Drivende isfjell er ingen spøk

Per H. Kotte

HMS-faglig forumRøros

12. mars 2013

”A disaster occurs througha combination ofpoor maintenance, bad communications, and shortcuts.Slowly the strain builds.

I call these events”system fractures” becausesystems fail in a step-by-stepway that´s analogous to howmetal cracks under stress.”

Hvorfor får vi ulykker ?

Aftenposten 18. mai 2010:

Advarer om fare for norsk oljeulykke

Kilde: Petroleumstilsynet

De største farene: Tidsnød kan svekke risikovurderinger For lite kjennskap til metoder,

prosedyrer og dokumenter Manglende risikoforståelse Problemer med å få tak i personell Stor rotasjon av ledere,

blant annet på grunn av hyppige omorganiseringer

Isfjellet på jobben

Er dette akseptnivået i din bedrift ?

Her skal og må det ligge !!

Avstanden mellom disse to nivåene er et sikkerhetsgapskapt av dårlig kommunikasjon, dårlig vedlikehold og et følt, men ofte ikke reelt, tidspress. Dette utløser altfor ofte shortcuts og avvik fra god og riktig arbeidspraksis

Aksepterer vi dreptei den nære familie?

Isfjellet hjemme

Aksepterer vi skadde? En blir småskadet

En til sykehuset

En blir drept

Stigebruk

Sykling uten hjelm

Rot og tilgrisning(person faller)

Ingen brannøvelsehjemme

Forbikjøringer påveg til hytta

Feil verktøybenyttes

Kjøring utenbilbelte

Arbeid på taketuten sikring

Barnesikringpå kjøkkenet

Barn usikret i bil

Risikoatferdpå fjellet

Vedhogst uten verneutstyr

Vi må hit ! !

Her ligger familiens akseptnivå

Selvsagt gjør vi ikke det, men likevel er det sikkert mange

som må medgi at de i sitt eget hjem, sammen med folk som

de er glade i, har isfjell med feilhandlinger slik som

antydet i figuren.

Barrierer

Dette handler om hvordan vi prioriterer sikkerhet i forhold til andre prioriterte områder

Dette handler om lojalt å følgebeslutninger, krav, retningslinjer og prosedyrer

• omfattende og uoversiktlig dokumentmengde er en utfordring

• det er likevel et krav at alle følger regler og retningslinjer for god arbeidspraksis som gjelder i den enkeltes arbeidssituasjon

Safety outweighing every other

consideration

Referanse: ‘The Riddle of the Titanic’, Gardiner et. al. Orion, 1998

Etterlevelse

For å bli virkelig gode på sikkerhet er det en nødvendig forutsetning at det eråpenhet, tillit og trygghet mellom ledereog medarbeidere, mellom ansatte ogleverandører og selvsagt mellom ansatte

Dette handler om at ingen formelle system kan erstatte den menneskelige hjerne og de sansene denne styrer

Det ernår du

glemmerdeg

at dukan

kommetil å

gjøre tingsom du

aldrifår en sjanse

til åglemme

Dette handler om at mennesker alltid vil gjøre feil !Vi er derfor avhengige av at arbeidskamerater og

venner viser omtanke og griper inn når de ser noen gjør feil og utsetter seg selv eller andre for risiko

Nærhetskompetanse Tilstedeværelse

Å være kaptein i en flymaskin handler om å lede et mannskap, ikke om å være best i å styre et fly. Mannskapet i cockpit og kabin må kjenne hverandres roller og ha så mye tillit til hverandre at man sier fra hvis man serat feil begås, uansett rang på personen som gjør det.

Jarle Gimmestad

14

Le Figaro 3.-4. oktober 2009

Vis respekt for enkeltmennesket, hjelp andre å lykkes og

bidra til et godt arbeidsmiljø

”Ingen kan yte maksimalt hele tiden.

De som jobber bra i dag, kan være

de som trenger å ta det roligere i en

periode neste gang, og omvendt”.

Mange ganger er det fryktelig vanskelig å si fra, selv om du mener det hadde vært på sin plass.

Hva er det som kan hindre deg i å si fra når du ser at en kollega/venn er i ferd med å gjøre noe som kan føre til skade på seg selv eller andre?

Det å bry seg om hverandre- og å bry seg like mye om alle -kan være den siste og avgjørende

barriere for å unngå en ulykke