Experiencia Internacional en el ejercicio de la Cirugía general
Madrid, 28 Mayo de 2010Sede: Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. C/ Santa Isabel 51, Madrid.
Dr. Pablo OrtegaDpto. de Cirugía Digestiva, Torácica, Oncología y Urgencias Hospital Universitario de Bocage Dijon (Francia).
Manual de Ponencias
PABLO ORTEGA-DEBALLONCentre Hospitalier Universitaire de Dijon
« HOW I DO IT »… and why?
Madrid, 28/5/2010
Pseudomixoma peritoneal: CR iterativa mientras se pueda
Mesotelioma: quimioterapia
Carcinomatosis (colon, ovario, estómago,…): tratamiento paliativo, quimioterapia
30-40% de los canceres digestivos
Mediana supervivencia « años 90 »: 5 meses
Mediana supervivencia actual: 6-24 meses
10% a 2 años con la quimioterapia actual
Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O et al. Cancer 2000.Jayne DG, Fook S, Loi C et al. Br J Surg 2002.Verwaal VJ, van Ruth S, Witkamp A et al. Ann Surg Oncol 2005.
Verwaal et al. Ann Surg Oncol 2008:◦Colon y recto: 45% a 5 años
AFC. Ann Surg 2010: ◦Colon: 30% a 5 años◦Recto: 38% a 5 años◦Delgado: 34% a 5 años◦Apéndice: 63% a 5 años
Elias et al. J Clin Oncol 2010: ◦Colon y recto: 51% a 5 años
Oncológico◦ Scanner TAP◦ PET scan◦ Marcadores tumorales (CEA, CA19-9)
Operabilidad◦ < 70 años◦ Apreciación estado general – nutrición
(peso, alb, prealb)◦ Consulta anestesia◦ Eco-cardiografía, (EFR), (TAC cerebral)
Riesgo vital: <5% Complicaciones graves: 30%
◦ fístula anastomótica: 10-24%◦ toxicidad hematológica: 10%
Complicaciones: 50-60% Duración: 10 h Hospitalización: 12-15 días (2-3 en rea) Estoma Procedimiento abortado Alternativa: quimioterapia paliativa Inclusión ensayo clínico
Ingreso y renutrición si necesario
Inmunonutrición 7 días antes Régimen pobre en fibra 7 días Preparación colon Marcaje estoma
No autotransfusión
Aviso en el programa de la posibilidad de QHIP◦ Personal◦ Material
Preparación de quimioterapia en farmacia:◦ CCR: oxaliplatino◦ PMP: mitomicina-C ◦ Mesotelioma: cisplatino
Gel + colchón caliente Fijación Thompson fácil (2 brazos) (Compresión neumática intermitente MM.II.) Posición 2 equipos
Monitoring:◦ Foley◦ SNG◦ VVC (Swan-Ganz)◦ Arteria◦ NICO (non-invasive cardiac output)◦ Casco frío◦ Sonda térmica
Aportes hídricos moderados (excepto cisplatino) Situación hemodinámica hiperdinámica durante la
fase de hipertermia Gasometría
Agradecimiento al Dr MagninServicio de Anestesia-Reanimación
Exploración meticulosa Búsqueda de MH y N+ I. delgado: factor limitante Especificidades:
◦ Segm I◦ Treitz◦ Transcavidad◦ Retropedicular◦ V. gástrica izquierda
PCI > 20 – supervivencia ↓
Harmon RL, Sugarbaker PH. Int Semin Surg Oncol 2005 AFC 2008 – J Clin Oncol 2010
Sugarbaker PH. Cancer Chemother Pharmacol 1999.Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH et al. CRS + HIPEC in PC of CR origin: multicentric trial.J Clin Oncol 2004.
CC-0: sin tumor residual CC-1: < 2.5 mm CC-2: 2.5-25 mm CC-3: > 25 mm
Abierta◦ Mejor exposición◦ Mejor distribución◦ CRS posible durante
QHIP
◦ Mas pérdidas térmicas◦ Exposición profesional
CerradaCerrada◦ Mas segura para el
personal
◦ Mayor riesgo de lesiones◦ Circuitos preferenciales:
zonas no expuestas◦ Menos pérdidas térmicas◦ Presión?
?
•Calidad/homogeneidad de hipertermia•Tiempo total•Distribucion térmica asimétrica
NS
Ann Surg Oncol 2010
Droga Dosis Tiempo
(minutos)
Carcinomatosis peritoneal
Oxaliplatino460 mg/m2
(G5%)30
PMP Mitomicina C20 mg/m2
+5 mg/m2
30+30
Mesotelioma Cisplatino 150 mg/m2 60
Volumen: 2 L/m2
Etude comparative entre méthode ouverte et semi-ouverteP Ortega Deballon, O Facy, G Laluc, V Rousselet, G Di Giacomo, B Chauffert, F Ghiringhelli, M Manuelian, Patrick Rat
Journal de Chirurgie 2010
QHIP abierta(2000-2004)
CHIP semi (2005-2009)
P
N respuestas 20 29
Síntomas
Cefaleas Irrit ocular Tos Prurito
cutáneo
11 (55%)
5 (25%)6 (30%)4 (20%)1 (5%)
5 (17.2%)
4 (13.8%)1 (3.4%)
00
0.0055
Sentimiento de seguridad
2.2 3.5 0.0002
Evitan Q 4 (20%) 3 (10.3%) NS
«The morbidity and mortality outcomes of CRS and HIPEC are similar to a major gastrointestinal surgery, such as a Whipple’s procedure». (Chua TC. Ann Surg 2009)
¿Qué puedo esperarme? Evitar pruebas complementarias inútiles Detectar los problemas precozmente
Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8
32 pacientes: postoperatorio « ideal » con
alta < 15
días
18 ♀ / 14 ♂ (colorrectal, pseudomixoma ,
mesotelioma)
QHIP oxaliplatine + 5-FU IV
3 DBP, anastomosis, SNG, Foley
Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8
50 % esplenectomías
Perdidas sanguíneas : 500cc
No transfusión durante la cirugía
La historia « natural » de una CR + QHIP (III)
Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8
Tª: 38°C de J1–J10 (sin sepsis)
EVA : 4 J1-J4
Diuresis estable = 2L/día (no afectación renal)
Drenajes : 500⇒50 entre J1-J7
SNG: 1L entre J1-J6
Transito entre J4 y J6 con diarrea (6/día)Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8
Hipofosfatemia J2
Hb estable: ca. 10 g/dl
Plaquetas : 200.000, disminuye en J2 y aumenta luego
Hígado: pequeña colestasis y citólisis
No inflam sistémica. CRP, PCT.
Elias et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 434-8
Evolución analítica
T2A: 20.485 € Coste real de una QHIP: 39.358 €
(estancia media de 4 semanas) Déficit de 18.873 € por QHIP efectuada
Incremento favorable del ratio coste/efectividad: ganancia de 8.3 meses con un coste adicional de 58.086 por año-vida
Bonastre J et al. Ann Chir 2005Bonastre J et al. Value Health 2008
Si se encuentra una carcinomatosis que pudiera ser potencialmente resecable:◦ Remitir a un servicio experto
◦ Describir en detalle las lesiones (medidas, fotos, por regiones, muy importante el delgado)
◦ Evitar disecar para no abrir planos que no estaban « contaminados »
◦ Tratamiento minimalista de nódulos oclusivos
◦ Trócares, drenajes e incisiones sobre la línea media
Platinum in abdominal viscera
0,002,004,006,008,00
10,0012,0014,0016,0018,0020,00
Stom
ach
Ovary
Prox J
Dist J
Prox I
Dist I
Colon
Mes
ente
ry
me
dia
n p
lati
nu
m (
mg
/kg
)
Normothermia/Isobaric
Hyperthermia/Isobaric
Normothermia/Hyperbaric
Hyperthermia/Hyperbaric
Mean blood concentration of platin
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
1 (S
ANG 0)
2 (S
ANG 10)
3 (S
ANG 20)
4 (S
ANG 30)
5 (S
ANG 40)
6 (S
ANG 50)
7 (S
ANG 60)
28 (S
ANG 75)
timep
lati
nu
m (
mg
/kg
)
Normothermia/IsobaricHyperthermia/IsobaricNormothermia/HyperbaricHyperthermia/Hyperbaric
Presión +/- hipertermiacon técnica abierta
La presión aumenta la penetracióny la eficacia. Ann Surg 2006.
Platinum in peritoneal surfaces
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
me
an
pla
tin
um
(m
g/k
g)
Normothermia/Isobaric
Hyperthermia/Isobaric
Normothermia/Hyperbaric
Hyperthermia/Hyperbaric
PRODIGE 7 PROPHYLOCHIP (2nd look) Droga/s? Duración? Factores pronósticos (MH, N+) Seguridad Estómago y ovario Otros: Fertilidad