El alivio del dolor es un derecho fundamental
“Of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”
UN. Artículo 12. Carta fundacional.
ABBEL. X Curs de Formació Continuada 2010.
El dolor, una vez cumplida su función de alarma, provoca un sufrimiento innecesario, de alta
prevalencia, que puede prevenirse, controlarse o aliviarse.
• NOCICEPTORES
• VÍAS DE TRANSMISIÓN
• ESTACIONES MODULADORAS
• CORTEX
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
• Cutáneos
• Musculares y articulares
• Viscerales
• Se activan por estímulos:
• Mecánicos
• Químicos
• Térmicos
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
Nociceptores (Sherrington 1906)
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
Asta posterior de la médula espinal
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
DEL ASTA DORSAL AL CORTEX CEREBRAL
• Head y Holmes (1911):
– Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor
• Penfield y Boldrey (1937):
– La estimulación eléctrica cortical no produce dolor
• Young y Blume (1983):
– Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI , SII) presentan crisis dolorosas
• White y Sweet (1969):
– Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral?
• Head y Holmes (1911):
– Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor
• Penfield y Boldrey (1937):
– La estimulación eléctrica cortical no produce dolor
• Young y Blume (1983):
– Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI , SII) presentan crisis dolorosas
• White y Sweet (1969):
– Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral?
• Medición indirecta actividad cerebral
– Permiten analizar neurotransmisores y receptores específicos
• PET
• SPECT
– Resonancia magnética funcional (RMf)
• Medición directa actividad eléctrica cerebral
– Análisis EEG
– Análisis magnetoencefalográfico (MEG)
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral?
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
Vías descendentes
Acción supraespinal
Opioides
AINEs
Metamizol
Paracetamol
Acción espinal
Opioides espinales
A. locales espinales
Agonistas 2
Antagonistas NMDA
Neostigmina
AINEs
Acción troncular
A. locales
Agonistas 2
Acción periférica
A. locales
AINEs
Capsaicina
Corticoides
Opioides
CORTEX
TALAMO
Sustancia gris periacueductal
MEDULA
Fascículo
Antero-lateral
Fascículo
Dorso-lateral
TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR
Modulación y tratamiento del dolor
Dolor nociceptivo “dolor normal”
SOMATICO:
Piel, músculo, ligamentos, huesos,...
VISCERAL
Respuesta fisiológica
apropiada al estimulo
doloroso
Dolor neuropático “dolor anormal”
Se produce por lesión/enfermedad en las vías que transmiten los estímulos nociceptivos (SNC/SNP)
Respuesta inapropiada
debida a disfunción
del sistema nervioso
TIPOS DE DOLOR
SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO
RECEPTORES ESPECIFICOS INESPECIFICOS LESION VIAS
PROPIEDADES
DEL DOLOR
LOCALIZADO
SUPERFICIAL
DEFINIDO
NO LOCALIZADO
PROFUNDO
DIFUSO
URENTE
LANCINANTE
ALODINIA
RESPUESTA
DEL SNA ESCASA INTENSA ESCASA
RESPUESTA A ANALGESICOS
AINEs
OPIOIDES OPIOIDES COADYUVANTES
TIPOS DE DOLOR
Dolor agudo versus dolor crónico
Dolor agudo
Dolor crónico osteoartritis
lumbálgia
cefalea crónica
dolor neuropático
Mecanismo dolor neuropático
Mecanismo dolor inflamatorio
ninguno severo
severo
osteoartritis
Artritis reumatoide
Miembro fantasma
(postrauma) NPH
Neuropatía diabética
Polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica
Dolor : Historia médica
Información completa del dolor
4 cualidad
4 intensidad
4 localización
4 patrón
Escalas y cuestionarios que ayudan a definir dolor
4 EVA
4 escalas categóricas
4 escala numérica verbal
4 escala actividad vida diaria (ADS)
4 escala dolor neuropático (NPS)
Fármacos disponibles
• Analgésicos no opioides:
Paracetamol
AINE
• Opioides
• Coadyuvantes:
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Analgésicos no opioides Fármaco Posología y vía Observaciones
Acetilsalicilato de lisina IV,IM
900-1800mg/4-6h
No en <16a
Dexketoprofeno OR,IV,IM
OR 12,5-25 mg/8-12h
Iv-Im 50 mg/8-12h
Parenteral en D agudo y 2 días.
Oral sólo en CMA
No en <18a
Diclofenaco OR,IM
OR: 150-200 mg/d
IM 75-150 mg/d
No esta aceptada la vía IV
Ibuprofeno OR
1200-1800 mg/d en 3-4 tomas
Indometacina OR, R
OR 25 mg/8h
R: 100 mg noche
Metamizol OR,IV,IM
500mg-2g/8h
Reacciones alérgicas
Naproxeno OR
250-500 mg/12h
Sólo en adultos
Paracetamol
OR,R,IV
1g/6-8h
Analgésicos opioides
Fármaco Posología y vía Observaciones
Codeína OR,SL,IV
Fentanilo IV,transdérmico,transmucosa oral IV solo reservada acto anestésico. Puede administrarse intradural, epidural y en plexos junto AL.
Inicio lento transdérmico (no en DA).
La forma oral no chupar ni masticar
Meperidina IV,SC No aconsejable. Riesgo de acumulo de metabolitos neurotóxicos
Metadona OR,IV,SC,IM No indicada en DA. Sólo en programa de drogodependencia y DC
Morfina OR,IV,IM,SC
Comprimidos de acción rápida y retardada
Puede administrarse intradural, epidural y en plexos asociada a AL
Los comprimidos no deben triturarse
Oxicodona OR
Comprimidos de acción rápida y retardada
En rotación de opioides, dolor de predominio visceral y neuropático.
Los comprimidos no deben triturarse
Tramadol OR,IV Dosis techo:400 mg/d
Coadyuvantes: Antidepresivos
Fármaco Posología y vía Observaciones
Amitriptilina OR
Comprimidos de 10,25 y 75 mg
Dosis:25-100 mg/d
Administrar por la noche
Empezar con dosis bajas (10-25 mg e incrementar cada 3-5 d)
Vigilar posibles efectos anticolinérgicos
Duloxetina OR
Comprimidos de 30 y 60 mg
Dosis. 30 mh/24h primera semana, después 60mg/24h
Venlafaxina OR
Comprimidos de 37,5 y 75 mg y cápsulas retardadas de 75 y 100 mg
150-225 mg/d
Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
Fármaco Posología y vía Observaciones
Carbamazepina OR
Comprimidos de 200 y 400 mg
Inicio en 100 mg/8h con incrementos de 200 mg/d. Mantenimiento de 200-1200 mg/d
Valorar cada 3 meses reducción dosis
Monitorizar niveles
Clonazepam OR
Comprimidos de 0,5 y 2 mg, y solución de 2,5mg/1ml (1 ml=25 gotas)
Gabapentina OR
Comprimidos de 300 y 400 mg
Iniciar en 300 mg/noche y aumentar cada 2-3 d. Dosis habitual 600-900 mg/8h
En ancianos inicio más lento
Pregabalina OR
Comprimidos de 25,75 y 150mg
Iniciar con 75 mg noche
Dosis habitual 75-150-300 mg/12h
En ancianos e insuficiencia renal, empezar con 25 mg noche y escalada lenta
Primer escalón
• Dolor nociceptivo de intensidad leve: EVA<3
• Analgésicos no opioides: paracetamol y AINE
• Eficacia analgésica de grado moderado a medio. No
producen tolerancia y pueden presentar sinergia
con opioides
• Limitación principal: efecto techo analgésico.
• Mecanismo: Analgésicos con propiedades
antiinflamatorias y antitérmicas que inhiben la
ciclooxigenasa.
Efectos indeseables o riesgo asociado a los AINE
• Fármacos con múltiples interacciones
• Efectos indeseables:
alteraciones gastrointestinales
afectación hepática
afectación renal
riesgo cardiovascular
reacciones hematológicas
reacciones alérgicas o pseudoalérgicas
síndrome de Reye
Riesgo gastrointestinal
• Menor riesgo: – Ibuprofeno (1200 mg/d)< diclofenaco y aceclofenaco
– Dexketoprofeno (25 mg/12 h)
Naproxeno e indometacina. Riesgo intermedio
Piroxicam y Ketorolaco> riesgo que otros AINE
• Factores de riesgo asociado:
Combinación con otro AINE, incluida AAS a dosis baja
Duración del tto
• En pacientes de riesgo: gastroprotección
AINE+IBP riesgo similar al de COXIBS
• (2000) Ensayo VIGOR: Rofecoxib frente a Naproxeno en AR Incidencia IAM 4 veces superior con Rofecoxib retirada AEMPS
• (2002) Estudio CLASS: Celecoxib vs Ibuprofeno vs Diclofenaco en Artritis
Similar riesgo IAM
• (2004) Ensayo APROVe: Rofecoxib vs placebo en recurrencia pólipos neoplásicos
Incremento episodios trombóticos (x 3) a partir 18 meses
• (2004) Estudio TARGET: Lumiracoxib vs Naproxeno vs Ibuprofeno (2400 mg) en AR
Similar riesgo IAM (no hay grupo placebo)
• (2005) Estudio ADAPT: Celecoxib vs Naproxeno vs placebo en prevención Alzheimer
riesgo eventos CV con Naproxeno
Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2
• EMEA (2005) y AEMPS (2006):
– COX-2: Mayor riesgo aterotrombótico (IAM, ictus y problemas arteriales
periféricos) en pacientes tratados (3/1000 pac/año) vs no tratados. Riesgo
relacionado con dosis y riesgo cardiovascular basal.
– Diclofenaco: Riesgo equiparable a coxibs con dosis de 150 mg/d
– Ibuprofeno: No incremento de riesgo a dosis de 1200 mg/d, sí a dosis de
2400 mg/d (dosis máxima autorizada en procesos inflamatorios)
– Naproxeno: 1000 mg/d, menor riesgo que COX-2, pero mayor riesgo
gastrointestinal que Diclofenaco e Ibuprofeno
– Otros AINEs: escasos datos
Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2
• Cardiovascular Risk and Inhibition of Cyclooxygenase: A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2.
McGettigan P. JAMA 2006; 96(13):1633-50
- riesgo con Rofecoxib: 1,33 ( 25 mg/d) / 2.19 (> 25 mg/d)
- = con Celecoxib
- riesgo con Diclofenac: 1,40
- Naproxeno: 0.97
- Piroxicam: 1.06
- Ibuprofeno: 1.07
Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2
¿Qué analgesico no opioide usar? Principios básicos: ¿utilización aguda o crónica?, ¿fines analgésicos o
antiinflamatorios?, ¿inflamación simple o complicada?, patología del paciente, interacciones.....
• Paracetamol es el más adecuado en dolor de intensidad leve-moderada.
No efecto antiagregante. Carece de actividad antiinflamatoria y puede ocasionar daño hepático a dosis elevadas o en insuficiencia hepática
• Si predominan factores de riesgo cardiovascular: ibuprofeno, dexketoprofeno y naproxeno preferible frente a coxib o diclofenaco.
• Ibuprofeno con un IBP en riesgo gastrointestinal. Alternativa: diclofenaco o dexketoprofeno con IBP o celecoxib con o sin IBP
• Si coexisten los dos factores: ibuprofeno o naproxeno+IBP
Segundo escalón
• Dolor moderado: EVA>3 y <7
• Constituido por opioides menores o débiles que
pueden asociarse a analgésicos no opioides de primer
escalón
• Analgésicos potentes que deben utilizarse sin
perjuicios
• Efectos indeseables sensiblemente inferiores en
intensidad y gravedad a los de opioides potentes
• Tienen dosis techo
• Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN
Segundo escalón: Recomendaciones
• Iniciar la administración oral y con pauta fija, no a demanda
• Prevenir efectos secundarios: estreñimiento, nauseas , vómitos y mareos
• Asociar a opioides mayores sólo excepcionalmente
Fármaco recomendado: Tramadol
Segundo escalón
• Doble mecanismo:
Agonista moderado mu y débil delta y kappa
Efecto inhibidor de la recaptación de NA y serotonina
Especialmente útil en dolor crónico y neuropático
•Dosis: 50-100 mg/6-8h vo o ev. Dosis máxima 400 mg/d “techo analgésico”
Tercer escalón
• Dolor intenso: EVA>7 o no controlado con dosis
máximas de opioides menores
• Constituido por opioides mayores asociados o no a
analgésicos no opioides
• Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN
• Características:
Potente acción analgésica
No tienen efecto techo
Pueden ocasionar dependencia y tolerancia
Su interrupción puede producir un síndrome de
abstinencia
Tercer escalón
• Se recomienda utilizar agonistas puros como la morfina que consideramos el opioide de elección. La morfina es el opioide potente estándar indicado para el dolor agudo y el dolor crónico intenso (oncológico o no).
• Presentaciones:
Forma oral de acción inmediata: 10 y 20 mg. Se administra cada 4h. Existen presentaciones líquidas para problemas de deglución
Oral de acción retardada o lenta: Se administra cada 12h
Parenteral. En dolor agudo intenso y cuando no es posible la OR. En infusión continua ev o sc, o en bolus cada 4h. No se recomienda la IM. Dosis inicio 0.05 a 0,1 mg/kg según edad y condición física
Tercer escalón
Fentanilo.
Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico.
Presentaciones:
Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado
con AL en espacio epidural y plexos.
Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA
(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras
retirada se sigue liberando fármaco.
morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo
Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis
mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones
transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.
Tercer escalón
Fentanilo.
Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico.
Presentaciones:
Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado
con AL en espacio epidural y plexos.
Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA
(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras
retirada se sigue liberando fármaco.
morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo
Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis
mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones
transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.
Tercer escalón
Fentanilo.
Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico.
Presentaciones:
Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado
con AL en espacio epidural y plexos.
Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA
(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras
retirada se sigue liberando fármaco.
morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo
Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis
mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones
transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.
Tercer escalón
Oxicodona.
Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor
visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático.
Útil en la rotación de opioides.
Presentaciones:
Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente
rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg.
Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como
rescate. No en tto de base.
Dosis equianalgésica con morfina 2:1
(20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)
Tercer escalón
Oxicodona.
Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor
visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático.
Útil en la rotación de opioides.
Presentaciones:
Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente
rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg.
Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como
rescate. No en tto de base.
Dosis equianalgésica con morfina 2:1
(20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)
Opioides de acción corta
• Morfina: compr. orales, sol. concentrada oral, iv, supos. Oral.
• Hidromorfona: líquido y compr. orales, iv, supos.
• Oxicodona: compr. orales, sol. oral, IV, cápsulas
• Fentanilo: oromucoso (ACTIQ), IV
Opioides de acción corta: Formulaciones de liberación convencional de opiáceos (normalmente
administradas por vía oral o parenteral) con una duración del efecto de 4 a 6
horas.
➥ Uso Ajuste del tratamiento a largo plazo
Dolor oncológico irruptivo
Tercer escalón
Dosis equianalgésicas de opioides:
Dependencia, Adicción, Tolerancia...
• Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides....
• Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.
Dependencia, Adicción, Tolerancia...
• Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides....
• Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.
El síndrome de abstinencia deriva de la dependencia física del fármaco y sólo se produce si se hace una retirada brusca del fármaco
Tratamiento del dolor en circunstancias clínicas especiales
• Pacientes con enfermedad hepática
• Pacientes con enfermedad renal
Analgesia en pacientes con enfermedad hepática
• Enfermedad hepática no es sinónimo de insuficiencia hepática.
• No hay un marcador o prueba que permita valorar grado de afectación hepática y seleccionar el fármaco o dosis adecuada.
• Aclaramiento hepático menor (concentraciones elevadas con dosis bajas), alteración de las vías metabólicas (oxidación, hidrólisis, conjugación), hipoalbuminemia con disminución extracción (biodisponibilidad elevada)
Analgesia en pacientes con enfermedad hepática
• Paracetamol analgésico de elección: 1g/6-8h
Factores de riesgo de toxicidad:
Ingestión prolongada de alcohol
Uso concomitante de fármacos inductores del citocromo P450
En pacientes alcoholicos, desnutridos o que están recibiendo otros inductores no superar 2 g/día
• Los AINE están contraindicados en la mayor parte de los pacientes con cirrosis hepática.
Se aconsejan los de vida media corta con estricto control de la función hepática y renal: diclofenaco e ibuprofeno
• Opioides: Tramadol en 2º escalón y morfina oral en 3º como primera opción (o
fentanilo transdérmico).
Analgesia en pacientes con insuficiencia renal
Aclaramiento Creatinina
Fármaco Dosis Modificación
>50 ml/min 10-50 m/min <10 ml/min
Dexketoprofeno 75 mg/d Intervalo 50-100% 25-50% 25%
Diclofenaco 150 mg/d Dosis 50-100% 25-50% 25%
Ibuprofeno 1200 mg/d Dosis 100% 100% 100%
Naproxeno 1000 mg/d Dosis 100% 100% 100%
Metamizol 0,5-2 gr/8 h
Paracetamol 1 gr/6 h Intervalo 4 h 6 h 8 h
Anti-COX-2 Dosis 100% 100% Evitar
Analgesia en pacientes con insuficiencia renal
Aclaramiento Creatinina
Fármaco Dosis Modificación
>50 ml/min 10-50 m/min <10 ml/min
OPIOIDES
Codeína 150 mg/d Dosis 50-100% 25-50% 25%
Fentanilo 1200 mg/d Dosis 100% 100-75% 75-50%
Morfina 1000 mg/d Dosis 100% 75% 50%
Oxicodona 0,5-2 gr/8 h Dosis 100% 75% 50%
Tramadol 1 gr/6 h Intervalo 4 h 6 h 8 h
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina 25-100 mg/d Dosis 100% 100% 100%
Duloxetina 60-120 mg/d Dosis 100% Evitar Evitar
ANTICONVULSIVANTES
Gabapentina 300-1200 mg/8 h Intervalo 400 mg/8 h 300 mg/12 h 300 mg/24 h
Pregabalina 75-300 mg/12 h 100% 150/1-2 dosis 75 mg/1 dosis
Métodos analgésicos y dolor crónico
AINES/Paracetamol
opioides
convencionales
antidepresivos
anticonvulsivantes
otros
no convencionales
Analgésicos
anestésicos locales
+/- esteroides
+/- opioides
reversible
cirugía
destrucción nerviosa
irreversible
Bloqueo transmisión nerviosa
estimuladores
acupuntura
hipnosis
psicológicos
Alternativos
Métodos tratamiento
“El dolor de los demás es exagerado, el propio
insoportable”
Melzack