Entrevista Estructurada en Psiquiatría

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EntrevistaestructuradaenPsiquiatraCHAPTERJANUARY2000

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LuisGaiteHospitalUniversitarioMarquesdeValdecilla103PUBLICATIONS886CITATIONS

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MEDICiN CLNICA . ,

EN PSIQUIATRIA . ... .,'

V PSICOLOGIA0_' _ _... . ~" ," . _ _ ," Antonio Bulbena Vilarrasa

Germn E. Berrios Pedro Fernndez de Larrinoa Palacios

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Entrevista estructurada en psiquiatra

J. L. Vzquez-Barquero, S. Herrera Castanedo, L. Gaite Pindado y J. F. Dez Manrique '

INTRODUCCiN

Aun a pesar del desarrollo de cuestionarios y escalas de evaluacin psicopatolgica la entrevista psiquitrica contina siendo el mtodo definitivo sobre el que se basa el diagnstico psiquitrico. Su relevancia se hace ms manifiesta en una disciplina que, como la psiquiatra, no ha podido todava desarrollar criterios objetivos de evaluacin, ni establecer fundamentos en la esfera biolgica que permitan formular diagnsticos etiopatognicos definitivos. Esta dependencia del diagnstico psiquitrico de la evaluacin clnica ha estado tradicionalmente asociada a una marcada ambigedad, subjetividad y a la idiosincrasia de los postulados tericos adoptados por el examinador. Todo esto ha generado una falta de fiabilidad en los diagnsticos, lo cual ha sido repetidamente constatado en la bibliografa cientfica. Ejemplo de ello lo tenemos en el ya clsico trabajo USA-UK Diagnostic Project en el que se encontraron acentuadas dis~ crepancias en los diagnsticos psiquitricos elaboraS dos en ambos pases (Kendal y cols., 1971; Cooper y ~ cols., 1972).

La fiabilidad en el diagnstico psiquitrico depende de una serie de hechos, entre los cuales tenemos ~ que destacar: a) el esquema conceptual y el sistema no

~ solgico adoptado, de los que se deriva la que podra~ mos denominar, variancia de criterio, y b) el propio ~ proceso de elaboracin diagnstica, que origina lo que .~ puede calificarse como variancia de informacin. Se ~ tratar por lo tanto de analizar en este trabajo las dis~ tintas estrategias adoptadas para evitar ambos tipos

de variancia.

ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA VARIANCIA DE CRITERIO

El estudio, citado con frecuencia, de Ward y cols. (1962) demostr que la principal causa de desacuerdo en el diagnstico clnico era la falta de adecuacin de la nosologa. Esto era debido en gran medida a que los sistemas nosolgicos tradicionales no especificaban los sntomas o signos precisos para establecer un diagnstico de certeza, ni tampoco incorporaban descripciones suficientemente operativizadas de las distintas categoras diagnsticas.

Los esfuerzos realizados para dar fiabilidad al sistema nosolgico se dirigieron fundamentalmente a: a) desarrollar, en paralelo con los sistemas nosolgicos, glosarios que facilitaban el que los profesionales se pusieran de acuerdo en los conceptos utilizados, y b) especificar criterios operativos de inclusin/ exclusin para los distintos trastornos. Ambos enfoques se han desarrollado en realidad en paralelo, sobre todo una vez que se constat que la mera incorporacin a los glosarios de normas para la clasificacin resultaban, en ausencia de una descripcin operativa de los conceptos, insuficiente para garantizar la formulacin de diagnsticos fiables.

El primer logro en el establecimiento de criterios diagnsticos operativos lo constituyeron los Criterios Feighner (Feighner y cols., 1972), en los que se especificaban criterios descriptivos para 14 trastornos, los cuales han tenido una gran influencia en el desarrollo de posteriores criterios diagnsticos y sistemas nosolgicos. Un intento posterior y ms definitivo lo constituyen los Criterios Diagnsticos de Investigacin

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Parte 1. Mtodos y conceptos

(Research Diagnostic Criteria, ROC) (Spitzer y cols., 1987), en los que ya se incorporaron criterios para 24 categoras diagnsticas. Los ROC, que ponen gran nfasis en la diferenciacin entre la depresin y la esquizofrenia, se incorporaron a la entrevista psiquitrica estructurada Schedule for Affective Oisorders and Schizophrenia (SAOS) (Endicott, 1978). Aunque los ROC se crearon inicialmente para su utilizacin en la investigacin, han tenido un notable impacto en la clnica a travs de su incorporacin en la tercera edicin del Manual diagnstico estadstico y de los trastornos mentales (OSM-IIl). Su impacto en el OSM-IIl-R es, sin embargo, mucho menor. Esto es debido a que en el OSM-IIl-R se recogen nuevos criterios diagnsticos derivados de los resultados de las investigaciones realizadas en el campo de la categorizacin y descripcin de la enfermedad mental. Dichos criterios estn, por otra parte, siendo revisados nuevamente en el OSM-IV Un reciente esfuerzo por establecer un lenguaje comn intemacional para el diagnstico y la clasificacin de las enfermedades mentales lo constituye la versin actual de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10), que ha sido desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud (1990). La elE-lO distingue dos modalidades de criterios, unos clnicos, que son descritos en el manual Descripciones clnicas y palitas para el diagnstico, y otros de investigacin, los cuales, siendo compatibles con los criterios clnicos, resultan ms restrictivos y precisos (1991).

Finalmente, otro procedimiento capaz de mejorar la fiabilidad del proceso diagnstico lo constituye la incorporacin en el sistema nosolgico de un esquema multiaxial de clasificacin de la psicopatologa. Esta estrategia garantiza que determinados componentes del diagnstico sean adecuadamente contemplados, incrementndose as el poder descriptivo del sistema y en ltima instancia su fiabilidad. Por ello los modernos sistemas de clasificacin (OSM-IIl-R, OSM-IV y elE-lO) incorporan dicha estrategia multiaxial.

ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA VARIANCIA DE INFORMACiN

El establecimiento y aceptacin de un sistema nosolgico y de unos criterios diagnsticos operativos no garantiza que se realicen diagnsticos psiquitricos fiables. Esto se debe a discrepancias y falta de concordancia en el propio proceso de elaboracin diagnstica, las cuales provocan, como ya se ha indicado, la variancia de informacin (Spitzer y cols., 1975). Esta variancia puede surgir de alguno de los componentes que configuran el proceso de la entrevista psiquitrica: a) obtencin de la informacin; b) valoracin psicopa

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,

tolgica de la informacin aportada, y c) integracin de la informacin en un sistema nosolgico.

En un intento de controlar dicha variancia de informacin se han desarrollado entrevistas psiquitricas con distintos niveles de estructuracin, segn los cua. les las entrevistas psiquitricas pueden clasificarse en: a) no estructuradas; b) semiestructuradas, y c) totalmente estructuradas. Se suele plantear que las entrevistas estructuradas son eminentemente reduccionistas de la complejidad del hecho psicopatolgico, limitan la expresin de la riqueza psicolgica individual, son contrateraputicas, y no permiten la obtencin de informacin dinmica. En el polo opuesto se sitan quienes argumentan que las entrevistas no estructuradas aportan informacin poco objetiva, propician la introduccin de sesgos en la recopilacin e interpretacin de los datos aportados por el paciente, y no garantizan la suficiente uniformidad en la informacin recogida, dificultando el verificacin de los criterios operativos sobre los que se debe basar el diagnstico.

Los trabajos llevados a cabo por distintos autores han demostrado que, aun utilizando criterios diagnsticos precisos y sistemas nosolgicos lo bastante elaborados, la fiabilidad diagnstica se reduce notablemente cuando no se utilizan entrevistas psiquitricas estructuradas o semiestructuradas (Spitzer y cols., 1982; Lipton y Simon, 1985). Estos hallazgos justifican el esfuerzo que se est realizando por estructurar, en la entrevista psiquitrica, las distintas fases del proceso diagnstico.

Estructuracin de la obtencin de la informacin psicopatolgica

Gran parte del esfuerzo dirigido a estructurar las entrevistas psiquitricas se encamina a garantizar una uniformidad en la recogida de datos psicopatolgicoso Esto exige no slo llevar a cabo una recopilacin uniforme y constante de las experiencias psicopatolgicas, sino tambin evitar el sesgo introducido por el entrevistador en dicho proceso. Las estrategias utilizadas son dos:

1. La adoptada por entrevistas que, como el Oiagnostic Interview Schedule (OIS) (Robins y cals., 1981), formalizan totalmente la recogida de datos. Para ello se utiliza en ella un dise10 rgido de preguntas cerradas y de toma de decisiones relativas a las secciones o experiencias psicopatolgicas que se exploran, segn las respuestas previamente obtenidas. Se eliminan as las preguntas abiertas y cualquier proceso subjetivo de toma de decisin por parte del entrevistador. ~a ventaja de esta estrategia es fundamentalmente econO'

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TIica y se deriva de la posibilidad de que el D1S sea utilizado por personal no experto en psiquiatra. Es TIs, la experiencia obtenida con ste y similares instrumentos ha revelado que su aplicacin se vuelve TIs fiable cuando son utilizados por entrevistadores sin conocimientos de psicopatologa. Esto parece deberse a la resistencia que el profesional con conocimientos de psicopatologa desarrolla frente a un sistema tan rgido de exploracin, y a la tendencia que tiene a introducir, a lo largo de la entrevista, actitudes valorativas de las experiencias relatadas por los entrevistados.

2. La incorporada en entrevistas que, como la SADS (Endicott y Spitzer, 1978), utilizan un diseo semiestructurado, en el que se incorporan preguntas abiertas, sobre todo en las partes introductorias de las distintas secciones psicopatolgicas. En ellas, aunque las preguntas relativas a los distintos sntomas estn agrupadas de modo que tengan sentido clnico, el entrevistador es libre de alterar su orden de forma que se haga ms aceptable al paciente. Tambin en ellas, el entrevistador puede ser flexible a la hora de utilizar un lenguaje que haga la pregunta comprensible para el paciente. Dentro de este grupo puede incluirse tambin la Clinical 1nterview Schedule (CIS) (Goldberg, 1970), la cual habiendo sido desarrollada para su utilizacin en la poblacin general y en pacientes en contacto con servicios mdicos, no incorpora tems relativos a experiencias psicopatolgicas poco frecuentes en dichas poblaciones y, por 10 tanto, susceptibles de generar rechazos. En estas entrevistas, la formacin psicopatolgica del entrevistador es esencial, y se requiere adems que est entrenado en la utilizacin del instrumento y en las tcnicas de exploracin psicopatolgica. Por ese motivo, su coste resulta demasiado elevado como para ser aplicadas en estudios comunitarios.

3. Finalmente, hay que hacer referencia a una variante de las entrevistas semiestructuradas que, como ocurre con el Examen del Estado Actual (Present State Examination, PSE) (Wing, 1974), basa su proceso de deteccin de sntomas en la tcnica denominada interrogatorio cruzado cross-examination. En ellas, a partir de un conjunto de preguntas obligatorias, que el entrevistador es libre de modificar en su estilo, se garantiza la exploracin de las experiencias psicopatolgicas que se consideran esenciales para la elaboracin diagnstica. La aplicacin del principio de cross-examination, que se hace posible gracias a la utilizacin discrecional de preguntas opcionales, la mayora de las que estn especificadas en la entrevista, garantiza la exacta evaluacin de la esencia de la experiencia psicopatolgica que se est explorando. La aceptacin de este sistema de exploracin psicopatolgica por los individuos asintomticos se ve facilitada gracias a la

Captulo 7. Entrevista estructurada en psiquiatra

introduccin de preguntas clave y lneas de corte a partir de las que el entrevistador puede decidir detener la exploracin de un rea psicopatolgica. La utilizacin de estas entrevistas exige, por 10 tanto, personal muy entrenado, 10 cual las convierte en instrumentos muy fiables, pero tambin de elevado coste.

Valoracin psicopatolgica

Garantizar la adecuada valoracin de la informacin psicopatolgica aportada por el paciente es el segundo aspecto del que depende la fiabilidad del Pl'Oceso diagnstico. Para ello, se han seguido dos tipos de estrategias:

1. Estrategias basadas en el criterio subjetivo del entrevistado. Se trata de las utilizadas por entrevistas que, como el D1S, establecen la presencia y el grado de gravedad del sntoma a partir exclusivamente de la informacin aportada por el paciente, yen las que el entrevistador ha de limitarse a ser mero vehculo de transmisin de dicha informacin. El entrevistador ideal en ellas es aquel que, por su nivel de formacin, no puede, ni siquiera de forma inconsciente, condicionar el proceso valorativo de las experiencias realizado por el entrevistado. Por lo tanto, estas entrevistas no precisan de glosarios y la aplicacin en ellas de los criterios diagnsticos operativos se realiza a travs de la propia formulacin de las preguntas y de las experiencias que se exploran en cada caso concreto. As, estas entrevistas son susceptibles de ser autoaplicadas, bien de manera directa o con ayuda de la informtica.

2. Estrategias basadas en el criterio del entrevistador. En ellas, como ocurre en el PSE, la evaluacin de la presencia y grado de intensidad de la experiencia psicopatolgica depende del entrevistador, que ha de ser capaz de interpretar la informacin aportada por el entrevistado en funcin de los conceptos psicopatolgicos incorporados en la entrevista. La fiabilidad de este proceso depende por lo tanto, de la adecuada ex

pli~itacin en la entrevista de: a) la esencia de cada una de las experiencias psicopatolgicas que se exploran, describiendo de manera operativa sus rasgos y los criterios de inclusin y exclusin; b) la delimitacin de los indicadores que marcan la presencia y el nivel de severidad de cada una de dichas experiencias, y e) la correcta utilizacin de los criterios de evaluacin incorporados en la entrevista.

Esto exige, en primer lugar, que estas entrevistas sean realizadas por personal especializado; en segundo lugar, la elaboracin de un glosario que defina de manera operativa los rasgos esenciales de las experiencias psicopatolgicas y los criterios aplicables para la detenninacin del nivel de gravedad de la sintoma

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tologa; y finalmente, la participacin en un programa de entrenamiento en sus distintos componentes.

Integracin en un sistema nosolgico

La bsqueda de mayores niveles de fiabilidad en los diagnsticos psiquitricos ha conducido al desarrollo de algoritmos informticos con los que procesar la informacin aportada por los instrumentos de evaluacin psicopatolgica, de forma que repliquen los juicios diagnsticos establecidos en la prctica clnica. Este hecho, unido al importante avance operado en la tecnologa informtica, ha propiciado el desarrollo de la investigacin en el diagnstico psiquitrico por ordenador. Se ha generado as un amplio volumen de bibliografa relacionada, por ejemplo, con la posibilidad de elaborar, incluso con datos clnicos limitados, juicios diagnsticos por ordenador extremadamente fiables, y tambin con la viabilidad de utilizar en la prctica clnica diaria sistemas computarizados interactivos de ayuda al diagnstico y manejo de los pacientes (Hedlund y Vieweg, 1987). No obstante, aqu se tratan, exclusivamente, los aspectos relacionados con la aplicacin del diagnstico informatizado a las entrevistas psiquitricas estandarizadas. Se dejan de lado, por lo tanto, el resto de aspectos relativos a la informatizacin del proceso diagnstico en salud mentat los cuales, por otra parte, han sido ya revisados en otros trabajos (Hedlund y Vieweg, 1987; Stroebel y Glueck, 1972; Glueck y Stroebet 1980).

La informatizacin de los procesos diagnsticos ha seguido dos modelos alternativos: modelo estadstico y modelo de alg0ritmos toma de decisin. stos han demostrado poseer, al menos desde el punto de su fiabilidad diagnstica, una eficacia comparable (Hedlund y Viewe~ 1987).

Modelos estadsticos de elaboracin diagnstica computarizada

En generat en estos modelos se han aplicado metodologas estadsticas basadas en: el modelo bayessiano de la probabilidad y el modelo de funcin discriminante, a los cuales nos referiremos brevemente a continuacin:

1. El modelo bayessiano utiliza el axioma de la teora de la probabilidad a partir del que se estima la probabilidad que tiene un individuo concreto de pertenecer a un grupo diagnstico especfico. Esta estrategia fue, por ejemplo, utilizada con gran provecho en el estudio de la OMS sobre esquizofrenia (Gulbinat y cols., 1980). Para aplicar este modelo, hay que partir de

una muestra representativa y lo bastante amplia de pacientes con un diagnstico y sntomas conocidos. A partir de ellos (grupo normativo) se construye el modelo nosolgico computarizado, calculando para cada sntoma su frecuencia relativa en cada uno de los diagnsticos. Estos datos son posteriormente utilizados para calcular en los pacientes de cada estudio concreto la probabilidad de que, en funcin de los sntomas que presentan, pertenezca a un determinado diagnstico. Este modelo presenta una serie de inconvenientes que han motivado que se utilice escasamente en la actualidad. Entre ellos, puede mencionarse como ejemplo: en primer lugar, el que exigen que los sntomas posean un alto grado de independencia y, en segundo trmino, el que precisan que el grupo de referencia (


rrquico de los sntomas para constituir categoras nosolgicas de creciente grado de complejidad. Las decisiones lgicas que se toman se basan en la racionalidad del esquema nosolgico, o nomenclatura, sobre las que se construye el diagnstico. Estos modelos reproducen la toma de decisin diagnstica propia de la actividad clnica. En ellos, el programa de ordenador valora la presencia o ausencia de determinados sntomas, de determinadas puntuaciones, o de determinadas estructuras sintomatolgicas. Dicha actividad, como indican Wing y co15. (1981), no debe ser planteada ni segn un criterio puramente dimensional (en el que se valora de forma exclusiva la gravedad psicopatolgica), ni segn otro puramente categrico (centrado en las caractersticas de los sntomas), sino que se debe desarrollar de forma que en ella ambos se conjuguen de manera armnica. Este modelo es el que se utiliza en la actualidad en las entrevistas psiquitricas estructuradas. Sus ventajas ms importantes son: a) que no precisan ser elaborados a partir de muestras amplias con diagnsticos conocidos; b) que no son sensibles a errores de muestreo, por lo que no precisan ser calculados para cada poblacin diferente, y e) que pueden ser modificados para acomodarse a distintos sistemas nosolgicos.

Los tres modelos ms conocidos son el DIAGNO-III, desarrollado en EE.UU. por Spitzer y Endicott (1974) para su aplicacin en la informacin aportada por los Psychiatric Anamnestic Records, el CATEGO que analiza los datos obtenidos con el PSE-9 (Wing, 1974), y el utilizado por la entrevista psiquitrica DlS. Dos de ellos, el CATEGO y el utilizado por el OlS, se han modificado recientemente para acomodarse a las necesidades de las dos nuevas entrevistas psiquitricas desarrolladas a partir del D1S y el PSE-9, el Composite lnternational lnterview (CIOl) (Robins y cols., 1988), y a las Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN).

ENTREVISTAS PSIQUITRICAS AUTOAPLlCADAS MEDIANTE ORDENADOR

La formulacin de altos niveles de explicitacin nosolgica en los nuevos sistemas de clasificacin desarrollados (DSM-IV; CIE-lO), unida a la puesta a punto de entrevistas psiquitricas estructuradas y de modelos informticos de elaboracin diagnstica, han posibilitado el desarrollo de entrevistas psiquitricas informatizadas. En ellas, el entrevistador no clnico, e incluso el propio paciente, a travs de un proceso interactivo con el ordenador, puede introducir los datos psicopatolgicos y obtener un diagnstico final. Para que esta estrategia de exploracin sea viable es preciso

que los distintos tems, informaciones y rdenes introducidas en la entrevista estn formulados de forma que puedan ser fcilmente comprendidos incluso por personas con escaso nivel de formacin, y en cualquier caso sin conocimientos en psicopatologa.

El ejemplo ms notable de dicha aplicacin es la versin informatizada de la entrevista DIS, que ha sido desarrollada por Greist y cols. en 1985, o las desarrolladas ms recientemente a partir de la CIDI o de la SCAN (esta ltima para ser utilizada por personal con formacin psiquitrica). Los estudios de fiabilidad de la versin autoaplicada del DIS revelaron que era bien aceptada y susceptible de ser completada por los pacientes. Ahora bien, al ser comparados los diagnsticos con ella, obtenidos con los derivados de las entrevistas clnicas realizadas en los mismos pacientes por los psiquiatras, se encontr que en general la concordancia alcanzaba valores, mediante K del 0,55 (Hedlund y Vieweg, 1987). Se observ adems que la informacin psicopatolgica general obtenida con ellas no alcanzaba el mismo nivel que la obtenida por el mdico. Excepcin notable era la informacin referente a los problemas relacionados con el consumo de alcohol y drogas que resultaba ser en ellas significativamente ms completa. Una variante de entrevista informatizada menos sofisticada la constituye la versin para ordenador desarrollada a partir de la CIS por Lewis y cols. (1988).

ANLISIS DE LA VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LAS ENTREVISTAS PSIQUITRICAS ESTRUCTURADAS

La fiabilidad y la validez son dos conceptos bsicos a travs de los que se mide la exactitud de los procesos' de elaboracin diagnstica. La fiabilidad se refiere tanto al anlisis de la concordancia existente entre entrevistadores, en relacin al hecho de que los criterios que definen la presencia de un trastorno estn presentes en una poblacin dada, como a la consistencia con que se elabora de forma repetida un diagnstico a 10 largo del tiempo. La validez, sin embargo, establece el nivel de exactitud con el que los criterios o instrumentos utilizados en el proceso diagnstico permiten diferenciar tanto entre presencia y ausencia de enfermedad, como entre una enfermedad y otra.

Aun cuando las entrevistas psiquitricas estructuradas han mejorado notablemente la fiabilidad del proceso diagnstico, persiste el problema, todava no adecuadamente resuelto, de disear estrategias apropiadas para verificar su validez y fiabilidad (Copeland, 1981; Spitzer, 1983; Robins, 1985). La imposibilidad de contar con medidas objetivas de morbilidad ha

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llevado a que, en la psiquiatra tradicional, se utilizase el juicio y la impresin clnica como patrn estndar para la validacin de los instrumentos de exploracin psiquitrica. Sin embargo, como ya se ha indicado, hoy se considera que el diagnstico basado en la entrevista y en el juicio clnico tradicional no puede ser considerado como suficientemente fiable. Todo ello nos remite, por lo tanto, al punto de partida de la complejidad de encontrar un adecuado patrn de medida de la validez de entrevistas psiquitricas estructuradas que, como el PSE o la SCAN, incorporan los principios bsicos de la exploracin clnica tradicional. Es por lo que, en estos casos, se suele recurrir ms a verificar la fiabilidad que la validez de la entrevista, utilizando para ello pruebas de fiabilidad entrevistador / coentrevistador o de "fiabilidad test-retest. Algo diferente ocurre con entrevistas que, como el DIS o la CIDI, estn dise'iadas para ser utilizadas por entrevistadores sin conocimientos psiquitricos y que, como Robins (1985) plantea, pueden perfectamente ser validadas a partir de juicios clnicos establecidos por psiquiatras bien entrenados, con amplia experiencia clnica, y que hayan utilizado como parte de su proce-. dimiento diagnstico una entrevista psiquitrica semiestructurada, junto con informacin procedente de otras fuentes de informacin.

Dado que los ai1lisis de fiabilidad de las entrevistas estn basados en diseos de evaluacin repetida (bien mediante estrategias de entrevistador / coentrevistador o de "test-retest), parece oportuno que se expongan aqu alguna de sus limitaciones. El mtodo ms comnmente utilizado es el que mide los niveles de acuerdo entre entrevistador y coentrevistadores. En l, dos o ms entrevistadores evalan una misma entrevista psiquitrica, bien coparticipando en ella de manera directa o a travs de visualizaciones independientes. El inconveniente de esta estrategia se deriva del hecho de que la coparticipacin en una misma entrevista tiende a exagerar los niveles de concordancia diagnstica segn los mensajes subliminales, o manifiestos, que el entrevistador principal enva al coentrevistador. En este sentido, entrevistas con preguntas opcionales, que pueden no ser realizadas, y con lneas de corte, que delimitan reas psicopatolgicas que pueden ser evitadas, resultan en especial problemticas.

La metodologa de anlisis de la fiabilidad test-retest est encaminada a verificar la exactitud con que una segunda medida, distanciada en el tiempo, se corresponde con una primera realizada en el mismo individuo, bajo la condicin de que nada haya cambiado en l. As, dado que este diseo exige la realizacin de una segunda entrevista independiente, resulta ser una estrategia de anlisis de la fiabilidad ms adecuada que la de entrevistador / coentrevistador, al evitar los sesgos derivados de la transmisin de mensajes

de un entrevistador a otro. Pese a todo, esta estrategia tampoco est libre de inconvenientes, sobre todo dado que la presuncin de que nada haya cambiado en el entrevistado resulta ser en la prctica poco realista. En concreto, se acepta que el propio proceso de exploracin induce por s mismo cambios en el entrevistado. As, por ejemplo, existe una tendencia a que aparezca en la segunda entrevista, incluso en ausencia de tratamiento, una reduccin de la psicopatologa. Algunos autores han interpretado este hallazgo como la consecuencia del efecto teraputico que la primera entrevista pudiera tener, y otros en funcin a la tendencia de las puntuaciones obtenidas en las pruebas de evaluacin psicopatolgica a regresar a valores medios. Ninguna de estas argumentaciones sirve para explicar el descenso que se da en los estudios de poblacin general, tanto en los casos como en los no casos, en los sntomas referidos a todo un "perodo vital. Dicha reduccin de la sintomatologa parece deberse ms a una menor validez de la segunda entrevista que de la primera (Robins, 1985; Helzer y cals., 1985; Anthony y cols., 1985). Esta prdida de informacin en la segunda entrevista puede ser en cierta medida evitada clarificando al entrevistado las razones para llevar a cabo un anlisis psicopatolgico repetido, y hacindole ver la necesidad de que en la segunda entrevista aporte toda la informacin de que disponga, sin tener en cuenta las respuestas dadas previamente. Finalmente, conviene decir que, como recomienda Grave, 1987 (Grave, 1985), la mejor solucin para medir la fiabilidad de una entrevista psiquitrica es incorporar en el diseo ambas estrategias de anlisis de la fiabilidad entrevistador / coentrevistador y test-re test.

Una dificultad adicional de los dise'ios test-re test es la relativa al perodo de tiempo que media entre ambas entrevistas, dado que puede condicionar la aparicin de falsas concordancias o discordancias en el diagnstico. As, se ha observado por ejemplo que perodos cortos de tiempo generan sesgos derivados del aprendizaje y del recuerdo a las contestaciones dadas en la primera entrevista. Se sabe, en este sentido que ambos, el aprendizaje y el recuerdo, pueden tanto exagerar las similitudes en las respuestas dadas en las dos entrevistas, cuando el entrevistado trata de ser consistente, como incrementar las discrepancias cuando, por falta de clarificacin de los objetivos del estudio, piensa que puede omitir informacin ya dada en la primera entrevista. Al igual ocurre, aunque por distinto motivo, con la introduccin de perodos excesivamente largos de tiempo entre las dos entrevistas, dado que e~ este caso se facilita la aparicin de discordancias denvadas de las modificaciones espontneas del estado psicopatolgico del individuo. Es por lo que en estos diseos resulta conveniente escoger perodos de tiempo tales que equilibren los distintos tipos de sesgo, es

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r tiIl1ulando adems al entrevistado a que en la segunda entrevista aporte informacin de su estado psicopatolgico, al margen de lo expuesto previamente.

Finalmente, otro aspecto especialmente importante que debe considerarse es el relacionado con la seleccin de los anlisis estadsticos ms adecuados para cada caso concreto. La tendencia actual es la de moverse entre dos modalidades de estadsticos: a) estadsticos de validez (especificidad, sensibilidad, errores de clasificacin, etc.); b) estadsticos de fiabilidad (porcentajes de acuerdo, coeficiente K, ndice de acuerdo de Yule, etc.). En ambos se plantea, sin embargo, la problemtica de la alta sensibilidad de algunas de estas medidas al influjo de la prevalencia, lo cual es sobre todo significativo en psiquiatra dada la baja morbilidad de los trastornos mentales. Por lo tanto, debe ser tenido en cuenta a la hora de analizar la fiabilidad y validez de las entrevistas psiquitricas estmcturadas (Grave y cols., 1981; Spitznagel, 1985).

ENTREVISTAS PSIQUITRICAS ESTRUCTURADAS MS RELEVANTES EN NUESTRO PAs

En los ltimos aos, se han desarrollado entrevistas psiquitricas estructuradas encaminadas tanto a explorar la patologa psiquitrica en general del adulto, como tipos especficos de problemticas (alcoholismo, psicoorganicidad, procesos psicodinmicos, etc.) o categoras especficas de poblacin (poblacin infantil, ancianidad, etc.). A continuacin, se presenta un breve resumen de aquellas que, en el campo de la enfermedad mental en general del adulto, resultan ser ms relevantes desde la perspectiva de nuestro pas. Dejamos por lo tanto, sin revisar aqu una amplia serie de entrevistas dirigidas a explorar reas psicopatolgicas o sectores de poblacin muy especficos. Un anlisis exhaustivo de dichas entrevistas puede, no obstante, obtenerse en distintas revisiones realizadas sobre el tema (Hedlund y Viewed, 1981; Helzer, 1983; Thomson, 1989; Weltzer, 1989).

Entrevistas psiquitricas tradicionales

Clinical Interview Schedule

Se trata de una entrevista psiquitrica semiestructurada diseada por Goldberg y cols. (1970) para utilizarse en la poblacin general y en pacientes mdicos. Traducida y adaptada para su aplicacin en nuestro pas, por primera vez en el Estudio Comunitario de Valle del Baztn (Vzquez-Barquero, 1981 y 1982) se


ha utilizado, desde entonces, profusamente en nuestro pas tambin en poblaciones mdicas (Vzquez-Barquero JL, 1985; Lobo Ycols., 1988a y 1988b; Arias Bal y cols., 1991).

La entrevista consta de cuatro secciones. La primera, no estructurada, incluye preguntas abiertas dirigidas a recoger informacin sobre la historia pasada del individuo. Esta parte de la entrevista, que dura unos pocos minutos, se utiliza adems para establecer un buen contacto con el entrevistado. La segunda, explora, de manera sistematizada, los sntomas presentes durante la semana previa. Los sntomas estn agrupados en las siguientes diez reas: sntomas somticos, fatiga, trastornos del sueo, irritabilidad, dficit de concentracin, depresin, ansiedad y preocupaciones, fobias, obsesiones y compulsiones, despersonalizacin. La tercera, no estructurada, recoge informacin acerca de la historia familiar y personal del entrevistado. Finalmente, la cuarta, que se completa una vez terminada la entrevista, est encaminada a evaluar la conducta del entrevistado de manera objetiva.

Cada tem de la entrevista se punta con valores que van de O(sntoma ausente) a 4 (sntoma presente y de grave intensidad). Para facilitar la valoracin de los sntomas, la entrevista incorpora un glosario en el que se incluyen los criterios para establecer el grado de intensidad. Las puntuaciones as obtenidas pueden ser tratadas de diversa manera: en primer lugar, se pueden utilizar los valores correspondientes a cada una de las diez reas sintomatolgicas para constituir un perfil descriptivo; en segundo trmino, las 22 puntuaciones que es posible establecer en la entrevista pueden ser ponderadas, mediante una frmula especificada en el manual, para constituir un ndice global de intensidad psicopatolgica; puede adems establecerse una puntuacin final global de la psicopatologa en una escala de cuatro niveles de intensidad. El anlisis de la fiabilidad realizado con esta entrevista demostr, para todos los tems, adecuados niveles de correlacin (valores de K ponderados superiores en todos los tems a 0,60) (Goldberg y cols., 1970). La experiencia adquirida con este instrumento revela que se trata de una entrevista sencilla, flexible, fcil de administrar, bien aceptada para ser utilizada en poblaciones con alteraciones somticas graves.

Recientemente, Lewis y cols. (1992) han realizado una versin revisada de esta entrevista (CIS-R), la cual ha demostrado poseer en los estudios realizados en Londres y en Santiago de Chile altos valores de fiabilidad tanto cuando es utilizada por psiquiatras entrenados como por entrevistadores sin conocimientos en psicopatologa (Lewis y cols., 1992). Existe tambin, como ya se ha indicado, una versin autoaplicada para ordenador de esta entrevista (Lewis y cols., 1988).

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Diagnostic Interview Schedule

Se trata de una entrevista psiquitrica altamente estructurada desarrollada por el grupo de la Universidad de Washington (Robins y cols., 1981; Robins, 1982) para ser aplicada por entrevistadores sin conocimientos psiquitricos en el Proyecto ECA (Regier y cols., 1984), pero que ha terminado extendindose a otros pases y al trabajo clnico. An cuando el OIS es una entrevista diseada especficamente para adultos (mayores de 18 aos) se han desarrollado versiones para nios y padres (OIS-C y OIS-P respectivamente) (Edelbrok, 1986). Esta entrevista, que consta de numerosas secciones, pretende recoger informacin diagnstica en tres sistemas (Feighner, RDC DSM-III), permitiendo elaborar hasta un total de 43 posibles diagnsticos mediante un programa informtico especialmente desarrollado.

Al administrar el DIS, el entrevistador ha de leer las preguntas con las mismas palabras con las que han sido redactadas. A su vez, las respuestas dadas (que adoptan el formato s/no) han de ser recogidas evitando cualquier forma de valoracin por parte del entrevistador. Siempre que un sntoma o conjunto de sntomas sea considerado positivo, la entrevista especifica preguntas estndares adicionales que han de ser realizadas, para establecer la gravedad sintomatolgica, as como su posible naturaleza y causalidad orgnica.

En la medida en que el OIS ha sido diseado para ser utilizado por personas sin experiencia y conocimientos psiquitricos, los entrevistadores slo precisan ser entrenados (en cursos de una semana en centros reconocidos) en las tcnicas de entrevista y en las caractersticas especficas del instrumento. Se ha desarrollado tambin una entrevista computarizada autoaplicada del DIS, en la que el entrevistado interacta directamente con el ordenador obteniendo un diagnstico psiquitrico final especialmente fiable, al menos para ciertas categoras diagnsticas.

Los anlisis realizados sobre el comportamiento de este instrumento han revelado que el DIS, aun poseyendo en sus versiones inglesa y espaola, adecuados niveles de fiabilidad y validez (fiabilidad entrevistador / coentrevistador; K =0,94; acuerdo entre clnicos/ no clnicos; K = 0,95), presenta ciertas discrepancias con los diagnsticos obtenidos con otros sistemas de exploracin psicopatolgica (Robins y cols., 1981; Burman y cols", 1983; Canino y cols., 1987). Esto ha sido interpretado por Spitzer (1983), como consecuencia de la estructura S/No de las respuestas y la falta de conocimientos en psicopatologa de los entrevistadores (Hedlund, 1981; Thompson, 1989; Wetzler, 1989).

Present State Examination

Se trata de una entrevista desarrollada por Wing y cols. (1974), y que ha sido traducida a varios idiomas, incluido el espaol. El objetivo especificado por los autores era disear una entrevista psiquitrica que permitiera obtener informacin fiable sobre el estado psicopatolgico y el nivel de funcionamiento del individuo durante el mes previo a la exploracin (presen"t state). Para ello, se dise una entrevista semiestructurada compuesta de 140 tems, de los cuales 54 eran obligatorios y los restantes opcionales. Dichos tems estn organizados en 20 secciones sintomatolgicas, las cuales se estructuran en tres partes: a) parte primera, compuesta de 11 secciones que cubren aspectos tales como ansiedad, sntomas afectivos, irritabilidad, apetito y sueo, obsesiones, tems de cribado de la parte segunda, etc.; b) parte segunda, con seis secciones que exploran, entre otros, los cuadros de personalidad lmite, la psicosis, los cuadros psicoorgnicos, etc., y e) parte tercera, con tres secciones (comportamiento, afecto y lenguaje) que permiten que el entrevistador realice una evaluacin objetiva.

Cada uno de los 140 tems del PSE representa una experiencia psicopatolgica cuya presencia debe evaluarse utilizando la tcnica de cross-examnatol1. Para ello, el entrevistador cuenta con un glosario en el que se especifican los criterios que delimitan la esencia de cada una de dichas experiencias psicopatolgicas, as como los distintos grados de intensidad en los que puede evaluarse. La presencia / ausencia y grados de intensidad de la experiencia se puntan en una escala de Oa 3 (con pW1tuaciones 8 y 9 para ausencia de datos o inadecuada exploracin). El dominio de la entrevista, que ha de ser aplcada por entrevistadores con amplios conocimientos de psicopatologa, exige el participar en cursos de entrenamiento de una semana de duracin y realizados en centros reconocidos.

El ordenamiento jerrquico de los sntomas para construir categoras nosolgicas se realiza a travs del programa de ordenador CATEGO-ID. Con l se pueden obtener outputs de distinto nivel de complejidad. El nivel diagnstico ms complejo es el de las clases CATEGO con sus correspondientes equivalentes CIE-9. Tambin se pueden obtener outputs intermedios, como por ejemplo, los constituidos por las 38 categoras sindrmicas, e incluso una categorizacin del entrevistado en 8 niveles de probabilidad de ser caso (ndice de definicin, ID).

Los anlisis realizados sobre el comportamiento del PSE-9 han revelado que esta entrevista alcanza en las pruebas de test-retest y entrevistador / coentrevistador altos valores de fiabilidad (Hedlund y Viewed, , 1981; Thompson, 1989; Wetzler, 1989). Desde su adap

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tacin al espaol, el P5E-9 ha sido ampliamente utilizado en nuestro pas, sobre todo en estudios de tipo comunitario (Vzquez-Barquero y cols., 1986 y 1987; Herrera y cols., 1990).

Entrevistas psiquitricas de ltima generacin

Nos referimos a dos entrevistas psiquitricas estructuradas que se han desarrollado dentro de un programa conjunto de colaboracin entre la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration (ADAMHA) (1985). Uno de los objetivos de dicho programa fue desarrollar dos instrumentos de exploracin psiquitrica que, vlidos para ser utilizados a nivel internacional y con los nuevos sistemas nosolgicos (CIE-10; DSM-III-R), estuvieran dirigidos primariamente a ser aplicados, uno en muestras de pacientes (SCAN) y el otro en estudios de poblacin general (CIDI). A continuacin, se describen brevemente las caractersticas de cada uno de ellos.

Composite International Diagnostic Interview

Se trata de una entrevista psiquitrica exhaustiva y totalmente estructurada dirigida a evaluar las alteraciones mentales en base a las definiciones y criterios adoptados en la CIE-10 y DSM-III-R (Robins, 1988). Se parti para su desarrollo, fundamentalmente, del OIS y del PSE-9, incorporando tambin las experiencias adquiridas en la utilizacin transcultural de dichas entrevistas. El objetivo fundamental de la Crol es posibilitar la realizacin internacional de exploraciones psicopatolgicas fiables en estudios epidemiolgicos, aunque tambin se pretende que pueda ser utilizada en otros campos de la investigacin en salud mental, e incluso en la actividad clnica (WHO, 1990; Robins, 1988; Janka, 1992).

Con objeto de reducir al mximo la variancia de criterio se decidi mantener el formato de entrevista totalmente estructurada propio del DIS, adaptando a dicho formato tambin los tems tomados del P5E-9. Con ello se garantiz, no slo la recogida estandarizada de informacin en medios culturales muy dispares, sino tambin que la entrevista pudiera ser utilizada por entrevistadores sin conocimientos psicopatolgicos y con un entrenamiento no superior a una semana. Se incorporaron as en ella slo preguntas cerradas, las cuales han de ser ledas, sin cambios ni aclaraciones, por el entrevistador, y con una formulacin tal que no permite al entrevistador realizar una valoracin de la informacin aportada por el entrevistado. Con objeto de evitar una identificacin exageradamente alta de


psicopatologa se excluyen de ella tems que pudieran hacer referencia a problemas de la vida diaria y a sntomas de enfermedades somticas de caractersticas similares a las de los trastornos psiquitricos. La entrevista adopta un formato arboriforme con preguntas clave que establecen el camino a seguir en la exploracin, permitiendo saltar tems o secciones que no se consideren relevantes. Este formato est diseado de tal manera que, sin necesidad de introducir juicios valora tivos por parte del entrevistador, verifica la presencia de los criterios precisos para la formulacin informatizada de las distintas categoras diagnsticas.

La CIDI contempla cinco tipos de puntuacin: (1) ausente; b) presente, en un nivel subclnico de severidad; e) presente, pero debido a la ingesta de drogas; d) presente, pero debido a una causa orgnica, y e) claramente presente. Las puntuaciones as obtenidas se analizan a travs de un programa de ordenador capaz de elaborar diagnsticos compatibles con la CIE-10 y el DSM-III-R. Posee adems esta entrevista una estructura modular que permite su aplicacin global o la de reas especficas. Se ha desarrollado tambin, junto con la entrevista y el programa informtico, un manual de utilizacin. Las pruebas efectuadas hasta la fecha han revelado que la CIOI posee una fiabilidad entre entrevistadores y de test-retest, para todas las categoras diagnsticas, muy alta, con valores de K superiores al 0,7 (WHO, 1990; Janka, 1992).

Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry

Se trata de un conjunto de instrumentos, integrados en una entrevista psiquitrica semiestructurada, dirigidos a evaluar, medir y clasificar las alteraciones psicopatolgicas y conductuales que se asocian, en el adulto, a los principales trastornos psiquitricos (Wing y cols., 1990; Jablenski y cols., 1983). Consta de cuatro componentes; la dcima versin del Present 5tate Examination (P5E-10); un glosario de definiciones diferenciales; el Checklist de grupos de tems (IGC); y el cuestionario para la historia clnica (CHS). A su vez, el PSE-lO posee dos partes: la parte primera, que abarca los trastornos somatoformes, disociativos, por ansiedad, depresivos y bipolares, los relacionados con los trastornos de la alimentacin y del sueo, y los de-o rivados del consumo de alcohol y otras sustancias, incluyndose tambin en ella una seccin de deteccin de los trastornos de la parte segunda; la parte segunda, que explora los trastornos psicticos y las alteraciones cognitivas, as como las alteraciones manifiestas del lenguaje, afecto y conducta. Dispone tambin el sistema SCAN de una versin informatizada para profesionales con conocimientos en psicopatologa, y de

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Parte l. Mtodos Yconceptos

una versin reducida que puede ser administrada por entrevistadores, sin conocimientos en psicopatologa, pero que estn convenientemente entrenados en su manejo.

Se ha incorporado tambin en este instrumento, siguiendo la filosofa del PSE-9, un programa de ordenador (CATEGO-S), capaz de clasificar las alteraciones psicopatolgicas detectadas en funcin de las definiciones y criterios adoptados en la CIE-10 y en el DSM-m-R (APA, 1987; WHO, 1990). El output del CATEGO-S presenta una serie de opciones, entre las que se incluye: un perfil sintomatolgico; un perfil de puntuaciones en grupos de tems (perfil IGC); un ndice de definicin (ID), de estructura similar a la del PSE-9; diagnsticos CIE-lO y DSM-m-R.

El SCAN permite evaluar los siguientes perodos temporales: estado actual (PS), que abarca el mes previo a la exploracin; episodio representativo (RE) que permite seleccionar para evaluacin un episodio psicopatolgico significativo que se haya dado en un momento previo al PS; toda la vida previa (LB) que abarca todo el perodo vital previo al estado actual (PS). Si bien todos estos perodos son reconocidos por el CATEGO-S, en un mismo paciente slo pueden incorporarse en cada evaluacin dos de ellos, siendo el estado actual (PS) el ms recomendado.

Aun cuando existen algunas excepciones, en generalla mayora de los tems se puntan de acuerdo con las normas especificadas en cuatro escalas de puntuacin. De ellas, las ms relevantes son: la escala 1, que est destinada a la mayora de las secciones de tipo neurtico y posee cuatro grados de intensidad (0-3), junto con puntuaciones especficas para tems difciles de evaluar por la presencia de sntomas psicticos (Feighner, 1972), tems debidos a sntomas fsicos (Spitzer, 1987), rasgos de personalidad (Endicott, 1978), e imposibilidad de realizar una adecuada valoracin del tem (DSM-III-R); la escala n, que con cuatro niveles de intensidad (0-3) y una puntuacin adicional para tems difciles de evaluar por dficit del lenguaje (Feighner, 1972) y dficit en la exploracin (DSM-m-R, 1980,1987), cubre la mayora de los sntomas psicticos segn criterios de frecuencia y duracin de las experiencias; y la escala m, que abarca las secciones dedicadas a explorar la conducta, el lenguaje y el afecto, y posee tres niveles de intensidad (0-2), as como puntuaciones especficas para tems asociados a una alteracin fsica (Spitzer, 1987), e tems debidos a efectos secundarios de medicacin (Endicott, 1978).

Los estudios de validez y fiabilidad realizados en 20 centros de investigacin de distintos pases, entre los que se inclua nuestra unidad, revelaron que el SCAN era un instrumento fiable, alcanzando altos valores de concordancia en la situacin de test-retest y entrevistador I coentrevistador (WHO, 1992). Al mis

mo tipo de conclusiones se lleg en el anlisis de la versin espaola del instrumento realizada por nosotros (Vzquez-Barquero, 1992; Vzquez-Barquero, 1991).

ENTRENAMIENTO EN EL PSE-9, CIDI y SCAN

Como se ha especificado, estas entrevistas exigen, para su utilizacin, que el entrevistado haya recibido un entrenamiento formal de una semana de duracin en un centro reconocido.

Informacin sobre centros reconocidos

Unidad de Investigacin en Psiquiatra Social de Cantabria

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Avenida Valdecilla, sI n. - 39008 Santander Division of Mental Health. World Health Organization Av. Appia 1211 Ginebra - 27 Switzerland

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Entrevista Estructurada en Psiquiatría

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