Electrodiagnóstico Jaime Barrientos

8/18/2019 Electrodiagnóstico Jaime Barrientos

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MANUALES DE FISIOTERAPIA

Electrodiagnóstico porestimulación

Jaime Barrientos Tejada

Universidad Autónoma de Centro América

Colegio Santa Paula

Terapia Física

San José, COSTA RICA,1997

Cedido para divulgación en la web www.enraf.es de Enraf Nonius Ibérica s.a.


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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T. 2

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I INTRODUCCION

El término electrodiagnóstico se refiere a la aplicación de

las corrientes eléctricas y la electrónica para el estudio delfuncionalismo de la “unidad motora” y su correspondiente

interpretación, con la finalidad de brindar apoyo diagnóstico,

realizar evaluaciones periódicas y emitir pronósticos para

diversas enfermedades o anomalías del complejo

neuromuscular.

En la actualidad el electrodiagnóstico puede efectuarse

por: estimulación, detección o estímulo-detección. Es decir, porel análisis de las respuestas a la estimulación eléctrica de las

raíces nerviosas o músculos a través de la piel; la detección de

los potenciales de acción generados por un impulso nervioso o

por la contracción muscular a través de la electromiografía; o

bien el registro de las respuestas en presencia de potenciales

evocados por estímulos somatosensoriales.

El presente trabajo está orientado a introducir a losestudiantes de Fisioterapia Kinesiología y a los profesionales

interesados, en los aspectos elementales del electrodiagnóstico

por estimulación. Por tanto, en el se darán conceptos básicos y

prácticos, dirigidos especialmente a la aplicación terapéutica

selectiva en casos de lesión nerviosa periférica y su

consiguiente reeducación muscular y funcional.

Por lo mencionado este trabajo no pretende ser un estudioexahustivo sobre el tema, es tan solo un resumen, para

constituirse en un manual de orientación y consulta.

II BASES ELECTROFISIOLOGICAS


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Para comprender mejor los fenómenos que desencadena

la aplicación de corrientes eléctricas a los tejidos corporales, es

necesario revisar tanto la fisiología del sistema nervioso, así

como sus respuestas al estímulo eléctrico, es decir la

electrofisiología del sistema nervioso y del músculo.

El sistema nervioso realiza tres funciones elementales: la

recepción de señales o mensajes aferentes, de integrarlas y por

últimos enviar respuestas o mensajes eferentes, los que se

dirigen hacia los órganos efectores: los músculos o las

glándulas.

En condiciones normales existe un equilibrio iónico en la

membrana celular, que se rompe con la presencia de estímulos.

Estas condiciones dan lugar a los siguientes conceptos.

Potencial de reposo. A la luz de la polarización de la

membrana, en estado de reposo, existe una diferencia de

potencial entre el medio externo celular que tiene carga positiva

(+) y el medio interno que lleva iones negativos (-). Esta

carga negativa oscila entre los -90 (en la fibra muscular) a - 70

µV (en la fibra nerviosa).

Cuando se explora una fibra nerviosa lesionada se hace

evidente una “corriente de lesión”, entre la parte intacta del

nervio y la superficie de la sección, que altera el equilibrio iónico.

Potencial de acción. Cuando se estimula una fibra nerviosa,

después de un breve período de tiempo, llamado "período de

latencia", sobreviene una súbita reducción de la carga positiva,

con lo cual la célula se despolariza, cambiando el potencial de la

membrana, hasta alcanzar alrededor de 130 µV, para luego

repolarizarse, y lo hace a su mayor capacidad, es decir se

hiperpolariza y finalmente recupera su carga habitual. A todoeste proceso se lo conoce como "potencial de acción". Su


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duración es menor a los 0.5 ms, dependiendo de las

características y tipo de fibra que se estimula.

Según NETTER(1), el potencial de membrana en

condiciones de reposo tiene una carga intracelular de -75 a -70

µV. Si el estímulo despolariza a -40µV la neurona responde

con un breve flujo de corriente iónica que desvía el potencial de

membrana hasta +20µV y luego retrocede a -75 o -80 µV, por

debajo del nivel de reposo. Esta respuesta es el potencial de

acción, que permite que los axones transporten información a

larga distancia. Figura 1.

despolarización

+20µVrepolarización

-70µV

-75µV periodo hiperpolarizaciónlatencia

Fig. 1. Esquema de un potencial de acción

Potencial de placa. La perturbación eléctrica avanza

distalmente por la fibra nerviosa hasta llegar a la unión

mioneural, donde provoca la liberación de acetilcolina en las

terminaciones nerviosas. Esta sustancia despolariza la placa


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terminal, la cual modifica el potencial de la membrana muscular

y se desencadena un impulso muscular.

Contracción fibrilar . Cuando se aplica al nervio motor un

estímulo eléctrico de suficiente magnitud, el músculo responde

con una contracción espasmódica conocida como "contracción

fibrilar". Entre el momento que se aplica el estímulo y se

manifiesta la respuesta existe un intervalo, que se conoce con el

nombre de período de latencia, que dura alrededor de 0.04 ms,

luego viene la contracción y subsecuente relajación. Sigue un

período refractario que dura de 0.4 a 1 ms, durante el cual la

fibra no responde a otro estímulo. Finalmente sucede un

periodo refractario relativo de unos 3 ms, durante el cual la fibra

recupera la excitabilidad y ya puede responder a otro estímulo.

Unidad motora.- Según SHERRINGTON(2), el conjunto

fisiológico motor del sistema nervioso consta: de la neurona

motora del asta anterior de la médula, continuado por su axón

con sus ramas terminales y la totalidad de las fibras muscularesinervadas por este axón, este conjunto constituye la “unidad

motora”.

Sin embargo, hay que considerar que frente a la

estimulación eléctrica debe existir una integridad que va desde

los receptores nerviosos cutáneos, sus vías de transmisión y un

mecanismo efector. Figura 2.


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Fig. 2. Esquema de la unidad motora.

El elemento fundamental de todo este proceso es la

neurona, cuyas características básicas se describen a

continuación.

La neurona.- Es la unidad estructural y funcional del sistema

nervioso. La neurona consta de un cuerpo celular nucleado y de

dos o más prolongaciones. Las prolongaciones son de dos

tipos, los axones y las dendritas.

Los cuerpos celulares están situados en la sustancia gris

de la médula espinal y del encéfalo o en los ganglios (que son

acúmulos o haces de cuerpos celulares) ubicados fuera de la

médula espinal. Como son los ganglios espinosos dorsales para

las vías aferentes periféricas y la cadena ganglionar simpática

para las vías eferentes autónomas.

La fibra nerviosa es esencialmente una prolongaciónprotoplasmática del cuerpo de la célula, o sea el cilindroeje o

axón. Este cilindroeje está revestido, a veces, por una vaina

adiposa de “mielina”. En algunas regiones el axón está rodeado

de una membrana nucleada más fina, el “neurilema”. Cuando el

axón cuenta con mielina, ésta se ubica entre el neurilema y el

cilindroeje.


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Estas envolturas sirven de aislantes para impedir la

irradiación de impulsos. El neurilema constituye un factor

esencial en la regeneración de la fibras nerviosas.

El axón llega a las fibras musculares a través de las placas

motoras terminales. Figura 3.

Fig. 3. Esquemas a) de tipos de neuronas, b) de la placa

terminal.

Si un cuerpo celular sufre una lesión, toda la neurona

degenera irreversiblemente. Si se lesiona la prolongación,

solamente degenera la porción periférica del cuerpo celular, y si

éste y el neurilema de la porción degenerada permanecen

intactos, el cabo central de la prolongación crece (regenera) a lo

largo de su trayectoria previa, siguiendo el camino que le

proporciona el neurilema. En el caso de una sección nerviosa, la


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sutura de los cabos nerviosos, favorece la posibilidad de

regeneración. LICHT(3).

Cuando los cuerpos celulares, de los nervios motores,

situados en la médula espinal, se destruyen, la regeneración es

imposible.

Cuando un músculo se atrofia, las fibras musculares y las

terminaciones motoras disminuyen de tamaño y poco a poco

son invadidas por tejido fibroso y en un estado final se produce

degeneración, condición que es irreversible. Esto ocurre en un

espacio de tiempo comprendido entre 18 a 24 meses.

Fig. 4.Evolución de las lesiones axonales, LICHT(3)

Las neuronas de la médula espinal y el encéfalo se

conocen como neuronas internunciales o intercalares, pues

sirven de conectores, computadores, integradores y

organizadores de los impulsos sensitivos y motores.

Tipos de neuronas periféricas.- NETTER(1) considera que

las neuronas periféricas se dividen en: sensitivas, motoras y

viscerales.


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Las neuronas aferentes o sensitivas pueden ser: exteroceptivas, interoceptivas, propioceptivas o

nociceptivas.

Las eferentes motoras contempla las motoneruronas de

los sistemas α (1 y 2) y γ (1 y 2).

También se integran las pertenecientes al sistema nervioso

autónomo (tipo B).

Las neuronas, de acuerdo a sus características hísticas y

fisiológicas, han sido objeto de diversas clasificaciones, siendo

las más difundidas la de Erlanger-Gasser y de Lloyd-Hunt, que

se sintetizan en el anexo 1.

Según las características de cada tipo de neurona, varían

los umbrales de estimulación. Se reconocen dos tipos de

neuronas por su umbral, las de "umbral bajo" y las de "umbral

alto".

Las fibras de umbral bajo, son fibras gruesas mielinizadas,

de velocidad de conducción rápida, requieren de amplitud

relativamente pequeña para ser estimuladas, así como de

frecuencias relativamente altas, son receptores y efectores

especializados (fibras Aα y Aß o Ia y Ib).

Las fibras de umbral alto, son fibras delgadas, amiélicas,

de conducción lenta, demanda amplitud elevada, frecuenciabaja, responden a diferentes estímulos (polimodales),

vinculadas directamente a la sensación dolorosa (fibras C o IV).

En condiciones de normalidad, las neuronas responden

secuencialmente a la intensidad del estímulo, debido a las

características señaladas, lo que determinan los denominados

umbrales de estimulación.


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Umbrales de estimulación. El aumento progresivo de la

corriente eléctrica, inicialmente alcanza un “umbral sensitivo” en

el que se tiene una sensación eléctrica clara.

Con mayor amplitud se provoca una contracción, es decir

llega al “umbral de excitación”.

Con mayor amplitud la persona refiere dolor, con lo cual se

alcanza el “umbral doloroso”.

Esta secuencia se modifica en presencia de una “noxa”, de

tal manera que el umbral sensitivo baja, el de excitación se

eleva considerablemente y el doloroso baja hasta casi alcanzar

al sensitivo (de donde podemos dar una explicación

electrofisiológica de “allodynia”). Figura 5 DEN ADEL y LUYKZ

(4).

C Bumbral de dolor umbral de excitación

Bumbral de excitación

A C umbral de dolor

umbral sensitivo A

umbral sensitivo


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a) NORMAL b) PATOLOGICO

Fig. 5. Esquema de umbrales de sensibilidad: a) normal y, b)

patológico.

HOWSON(5) realizó un trabajo de investigación en el que

determina las curvas de Intensidad-Tiempo para los diferentes

tipos de fibras nerviosas, el cual da la validez científica a los

umbrales de estimulación. Figura 6.

Aβ Aα C

CB

A

Fig. 6. Gráfica de las curvas I-T, según Howson

La determinación de los umbrales de estimulación reviste

gran importancia tanto para los procedimientos del

electrodiagnóstico, como para la determinación de puntos deprovocación y de estimulación.

De esta manera, si se advierte que el umbral doloroso se

manifiesta antes que el de excitación, debido a un estímulo

nociceptivo, el estudio electrodiagnóstico no debe efectuarse.


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Los umbrales de estimulación también pueden variar con

las características propias de una persona, así como con el tipo

de inervación.

Existen características individuales que pueden hacer

variar la amplitud de corriente necesaria para alcanzar los

diversos umbrales de estimulación, pero no su secuencia

normal, aspecto que debe ser tomado en cuenta. Para dar

validez a esta afirmación se efectuó un trabajo de investigación

en la Universidad Iberomericana, BARRIENTOS, J. y col.(6),

con el cual se demostró que las personas de raza negra,

pigmentación oscura, de sexo femenino, con abundante tejido

adiposo y tranquilos, requieren mayor amplitud para alcanzar los

diferentes umbrales. En cambio, los individuos de raza blanca,

tez clara, sexo masculino, delgados y “nerviosos”, responden a

estímulos de baja amplitud.

Asimismo, se ha comprobado que para una mejor

estimulación se debe llegar al umbral en el que se producen

sensaciones irradiadas (justo por encima del umbral sensitivo) y

debe estar ubicado dentro de una área específica, donde la raíz

nerviosa se hace más superficial.

De acuerdo a estas características, la amplitud requerida

para alcanzar los diferentes umbrales varían de un punto a otro.

Por ejemplo, en el plexo cervical o en el punto de Erb, la

amplitud requerida es baja, mientras que para el plexo lumbar o

sacro es mucho mayor.

Conducción neural.- La neurona es potencialmente capaz de

responder a estímulos eléctricos, mecánicos, térmicos o

químicos.

Un estímulo adecuado provoca una alteración físico-

química, es decir una estado de excitación.


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Si el estímulo tiene suficiente intensidad, duración y

frecuencia, se desencadena la propagación de una onda de

excitación (impulso nervioso) a lo largo de la fibra, fenómeno

que se conoce como “conducción”.

Este impulso se traslada desde el punto de estimulación

hasta todos los componentes de la neurona, con velocidades de

hasta 120 metros por segundo (m/s).

La unión entre dos fibras nerviosas se realiza a través de

la sinápsis. El impulso nervioso viaja a lo largo del axón y a

través de la sinápsis se conecta con otra neurona, jamás lo

hace en sentido contrario.

Debido a su resistencia variable las sinápsis tienden a ser

selectivas y a orientar la trayectoria del impulso nervioso. Así,

los impulsos débiles pasan por las “sinápsis de baja

resistencia”, mientras los estímulos intensos de mayor amplitud

los hace por las “sinápsis de alta resistencia”.

Estos estímulos se propagan gracias a las

transformaciones químicas que suceden en el espacio

intersináptico.

Vías de conducción.- Los estímulos del medio externo son

recibidos por las neuronas aferentes.

Estas neuronas son pseudo-unipolares o células en “T”. Su

cuerpo celular está localizado en los ganglios espinales

dorsales. Uno de sus brazos, a través de sus terminaciones,

recoge estímulos de la piel y/o de las fibras musculares y/o de

las vísceras. El otro brazo termina a nivel del asta dorsal de la

médula espinal, en las láminas I, III, IV, V o VI de Rexed,

constituyendo la denominada “primera estación neuronal”. Estas

hacen sinápsis con determinadas interneuronas, localizadas enla lámina II. NETTER(1).


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Según el tipo y magnitud del estímulo, pueden provocar un

“reflejo espinal simple”, excitando al mecanismo efector o bien

tomar la via ascendente directa posterior (que da la sensibilidad

inconsciente), o también puede dirigirse al asta anterior

contralateral y tomar las vías ascendentes indirectas o

espinotalámicas.

Estas vías, a través del lemnisco medial, llegan a los

núcleos talámicos, donde se produce una nueva discriminación

de los estímulos y se hacen conscientes.

Estas conexiones forman la denominada “segunda

estación neuronal”

Del tálamo se tienen conexiones a la corteza, a las áreas

sensitivas 3, 1 y 2 de Brodman, lo que da lugar a la “tercera

estación neuronal”.

Posteriormente, por las vías de asociación, se establecen

conexiones con las áreas 4 y 6 de Brodman, es decir con la

corteza somatomotora, y previas las reacciones que provocan

los estímulos en el hipotálamo y el sistema límbico, se

desencadenan las respuestas motoras por las vías

descendentes. Figura 7.


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Fig. 7. Esquema de las vías de conducción, según Netter.

La integridad de todo este sistema o sus alteraciones

pueden ser estudiados por las diferentes formas de

electrodiagnóstico.

Las manifestaciones motoras se efectúa mediante los

nervios craneales o los nervios espinales.

Los nervios craneales suceptibles a la estimulación son los

que tienen emergencia espinal, el V, VII y XI (trigémino, facial e

hipogloso).

Los nervios espinales, que emergen de la médula, son

mixtos, constituídos por fibras eferentes, aferentes y

simpáticas. Estos se interconectan, conformando los llamados

plexos (cervical, braquial, lumbar, sacro y cocxígeo), cuya

emergencia se ubica en segmentos vertebrales específicos, los

cuales no corresponden precisamente a los segmentos

medulares, que por lo general se ubican por encima de los

primeros.

Es a través de estos mecanismos y respuestas

electrofisiológicas que podemos estudiar y evaluar lascondiciones de funcionalismo neuromuscular, por aplicación de

la estimulación eléctrica.


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III PROCEDIMIENTOS

A continuación se describen los diferentes procedimientos

que conforman el electrodiagnóstico por estimulación. Esta

secuencia obedece a razones didácticas. En la práctica sepresentan modificaciones, que serán expuestas oportunamente,

y que además el practicante irá adaptando de acuerdo a la

experiencia que vaya adquiriendo.

Estos procedimientos son los siguientes:

1. Reobase


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La reobase, por definición, es la cantidad de corriente

(amplitud), de duración infinita necesaria para producir una

contracción muscular visible (umbral de excitación) LICHT (3

La cantidad de corriente define la intensidad del estímulo

eléctrico.

Su registro se hace, por lo general en miliamperios (mA),

si el generador trabaja en la modalidad de corriente constante

(CC), si trabaja en voltaje constante (VC) se registra en voltios

(V).

La reobase es un parámetro básico, pero muy variable.

Como vimos, el umbral está condicionado por características

individuales de la persona (pigmentación, sexo, cantidad de

tejido adiposo, actitud psicológica, etc.). La edad es otro factor

que la modifica, así, los niños requieren mayor amplitud (debido

al proceso inicial de neurotización y posterior maduración).

El tamaño, volumen, ubicación y función de los músculos,

también varían la reobase.

La inervación y el "trofismo" muscular son factores que

determinan la reobase.

Para determinar la reobase se estimula un nervio (en la

parte de su trayecto que es más superficial) o un músculo (en

su punto motor), con corriente directa (teoricamente de

duración infinita), interrumpida de pulso rectangular, conduración de fase (impulso) mayor a 100 ms.

Con este estímulo se va aumentando gradualmente la

amplitud de la corriente hasta alcanzar el umbral sensitivo, luego

se busca, aumentando progresivamente la amplitud, la

“sensación irradiada” que debe sentirse en la correspondiente

zona de inervación del nervio estimulado. Se continua

incrementando la amplitud hasta conseguir una contracción


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visible del músculo estimulado o de los músculos inervados por

el nervio excitado (umbral de excitación).

Seguidamente se debe disminuir la amplitud de la corriente

hasta que la contracción desaparezca, luego incrementar

nuevamente la intensidad hasta conseguir nuevamente una

contracción visible, a fin de comprobar el resultado.

El valor en mA en el que se consigue la respuesta,

constituye la reobase, valor que debe ser registrado y anotado

en el formulario.

Existen gran número de trabajos de investigación que

emiten conclusiones muy diferentes sobre su significación clínica

y pronóstica. En vista de lo cual se considera tan solo como un

valor paramétrico inicial, que forma parte de otros

procedimientos que constituyen el electrodiagnóstico.

2. Cronaxia

La cronaxia se define como: la duración del paso de una

corriente eléctrica, con el doble de la reobase, capaz de

producir una contracción (respuesta) LICHT (3), FENOCCHIO

(7)

Dentro de la terminología electrofisiológica actual,

adoptada por la APTA (American Physical Therapy Association)

(8) se puede decir que la cronaxia corresponde a la duración defase de un pulso de corriente directa rectangular, con el doble

de la reobase, capaz de producir un excitación nerviosa o

muscular.

El tiempo (duración de fase) requerido para provocar una

respuesta se mide en milisegundos (ms).

Para determinar la cronaxia, se debe ajustar la amplitud dela corriente a un valor doble de la reobase obtenida. Luego se


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ajusta el tiempo de duración de fase (impulso), al valor mínimo

que tenga el equipo generador (0.01, 0.05 o por lo menos 0.1

ms).

A continuación se da paso al flujo de corriente, con ese

tiempo mínimo y progresivamente se aumenta el tiempo de

duración de fase hasta obtener una respuesta visible. Se

comprueba y registra ese valor.

En condiciones de normalidad el valor obtenido debe ser

menor a 1 ms. Cuando el tiempo de duración de fase es mayor

a 1 ms debe pensarse en la presencia de alteración patológica.

La determinación de la cronaxia puede considerarse como

un parámetro importante de la excitabilidad de los tejidos.

3. Excitabilidad farádica.

Este procedimiento tiene un valor esencialmente histórico,

pues antiguamente se usaba la corriente farádica o alterna,

propagada en forma de ondulaciones que cambian su polaridad

en períodos de tiempo, con una frecuencia menor a los 1000

Hz, es decir cada impulso tiene una duración menor a 1 ms.

Por esta característica podemos colegir que solamente

estimulará a fibras que tienen una cronaxia menor a 1 ms, es

decir que se ubican dentro de la normalidad.

En consecuencia, la corriente alterna no excita tejidos

lesionados.

La ausencia de respuesta a la estimulación farádica, debe

considerarse como patológica.

La corriente farádica presenta la dificultad de poder medir

con precisión su amplitud, debido a su carácter (rapidamente)alternante.


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Para superar este inconveniente, se puede emplear, en la

actualidad, la forma de corriente denominada neofarádica.

La corriente neofarádica se consigue a partir de una

corriente directa interrumpida de forma triangular (o

rectangular), en que la duración de fase es de 1 ms y la

duración del intervalo o pausa es de 20 (19) ms.

De esta manera se obtiene una frecuencia de 50 Hz y su

porcentaje de carga galvánica es menor al 5%, con lo cual los

efectos galvánicos de las corrientes monofásicas disminuyen

considerablemente. Figura 7.

1 20 ms

5%

Frecuencia 50Hz Carga galvánica = 5%

Fig. 7. Esquema de la corriente neofarádica.

A través de trenes de impulsos de corriente neofarádica,

se estimulan fibras nerviosas o musculares, que no presenten

denervación o degeneración.

Para la exploración con la corriente neofarádica (que

puede considerarse como un tipo de corriente tetanizante), se

incrementa la amplitud de la corriente hasta conseguir una

contracción.


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En caso, que la amplitud sea tal que llegue al umbral de

dolor, sin provocar excitación, el procedimiento debe ser

considerado negativo, es decir, se establece una alteración

patológica de dichos tejidos.

4. Estimulación del tronco nervioso.

Haciendo un resumen del libro de LICHT(3), sobre el tema,

se pueden dar los siguientes conceptos.

Cuando estimulamos a un nervio en el punto de su trayecto

en que está más superficial, con descargas de duración de 5 o

20 ms y pausas de 1 a 5 s, de corriente directa de pulso

rectangular y de intensidad gradualmente progresiva, en

condiciones de normalidad, se obtienen respuestas visibles en

los músculos que dicha fibra inerva.

Cuando la inervación es normal, no se presentan grandes

diferencias entre la amplitud requerida para reproducir una

respuesta mínima evidente y una respuesta máxima. Esto se

debe a que las fibras que componen un nervio, tienen umbrales

similares.

En condiciones de alteración patológica, los músculos

correspondientes al nervio examinado, pueden no responder,

También se puede observar que existen marcadasdiferencias, en el valor de la amplitud requerida para obtener

respuestas mínimas y máximas.

Una vez determinada así la excitabilidad del nervio, se

procede a la exploración del tronco nervioso en su integridad,

con las mismas características de corriente y pulsos. Para ello,

se observa si la estimulación produce un efecto motor y la

naturaleza del mismo.


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El electrodo estimulante se irá colocando en los puntos

superficiales del tronco nervioso y su raíces respectivas, a lo

largo de todo su trayecto, de proximal a distal. En estos puntos

se van generando impulsos con amplitud progresiva hasta

conseguir respuestas.

Al estimular un punto superficial las respuestas deben ser

evidentes en todos los músculos que tienen su inervación por

debajo de ese nivel.

De esta manera se inicia el procedimiento estimulando los

puntos proximales y después los distales. Se observa la

presencia y características de las respuestas. Si no existe

contracción en uno o más músculos inervados por la raíz

explorada, significa que existe lesión por debajo de ese nivel.

Esta es una información valiosa para determinar la

localización de la lesión.

La estimulación del tronco nervioso nos proporciona

además otros signos eléctricos:

1. a) La comparación de las intensidades requeridas para estimular

las raíces entre un punto y otro, deben ser similares

(considerando la profundidad a la que se ubican). Cuando

existen lesiones en el trayecto las diferencias entre el punto

proximal y distal, éstas son considerables.

b) De acuerdo a lo explicado, la intensidad requerida para

provocar respuestas mínimas y máximas en los nervios, son

discretas en condiciones normales, y son exageradas en caso

de lesión.

c) Cuando obtenemos una respuesta muy buena en músculos

clinicamente atrofiados o débiles, podemos encontrarnos frente

a una neuropraxia de localización proximal, o a una apraxia del


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asta anterior (mielopatía), o un problema conversivo (parálisis

histérica), e incluso por falta de cooperación del paciente.

d) Si nos encontramos que la excitabilidad y conductibilidad

nerviosas están conservadas, después de establecerse un

proceso paralítico agudo, como ser en una parálisis facial o

síndrome de Guillain-Barré, etc., se considera como signo de

buen pronóstico. En tanto, que si durante el mismo período de

tiempo la excitabilidad disminuye, el pronóstico es malo.

5. Excitabilidad muscular

Si aplicamos un estímulo eléctrico (corriente directa,

pulsátil, monofásico, rectangular, con duración de fase de 5 a

20 ms, pausa de 1 a 5 s), con intensidad adecuada, se obtiene

una contracción de las fibras musculares. Esta contracción

puede ser una respuesta de la neurona motora o de la propia

fibra muscular, que depende tanto del estado del nervio como

del músculo, e incluso de la distribución del campo eléctrico en

el músculo MOOLENAR (9).

Por tanto la apreciación de la excitabilidad del músculo

debe ser cualitativa y cuantitativa.

Debido al carácter heterogéneo de las fibras que

conforman la mayoría de los músculos, al estimular este tejido

se requerirá una amplitud relativamente baja para estimular

fibras de contracción rápida y umbral bajo, en tanto que laamplitud será mayor para excitar las fibras de umbral alto o de

contracción lenta.

Debido a estas características la diferencia entre un

estímulo liminar y máximo es marcada, ya que es necesaria una

mayor cantidad de corriente para “reclutar” un mayor número

de fibras.


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En caso de anomalías musculares, se requiere de

amplitud elevada para excitar la fibra muscular y con un ligero

incremento de la amplitud se reclutarán el resto de las fibras

excitables. Por tanto, la diferencia de amplitud necesaria para

provocar estímulos mínimos y máximos es poca.

Para este procedimiento se recomienda, que en lo posible

se emplee la técnica bipolar, es decir ambos electrodos en el

mismo músculo.

6. Reacción de denervación (Fórmula de Erb).

Esta prueba en la actualidad tiene principalmente carácter

histórico. ERB comprobó que un músculo se contrae con menos

intensidad si se estimula con el polo negativo o cátodo. También

estableció que la corriente el polo negativo era más estimulante

cuando se cierra el circuito que cuando se abre. Mediante

pruebas que practicó en músculos normales, utilizando cuatro

variantes en los estímulos, llegó a una formula que establece la

siguiente relación:

CCC > CCA > CAC > CAA

(Es decir que la corriente catódica al cierre es mayor que la

corriente catódica de apertura, la que es mayor a la corriente

anódica de cierre y esta es mayor a la corriente anódica de

apertura).

Erb concluyó en que esta fórmula se mantiene en estados

normales, pero que siempre se encuentra alterada (o invertida)

en casos de denervación.

Actualmente, con los adelantos que se disponen, esta

fórmula tiene un valor esencialmente histórico.


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7. Curvas de Intensidad - Tiempo (IT).

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, la respuesta del

nervio o del músculo está en relación con la intensidad y

duración del estímulo. En condiciones normales, estas fibras

responden con una contracción muscular a un estímulo de

intensidad adecuada (reobase), a estímulos con duración de

fase larga (> 100 ms), esta intensidad mantiene un mismo valor

frente a las variaciones de tiempo en la duración de fase y solo

aumenta cuando esta duración es muy corta, < 1ms. Así al

disminuir más la duración de fase se requerirá mayor amplitud.

El registro gráfico de estas variaciones de la intensidad

con diferentes duraciones de fase, da lugar a las curvas de

Intensidad - Tiempo (IT).

Para obtener estas gráficas o curvas se estimula al nervio

o músculo con corriente directa de pulso rectangular.

Se inicia con una duración de fase larga mayor a 100 ms(en músculos atrofiados o paréticos con 500 o 1000 ms) y

pausa de 1, 2 o 3 s (según la experiencia del examinador).

Luego se procede con el aumento gradual de la amplitud hasta

alcanzar una contracción visible (reobase).

A continuación se va disminuyendo progresivamente la

duración de fase de los impulsos, por ejemplo a 50 ms, 10, 5,

1, 0.5, 0.1, 0.05 y 0.01 ms. En cada uno de éllos se establece yregistra el valor de la amplitud necesaria para obtener una

respuesta umbral.

El registro gráfico se lo realiza en papel logarítmico, en

cuya vertical se registran las amplitudes y en su horizontal las

duraciones de fase o tiempo. Los valores conseguidos se

marcan con un punto en la intersección de la intensidad y el

tiempo. Todos los puntos marcados se unen o enlazan conlíneas, dando como resultado una curva. Figura 8.


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* * *

Fig. 8. Trazo de las curvas IT

En condiciones de normalidad, como se dijo, la intensidad

debe permanecer inalterable desde los 1000 ms (o 100 ms)

hasta 1 ms, por lo cual se obtiene una línea recta, a esta línea

se la llama rama reobásica.

A medida que las duraciones de fase disminuyen, se

requerirá mayor amplitud, por lo cual el trazo de la línea seempina o asciende, a la que se denomina rama cronáxica.

El punto donde termina la rama reobásica y se inicia la

cronáxica, determina el denominado tiempo útil, es decir la

duración de fase más corta y el mínimo de intensidad requerida

para conseguir una respuesta.

Fuera de ello, la rama reobásica con la cronáxica formanun ángulo al que se lo conoce como ángulo funcional.


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De todo ello se obtienen los siguientes parámetros:

Parámetros de las curvas IT.-

Reobase: es muy variable.

Cronaxia: normal < 1ms

Tiempo útil: 0.5 a 5 ms

Angulo funcional = 160º a 165º

rama cronáxica

cronaxia -1ms

α 160º a165°

rama reobásicatiempo útil

Fig. 9. Parámetros de las curvas IT

La ejecución del procedimiento es relativamente sencilla.

Lo fundamental radica en tener perfecto conocimiento de la

anatomía, neuroanatomía, patofisiología neuromuscular y la

electrofisiología.


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Para un examen corriente son suficientes precisar los

valores de intensidad y tiempo en unos 8 puntos. Para estudios

más sutiles el número de puntos será mayor.

El equipo de electrodiagnóstico debe contar por lo menos

con duraciones de fase de 0.1 ms y de ser posible debe llegar

hasta 0.01 ms, los intervalos deben ser regulables, de manera

automática, entre 1 a 5 s, o bien por medio de interruptor

manual o de pedal.

Se ha sugerido una forma de registro simplificado, a la que

se la conoce con el nombre de técnica de Bauwens. Con

este procedimiento se buscan las intensidades umbrales en

solo dos duraciones de fase: 100 ms y 1 ms. Si la intensidad

requerida en ambos puntos es la misma, las fibras se

encuentran dentro de la normalidad. Si el valor de la amplitud en

1 ms es doble o mayor que la requerida en 100 ms,

corresponde a una denervación. Si la intensidad se ubica entre

estos dos valores, se habla de una denervación parcial.

La evaluación periódica con esta técnica nos indicará,

también, si el proceso va en degeneración o regeneración.

Figura 10.

cb

a

1 100ms

Fig. 10. Técnica de Bauwens

8. Curvas de Adaptación - Tiempo (AT)

Esta curva es una variante de la anterior. La diferenciaradica en la forma de onda de la corriente, pues se toma con


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una corriente directa, pulsátil, monofásica triangular o

exponencial o de ascenso progresivo.

El estímulo triangular produce reacciones

electrofisiológicas singulares, como ser:

Acomodabilidad.- Este concepto, según LICHT(3), señala: Si

se estímulan a nervios o músculos con corrientes de intensidad

creciente (triangulares o exponenciales), con una intensidad

adecuada, el nivel crítico de excitación se eleva lentamente, es

decir se acomoda progresivamente al estímulo para llevar al

estado excitación a su nivel más crítico.

Debido a ello, con estímulos con duración de fase larga se

requiere mayor intensidad para generar excitación.

Este proceso de acomodación aparenta una disminución

de la excitabilidad.

Debido a la mayor rapidez en la conducción de las fibras

nerviosas, con relación a las fibras musculares, es una de las

causas para que las corrientes progresivas o triangulares sean

menos efectivas para el nervio que para el músculo.

Galvanotétanos.- Para FENOCCHIO y col(7), la estimulación

con una corriente triangular con duración de fase de 1000 ms (o

500 ms) requiere amplitud elevada. El valor de la amplitud

necesaria para provocar una respuesta con tales duraciones defase se denomina "galvanotétanos". El estímulo triangular no

establece reobase.

Coeficiente de acomodación.- De acuerdo a lo expresado por

MOLLENAR(9), es el valor que se obtiene de la división de la

intensidad requerida para producir galvanotétanos entre la

reobase.


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Debido a estas reacciones la curva adaptación tiempo

debe observar el siguiente procedimiento:

La exploración se inicia con impulsos de duración de fase

de 0.1 ms (no puede ser menor debido a su ascenso

progresivo), para lo cual se requiere una amplitud elevada. A

medida que aumenta el tiempo de duración de fase, la amplitud

demandada para generar contracciones es menor, lo cual

sucede progresivamente. Luego al fijar duraciones de fase más

largas, de acuerdo al tipo de fibra y su condición, la intensidad

requerida será mayor hasta llegar al galvanotétanos.

La secuencia puede darse en las siguientes duraciones de

fase: 0.1, 0.5, 1, 5, 10, 50, 100, 500 y 1000 ms. Los valores de

la amplitud para estos tiempo se marcarán con puntos, a nivel

de sus intersecciones, luego se unen o enlazan estos puntos con

líneas, lo cual da lugar a la formación de una curva, que en

condiciones normales tiene una forma semielíptica. Figura 11.


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Fig. 11. Curva AT

El punto donde intersectan la duración de fase más corta y

la intensidad más baja se denomina tiempo útil exponencial,

que es de significativa importancia, especialmente para la

estimulación selectiva.

Esta curva se registra graficamente en la misma hoja

logarítmica en la que se hizo el registro de la curva IT, a fin de

establecer relaciones.

En las curvas AT se tienen los siguientes parámetros:

Parámetros de la curvas AT.-

Galvanotétanos: variable

Coeficiente de acomodación: 3 a 6

Tiempo útil exponencial: 5 a 50 ms. Figura 12

galvanotétanos


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Fig. 12 Parámetros de la curva AT

Factores que alteran las curvas.

Solamente las alteraciones que se dan en el complejo

neuromuscular producen variaciones en la forma de las curvas.

La temperatura cutánea, la presencia de edema o tejido

adiposo, etc., solo harán variar el umbral de excitación y el nivel

de la curva pero no la forma.

Uso clínico de las curvas

Cuando existe un proceso de denervación, los trazos delas curvas muestran alteraciones características. A medida que

la denervación avanza, la curva IT entera se desplaza hacia la

derecha y hacia arriba, o sea que la excitabilidad disminuye.

Este desplazamiento es más marcado cuando la denervación es

más severa.

Los estados de transición de la degeneración a la

regeneración, se manifiestan en las gráficas con la aparición deacodamientos, guirnaldas o escalones, principalmente en la

rama cronáxica de la curva IT, así como en la curva AT. Esta

forma que toman las curvas se debe a que en el músculo

pueden existir fibras en diferentes estados de degeneración o

regeneración, por lo cual los umbrales de excitación son

diferentes, es decir estas curvas son una “mezcla de

reacciones”.


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En la curva IT cuando el ángulo funcional disminuye, es un

signo eléctrico de lesiones degenerativas. Figura 13

Fig. 13 Esquema de las características de las curvas IT,

según Licht.

Las curvas AT, obtenidas con impulsos exponenciales,

pueden mostrar un aumento del umbral de excitación conimpulsos de corta duración, dando una pendiente similar a la

registrada con impulsos rectangulares, por tanto en la curva AT

se puede observar también un desplazamiento hacia arriba y a

la derecha, que indica un proceso de denervación. La transición

a la reinervación muestra los mismos acodamientos y

desplazamiento hacia la izquierda y abajo.

Cuando existe degeneración o denervación, eldesplazamiento hacia arriba y la derecha de las curva AT,


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induce a que el galvanotétanos requiera cada vez menos

intensidad, por lo cual el ascenso, que en condiciones normales

observa la rama derecha de la curva, disminuye gradualmente y

a veces llega a confundirse con el valor de la reobase

rectangular, lo que indica denervación total.

En consecuencia, el coeficiente de acomodación también

disminuye, y en la denervación total puede tener un valor de 0.

En la regeneración o reinervación el galvanotétanos

aumenta y obviamente lo hace el coeficiente de acomodación.

Figura 14


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Fig. 14 Características clínicas de las curvas AT.

De esta característica de la corriente exponencial nace la

posibilidad de estimular selectivamente a músculos

denervados. Pues, como sabemos, para impulsos de larga

duración se requiere amplitud elevada para estimular almúsculo sano, en cambio el músculo denervado requiere de

amplitud relativamente baja, lo cual no sucede con los impulsos

rectangulares.

La estimulación con impulsos rectangulares que requieren

elevada amplitud pueden provocar contracciones en músculos

sanos antes que en los lesionados. Por ello FENOCCHIO y

col.(7) afirman que la electroestimulación funcionalsolamente debe realizarse con corrientes triangulares,


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las rectangulares se emplean solo para el estudio

electrodiagnóstico.

La determinación del tiempo útil exponencial, nos sirve

para determinar la unidad de electroestimulación

selectiva. Con el tiempo y la intensidad que se marcan en este

punto se puede estimular, sin riesgo, al nervio lesionado.

Asimismo, para la electroestimulación selectiva del

músculo se debe proceder con los valores que se ubican en los

puntos de la rama derecha de la curva AT.

Es aconsejable estimular al músculo lesionado con

impulsos de larga duración, ya que la contracción sostenida que

provoca (casi tetánica) recluta un mayor número de fibras y

tiene marcada influencia propioceptiva, además se evita la

estimulación indeseable de grupos musculares sanos.

De esta manera el electrodiagnóstico se constituye para la

electroterapia, lo que el antibiograma para la selección delantibiótico.

LICHT(3) en torno a las lesiones nerviosas periféricas

apunta: “ es quizá el mayor campo de aplicación de las curvas

IT, con uso diagnóstico y pronóstico. Así, el músculo denervado

posee una curva que lo caracteriza. La curva asciende

gradualmente con impulsos de duración más larga y se empina

fuertemente entre los 10 y 1 ms. Las curvas siempre son

suaves, no muestran angulaciones ni discontinuidades. Sipermanece denervado, aumenta el umbral. Posteriormente

sigue el desplazamiento a derecha y arriba y finalmente no

puede obtenerse la curva, ya que no existe tejido excitable”

“Cuando se establece el proceso de reinervación, pueden

apreciarse en la curva IT, angulaciones o acodamientos con

desplazamiento a la izquierda. En ningún caso de los que

estudié, en que observé angulaciones, faltó recuperación. Estasangulaciones pueden aparecer en cualquier punto de la curva.


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La aparición de angulaciones precede a otros signos clínicos de

reinervación. Un intervalo prolongado entre la aparición de la

angulación (3 meses o más) es de mal pronóstico”.

“El ensanchamiento de la angulación o bien nuevas

angulaciones en otro punto de la curva y su desplazamiento

hacia la izquierda y abajo, indican regeneración. La primera

evaluación por curvas IT debe realizarse con una anticipación

de tres meses al tiempo previsto de reinervación clinicamente

observable. Las evaluaciones posteriores se las efectúa cada 2

a 3 semanas. Si la curva no ha sufrido modificaciones en el

término previsto, se debe pensar en algunos factores que

interfieren la regeneración nerviosa”

“Una curva normal o casi normal tomada durante la fase

aguda de un proceso paralítico indica que se puede esperar una

recuperación. Curvas dobles o anguladas muestran grupos de

fibras denervadas e inervadas y la certeza de un grado de

recuperación parcial”.

“En cuanto a la parálisis facial, la conducción nerviosa y la

curva IT son particularmente valiosas para el pronóstico de

recuperación, si ésta será precoz o tardía. Si la conducción es

buena y la curva no muestra más que ligeros cambios hasta el

quinto dia, se debe esperar una recuperación rápida. y

corresponde a una neuropraxia. A través de un estudio

estadístico se comprueba que la parálisis de Bell tiene una

duración promedio de 6.3 semanas. El uso seriado de lascurvas demuestra que en este padecimiento, por lo general, la

degeneración no es progresiva. Aquellos casos donde la

degeneración es total, muestran las variaciones usuales ya

descritas. Debido a que la reobase de los músculos faciales es

baja, las curvas de degeneración tienden a inclinarse más a la

izquierda que las curvas obtenidas de los miembros”.

“Las miopatías tienen la curva IT normal hasta una fasetardía de la enfermedad, en la cual la fibrosis puede producir


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constricción e isquemia de las fibras nerviosas terminales,

dando lugar a la degeneración de las placas terminales”.

“Las curvas IT en los trastornos del asta anterior como la

esclerosis lateral amiotrófica, mielitis transversa y las invasiones

tumorales a la médula, muestran signos de una degeneración

proporcional al grado de lesión. Las curvas obtenidas, son en

efecto, el resultado de un proceso inverso al de las lesiones

periféricas en proceso de recuperación. Empero, se conoce,

que los signos eléctricos pueden mostrar mucho menos

denervación que el cuadro clínico. Actualmente se considera

que en cualquier degeneración crónica y lentamente progresiva

de la neurona motora inferior, se forman brotes colaterales que,

desde los cabos terminales de los axones intactos, van a

reinervar las fibras musculares denervadas, por lo cual la curva

podría tener una apariencia próxima a la normal”.

“En la poliartritis crónica, la curva IT muestra angulaciones,

reobase y cronaxia elevadas, por afección en el mecanismo

neuromuscular que produce una denervación funcional

reversible”

Finalmente Licht concluye afirmando que "las curvas

ofrecen al examinador un método para la valoración de la

relación entre el número de fibras musculares inervadas y

denervadas indicarán si existe denervación y en este caso su

intensidad aproximada y, por comparación, si la lesión se halla

en proceso de recuperación, en fase de empeoramiento opermanece inalterada. Las curvas seriadas, que muestran la

aparición y ensachamiento de angulaciones, inclinación hacia la

izquierda y una caída de la pendiente, constituye un cuadro

exacto de la regeneración nerviosa, en tanto las alteraciones de

signo inverso representan la degeneración”.

Las curvas expuestas en la Figura 15, corresponden al

denominado esquema de Sharrard, que interelaciona la


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calificación obtenida en el examen muscular con el

electrodiagnóstico por estimulación .


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Fig. 15. Curvas según Sharrard.

NOTA: En los textos en inglés se puede observar que de

manera general se emplea el término "Strength/Duration curves

(S/D)" o curvas de Fuerza/Duración, para las dos curvas IT y

AT.

9. Reacciones a las corrientes tetanizantes.

Las reacciones electrofisiológicas que producen las

corrientes tetanizantes, han sido empleadas desde hace

muchos años, en virtud a lo cual se ha podido establecer una

serie de signos eléctricos que son patognomónicos de

alteraciones neuromusculares específicas.

Gracias a las ventajas que ofrece la corriente neofarádica,

dichas pruebas se las realiza con éllas, en trenes de impulso.

En caso necesario puede emplearse la corriente farádica de

pulso sinusoidal o bien las homofarádicas. En la actualidad,

merced al desarrollo de la electrónica, podemos disponer de los

impulsos bifásicos (asimétricos, simétricos y alternos

rectangulares), que aunque son de muy corta duración, pero

gracias a lo mismo podemos emplear amplitudes elevadas,para producir impulsos tetanizantes.


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De igual manera la corriente de frecuencia media, puede

ser empleada con el mismo propósito, con un adecuado ajuste

de la frecuencia de modulación de la amplitud ("AMF").

Las reacciones clásicas son las siguientes:

Reacción Miasténica.- Cuando se aplica una corriente

tetanizante discontinua sobre el punto motor de un músculo

normal, el músculo seguirá contrayéndose a un umbral

constante durante un largo período de tiempo, siempre que se

permita, entre los estímulos, un intervalo breve para su

relajación.

En las personas con miastenia, las contracciones

provocadas, se van debilitando progresivamente hasta

desaparecer. Esta respuesta se denomina reacción

miasténica o prueba de Jolly.

El procedimiento es el siguiente: Se estimula un músculo,

preferentemente el orbicular de los párpados, por ser el primero

en manifestar debilidad, con una corriente que tenga una

frecuencia de 50 a 200 Hz y haciendo uso de un electrodo

pequeño que actúa como estimulante. La respuesta inicial

parece normal, pero al cabo de unos 30 segundos comienza a

debilitarse para luego desaparecer. Si el electrodo se desplaza

aparecen de nuevo contracciones y luego la misma reacción. En

cambio si las contracciones permanecen con igual magnituddurante más de 5 minutos la prueba se considera negativa.

Reacción Miotónica.- En la miotonía congénita o enfermedad de

Thompsen, cuando un músculo afectado es estimulado con la

corriente tetanizante, de manera repetida, al cesar el estímulo

las contracciones persisten por varios segundos.


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Reacción de degeneración.- Nos indica que el músculo es

incapaz de contraerse con estímulo tetanizante.

La prueba se la ejecuta colocando el electrodo estimulante

en el lugar en que supuestamente se encuentra el punto motor

del músculo a explorar. Gradualmente se incrementa la

amplitud de la corriente tetanizante hasta llegar al umbral de

tolerancia. Si no encontramos respuesta podemos suponer un

proceso degenerativo. El electrodo estimulante luego puede

desplazarse buscando el punto motor. En caso de reacción de

denervación verdadera el punto motor no existirá, mientras no

se inicie el proceso de regeneración.

Cuando la degeneración tiene larga evolución el músculo

se presenta atrofiado, con fibrosis y ninguna corriente tolerable

provocará respuestas, a esta condición se llama reacción de

degeneración absoluta. En este caso se pueden sugerir

transposiciones músculo-tendinosas, por ejemplo en caso de

una lesión irreversible de nervios periféricos.

Reacción de degeneración parcial.- Existen algunas

enfermedades o traumatismos que afectan solo parte un nervio

motor periférico.

Esta circunstancia provoca que las fibras musculares estén

parcialmente afectadas, en mayor o menor cuantía. Por ello,

cuando se aplica un estímulo tetanizante, las fibras sanas

responderán al estímulo, pero no de la forma normal, si no conuna respuesta menor. Si con el paso del tiempo y la terapia

instaurada esta reacción se hace menos marcada, el pronóstico

será favorable.

Reacción de degeneración y regeneración.- La sección de un

nervio determina la rápida degeneración de las fibras distales.

Este proceso dura aproximadamente dos a tres semanas. Al cabo de las cuales se observará denervación completa .


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El proceso de regeneración es sumamente lento y

variable, para cada raíz y tipo de lesión. Algunos autores

determinan una velocidad de regeneración inicial de 3 mm por

dia y posteriormente de solo 0.5 mm diarios.

Según LICHT, en la regeneración primero se recuperan las

fibras vegetativas, que se puede apreciar por la recuperación de

la coloración de la piel y de su tono. Las fibras sensitivas se

recuperan generalmente antes que la fibras motoras. El

crecimiento del nervio (neurotización) tiene lugar más

rápidamente que la recuperación funcional (maduración).

Durante el período de regeneración, persiste la reacción

de degeneración hasta que los axones terminales restablecen

su continuidad con las placas terminales. Como algunos axones

crecen más velozmente que otros, es posible que algunas

unidades motoras recuperen antes que otras; en tales casos se

observarán reacciones de degeneración parcial al estímulo con

corrientes tetanizantes. En algunos pacientes se observará

antes una recuperación funcional que una eléctrica, ésto se

explica por la falta de mielinización.

Reacción tétano - galvánica.- Cuando un músculo está inervado

requiere poca intensidad para contraerse y mucha corriente

para tetanizarse. Cuando un músculo está denervado, requiere

relativamente más corriente para contraerse pero una corriente

solo ligeramente superior para tetanizarse.

Reacción histérica.- En aquellos casos en los que se ha

descartado una lesión orgánica y por el contrario existen

fundadas sospechas de un problema conversivo, la estimulación

tetanizante provoca respuestas normales, que eliminan el

diagnóstico.

Aplicaciones en quirófano.- Existen diversas ocasiones en quelos cirujanos ortopedistas o neurocirujanos, desean aislar o


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identificar una raíz nerviosa, o bien conocer su integridad o

solución de continuidad, para lo cual solicitan una exploración

intraoperatoria.

El procedimiento a seguir será el siguiente: El electrodo y

los cables suficientemente largos (de por lo menos de 2 m de

largo) son esterilizados. El electrodo dispersivo, grande se

coloca en una posición adecuada sobre la piel del paciente

(cerca al tronco nervioso). El estimulante debe ser cubierto con

abundantes capas de gasa estéril y empapados en solución

salina estéril débil es aplicado directamente al nervio. Sin

embargo, como el músculo cuando no está protegido por la

resistencia cutánea tiene un umbral de excitabilidad casi igual a

la del nervio, se estimula previamente el músculo hasta

conseguir una respuesta. Ajustada así la intensidad, se procede

a la estimulación del nervio, buscando las respuestas deseadas.

Por regla general, la intensidad debe ajustarse entre 0.5 mA a 1

mA y muy ocasionalmente llega a 2 mA. El manejo de los

electrodos lo efectúa el cirujano, y el control del equipo y la

observación de las respuestas las hace el fisioterapeuta.

Todos estos procedimientos, como se dijo, constituyen el

electrodiagnóstico por estimulación. Dependerá del profesional

la selección de aquellos que considere indispensables para

formular un criterio diagnóstico.

IV PUNTOS MOTORES


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Conforme a lo descrito inicialmente, cuando se aplica un

estímulo eléctrico, con intensidad y el tiempo adecuados sobre

un músculo o un nervio, se produce como respuesta una

contracción de los músculos.

DUCHENNE DE BOULOGNE(10) comprobó que músculos

y nervios pueden ser estimulados a través de la piel intacta y

que las respuestas se producían con mayor intensidad y

facilidad en determinados puntos, a los que denominó puntos

de elección. Investigaciones posteriores concluyeron en que

dichos puntos correspondían al lugar en el cual los nervios

motores penetran en el músculo antes de ramificarse.

Posteriores estudios señalan que el punto motor es una unidad

anatómico y no una propiedad fisiológica.

De esta afirmación se ha llegado a determinar que durante

la degeneración nerviosa se produce un proceso centrífugo, que

afecta primero al punto motor. A medida que la degeneración

avanza existe menos tejido nervioso y por último la excitación se

limita a la fibra muscular aislada. De esta manera, no puedenexistir desplazamientos del punto motor, sino su desaparición o

ausencia, lo que equivale a decir que existe un proceso de

denervación.

Como podrá suponerse los puntos motores no son los

únicos lugares suceptibles a estimulación eléctrica, si no que

existen fibras nerviosas superficiales de tipo longitudinal que

pueden conducir impulsos eléctricos hacia zonas más alejadas,a éllas se han denominado líneas motoras. Empero, el punto

motor es el lugar más sensible a la estimulación.

Los puntos motores varían ligeramente de una persona a

otra, pero su distribución sigue una norma más o menos fija.

Para quienes se inician en el electrodiagnóstico y la

electroterapia por estimulación, es imprescindible contar con

esquemas, cartas o formatos de puntos motores. No obstante,hasta el más experimentado examinador, buscará dos o tres


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veces el punto donde la respuesta sea más evidente con la

mínima intensidad de corriente.

Existen localizaciones de dificil exploración, especialmente

en músculos profundos o en aquellos que están próximos o

subyacentes a músculos que tienen una contracción vigorosa.

Este problema es mayor cuando se explora músculos atrofiados

o denervados, ya que las intensidades altas pueden estimular a

músculos vecinos o indemnes, o bien pueden enmascarar una

respuesta. El punto motor más difícil de ubicar es el que no

existe, como el caso de los músculos denervados.

El edema, obesidad, etc., dificultan su localización.

Los cuadros o gráficas de los puntos motores, según

SHESTACK, R.(11), se incluyen en los anexos 2, 3, 4 y 5.

V TECNICAS DE APLICACION

Previamente se debe tomar conocimiento de la historia

clínica de la persona, fundamentalmente la impresión

diagnóstica, en sus aspectos anatomoclínicos, etiopatológico,

síntomatológico y funcional. El tipo y grado de la lesión o

enfermedad. El propósito del estudio, ya que el

electrodiagnóstico debe ser considerado como un medio auxiliar

más para establecer un diagnóstico, o bien para unainvestigación funcional del sistema neuromuscular. Asimismo,

puede ser realizado para fines de control y pronóstico.

Luego debe hacerse una valoración kinésica clínica del

tono, trofismo y potencia muscular y sus posibles limitaciones.

Asimismo, se examinarán los movimientos articulares y la

sensibilidad.


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Se debe explicar a la persona sobre las sensaciones y

reacciones que produce la electricidad. Es indispensable que el

examinador se gane la confianza y cooperación del paciente.

Por las molestias que produce, este estudio no es bien

tolerado por niños.

El lugar donde se realiza el examen debe ser tranquilo,

templado y bien iluminado. El paciente debe estar relajado y

comodamente ubicado, en decúbito para evitar el efecto de la

gravedad. Las zonas a explorar deben estar descubiertas y sin

prendas que hagan presión.

El área a examinar debe estar limpia y desgrasada. Si

existe mucha pilosidad, puede ser necesario el rasurado.

El paciente no debe llevar objetos metálicos que puedan

entrar en contacto con la electricidad.

Los electrodos. Por norma general y por principios

eléctricos, el polo negativo actúa siempre como estimulante, en

tanto el positivo se le denomina indiferente o dispersivo.

El electrodo positivo es de tamaño mayor (> 50 cm2)

constituído por un elemento altamente conductor de la

electricidad. Debe estar cubierto con material aislante de por lo

menos 3 cm de grosor, embebido en agua purificada o potable.

El polo negativo o estimulante puede ser de diversas

formas y tamaños. Corrientemente consta de dos partes:

Mango de material aislante, el cual puede tener un conmutador

manual o de pie para abrir y cerrar el circuito. La punta es por lo

general una esfera o disco de metal no corrosivo, recubierta por

material absorbente.

Los electrodos se conectan al equipo por largos cables,que deben estar bien aislados. La mayoría de los equipos


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permite seleccionar la polaridad o invertirla cuando es

necesario.

Aplicación de los electrodos. Puede hacerse por medio de

dos procedimientos:

Técnica monopolar. El electrodo dispersivo se coloca en una

región próxima al área a examinar o bien a nivel de la raíz

nerviosa. El electrodo estimulante, se aplica en los puntos

motores elegidos. Esta técnica se emplea para la comprobación

de la excitabilidad, el trayecto del tronco nervioso, etc.

Técnica bipolar. Se colocan ambos electrodos sobre el músculo

a explorar, siempre que su volumen lo permita. Ambos

electrodos tienen el mismo tamaño.

Cuando el electrodo estimulante es de tamaño reducido se

corre el riesgo de producir quemaduras por condensación de

energía.

Una vez puesto el electrodo estimulante sobre el punto

motor, se va incrementando gradualmente la intensidad hasta

conseguir una respuesta, luego se desplaza el electrodo a zonas

circunvecinas para identificar el punto de mayor excitabilidad y

conseguir sensaciones irradiadas, sin mantener el circuito

cerrado.

Se selecciona el tipo de corriente, de onda, la duración defase y el intervalo, se van realizando los procedimientos

descritos.

En base a la experiencia se recomienda la siguiente rutina:

- Iniciar el proceso con la estimulación del tronco nervioso.

- Establecer la reacción muscular.


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- Determinar la reobase.

- Hacer o "graficar" la curva IT

- Buscar la cronaxia

- Hacer o "graficar" la curva AT

- Calcular el coeficiente de acomodación

- Establecer los parámetros

- Analizar las gráficas resultantes

- Emitir conclusiones y criterios

El estudio puede completarse con la apreciación de las

reacciones a las corrientes tetanizantes.

Solamente la práctica cotidiana y la experiencia nos

permitirá desarrollar destrezas y habilidades en este útil pero

dificultoso estudio.

Para la colocación de los electrodos se deben tomar en

cuenta las siguientes condiciones y precauciones:

- Son preferibles los electrodos de goma carbónica conductora,

por ser flexibles, en consecuencia se adaptan mejor a lasuperficie corporal

- Los electrodos deben estar bien cubiertos por esponjas, tipo

"spontex", que permitan retener una adecuada cantidad de

líquido. De no contar con este material se puede emplear

algodón cubierto con gasa.

- El grosor de las esponjas o algodón debe ser de 2 a 4 cm.


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- Deben estar muy húmedos, para permitir la disolución de las

sales que se encuentran en la piel, para así evitar quemaduras.

- El electrodo estimulante, polo negativo (-), de mucho menor

tamaño, debe estar cubierto por el material con el mismo

espesor. Continuamente debe ser humedecido.

- La amplitud de la corriente debe ser la suficiente para producir

la respuesta deseada. Nunca llegar al umbral de dolor.

- Recordar que con duraciones de fase de más de 1 ms una

amplitud de más de 40 mA puede provocar fibrilación cardiaca.

Con duraciones de fase menores a 1 ms, la amplitud no puede

exceder los 80 mA.

- El paciente no debe referir sensación de quemadura, bajo

ninguna circunstancia

- Cuando se producen excitaciones en músculos adyacentes al

explorado, quiere decir que la conductibilidad de éste se

encuentra alterada, por lo cual se suspenderá la exploración en

los últimos valores obtenidos, antes que aparezcan respuestas

en los músculos vecinos.

- Extremar precauciones y la observación de sensaciones y

respuestas, cuando se exploran tejidos que están sobre zonas

que tienen elementos metálicos (osteosíntesis o endoprótesis)

- Considerar que las personas ancianas generalmente tienen la

piel más seca, pueden presentar alteraciones sensitivas u otras

alteraciones patológicas sistémicas o locales que pueden alterar

la sensibilidad y la tolerancia a la corriente eléctrica.

- Contar con el equipo adecuado, el que estará fabricado de

acuerdo a normas de seguridad y precisión internacionales.

ACLARACION


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Este texto ha sido preparado fundamentalmente en base a la

experiencia acumulada y a conocimientos adquiridos, a través

de amplia bibliografía revisada y estudiada en los años de

ejercicio profesional, por lo cual las citas bibliográficas son

limitadas

BIBLIOGRAFIA

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Anatomía y Fisiología. Colección Ciba. Ed. Salvat, Buenos

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15.GUTMAN, Zauner. Fisioterapia Actual. Ed. Buenos

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INDICE

I. Introducción 2

II. Bases electrofisiológicas 3

Potencial de reposo 3

Potencial de acción 3

Potencial de placa 5

Contracción fibrilar 5

Unidad motora 5

La neurona 6

Tipos de neuronas periféricas 9

Umbrales de estimulación 10

Conducción neural 13

Vías de conducción 14

III Procedimientos 17

1. Reobase 17

2. Cronaxia 19

3. Excitabilidad farádica 20

4. Excitación del tronco nervioso 21

5. Excitabilidad muscular 24

6. Reacción de degeneración de Erb 25

7. Curvas Intensidad-Tiempo 258 Curvas Adaptación-Tiempo 26

Uso clínico de las curvas 33

9. Reacciones a las corrientes tetanizantes 42

IV. Puntos Motores 47

V. Técnicas de aplicación 48

Bibliografía 54


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Jaime Barrientos Tejada

FISIOTERAPEUTA KINESIOLOGO

Docente de las cátedras Fisioterapia I, II y III

Carrera de Fisioterapia Kinesiología

Coordinador del Curso de Formación académica

complementaria para optar la Licenciatura

en Fisioterapia Kinesiología

UNIVERSIDAD CENTRAL, Cochabamba

Docentes de las cátedras de Fisioterapia I, II y III

Coordinador de la Carrera

Carrera de Fisioterapia Kinesiología

UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA, La Paz.

Director de FISIOCLINICA, La Paz, Bolivia.

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Electrodiagnóstico Jaime Barrientos

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