Epidemiología poco cierta
El 19% de pacientes que acuden a un servicio
especializado de emergencias ingresa con PA
baja.
Solamente entre el 1 – 3% de todos los pacientes
tuvieron diagnóstico de “Choque”
Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: A prospective cohort study. Jones A. Chest 2006.
Criterios clínicos empíricos para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <32 mm Hg
4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
1. No hay un nivel de presión arterial
determinado para poder diagnosticar choque.
2. Es el estado de hipoperfusión tisular lo que
define a este síndrome
Approach to the patient with shock. Rivers EP. Int. Med. Cecil, 24th ed. 2012
Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
¿Para qué sirve el Aparato Circulatorio?
Transporta de sustancias vitales hacia los tejidos
Oxígeno
Distribución de agua
Nutrientes celulares
Vitaminas
Hormonas
Transportador de sustancias de desecho hacia
riñones
Distribuye calor y mantiene temperatura
ChoqueFracaso del aparato circulatorio para
suministrar suficiente oxígeno y
nutrientes para el metabolismo
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Capacitancia: Venas
Volumen tensógeno y no tensógeno
¿Qué es el Gasto cardiaco? (GC):
Cantidad de sangre que expulsa el
ventrículo izquierdo hacia la circulación
mayor en un minuto. VS x FC
Presión arterial media (PAM):
Fuerza que ejerce la sangre, en promedio, durante un ciclo
cardíaco, sobre las paredes arteriales.
PAM = [(PAS – PAD) / 3] + PAD
Presión de perfusión de un órgano (PP):
Presión arterial media menos presión propia del órgano en
cuestión.
Gasto cardiaco (GC): VS x FC
Retorno venoso (RV): Cantidad de sangre que
retorna a la aurícula derecha en un minuto.
GC = RV
Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Se reduce significativamente el volumen sanguíneo?
Pregunta…
Capacitancia venosa
AUMENTADA
Baja la presión arterial
Baja presión de
perfusión
Reduce el volumen tensógeno
Hipovolémico: Hemorragias, quemaduras, diarreas, vómitos, fístulas de
alto gasto.
Cardiogénico: Infarto, miocarditis, Beta bloqueantes
Distributivo: Anafilaxia, trauma espinal, hipotensores, anestesia espinal
Obstructivo: Neumotórax a tensión, crisis asmática severa,
tromboembolia pulmonar, taponamiento cardiaco
Actividad del simpáticoVasoconstricción cutánea
Vasoconstricción esplácnica
Taquicardia
Taquipnea
Diaforesis
Lactato alto
Incremento del déficit de base
Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque”
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arteria 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
Actúe
A – B - C
Paciente con criterios clínicos de choque… Averigüe
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos
de pérdidas de líquidos?
Sangrado
Diarreas cantidad importante
Vómitos
Ayuno y sudoración
Diuresis excesivamente elevadas
Fístulas gastro intestinales
MIDA variables a la cabecera
Frecuencia cardíaca / presión sistólica
Estado de consciencia
Diuresis horaria
Saturación de oxígeno
Hematocrito
Lactato en sangre
Presión arterial y frecuencia cardiaca
de manera aislada, SUB estima la
severidad de la hipoperfusión
PA: 120 / 70
FC: 80
Paciente con criterios clínicos de choque
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,
signos de pérdidas de líquidos?
Diarreas cantidad importante
Vómitos
Ayuno y sudoración
Diuresis excesivamente elevadas
Fístulas gastro intestinales
SI
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,
signos de pérdidas de líquidos?
Diarreas cantidad importante
Vómitos
Ayuno y sudoración
Diuresis excesivamente elevadas
Fístulas gastro intestinales
Reponga líquid
os iso
tónico
s:
Lactato
de R
inger o
solu
ción
salin
a al 0
,9% SI
Actúe
A – B - C
Monitoreo de variables a la cabecera
Frecuencia cardíaca / presión sistólica
Estado de consciencia
Diuresis horaria
Saturación de oxígeno
Hematocrito
Lactato en sangre
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,
signos de pérdidas de SANGRE?
Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución
salina al 0,9%,
SI
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,
signos de pérdidas de SANGRE?
Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución
salina al 0,9%, (P. Globulares y plasma)
SI
Choque hemorrágico
CASO Paciente de 50 años de edad, varón,
antecedentes de hipertensión arterial. Tiene
dolor torácico precordial de aparición súbita,
intenso, tipo opresivo, se acompaña de
sensación de falta de aire, diaforesis y
palidez.
Tiene: PA:100/70, FC:130 lpm, FR: 36 rpm,
conjuntivas y piel pálidas, muy diaforético,
yugulares ingurgitadas con el paciente
semisentado. Cambios del segmento ST y
onda T en el ECG.
Volumen sanguíneo
Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
CASO Paciente varón de 19 años de edad, sano,
deportista, será intervenido
quirúrgicamente por un problema de
ligamentos en la rodilla. Inmediatamente
luego de administrar la anestesia
“peridural” se desmayó y cayó la presión
arterial a 70/30. Su FC: es de 90 lpm.
Capacitancia venosa
AUMENTADA
Baja la presión arterial
Baja presión de
perfusión
Reduce el volumen tensógeno
Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734-2739.
Terapéutica “Guiada por Objetivos”
aplicada para el tratamiento del
choque ha demostrado reducción de
la mortalidad
Objetivos generales:1. Asegurar oxigenación y ventilación
2. Reducir trabajo respiratorio
3. Parar cualquier hemorragia
4. Hemoglobina al menos de 7 g/dL
5. Mantener PAM entre 65 y 70 mmHg
6. Mantener PVC entre 8 y 12 mmHg
7. Gasto urinario al menos 0,5 ml/Kg/h
8. Aclaramiento del Lactato de 10 a 20% cada 2 horas
9. Lactato final a las 6 horas: < 2 mmol/L
10. Déficit de base a las 6 horas: < 4 mmol/L
6
Objetivo: Reducir demanda de oxígeno
Ventilación de mala calidad
Utiliza músculos accesorios
Incrementa 50 al 100% VO2
Reduce 50% flujo sanguíneo
cerebral
Reduce fracción de eyección
del ventrículo izquierdo
Aumenta riesgo de
broncoaspiración
Choque hemorrágico
1. Asegure correcta ventilación y oxigenación
2. Inmediato control de hemorragia: compresión de heridas,
inmovilización de fracturas, legrado, resolución quirúrgica
definitiva.
3. Dos vías periféricas: calibre 18 o más gruesa.
4. Iniciar cristaloides de 10 a 20 mL/kg.
5. Evidente mala perfusión orgánica, o se prevé demora mayor a 30
minutos en solucionar hemorragia, pase entre 5 a 10 mL/kg P.G.
6. Choque hemorrágico por trauma y E.C.Glasgow <9, ordene y
administre paquetes globulares.
7. Evite depresores cardíacos o vasculares (sedantes o
antiarrítmicos).
Choque cardiogénico
1. Reducir trabajo respiratorio al máximo y asegurar
oxigenación: VMNI y utilización de PEEP para edema
pulmonar.
2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico.
Como referencia:
1. norepinefrina 0.5 mcg/min
2. dobutamina a 5 mcg/kg/min.
3. Antiagregantes plaquetarios, fibrinolisis, revascularización.
4. Balón de contrapulsación
Choque Distributivo
1. Interrumpir causa
2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico.
Como referencia:
1. Adrenalina en infusión
3. Antihistamínicos H1
4. Antihistamínicos H2
5. Corticoides sistémicos
Diagnóstico1. Clínica:
1. Piel
2. Orina
3. Neurológico
2. Hemodinámica:
1. PA inferior a 90/60
3. Laboratorio:
1. Lactato mayor a 4 mmoL/L
2. DB mayor a 4 mEq/L
Intervención Rápida
1. Ventilación – oxigenación
2. Presión arterial mínimamente aceptable
1. Líquidos
2. Vasopresores
3. Inotrópicos
Monitorización y clasificación
1. Presión arterial invasiva
2. Gasto cardíaco y DO2
3. Presión venosa central
4. Saturación venosa
5. Lactato
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo
Obstructivo
Corregir intervenciones
1. Ventilación – oxigenación
2. Presión arterial mínimamente aceptable
1. Líquidos
2. Vasopresores
3. Inotrópicos