5/20/2018 EKG

1/44

1

CAPITOLUL X. ELECTROCARDIOGRAFIA

X.1.Definiia, utilitatea i geneza electrocardiogramei

Ca i alte esuturi, miocardul genereaz un cmp electric(variaii de potenial electric)carese propag pn la suprafaa pielii. De aici, cmpul electric poate fi nregistrat prinplasarea unor electrozi n anumite puncte ale corpului uman. Graficul care rezult dinaceast nregistrare se numete electrocardiogram (ECG)

Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenialelectric care iau natere n timpul activitii cardiace.

ECG reprezint o investigaie de bazpentru orice pacient care se adreseaz mediculuisau pentru screening-ul strii de sntate i ofer informaii valoroase despre modul n

care funcioneaz inima.O electrocardiograma ofer informaii despre:

Ritmul inimii

Originea impulsului i propagarea (conducerea) acestuia prin masa miocardului Mrimea cavitilor cordului Poziia inimii Extensia i localizarea unui infarct acut de miocard (IMA) Efectele modificrii concentraiei electroliilor asupra proprietilor miocardului Efectele unor medicamente asupra activitii cordului Funcionarea unui pace-maker artificial implantat unui pacient NU ofer date despre contractilitatea miocardului i despre funcia de pomp.

Aceste informaii se pot obine prin cateterism cardiac sau prin ecocardiografie Reprezint standardul de aur pentru diagnosticul tulburrilor de ritm i de

conducere

Bazele teoretice i practice ale ECG au fost puse de Einthoven, care a luatpremiul Nobel pentru acest lucru. n elaborarea teoriilor sale, el a plecat de laurmtoarele premise:

cordul este un dipol;

cordul este situat n centrul toracelui, iar acesta este situat n centrul

corpului; toracele este sferic;

articulaiile radio-carpiene i tibio-tarsiene sunt echidistante fa de cord; rezistenele electrice ale esuturilor sunt egale n orice direcie.

Dintre acestea, singura premis adevrat, exact, este aceea c inima este undipol, suficienttotui, pentru a putea explica formarea undelor ECG.

Pentru nelegerea bazelor teoretice ale ECG este necesar cunoatereaproceselor electrofiziologice care determin geneza potenialului de aciune iconducerea impulsurilor n peretele cardiac. De aceea, trebuie s revedeifenomenul electric de la nivelul cordului, din cursul predat, sau din crilerecomandate la bibliografie!

5/20/2018 EKG

2/44

2

Geneza electrocardiogramei

Pentru a nelege geneza undelor ECG, amplitudinea i durata acestora este important sfie cunoscute i nelese cteva teorii i principii preluate din fizic i matematic. Estevorba despre teoria dipolului, teoria vectoriali cea a unghiului solid.

1. Teoria dipoluluiconstituie un mod extrem de simplu de a explica fenomenele electrice

cardiace. Prin dipol se nelege un cuplu de sarcini electrice: una pozitiv i alta negativ.Aceast teorie a fost enunat de Waller i Craib i compar cmpul electric creat de undipol artificial ntr-un mediu conductor, cu cmpul electric generat de miocard. La nivelulesutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct, n condiii fiziologice n nodululsino-atrial i se propag cu rapiditate de la o celul la alta.

Poriunea din miocard activat sau depolarizatdevine electronegativ, iar cea neactivat, aflatnc n repaus rmne electropozitiv, crendu-se astfel un dipol care se propagpe masur cese desfoar ciclul cardiac.

Diferenele de potenial n cmpul electric creatsunt mai mari n apropierea polilor dipolului iscad pe msur ce ne ndeprtm de ei. La

egal distan ntre cei doi poli ai dipolului , diferena de potenial este neglijabil, iar nelectrocardiografie se consider a fi 0 (linia de 0 zero potenial). Linia imaginar caretrece prin cei doi poli se numete axa dipolului. Pe ea nregistrmcele mai ample diferenede potenial, de un sens sau altul, dup semnul plus sau minus al celor doi poli (figuraX.1.).Se observ c un electrod plasat n cmpul (polul) pozitiv va nregistra o undpozitiv, iarcel plasat n cmpul (polul) negativ, o undnegativ, a crei amplitudine scade pe msurce ne ndeprtm de polul respectiv.Prin comparaie, dac se reduce activitatea electric a inimii la numai dou sarcini (unapozitiv i alta negativ) deci, un dipol, acesta se mic, se deplaseaz n torace odat cudepolarizarea progresiv a miocardului, n faa unor electrozi exploratori plasai n puncte

fixe.

Dipolul electric se formeaz ntre segmentuldepolarizat (negativ) i cel aflat n repaus(pozitiv). Se observ c, dac plasm 2electrozi cuplai la un galvanaometru pesuprafaa unei fibre miocardice aflat ndepolarizare, acetia vor nregistra odiferen de potenial de sens pozitiv, care

se va inscrie pe un traseu ECG ca o und pozitiv (condiia A pe imagine). Dac fibramiocardic este complet depolarizat sau complet repolarizat, cei 2 electrozi nu vornregistra nicio diferen de potenial. Pe ECG se va nscrie o linie izoelectric (care

Figura X.2. nregistrarea diferenei de

potenial la nivelul unei fibre miocardiaceunice. (Dup Guyton and Hall, 2006,modificat .

Figura X.1. Cmpul electric creat de un dipolartificial. Curba de profil a dipolului. (dup P.Dumitru,1985, modificat .

5/20/2018 EKG

3/44

3

exprimsituaia de 0potenial) sau deflexiunea coboar ctre linia izoelectric (condiiaB).

2. Teoria vectorial

Un dipol poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ nsprezona electropozitiv i avnd o mrime determinat de diferena de potenial dintre cei doipoli ai dipolului. Exist vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice,numii vectori elementari, alii sunt vectorii instantanei,care reprezint grafic nsumareaunor vectori elementari dintr-un anumit moment al activitii cardiace. Toi aceti vectori,se supun legilor matematice putnd fi nsumai, deplasai sau msurai, prin proieciile lorortogonale pe anumite axe, numite derivaii ECG sau c ondu ceri ECG.

Un vector, este caracterizat de modul (mrime), punct de aplicare, direcie i sens. Fiindexpresia grafic a unor fore, vectorii se pot nsuma, astfel:

doi vectori de sens contrar i de mrimi diferite se nsumeaz algebric (sczndvectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta avnd sensul vectorului mai mare(fig. X.3.a);

doi vectori egali, dar de sens opus, prin nsumare se anuleaz, rezultanta fiind zero(fig. X.3.b);

doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direcii diferite, se nsumeaz dupregula paralelogramului forelor, construit prin ducerea din capetele lor a unorparalele la vectori. Diagonala paralelogramului astfel format reprezent rezultanta R(fig. X.4. a, b).

Fig. X.3.Compunerea a doi vectori coliniari, de direcii opuse a) de mrime diferit; b) demrime egal.

n consecin, orice modificare a unui vector elementar (adic a procesului de depolarizarea unei fibre miocardice) va afecta i vectorul instantaneu.Diferena de potenial dintre dou puncte, n cmpul creat de un dipol electric, esteproporional cu proiecia momentului dipolar pe acea direcie . Astfel, fluctuaiile depotenial care apar ntre diverse puncte (n cazul ECG ntre punctele de aplicare ale

electrozilor) de msur sunt n direct legtur cu variaiile (direcie i modul) alevectorului dipol electric.

Fig. X.4. Exemple decompunere a vectorilor. a)aplicarea reguliiparalelogramului pentrudoi vectori; b) compunerea

a patru vectori de direciidiferite; c) compunerea adoi vectori ce nu au origine

comun.

5/20/2018 EKG

4/44

4

2r

S

nregistrarea vectorilor instantanei de depolarizare i repolarizare n spaiu reprezint ovectocardiogram. Prin unirea vrfurilor vectorilor multipli instantanei, n spaiu, se obine obucl spaial de vectocardiografie. Proiecia desfurat a acestei bucle, n funcie detimp, pe o dreapt din corpul omenesc, corespunztoare unei derivaii, reprezintelectrocardiograma (ECG) nregistrat n aceea derivaie.

Inima, organ cu fibre musculare orientate n toate sensurile, cu perei i inegali idiferit orientai n spaiu, aflat permanent n activare (depolarizare) saurepolarizare, ntr-o anumit succesiune i nu simultan, va genera o multitudinede vectori care, nsumai, vor da civa vectori rezultani. La formarea ECGparticip vectorii finali: de depolarizare atrial; de depolarizare septal; dedepolarizare ventricular i de repolarizare ventricular. Acetia vor fiexplorai prin ECG.

Figura X5.Vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare: este orientat de sus n jos i dela dreapta la stnga. Urmarete axul anatomic, longitudinal al cordului.

Teoria vectorial ne ajut s nelegem relaia dintre unde i derivaiile ECG,precum i amplitudinea i sensul undelor.

3. Teoria unghiului solid

Unghiul solid este o noiune matematic utilizat n ECG, pentru a ajuta nelegerea maibun a reprezentrii fenomenelor electrice n conducerile unipolare, toracice.

Semnalul cules dintr-o anumit regiune este invers proporional cu ptratuldistanei de la surs la electrod). Relaia de definiie este:

unde este unghiul solid, S este suprafaa considerat, iar r distana dintre punctul deobservaie i suprafaa explorat.Presupunem o suprafa S explorat dintr-un punct E care este centrul unei sfere.

Figura X.6. Unghiul solid(dup Kleinerman, 1968). npunctul E, unghiul solid estemai mic dect cel determinatdin E, deci unda nregistratdin E va avea o amplitudinemai micdect cea din E.

5/20/2018 EKG

5/44

5

Suprafaa tiat din sfer de conul unei suprafee "S" este unghiul solid, conceput nspaiu, deci tridimensional.Potenialul electric cules din E are sensul polaritii feei care este orientat spre E (deexemplu: dac E este orientat spre faa pozitiv, se va nregistra un potenial electricpozitiv, adic unde pozitive). Amplitudinea potenialului nregistrat din E, va fi cu att maimare cu ct unghiul solid va fi mai mare. Cu ct punctul E din care explorm suprafaa Seste mai aproape de S (punctul E1), cu att unghiul solid va mai mare i invers, cu ctpunctul E va fi mai ndeprtat de S (punctul E2), unghiul solid va fi mai mic, deciamplitudinea undei va fi mai mic(figura X.6).Acest teorie ne ajut s nelegem modul n care, electrozii plasai pe torace privescinima. Prin electrozii aezai pe torace n dreapta sau stnga inimii, se exploreaz doumase miocardice (dreapta mai mic i stnga mai mare) ale cror suprafee endocardi aceau o polaritate diferit fa de cele epicardice.

Derivaiile sau conducerile ECGCmpul electric produs de inim, poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n diferitepuncte ale corpului: pe membre i pe torace. Din aceste puncte, electrozii ECG privesc

inima din unghiuri diferite i traduc activitatea electric a inimii n unde care senregistreaz pe o hrtie special.Linia imaginar de-a lungul creia se nregistreaz diferena de potenialdintre 2 electroziplasai n puncte diferite se numete derivaie.Din punct de vedere grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuieconvenional unsens.Axul unei derivaii sau linia derivaiei este o dreapt care unete cele 2 puncte denregistrare. Orice derivaie are un sens pozitiv i unul negativ.Axul unei derivaii unipolare este dreapta care unete punctul de plasare al electroduluiexplorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat n centrul de greutate al maseimiocardului. Anatomic, acesta se gsete plasat lateral dreapta de centrul cavitiiventriculului stng.Derivaiile ECG sunt standardizate i sunt grupate n sisteme de derivaii. npracticse folosescn mod curent 3 sisteme de derivaii: derivaiile standard, bipolare, notate DI, DII, DIII; derivaiile unipolare alemembrelor, notate cu aVR, aVL i aVF; derivaiile unipolare toracice sau precordiale, notate de la V1.la V6. Dup numrul electrozilor exploratori utilizai, n ECG se disting: derivaii

bipolare, n care ambii electrozi sunt exploratori (culeg diferena de potenial) iderivaii unipolare, n care doar un electrod este explorator.

Dupplanul n care sunt plasai electrozii, cele 3 sisteme sunt grupate: n plan frontal:o 3 derivaii bipolare standard, (DS) ale membrelor (DI, DII i DIII)o 3 derivaii unipolare ale membrelor (DUM) (aVR, aVL i aVF)

n plan orizontal se utilizeaz, tot 6 derivaii. Se numesc derivaii unipolareprecordiale sau toracice i se noteaz cu V1, V2, V3, V4, V5 i V6.

5/20/2018 EKG

6/44

6

Electrozii pentru derivaiilemembrelor se plaseaz pemembrele superioare deasupraarticulaiei pumnului, iar pemembrele inferioare deasupra

gleznei. (fig. X7). n caz de amputaii electrozii se

plaseaz ct mai aproape detorace, la originea membruluirespectiv.

n total, pe membre se plaseaz 4electrozi: doi pe membrelesuperioare i doi pe picioare.Piciorul drept este folosit pentrumpmntare (potenial constant).

Cei 6 electrozi precordiali se

plaseaz pe torace n punctestandardizate.

1. Derivaiile standard. Sunt derivaii bipolare ale membrelor, imaginate de W.Einthoven, care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. n aceste derivaii, electroziisunt plasai n 3 puncte:

membrul superior drept (bra drept: BD); electrodul plasat n acest punct se leagntotdeauna la borna negativ a galvanometrului; membrul superior stng (bra stng: BS); electrodul plasat aici se poate leaga la

borna pozitiv sau negativ a galvanometrului, n funcie de derivaie; membrul inferior stng (picior stng: PS) care se leag ntodeauna la borna pozitiv

a galvanometrului.

Figura X7. nregistrarea unei electrocardiograme. Sevizualizeaz modul de plasare al electrozilor. Acetiasunt conectai de aparatul propriu-zis prin fireconductoare (cabluri)

5/20/2018 EKG

7/44

7

Cele 3 derivaii exploreaz activitatea electric acordului prin dou puncte situate la egal distan fade cord, un electrod legndu-se la polul negativ, cellaltelectrod la polul pozitiv al galvanometrului. Cele 3derivaii se construiesc conform schemei de maijos:

Derivaia I: BD (-)BS (+); Derivaia II: BD (-)PS (+); Derivaia III: BS (-)PS (+).

Conform acestei scheme construite de Einthoven, sumaamplitudinii undelor obinute n DI i DIII = DII (DI + DIII= D II).Linia derivaiei bipolare este o linie imaginar careunete cei doi electrozi exploratori.

Cele trei linii delimiteaz un t r iungh i echi lateral (al lui Einthoven), n centrul cruia segsetein ima.Fiecare latur a triunghiurilor are o jumtate negativ i una pozitiv,n legtur cu sensulpolaritii derivaiei respective(vezi figura de sus i X8).

2. Derivaiile unipolare au un singu r electrod explorator, iar cel de-al 2-lea esteindi ferent .Reguli generale de formare a derivaiilor unipolare:

electrodul explorator se leagntotdeauna la borna pozitiv a galvanometrului

electrodul indiferent se leag la borna negativ i este plasat la distan fa decord, ct mai la periferia cmpului electric.Derivaiile unipolare sunt: unipolare ale membrelor i precordiale sau toracice.2.1.Derivaiile unipolare ale membrelor.Aceste derivaii culeg diferenele de potenial nplan frontal.Pentru formarea electrodului indiferent, Wilson a luat drept baz teoretic legea I a luiKirchoff, conform creia suma algebric a intensitilor curenilor dintr-un nod de circuiteste egal cu zero. Pentru a simula nodul, Wilson a construit o born central, dinconductorii membrelor neexplorate i apoi a fcut legtura acesteia la polul negativ algalvanometrului. Se consider c, la nivelul bornei centrale, potenialul electric esteapropiat de zero.

Reguli de formare:

electrodul explorator este plasat pe rnd pe braul drept (R), pe bratul stng (L) ipe piciorul stng (F) i se leag intotdeauna la borna pozitiv a galvanometrului;

electrodul indiferent este plasat n borna central, unde potenialul electric esteapropiat de zero i se formeaz prin unirea membrelor neexplorate n aceaderivaie i scurtcircuitareamembrului explorat (fig. X.9).

Orice derivaie unipolar care utilizeaz borna central pentru electrodul indiferent estenotat cu V. Deci, derivatiile unipolare ale membrelor sunt: VR, VL, VF .Deoarece derivaiile unipolare ale membrelor sunt amplificate (potenialele culese suntprea mici), denumirea prescurtat a acestor derivaii include un a. Prin urmare, cele 3

derivaii unipolare ale membrelor sunt: aVR (derivaie amplificat cu born central a braului drept);

Figura X.8.Derivaiile bipolare ale membrelorformeazun triunghi echilateral, numit triunghiul lui

Einthoven (dup Bensen, 1992)

5/20/2018 EKG

8/44

8

aVL (derivaie amplificat cu born central a braului stng); aVF (derivaie amplificat cu born central a piciorului) .

Figura X.9.Formarea derivaiilor aVR, aVL i aVF

Linia derivaiei unipolare este o linie imaginar care unete electrodul explorator cucentrul electric cardiac (cu borna central).

Dac plasm liniile celor trei DUMn triunghiul lui Einthoven, elereprezint bisectoarele unghiurilordin triunghiul echilateral. ntriunghiul lui Einthoven, centrulelectric cardiac este considerat a ficentrul triunghiului.Fiecare linie de derivaie are opolaritate pozitivntre punctul de

plasare al electrodului i centrulelectric cardiac i o jumtatenegativ pe prelungirea derivaiei,dincolo de centrul electric.

Liniile derivaiilor unipolare alemembrelor, mpreun cu cele alederivaiilor bipolare se potreprezenta ntr-un cerc, n careliniile derivaiilor bipolare se aducn centrul acestuia, prin micare

de translaie.Se obine astfel un cerc tiat de 6axe din 30 n 30 de grade(sistemul hexaxial.Semicercul inferior (corespunztorprilor pozitive ale derivaiilor)este notat cu grade pozitive.Semicercul superior(corespunztor prilor negativeale derivaiilor) este notat cu gradenegative(figura din stnga .X.10).

5/20/2018 EKG

9/44

9

Sistemul hexaxial este util pentru proiecia vectorilor rezultani i pentrucalculul axului electric al unei unde.

2.2. Derivaiile unipolare precordiale

Derivaiile unipolare precordiale nregistreaz activitatea electric a inimii, n planorizontal. Electrodul explorator se plaseaz n anumite puncte standardizate ale regiuniiprecordiale i se leag la borna pozitiv a galvanometrului, iar electrodul indiferent sepunen centrul electriccare se leag la borna negativ agalvanometrului(fig. X11).

Prin convenie internaional s-au stabilit ase puncte toracice de fixare a electrozilor nderivaiile precordiale notate cu V1V6, n care V nseamn derivaie unipolar cu borncentral, iar cifrele 16, reprezint locul de plasare pe torace.

V1n spaiul IV intercostal, parasternal dreapta

V2 -n spaiul IV intercostal, parasternal stnga

V3la mijlocul liniei care unete V2 cu V4

V4 -n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stnga

V5pe o linie orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar anterioar

V6pe aceeai orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilarmedieDerivaiile V1 i V2 sunt situate n dreptul inimii drepte, V3 i V4 n dreptul septului i V5,V6 n dreptul inimii stngi (fig. X. 11). Linia derivaiei precordiale este o linie imaginarcare unete electrodul explorator cu centrul electric cardiac.n afara acestor derivaii clasice, folosite curent, se mai cunosc:

derivaia V7 electrodul explorator este situat la intersecia liniei axilare posterioarecu orizontala care trece prin V4;

derivaia V8 electrodul explorator este situat la intersecia verticalei care trece prinvrful omoplatului stng, cu aceeai orizontal care trece prin V4 ;

conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R electrozii fiind plasai pepartea dreapt a toracelui, simetric fa de conducerile precordiale corespunztoarede pe hemitoracele stng;

5/20/2018 EKG

10/44

10

Direcia propagrii excitaiei n cord. Depolarizareai repolarizarea corduluiDepolarizarea atrial este declanat de stimulii fiziologicipornii din nodulul sinusal. Atriul drept este mai aproape denodulul sinusal, deci se va depolariza naintea atriului stng, cu0,02 sec. Unda de depolarizare se mprtie treptat n masaatrial, avnd o direcie de sus n jos.

Vectorul final al depolarizrii atriului drept va fi orientatconform poziiei lui n torace:

de la dreapta la stnga (de la NSA ctre NAV); de sus n jos; dinapoinainte (NSA este situat pe peretele postero-

superior al atriului drept).

Vectorul depolarizrii atriului stng este mai tardiv dectcel drept i este orientat aproape orizontal de la dreapta la

stnga i dinainte-napoi. Considernd c cei doi vectori se proiecteaz n plan

frontal i au aceeai origine, putem afla, aplicnd regula de nsumare aparalelogramului, vectorul rezultant al depolarizrii celor dou atrii. Acesta estereprezentat de diagonala paralelogramului format din cei doi vectori i esteorientatde la dreapta la stnga i de sus n jos(fig. X12).

Depolarizarea atrial este reprezentat pe ECG de unda P, pozitiv rotunjit, ncare prima jumtate (panta ascendent)este dat de depolarizarea atriului drept,iar cea de a doua jumtate(panta descendent), de depolarizarea atriului stng.

Depolarizarea atrial curge de la endocard prima poriune depolarizat, spreepicard, ncpozitiv, sub form de dipoli.

Un electrod plasat pe epicard (torace) va privipartea pozitiv (va fi plasatn cmpelectric pozitiv), deci va inregistra o und pozitivunda P.

Repolarizarea atrialncepe din acelai loc de unde a nceput i depolarizarea, adicdela endocard, care se va pozitiva, n timp ce epicardul este ncnegativ. Electrodul plasat pe epicard se afl n cmp electric negativ (privete partea

negativ), prin urmarea, unda nscris este negativ. Unda negativ de repolarizare atrial este

notat cu T - NU APARE PE ECG,deoarece este mascatde complexul QRS.

Depolarizarea ventricular ncepe cudepolarizarea septului, de la endocard ctre mijlocpentru septul stng (vectorul fiind orientat de lastnga la dreapta) i de la dreapta la stngapentru septul drept.

Vectorul rezultant al depolarizarii septaleva fi orientat de la stnga la dreapta (vector1, fig. X 13). Pe ECG se va nscrie unda Q

Urmeaz depolarizarea ventricular, mainti vrful (unda R pe ECG), apoi pereiilaterali i n final se depolarizeaz baza

ventriculilorunda S pe ECG.

Sursa:http://www.ivline.info/2010/05/qui

ck-guide-to-ecg.html

Figura X13. Direcia de depolarizareventricular.

5/20/2018 EKG

11/44

11

Depolarizarea pereilor ventriculari se face de la endocard la epica rd, cu vectoriorientai astfel: de la stnga la dreapta i de sus n jos pentru ventriculul drept (vector 2) de sus n jos i de la dreapta la stnga pentru ventriculul stng (vector 3). vectorul mediu rezultant al depolarizarii ventriculare este orientat de la

dreapta la stnga i de sus n jos (sgeata roie). depolarizarea ventricular este reprezentat pe ECG de com plexul QRS.

n plan frontal,depolarizarea ventricular este reprezentat de complexul QRSn care:Qreprezint depolarizarea septal;Rreprezint depolarizarea vrfului ventriculilor;Sdepolarizarea marginilor laterale i baza ventriculilor.

n plan orizontal semnificaia undelor dincomplexul QRS este determinat de sensulvectorilor de depolarizare (septal, al ventricululuidrept i stng), de mrimea lor i de poziiaelectrodului explorator fa de direcia vectoruluirespectiv.

n V1, V2 se nregistreaz complexul det ip epicardic dreptrS (r/S2) ncare:

qeste dat de depolarizarea septal;

Rde depolarizarea ventriculului stng;

sde depolarizarea bazei ventriculului drept i conul arterei pulmonare.

n V3, V4se nregistreaz un complex RSde t ip echidifazic(R/S=1) (fig. X14).Repolarizarea ventricular

Repolarizarea ventricular se face de laepicard la endocard

(n sens invers depolarizrii).Un electrod plasat pe membre, torace se afl n camp electric pozitiv, deci va nscrie oundpozitiv. Unda de repolarizare ventricular se noteazcu T.

Regul i de nscriere a undelor n funcie de poziia vectorilor fa de electrodulexplorator:

cnd un vector de depolarizare vine ctre electrod, acesta va nscrie ounda pozit iv(privete faa pozitiv, nc nedepolarizat);

cnd un vector de depolarizare are direcie opus (fuge de electrodulexplorator) se va nregistra o undnegativ. n fapt, electrodul exploratorprivete acum faa depolarizat, negativa miocardului.

.

Figura X14. nregistrareacomplexelor epicardice nderivaiile planului orizontal.

5/20/2018 EKG

12/44

12

Sensul i amplitudinea undelor n ECG depind de proiecia vectorilor rezultai pe derivaiileECG ale planului frontal i orizontal.nlimea deflexiunii n orice conducere, depinde demrimea vectorului i de nclinareasa fa de derivaia respectiv.

Reguli de nscriere a undelor n funcie de mrimea i poziia vectorilor fa deo derivaie:

dac vectorul este paralel cu derivaia, unda este cea mai ampl. dac vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a unei derivaii, sensul undei

va fi pozitiv, iar dac se va proiecta pe partea negativ a derivaiei, se vanregistra o und negativ, mare sau mic, n funcie de mrimea acesteiproiecii.

dac vectorul este perpendicular pe o derivaie, se va nregistra un complexechidifazic (o faz pozitiv i una negativ cu valori egale) pentru un vectormare.

dac vectorul perpendicular este mic, mrimea undei este zero i senregistreaz o linie izoelectric.

.

ElectrocardiografulBiopotenialele generate de celulele i esuturile vii, ca orice cureni electrici, se producprin faptul c ntre dou puncte ale unui conductor electric exist la un moment dat odiferen de potenial electric.Aceast diferena de potenial se poate nregistra cu ajutorulunui galvanometru.Un electrocardiograf este un galvanometru modificat care nregistreaz cu vitez marevariaiile de curent electric generate de inim, pe care le amplific i le transform ndeplasri mecanice. n principiu, un astfel deaparat este alctuit din:

electrozi i cabluri care stabilesc legtura dintre cmpul electric cardiac i aparat; sistemul de amplificare electronic;

sistem de filtrare a zgomotelor; comutatori de derivaii; sistemul de nregistrare care difer dup tipul aparatului: pe hrtie termosensibil,

mecanosensibil, cu cerneal, pe un tub catodic, pe ecranul unui computer; un sistem de derulare a hrtiei.

n funcie de numrul de canale, electrocardiografele pot fi: cu 3 canale; cu 6 canale; cu 12 canale

n afara electrocardiografului clasic, fix, un alt sistem de nregistrare a uneielectrocardiograme este sis temul Holt er ECG. El este un electrocardiograf portabil, debuzunar, alimentat de o baterie, care nregistreaz activitatea electric a inimii cuajutorul unor electrozi plasai pepiept. Numrul i poziia electrozilor variazn funcie demodel, cele mai multe Holter ECG avnd ntre trei i optelectrozi.nregistrarea se face n mod continuu, timp de 24, 48 de ore sau chiar dou sptmni, nambulatoriu (n afara spitalului),n condiii de activitate zilnic obinuit.

Fiecare sistem Holter este format din dou pri de baz -hardware (numit monitor sau recorder), pentru nregistrareasemnalului electric i software-ul de analiz a nregistrrii.nregistrarea i analiza se pot descrca ntr-un computer pentru o

mai bun vizualizare i pentru printarea raportului.Unele aparate permit marcarea unor activiti ca somn, efort,mers pe jos, alimentaie, poziie eznd sau n ortostatism etc.

5/20/2018 EKG

13/44

13

care, la analiz vor fi corelate de medic cu modificrile de pe traseul ECG.Monitorizarea Holter ECG este utiln evidenierea unor tulburri de ritm i de conducereparoxistice sau puin manifeste.nregistrea Holter pentru urmrirea unui pacient post infarct acut de miocard nu esterecomandat (docamdat), datorit reoluiei mici care nu permite o bun vizualizare asegmentului ST i a undei T.

Procedura de nregistrare a unei electrocadiograme1. Pregtete aparatul: conecteaz-l la sursa de energie electric, pune hrtie, verific

calibrarea, cur electrozii, dac acetia nu sunt de unic folosin.2. Asigur condiii optime de nregistrare: linite, temperatur de confort (20gradeC),

evitndu-se temperaturile sczute (determin contracii musculare) sautemperaturile ridicate (transpiraiile determin modificri de conductibilitate), carepot produce erori de nregistrare.

3. Spal-i minile4. Prezint-te pacientului, explic-i ce n ce const procedura, obine acordul i

cooperarea acestuia.

5. Introdu datele pacientului n aparat: numele complet, data naterii, nlimea,greutatea, medicaia, numele examinatorului, precum i data i ora efecturiinregistrrii. Dacaparatul nu permite acest lucru, toate aceste date vor fi scrise penregistrare, la finalizareaacesteia*.

6. Aeaz pacientul pe pat n decubit dorsal cu toracele i membrele descoperite, nstare de relaxare fizic i psihic.

7. Degreseaz cu alcool tegumentele, n locurile de plasare a electrozilor i pune petegumente o past bun conductoare de electricitate.

8. Plaseaz electrozii astfel: Pe braul drept electrodul cu clema roie Pe braul stng electrodul cu clema galben Pe piciorul stng - electrodul cu clema verde Pe piciorul drept - electrodul cu clema neagr. V1 - spaiul IV i.c., parasternal dreapta. V2 - spaiul IV i.c., parasternal stnga. V4 - spaiul V i.c. stng, pe linia medioclaviculara (vrful inimii). V3 - la mijlocul distanei dintre V2 i V4 V5 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar

anterioar V6 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar

mijlocie**

Toi paii descrii pn acum sunt valabili pentru orice tip de aparat. n continuare,nregistrarea propriu-zis va fi descris pentru electrocardiograful aflat n dotareadisciplinei: Cardiovit Schiller AT-1, care are 3 canale de nregistrare.

9. Apas butonul START (verde). Se vor aprinde mai multe leduri. Dac apare unsunet i avertizarea electode lose trebuie s verificai fixarea electrozilor (sau acablurilor).

10. Alege filtrele necesarebutonul FILT11. Apas butonul AUTOSTART, dac doreti o nregistrare cu timp presetat (derivaiile

se succed automat, 3 cte 3 pn la final) sau MANUAL dac doreti o nregistraremai lung. n acest caz, derivaiile se comut prin apsarea butoanelor cu sgeat.Aparatul permite nregistrarea simultan a 3 derivaii grupate. Dup nregistrarea

primului grup de derivaii DI, DII, DIII se comut pe urmtoarele 3: aVR, aVL i aVF

5/20/2018 EKG

14/44

14

i tot aa pn la ultimul grup: V4, V5, V6. Dup nregistrarea tuturor derivaiilor seapas pe butonul STOP.

12. Se ndeprteaz electrozii. Se terg tegumentele cu hrtie. Se spune pacientului sse ridice i s se mbrace

13. Se scoate nregistrarea din aparat, se notez datele pacientului i se trece lainterpretare.

Traseul ECGUn traseu ECG este format din unde, segmente i intervale:

unda P

segmentul PQ

complexul QRS

segmentul S-T

unda T

intervalul QT; +/- unda U

Undele.Sunt deflexiuni pozitive sau negative cuparametri bine definii: morfologie, sens,amplitudine, durat, ax electric.

undele situate deasupra liniei izoelectricesunt numite unde sau deflexiuni pozitive.Cele situate sub linia izoelectric suntdenumite unde negative

undele de pe o ECG sunt:o unda P semnific depolarizarea

atrial;o undele complexului qRs - semnific

depolarizarea ventricularo unda T - semnific repolarizarea ventricular;o unda U (apare rar) - semnific repolarizarea final ventricular

Segmentuleste o linie izoelectrici reprezintporiunea de la sfritul unei unde pn lanceputul undei urmtoare. Pe un traseu ECG se nscriu 3 segmente:

segmentul Pq de la sfritul undei P pn la nceputul undei q sau R, dac qlipsete. Se mai numete i segment PR. Semnificconducerea atrio-ventricular

segmentul ST - de la sfritul undei S pn la nceputul undei T. Semnificnceputul repolarizrii ventriculare, faza pasiv, lent.

segmentul TPdiastola general. Este considerat linia izoelectric, de referin!Intervalul:cuprinde segmente i unde.

intervalul Pq sau PR cuprinde unda P i segmentul Pq. Se mai numete iatriograma. Semnific depolarizarea atrial i conducerea atrio-ventricular.

intervalul qT cuprinde complexul qRs, segmentul ST i unda T. Semnificdepolarizarea i repolarizarea ventricular. Se mai numete i ventriculograma;

intervalul RRconstituie un ciclu cardiac.

Caracteristicile normale ale undelor, segmentelor si intervalelor ECG sunt prezentateschematizat n tabelul numrul X1.

* O nregistrare ECG reprezint un document medico-legal, deci datele de identificare sunt

obligatorii. ** Dacelectrozii sunt de unicfolosinse plaseazmai nti ei i apoi se conecteazcablurile, respectndu-se strict codul culorilor.

5/20/2018 EKG

15/44

15

Hrtia ECG. De regul, hrtia ECG are un caroiaj caracteristic, standardizat. Fiecare casumiceste un ptrat cu latura de 1 mm.

Csuele mari (care au 5 csue mici) au 5 mm.

Existi hrtie la care o csuare 2 mm.Pentru calculul duratei unei unde sau a unui segment trebuie s cunoatem viteza dederulare a hrtiei.

De cele mai multe ori, aceasta este de 25 mm/secund, mai rar de 50 mm/sec.

Dac: ntr-o secundsenscriu 25 mm, atunci unui milimetru i corespunde o duratde 0,04 secunde.n aceast situaie, o und care se nscrie pe 2 csue va avea odurat de 0,08 secunde.

Pentru o vitezde 50 mm/sec., unui mm i corespund 0,02 secunde.Pentru calculul ampli tudin i i unei unde trebuie s tim etalonarea aparatului, adic, careeste relaia dintre voltaj i amplitudinea n mm a unei unde. Standard, n ECG, la 1 mVcorespunde o amplitudine de 10 mm. Deci, 1 mm = 0,1 mV

O csu micva avea:- pe vertical(amplitudinea): 1 mm = 0,1 mV- pe orizontal (durata): 0,04 secunde

Citirea i Interpretarea unei electrocardiograme. Presupune parcurgerea unoretape obligatorii. Aceste etape sunt:

I. Stabilirea ritmului cardiacII. Stabilirea FC (frecvenei cardiace)

III. Stabilirea axului electric

IV. Analiza undelor, segmentelor i a intervalelor de pe traseul ECGI.Citirea ECG ncepe cu stabi l i rea ri tmulu i. n condiii fiziologice, ritmul inimii trebuie sfie sinusal.

Cri ter i i le ECG ale ri tmulu i sinus al sunt:

1. Unda P: s existe, s preceda QRS i s fie pozitiv n cel puin dou dintrederivaiile standard ale planului frontal.Explicaie: dac exist und P nseamn cse depolarizeaz atriile; dac precede complexul nseamn ca se depolarizeaz mai nti atriile i

apoi ventriculele;

dac este pozitiv nseamn ca vectorul de depolarizare atrial are o direcienormal, deci vine din nodulul sinusal

2. Distanele R-R s fie egale cu P-P i s fie egale de la un ciclu la altul;Criteri i facultat ive:

Intervalul PQ sau PR (dac nu exist und q) s fie cuprins ntre 0,12 0,21 sec.. Frecvena cardiac s fie cuprinsntre 60100 bti/min.

Dac toate criteriile sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mare de 100 b/min,vorbim de tahicardie sinusal.Dac toate aceste criterii sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mic de 60 b/min

vorbim de bradicardie sinusal.II.Se stabilete apoi, alura ventricular sau frecvena cardiac(heart rate).

5/20/2018 EKG

16/44

16

Se determin distana n milimetri parcurs ntre dou unde R apropiate (un ciclucardiac).

Dac viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/sec, un milimetru este parcurs n0,04 sec.

S presupunem, de exemplu c intervalul, R-R = 18 mm. Distana R-R reprezintun ciclu cardiac. Aceast distan este parcurs deci n 18 x 0,04 sec = 0,72 sec.

Ca s aflm care este frecvena cardiac, trebuie s vedem de cte ori aceastdistan R-R se cuprinde ntr-un minut. Deci, mprim 60 de secunde la 0,72secunde = 83 cicluri cardiace/minut sau bti/min.

Frecvena cardiac se poate aprecia i printr-o metod mai rapid, dar maiimprecis.

o Se identific o und R care se suprapune peste o linie vertical groas atraseului ECG.

o Apoi se numr 300, 150, 100, 75, 60, 50 pentru fiecare dintre liniile groasecare urmeaz.

o Frecvena se determin n funcie de unda R imediat urmtoare, care se

suprapune peste una dintre liniile groase ale graficului sau ntre acestea. Ambele metode folosesc msurarea unui singur ciclu cardiac (distanele R-R), prin

urmare pot fi aplicate numai n cazul existenei unui ritm.

Dac nu exist ritm se numr ciclurile cardiace existente ntr-un interval maimare de t imp , de exemplu 3 sau 5 secunde i se raporteaz la un minut.

Fig. X 15.Modalitate rapid de apreciere a frecvenei cardiace, pentru viteza de derulare ahrtiei de 25 mm/sec. (dup DaleDubin, 2008)

III.Calculul QRSn timpul activitii inimi iau natere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spaiuputnd fi reprezentat prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electricmediu sau rezultant. Exist un ax electric rezultant al activrii atriale, al activriiventriculare i al repolarizrii ventriculare.Axul electric, ca vector rezultant al depolarizrii sau repolarizrii, formeaz un unghi culinia derivaiei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, QRS, T).Determinarea axului electric QRS se face prin mai multe metode:

1. Metoda sistemului hexaxial n care reprezentm liniile derivaiilor planului frontal ncerc. Se face suma algebrica undelor complexului qRsn DI i DIII sau naVL iaVF, apoi aceste mrimi se proiecteazpe partea pozitivsau negativa celor 2derivaii sub formde vectori.

5/20/2018 EKG

17/44

17

o Din vrful acestora se duc perpendiculare. Intersecia acestorperpendiculare, unit cu centrul cercului constituie axul electric.

Exemplu :complexul qRsn DI: Q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebric (5,5 1= +4,5) = 4,5 mm; n DIII RS; R = + 6 mm, S = - 2; suma algebric (6 2 = 4) = + 4mm. Se reprezint aceste rezultate algebrice pe partea pozitiv a derivaiilor DI iDIII.

Din aceste puncte se ridic perpendiculare. Locul unde ele se intersecteaz seunete cu centrul cercului obinndu-se o sgeat, care este vectorul mediu-rezultant al depolarizrii ventriculare, sau QRS care formeaz cu DI un unghi (ncazul de fa aproapede 60 grade).

2. Analiznd ECG n derivaiile planului frontal, cutm acea derivaie unde gsim qRsechidifazic. n aceast situaie, QRS este perpendicular pe aceast derivaie.Exemplu: qRs este echidifazic n aVL, ceea ce nseamn c QRS esteperpendicular pe aVL. n sistemul hexaxial aVL este perpendicular pe DII. DII seafl n cadranul de sus la 120 grade i n cel de jos la + 60 grade.Pentru a stabili sensul corect al QRS, vom analiza sensul QRS n DII. Dac este

pozitiv, nseamn c vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a derivaiei DII deci n semicercul de jos la + 60 grade. Deci QRS = + 60 grade.o n sistemul hexaxial exist perechi de derivaii perpendiculare, astfel: DI pe

aVF; DII pe aVL i DIII pe aVR.o n cazul n care nu existcomplexe QRS echidifazice, se noteaz derivaia

n care QRS are amplitudinea maxim pozitiv sau negativ. n acest caz,QRS va fi paralel cu jumtatea pozitiv sau respectiv negativ a acesteiconduceri, n funcie de sensul amplitudinii.

o Dac QRS este echidifazic n mai mult de dou din derivaiile planului frontal, qRseste nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe planul frontal.

3. Analiznd sistemul hexaxial observm ccercul este mprit de ctre DI i aVF n4 cadrane:o cadranul inferior stnga -ntre 0 i + 90 , corespunde QRS normal;o cadranul superior stnga -ntre 0 i - 90 , arat devieri ale QRS la stnga;o cadranul superior dreapta -ntre 90 i 180 grade arat devieri ale QRS

extreme la dreapta;

o cadranul inferior dreapta - ntre + 90 i +180 arat devieri ale QRS ladreapta.

Figura X16. Axul

QRS, amplitudinea isensul undelor nfuncie de cadranuln care seproiecteaz vectoruldepolarizriiventriculare.

DI i aVF mpartcercul n 4 cadraneegale.

5/20/2018 EKG

18/44

18

IV.Analiza undelor, segmentelor i a intervalelor de pe traseul ECG pentru unde se analizeaz (se msoar, se calculeaz, se apreciaz) urmtorii

parametri: morfologia, durata, amplitudinea, sensul, axul electric. Parametriinormali pentru toate componentele ECG sunt prezentai n tabelul X1..

pentru segmente si intervale se calculeaz durata

a. Analiza morfologica traseului: a undei P:se apreciaz dac este rotunjit, simetric, bifid, n covat etc.;

a complexului qRScu descrierea undelor;

analiza undei T: dac este asimetric, simetric, ascuit, crestat, pozitiv,negativ, aplatizat etc.

cu aceast ocazie se stabilete i sensul unelor: pozitive, negative, echidifazice.b. Se stabilete durata i amplitudinea undelor ECG (pe orizontal i pe

vertical):

pe orizontalse msoar durata undelor de la debutul lor cel mai precoce pn la

sfritul cel mai tardiv:o durata undei P n derivaia II unde are, n mod normal cea mai mare

amplitudine;

o se msoar apoi durata intervalului Pq, a complexului qRs, a intervalului QTidurata VAT (deflexiunii intrinsecoide).

pe verticalse msoar amplitudinea:o undei P de preferinn DII i precordialele drepte; complexului qRs n

derivaiile bipolare prin indicele White-Bock i n derivaiile precordiale prinindicele Sokolow-Lyon; undei T;

o denivelarea segmentului ST- supra sau subdenivelarea, cu precizarea

punctului de jonciune j.n practica medical se prefer analiza complet a fiecrei unde, conform buletinuluielectrocardiografic de mai jos.

5/20/2018 EKG

19/44

19

Tabelul X.1.Parametrii normali ECG

ParametrulECG

Durata Amplitudine

Morfologia Sensul Semnificaia

Unda P 0,080,11

sec.

0,05 - 0,25

mV0,52,5mm

Rotunjit,

simetric;uneori cu omic incizurn vrf

00

75.. .30

AP

Und pozitiv n toatederivaiile, cu excepialui aVR unde estenegativ. Posibilechidifazic n V1V2

Depolarizarea

atrial

SegmentPQ

0,040,10sec.

Liniedreapt

Aezat pe liniaizoelectricdela sfritul luiP pn lanceputul lui q.

- - - - -

Conducereaatrioventricular

Intervalul

PQ sau PR

0,120,21

sec

Unda P i

segmentulPQ

- - - - - - - - - - Depolarizarea

atrial iconducereaatrioventricularsau atr iograma

ComplexQRS

0,060,10sec.

Unda q=0,03 sec.

1020 mmnderivaiilestandard ipn la 30mm n celeprecordiale.

Indice

White-Bock:

-14 i +18mm

IndiceLyon-Sokolow:

pn la 35mm lapersoanede peste 20ani i pnla 45 mm lapersoanesub 20 ani.

25% dinamplitudinea qRs

Prima undpozitiv esteR; urmtoareleunde pozitive:RR.Prima undnegativ careprecede R

este unda Q.A doua undnegativ ncomplex esteunda S.

- -

0060...30

AQRS

Limite ntre:-30

0+1100

Este predominantpozitiv n toate

derivaiile planuluifrontal, cu excepia luiaVR unde estenegativ.

n plan orizontal estenegativ n V1V2;aproximativ echidifazicn V3V4i predominantpozitiv n V5V6.

- -

Depolarizareaventricular:a) n plan frontal;

qdepolarizare sept;

Rdepolarizareapex;

sdepolarizaremargini laterale ibaza ventriculilor;

b) n plan orizontal,n:- V1V2complexepicardic drept rS.

- V3V4zon detranziie RS.- V5V6complexepicardic stng qR;qRs.

Depolarizareseptal

SegmentulST

Variabil;nu odepetepe cea acomplexului.

- -

-

Variantefiziologice:

a) punctul dejonciune J seafl pe linia

izoelectric;b)supradenivelat

- -

nceputulrepolarizriiventriculare, fazade repolarizarepasiv, lent.

5/20/2018 EKG

20/44

20

Tabelul X.1.Parametrii normali ECG

ParametrulECG

Durata Amplitudine

Morfologia Sensul Semnificaia

pn la 0,3mV n V2V3.

c)

subdenivelatpn la 0,05mV n restulderivaiilor.

-

Unda T

0,150,30sec.

1/61/8dinamplitudinea qRs

Asimetric:panta ascen-dent mailent i ceadescendentmai abrupt.

0080.. .0

AT

AT urmrete deregul AQRS, fa decare face un unghi maimic de 60

0(n condiii

normale).

Und pozitiv n toate

derivaiile, cu excepialui aVR unde estenegativ.

Negativn derivaiileprecordiale drepte lacopiii mici

Posibil negativ n V1la aduli, ca variantfiziologic.

Repolarizareafinal ventricular faza de repolarizareactiv, rapid.

Unda Uinconstant pe ECGnormal

0,150,25sec.

2 mm sau20% din

amplitudinea T

Asimetric:panta

ascendentabrupt i ceadescendentlent

00 40.. .30

AU Pospotenialeleventriculare sau

repolarizarea reeleiPurkinje sau amuchilor pilieri.

SegmentTP

Variabil, nfuncie defrecvenacardiac.

- - - Linieorizontal

- - - Diastola general

IntervalulQT

Durat dependent de frecvena cardiac.0,38 (380 ms)0,44 sec (440 ms).

Se masoara n DII sau in V2, V3, V4, V5Se fac 3 masuratori consecutive si se facemedia.

- - - Semnificdepolarizarea i

repolarizareaventricular =ventr iculograma

V.A.T.

Timp deactivareven-tricularsaudeflexiuneintrinsecoid

0,020,03sec. n V1V2(pt.ventricululdrept) i0,030,04sec. n V5V6(pt.ventriculul

stng)

-

Se apreciazpe ECGdela debutul QRspn laperpendicularacobort dinultimul vrfpozitiv al QRS.

-

Timpul de ladebutuldepolarizriiventriculare pncnd aceastaajunge subelectrodulexplorator.

5/20/2018 EKG

21/44

21

BULETIN ELECTROCARDIOGRAFIC

Numele pacientului

Vrsta ..Data nregistrrii..............................ATENIE!!! nainte de interpretarea oricrui traseu ECG verificai datele deidentif icareale pacientului i ale nregistrrii ECG, precum i etalonarea pe verticali vitezade derulare a hrtiei.

Ritmul -

Frecvena cardiac -QRS -Analiza tuturor undelor, segmentelor, intervalelor:

Parametrul

ECGDurata Amplitudinea Morfologia Sensul

P P=

Interval

PQ

QRS QRS=

ST

Punct dejonciune

T T=

Interval

QT

U

V.A.T.

Concluzii ECG:

......

Medic,

5/20/2018 EKG

22/44

22

Tabelul X2.Aspecte patologice ale undei P

Amplitudinea

Durata Sensul Morfologia Situaii patologice

> 0,25 mVNormal0,08sec.-0.11sec.

P>+600

Unda P nalt, ascuit,simetric

P pulmonarn V1aspect difazic sauechidifazic

H.A.D. n:- Cord pulmonar cronic;- Stenoz de arterpulmonar;- Stenoz de tricuspid;- DSA

Normal > 0,11sec. P

5/20/2018 EKG

23/44

23

Modificri ale segmentului PQ

1.

Tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach: cretere progresiv asegmentului Pq de la un complex la altul pn la blocarea transmiterii prin NAV(P neurmat de un complex ventricular) dup care se reia o nou perioad.

Tip Mobitz II a: segment PQ cu durat fix, constant, dar n mod izolat,nesistematizat, un stimul este blocat (ntre dou unde P lipsete rspunsulventricular).

Tip Mobitz II b: cu relaie fix blocarea transmisiei stimulilor prin NAV estesistematizat de tip 2/1 sau 3/1.

Alungireasegmentului Pq

fiziologic Vagotonici, sportivi,

la persoane n vrst

patologic

Blocuri atrio-ventriculare

De gradul I Interval Pq>0,20-0,30sec.

De gradul I I

5/20/2018 EKG

24/44

24

Disociaia atrio-ventricular; se remarc o independen total n ceea ceprivete activitatea electric atrial fa de cea ventricular.

2. Scurtarea PQn sindroamele de conducere accelerat

Tabelul X3.Aspecte patologice ale segmentului PQ

Prin prezena fasciculului Paladino-Kentsindrom W. P. W.

By-pass atrio-ventricular drept sau stng Lipsa segmentului PQ Deformarea QRS prin prezena undei

delta dat de depolarizarea ventricular,

pe ci ephaptice

Prin fasciculul James

By-pass atrio-nodal Lipsa segmentului PQ Complex QRS normal

Prin fascicul Mahaim

By-pass His- Purkinje sau His-miocardcontractil

Segment PQ normal Deformarea QRS

Exrasistole supranodale P-negativ precede QRS Scurtare segment PQ (activarea electric

atrial se face de jos n sus, deci inversfa de normal)

De gradul I I I

5/20/2018 EKG

25/44

25

Tabelul X4.Aspecte patologice ale complexului QRS

Amplitudinea Durata Sensul Morfologia Situaiipatologice

Mare a undei Rn DI i S n DIII.Indice White-Bock > +18mm.Indice Sokolov >35 mm.

n general nlimitenormalecrete VATn derivaiileprecordialestngi.

QRS deviatla stnga:-rotaieantiorar-cordorizontalizat-rotaie vrfnainte

n precordialeV1V2 - rS

V5V6 - qR

Modificri secundare derepolarizare: STsubdenivelat, cu T negativn V5V6

HVSn:- insuficienaortic- HTA- stenoz aortic- insuficienmitral- cardiopatieischemic

Creteamplitudinea Sn DI i R n DIII.Indice White-Bock < -14mm.

Crete VATn derivaiileprecordialedrepte.

QRS >+110

0

- rotaie orar- cordverticalizat- rotaie vrfnapoi

n precordialeV

1V

2complex de tip-RS

V5V6 complex de tip-QRS

Modificri secundare derepolarizaren V1V2

HVDn:- cord pulmonarcronic- stenoz mitral- stenoza artereipulmonare

Crete n blocurimajore

> 0,10sec.Crete VATn V1V2

QRS >+110

0

Apar dou unde R sauunda R este crestat n

DIII V1V2

V5V6

ST subdenivelat cu Tnegativ n V1V2

BRDde cauze:- inflamatorie(reumatismulacut)- vasculare(ateroscleroz)- congenitale (rar)

Crete n blocurimajore

> 0,10 arattulburri de

conducere ainfluxului prinreeauaspecific saumasa mio-cardicVAT>0,03sec.n V5V6

QRS < -300deviat lastnga

Caracteristic 2 R n DI

BRS(aceleaicauze generaleca n BRD). Deobicei seasociaz cu HVSi cardiopatieischemic.

Mai mare Mai mare -

Profund alteratLipsa P nainteacomplexului QRS

deformat

Extrasistolventricular

5/20/2018 EKG

26/44

26

Tabelul X4.Aspecte patologice ale complexului QRS

Amplitudinea Durata Sensul Morfologia Situaiipatologice

Nemodificat Mai mare -Apariia undei delta pe

panta ascendent a undeiR

Sindrom WPW (P.Kent)

Nemodificat Mai mare - Complex deformat Fascicul Mahaim

- - -Morfologia nemodificat -frecvena complexelor de

peste 160/minut

Tahicardieparoxisticventricular

Diferit Diferit -

Ondulaii cu morfologiaalterat.Nu se identificQRS, ST,P.Cea mai sever tulburarede ritm.

Fibrilaieventricular(cauza moriisubite).

1. Fiziologice

Tabelul X5.Modificri ale segmentului ST i ale undei T

La sportivi Unde T ample, ST supradenivelat pn la 3 mmn V3V4

La vagotonici Bradicardie, unde T ample, vegetative

2. Patologice

Modif icri primare

(patologiecoronarian)

Afeciuni coronariene- sindroamede tip ischemicapare:

T ischemic: T simetric, negativsau pozitiv, amplu sau plat

Supradenivelarea sau subdenivelareasegmentului ST peste valorileconsiderate fiziologice .

Modificrisecundare

T in opozitie de faza cu QRS, adica QRSpredominant pozitiv si ST subdenivelat, Tnegativ, asimetric.

nsoesc modificrile de depolarizare dinHVD, HVS, BRD, BRS, extrasistoleventriculare, WPW etc.

Efectul digitalizrii cronice- ST decalat, concav,T aplatizat

Tulburri hidroelectrolitice:

Hiperpotasemie: T amplu, usorasimetric, ascuit, cu baza largita;

Hipopotasemie: T aplatizat, asimetric,sau T bifazic

Hipercalcemie: T rotunjit, lrgit Hipocalcemie: T simetric, nalt ascuit.

Modificri mixte Mixt de modificri primare i secundare lasuprancrcri ventriculare mari.

5/20/2018 EKG

27/44

27

Tabelul X6.Modificri aleintervalului QT

1. Alungit

Cauze genetice: alungirea apare mai frecvent la barbati,iar statisticile aratc peste 80% dintre bieii afectai voravea un eveniment cardiac major inainte de varsta de 20de ani.

n afeciuni coronariene, HTA, insuficien aortic, cordpulmonar acut, cardit reumatismal, n hipo-K, hipo-Ca,accidente vasculare cerebrale, hipotiroidism.

2. Scurtat n hiper-K, hiper-Ca, anoxie acut, pericardit acut,

vagotonie.

Tabelul X6.Aspecte ale ECG n diverse situaii

Nr.crt.

Teste Modificri ECG

1 ECG n ortostatism

Crete amplitudinea P n DII, DIII

Devierea QRS la dreapta Micorarea duratei QRS, T, QT T negativ n I, II, III, V1-V4.

2ECG n fazele de inspir iexpir

Inspir:

devierea QRS la dreapta normalizarea Q aparent patologic i a T negative,

cnd nu este o cardiopatie ischemicExpir:

devierea QRS la stnga

3 Manevra Valsalva

T difazic, izoelectric sau negativ

Crete amplitudinea P n DII, DIII

Oprirea crizelor de tahicardie paroxistic

4 Proba de efort

Crete frecvena cardiac Scurtarea PQ, QT; QRS deviat la dreapta ST subdenivelat n precordialele stngi cu peste 2

mm; reducerea cu 50% a amplitudinii T inegativarea n DI, V5, V6.

7

Manevre vagale

Comprimarea zonei sino-carotidiene

Comprimarea globiloroculari (Reflexul Dagnini-Aschner)

Bradicardie sinusal Alungirea PQ, TP, ntrzierea conducerii Efect favorabil, salutar n crizele de tahicardie

paroxistic Rspunsul la aceast manevr este mai pronunat la

persoane n vrst.

5/20/2018 EKG

28/44

28

Tabel X7Rotaiile cordului

Planul rotaieii axul

Variante Caractere ECG

1.Plan frontalAx antero-posterior

a) poziie orizontal a cordului

QRS - 300+ 300

Complexele QRS din V5 V6asemntoare cu cele din aVL, iar celedin V1V2 cu aVF.

b) poziie verticaal

QRS +600+ 900

Complexele ventriculare din V5 V6

asemntoare cu cele din aVF i celedin V1V2 cu aVL.

2.Plan orizontalAx longitudinal

a) rotaie orar

- QRS deviat la dreapta

aspect de S n DI i Q n DIII i

complexe echidifazice n V5 V6 prinmutarea zonei de tranziie din V3V4

b) rotaie anti-orar

- QRS deviat la stnga aspect de Q n DI i S n DIII i

complexe echidifazice n V1 V2 prinmutarea zonei de tranziie din V3V4

3.Plan sagitalAx transversal

a) retropoziia vrfului

n derivaiile standard ntlnim unde Sn DI, DII, DIII.

b) anteropoziia vrfului

n derivaiile standard apar unde Q nDI, DII, DIII.

5/20/2018 EKG

29/44

29

ECG normal. Ritm sinusal: unda P este prezent, pozitiv n derivaiile standard iprecede complexul QRS. Distanele R-R egale de la un ciclu la altul. Intervalul PQ n limitenormale. Frecvena cardiac 83 b/min.Axul QRS la 600.

5/20/2018 EKG

30/44

30

Infarct miocardic acut de perete anterior. Segment ST supradenivelat n D I,aVL iV1-V5 cu imagini n oglind n derivaiileinferioare DII, DIII i aVF..

5/20/2018 EKG

31/44

31

Infarct miocardic acut anteroseptal

5/20/2018 EKG

32/44

32

Infarct acut de miocard localizat inferior. Supradenivelare de ST nderivaiile inferioare DII, DIII i aVF. Subdenivelare n derivaiileanterioare V1- V4

5/20/2018 EKG

33/44

33

Fibrilaie atrialDistane R-R inegale. Unde f vizibile mai ales n V1;Segment ST subdenivelat, concav vizibil n DII, DIII, aVFi V6sugestiv pentru efectul digoxinei.

5/20/2018 EKG

34/44

34

Fibrilaie atrialDistane R-R inegale. Nu se vd undele P. Unde f discrete n V1

5/20/2018 EKG

35/44

35

Fibrilaie atrial cu ritm ventricular rapid

Frecvena cardiac cca. 130 b/min. Distane R-R inegale. Unde fvizibile mai ales n V1

5/20/2018 EKG

36/44

36

.

Fibrilaie atriali flutter atrial pe acelai traseuDistanele R-R inegale n segmentele cu fibrilaie, egale n cele cuflutter.Unde f de fibrilaie i unde F n dini de fierstru n V1Frecven cardiac de cca. 110 b/min.

5/20/2018 EKG

37/44

37

Tahicardie paroxisticsupraventricular. Frecvena cardiac 150 b/min.

5/20/2018 EKG

38/44

38

Bradicardie sinusal cu FCde 35 b/min. Unda U vizibil n derivaiile precordiale.

5/20/2018 EKG

39/44

39

Bloc AV de gradul 2 tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach.Prelungire progresiv a segmentului PQ care culmineaz cu pierderea unui

rspuns ventricular (QRS absent). Se observ reluarea periodic a patternu-lui anterior.

5/20/2018 EKG

40/44

40

Bloc AV complet (gradul III)Frecvena atrial este de cca. 60 bpm.Frecvena ventricular este de cca. 27 bpm.Distanele P-P sunt egale ntre ele, dar nu i cu distanele R-R.Independen totaln ceea ce privete activitatea electric atrial

fade cea ventricular.

5/20/2018 EKG

41/44

41

Extrasistole ventriculare de tip bigeminism. Extrasistolele sunt

polimorfe, ceea ce nseamn c provin din mai multe focare ectopice.

5/20/2018 EKG

42/44

42

Traseu ECG normal la un copil de 2 ani.Undele T sunt negative n derivaiile precordiale drepte datorit dominaneiventriculului drept.Uneori, T-ul negativ din V1 poate persista toat viaa.

5/20/2018 EKG

43/44

43

Hipertrofie atrial i ventricular dreapt. Cord pulmonar cronic.Se observ unde P nalte, ascuite numite p pulmonar.Complexe epicardice drepte modificate prin creterea amplitudinii undelor R.Deviaie la dreapta a axului electric: 1500Tulburri secundare de repolarizare.

Ritm impus de un pacemaker artificial. Undele P sunt absente. Sgeata roie indicmomentul n care pacemaker-ul emite stimulul.

5/20/2018 EKG

44/44

44

Bloc de ramur stng.Se observ QRS cu durat mare i aspect de R croetatDeviaie la stnga a axului electric - 600