財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 廖熏香 副執行長

2016年11月16日

醫病共享決策 未來發展

105年醫病共享決策計畫

• 規劃國內SDM推動方向：至少挑選20個重點主題 • 辦理輔助工具競賽：至少徵求50部作品。 • 製作4部輔助工具：產科、骨科、心臟內科、氣管造口術

一、製作及徵求輔助工具

• 規劃建置SDM醫療決策輔助工具分享平台

• 辦理課程：舉辦8場SDM推廣課程（含1場國際研討會） • 號召響應：邀請至少100家醫院參與推行SDM • 數位推廣：拍攝民眾宣導片及機構推廣SDM數位課程 • 成效評估：調查國內醫療機構推行SDM誘因與阻力、民眾參與SDM成效、SDM平台滿意度……

二、建置分享平台

三、SDM推廣

初步成果

• 形成SDM TOOL基礎結構 • 快速擴散SDM概念 • 建置醫病共享決策平台 • 大量收集醫院提供之決策輔助工具

面臨挑戰

• 輔助工具 –主題選取及使用對象範圍不明確 –工具內容雖具備結構

• 但實證資料及淺白語言呈現不足

–工具缺少搭配後續推廣及評估機制

• 工具運用及推行 –課程及教材不足 –推行模式待形成

• 推行缺少民眾團體的參與

SDM持續精進的方向

1. 專業知識-俱實證、最適切

2. 溝通技能-病人聽得懂、說得出、能了解

3. 輔助工具- 適用病人需求、有人引導

在地化、個別化、日常化 效能最大化

SDM的推行-結合服、教、研

• 任何的推行都比没使用好 • 應以醫療人員及病人的需求為核心 • 應用多元的模式,没有最好,只有最適初 • 提供醫療專業人員必要的訓練 • 提供病人PDA • 結合研究的支持

Let’s do it!

由醫療專業的價值主張開始 藉由SDM來實踐

價值主張

病人

專業人員 醫療機構

適合採用SDM的臨床情境

• 醫療不確定性（medical uncertainty）比重越大，越需要複雜和多重選擇的疾病

• 目前尚無明確之實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)結論的處置或用藥

• 危及生命的高風險嚴重疾病 • 可能有重大身心功能、形象改變或併發症之手術、診斷、處置與用藥

• 需長期服用之藥物

Muller-Engelmann M, Donner-Banzhoff N, Keller H, et al. (2013). When decisions should be shared: A study of social norms in medical decision making using a factorial survey approach. Medical decision making: an international journal of the Society for Medical Decision Making, 33(1):37-47.

常見的醫療決策模式比較

許維邦、張瑞月、呂美君、周明智、蕭培靜（2015）。共同決策於臨床醫學之應用。澄清醫護管理雜誌，11(2): 24-29。

醫病共享決策、知情同意、衛教之異同?

SDM包含知情同意及衛教的精神。

SDM相較於其他兩者： • 溝通時間點不同

• 內容由單一選項變為多選項 •更尊重病人的考量和意願。

所以「什麼都不做」也是一種選項

※國際病人輔助決策標準（International Patient Decision Aids Standards, IPDAS）： 「4.The decision aid describes what happens in the natural course of the condition (health or other) if no action is taken.)」

英國 NHS

線上互動式選單

僅開放該國國內使用

美國 Mayo

運用圖像化資訊

依據不同健康狀態，提供個別化的治療選擇

加拿大 Ottawa 發展較早 工具成熟 多元豐富

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加拿大渥太華醫院研究組織 (The Ottawa Hospital Research Institute)

http://decisionaid.ohri.ca/resources.html

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梅約臨床共享決策資源中心 (Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center) http://shareddecisions.mayoclinic.org/?_ga=1.167264893.274864930.1453171346

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工具類型 • Online interactive tool-線上互動式工具

• Printed version-可列印的單張或小冊子

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以Statin的選擇為例

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2016年台灣實證圖像輔助工具競賽

醫病共享決策的２大輔助

• 除醫師以外的臨床工作人員，例如護理師、社工師

• 協助病人一步一步進行醫病共享決策

臨床決策

引導員

(coach)

• 協助病人能了解疾病、臨床進程、治療選擇的意義

• 利用資訊軟體工具，幫助病人隨時隨地思考臨床選擇

臨床決策

輔助工具 （Patient decision aids,

PDA）

OHRI病人決策輔助工具開發方法 （Development Methods for Ottawa Patient Decision Aids）

目的：幫助病人跟專業人員討論其選擇 1.使決定更加明確（makes explicit the decision）。 2.告知他們的健康狀況，並以最新證據告知有哪些決策選項及可能發生的後果。 3.以圖表將最佳科學數據轉化成每100至1000位與他們類似的人們會發生的狀況 4.釐清病人對選項之優點、風險、副作用的價值觀或重要性。 5.引導病人考量決策選項，並以「表單」進行溝通。 6.以淺白語言書寫（using plain language written）

OHRI. Development Methods for Ottawa Patient Decision Aids. https://decisionaid.ohri.ca/methods.html

溝通表單的結構包括： A. 選項的知識（knowledge of options） B. 個人價值觀（personal values） C. 目前之選項偏好（current leaning toward option D. 尚無法決策的需求（unresolved decisional needs E. 接下來的步驟（next steps） 。

Healthwise

5 Steps for Writing in Plain Language

先了解目標觀眾是誰

為你的讀者組織

使用正確的文字

格式的閱讀可近性

對目標觀眾進行測試

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Decision aids can help bridge communication gaps

醫病共享決策之程序

選擇性會談

•討論可能的臨床選擇

可能性會談

•討論每一種選擇可能性

決定性會談

• 討論臨床決定

Glyn Elwyn, J Gen Intern Med 27(10):1361–7, 2012

選擇會談 (Choice Talk): 計畫步驟

• 退一步(Step back) • 提供選擇 (Offer choice) • 釐清選擇 (Justify choice): 個人化偏好、醫療不確定性

• 注意反應 (Check reaction) • 延遲表態(Defer closure)

J Gen Intern Med 27(10):1361–7

可能性會談 (Option Talk)

• 確認知識 (Check knowledge) • 列出選擇項目(List options) • 說明選擇項目 (Describe options): 危害及好處 • 提供病人決策支援 (Provide patient decision

support) • 總結 (Summarize)

J Gen Intern Med 27(10):1361–7

決定會談 (Decision Talk)

• 聚焦於偏好 (Focus on preferences) • 誘發確認偏好 (Elicit preference) • 驅動去做決定 (Moving to a decision) • 提供回顧 (Offer review)

J Gen Intern Med 27(10):1361–7

SDM model for clinical practice

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SDM輔助工具分享平台

民眾（病人）

系統管理者

SDM輔助工具平台 (入口與台灣病人安全資訊網整合)

• 單純使用與觀看，不設帳號，可由QR code 或網址可以看到醫師指定的輔助工具。

• 觀看影音、下載輔助工具需先註冊申請並登入。

• 回饋及成效評估機制 • 將評估符合行動裝置使用的可行性。

• 權限管理 • 輔助工具管理 • 檔案管理 • 問卷管理 • 系統諮詢服務

系統正式啟用後，將以線上問卷詢問系統使用者（醫療提供者與民眾）對於系統的滿意度及建議。

★提供輔助工具(不限影音)： • 上傳及更新機制 ★專業審查 • 審查及回饋機制

維護輔助工具單元

提供輔助工具處方

觀看、使用或下載決策輔助工具

提供輔助工具 醫療提供者

整合輔助工具單元清單

★使用輔助工具 • 個人帳號 • 我的最愛：輔助工具清單。 • 開立輔助工具處方箋(含期限)及追蹤機制(病人是否已觀看)

• 回饋及成效評估機制

SDM輔助工具分享平台

SDM 宣傳-海報及影片

與您一起營造 醫病共好的環境

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E-mail：SDM@jct.org.tw