de guías de práctica clínica.
- Monitoreo de atención y resultados de un programa específico para los pacientes con dolor torácico.
- Equipos y disponibilidad de medicamentos.
Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico.
Proceso:
Indicador que mide todos los pasos desde el inicio del dolor hasta el diagnóstico y el tratamiento final.
- La conciencia pública y el conocimiento expresado en entrevistas y encuestas de cuándo y cómo actuar cuando se presentan síntomas en el pecho.
Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico.
Proceso:
- La accesibilidad de los médicos generales para manejar un paciente con síntomas torácicos.Servicio 24 h Los tiempos de espera tanto en consultas médicas y visitas a domicilio Visitas al hogar o la oficina
Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico.
Proceso:
- Rendimiento del centro de despachoProporción de diagnósticos correctos.Tiempo desde llamada hasta un diagnóstico preliminar.Tiempo desde llamada hasta ordenar la ambulancia.
- Rendimiento del servicio de ambulancias Disponibilidad de ambulancias cuando se le llama.Tiempo para enviar ambulancia.
Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico.
Proceso:
La organización del departamento de emergencia para manejar pacientes con molestias torácicas.
Disponibilidad del ECG (<5 min). Acceso inmediato a la unidad de cuidados coronarios cuidado.
gracias POR SU ATENCION!
