Enfermedad de Kawasaki
resistente a IgEV: nuevas terapias
Dra. Andrea P. SalgadoInfectóloga Pediatra UC
Coordinadora REKAMLATINA
Investigador Asociado Kawasaki Disease Research Center UCSD
XXXIV Congreso Chileno de Infectología
Introducción
• Meta del tratamiento de EK: prevención del daño de arterias coronarias
• 10-20% resistente a IgEV: Fiebre persistente o recurrente luego de 36 hrs
y antes de 7 días de terminada la infusión
• Resistencia a IgEV en América Latina: 13%
• Pacientes resistentes a IgEV tienen mayor riesgo de daño de AC
Burns JC et al. Pediatr Infect Dis J 1998
Durongpistikul K et al. Pediatr Cardiol 2003
Uehara R et al. Ped Infect Dis J 2008
Salgado AP et al, IKDS 2013
McCrindle et al. Circulation 2017
Caso clínico
• Lactante de 4 meses, SFSF 7d,
BCGítis y exantema morbiliforme
• Ecocardiograma sin mediciones:
“dilatación aneurismática de rama
descendente anterior CI”
• Se repite con cálculo de Zscore
mediante fórmula de Dallaire and
Dahdah
(zparameter.blogspot.com)
McCrindle et al. Circulation 2017
Cuál es la probabilidad de este paciente
de tener lesión de AC?
A. La misma que cualquier otro paciente
B. Mayor, porque es menor de 6 meses
C. Mayor, porque tiene EK incompleta
D. Menor, porque tiene un tío de apellido Kawasaki
Cuál es la probabilidad de este paciente
de tener lesión de AC?
A. La misma que cualquier otro
paciente
B. Mayor, porque es menor de 6
meses
C. Mayor, porque tiene EK
incompleta
D. Menor, porque tiene un tío de
apellido Kawasaki
Clasificación de lesiones AC
1 Sin compromiso (Zscore siempre <2)
2 Dilatación (Z entre 2 a <2.5)
3 Aneurisma pequeño (Z ≥2.5 a <5)
4 A. mediano (Z ≥5 a <10 o <8mm)
5 A. gigante (Z ≥10 o ≥8mm)
High Risk of Coronary Artery Aneurysms in Infants
Younger than 6 Months of Age with Kawasaki Disease
• Menores de 6m: mayor
probabilidad de AAC, a pesar de
recibir IgEV antes del día 10
• 18.6% con eco normal al
diagnóstico tendrá lesiones de
AC durante las 8 semanas
siguientes
Salgado AP et al. J Pediatr 2017
< 6 m (N= 76) ≥ 6m (N = 545) p value
Basal de AC, n (%) <0.001
Normal 43 (56.6) 439 (80.6)
Dilatado 27 (35.5) 91 (16.7)
Aneurisma 5 (6.6) 14 (2.6)
A. gigante 1 (1.3) 1 (0.2)
Peor estado de AC <0.001
Normal 35 (46.1) 414 (76)
Dilatado 27 (35.5) 104 (19.1)
Aneurisma 10 (13.2) 24 (4.4)
A. gigante 4 (5.3) 3 (0.6)
IgEV post 10d 10 (11.6) 70 (11.3) NS
Resistencia a IgEV 7 (13) 75 (16.6) NS
Ideal: identificación precoz de resistencia
a IgEV
• Cambio de terapia inicial
• Japón: IgEV + MPD (RAISE
study)
• AAC: IgEV + PSL 3% vs IgEV
23%
• Problema: puntajes validados sólo
para población asiática
Kobayashi et al. Lancet 2012
Identificación precoz de resistencia a
IgEV
• Lugares sin puntajes de riesgo validados:
• a) una dosis de IgEV y esperar evolución a las 36 hrs de finalizada
infusión > América Latina
• b) si tiene daño coronario al ingreso o es menor de 6 meses usar
terapia asociada a IgEV > Rady Children’s Hospital - UCSD
• Hay factores de riesgo identificados para lesión de AC que no
dependen de la raza: ser menor de 6 meses
Salgado AP et al. J Pediatr 2017
McCrindle et al. Circulation 2017
Caso clínico: continuación
• Persiste febril luego de 36 horas de terminada la infusión de IgEV
• Eco de control muestra nueva lesión de AC descendente anterior: Z score
de 3,2
Qué tratamiento de rescate elegiría?
A. Vamos por esa segunda dosis de IgEV
B. IgEV y metilprednisolona
C. Infliximab
D. Tengo vacaciones programadas, así es que adiós
Qué tratamiento de rescate elegiría?
A. Vamos por esa segunda dosis de IgEV
B. IgEV y metilprednisolona
C. Infliximab
D. Tengo vacaciones programadas, así es que adiós
Alternativas para pacientes resistentes a
IgEV
Depende del costo,
la experiencia local y
del estado de nuestro paciente
Alternativas para pacientes resistentes a IgEVAgente Descripción Dosis
2da infusión de IgEV Pool de IgEV policlonal 2gr/kg EV
IgEV + metilprednisolona IgEV + corticoideIgEV 2gr/kg + metil 2 mg/kg/dia frac c/8 hasta
afebril > prednisona VO hasta normalización
PCR > descenso en 2-3 semanas
Infliximab Ac Monoclonal anti TNF-α Infusión única de 5mg/kg en 2 hrs
Ciclosporina Inhibidor vía calcineurinas-NFATIV: 3 mg/kg/día frac c/12 (VO: 4–8).
Nivel valle 50–150 ng/mL
Anakinra Antagonista Rc IL-1β SC: 2–6 mg/kg/día
Ciclofosfamida Agente alquilante IV: 2 mg/kg/día
PlasmaféresisReemplaza plasma por albúmina o
PFCNo aplica
McCrindle et al. Circulation 2017
Segunda dosis de IgEV
• Conducta habitual en A.Latina: 93%
respuesta
• Recomendación de expertos en base
a series retrospectivas
• Efecto dosis-respuesta demostrado
• Peaks de IgG post tratamiento:
menores en ptes con AAC e
inversamente proporcionales a
alteraciones de laboratorioSalgado AP et al. IKDS 2013
Abe J. Nippon Rinsho 2014
Oates-Whitehead RM et al. Cochrane Database Syst. Rev 2003
Durongpistikul K et al. Pediatrics 1995
Corticoides vs 2da dosis IgEV
Furukawa et al Ogata et al Teraguchi et al Kobayashi et al
N
Distribución63 ptes, 2 grupos
44 MPSL
19 IgEV 2da dosis
27 ptes, 2 grupos
13 MPSL
14 IgEV 2da dosis
41 ptes, 2 grupos
14 MPSL
27 IgEV 2da dosis
359 ptes (retros), 3 grupos
IgEV 2da dosis, IgEV +
PSL, PSL
Metilpredni-
solona
Pulso 30 mg/kg/día
por 3 días
Pulso 30 mg/kg/día
por 3 días
Pulso 30 mg/kg por
3 días y luego
prednisona 2mg/kg
por 7 días
Dosis 2mg/kg hasta
afebril y PCR normal,
luego VO por 2 semanas
Aneurismas
AC
Sin diferencia
significativa
21% en IgEV
0% en MPD
Sin diferencia
significativa
28.7% en IgEV
15.9% en PSL
Kobayashi et al. J Pediatr 2013
Teraguchi et al. Pediatr Cardiol 2013
Ogata et al. J Cardiol 2009
Furukawa et al. Arch Dis Child 2008
Caso clínico: continuación
• No fue necesario usar CsA!
• Afebril luego de la segunda dosis de IgEV + metilprednisolona
• Lesiones coronarias estables a los 3 meses de seguimiento
Conclusiones
• Guías AHA 2017:
• Administración de IgEV+ curso prolongado de corticoides podría ser
considerado para el tratamiento inicial de pacientes de alto riesgo (Clase
IIb, nivel de evidencia B)
• Alternativas de tratamiento múltiples con distintos niveles de evidencia
Alternativas para pacientes resistentes a IgEVAgente Grado de evidencia Comentario
2da infusión de IgEV IIa, nivel de evidencia B Riesgo de hemólisis grupo AB
IgEV +
metilprednisolonaIIb, nivel de evidencia B
Altas dosis en pulso con o sin PDN vo
Dosis moderadas prolongadas con PDN vo
Infliximab IIc, nivel de evidencia C Alternativa a IgEV más corticoides
Ciclosporina IIb, nivel de evidencia CCuando han fallado alguna de las 3
anteriores
Anakinra De excepción
Ciclofosfamida De excepción
Plasmaféresis De excepciónMcCrindle et al. Circulation 2017
