Experiencia Internacional en el ejercicio de la Cirugía general

Madrid, 28 Mayo de 2010Sede: Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. C/ Santa Isabel 51, Madrid.

Dr. Pablo OrtegaDpto. de Cirugía Digestiva, Torácica, Oncología y Urgencias Hospital Universitario de Bocage Dijon (Francia).

Manual de Ponencias

PABLO ORTEGA-DEBALLONCentre Hospitalier Universitaire de Dijon

« HOW I DO IT »… and why?

Madrid, 28/5/2010

Pseudomixoma peritoneal: CR iterativa mientras se pueda

Mesotelioma: quimioterapia

Carcinomatosis (colon, ovario, estómago,…): tratamiento paliativo, quimioterapia

Citorreducción

Quimioterapia intraperitoneal (per o post:

CHIP vs CIPI)

Hipertermia (40-43°C)

30-40% de los canceres digestivos

Mediana supervivencia « años 90 »: 5 meses

Mediana supervivencia actual: 6-24 meses

10% a 2 años con la quimioterapia actual

Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O et al. Cancer 2000.Jayne DG, Fook S, Loi C et al. Br J Surg 2002.Verwaal VJ, van Ruth S, Witkamp A et al. Ann Surg Oncol 2005.

Verwaal et al. Ann Surg Oncol 2008:◦Colon y recto: 45% a 5 años

AFC. Ann Surg 2010: ◦Colon: 30% a 5 años◦Recto: 38% a 5 años◦Delgado: 34% a 5 años◦Apéndice: 63% a 5 años

Elias et al. J Clin Oncol 2010: ◦Colon y recto: 51% a 5 años

23 centros 1990-2007 1290 pacientes

Oncológico◦ Scanner TAP◦ PET scan◦ Marcadores tumorales (CEA, CA19-9)

Operabilidad◦ < 70 años◦ Apreciación estado general – nutrición

(peso, alb, prealb)◦ Consulta anestesia◦ Eco-cardiografía, (EFR), (TAC cerebral)

Riesgo vital: <5% Complicaciones graves: 30%

◦ fístula anastomótica: 10-24%◦ toxicidad hematológica: 10%

Complicaciones: 50-60% Duración: 10 h Hospitalización: 12-15 días (2-3 en rea) Estoma Procedimiento abortado Alternativa: quimioterapia paliativa Inclusión ensayo clínico

Ingreso y renutrición si necesario

Inmunonutrición 7 días antes Régimen pobre en fibra 7 días Preparación colon Marcaje estoma

No autotransfusión

Aviso en el programa de la posibilidad de QHIP◦ Personal◦ Material

Preparación de quimioterapia en farmacia:◦ CCR: oxaliplatino◦ PMP: mitomicina-C ◦ Mesotelioma: cisplatino

Gel + colchón caliente Fijación Thompson fácil (2 brazos) (Compresión neumática intermitente MM.II.) Posición 2 equipos

Monitoring:◦ Foley◦ SNG◦ VVC (Swan-Ganz)◦ Arteria◦ NICO (non-invasive cardiac output)◦ Casco frío◦ Sonda térmica

Aportes hídricos moderados (excepto cisplatino) Situación hemodinámica hiperdinámica durante la

fase de hipertermia Gasometría

Agradecimiento al Dr MagninServicio de Anestesia-Reanimación

Exploración meticulosa Búsqueda de MH y N+ I. delgado: factor limitante Especificidades:

◦ Segm I◦ Treitz◦ Transcavidad◦ Retropedicular◦ V. gástrica izquierda

No ser parco en detalles al describir: múltiples clasificaciones posibles

PCI > 20 – supervivencia ↓

Harmon RL, Sugarbaker PH. Int Semin Surg Oncol 2005 AFC 2008 – J Clin Oncol 2010

Sugarbaker PH. Cancer Chemother Pharmacol 1999.Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH et al. CRS + HIPEC in PC of CR origin: multicentric trial.J Clin Oncol 2004.

CC-0: sin tumor residual CC-1: < 2.5 mm CC-2: 2.5-25 mm CC-3: > 25 mm

Imágenes por cortesía del Dr Glehen

Abierta◦ Mejor exposición◦ Mejor distribución◦ CRS posible durante

QHIP

◦ Mas pérdidas térmicas◦ Exposición profesional

CerradaCerrada◦ Mas segura para el

personal

◦ Mayor riesgo de lesiones◦ Circuitos preferenciales:

zonas no expuestas◦ Menos pérdidas térmicas◦ Presión?

?

•Calidad/homogeneidad de hipertermia•Tiempo total•Distribucion térmica asimétrica

NS

Ann Surg Oncol 2010

Droga Dosis Tiempo

(minutos)

Carcinomatosis peritoneal

Oxaliplatino460 mg/m2

(G5%)30

PMP Mitomicina C20 mg/m2

+5 mg/m2

30+30

Mesotelioma Cisplatino 150 mg/m2 60

Volumen: 2 L/m2

Etude comparative entre méthode ouverte et semi-ouverteP Ortega Deballon, O Facy, G Laluc, V Rousselet, G Di Giacomo, B Chauffert, F Ghiringhelli, M Manuelian, Patrick Rat

Journal de Chirurgie 2010

QHIP abierta(2000-2004)

CHIP  semi (2005-2009)

P

N respuestas 20 29

Síntomas

Cefaleas Irrit ocular Tos Prurito

cutáneo

11 (55%)

5 (25%)6 (30%)4 (20%)1 (5%)

5 (17.2%)

4 (13.8%)1 (3.4%)

00

0.0055

Sentimiento de seguridad

2.2 3.5 0.0002

Evitan Q 4 (20%) 3 (10.3%) NS

«The morbidity and mortality outcomes of CRS and HIPEC are similar to a major gastrointestinal surgery, such as a Whipple’s procedure». (Chua TC. Ann Surg 2009)

Reanimación SNG HBPM NPT N enteral?

¿Qué puedo esperarme? Evitar pruebas complementarias inútiles Detectar los problemas precozmente

Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8

32 pacientes: postoperatorio « ideal » con

alta < 15

días

18 ♀ / 14 ♂ (colorrectal, pseudomixoma ,

mesotelioma)

QHIP oxaliplatine + 5-FU IV

3 DBP, anastomosis, SNG, Foley

Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8

50 % esplenectomías

Perdidas sanguíneas : 500cc

No transfusión durante la cirugía

La historia «  natural » de una CR + QHIP (III)

Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8

Tª: 38°C de J1–J10 (sin sepsis)

EVA : 4 J1-J4

Diuresis estable = 2L/día (no afectación renal)

Drenajes : 500⇒50 entre J1-J7

SNG: 1L entre J1-J6

Transito entre J4 y J6 con diarrea (6/día)Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8

Hipofosfatemia J2

Hb estable: ca. 10 g/dl

Plaquetas : 200.000, disminuye en J2 y aumenta luego

Hígado: pequeña colestasis y citólisis

No inflam sistémica. CRP, PCT.

Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8

Evolución analítica

T2A: 20.485 € Coste real de una QHIP: 39.358 €

(estancia media de 4 semanas) Déficit de 18.873 € por QHIP efectuada

Incremento favorable del ratio coste/efectividad: ganancia de 8.3 meses con un coste adicional de 58.086 por año-vida

Bonastre J et al. Ann Chir 2005Bonastre J et al. Value Health 2008

Si se encuentra una carcinomatosis que pudiera ser potencialmente resecable:◦ Remitir a un servicio experto

◦ Describir en detalle las lesiones (medidas, fotos, por regiones, muy importante el delgado)

◦ Evitar disecar para no abrir planos que no estaban « contaminados »

◦ Tratamiento minimalista de nódulos oclusivos

◦ Trócares, drenajes e incisiones sobre la línea media

Presión

Simplificación - economía

Platinum in abdominal viscera

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,0020,00

Stom

ach

Ovary

Prox J

Dist J

Prox I

Dist I

Colon

Mes

ente

ry

me

dia

n p

lati

nu

m (

mg

/kg

)

Normothermia/Isobaric

Hyperthermia/Isobaric

Normothermia/Hyperbaric

Hyperthermia/Hyperbaric

Mean blood concentration of platin

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

1 (S

ANG 0)

2 (S

ANG 10)

3 (S

ANG 20)

4 (S

ANG 30)

5 (S

ANG 40)

6 (S

ANG 50)

7 (S

ANG 60)

28 (S

ANG 75)

timep

lati

nu

m (

mg

/kg

)

Normothermia/IsobaricHyperthermia/IsobaricNormothermia/HyperbaricHyperthermia/Hyperbaric

Presión +/- hipertermiacon técnica abierta

La presión aumenta la penetracióny la eficacia. Ann Surg 2006.

Platinum in peritoneal surfaces

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

me

an

pla

tin

um

(m

g/k

g)

Normothermia/Isobaric

Hyperthermia/Isobaric

Normothermia/Hyperbaric

Hyperthermia/Hyperbaric

PRODIGE 7 PROPHYLOCHIP (2nd look) Droga/s? Duración? Factores pronósticos (MH, N+) Seguridad Estómago y ovario Otros: Fertilidad

Dijon