EMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Emesis gravídica: Náuseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentación.

Hiperemesis gravídica: Vómitos continuos e intensos que impiden la alimentación de la embarazada ocasionando su deshidratación y un trastorno metabólico. Constituye la forma más grave de vómitos durante el embarazo y se asocia frecuentemente con pérdida de peso materno, cetonemia, cetonuria, trastornos electrolíticos y posible daño renal o hepático.

INCIDENCIA

primer trimestre de embarazo ( las 6 de la mañana y el medio día)

la adolescencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones múltiples, la enfermedad trofoblástica, las malformaciones del sistema nervioso

central antecedente en una gestación anterior.

ETIOLOGÍA

Psicológicos Gastrointestinales Hormonales: hGC, estrógenos, progesterona Otros

Factores psicológicos: _personalidad infantil y de dependencia excesiva._trastorno de conversión o un síntoma de histeria,

neurosis o depresión, estrés psicosocial o de conflictos maritales

Factores gastrointestinales: _Se cree que tanto los estrógenos como la

progesterona actúan como mediadores de las siguientes alteraciones :

_La relajación del músculo liso,enlenteciendo el tránsito del aparato digestivo.

_ La disminución del tono del esfínteresofágico inferior: pirosis y favorece el vómito. _El retraso del vaciado gástrico que

contribuye a la sensación nauseas y vómitos. _ Incremento a la susceptibilidad de

infección subclínica por este H.Pylori

Factores hormonales: hCG. se desconoce su acción pero se especula como

mecanismos posible, un efecto estimulador de la hCG sobre la secreción del tracto gastrointestinal superior y una estimulación de la función tiroidea debido a su parecido estructural con la TSH.

Las fracciones de hCG que carecen de la porción carboxiterminal (distinta a lo normal)estimulan mucho más la tiroides y las gónadas maternas y fetales a través de los receptores de la LH, produciendo cantidades elevadas de hormonas esteroideas. Estas fracciones anormales de hCG se producen también en la enfermedad trofoblástica.

la hiperemesis es más frecuente (6- 12 semanas) que coincide con el pico en los niveles plasmáticos de hCG,

Es mas frecuentes en embarazos múltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo femenino o de fetos con síndrome de Down donde hay títulos mas altos de hCG.

Estrógenos Existe una mayor prevalencia de vómitos en

situaciones con niveles estrogénicos elevados:la primiparidad, un elevado índice de masa corporal.

Los estrógenos producen un enlentecimiento del tránsito intestinal, con el consiguiente acúmulo de fluidos gastrointestinales.

Pero existen aspectos que aún no están claros respecto a la acción estrogénica por que el nivel estrogénico es mayor a medida que avanza la gestación, no coincidiendo con la presentación habitual de la emesis e hiperemesis, que disminuyen en el segundo y tercer trimestres.

Progesterona En la etiología de los vómitos en embarazo deben

participan múltiples factores y la progesterona es uno de ellos, un nivel alto de progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hiperemesis gravídica.

Otros factores: Alteraciones metabolismo lipídico Cambios en el funcionamiento del Sistema

Nervioso Autónomo para adaptarse a gestación.

Déficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).

DIAGNOSTICO Es clínico y se establece por la presencia de vómitos

persistentes y graves y durante el embarazo. Al principio la sintomatología es tolerable pero después

aparece deshidratación, cambios en los electrolitos y pérdida gradual de peso.

Otros síntomas frecuentes son: sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto.

Examen físico: taquicardia e hipotensión arterial. Pruebas de laboratorio (hemograma, sedimento u., ionograma,

función hepática y renal) _Aumento de la densidad de la orina y acetonuria _elevación del nitrógeno ureico y hematocrito

(hemoconcentración) _disminución de Na, K, Cl _elevación de las transaminasas y de la bilirrubina total

. _Hipoproteinemia _acidosis metabólica. Son frecuentes también alteraciones de la función tiroidea: á T4 y

supresión de TSH

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Digestivas :

Gastroenteritis

Colecistitis Hepatitis

Obstrucción intestinal

Úlcera péptica

Pancreatitis

Apendicitis Genitourinarias

Pielonefritis

Uremia

Cálculos

oMetabólicas Cetoacidosis diabética Porfiria Enf. De Addison Hipertiroidismo oNeurológicas Tumores cerebrales Patología vestibular Migraña Lesiones de SNCo Complicaciones del embarazo Preeclampsia Hígado graso agudo Enfermedad trofoblástica

COMPLICACIONES

Encefalopatía de Wernicke, muy poco frecuente cursa con confusión, ataxia y oftalmoplejía.Se origina por la malnutrición y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Algunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la profilaxis con tiamina.

Roptura esofágica, neumomediastino, neumotórax

Neuropatía periférica por déficit de vitaminas B6 y B12

Coagulopatía secundaria al déficit de vitamina K.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN Cuerpos cetónicos sanguíneos > 200 mg/100 ml;

bicarbonato < 20 meq/l (acidosis progresiva) Bicarbonato > 40-50 mEq/l o Cl < 60 mEq/l y pH

entre 7.4-7.7 (alcalosis hipoclorémica = alcalosis metabólica descompensada).

Diuresis escasa (< 750 ml/día) Si el estado general es malo a pesar de que los

controles analíticos sean normales (taquicardia, fiebre)

Es de mal pronóstico si aumentan las cifras de nitrógeno residual en sangre, creatinina y ácido úrico, o si disminuyen de forma alarmante la reserva alcalina y las cifras de Na y K.

TRATAMIENTO Emesis gravídica: Medidas generales: _Comidas pequeñas y frecuentes. _Alimentos fríos y sólidos; evitar los líquidos y calientes._Condimentos sencillos _evitar alimentos fritos y grasosos_ Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.

Tratamiento: _Los antihistamínicos parecen reducir la frecuencia de las náuseas

en el embarazo temprano. _La piridoxina (vitamina B6) es aparentemente más efectiva en la

reducción de la gravedad de las náuseas. _El jengibre es un tratamiento efectivo para las náuseas y los

vómitos durante el embarazo _Succinato de doxilamina (10 mg) asociado a piridoxina (B6); 2

comp. antes de acostarse, pudiendo añadirse una cápsula al levantarse y otra a media tarde si los vómitos son persistentes.

_Metoclopramida antes de cada comida (5-10 mg)._ Si la paciente tiene acetonuria, administrar un preparado de

cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o 100 mg IM/12 h).

Hiperemesis gravídica: Medidas generales: _Analizar el ambiente familiar (estímulos que provoquen vómitos) _Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y

aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee.

_Vitaminas B6 y B1_Sedantes suaves (diacepam 2, 5 o 10 mg im,iv)_Antihistamínicos. Tratamiento hospitalario: – Dieta absoluta e hidratación iv con suero salino (60-150 mEq ClNa/24

h) o Ringer, añadiendo potasio según necesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K).

_Administrar alternativamente soluciones electrolíticas y SG 10%_.Reanudar alimentación oral 24 h después del cese de los vómitos:

alimentos sólidos y fríos, que no tengan olor y aumentarlos progresivamente.

– Si existe acidosis metabólica administrar solución de lactato. _Si existe acidosis hipoclorémica administrar cloro– La cantidad de líquidos debe ser de al menos a 3000 ml/día.

(Diuresis >1000-1500 ml.). _Si la paciente continúa vomitando o perdiendo peso, pasar a nutrición

parenteral_En algunas ocasiones, cuando fallan todas las formas de tratamiento

o la situación amenaza la vida materna puede ser necesario el aborto terapéutico.

Tratamiento farmacológico

Farmacos Dosis

Piridoxina (B6) 10-25 mg/8h (vo)

Doxilamina + piridoxina 1 caps/4-6-8 h

Metoclopramida 10 mg/6-8h (vo,im,iv)

Prometazina 25 mg/4h (vo)

Hidroxizina 50-100 mg/6h (vo)

Ondansetrón 4 mg/8h (iv)

Metilprednisolona 16 mg/8h (vo)

Raíz de jengibre 350 mg/8h (vo)