FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

PROF. DR. JUAN RICARDO CORTESPROF. DR. JUAN RICARDO CORTES

COLESTEROL ELEVADOCOLESTEROL ELEVADO

OBESIDADOBESIDAD

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN TABAQUISMOTABAQUISMO

DIABETESDIABETES

MODIFICABLESMODIFICABLES

EDADEDAD HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR SEXOSEXO INALTERABLESINALTERABLES

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

STRESSSTRESS

Factores Factores ProinflamatoriosProinflamatorios

Factores Factores ProcoagulantesProcoagulantes

Factores infecciososFactores infecciosos

ON, FHDE, PGI 2

Endotelio anormalA2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrés oxidativo

Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001 - 1009

Métaloproteasas

Factor tisular

VULNERABILIDAD DE LA PLACAVULNERABILIDAD DE LA PLACA

Características Características HistológicasHistológicas

PLACA PLACA VULNERABLEVULNERABLE

PLACA PLACA ESTABLEESTABLE

Matriz colágenaMatriz colágena (+)(+) (++++)(++++)CORE lipídicoCORE lipídico (++++)(++++) (+)(+)Nº de MacrófagosNº de Macrófagos (+++)(+++) (+)(+)Factor TisularFactor Tisular (++++)(++++) (+)(+)ApoptosisApoptosis (++++)(++++) (+)(+)InflamaciónInflamación (++++)(++++) (+)(+)Patógenos IntracelularesPatógenos Intracelulares (++++)(++++) (+)(+)

LA ATEROSCLEROSIS COMIENZA EN LA NIÑEZ Coronary disease among U.S. soldiers killed Coronary disease among U.S. soldiers killed

in action in Corea.in action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953; Enes WF et al. JAMA 1953; 152: 1090 – 1093.152: 1090 – 1093.

Bogalusa Heart StudyBogalusa Heart Study. Newman WP et al. N . Newman WP et al. N Engl J Med 1986; 314 – 318.Engl J Med 1986; 314 – 318.

Pathobiological determinants of Pathobiological determinants of atherosclerosis in youthatherosclerosis in youth. JAMA 1990; 264: . JAMA 1990; 264: 3018 – 24.3018 – 24.

The natural history of atherosclerosis: the The natural history of atherosclerosis: the early aortic lesionsearly aortic lesions. Holman RL et al. Am J . Holman RL et al. Am J Pathol 1958; 34: 209 – 35.Pathol 1958; 34: 209 – 35.

NormalNormalEstríasEstríasgrasasgrasas

PlacaPlacafibrosafibrosa

PlacaPlacaarterioesc.arterioesc.obstructivaobstructiva

Ruptura deRuptura deplaca / fisura placa / fisura / trombosis/ trombosis

IAMIAM

StrokeStroke

IsquemiaIsquemiade de

miembrosmiembros/ otros/ otros

Etapa “silente”Etapa “silente”

MuerteMuertesúbitasúbita

Incremento de edadIncremento de edad

Angor deAngor deesfuerzoesfuerzo

ClaudicaciónClaudicación

AnginaAnginainestableinestable

Placa de ateroma: historia natural

Modificado de Professional Postgraduate Services

(Courtesy of P Ganz.)

Tratamiento de los FRCV

El estudio COURAGE demostró que el El estudio COURAGE demostró que el tratamiento farmacológico tratamiento farmacológico combinado de los FRCV en pacientes combinado de los FRCV en pacientes con angina estable es tan eficaz en la con angina estable es tan eficaz en la ↓↓ de ECV como la revascularización de ECV como la revascularización percutáneapercutánea

Estudio de Framingham

Suma de factores de riesgo

TabacoX 1.4

HTAX 3

ColesterolX 4 X 9

X 16

X 6 X 4.5

INTERHEART15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis multivariado)

INTERHEART15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis multivariado)

OR RA

Dislipidemia 3.25 49%

Tabaquismo 2.87 35%

Factores psicosociales 2.70 32%

Diabetes 2.37 10%

Hipertensión 1.91 18%

Indice cintura/cadera 1.62 20%

Alcohol 0.90 7%

Actividad física 0.86 12%

Frutas y vegetales 0.70 13%

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

Múltiples Factores de Riesgo Riesgo Sumatorio

Múltiples Factores de Riesgo Riesgo Sumatorio

0

5

10

15

20

25

30

TA 165/95 TA 165/95Edad 56 años

TA 165/95 Edad 56 añosLDL 155mg/dL

TA 165/95 Edad 56 añosLDL 155mg/dL

Fumador

813

19

27

Rie

sg

o M

edio

Ab

solu

to (

%)

Grundy SM et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-58

Aterosclerosis: una enfermedad sistémicaAterosclerosis: una enfermedad sistémica

EC = Enfermedad CoronariaEC = Enfermedad Coronaria

ACV = Accidente CerebrovascularACV = Accidente CerebrovascularEAP = Enfermedad arterial periféricaEAP = Enfermedad arterial periférica

Aronow y col. Aronow y col. Am J Cardiol. Am J Cardiol. 1994;74:64-65.1994;74:64-65.

ECEC21%21%

ACVACV9%9%

8%8%

5%5%

3%3%9%9%

EAPEAP8%8%

Coexistencia Coexistencia de EC, EAP y de EC, EAP y ACV en 1886 ACV en 1886 pacientes pacientes 62 años en 62 años en un centro de un centro de cuidados cuidados crónicoscrónicos

Mortalidad de ECV

Son responsables de 16,7 millones Son responsables de 16,7 millones de muertes por año y la proyección de muertes por año y la proyección para el 2020 es un aumento a 25 para el 2020 es un aumento a 25 millonesmillones

Está relacionado con el incremento y Está relacionado con el incremento y la falta de control de los FRla falta de control de los FR

La HTA, obesidad central, dislipemia, La HTA, obesidad central, dislipemia, y resistencia a la insulina y resistencia a la insulina un 34% en un 34% en los últimos 10 a.los últimos 10 a.

A pesar de los avances terapéuticos la enfermedad CV es la causa principal de muerte (USA)

0

100

200

300

400

500

Heartdisease and

stroke

Cancer Accidents Chroniclower resp.

disease

Diabetes0

510

15

20

25

30

35

Nú

mer

o d

e m

uer

tes

hombres mujeres

% de todas las muertes(eje derecho)

No. de muertes(eje izquierdo)

% to

das las m

uertes (h

om

bres y m

ujeres)National Center for Health Statistics 2004

Estudio Carmela (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America) Fue diseñado en 11550 p entre 35 y Fue diseñado en 11550 p entre 35 y

64 a64 a Los objetivos fueron evaluar Los objetivos fueron evaluar

prevalencia de FR en 7 ciudades de prevalencia de FR en 7 ciudades de LatinoaméricaLatinoamérica

Se midió espesor IM carot.Se midió espesor IM carot.

Factor de riesgo

Bar Bogotá Bs As

Lima Méx Quito Santiago

Hipertensión H

27.5 14.6 37.7 14.4 11.2 7.2 27.3

Hipertensión M

22.9 12.4 21.7 10.7 12.1 10.1 20.7

CT elevado H 4.5 12.4 19.6 10.1 17.5 21.6 15.9

CT elevado M 6.5 11.7 17.8 13 15.4 18.8 14.8

Tabaquismo H 32.2 31.3 39.7 38 34.4 49.4 47.7

Tabaquismo M

14.9 15 37.7 15.4 21 10.5 43.3

ESTUDIO CARMELAESTUDIO CARMELA

The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65

Factor de riesgo

Bar Bogotá Bs As

Lima Méx Quito Santiago

Diabetes H 5.6 7.4 7.9 4.3 8 4.6 6.8

Diabetes M 6.3 8.7 4.8 4.6 9.7 7.3 7.6

Obesidad H 23.5 12.8 23.1 21.1 31.7 10.3 23.6

Obesidad M 26.1 22 16.8 23.4 30.4 22.4 29.4

SM H 26.3 18.7 21.7 15.8 26.3 7.5 19

SM M 25.6 21.7 12.3 20 28 20.1 23

The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65

ESTUDIO CARMELA

Evaluación del Riesgo Global

Los Factores de Riesgo se Los Factores de Riesgo se asocian e interactúan entre asocian e interactúan entre

si, generando el RIESGO si, generando el RIESGO GLOBAL, lo que permite GLOBAL, lo que permite

ESTRATIFICAR a los ESTRATIFICAR a los individuos SEGÚN su RIESGOindividuos SEGÚN su RIESGO

Tablas de Framingham

Factores: Sexo-Edad-Colesterol total-Factores: Sexo-Edad-Colesterol total-HDL - Tensión Arterial - Medicación HDL - Tensión Arterial - Medicación HTA- Tabaquismo HTA- Tabaquismo

Predice Morbi-Mortalidad Predice Morbi-Mortalidad Cardiovascular a los 10 añosCardiovascular a los 10 años

Paciente de bajo riesgo: < 10% Paciente de bajo riesgo: < 10% Pacientes de moderado riesgo: 10-Pacientes de moderado riesgo: 10-20% Pacientes de 20% Pacientes de alto riesgo: >=20%alto riesgo: >=20%

ATP III: Scores de Framingham Riesgo Estimado a 10 años para hombres

HDL = high-density lipoprotein.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

SBP mm Hg

If Untreate

d

<120120-129130-139140-159

160

00112

HDL mg/dL Points

6050-5940-49

<40

-1012

TC

<160160-199200-239240-279

280

0479

11

03568

02345

01123

00011

Age 20-39

NonsmokerSmoker

08

Age50-59

03

Age60-69

01

Age70-79

01

Point Total

10-Year Risk, %

<00123456789

10111213141516

17

<1111112234568

1012162025

30

1 3 5

4

6

2

Age Points

20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

-9-40368

10111213

If Treated

01223

Age 20-39

Age40-49

Age50-59

Age60-69

Age70-79

200-239 5

130-139 2

<40 2

Age40-49

05

Age40-49

5

17 30

45-49 3

Estratificación Riesgo Cardiovascular del Paciente (SEH SEC 2007)

Presión arterial (mmHg)Otros Factores

De Riesgo

Normal

TA 120/129

80/84

Normal/ alta

130/139

85/89

Grado 1

140/159

90/99

Grado 2

160/179

100/109

Grado 3

> 180

> 110

Sin otros Fact.

de Riesgo

Riesgo Basal Riesgo Basal Riesgo Bajo Riesgo

Moderado

Riesgo

Alto

1-2 F de R Riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo

Moderado

Riesgo

Moderado

Riesgo

Muy

Alto

3 Fact de R.

SM, DO, DBT

Riesgo

Moderado

Riesgo

Alto

Riesgo

Alto

Riesgo

Alto

Riesgo

Muy

Alto

Enf CV o Renal Riesgo

Muy

Alto

Riesgo

Muy

Alto

Riesgo

Muy

Alto

Riesgo

Muy

Alto

Riesgo

Muy

Alto

La gran mayoría de los pacientes no alcanzan las metas de TA a nivel mundial

USA

Inglaterra (UK)

EspañaCanada

Argentina

India

AustraliaFinlandia Alemania

Zaire

27%16% 20%

9%

21%

12%

23% 19%

Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA

Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países

6%

EnfermedadEnfermedad VaronesVarones†† MujeresMujeres††

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria 1.51.5 1.61.6

Accidente cerebrovascularAccidente cerebrovascular 2.62.6 1.81.8

Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca 2.02.0 1.51.5

Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica 1.81.8 2.12.1

*36 años de seguimiento en sujetos de 65 a 94 años de edad.†Tasa de riesgo ajustada por la edad.

Adaptado de: Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.

Riesgo de Eventos Cardiovasculares con la Elevación de la TAS*

Mensajes Claves del 7 Informe (JNC VII)

Para personas mayores de 50 años, la PAS Para personas mayores de 50 años, la PAS es más importante que la PAD como factor es más importante que la PAD como factor de riesgo de enfermedades CV.de riesgo de enfermedades CV.

A partir de 115/ 75 mmHg, el riesgo de A partir de 115/ 75 mmHg, el riesgo de enfermedades CV se duplica con cada enfermedades CV se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg , en TAS y incremento de 20/10 mmHg , en TAS y TAD, respectivamente.TAD, respectivamente.

Las personas normotensas a los 55 años Las personas normotensas a los 55 años

tienen un 90% de riesgo de desarrollar tienen un 90% de riesgo de desarrollar HTA de por vida.HTA de por vida.

• Aquellos con PAS 120–139 mmHg o PAD 80–89

mmHg deben ser considerados prehipertensos y ser

aconsejados respecto a modificaciones en el estilo

de vida para prevenir enfermedades CV.

• La mayoría de los pacientes requerirán dos o más

drogas antihipertensivas para alcanzar el objetivo

de PA < 140/90 mmHg.• Si la PA está >20/10 mmHg sobre el valor objetivo, hay que iniciar tratamiento con dos agentes. Uno de ellos debería ser un diurético

MENSAJES CLAVES

Hipertensión en Personas Mayores

Más de dos tercios de la población de más de 65 años, tiene Más de dos tercios de la población de más de 65 años, tiene HTA.HTA.

Este grupo tiene las más bajas tasas de control de la PA.Este grupo tiene las más bajas tasas de control de la PA.

El tratamiento, incluyendo el de aquellos con HTA sistólica El tratamiento, incluyendo el de aquellos con HTA sistólica

aislada, debe seguir los mismos principios delineados para aislada, debe seguir los mismos principios delineados para

el cuidado general de HTA. el cuidado general de HTA.

Se indicarán bajas dosis iniciales para evitar síntomas; para Se indicarán bajas dosis iniciales para evitar síntomas; para

llegar a las metas de PA se requerirán dosis estandard y/o llegar a las metas de PA se requerirán dosis estandard y/o

dos o más drogas.dos o más drogas.

Beneficios de Reducir la PABeneficios de Reducir la PA Reducción Porcentual-Promedio Reducción

Incidencia ACV/AIT 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Paros cardíacos 50% En el estadio 1 de HTA y con riesgos adicionales de enfermedades CV, lograr una reducción sostenida de 12 mmHg en PAS en 10 años prevendrá 1 muerte cada 11 pacientes tratados.

Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo

La HVI es un factor de riesgo independiente que La HVI es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de ECV.aumenta el riesgo de ECV.

La regresión de la HVI ocurre con un control La regresión de la HVI ocurre con un control

agresivo de la PA, que incluya pérdida de peso, agresivo de la PA, que incluya pérdida de peso,

restricción de sodio, y tratamiento con todas las restricción de sodio, y tratamiento con todas las

drogas antihipertensivas a excepción de los drogas antihipertensivas a excepción de los

vasodilatadores directos ( hidralazina y minoxidil).vasodilatadores directos ( hidralazina y minoxidil).

Más bajo mejor: Relación entre C_LDL y eventos cardiovasculares

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl

ASCOT - Pl

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

Even

t ra

te (

%)

6

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapyPl – PlaceboPra – pravastatinAtv - atorvastatin

200(5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10

TNT – Atv80

Droga Col. total LDL C HDL C TG

Secuestradores ácidos biliares

10 – 20 % 15 – 20 % ↑ 3 – 5 % ------

Ezetimibe 18 % 15 -20 % ↑ 2,5 % ------

Ácido nicotínico 10 % 15 – 25 % ↑ 10 – 20 % 20 – 50 %

Probucol 5 – 20 % 10 – 15 % ↑ 20 % ------

Fibratos Variable 10 – 25 % ↑ 10 – 30 % 40 -50 %

Estatinas 30 -50 % 30 – 60 % ↑ 15 – 25 % 25 %

DROGAS HIPOLIPEMIANTES

Eur. Heart J 2003. Apr; 24 (8): 729 - 41

Criterios diagnósticos de la ADA desde el 2003

Categoría Glucemia en ayunas

Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl

Glucemia alterada 100 / 125 mg/dl

en ayunas

Intolerancia a la >140 199 mg/dl

glucosa

Diabetes >126 mg/dl > 200 mg/dl

Sobrecarga oral a las 2 horas

DIABETES

Epidemiología

Incidencia de Eventos CV en 7 añosSeguimiento: Diabéticos vs. No Diabéticos

45

20,218,8

3,5

05

101520253035404550

No MI Prev. MI No MI Prev. MI

No DMNo DM DMDM

Inci

den

cia

(%)

de

even

tos

CV

In

cid

enci

a (%

) d

e ev

ento

s C

V

Haffner et al. Haffner et al. NN EEngl ngl JJ MMed 1998ed 1998

Sobrevida 7 añosSobrevida 7 añoses 50% !!es 50% !!

OBESIDAD I.M.CI.M.C== INDICE DE MASA CORPORALINDICE DE MASA CORPORAL

((PESO CORPORAL / TALLA CORPORAL*2) =KG/M2PESO CORPORAL / TALLA CORPORAL*2) =KG/M2

PORCENTAJE GRASA CORPORALPORCENTAJE GRASA CORPORAL HH 15 a 20% Y 15 a 20% Y MM 25 a 30%. 25 a 30%.

CALCULO DE LA GRASA CORPORAL EN %CALCULO DE LA GRASA CORPORAL EN %:: VARONESVARONES 1,2 1,2 X IMC +0,23 X edad – 16.2 . X IMC +0,23 X edad – 16.2 . MUJERES MUJERES 1,2 X IMC + 0,23 x edad1,2 X IMC + 0,23 x edad

IMC NORMAL SEGÚN OMSIMC NORMAL SEGÚN OMS <18,5 KG/M2 DEBAJO DE LA MEDIA<18,5 KG/M2 DEBAJO DE LA MEDIA

DE 18,5-24,9 NORMALDE 18,5-24,9 NORMAL IMCIMC 25,0-29,9 SOBREPESO25,0-29,9 SOBREPESO grado 1grado 1

DEFINICION : AUMENTO POR ENCIMA DE LO NORMAL DE LA GRASA CORPORAL

¿Por qué tratar la obesidad?

Dislipidemia

riesgo de hipercolesterolemia x 2.1,bajos niveles de HDL, hipertrigliceridemia

Hipertensión

riesgo x 2.9 con sobrepeso, el riesgo aumenta cuanto mayor es la duración de la obesidad

Diabetesel riesgo aumenta con el IMC,

aumento del riesgo x 2.9 para obesos (especialmente en aquellos con acumulación de grasa abdominal).

Enfermedad cardiovascular- Enfermedad coronaria (tercer factor de

predicción)- ACV (el riesgo aumenta con el IMC)

ObesidadObesidad

Además

Cáncer

Artritis

Litiasis vesicular

Apnea del sueño

OBESIDAD: . . . FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE

NURSES HEALTH STUDY:

I.M.C.

21 a 23: . . . . . . . . . . . Riesgo ligeramente mayor que con IMC < 21

23 a 24,9:. . . . . . . . . . . Riesgo aumenta en un 50 %

25 a 28,9:. . . . . . . . . . . Riesgo se duplica

29 : . . . . . . . . . . . . . . Riesgo se triplica

El Riesgo de Enfermedad Cardiovascular, aumentó en un

3,1 % por cada kilogramo de incremento en el peso corporal

Willett et al. ( J Am Med Assoc 1995 )

Síndrome Metabólico

Insulinoresistencia

Hiperinsulinismo

Influenciasgenéticas

(50%)

Influencias ambientales

(50%)

Metabolismode la glucosa

Lípidos

Hemostasia PA Uricemia

Microalbuminuria

Inflamacióncrónica

Disfunción endotelial

AterosclerosisMc. Farlane SI et al. Insulin Resistance and Cardiovascular Disease. J.C. Endoc and Metab. 2001; 86: 713 - 718

Otras

Lakka et al. JAMA 2002;288:2709–16

10

5

0

0 2 4 6 8 10 12

Mortalidad por enfermedad cardiovascularRR (IC 95%), 3,55 (1,98–6,43)

Rie

sgo

acu

mu

lati

vo

(%)

Seguimiento (años)

Aumento de mortalidad CV en el SM

Si

No

TABAQUISMO

Es un FR para EAC, ECV, EPOC, CáncerEs un FR para EAC, ECV, EPOC, Cáncer Prevalencia en nuestra país es del 35%Prevalencia en nuestra país es del 35% En estudio prospectivo de médicos En estudio prospectivo de médicos

ingleses 34439 seguidos por 40 años ingleses 34439 seguidos por 40 años los fumadores tuvieron una tasa de los fumadores tuvieron una tasa de muerte 3 veces >muerte 3 veces >

Tratamientos con Bupropion, Tratamientos con Bupropion, Varneciclina, y nicotina son los más Varneciclina, y nicotina son los más recomendablesrecomendables

Incidencia de reinfartos tras un primer episodio no mortal

0

5

10

15

20

25

4 8 12 16 20 24

Meses

Porc

en

taje

acu

mu

lati

vo

de r

ein

fart

os

no

mort

ale

s

Continuaron fumando Abandonaron el tabaco

Wilhelmsson C et al. Lancet 1975; i:415-20

FIBRINÓGENO

Espesor íntima media y prevención primariaEl espesor de la media intimal (intimal medial thickness – IMT) es un factor independiente predictivo de enfermedad vascular, stroke y muerte cardíaca. Esto se confirmó en la evaluaciòn de 5000 individuos en el Cardiovascular Health Study y en el estudio Rotterdam (NEJM 1999; 340 ;14 – 22 / Circulation 1997;96 : 1432 -1437) > 0,9 mm

Score de Calcio El grado de calcificación coronaria es un predictor

independiente de evento isquémico y mortalidad. Factor pronóstico: 0 – 100 U: Bajo riesgo 100 – 400 U: Riesgo intermedio 400 – 1000U: Riesgo alto >1000 U: Riesgo muy alto

Score de Calcio

Pletcher W: Arch Intern Med 2004;164:1285-92.Shaw KJ: Radiology 2003;228:826-33.Berman D: J Am Coll Cardiol 2004;44:923-30.

PCR us

PCR us

Las nuevas Guías europeas Las nuevas Guías europeas 2012 de prevención de ECV lo 2012 de prevención de ECV lo ubican como marcador de RCV ubican como marcador de RCV pero tiene puntos débilespero tiene puntos débiles

En un metanálisis en el 2010 En un metanálisis en el 2010 de la ERFC muestra que de la ERFC muestra que predice mortalidad CV y no CV predice mortalidad CV y no CV (cáncer y enfermedad (cáncer y enfermedad pulmonar)pulmonar)

• Homocysteine and cardiovascular disease: A critical review of the epidemiology evidence ( Annals of Internal Medicine 131.

363-375 – 1999)

• Homocysteine: Is it a clinically important cardiovascular risk factor?(Cleveland Clinic Journal of Medicine Vol 71 N 9 2004)

• Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Horladand Homocysteine Study ( O Nigard, Vollset. JAMA Vol 274 N 19 – 1995)

HOMOCISTEÍNA

Velocidad onda del pulso / Rigidez Arterial

- Estimation of an age specific referenceInterval for pulse wave velocity: a meta-analysis (Ali Reza Khosdel, Carney –J of Hypertension 2006; 24 –1231-1237)

- La Presión del pulso y la onda del pulso aórtico son marcadores del riesgo cardiovascular en poblaciones hipertensas ( Roland Asmar, Michel Safar- AHJ 2001;3:178-185)

- Aortic Pulse Wave Velocity: An Independent Marker of Cardiovascular Risk (Safar, Henry – AJGC 2002, 11 295 -298 -304)

INDICE TOBILLO BRAZO

Valores < a 0,9 es diagnóstico de Valores < a 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica y se enfermedad arterial periférica y se asocia a < RCVasocia a < RCV

Permite la reestratificación a alto Permite la reestratificación a alto riesgo poblaciones que fueron riesgo poblaciones que fueron catalogadas como “intermedio”catalogadas como “intermedio”

El estudio PAMISCA demostró que El estudio PAMISCA demostró que sobre 1000 p con SCA el 40% tenia sobre 1000 p con SCA el 40% tenia un ITB <0,9un ITB <0,9

Microalbuminuria reduce la sobrevivencia

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

Macroproteinuria

Años

Pro

po

rció

n d

e p

acie

nte

s so

bre

vivi

end

o

*p<0.001 rango de logValmadrid C et al. Arch Intern Med 2000

ORINA 24 HS

(mg/ 24 Hs)

Muestra Aislada

Cociente

Alb/Cr (mg/g )

Orina Minutada

(mg /min)

NORMAL < 30 < 30 < 20

MICROALBUMINURIA

30 - 299 30 -299 20 -299

PROTEINURIA > 300 > 300 > 200

MICROALBUMINURIA

Evaluación ultrasonográfica de la

función endotelial

Evaluación de riesgo coronario

Col. LDL: Alto valor predictivo de EAC. Relación Col. total/col. HDL < 4.5. Col. HDL: cada mg/dl de 2-3% EAC.

Triglicéridos: < 150 mg / dl. Colesterol no HDL = colesterol total - HDL Apolipoproteina B = 63 – 114 mg / dl. LPa = < 30 mg / dl. LDL / ApoB Homocisteína = < 15 mmol/l. Insulinemia < 16 mU/l. (a las 2 hs CTG < 62). HOMA = insulina x glucemia / 405.( hasta 2.6

VN ) PCR ultrasensible < 1mg./l no implica riesgo. Entre 1 y 3 leve. Más de 3 ↑ el riesgo.

JAMA 2001; 285: 2486-2497

Estrategia de los Multimarcadores

Adapted with permission from Morrow DA, Braunwald E. Circulation. 2003;108:250-252.

Necrosis Miocítica

Inflamacion

Troponina

Aterosclerosis :Eco(IV),(EIM)TAC multislice,RMN,

Termografia.

Daño vascular

Stress Hemodinámico

PCR-us, CD40L,Neopterina,GB

Clearance de creat. Microalbuminuria

.

BNP, NT-proBNP

Disfunción endotelialTest manguito

Screening prevención primaria (Pacientes de riesgo

intermedio / alto )

Estudios No invasivos:

Prueba de Esfuerzo (Spect miocardico en reposo y con

esfuerzo o ecoestrés

Eco Vasos del Cuello (evaluando IMT y placas )

Score de Ca por TAC multislice, PCR us

En HTA :MAPA, Rigidez Arterial

Disfunción endotelial: microalbuminuria

Vasodilatación mediada por compresión de arteria

humeral

CONCLUSIONES Evaluar riesgo global con Score de Evaluar riesgo global con Score de

Framingham teniendo en cuenta los Framingham teniendo en cuenta los FR noFR no

incluidosincluidos

Se debe bajar al paciente la Se debe bajar al paciente la información obtenida en los trials y información obtenida en los trials y tratar todos los FRtratar todos los FR

Estimular la información de los FR Estimular la información de los FR desde el nivel educativo primario desde el nivel educativo primario