CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13
Characteristics of included studies.....................................................................................................................15
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................17
Table 01 Suggested design for trial.....................................................................................................................18
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................20
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................20
01 DRAMATERAPIA + ATENCIÓN HOSPITALARIA ESTÁNDAR versus TERAPIA GRUPAL...........................20
01 Abandono temprano del estudio.............................................................................................................20
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a laesquizofrenia
Ruddy RA, Dent-Brown K
Esta revisión debería citarse como:Ruddy RA, Dent-Brown K. Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 06 de noviembre de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de noviembre de 2006
RESUMEN
AntecedentesLa medicación es la base del tratamiento para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia, pero muchaspersonas aun experimentan síntomas a pesar de la medicación (Johnstone 1998). Además de la medicación, las terapias creativas,como la dramaterapia pueden ser beneficiosas. La dramaterapia es una forma de tratamiento que promueve la espontaneidad yla creatividad. Puede promover la expresión emocional, pero no necesariamente requiere que el participante comprenda suenfermedad o actitud psicológica.
ObjetivosEvaluar los efectos de la dramaterapia y los enfoques relacionados como un tratamiento adyuvante para la esquizofrenia encomparación con la atención estándar y otras intervenciones psicosociales.
Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (CochraneSchizophrenia Group) (octubre 2006), búsquedas manuales en las listas de referencias y en Dramatherapy (la revista de la BritishAssociation of Dramatherapists), en Arts in Psychotherapy y se estableció contacto con autores relevantes.
Criterios de selecciónSe incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon la dramaterapia, el psicodrama y los enfoques relacionadoscon la atención estándar u otras intervenciones psicosociales para la esquizofrenia.
Recopilación y análisis de datosSe seleccionaron los estudios, se evaluó la calidad de los mismos y se extrajeron los datos de manera fiable. Se excluyeron losdatos de los estudios con pérdidas durante el seguimiento superiores a 50% en cualquiera de los grupos. Para las medidas deresultado continuas, se calculó una diferencia de medias ponderada (DMP) y un intervalo de confianza del 95%. Para los resultadosbinarios se calculó un cociente de riesgos (CR) de efectos fijos, su intervalo de confianza (IC) del 95% y el número necesariopara tratar (NNT).
Resultados principalesLa búsqueda identificó 183 referencias, pero solamente cinco estudios (total n=210) cumplieron los criterios de inclusión. Todoslos estudios se realizaron en poblaciones de pacientes hospitalizados y compararon la intervención con la atención hospitalariaestándar. Un estudio incluyó la dramaterapia como la intervención, uno incluyó la representación de roles, uno incluyó un grupode drama social y dos utilizaron el psicodrama. Dos de los estudios incluidos fueron chinos, y es difícil saber si el psicodrama yla atención psiquiátrica hospitalaria en China son comparables con las intervenciones de drama y la atención hospitalaria de losotros estudios incluidos. No existió ningún hallazgo significativo sobre el valor de las intervenciones de drama para mantener alos pacientes hospitalizados comprometidos con el tratamiento. Debido a los informes deficientes, se pudieron utilizar muy pocosdatos de los cinco estudios y no existió ningún hallazgo concluyente sobre los daños o beneficios de la dramaterapia para lospacientes hospitalizados con esquizofrenia.
Conclusiones de los autoresLos estudios aleatorios son posibles en esta área. La utilización de la dramaterapia para la esquizofrenia y las enfermedadessimilares a la esquizofrenia debe permanecer en evaluación dado que sus beneficios, o daños, son inciertos.
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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
La dramaterapia es a una de las terapias creativas consideradas de valor como un tratamiento adyuvante para las personas conesquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia. Se realizaron con éxito estudios aleatorios en esta área pero la deficienciade los informes de los estudios no permitió formular ninguna conclusión sobre ellos. Los beneficios o daños del uso de ladramaterapia en la esquizofrenia son por consiguiente inciertos y se requieren estudios adicionales amplios y de mejor calidadpara determinar el verdadero valor de la dramaterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia.
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ANTECEDENTES
La esquizofrenia es una enfermedad mental descrita en laClasificación Internacional de Enfermedades como un trastornocon distorsiones fundamentales características del pensamientoy la percepción, o afecto embotado o inadecuado en plenaconciencia (WHO 1992). Las distorsiones características delpensamiento y de la percepción se relacionan con un sentidode invasión del yo. La persona experimenta dificultades paradistinguir entre el yo y el no yo, lo que se denomina una pérdidade los límites del yo. Otra de las distorsiones del pensamientose denomina "pensamiento concreto" y se refiere a la literalidadde expresión y comprensión, también se conoce como laausencia de formación de símbolos (Sims 1995)).
El uso de medicación es el principal tratamiento para laesquizofrenia. Sin embargo, de 5 al 15% de las personas aunexperimenta síntomas a pesar de la medicación y también puededesarrollar efectos secundarios indeseables. La dramaterapiaes una de las arte terapias que puede utilizarse junto con lamedicación para ayudar a las personas con esquizofrenia. Enel Reino Unido, la dramaterapia se utilizó durante varias décadascomo una forma de psicoterapia para los pacientes que no sebenefician tanto de las "terapias de conversación" másconvencionales. Tales grupos incluyeron a personas condificultades de aprendizaje de moderadas a graves (Blewett1995), personas con demencia (Wilkinson 1998) y a personascon enfermedades esquizofrénicas de larga duración (Nitsun1974)).
La dramaterapia se desarrolló a partir del trabajo sobre "dramaterapéutico" realizado por personas como Peter Slade en losaños 40 y 50, y Sue Jennings en los años 60 y 70. Tiene susraíces en influencias como el teatro griego (con sus ideas deritual y catarsis), las ideas de Winnicott sobre la superposiciónentre el juego y la terapia (Winnicott 1971) y el concepto deBoal del drama como una acción social (Boal 1982)).
El fundamento para el uso de la dramaterapia en la esquizofreniaes que, como una terapia orientada hacia la acción, tiene algunascaracterísticas útiles que no forman parte de las terapias deconversación exclusivas. Un concepto clave en la dramaterapiaes el del drama como un contenedor. Para las personas conesquizofrenia, los pensamientos y emociones puedendistorsionarse y ser difíciles de contener. Por lo tanto, lapsicoterapia convencional puede ser problemática dado quepresume al menos alguna capacidad de autorregulación de lospensamientos y sentimientos y la realización de un controlbásico de la realidad. La estructura más formal de ladramaterapia y su separación entre el mundo del drama y elmundo del grupo, puede ofrecer un grado de regulaciónambiental para compensar la ausencia de autorregulación(Bielanska 1991). Otro concepto es el de distancia estética(Jones 1993)). Aquí el elemento "hacer creer" del drama permitea los participantes trabajar con materiales delicados para ellos.Tales temas delicados pueden relacionarse con fantasías deasesinatos o persecución que quizá sean tan alarmantes que lapersona que las experimenta puede elegir negarlas ominimizarlas, en lugar de hablar sobre las mismas en la terapia.El efecto de distanciamiento del drama (al realizar la fantasíade forma metafórica o simbólica) permite que se trabaje sobreel material, con una red de seguridad subyacente dado que lasituación es, después de todo, "solo una historia".
La dramaterapia presenta un modelo de desarrollo, que aumentalas exigencias en los participantes con mayor adaptabilidad,entendimiento y capacidades interpersonales. La forma másbásica de la dramaterapia se conoce como la modalidadcreativa-expresiva (Jennings 1990) y puede consistir enactividades como los juegos de drama y ejercicios deimprovisación para promover la espontaneidad y la creatividaddentro de un marco seguro. No se necesita ninguna exploraciónde las imágenes y el material creado; se dejan sin interpretación.Las formas más exigentes de dramaterapia alientan a losparticipantes a reconocer sus propias proyecciones en el trabajoque producen, o modificar y experimentar con los roles que
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interpretan. Algunos dramaterapeutas utilizan temas existentespara permitir a los participantes explorar roles que son nuevoso desafiantes para ellos (Jenkyns 1996)).
Un tercer enfoque es la utilización de los mitos arquetípicos,los cuentos de hadas y cuentos populares de diversas culturas,porque presentan la capacidad de reflejar y facilitar las tareasdel desarrollo humano (Bettelheim 1976). Nuevamente, lahistoria puede percibirse como un contenedor que agregaseguridad a la experiencia, así como también aporta un gradode reflejo y normalización para los participantes (Schmid2002)).
OBJETIVOS
Analizar los efectos clínicos de la dramaterapia comocomplemento y los enfoques relacionados para las personascon esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofreniaen comparación con la atención estándar sola o la atenciónestándar más otras intervenciones psicosociales adicionales.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatoriosrelevantes. En los casos en que se describió un ensayo como"doble ciego", pero estaba implícito que el estudio era aleatorio,se incluyeron estos ensayos en un análisis de sensibilidad. Deno observarse una diferencia significativa en las medidas deresultado primarias (ver tipos de medidas de resultado) alagregar los estudios "de asignación al azar implícita", entonceséstos se incluían en el análisis final. Si se observaba unadiferencia apreciable, sólo se utilizaban los ensayos claramentealeatorios y los resultados del análisis de sensibilidad sedescribían en el texto. Se excluyeron los estudioscuasialeatorios, como aquellos que realizaban la asignaciónmediante el uso de días de la semana alternos.
Tipos de participantes
Se incluyeron a personas con diagnóstico de esquizofrenia oenfermedades similares a la esquizofrenia con el uso decualquier criterio. Se incluyeron los ensayos en los que estuvoimplícito que la mayoría de los participantes presentaba unaenfermedad mental grave, que probablemente era esquizofrenia.No se excluyeron ensayos en base a la edad, nacionalidad osexo de los participantes. Se incluyeron ensayos conparticipantes que tenían cualquier duración de la enfermedady que estaban siendo tratados en cualquier ámbito detratamiento.
Tipos de intervención
1. Dramaterapia (grupal o individual), de cualquier duración,como tratamiento adyuvante para la esquizofrenia oenfermedades similares a la esquizofrenia, independientemente
de las otras intervenciones utilizadas (p.ej. medicación,hospitalización, terapia de solución de problemas, educaciónpsicológica, entrenamiento de aptitudes sociales, terapiacognitivo-conductual, terapia familiar o psicoterapiapsicodinámica)
Se utilizó la definición de la British Association of ArtTherapists como término de referencia (gold standard) para suinclusión: "La dramaterapia tiene como foco de interés principalel uso intencional de los aspectos curativos del drama y el teatrocomo el proceso terapéutico. Es un método de trabajo y juegoque utiliza métodos de acción para facilitar la creatividad, laimaginación, el aprendizaje, la comprensión y desarrollo".
Independientemente de si la dramaterapia se describióformalmente como tal, se consideró toda intervención que utilizóla representación de roles, juegos de drama, improvisación,tema dramático, construcción de una historia o todo enfoquesimilar. También se incluyeron los estudios sobre el psicodramacuando la intervención se consideró en la definición dedramaterapia descrita con anterioridad. Se compararon estosenfoques seleccionados con una o más de las siguientesintervenciones:
2. Atención convencionalIncluye el tipo de atención que concuerda con la "costumbre ypráctica" normal. Se incluyen intervenciones como medicación,hospitalización, aportaciones del personal de enfermeríapsiquiátrico comunitario u hospital de día.
3. Otros tratamientosIncluye todo tratamiento diferente (biológico, psicológico osocial) como la medicación, la terapia de solución de problemas,la educación psicológica, el entrenamiento de aptitudes sociales,la terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar o lapsicoterapia psicodinámica.
Tipos de medidas de resultado
1. Abandono temprano del estudio1.1 Por cuestiones específicas1.2 Por cuestiones generales
2. Estado global2.1 Recurrencia*2.2 Tiempo hasta la recaída2.3 Sin cambio clínicamente importante en el estado global2.4 Puntuación promedio final del estado global2.5 Cambio promedio en las puntuaciones del estado global
3. Estado mental3.1 Sin cambio clínicamente importante en el estado mentalgeneral*3.2 Puntuación promedio del estado mental general al final delestudio3.3 Cambio promedio en las puntuaciones del estado de saludmental general3.4 Ningún cambio clínicamente importante en los síntomasespecíficos3.5 Promedio de la puntuación final de síntomas específicos
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3.6 Cambio promedio en las puntuaciones de síntomasespecíficos
4. Muerte: suicidio y causas naturales
5. Conducta5.1 Ningún cambio clínicamente importante en la conductageneral5.2 Promedio de la puntuación final de la conducta general5.3 Cambio promedio en las puntuaciones de la conductageneral5.4 Ningún cambio de importancia clínica en los aspectosespecíficos del comportamiento5.5 Puntuación final promedio de los aspectos específicos dela conducta5.6 Cambio promedio en los aspectos específicos de la conducta
6. Efectos adversos6.1 Ningún efecto adverso general6.2 Promedio de la puntuación final de efectos adversosgenerales6.3 Cambio promedio en las puntuaciones de los efectosadversos generales6.4 Ningún cambio en los efectos adversos específicos6.5 Puntuación final promedio de los efectos adversosespecíficos6.6 Cambio promedio en los efectos adversos específicos
7. Funcionamiento general7.1 Ningún cambio clínicamente importante en elfuncionamiento general7.2 Puntuación promedio del funcionamiento general al finaldel estudio7.3 Cambio promedio en las puntuaciones del funcionamientogeneral7.4 Ningún cambio clínicamente importante en los aspectosespecíficos del funcionamiento, como aptitudes sociales o devida7.5 Puntuación final promedio de los aspectos específicos delfuncionamiento, como aptitudes sociales o de vida7.6 Cambio promedio en los aspectos específicos delfuncionamiento, como aptitudes sociales o de vida
8. Medidas de resultado del servicio8.1 Hospitalización8.2 Tiempo transcurrido hasta la hospitalización
9. Satisfacción con el tratamiento9.1 Destinatario de la atención no satisfecho con el tratamiento9.2 Puntuación de satisfacción promedio del destinatario de laatención9.3 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción deldestinatario de la atención9.4 Cuidador no satisfecho con el tratamiento9.5 Puntuación promedio de satisfacción del cuidador9.6 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción delcuidador
10. Calidad de vida
10.1 Sin cambio clínicamente importante en la calidad de vida10.2 Promedio de la puntuación final de calidad de vida10.3 Cambio promedio en las puntuaciones de calidad de vida10.4 Sin cambio clínicamente importante en aspectos específicosde la calidad de vida10.5 Puntuación final promedio de los aspectos específicos dela calidad de vida10.6 Cambio promedio en aspectos específicos de la calidad devida
11. Medidas de resultado económicas11.1 Costes directos11.2 Costes indirectos
* Medidas de resultado primarias de interés
Se informaron todas las medidas de resultado a corto plazo(hasta 12 semanas), medio plazo (13 a 26 semanas) y largoplazo (más de 26 semanas).
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
1. Búsquedas electrónicas.Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia(Cochrane Schizophrenia Group Trials Register) (octubre de2006) mediante la frase:[(*drama* or * play* or * story* or *improvi?ation* or *fairy*or *creative* or *theat* or *ritual* or myth* or *role-play* intitle, abstract and index fields in REFERENCE) OR (*drama*or *role play* in interventions field in STUDY)]
Este registro está compilado mediante búsquedas sistemáticasen las bases de datos principales, búsquedas manuales yresúmenes de congresos (ver Módulo del Grupo).
2. Búsquedas de referenciasTambién se examinaron las referencias de todos los estudiosidentificados, incluidos o excluidos, para obtener estudiosadicionales.
3. Búsquedas manualesSe hicieron búsquedas manuales en "Dramatherapy" 1995-2006(final) y en "Arts in Psychotherapy" 1998-2006 (final).
4. Contacto personalSe estableció contacto con los autores de las revisiones oestudios pertinentes para obtener otras fuentes de informaciónpertinentes.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
1. Selección de ensayos
RR y KDB seleccionaron de forma independiente los estudiosadecuados para la inclusión en esta revisión según se detalla acontinuación. Cuando existió desacuerdo, se recuperó el artículo
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y se evaluó de forma independiente cada artículo en cuanto asu pertinencia para esta revisión y, cuando fue necesario, seconsultó a un tercer revisor. Se resolvieron las discrepanciasque surgieron mediante debate y, en los casos en que quedabandudas, se agregó el estudio a los que están en espera deevaluación y se estableció contacto con los autores del estudiopara obtener aclaraciones.
Se evaluaron los títulos y resúmenes de los estudiosidentificados para determinar si cumplían con los criterios deinclusión. Para disminuir el sesgo, se imprimió una lista detodos los títulos y resúmenes que excluyó los nombres de losautores, las instituciones y el título de la revista. En los casosen que el título y el resumen contenían información suficientecomo para determinar que el artículo no cumplía con loscriterios de inclusión, eran excluídos. Se registraron todos losartículos rechazados y se documentaron las razones de suexclusión.
Se obtuvieron los documentos completos de todos los títulos yresúmenes restantes considerados pertinentes. Además, seanalizaron todos los otros artículos posiblemente pertinentesidentificados mediante diversas estrategias de búsqueda(verificación de referencias, comunicaciones personales, etc.Una persona que hablaba el idioma tradujo y revisó todos losinformes en idiomas diferentes al inglés (en la medida de loposible). Se analizaron de forma independiente todos losartículos y se completó un formulario para cada estudio y secalificó la calidad de la investigación como se define acontinuación. Se documentaron las razones para la exclusión.Cuando el mismo estudio presentó más de un artículo sobre lasmedidas de resultado, se consideraron todos los artículos comoun estudio y los resultados se presentaron sólo una vez.
2. Extracción de los datosRR y KDB extrajeron todos los datos de los ensayosseleccionados, nuevamente, de manera independiente, y losdesacuerdos se resolvieron mediante discusión. Cuando esteprocedimiento no fue posible y se necesitó informaciónadicional para resolver el problema, los datos no se introdujerony esta medida de resultado del ensayo se agregó a la lista deensayos en espera de evaluación.
3. Evaluación de calidadSe evaluó la calidad de un ensayo en particular, de acuerdo conlas guías del Manual de la Colaboración Cochrane (Higgins2005). Se observó el método de asignación al azar en elformulario de extracción de datos. La ocultación de laasignación se evaluó de la siguiente manera, según lo descritoen el Manual de Revisores Cochrane (Higgins 2005)):
• ·A - Descripción adecuada del procedimiento de asignación• B - Descripción incierta del procedimiento de asignación• C - Descripción inadecuada del procedimiento de
asignación• D - No se utilizó la ocultación de la asignación
Se aceptaron los ensayos de categoría A y B, y se formularonobservaciones sobre los problemas con la ocultación de la
asignación en el texto. En caso de discrepancia, se solicitóaclaración a los autores de los ensayos y se añadieron a unalista de los pendientes de evaluación. Además, se realizó uncegamiento a los nombres de los autores, instituciones y títulode la revista para prevenir todo sesgo.
3.1 Pérdidas durante el seguimientoEl informe debía ofrecer una descripción adecuada de la pérdidade los participantes en términos del número de retiros,abandonos y desviaciones del protocolo. Se excluyeron losdatos de los estudios que registraron pérdidas durante elseguimiento superiores a 50% en cualquiera de los grupos (estecriterio no se aplicó para el resultado "abandono temprano delestudio"). En los estudios con una tasa de abandono menor que50%, se consideró que los pacientes que abandonaron de formatemprana presentaron un resultado negativo, excepto para elevento de muerte. Se analizó la repercusión de incluir losestudios con tasas de deserción altas (25% a 50%) en un análisisde sensibilidad. Si la inclusión de datos de este último gruporesultaba en un cambio significativo en la estimación del efecto,dichos datos no se agregaban a los ensayos con menosdeserción, sino que se presentaban por separado.
4. Análisis de los datosSe evaluaron las medidas de resultado mediante medidascontinuas (por ejemplo, cambios en las escalas de funciónfísica), categóricas (por ejemplo, una de tres categorías en unaescala de calidad de vida, como "mejor", "peor" o "sincambios") o dicotómicas (por ejemplo, regresó al trabajo o noregresó al trabajo).
4.1 Datos continuosLas muchas escalas disponibles para medir los resultados enlos ensayos psicosociales varían en la calidad de su validacióny fiabilidad. Por lo tanto, se excluyeron los datos cuando lavalidación de una escala de calificación no se publicó en unarevista revisada por pares (Marshall 2000)). Además, se prefirióque la escala de calificación fuese un autoinforme o que lacompletara un observador independiente o un pariente y cuandono fue el caso, este hecho se informó en la discusión. Cuandofue posible, se utilizaron los ensayos que usaron el mismoinstrumento para evaluar medidas de resultado específicas encomparaciones directas. Cuando se presentaron datos continuosde diferentes escalas que evaluaron el mismo efecto, sepresentaron ambos grupos de datos y se examinó la direccióngeneral del efecto. Se informó la media y desviación estándar.Cuando no se informaron las desviaciones estándar en elartículo, se intentó conseguirlas de los autores o calcularlasmediante otras medidas de variación, como los intervalos deconfianza. Para los datos continuos se calculó la diferencia demedias ponderada mediante el uso de un modelo de efectosfijos.
4.2.1 Datos asimétricos: Muchas veces, los datos continuossobre medidas de resultado clínicas y sociales no siguen unadistribución normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebasparamétricas a datos no paramétricos, se aplicaron los siguientes
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estándares a todos los datos antes de su inclusión: (a) que lasmedias y desviaciones estándar se informaran en el artículo opudieran obtenerse de los autores; (b) cuando una escalacomenzaba a partir del número finito 0, la desviación estándarmultiplicada por 2 debía ser menor a la media (ya que de otramanera era poco probable que la media fuera una medidaadecuada del centro de la distribución, (Altman 1996))); (c) siuna escala comenzaba con un valor positivo (como la escalaPANSS, que puede tener valores desde 30 hasta 210) semodificaban los cálculos descritos anteriormente en (b) paraconsiderar el punto de partida de la escala. En estos casos, laasimetría se presenta si 2DE > (S-Smin), donde S es lapuntuación media y Smin es la puntuación mínima. A menudo,las puntuaciones finales de las escalas tienen un punto de partiday de finalización finitos y se les pueden aplicar estas reglas.Cuando los datos continuos se presentan en una escala queincluye la posibilidad de valores negativos (como los cambiosen una escala), es imposible establecer si los datos se distribuyennormalmente o no (asimétricos). Por lo tanto, es preferibleutilizar los datos finales de la escala, que habitualmente noadoptan valores negativos. Cuando no se dispuso de datosfinales, se utilizaron los datos de cambio, pero no se sometierona un metanálisis, y se informaron en las tablas "Datosadicionales".
4.2 Datos dicotómicosPara las medidas de resultado dicotómicas, se estimó una razónde riesgo relativo con sus intervalos de confianza (IC) del 95%asociados. Cuando fue posible, se calculó la estadística delnúmero necesario a tratar (NNT) como medida de resumen dela efectividad.
4.3 Datos finales versus datos de cambioSegún se indicó con anterioridad, cuando fue posible, sepresentaron los datos finales y si se dispuso de los datos finalesy de cambio para las mismas medidas de resultado, sólo seinformaron los datos finales.
4.4 Ensayos grupalesLos estudios emplean con frecuencia creciente la "asignaciónal azar por grupos" ("clusters"), como la asignación al azarsegún el médico o el consultorio, pero el análisis y lacombinación de estos datos por grupos plantean ciertosproblemas. En primer lugar, los autores generalmente no dancuenta de la correlación intraclase en los estudios agrupados,lo que genera un error de "unidad de análisis" (Divine 1992)en la que los valores de p son falsamente bajos, los intervalosde confianza excesivamente estrechos y se sobrestima lasignificación estadística. Esto causa errores tipo I (Bland 1997,Gulliford 1999)).
Cuando la agrupación no se explicaba en los estudios primarios,los datos se presentaban en una tabla, con un asterisco (*) paraindicar la presencia de un probable error en la unidad de análisis.Se estableció contacto con los autores principales de los estudiospara obtener los coeficientes de correlación intraclase de losdatos agrupados y se realizaron correcciones mediante el uso
de métodos aceptados (Gulliford 1999)). Cuando se incorporóel agrupamiento en el análisis de los estudios primarios, estosdatos se presentaron como datos de un estudio aleatorio noagrupado, pero se realizó una corrección para el efecto delagrupamiento.
Se buscó asesoramiento estadístico y las recomendacionesindicaron que los datos binarios, como se presentan en uninforme, deben dividirse según un "efecto del diseño". Esteefecto se calculó mediante el uso del número medio departicipantes por grupo (m) y el coeficiente de correlaciónintraclase (CCI) del efecto del diseño = 1 + (m-1)*CCI (Donner2002). Si no se informaba el CCI, se suponía que era 0,1(Ukoumunne 1999)).
Si los estudios agrupados se hubiesen analizado de formaapropiada con los coeficientes de correlación intraclase y sehubieran documentado en el informe los datos pertinentes, lasíntesis con otros estudios habría sido posible mediante el usode la técnica de la varianza inversa genérica.
5. Análisis de sensibilidadCuando los datos lo permitieron, se realizaron análisis desensibilidad para verificar si la formación de subgrupos de datosprodujo cambios importantes en los resultados. Se comparó elresultado del análisis de subgrupos con el resultado generalpara verificar si existió alguna diferencia importante y todadiferencia se discutió en la sección "Resultados". Seespecificaron previamente cinco subgrupos, y se reconoció quelos datos pueden ser demasiado dispersos para utilizarlos atodos.
Terapia grupal versus individual:- diferencias entre los estudios que proporcionan medidas deresultado autoinformadas o calificadas por un observador- diferencias entre los estudios con una tasa de deserciónsuperior a 50% y una tasa de deserción inferior a 50%- diferencias entre los estudios que utilizaron análisis del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis) y los que noutilizaron este tipo de análisis- diferencias entre los ensayos aleatorios agrupados y losensayos aleatorios no agrupados.
6. Pruebas de heterogeneidadEn primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidosen cualquier comparación para estimar la heterogeneidad clínica.Luego, se inspeccionaron de forma visual los gráficos parainvestigar la posibilidad de heterogeneidad estadística. Esteprocedimiento se complementó mediante la utilización,principalmente, de la estadística I-cuadrado que proporcionauna estimación del porcentaje de inconsistencia consideradacomo causa del azar. En los casos donde la estimación de Icuadrado era mayor o igual al 75%, se interpretó como unaindicación de la presencia de niveles altos de heterogeneidad(Higgins 2003)). Cuando la inconsistencia fue alta, los datosno se combinaron, sino que se presentaron por separado y seinvestigaron los motivos de la heterogeneidad.
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7. Manejo del sesgo de publicaciónLos datos de todos los ensayos identificados y seleccionadosse introdujeron en un gráfico en embudo (funnel plot) (tamañodel estudio versus tamaño del efecto) (Davey Smith 1997, Egger1997), con el fin de detectar la posibilidad de sesgo depublicación.
8. GeneralCuando fue posible, los datos se introdujeron de tal manera queel área a la izquierda de la línea de ausencia de efecto indicarauna medida de resultado favorable para la dramaterapia.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: Tabla de Estudios Excluidos e Incluidos.
1. BúsquedaLa búsqueda dio un resultado de 341 referencias, 329 de lascuales claramente no eran relevantes para esta revisión. De los12 informes restantes, se pudieron incluir 5 ensayos.
2. Estudios excluidosSe excluyeron ocho estudios. Cinco estudios no fueronaleatorios (Buchkremer 1987, Harrow 1951, Murow 1997,Spencer 1983, Zhou 2004). En Sturm 1974 los participantes sedescribieron como los pacientes hospitalizados con una mayorregresión de un psiquiátrico en contraposición con un punto devista neurológico o motivacional, que quizá sugiera quepresentaron esquizofrenia pero no existió ninguna informaciónproporcionada en el diagnóstico por lo que no se pudo asumirque presentaban la enfermedad en cuestión y por lo tanto elestudio se excluyó. Se excluyó un estudio dado que ladramaterapia no fue la intervención de estudio (DeCarlo 1985).También se excluyó el estudio Grodner 1982dado que laasignación fue incierta y sólo una minoría de las personas (7/45)presentó esquizofrenia.
3. A la espera de evaluaciónExiste un estudio a la espera de evaluación (Parrish 1959) queno ha sido posible localizar.
4. Estudios en cursoNo se tiene conocimiento de ningún estudio en curso.
5. Estudios incluidosSe incluyeron 5 estudios. Tres de estos estudios (Nitsun 1974,Qu 2000, Zhou 2002) cumplieron con los criterios de inclusióny la intervención fue definitivamente consistente con ladramaterapia. Otros dos estudios (Gutride 1973, Whetstone1986) incluyeron intervenciones de representación de roles noconducidas por dramaterapeutas pero están incluidos por elcumplimiento dado que las intervenciones son consistentes conla definición de dramaterapia.
5.1 ObjetivosZhou 2002 exploró "el efecto del psicodrama para mejorar laautoestima de los pacientes con esquizofrenia". Qu 2000 estudióla efectividad del psicodrama para mejorar el estado mental en
la esquizofrenia crónica. Nitsun 1974 comparó el movimientogrupal y la dramaterapia con un grupo de psicoterapiamodificada para examinar los efectos sobre el funcionamientoclínico, psicológico y social. Gutride 1973 utilizó la terapia deaprendizaje estructurado (simulación y representación deinteracciones sociales con refuerzo social) para mejorar lasinteracciones sociales. Whetstone 1986utilizó dramáticassociales como una herramienta de asistencia clínica paradesarrollar las aptitudes sociales del enfermo mental crónico.
5.2 MétodoNitsun 1974 utilizó una asignación al azar en grupos para recibirel tratamiento. Los pacientes se dividieron en dos grupos segúnla edad, inteligencia y duración de la hospitalización. Luego,los grupos se asignaron al azar para recibir uno u otrotratamiento. Un psiquiatra, un psicólogo y personal deenfermería evaluaron los resultados, sin cegamiento a lasintervenciones recibidas. Ambos Zhou 2002 y Qu 2000asignaron al azar a los individuos para recibir psicodrama o laatención hospitalaria estándar. Zhou 2002 no especificó si elestudio se cegó pero Qu 2000 indicó que se cegó al evaluadoral grupo de estudio. Gutride 1973 dividió a los participantes engrupos agudos y crónicos y luego los asignó al azar a los dosgrupos. Whetstone 1986 asignó al azar a los participantes a losdos grupos. Ni Gutride 1973 ni Whetstone 1986cegaron a losparticipantes o a los evaluadores.
Nitsun 1974 incluyó una sesión por semana durante 22 semanascon evaluación inmediatamente después del tratamiento y sinseguimiento a largo plazo. Zhou 2002 incluyó sesiones de doshoras cinco veces a la semana durante cuatro semanas sinseguimiento a largo plazo y Qu 2000 incluyó sesiones de doshoras cinco veces a la semana durante tres meses sinseguimiento a largo plazo. Gutride 1973 incluyó tres sesionespor semana durante cuatro semanas sin seguimiento a largoplazo y Whetstone 1986incluyó dos horas a la semana duranteocho semanas sin seguimiento a largo plazo.
5.3 ÁmbitoNitsun 1974 se realizó en el Goodmayes Hospital, Reino Unido,un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Zhou2002 se realizó en el Second Affiliated Hospital of Ji'ningMedical School, Shadong, China y Qu 2000 se realizó en elBeijing Hui Long Guan Hospital, Beijing, China. Gutride 1973y Whetstone 1986se realizaron en hospitales estatales(Pensilvania y Missouri respectivamente) en los EE.UU. porlo que es razonable asumir que las intervenciones de atenciónestándar fueron comparables. También es razonable presumirque los dos hospitales chinos son comparables en cuanto a laatención estándar para los pacientes psiquiátricos hospitalizadosy sus regímenes de prescripción para la esquizofrenia. Sinembargo, es imposible saber si la atención hospitalaria en loscinco estudios sería lo bastante similar como para considerarla combinación de los resultados.
5.4 Participantes
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
Los 24 participantes en Nitsun 1974 presentaron esquizofreniacrónica, con algunos síntomas negativos de esquizofrenia y conun intelecto normal según se midió en la Weschler AdultIntelligence Scale (Escala de inteligencia Para Adultos deWechsler). Los pacientes incluidos fueron 14 hombres y 10mujeres distribuidos por igual en los dos grupos. La edad delos pacientes fue de entre 25 y 46 años, y estaban hospitalizadosdurante un mínimo de dos años. En Zhou 2002 se incluyó a 24participantes, masculinos y femeninos, de entre 18 y 60 añosde edad, con esquizofrenia para una media de 11 años(desviación estándar nueve años) hospitalizados al momentodel estudio. En Qu 2000 se incluyeron a 60 pacientes,masculinos y femeninos, de entre 33 y 60 años con esquizofreniapor al menos cinco años (el período más largo 39 años) yhospitalizados de forma reciente. En Gutride 1973existió unacombinación de participantes agudos (30) y crónicos (57). Nose proporcionó información sobre la edad y el sexo y sólo 75%de los participantes presentaron esquizofrenia (el resto presentódepresión psicótica, personalidad esquizoide y personalidadinadecuada). En Whetstone 1986 los 15 participantespresentaron esquizofrenia y se les describió como enfermosmentales crónicos. Estuvieron hospitalizados durante más decuatro meses. Se incluyeron a 8 hombres y 7 mujeres y la edadmedia fue de 36,8 años para el grupo experimental y 39,3 añospara el grupo control. Los participantes de los estudios Gutride1973, Whetstone 1986, Zhou 2002 y Qu 2000 fueronprobablemente comparables en cuanto a sus enfermedades peroa los participantes en Nitsun 1974se hospitalizaron durante másde dos años y por lo tanto, es posible que fuera una poblaciónmás crónica y discapacitada que las de los otros estudios.
5.5 Intervenciones
5.5.1 DramaterapiaEn Nitsun 1974la dramaterapia hospitalaria se realizó en ungrupo de 12 pacientes una vez por semana durante una hora,cada semana durante 22 semanas. Las sesiones incluyeron aocho moderadores, un dramaterapeuta, un profesor de drama yseis terapeutas auxiliares experimentados en movimiento ydramaterapia, que incluyó a un terapeuta ocupacional. Lassituaciones exploradas durante el grupo fueron principalmentede contenido imaginario e incluyeron movimientos físicos deun menor o mayor grado. Se brindaron oportunidades en todaslas sesiones para el trabajo individual, de pares y grupal. Segúnprogresaron las sesiones, se alentó a los pacientes a explorarsituaciones de su propia elección. Todos los participantestambién recibieron tratamiento como de costumbre (como laterapia ocupacional e industrial y la asistencia a reuniones enel hospital), pero los psiquiatras acordaron no realizar ningúncambio en la medicación durante el curso de la terapia.
En Qu 2000todos los participantes recibieron fármacosantipsicóticos pero el grupo experimental también recibiópsicodrama. Constó de sesiones de dos horas, cinco veces a lasemana, durante tres meses. La terapia incluyó, en primer lugar,que los pacientes identificaran las barreras psicológicas y lossíntomas, luego, los terapeutas diseñaron escenas y roles para
explorar estos aspectos y a continuación, en grupos de tres acuatro participantes, los pacientes representaron diversos rolesy exploraron la manera en la que se sintieron. Otros gruposobservaron este procedimiento, al que se lo alentó a comentarsobre los roles y cómo podrían mejorarse. Al final de la terapia,el terapeuta explicó cuál era el comportamiento "correcto" y seles pidió a los pacientes rediseñar el drama hasta queaprendieran el comportamiento "correcto".
En Zhou 2002todos los participantes recibieron fármacosantipsicóticos pero el grupo experimental también recibiópsicodrama. Constó de sesiones de dos horas, cinco veces porsemana durante cuatro semanas. En las sesiones, el terapeutamotivó a los participantes a que se sintieran parte del drama eintervino de forma indirecta para que progrese hacia unresultado en particular. Varios pacientes participaron en eldrama como actores y los otros observaron. Los roles seintercambiaron en diferentes sesiones. El actor principal debióhablar sobre sus sentimientos mientras la situación progresaba.Los otros actores trataron de hacer que la situación fuese lo másreal posible. La acción se siguió por una discusión del dramay la situación. El terapeuta utilizó el drama para ayudar a lospacientes a analizar sus barreras psicológicas y proporcionórecomendaciones. Estas recomendaciones se construyeron desesión en sesión.En Gutride 1973 todos los participantes recibieron la atenciónhospitalaria estándar y se les explicaron los objetivos de laintervención de entrenamiento con representación de roles. Sele explicó al grupo control que su entrenamiento se retrasó porunas pocas semanas debido a un fallo de equipo. El grupoexperimental recibió cuatro semanas de terapia de aprendizajeestructurado (simulación y representación de interaccionessociales con refuerzo social) diseñada para mejorar lainteracción social. El entrenamiento se realizó en grupos decinco a ocho participantes tres veces por semana. Existierondos líderes de grupo, para cada grupo, que fueron estudiantesvoluntarios que recibieron un programa de entrenamiento de12 horas aplicado a la simulación, la representación de roles yel refuerzo social antes de la investigación. En las sesiones, seles mostró a los participantes un video en el que se simulabauna interacción social particular con comentarios de losmoderadores del grupo. Despues del video, se continuó con unadiscusión de cómo la interacción podría aplicarse a lascircunstancias individuales. Las sesiones concluyeron con unarepresentación de roles filmada y con comentarios. Gutride1973se complicó también por el hecho de que a la mitad delgrupo de intervención y a la mitad del grupo control seasignaron para recibir psicoterapia individual o grupal por treso más sesiones a la semana.En Whetstone 1986los cinco participantes del grupoexperimental formaron parte de un grupo de drama socialdurante dos horas a la semana por ocho semanas. Se les expusoa 12 situaciones sociales diferentes y se les pidió (en un ámbitosimilar a un teatro) que las interpretaran. La representación deroles se filmó y luego el grupo aportó comentarios. No existióinformación sobre los moderadores del grupo.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
La dramaterapia en los dos estudios chinos (Qu 2000, Zhou2002) fue probablemente una intervención similar pero ladramaterapia en Nitsun 1974 fue menos directiva y no dependióde que el terapeuta inculcara las formas correctas decomportamiento en los participantes. También estuvo claro quelas intervenciones en Gutride 1973 y Whetstone 1986 utilizaronmás la representación de roles para mejorar la interacción socialque la dramaterapia y por consiguiente los resultados de estosestudios no pueden combinarse de forma apropiada con losotros estudios. Sólo fue apropiado combinar los resultados deQu 2000 y Zhou 2002.
5.5.2 Tratamiento de comparaciónEn Nitsun 1974el grupo de comparación recibió terapia grupalen un grupo de 12 pacientes una vez por semana durante unahora, cada semana durante 22 semanas (al tiempo que laintervención de dramaterapia). Las sesiones constaron de tresmoderadores que fueron asistentes sociales. Los pacientes seasentaron en círculo. Se promovió la discusión verbal entre losmiembros del grupo y los terapeutas realizaron comentariosinterpretativos. Todos los participantes también recibieron eltratamiento usual (como la terapia ocupacional e industrial yla asistencia a reuniones en el hospital) y, como en el caso delos pacientes del grupo de dramaterapia, los psiquiatrasacordaron no realizar ningún cambio en la medicación duranteel transcurso de la terapia.
En Qu 2000 y Zhou 2002los grupos de comparación sólorecibieron medicación antipsicótica y no se les proporcionóningún tiempo adicional para compensar por el tiempoproporcionado a los participantes en la intervención depsicodrama.
En Gutride 1973 y Whetstone 1986 los grupos de comparaciónsólo recibieron la atención hospitalaria estándar, aunque enGutride 1973el grupo se asemejó a un grupo en lista de esperadado que la intervención se suministró después de unas pocassemanas por lo que los grupos de comparación no sonequivalentes.
5.6 Medidas de resultadoNo existió ningún dato utilizable ni en Gutride 1973 ni enWhetstone 1986. Gutride 1973 utilizó varias escalas decalificación validadas (la Psychotic Inpatient Profile [PerfilPsicótico del Paciente Hospitalizado], la Ward AtmosphereScale [Escala del Ambiente de la Sala], FIRO-B, las PsychiatricOutpatient Mood Scales [Escalas de Estado de Ánimo de losPacientes Ambulatorios Psiquiátricos]) y también diseñó yvalidó otras dos escalas al estandarizar la observación de lasinteracciones sociales (procedimiento de observaciónestandarizado de la interacción social del paciente, observaciónnaturalista de la interacción social). Whetstone 1986utilizó la"Nurses observation scale for inpatient evaluation-30" (Escalaobservacional de enfermería para la evaluación de pacienteshospitalizados). Sin embargo, no existieron datos brutos (mediao desviaciones estándar) proporcionados en el documento por
lo que no pudieron ser incluídos. Se intentó establecer contactocon el autor pero hasta ahora el intento no tuvo éxito.
Los únicos datos utilizables de Nitsun 1974 fueron sobre losparticipantes que abandonaron el estudio antes de la finalizaciónde la terapia. Nitsun 1974 utilizó una mezcla de escalas decalificación de resultados validadas (Wing Scale ofSchizophrenic Symptoms [Escala Wing de Síntomas deEsquizofrenia], Weschler Adult Intelligence Scale, Becker'sgenetic analysis of the Rorschach [análisis genético de Beckerde las pruebas de Rorschach], Draw-a-person Body Image Scale[Escala de Dibujo de la Imagen Corporal de una persona],Venables rating scale for activity withdrawal [Escala deCalificación de Venable para la interrupción de la actividad])y no validadas (Global assessment of illness [EvaluaciónGeneral de la Enfermedad], rating of improvement [calificaciónde la mejoría], quantitative features of performance on Rorscachtests [características cuantitativas del desempeño sobre laspruebas de Rorscach]) pero desafortunadamente no se informóninguna desviación estándar. Los Sandlers A test significancelevels (niveles de significación de la prueba A de Sandler) paralos resultados estadísticamente significativos también fuerondemasiado imprecisos como para poder ser utilizados. Nitsun1974también presentó algunos resultados específicos para elvalor de la dramaterapia como medidas de coordinación,imaginación, comunicación y cooperación perolamentablemente estos aspectos sólo se midieron para el grupode dramaterapia y no se proporcionó ninguna desviaciónestándar. Se intentó establecer contacto con el autor pero hastaahora el intento no tuvo éxito.
Qu 2000 utilizó la Scale for the Assessment of NegativeSymptoms (Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos,[SANS]) y la Scale for Assessment of Positive Symptoms(Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos, [SAPS])antes y después de la terapia y los datos facilitados en eldocumento fueron utilizables para las categorías evaluadas enestas escalas. Existió también información sobre el número depersonas que abandonó el estudio de forma temprana. Qu2000también midió las relaciones interpersonales, el grado deconducta participativa y realizó una evaluación delcomportamiento durante el primer y tercer mes de terapia perono utilizó escalas estándar, por lo que estos datos no seincluyeron.
Zhou 2002utilizó una "self esteem scale" ("escala deautoestima", [SES]) y una "feeling inferior scale" ("escala desentimiento de inferioridad", [FIS]). No está claro si estasescalas están validadas dado que la referencia que apoya su usoesta en chino. Para el cumplimiento se incluyeron los resultadospero deben ser interpretados con cuidado dado que no se dispusode información sobre ninguna de las dos escalas. Zhou tambiénpresentó información sobre el número de personas que abandonóel estudio de forma temprana.
5.6.1 Escalas de calificación de resultados incluidas en estarevisión
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
5.6.1.1 Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS,Andreason 1989)La SANS es una escala de seis puntos que proporciona unaclasificación general de los siguiente síntomas negativos: afasia,embotamiento afectivo, apatía - abulia, anhedonia - aislamientosocial y deficiencia de atención. Las puntuaciones más altasindican la presencia de más síntomas.
5.6.1.2 Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS,Andreason 1989)La SAPS es una escala de seis puntos que proporciona unaclasificación general para los síntomas positivos y unaclasificación individual para los siguientes síntomas positivos:delirios, alucinaciones, comportamiento extraño, trastorno delpensamiento formal positivo. Las puntuaciones más altasindican la presencia de más síntomas.
CALIDAD METODOLÓGICA
1. AleatorizaciónNitsun 1974 indicó que las personas se agruparon en dos grupossegún la edad, la inteligencia y la duración de la hospitalización.Luego, los grupos se asignaron al azar a cualquiera de los dostratamientos, pero el documento no especifica de forma explícitasobre cómo se realizó este procedimiento. En Gutride 1973 seidentificaron a los participantes agudos y crónicos y luego seles asignó al azar a los grupos. Whetstone 1986, Zhou 2002 yQu 2000indicaron que la asignación se realizó al azar pero elmétodo de la asignación al azar no es explícito.
2. CegamientoNitsun 1974 indicó que se intentó cegar a los evaluadores altratamiento pero a medida que el estudio progresó se observóque no se realizó el cegamiento dado que los pacientes revelarona los evaluadores a qué grupo pertenecían. Dado que lospacientes fueron todos pacientes hospitalizados en el mismohospital (algunos en las mismas salas) es improbable que estospacientes no conocieran lo que los otros pacientes recibieron.En Qu 2000 se cegó al terapeuta evaluador a la intervenciónque recibieron los participantes pero Zhou 2002 no se mencionóel cegamiento. Ni Whetstone 1986 ni Gutride 1973realizaronun cegamiento.
3. Descripciones de las personas que se retiraron antes de lafinalización del estudioNitsun 1974 explicó que la persona que se retiró del grupo dedramaterapia entre la tercera y cuarta sesión fue una mujer de39 años que se tornó muy paranoide y se rehusó a asistir a mássesiones. Las dos personas que se retiraron de la terapia grupalantes de su finalización fueron varones. Uno se negó a asistira pesar de que se le alentó a hacerlo y el otro que presentóparanoia se retiró entre la segunda y tercera sesión. En Qu 2000y Zhou 2002 ningún participante se retiró antes del final deltratamiento. Este hecho puede deberse a que el tratamiento deestos pacientes hospitalizados fue obligatorio. Ni Whetstone1986 ni Gutride 1973proporcionaron información sobre los
participantes que se retiraron por grupo antes de la finalizaciónde la terapia.
4. Impresión generalActualmente, los informes de los estudios no proporcionanninguna certeza de que la asignación se ocultó de forma total.Por lo tanto, todos los estudios se clasificaron como 'B'. Aunquesupuestamente se cegó a los evaluadores en Nitsun 1974 y Qu2000es posible que los participantes los informaron sobre laintervención que recibieron. Ninguno de los estudios incluyóun cálculo del poder estadístico por lo que no es posibledeterminar si los ensayos presentaron un poder estadísticoadecuado para detectar los efectos bajo consideración.
RESULTADOS
1. COMPARACIÓN: DRAMATERAPIA + ATENCIÓNESTÁNDAR VERSUS TERAPIA GRUPAL + ATENCIÓNESTÁNDAR1.1 Abandono temprano del estudio - medio plazo (Nitsun1974))En Nitsun 1974una persona abandonó el grupo de dramaterapiaantes de su finalización comparado con dos personas deltratamiento de terapia grupal. Este resultado favorece al grupode dramaterapia pero no es estadísticamente significativo (N =24; RR 0,5; IC del 95%: 0,05 a 4,81; Z = 0,6 p = 0,55).
2. COMPARACIÓN: PSICODRAMA + MEDICACIÓN +ESTANCIA HOSPITALARIA versus MEDICACIÓN +ESTANCIA HOSPITALARIA2.1 Abandono temprano del estudio - corto plazo (Zhou 2002))En Zhou 2002nadie abandonó ninguno de los grupos antes dela finalización del estudio (N = 24).
2.2 Abandono temprano del estudio - medio plazo (Qu 2000))En Qu 2000nadie abandonó ninguno de los grupos antes de lafinalización del estudio (N = 60).
2.3 Estado Mental2.3.1 Al final del tratamiento (datos finales, SANS, medio plazo,puntuación alta = malo) (Qu 2000))En esta medida continua del estado mental, el grupo depsicodrama (N = 30) presentó una media promedio de 32,33(DE 16,84) y el grupo de atención hospitalaria estándar (N =30) presentó una media promedio de 42,33 (DE 11,92). Losdatos no se distribuyeron normalmente por lo que los resultadosno pueden ser analizados mediante el uso de pruebasparamétricas y se informan en las tablas de datos adicionales,pero deben ser interpretados con cuidado
2.3.2 Al final del tratamiento (datos finales, SAPS, medio plazo,puntuación alta = malo) (Qu 2000))En esta medida continua del estado mental, el grupo depsicodrama (N = 30) presentó una media promedio de 13,43(DE 17,52) y el grupo de atención hospitalaria estándar (N =30) presentó una media promedio de 16,63 (DE 8,70). Los datosno se distribuyeron normalmente, por lo que los resultados no
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
pueden ser analizados mediante el uso de pruebas paramétricasy se informan en las tablas de datos adicionales, pero deben serinterpretados con cuidado.
2.4 Autoestima2.4.1 Al final del tratamiento (datos finales, SES, corto plazo,puntuación alta = bueno) (Zhou 2002))En esta medida continua de autoestima, el grupo de psicodrama(N = 12) presentó una media promedio de 33,0 (DE 4,0) y elgrupo de atención hospitalaria estándar (N = 12) presentó unamedia promedio de 29,0 (DE 4,0). Los datos parecendistribuidos de forma normal, aunque no se conoce mucho sobrela escala. La diferencia de medias ponderada (DMP) fue 4,0;IC: 0,8 a 7,2. Existe una diferencia significativa entre los gruposque favorece al grupo de psicodrama (Z = 2,45; p = 0,01).
2.5 Sentimientos de inferioridad2.5.1 Al final del tratamiento (datos finales, FIS, corto plazo,puntuación alta = malo) (Zhou 2002))En esta medida continua de sentimientos de inferioridad, elgrupo de psicodrama (N = 12) presentó una media promediode 59,0 (DE 12,0) y el grupo de atención hospitalaria estándar(N = 12) presentó una media promedio de 76,0 (DE 19,0). Losdatos parecen distribuidos de forma normal, aunque no seconoce mucho sobre la escala. La diferencia de mediasponderada (DMP) fue -17,0; IC: 29,71 a -4,29. Existe unadiferencia significativa entre los grupos que favorece al grupode psicodrama (Z = 2,62; p = 0,009).
DISCUSIÓN
1. Fortalezas y debilidades de la revisiónEn esta revisión se realiza un intento demasiado extraordinariopara cuantificar los efectos de un enfoque de tratamiento paralas personas con esquizofrenia que recomiendan losdramaterapeutas. Se realizaron grandes esfuerzos para identificarestudios aleatorios a fin de medir el valor de este tratamientoespecializado de la forma más objetiva posible. Nitsun 1974,Gutride 1973, Whetstone 1986, Zhou 2002, y Qu2000reconocieron esta necesidad y probaron que la asignaciónal azar es posible; esta revisión ofrece su trabajo para lostrabajos futuros y enfatiza las lecciones que los futuros autoresde ensayos pueden aprender.
Es desafortunado que sólo se pudieran incluir cinco estudiosen la revisión, y la calidad deficiente de los informes de losdatos produjo una pérdida adicional de información. Es tambiénprobable que dos de los estudios cuyos datos se pudieron incluir(Nitsun 1974, Zhou 2002) no presentan el poder estadísticosuficiente para hallar un efecto clínicamente significativo.También en Qu 2000los datos no se distribuyeron normalmentepor lo que todo hallazgo debe tratarse con cuidado, pero puedensugerir áreas de estudio adicional. Se utilizaron escalas en estosensayos generadores de hipótesis. Los cambios significativosen las escalas pueden sugerir una significación clínica que
podría evaluarse mediante la realización de un estudio con elpoder estadístico suficiente.
2. AplicabilidadEstá claro a partir de la descripción de psicodrama en los dosestudios chinos (Qu 2000, Zhou 2002) que los terapeutasdesempeñan una función muy directiva en la definición de cuáles el comportamiento apropiado en situaciones particulares.Además, al considerar la ausencia de abandonos de estosestudios quizá sea razonable suponer que el tratamiento fueobligatorio. Estos dos factores son muy diferentes a la prácticade la dramaterapia en Europa y los EE.UU. donde a losparticipantes se les ofrece terapia como una elección y se lesayuda a formular sus propias conclusiones acerca de los prosy los contras de los diferentes comportamientos en diferentessituaciones. Estas diferencias dificultan la generalización delos resultados de estos estudios a la dramaterapia occidentalpero los resultados tienen implicaciones para la práctica de ladramaterapia en China. El único estudio realizado en occidentefue Nitsun 1974 y los resultados de este estudio no estándisponibles por lo que no se puede formular ninguna conclusiónsobre la función de la dramaterapia en occidente. SóloWhetstone 1986proporciona información sobre el número depersonas detectadas inicialmente para participar en los estudios.Hallaron que la mitad del grupo de intervención se negó aparticipar en el estudio porque la representación de rolesprovocó demasiada ansiedad. Este hecho puede indicar que ladramaterapia no siempre pueda ser aceptable para las personascon esquizofrenia, pero no se dispone de información de losotros estudios que apoyen esta suposición.
3. COMPARACIÓN: DRAMATERAPIA + ATENCIÓNESTÁNDAR VERSUS TERAPIA GRUPAL + ATENCIÓNESTÁNDAR3.1 Abandono temprano del estudio - medio plazo (Nitsun 1974)En Nitsun 1974)una persona abandonó el grupo de dramaterapiaantes de su finalización comparado con dos personas deltratamiento de terapia grupal. Este resultado no fue significativoy por lo tanto no se puede formular ninguna conclusión sobredel valor de la dramaterapia sobre la terapia grupal en cuantoa mantener a las personas interesadas en el tratamiento. El hechode que sólo una persona de 12 abandonó el grupo dedramaterapia podría tentativamente tomarse como prueba parasugerir que la dramaterapia fue aceptable para los participantesy no produjo efectos secundarios graves.
4. COMPARACIÓN: PSICODRAMA + MEDICACIÓN +ESTANCIA HOSPITALARIA versus MEDICACIÓN +ESTANCIA HOSPITALARIA4.1 Abandono temprano del estudio - corto y medio plazoEn Zhou 2002 (N = 24) y Qu 2000(N = 60) nadie abandonóninguno de los grupos antes de la finalización del estudio. Esdifícil saber si este hecho refleja la aceptabilidad de ladramaterapia o el hecho de que el tratamiento, debido al ámbito,fue obligatorio.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
4.2 Estado Mental datos finales asimétricos, SANS y SAPS,medio plazoQu 2000(N = 60) sugiere que el psicodrama como uncomplemento a la medicación antipsicótica y a la atenciónhospitalaria presenta un efecto beneficioso en cuanto a lamejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia pero noen cuanto a los síntomas positivos. Los datos son datos del tipointención de tratar (intention-to-treat data) pero debido a quelos resultados no se distribuyeron normalmente este resultadodebe considerarse poco significativo. Estos resultadospertenecen sólo al final del tratamiento y habría sido útilverificar si la mejoría se mantuvo a largo plazo.
4.3 autoestima: datos finales, SES, corto plazoZhou 2002(N = 24) sugiere que el psicodrama como uncomplemento a la medicación antipsicótica y a la atenciónhospitalaria presenta un efecto beneficioso significativo encuanto a la mejoría de la autoestima en las personas conesquizofrenia. Estos datos del tipo intención de tratar(intention-to-treat data) y están normalmente distribuidos, peroel tamaño de la muestra es pequeño y existe poca informacióndisponible acerca de la escala, por lo que los resultados debenser tratados con cuidado y necesitan evaluación en un ensayocon el poder estadístico adecuado, probablemente con unamedida de autoestima más conocida.
4.4 Sentimientos de inferioridad: datos finales, FIS, corto plazoZhou 2002(N = 24) sugiere que el psicodrama como uncomplemento a la medicación antipsicótica y a la atenciónhospitalaria presenta un efecto beneficioso sumamentesignificativo en cuanto a la mejoría de los sentimientos deinferioridad en las personas con esquizofrenia. Nuevamente,estos datos del tipo intención de tratar (intention- to-treat data)y están normalmente distribuidos, pero el tamaño de la muestraes pequeño y existe poca información disponible acerca de laescala, por lo que los resultados deben ser tratados con cuidadoy necesitan evaluación en un ensayo con el poder estadísticoadecuado, probablemente con una medida más conocida.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
1. Para personas con esquizofreniaCuando se le ofrece dramaterapia, una persona con esquizofreniadebe saber que su uso está en evaluación y que sus beneficioso daños todavía son inciertos. La persona a la que se le ofrecíaesta intervención podía indicar que solamente cumpliría en elcontexto de inclusión de una investigación evaluativa, en elmundo real.
2. Para los médicosSi se dispone de la dramaterapia para las personas conesquizofrenia, su uso sólo puede considerarse comoexperimental, dado que en la actualidad no se sabe si esteenfoque ayuda o daña. No está claro si la dramaterapia tienealgún efecto sobre el estado mental, el funcionamiento social,
las relaciones interpersonales, la calidad de vida, la autoestimay la satisfacción con la atención.
3. Para los elaboradores de políticasNo existen pruebas que apoyen el uso de la dramaterapia comoparte de una política.
4. Para los financiadoresLos financiadores interesados en los tratamientos proyectivosdeben apoyar los estudios adicionales sobre la dramaterapiapara la esquizofrenia, con un poder estadístico y diseñoadecuado.
Implicaciones para la investigación
1. GeneralSi se siguieran las recomendaciones CONSORT (Moher2001)en los informes de los estudios futuros, se tendría másconsciencia sobre los efectos de la dramaterapia. Se perdieronmuchos datos importantes en los estudios incluidos debido ainformes deficientes.
2. EspecíficoDado que la dramaterapia se utiliza en las personas conesquizofrenia, se justifica la realización de ensayos amplios ysimples, bien diseñados e informados, para establecer si ladramaterapia cumple una función en el tratamiento de laesquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia.Todos los estudios incluidos en esta revisión examinaron apoblaciones de pacientes hospitalizados, por lo tanto, existeuna necesidad clara de realizar ensayos controlados aleatoriosque aborden el valor de la dramaterapia para las personas conesquizofrenia. Se sugirió un diseño en Tabla 01.
Es posible que los investigadores deseen incluir másintervenciones comparables. Sería aconsejable establecer algunamanera de compensar el tiempo adicional que recibieron laspersonas y la integración del grupo generada por la asignacióna la dramaterapia. Una variedad de medidas de resultadoclínicamente significativas resulta importante para los estudiosfuturos sobre dramaterapia. Por ejemplo, los cambiosclínicamente significativos en el funcionamiento global, estadomental y comportamiento, recaídas, ingreso hospitalario,compromiso con los servicios, calidad de vida, abandonotemprano del estudio, satisfacción con la atención, efectosadversos, muerte y medidas de resultado económicas(coste-efectividad y coste-beneficio).
AGRADECIMIENTOS
Se dan las gracias a Jun Xia, Angelica Santiago de Izquierdo yCord Spilker por traducir los artículos para esta revisión.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Kim Dent-Brown es el Presidente del subcomité deInvestigación de la Asociación británica de Dramaterapeutas.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
Es sabido que la forma de los médicos del Reino Unido dedeletrear la palabra dramaterapia es "dramaterapia" y que losmédicos de los Estados Unidos utilizan "dramaterapia". Sinembargo, los editores del Grupo Cochrane de Esquizofrenia(Cochrane Schizophrenia Group) solicitaron la utilización de"dramaterapia" en esta revisión cuando el término no se utilizacomo nombre propio (como en el título de una organización)o en una referencia, para cumplir con el estilo del grupo derevisión.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• No se facilitaron las fuentes de financiación
Recursos internos
• Leeds Mental Health Trust UK
• Hull and East Riding Community NHS Trust UK
• Sheffield Centre for Health and Related Research UK
• Academic Unit of Psychiatry and Behavioural Sciences,Univeristy of Leeds UK
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REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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Nitsun 1974 {published data only}Nitsun M, Stapleton JH, Bender MP. Movement and drama therapy withlong stay schizophrenics. British Journal of Medical Psychology1974;47:101-19.
Qu 2000 {published data only}Qu Y, Li Y, Xiao G. The efficacy of dramatherapy in chronic schizophrenia.Chinese Journal of Psychiatry 2000;33(4):237-9.
Whetstone 1986 {published data only}Whetstone WR. Social dramatics: social skills development for thechronically mentally ill. Journal of Advanced Nursing 1986;11:67-74.
Zhou 2002 {published data only}Zhou Y, Tang W. A controlled study of psychodrama to improve self-esteemin patients with schizophrenia. Chinese Mental Health Journal2002;16:669-71.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
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Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
Allocation: Divided into acute and chronic groups and then randomly assigned to 2interventions.Blindness: Neither the participants nor the assessors were blind to the intervention.Duration: 4 weeks
Methods
Diagnosis: 75% schizophrenia (rest psychotic depression, schizoid personality orinadequate personality).N= 87Age: not specifiedSex: not specified.History: Inpatients who consistently displayed problems with social interactions. Bothacute (N=30, in hospital for less than 1 year and had had no more than 2 priorhospitaisations) and chronic (N=57) patients.Setting: State Hospital, Pennsylvania, USA.
Participants
1. Group structured learning therapy designed to enhance social interaction (modelingand role playing social interactions with social reinforcement). 3 times a week for 4weeks. 12 facilitators who were undergraduates who had completed a 12 hour training.N=452. Standard inpatient care and were told that they would receive the training programmein a few weeks but it had been delayed due to equipment failure. N=423. Half of each of group 1 and group 2 received individual or group psychotherapy forat least 3 sessions a week
Interventions
Unable to use (because no raw data):No of dropoutsPsychotic Inpatient ProfileWard Atmosphere ScaleFIRO-BPsychiatric Outpatient Mood ScalesStandardised observation procedure of patient social interaction.Naturalistic observation of social interaction.
Outcomes
Notes
B - UnclearAllocation concealment
Nitsun 1974Study
Allocation: Two matched groups randomly assigned to treatment condition.Blindness:Assessors were intended to be blind to allocation, but patients revealed thisin interviewDuration: 22 weekly sessions.
Methods
Diagnosis: schizophrenia (100%)N=24Age: mean 38 years (range 25-46 years)Sex: 10 female, 14 male.History: Inpatients hospitalised for a mean of 1 year. Normal intelligence.Setting: Goodmayes Hospital, Essex, UK.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
Characteristics of included studies
1. Drama and movement group therapy. Once a week for 22 weeks. 8 group facilitatorsincluding a drama therapist, a drama teacher and 6 auxilliary therapists experiencedin movement and drama.N=12.2. Group psychotherapy (discussion and interpretation) 3 group facilitators, socialworkers. Once a week for 22 weeks. N=12.
Interventions
Psychiatrist and psychologist interviewed and rated at beginning, middle and end oftreatment.No. of dropouts: drama N=1, group therapy N=2Unable to use -Global assessment of illness (7 point rating scale) - not validated and no sdsRating of improvement (9 point rating scale) - not validated and no sdsWing Scale of Schizophrenic symptoms - no sds.Weschler adult intelligence scale - no sds.Rorschach tests - no sds.Draw a person body image scale - no sds.Venables rating scale for activity withdrawal - no sds.
Outcomes
Notes
B - UnclearAllocation concealment
Qu 2000Study
Allocation: randomised.Blindness: rater blindDuration: 20 weeks (end of therapy).
Methods
Diagnosis: schizophrenia (100%)N=60.Age: 33-60 yearsSex: male and femaleHistory: Inpatients. Length of illness 9-37years in drama therapy group, 5-39 years incontrol group.Setting: Beijing Hui Guan Hospital, Beijing, China.
Participants
1. Psychodrama therapy for 3 months, 2 hours 5 times a week + standard medications.N=302. Standard medicationsN=30.
Interventions
Scale for the assessment of negative symptomsScale for the assessment of positive symptomsNo of dropoutsUnable to use:Therapist rated performance scale
Outcomes
Notes
B - UnclearAllocation concealment
Whetstone 1986Study
Allocation: Randomly assignedBlindness: Not blindDuration: 8 weeks.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
Characteristics of included studies
Diagnosis:N= 15Age: 20-55 years. Mean age 36.8 years (experimental group) and 39.3 years (controlgroup)Sex: 8m:7fHistory: chronically mentally ill >4 months hospitalisedSetting: Inpatients in state hospital Missouri, USA.
Participants
1. Social drama group for 8 weeks, 2 hours a week. Exposed to 12 different socialscenarios. Patients asked (in a theatre like setting) to play out the vignette. Role-playwas videotaped and then the group provided feedback. N=52. Standard inpatient care. N=10
Interventions
Unable to use (no raw data):Nurses observation Scale for inpatient evaluation-30No. of dropouts.
Outcomes
Notes
B - UnclearAllocation concealment
Zhou 2002Study
Allocation: randomisedBlindness: not specifiedDuration: 4 weeks
Methods
Diagnosis: schizophrenia (100%)N=24Age: 18-60 years (mean 33 sd 9 years)History: Inpatients. Length of illness mean 11 sd 9 years.Sex: Male and femaleSetting: The second affiliated hospital of Ji'ning Medical School, Shadong
Participants
1. Psychodrama therapy for 4 weeks, 2 hours 5 times a week + antipsychotic medicationN=12.2. Standard antipsychotic medication N=12.
Interventions
Self esteem scale (SES)Feeling of inferiority scale (FIS)No of dropouts
Outcomes
Notes
B - UnclearAllocation concealment
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusionStudy
Allocation: not randomised (despite saying in summary it is the participants were invited fora screening talk and either agreed to take part in the treatment or control group. The twotreatment groups were fomed by matching within the willing participants).
Buchkremer 1987
Allocation: randomised.Participants: included people with schizophrenia.Interventions: activity therapy (finding magazine pictures to represent themselves, designingcoat of arms with sections aimed at self disclosure, listening tasks, eye contact game, roleplays) versus verbal therapy versus normal day treatment, no intervention consistent withdefintion of drama therapy.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
Characteristics of excluded studies
Allocation: unclear.Participants: minority of people (7/45) had schizophrenia.
Grodner 1982
Allocation: not randomised (matched groups on various characteristics).Harrow 1951
Allocation: not randomised (just divided sample into 2)Murow 1997
Allocation: not randomised (groups matched on their pre-treatment role play performance).Spencer 1983
Allocation: randomisedParticipants:'most regressed patients on each of the units (from a psychiatric rather thanneurological or motivational viewpoint). Excluded because no diagnoses given and it isunclear whether these participants had schizophrenia.
Sturm 1974
Allocation: not randomised (participants asked if they wanted to participate and allocated todrama therapy if well enough).
Zhou 2004
TABLAS ADICIONALES
Table 01 Suggested design for trial
NotesOutcomesInterventionsParticipantsMethods
* size of study todetect a 10%
Qualtiy of life: healthydays.Service outcomes: daysin hospital, time attending
1. Drama Therapy:individual and group.N=150The gold standard of dramatherapy set by the British
Diagnosis:schizophrenia (DSMIV), subtypes andschizoaffectivedisorder included
Allocation:centralisedsequencegeneration withtable of random
difference inimprovementwith 80%certainity.** Primaryoutcome.*** If scales areused to measure
psychiatric outpatientclinic.Satisfaction with care:patients/carers.Global state**: CGI.***Mental state: CGI,relapse**.Functioning: engagementwith services, leaving thestudy early.Adverse effects: includingmortality.Cognitive function.Economic outcomes:cost-effectiveness andcost-benefit.Some way ofcompensating for the
Association ofDramatherapists is:Drama therapy has as itsmain focus the intentionaluse of healing aspects ofdrama and theatre as thetherapeutic process. It is amethod of working andplaying that uses actionmethods to facilitatecreativity, imagination,learning, insight andgrowth.2. Standard care: the typeof care that fits with normal'custom and practice'. Thisincludes interventions such
and numbers ineach categoryclearly reported.N=300.*Age: adults.Sex: men andwomen.Setting: inpatientsand community.History: baselinescore on scale suchas BPRS orPANSS, stratified bycut-off points intomoderate andsevere illness.
numbers orcomputer generatedcode, stratified byseverity of illness,sequenceconcealed untilinterventionsassigned.Blinding: thoserecruiting andassigningparticipants, thoseassessingoutcomes, all blindto allocated group.Duration: minimumof 26 weeks.
outcome thenthere should bebinary cut offpoints, definedbefore studystart, of clinicallyimportantimprovement.
additional time spent withas medication,people and the grouphospitalisation, communitycohesiveness generatedpsychiatric nursing input
and day hospital. N=150 by allocation to dramatherapy may be seen asdesirable.
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia
CARÁTULA
Dramaterapia para la esquizofrenia o enfermedades similares a laesquizofrenia
Titulo
Ruddy RA, Dent-Brown KAutor(es)
Rachel Ruddy y Kim Dent Brown redactaron la revisión.Contribución de los autores
2005/3Número de protocolo publicadoinicialmente
La información no está disponibleNúmero de revisión publicadainicialmente
06 noviembre 2006Fecha de la modificación másreciente"
14 noviembre 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente
El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes
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El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos
El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores
Dr Rachel RuddyLecturer in PsychiatryAcademic Unit of Psychiatry & Behavioural SciencesUniversity of Leeds15 Hyde TerraceLeedsLS2 9LTUKTélefono: 01133432741E-mail: [email protected]
![La Philo en Folie - yvescusset.com1].pdf · La philo en folie, seconde édition ... de l’ECLA et de la compagnie « Un jour j’irai... », n’a fait ni une ni ... approximativement](https://static.documents.pub/doc/80x56/5b9e7e0209d3f2fc778c0ab1/la-philo-en-folie-1pdf-la-philo-en-folie-seconde-edition-de-lecla.jpg)
