Aortic-Valve Stenosis — From Patients at Risk to Severe Valve Obstruction

Catherine M. Otto, M.D., and Bernard Prendergast, D.M.

N Engl J Med 2014; 371:744-756August 21, 2014DOI: 10.1056/NEJMra1313875

Hospital General Universitario«Joaquín del Valle Sánchez»

Dr. Betancourt R2MI

Es una enfermedad progresiva en la que al final de su fase es caracterizada por obstrucción del flujo ventricular izquierdo, resultando en inadecuado flujo eyectado al sistema, capacidad para el ejercicio limitada, falla cardiaca y muerte por causas cardiovasculares.

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Definición

1. La prevalencia va solamente del 0.2% entre pacientes adultos entre 50 y 59 años

2. Aumenta hasta 9.8 % en octagenarios.3. Prevalencia del 2.8% desde los 75 años. 4. La mortalidad no aumenta cuando la

estenosis es asintomática. 5. La mortalidad aumenta hasta el 50%

cuando el paciente presenta enfermedad sintomática.

6. Esto último sino se reemplaza la válvula prontamente.

Epidemiologia.

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Un total de 65 000 reemplazos valvulares se realizaron en USA en el año 2010.

El 70% tenían mas de 65 años de edad. Muy costoso para el sistema de salud No hay tratamientos medico para

prevenir o disminuir su avance.

Lo importante es identificar a aquellos con riesgo de enfermedad valvular.

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«El espectro de severidad progresa de lesión a obstrucción valvular, desde leve, moderada pero eventualmente se convierte en severa»Para estadificar la severidad se toma en cuenta la anatomia, hemodinamia, la sintomatologia y la respuesta del ventrículo ízquierdo a la sobrecarga

Estadios de la enfermedad

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Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Disease Stages in Patients with Aortic-Valve Stenosis.

Los criterios de severidad incluyen la Velocidad transvalvular máxima y la presión transaórtica media.

Estas medidas son relativamente normales en el curso temprano de la patología y los sintomas son inusuales hasta que la velocidad transvalvular máxima alcanza 4 veces la velocidad normal ( 4.0 m por segundo).

Sin embargo los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda pueden no tener obstrucción valvular severa con una velocidad y presión aumentada con un área valvular aórtica pequeña.

Muy raramente puede existir gradiente aórtico severamente bajo con una FEVI normal.

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Echocardiographic Evaluation of Aortic-Valve Stenosis.

1. Factores anatómicos, genéticos y factores clinicos contribuyen a la patogénesis de la estenosis aórtica.

2. La calcificación ocurre en muchos pacientes con anatomia trivalva.

3. La presencia de valvula bicuspe cóngenita implica recambio valvular en pacientes menores de 65 años.

4. A pesar de que la estenosis aórtica secundaria a enfermedad reumática es rara en EUA y Europa, la prevalencia en países en vías de desarrollo la prevalencia se mantiene ya que la prevención primaria de infecciones estreptococcicas primarias es deficiente.

Riesgo de estenosis aórtica.

Un gen en específico no ha sido identificado. Solamente un tercio de las familias tienen más de

un familiar afectado. En pocas familias con anormalidades congénitas

valvulares aórticas y calcificacion, una mutación en NOTCH1 ha sido documentada.

Un polimorfismo lipoproteico ha sido asociado con elevados niveles de lipoproteinas, calcificación aórtica y estenosis ( De un metaanálisis de tres poblaciones diferentes)

Genético

Factores clínicos relacionados con calcificación valvular. 1. Historia de radiación mediastinal. 2. Edad mayor. 3. Sexo masculino. 4. Niveles elevados LDL, colesterol 5. Hipertensión arterial. 6. Tabaquismo. 7. Diabetes.8. Síndrome metabólico. 9. Radiación mediastinal. 10. Falla renal. 11. Hipercolesterolemia familiar.12. Desordenes en metabolismo calcico. ( Relación entre los

niveles de fosfato )

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Disease Mechanisms and Time Course of Calcific Aortic Stenosis.

Disease Mechanisms and Time Course of Calcific Aortic Stenosis. Shown is the relationship among disease stage, valve anatomy, clinical risk factors, mechanisms of disease, and the age of the patient. Endothelial disruption with inflammation (dashed line) and lipid infiltration are key elements in the initiation of disease. There are few data on the prevalence of disease initiation in at-risk patients, and progressive disease develops in only a subgroup of these patients. Progressive leaflet disease, which is associated with several disease pathways, develops in approximately 10 to 15% of patients with aortic sclerosis. Once these disease mechanisms are activated, leaflet calcification results in severe aortic stenosis in nearly all patients. With end-stage disease, tissue calcification (red line) is the predominant tissue change, resulting in valve obstruction. Current imaging approaches are reliable only when substantial leaflet changes are present (in patients with progressive disease or valve obstruction), which limits clinical studies of interventions to prevent or slow the progression of early disease. LRP denotes lipoprotein receptor–related protein complex, OPG osteoprotegerin, and RANKL receptor activator of nuclear factor κB ligand.

On average, the maximum transvalvular velocity increases by 0.1 to 0.3 m per second per year, with the mean gradient increasing by 3 to 10 mm Hg per year and the valve area decreasing by 0.1 cm2 per year. Progression from aortic sclerosis to valve obstruction

occurs in only about 10 to 15% of patients over a period of 2 to 5 years

Varias lineas de evidencia sugieren que la estenosis aórtica no es simplemente un problema limitado a las valvas aórticas.

« La enfermedad afecta la actividad superior del ventriculo izquierdo y la vasculatura inferior del mismo asi como sus valvulas»

Estenosis aórtica y enfermedad sistémica

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Anatomical Changes Associated with Aortic Stenosis.

1. Aortic-valve stenosis is associated with left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, and decreased longitudinal shortening, although the ejection fraction remains normal in most patients.

2. Left atrial enlargement is common owing to elevated left ventricular filling pressures.

3. Calcification is often seen in the ascending aorta and mitral annulus, as well as on the valve leaflets.

4. Mitral annular calcification is often accompanied by mild-to-moderate mitral regurgitation

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Anatomical Changes Associated with Aortic Stenosis.

1. Patients with a severely calcified, rigid, and fragile (“porcelain”) ascending aorta have better outcomes with transcatheter aortic-valve replacement than with surgical replacement.

2. Coronary blood-flow patterns are abnormal owing to an increased left ventricular mass and a reduced diastolic pressure gradient.

3. Patients with bicuspid aortic valves, as compared with those with trileaflet aortic valves, have larger aortic diameters and an increased long-term risk of aortic dissection

En algunos pacientes con e.a. y sangrado angiodisplásico intestinal se ha visto relacionado con una deficienica adquirida de multimeros del factor de Von Willebrand, conocido como Síndrome de Heydes.

Paso de sangre por un angosto camino, depósito de mataloproteinasas.

Afecta la función plaquetaria, predispone a angiogénesis.

Activación y formación de trombina, activación plaquetaria = Sangrado más eventos trombóticos.

La estenosis aórtica reumática es usualmente acompañada por enfermedad valvular mitral y es más parecida a enfermedad por calcificación, se manifiesta como enfermedad mixta y regurgitación de ambas válvulas.

Un factor que puede complicar la toma de decisiones. Además, la enfermedad valvular reumática se asocia

a enfermedad de la válvula tricúspide, hipertensión pulmonar y disfunción de ventrículo derecho.

Cardiovascular health study La presencia de esclerosis aórtica en adultos mayores a 65

años sin enfermedad cardiovascular conocida se asoció a: Aumento del 52% de incremento en el riesgo de muerte de

causas cardiovasculares 40% de riesgo de Infarto agudo al miocardio ( 5 años ).

Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) study. Esclerosis aórtica valvular se asoció a un doble riesgo

cardiovascular.

Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) showed that aortic-valve calcification was associated with a 50% increase in the risk of cardiovascular events

Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis relates to cardiovascular events in patients with hypertension (a LIFE substudy). Am J Cardiol 2005;95:132-136

Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142-147

Tiempo de reemplazo valvular.

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Diagnostic Approach to the Treatment of Suspected Aortic Stenosis.

1. The classic triad of symptoms of aortic stenosis — angina, dyspnea, and syncope — occurs late in the disease process.

2. the most common presenting symptoms currently are decreased exercise tolerance and exertional dyspnea.

3. Although a loud systolic murmur with a palpable thrill is specific for severe aortic stenosis, a softer murmur does not exclude severe aortic stenosis

4. Other clues that suggest severe aortic stenosis include a single second heart sound or a delayed and diminished carotid upstroke (“parvus and tardus”

5. Echocardiographic or catheterization measurements should be obtained when the patient is normotensive, because hypertension can alter hemodynamics, resulting in either overestimation or underestimation of severity

AVA denotes aortic-valve area, LV left ventricle, ΔP transaortic pressure gradient, SV stroke volume, and Vmax aortic maximum velocity.

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Indications for Aortic-Valve Replacement (AVR). Recommendations from the 2014 guidelines of the American College of Cardiology and the

American Heart Association for the treatment of patients with valvular heart disease

AVAi denotes aortic-valve area indexed to body-surface area, DSE dobutamine stress echocardiography, SVI stroke volume index, and Vmax aortic maximum velocity. Transcatheter AVR (TAVR).

Farmacológico ESTATINAS. En la etiología de la calcificación aórtica se

han propuesto mecanismos similares a los de la ateroesclerosis, implicando procesos inflamatorios, alteraciones en niveles de lipoproteínas, proteínas de matriz extracelular

Varios estudios intentaron determinar si la administración de estatinas comparadas con placebo asociado con un control estricto de lípidos, pueden detener la progresión o incluso revertir la degeneración de la válvula aórtica. Los resultados con el uso de estatinas fueron desfavorables.

En comparación con los efectos de un placebo no se logró demostrar ninguna diferencia: no se observó regresión en la enfermedad aórtica ni se detuvo su progresión

Cowell J, Newby Q, Prescott R et al. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005; 352: 2389-2397. 15. Rosseb A, Pedersen T, Bouman K et al. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008; 359: 1343-1356

IECA/ ARA II • En los pacientes con estenosis aórtica se ha

demostrado un incremento en la expresión de la enzima convertidora de angiotensina. Se considera que el tratamiento con fármacos que bloqueen la cascada renina angiotensina aldosterona pudieran tener un efecto benéfico en este grupo de pacientes, desafortunadamente no se ha logrado demostrar que el uso de este grupo de fármacos modifiquen en forma favorable el pronóstico de los pacientes o que ayuden a detener la progresión de la enfermedad.

O’Brien KD, Probstfield JL, Caulfield MT et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and change in aortic valve calcium. Arch Intern Med 2005; 165: 858-862.

Bifosfonatos

La calcificación se considera una de las principales alteraciones asociadas a la estenosis aórtica degenerativa.

Los bifosfonatos han demostrado su utilidad en pacientes con osteoporosis donde también se ha demostrado inhibir la calcificación vascular.

Estudios pequeños observacionales sugirieron que el uso de bifosfonatos puede retrasar la progresión de la calcificación aórtica; sin embargo, hay poca información de estudios clínicos controlados, la mayoría son estudios retrospectivos que no han logrado demostrar mejoría en los parámetros hemodinámicos o retraso en la progresión de la enfermedad.

Aksony O, Cam A, Goel S et al. Do bisphosphonates slow the progression of aortic stenosis?. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1452-1459

Bloqueador de aldosterona

En pacientes con insuficiencia cardiaca se ha demostrado la utilidad de la administración de bloqueadores de la aldosterona; se consideró que esto podía aplicarse a los pacientes con estenosis aórtica, tratando de demostrar beneficio con la administración de eplerenona para retrasar la disfunción sistólica o reducir la hipertrofia ventricular izquierda.

No obstante, el estudio en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa no redujo la progresión de la disfunción sistólica o diastólica ni redujo la masa ventricular izquierda, tampoco se observó un retraso en la progresión de la esclerosis aórtica.19

Stewart RA, Kerr AJ, Cowan BR et al. A randomized trial of the aldosterone-receptor antagonist eplerenone in asymptomatic moderate-severe aortic stenosis. Am Heart J 2008; 156: 348-355