중재과정 개괄

List 1.중재과정

2.홀리스틱 관점

3.임상적 추론

4.근거중심치료

1. 중재과정

작업치료

클라이언트가 원하고 필요로 하는 것을 할 수 있도록 돕는 것

클라이언트에게 서비스가 필요하다고 인식하는 순간부터 이러한 목표로 나가야 함

중재과정에서 클라이언트는 무엇이 행해지고 왜 하는지 알기를

원하며, 치료사는 클라이언트의 관점에서 중재과정을 시작해야

함

1. 중재과정

특징

작업치료 과정은 역동적이고 진화적임

• 논리적 순서에 따라 진행되지만 때로는 즉각적인 medical needs가 시행될 수도 있음

• 중재 중간에도 평가를 다시 할 수 있음

맥락은 중재를 이해함으로써 각인됨

• 물리적 환경을 포함한 배경들이 작업수행에 미치는 영향을

이해하는 것이 중요

• 치료 후 생활할 환경을 주의 깊게 확인하여야 함

클라이언트는 개별적 존재임

• 그룹이든, 개별적 치료를 받던 간에 개별로서의 본질을 이해하여야 함

1. 중재과정

특징

클라이언트 는 능동적 참여자이므로 클라이언트-중심 치료과정에 적극적으로 참여하여야 함

• 클라이언트의 내적 동기 필요

• 흥미나 욕구가 없어 보인다면 무엇을 원할지 가장 잘 추정할

수 있는 정보를 모아야 함

• 작업치료 과정의 의사결정의 파트너로 인식하여야 함

중재의 성과는 클라이언트가 작업에 적극적으로 참여하는 것임

• 다양한 수단을 사용한 중재들을 제공하여 참여할 수 있도록 하여야 함

1. 중재과정

중재과정의 단계

1. 의뢰 2. 판별 3. 평가

4. 중재 계획 5. 중재 실행 6. 중재 검토

7. 전이 계획 8. 서비스 종류

1. 중재과정

1) 의뢰(referral)

클라이언트를 만나기 전, 치료 결정을 내리기 전에 클라이언트에

대한 가능한 한 확실한 정보를 얻을 필요가 있음

• 의뢰 양식

적절한 의뢰를 촉구하기 위해(유용한 서비스로 혜택을 볼 수

있는 클라이언트에 대해서)

부적절한 의뢰사항을 줄이기 위해(매우 상태가 심각하거나 치료를 통해서 특별히 좋아질 것이 없어 이익을 얻을 수 없는 클라이언트)

특정 환경에서 작업치료 서비스, 목표, 치료방법에 대하여 다른

분야의 전문가들에게 알리기 위해

1. 중재과정

2) 판별(screening)

목적

• 작업치료 평가나 중재가 필요한 지 결정

• 작업치료 전에, 작업치료를 받을 지를 결정하는 과정

• 판별을 위한 질문들

환자가 일상생활활동과 작업 역할 에서의 기능 수행에 어떤 문제가 있는가?

이러한 문제들은 작업치료를 통해 치료 가능한가?

환자는 작업치료에 참여할 정도로 충분히 자신을 조정할 수 있고 작업치료를 통해 이익을 얻을 수 있는가?

약물 투여 후 효과를 얻은 뒤 작업치료 평가를 받아야 하는가?

1. 중재과정

2) 판별(screening)

방법

• 면담이나 관찰

• 과거력이나 의학기록 확인

1. 중재과정

3) 평가(evaluation)

목적

• 중재 방향을 결정하기 위해 환자의 정보를 찾는 것

• Framework – 작업 프로파일, 작업 수행분석

• 초기 평가(initial assessment), 상세한 평가(detailed assessment)

내용

• 작업에 대한 과거력, 흥미

• 클라이언트의 욕구, 우선순위

1. 중재과정

3) 평가(evaluation)

작업치료사

• 필요한 시간, 평가를 위한 도구들, 클라이언트의 즉각적인 요구사항, 클라이언트의 중재 기간, 치료를 위한 이론의 틀 등을 고려

• 필요 시 비용 고려

• 때로는 치료적 가치가 있는 활동에 참여하는 것을 관찰하면서 평가하기도 하므로 평가와 중재를 명확하게 분리하기 어려울 수도 있으나, 치료사와 클라이언트는 문제점을 확인하고 목표를 세우고, 활동 계획에 동의하는 과정을 거치면서 중재를 시작하게 됨

• 평가 동안 중재 결과를 함께 고려하여야 함

측정 가능하고, 관찰 가능한 결과여야 함

1. 중재과정

3) 평가(evaluation) 효과적인 평가

측정 가능한 목표 설정 및 치료의 결과 예측, 적절한 치료방법 선택을 도움

기초선(baseline)을 설정하여 변화를 측정할 수 있음

1. 중재과정

4) 중재 계획(intervention planning)

평가 결과 및 클라이언트와의 협력을 통해 수립함

• 계획은 클라이언트의 예후(장애 회복 정도 및 기존의 생활로의 복귀 등을 고려)를 고려하여 수립

• goal setting

치료를 통하여 기대되는 결과를 의미함

목표 성취와 관련된 시간을 판단. 예측하여야 함

• 단기목표, 장기목표

목표가 명확할수록 결과 측정이 쉬워짐

1. 중재과정

5) 중재 실천(intervention implementation)

중재 계획에서 틀을 잡은 활동과 방법에 대한 실제적인 수행

• 활동 시 고려할 요인

클라이언트의 욕구, 가치, 흥미

클라이언트의 상황, 환경(사회적 환경 포함)

치료사의 일하는 스타일과 기호

치료사와 클라이언트 사이의 관계의 질

치료 환경(이용 가능한 자원, 치료사가 제공할 수 있는 것)

치료에 대한 근거 기반

지역 및 국가 정책과 규준

1. 중재과정

5) 중재 실천(intervention implementation)

중재 : 클라이언트의 적극적인 참여를 촉진하기 위해

• 클라이언트에게 그룹이나 활동 목적을 설명

• 클라이언트가 목적에 대해 생각하도록 권유하고 공유하도록 함

• 사용한 중재기술에 대해 토론하고, 기술과 활동들이나 수행 과제를

연결함

• 지금까지의 사항을 요약함

1. 중재과정

6) 중재 검토(intervention review)

어느 정도 중재 후, 중재 계획의 효과를 결정하는 과정

• 클라이언트는 인지 상태에 따라 검토 과정에 참여함

• 재평가 : 중재 검토의 한 단계

평가를 통해 목표 조정(상향 또는 하향 조정 등)

다음 단계 진행을 위한 정보 제공

검토 내용

• 중재 계획 수정 • 계획 종결 • 클라이언트의 퇴원에 대한 수정 등

1. 중재과정

6) 중재 검토(intervention review) • 치료 결과 : 초기 평가와 비교를 통하여

기대되는 결과가 성취된 경우

기대보다 결과가 부족한 경우

기대보다 결과가 좋은 경우

클라이언트의 수행이 치료 이전보다 더 나빠진 경우

• 새로운 목표 수립 또는 치료 종료(퇴원) 과정을 시작할 수 있음

• 목표 일부만 성취된 경우 프로그램을 개선함

• 목표가 전혀 이루어지지 않거나 악화된 경우 목표와 활동 계획을 수정하여야 함

1. 중재과정

7) 전이 계획(transition planning)

클라이언트의 다음 관리 환경을 정하고 배치하는 단계

• 이상적으로는 클라이언트와의 첫 만남에서 시작

관련된 질문의 예

• 퇴원 후 클라이언트는 누구와 함께 살 것인가? • 클라이언트의 하루 주요 활동들은 무엇인가? • 일상생활활동을 수행하는데 추가되는 서비스가 필요한가? • 만약 그렇다면, 어떤 서비스가 필요한가? • 퇴원 후 서비스, 지역사회 정신건강센터, 가정건강센터와 같이 지속적인 치료를 받는데 가장 적합한 장소는?

1. 중재과정

7) 전이 계획(transition planning)

정확한 평가는 전이계획 수립의 기초가 됨

다른 분야의 전문가들과의 의사소통, 지식 및 정보공유가 필요할

수 있음

• 예., 사회복지사

주위 환경 및 경험, 전문성 등을 고려하여 계획을 수립

때로 시간 및 비용 등의 이유로 입원 또는 퇴원하는 경우들이 발생할 수

있음

• 만성 정신질환을 가진 클라이언트를 위한 지원체계, 주거시설, 적절한 치료에 대한 정책적이고 사회적 입장에서 옹호할 필요가 있음

1. 중재과정

8) 서비스 종결(discontinuation of service)

중재과정의 마지막 단계

클라이언트를 처음 만나는 시점에서부터 시작하여야 함

• 이상적 종결 : 목표를 달성하거나, 결과를 성취하였을 때를 인식하고 치료 종료를 위한 가장 좋은 시점을 합의하는 것

치료 종결에 대한 기록 작성

• 평가, 중재 목표 및 중재 결과 등을 작성

상황에 따라서 달라질 수도 있음(예., 제한된 입원기간 등 기관의 규칙이나 배경 등에 따라)

2. Holistic 관점-역동적 과정

중재과정

• 각 단계는 분리된 것이 아닌 총체적으로 접근하여야 함

• 유기적이며, 계속적인(연속적) 과정임을 이해하여야 함

• 중재

클라이언트-중심(client centered)

작업-중심(occupation centered)

성과-중심(outcome oriented)

2. Holistic 관점-역동적 과정

중재과정

• 중재

클라이언트-중심(client centered)

클라이언트의 우선순위, 가치를 고려

모든 단계에 클라이언트를 참여시켜야 함

협력적 관계로(파트너) 과정에 포함시켜야 함

2. Holistic 관점-역동적 과정

중재과정

• 중재

작업-중심(occupation centered)

클라이언트의 작업적 요구(needs), 문제, 관심 등에 집중

실제적 작업, 작업적 과제, 치료적 활동 등을 사용

활동이나 작업을 사용하지 않는 중재 : 항상 작업적 기능과 목표에 연결되도록 함

2. Holistic 관점-역동적 과정

중재과정

• 중재

성과-중심(outcome oriented)

중재 결과를 고려하여 시행하여야 함

타당하고 신뢰할 만한 평가 및 측정도구의 중요성 인식

3. 임상적 추론(clinical reasoning)

중재계획 및 평가를 위하여 정보를 수집한 뒤 목표와 방법을 만들고 사용하기 위해서는 논리적인 접근이 필요

임상적 추론 : 중재과정의 각 단계마다 여러 요소를 고려하여 무엇을 할 것인지 결정하는 사고과정

• 문제를 파악하여 해결하는 과정의 기초

• 치료사가 최선의 행동을 선택하도록 하는 정신적 전략이자 높은 수준의 인지 과정

절차적 추론

상호작용적 추론

조건적 추론

3. 임상적 추론(clinical reasoning)

임상적 추론

절차적 추론(procedural reasoning)

• 클라이언트의 장애를 고려하여 어떻게 치료할 것인지 판단할 때 사용하는 사고형태

• 문제를 확인하고, 목표를 설정하고, 치료계획을 수립하는 것이 포함됨

• 예., 치료 중재(SI, NDT 등) 및 평가도구 선택 등을 고려할 때

상호작용적 추론(interactive reasoning)

• 클라이언트와 관계를 형성하고, 클라이언트의 경험을 이해하려고 노력할 때 사용

• 의사소통 능력, 요구 및 관심사 등 관계성에 초점을 맞춤

조건적 추론(conditional reasoning)

3. 임상적 추론(clinical reasoning)

임상적 추론

조건적 추론(conditional reasoning)

• 치료사가 치료결과를 예측하기 위해 클라이언트의 맥락을

광범위하게 고려할 때 사용됨

• 어떤 작업이 최선의 결과를 이끌어낼 지 예측하기 위해 과거,

현재, 미래의 이미지를 확인하고 고려함

• “만약~라면 어떻게 할 것인가?”

3. 임상적 추론(clinical reasoning)

임상적 추론

설화적(서술적) 추론(narrative reasoning)

• 클라이언트의 자신감, 흥미, 희망 등을 유도하기 위하여 사용하는 대화법

• 지루하고 반복적 과제를 클라이언트의 삶에 대한 이야기가

있는 의미 있는 맥락으로 만드는 것

실용적 추론(pragmatic reasoning)

• 발생할 문제에 대해 생각하고 이를 처리할 효율적 전략을 찾는 것

도덕적(윤리적) 추론(ethical reasoning)

• 최선의 결정을 위하여 도덕적 측면을 고려하는 것

4. 근거중심치료(evidence-based practice)

근거중심치료 : 특정 임상적 요구에 맞는 중재를 선택하기 위하여 최상의 근거에 대한 사려 깊고 현명한 사용

아래 질문에 대한 전문적이고 권위적인 답변을 제공하는 것

• 가장 좋은 치료는 무엇인가?

• 다양한 치료 접근법 중에서 무엇을 선택할 것인가? 그 이유는?

• 위험요소와 이점들은 무엇인가?

관련 문헌이나 임상적 경험을 바탕으로 선택

4. 근거중심치료(evidence-based practice)

Levels of evidence

1 - meta analysis & systematic review of Randomized Controlled Trial(RCT)

- individual RCT study

2 - Systematic review of cohort studies - individual cohort study

3 - Systematic review of case control studies - Individual case control study

4 Case series or poor quality cohort study

5 Expert opinion

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, 2001

4. 근거중심치료(evidence-based practice)

Levels of evidence for AOTA Evidence-Based Project

Design 1 - Randomized Trial(2개 이상의 비교 집단 연구, 무작위 할당)

2 - Non-RCT(2개 이상의 집단 또는 치료, 무작위 할당 없음)

3 - Non-RCT(1개 집단 연구)

4 Single-subject design(intervention 동안 대상자를 반복적으로 측정)

5 A narratives and case studies

4. 근거중심치료(evidence-based practice)

Levels of evidence for AOTA Evidence-Based Project

Sample size A n – 50명 이상

B n – 20명 이상

C n – 20명 미만

Thank you.