ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII
Dr. Martín Abelleira Dr. Luis Cazabán Dr. Gabriel Dutto Dr. Daniel López
Epidemiología – Es difícil determinar la prevalencia real.
– Interrogatorio y exámen clínico tienen
porcentajes no despreciables de falsos + y -. – Es impracticable estudios diagnósticos
invasivos a toda la población de riesgo.
– Se estima una prevalencia de CID de 3 a 6% en mayores de 60%.
Epidemiología
• Prevalencia de asintomáticos que varía en
estudios de 1 a 22 %.
• Los valores dependen de : población en estudio y método diagnóstico utilizado.
Estimación de la incidencia y prevalencia sujeta a errores por :
• Paciente no consulta. • Ausencia de CID por limitación física. • Interpretación errónea del dolor (neuropático,
venoso, osteoarticular).
EL DIAGNÓSTICO ESTÁ SUBESTIMADO
FACTORES DE RIESGO • No modificables : sexo masculino, edad,
historia familiar y factores genéticos.
• Modificables : TABAQUISMO, HTA, DIABETES, dislipemias, sedentarismo, obesidad.
LA ASOCIACIÓN DE ESTOS FACTORES AUMENTA EL RIESGO EN FORMA ADICIONAL
LA AOC DE MMII ES UNA MANIFESTACIÓN SEGMENTARIA DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLE RÓTICA GENERALIZADA. ASOCIA PATOLOGÍA CARDIO Y CEREBROVASCULAR • Coronariopatía asociada (40 a 90 % de acuerdo a método
de estudio seleccionado) • Enfermedad cerebrovascular (hasta 50% con ecoDoppler).
Evolutividad de las lesiones oclusivas Posibilidades evolutivas de la CID: • Estabilización y mejoría funcional (70%).
Desarrollo circulación colateral, adaptación metabólica del músculo (>extracción O2).
• Progresión sin necesidad de cirugía.
• Progresión con necesidad de cirugía.
• Necesidad de amputación.
Evolución de la enfermedad
• 25 % de CID progresiva (tasa de
cirugía de 5%). Asociado a mal control de F de R.
• 1 de cada 100 claudicantes desarrollarán isquemia crítica.
• 1 a 2% de claudicantes requerirán amputación.
LA PRESENCIA DE ISQUEMIA CRÓNICA SEVERA SE ASOCIA A MÚLTIPLES SITIOS DE OCLUSIÓN DE LOS PRINCIPALES EJES PROXIMALES Nivel lesional : sospecha clínica (topografía del
dolor, último pulso palpable). Más frecuente : • tercio inferior de femoral superficial (canal
de Hunter). Trauma repetido por contracción anillo del tercer aductor.
• Sector terminal de arteria poplítea y tronco tibio peroneo (trauma del anillo del sóleo).-
CLINICA En lo funcional : historia de CID En lo físico : • Disminución o abolición de pulsos. • Lesiones necróticas. • Eritromelia. • Amiotrofias. • Pérdida de vello. • Onicogrifosis.
CID INSUFICIENCIA CIRCULATORIA POR
DESPROPORCIÓN ENTRE APORTE ARTERIAL DE OXÍGENO Y LAS DEMANDAS TISULARES
EVOLUCION CRONICA PROGRESIVIDAD
DÉFICITS DE PULSOS
ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII
Del exámen físico importa pesquisar : • LESIONES ECTASIANTES ASOCIADAS
(aórtica, femoral, poplítea).
• INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA MMII (safena interna implicancias terapéuticas)
Un sistema venoso suficiente mejora los resultados de los procedimientos de revascularización.
ETAPA CLÍNICO-EVOLUTIVA
• I- Asintomático • II- a- Claudicación no invalidante • II-b- Claudicación invalidante • III- Dolor de reposo • IV- Necrosis
Tratamiento quirúrgico
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
Clasificación de Fontaine Estadío I • Enfermedad subclínica. • No hay signos de isquemia evidentes. • Disminución amplitud del pulso al exámen. Estadío II • Etapa de CID invalidante o no invalidante. • El nivel de la lesión determina la topografía del dolor. • Más frecuente : dolor en pantorrilla por obstrucción
fémoro-poplítea.
• CID
• Perímetro de marcha actual.
• Progresividad de la sintomatología.
• Repercusiones sobre la vida social o laboral.
Determina grado de invalidez y por lo tanto el tratamiento a plantear.
Clasificación de Fontaine Estadío III. • Dolor de reposo. • Coloración pálida o cianótica (eritromelia). • MMII en declive alivia los síntomas. • Importantes trastornos tróficos. Diferenciar con : • Neuropatía diabética. • Compromiso radicular. • Neuropatía alcohólica o déficit de Vit B12 • Calambres idiopáticos. • IVC de miembros inferiores.
Clasificación de Fontaine
Estadio IV. • Necrosis tisular. Diferenciar con lesiones de otra naturaleza : • Úlceras venosas. • Lesiones neurotróficas. • Colagenopatías.
TASC infra-inguinal Trans-Atlantic inter Society Consensus
• A- Estenosis simple menor de 3cm • B- estenosis simple entre 3 y 10 cm
excluye poplítea o múltiples estenosis menores de 3 cm
• C- Estenosis simple u oclusión mayor de 5 cm con afección poplítea
• D- Oclusión de femoral común o superficial
Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19
Laboratorio vascular no invasivo • Medición de la presión arterial distal :
gesto diagnóstico más .
• Medición de presiones segmentarias (valor topográfico ante caída de un valor tensional).
• Medición del índice tobillo/brazo junto al registro de la señal Doppler.
Índice tobillo-brazo • Valor normal : 0.9 – 1.3
• > 0.75 y < 0.9 ( Fontaine IIa)
• > o = 0.4 y < o = 0.75 ( Fontaine IIb)
• < 0.4 ( Fontaine III y IV).
Índice tobillo-brazo Hallazgos patológicos : • Disminución del índice en reposo.
• Ausencia de elevación con el esfuerzo.
• Caída tras el mismo.
Isquemia Crítica
• Dolor isquémico en reposo persistente que requiere analgésicos reglados.
• PAS tobillo < 50 mm de Hg y/o PAS dedo < 30
• Ulceración o gangrena del pie o dedos con PAS tobillo < 50 mm de Hg y/o PAS dedo < 30
• Arteriopatía obstructiva de MMII en pacientes diabéticos o IRC :
• Arterias calcificadas. • Compromiso distal y difuso. • Arterias no compresibles.
Valores falsos normales o más elevados. La medición de presiones pierde valor.
• En un caminador. • Velocidad de 3.2 Km/hora. • Pendiente 10º.
Prueba + : • Disminución presión del tobillo. • Disminución > 20% P en reposo con tiempo
de recuperación > de 3´.
Test de la marcha
Test de la marcha
Se estima que : La distancia de claudicación en condiciones de vida habitual es 3 veces superior a la distancia de claudicación en la prueba de la marcha.
Eco-Doppler Valoración morfológica y hemodinámica. Onda de pulso : fase sistólica, fase diastólica, flexibilidad parietal ONDA TRIFÁSICA.
Eco-Doppler Signos de obstrucción : • Ondas bi o monofásicas.
• Abolición de la señal.
• Zonas de flujo turbulento.
• Aumento de la velocidad de flujo.
Eco-Doppler • Ecografía Analiza : • Diámetro de la luz vascular. • Zonas de estenosis : topografía y extensión. • Estado de la pared arterial. • Dilataciones arteriales asociadas. • Trombos intraluminales. • Características de la placa (homogénea,
heterogénea : riesgo embolia).
Eco-Doppler color
• Mejor definición de las estructuras
vasculares.
• Mejor definición de las estenosis y otras lesiones arteriales.
Grado de isquemia
• Estudio micro-circulatorio
• Medición presión arterial digital.
• Medición trans-cutánea de Presión O2
• Capilaroscopía de antepié y dedos.
Técnicas de imagen invasivas
• Arteriografía : convencional o de substracción digital. – Para pacientes con indicación de cirugía.
– Precisa diagnóstico topográfico de las lesiones.
• Define la táctica quirúrgica.
Arteriografía
• Método más frecuente : cateterización retrógada por punción percutánea de la femoral común con método de Seldinger.
• Ausencia de pulso femoral : vía humeral.
• Riesgos : trombosis, hemorragia, hematoma, IRA por contraste, embolias, seudoaneurismas, disecciones.
Arteriografía Permite valorar : • Topografía y dirección de los vasos arteriales. • Paredes vasculares. • Luz vascular. • Zonas de estenosis, topografía y extensión. • Flujo de entrada. • Lecho vascular distal. • Comienzo de la re-canalización. • Circulación colateral.
Arteriografía
Control intra-operatorio de by pass fémoro-popliteo
By pass Anastomosis
safeno popítea
Valoración terreno vascular general
- Eco Doppler carotídeo. - ECG, RxTx, ecocardiograma, estudios funcionales de isquemia miocárdica, CACG. - Función renal. Determina prioridad terapéutica de los territorios vasculares afectados.
TRATAMIENTO • Los tratamientos disponibles tienen un fin
paliativo. Dirigido a: • Evitar la progresión de la enfermedad. • Lograr un aporte sanguíneo acorde a las
necesidades tisulares.
MEJORAR CLASE FUNCIONAL
Tratamiento médico
• Exclusivo en etapas subclínicas y no invalidantes de la enfermedad.
• Asociado a procedimientos de revascularización.
• Medidas higiénico-dietéticas
• Fármacos
Tratamiento médico Control de los Factores de Riesgo: SUPRESIÓN ABSOLUTA DEL TABAQUISMO: • Aumenta perímetro de marcha. • Mejoría en la permeabilidad de by-pass • Menor porcentaje de amputaciones.
Control Diabetes, HTA, dislipemias, obesidad.
PLAN DE EJERCICIOS PROGRAMADOS Y
CONSTANTES. ADECUAR ESFUERZO A LA CAPACIDAD
ARTERIAL DEL MIEMBRO INFERIOR. DESARROLLO DE CIRCULACIÓN COLATERAL
• Evitar traumatismos.
• Evitar exposición al frío y calor extremos.
• Higiene meticulosa de los pies (sobre todo en pacientes diabéticos).
• Control estricto de lesiones para evitar sobre-infección.
Fármacos
• Agente hemorreológico : PENTOXIFILINA • Antiagregante plaquetario • Aumenta deformabilidad del eritrocito.
SE HA DEMOSTRADO MEJORÍA DE LA CLASE FUNCIONAL EN PACIENTES EN ETAPA DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.
Antiagregantes plaquetarios
• Gran importancia : – Por desarrollo de cirugía endovascular – Estudios prospectivos randomizados
demuestran su eficacia en el tratamiento preoperatorio
– Advenimiento de fármacos con funciones antiagregantes complementarias a la inhibición de la ciclo-oxigenasa (AAS) como el clopidogrel y ticlopidina
Clopidogrel y ticlopidina
• Pertenecen a la familia de las Tienopiridinas
• Inhiben la unión del fibrinógeno con la glicoproteína de la membrana plaquetaria IIb-IIIa
• Su efecto antiagregante dura 48 h • Menores efectos gastrointestinales
CIRUGÍA TRATA LESIONES SEGMENTARIAS DE UNA ENFERMEDAD VASCULAR DIFUSA. Procedimientos directos : actúan
directamente sobre los vasos obstruídos. Procedimientos indirectos : actúan
indirectamente sobre la circulación colateral
Cirugía de revascularización
• Directa- endarterectomías, bypass y cirugía endovascular
• Indirecta- simpaticectomía
Endarterectomías
• Se indican en estenosis cortas, actualmente en desuso
• Resección de la placa obstructora y de la íntima alterada.
• Plano de clivaje a nivel de la media.
• Fijación endotelial distal para evitar disección.
Endarterectomías Ventajas : • Recupera permeabilidad de colaterales
del segmento ocluído.
• Operación de menor morbimortalidad.
• Control visual directo de la pared arterial restante.
• Permite eventual by-pass posterior.
Endarterectomías Mayor seguridad del procedimiento cuanto : • Más limitada sea la estenosis. • Más grueso sea el calibre arterial. Se indica en : • Estenosis arteriales segmentarias y
limitadas. • Troncos arteriales gruesos con buen aflujo
proximal y con lecho distal permeable. • Más frecuente : trípode femoral.
Endarterectomías
• Forma abierta : arteriotomía amplia
• Forma semicerrada : abordaje localizado, anillos de Vollman, etc.
• Cierre : directo con surjet o parche venoso o protésico.
By pass – Anatómicos : sigue la anatomía normal. – Extra-anatómicos: sigue trayecto alternativo.
– Autólogos : VENA SAFENA INTERNA - Por su longitud. - Por su fácil obtención. - Escasa disección
MEJOR SUSTITUTO ARTERIAL DISPONIBLE PARA
PROCEDIMIENTOS INFRAINGUINALES.
Otros sustitutos vasculares
Vena safena externa.
– Venas MMSS (cefálica, basílica).
– Vena umbilical tratada (alta incidencia de degeneración aneurismática).
– Arterias criopreservadas de banco de órganos y tejidos
Protésicos
PTFE • Principal desventaja : incidencia de
trombosis precoz • Trombosis tardía por : progresión de lesiones
arteriales distales. POLYESTER • Para reemplazo de arterias de diámetro
grande y mediano.
Revascularización infrainguinal
• Una revascularización supra-inguinal asociada puede ser suficiente para el control de lesiones infra-inguinales o para realizar derivaciones menos extensas y preservar venas para futuros procedimientos.
By pass fémoro-poplíteo ¿ Material protésico o autólogo? Protésico : • Menor duración operatoria. • Resultados a corto y mediano plazo
comparables al material autólogo. • Preserva vena safena para eventual puente
distal o revascularización coronaria.
By pass fémoro-poplíteo • Supra-articular Metaanálisis Michaels demostró superioridad del material autólogo a partir del 10º año Michaels A. . Choice of material for above-knee femoro-popliteal bypass graft Br.S. Surg. 76, 7-14. 1989
Estudio prospectivo randomizado evidencia superioridad del puente venoso. Burger D.H.C., Kappetein A.P, Hajo van Bockel, Breslau PJ. A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting. J. Vasc Surg. 32, 278-283; 2000
By pass fémoro-poplíteo • Sub-articular
• Existe acuerdo en el uso de material
autólogo.
• Existen diferencias significativas en los porcentajes de permeabilidad.
By pass fémoro-poplíteo ¿ Con vena safena interna invertida o in situ? Estudios prospectivos no han demostrado diferencias entre ambas técnicas. Wadelet J. Soury P. Ménard J.F. Pontages veineux fémoro-poplités: technique in situ ou inverse ?. Résultats à 10 ans d´une étude prospective randomisée. Ann Chir Vasc, 11; 510-519, 1997. Wengerter K. R. Veith F.J. Gupta S.K. Et al. Prospective randomized multicenter Comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses J. Vasc Surg. 13; 189-199, 1991
By pass infra-poplíteos Condiciones para su realización : • Paciente susceptible de readaptación
funcional • Lesiones isquémicas distales reversibles. • Por lo menos un eje de pierna permeable. (flujo de salida aceptable). • Material venoso autólogo disponible Juega un rol decisivo en el éxito del by pass.
By pass infra poplíteos ¿ Técnica in situ o inversa ? Depende del sitio de la anastomosis distal: Tercio superior y medio de pierna : • técnica inversa con calibre > o = a 3.5 mm • < 3.5 mm : se prefiere técnica in situ.
Tercio inferior de pierna y peri-maleolar: • Se prefiere técnica in situ.
Tratamientos Endovasculares
Técnicas intervencionistas endovasculares percutáneas. • Permiten tratar lesiones complejas. • Morbimortalidad aceptable. • Hospitalización corta. • Costo inferior a la cirugía convencional.
Técnicas endovasculares
Vías de abordaje :
• Retrógado : femoral, humeral (mayor % complicaciones), poplítea, radial.
• Procedimientos infra-inguinales : abordaje anterógrado de la femoral (menor % de complicaciones que la retrógrada).
Cirugía endovascular de MMII
• Abordajes percutáneos
• Abordajes quirúrgicos- Ventajas: – Permite puncionar en zona sana – Autoriza la colocación de introductor grueso
de 10F – Permite hacer hemostasis quirúrgica luego de
trombolisis
Técnicas endovasculares • Angioplastia con balón : colocación o no de
stents
Endoprótesis : • aporta soporte parietal permanente para las
estenosis. • Trata disecciones residuales post ATP.
• No recubiertos- Stent – Expandibles por balón
• Palmaz- Acero rígido, su fuerza radiada es mayor que la de los stents autoexpandibles. Puede ser llevado a distinto diámetro.
– Autoexpandibles- • Walstent- acero quirúrgico • Nitinol (aliación niquel-titanio)- reencuentran su
diámetro con la temperatura del cuerpo, se acortan poco, muy flexibles y tienen buena resistencia radiada.
• Recubiertos- Stent-graft - Polyester o PTFE
– Mismas indicaciones pero sirven además para FAV y aneurismas
Dispositivos intravasculares
Indicaciones de stent
• Estenosis residual post angioplastia.
• Estenosis no dilatable.
• Disección post angioplastia.
Aterectomías direccionales • Hiperplasia neointimal intrastent.
• Recanalización de decolamiento
intimal.
• Estenosis excéntrica.
• Lesiones calcificadas.
Resultados tratamiento endovascular
• Existen múltiples estudios
internacionales que comparan la eficacia de los tratamiento endovasculares versus tratamiento quirúrgico convencional tanto a nivel fémoro poplíteo como de ejes de pierna.
Resultados tratamiento endovascular
• Self expanding nitinol stents in the femoropopliteal segment : technique and mid-term results
Techniques in vascular and interventional Radiology Vol 7, N° 1, March 2004 137 procedimientos: 12 TASC A y 122 TASC B y C. Media de la lesión : 12 cm. ( 4 a 28 cm).
Concluye que los resultados son seguros y duraderos.
• Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries.
Vogel et al. J. Vasc Surg. 2003. Volume 38, N° 6. 1178-84. Concluye que : Se demostró aceptable tasa de permeabilidad y salvamento de miembros en seguimientos de corto plazo. Son necesarias nuevas evaluaciones con grupos más grandes de pacientes.
Angioplasty or Bypass for superficial Femoral Artery Disease? A Randomized Controlled Trial. Eur J. Vasc Endovasc. Surg, Vol 28, August 2004 Se analizó lesiones de 5 a 15 cm de longitud. Concluye que :
La permeabilidad para estenosis u oclusiones largas de la femoral superficial fueron mejores con procedimientos de by pass . Tasa de de permeabilidad primaria a un año luego de ATP fue de 46 % vs 82 % luego de by pass. .
Infrainguinal revascularization because of claudication. Total long-term outcome of endovascular and surgical treatment. J. Vasc Surg 2003; 37 : 808-15 Concluye que : Puede ser necesario combinar procedimientos endovasculares y convencionales para mejorar los resultados en el tratamiento de la claudicación Infra-inguinal.
Infrapopliteal Angioplasty Techniques in Vascular and Interventional Radiology Vol 7, N° 1, March 2004 pp: 33-39. Plantea que : La terapia endovascular para enfermedad Infra-poplítea está creciendo. Puede tener tasa de éxito y de salvamento del miembro cercanos al by pass en estenosis focales y cortas.
Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: A multicenter prospective randomized study J. Vasc. Surg. 2003;37 : 487-94 N°3 Concluye que : No se justifica el stent sistemático en estenosis u oclusiones cortas. Debe ser reservado para pacientes con resultados sub-óptimos de la angioplastia con balón.
Subintimal angioplasty for chronic arterial occlusions. Techniques in Vascular and interventional radiology. Vol 7, N°1, March 2004 pp: 16-22 Plantea que : Puede ser superior a la angioplastia convencional. Tendría menor tasa de trombosis a corto plazo y de hiperplasia intimal a largo plazo.
Resultados endosvasculares a nivel fémoro-poplíteo
Autor Pac Clau %
Permeabilidad 1 a 3a 5a
Compl %
Media 86 61 51 48 4,3
Los resultados son inferiores a los de la cirugía convencional
• La cirugía endovascular es rápida, con eficacia inmediata, pero no debemos olvidar que el mejor tratamiento es prevenir y corregir los factores de riesgo vascular
• La cirugía endovascular tiene actualmente solucionado las estenosis inmediatas con los stents, pero también tiene como límite las restenosis tardía, por lo cual hay numerosos estudios que analizan la braquiterapia y la terapia génica.
Conclusiones