Factores de Riesgo y Factores de Riesgo y

Fisiopatología del StrokeFisiopatología del Stroke

Factores de Riesgo y Factores de Riesgo y

Fisiopatología del StrokeFisiopatología del Stroke

El stroke cuenta entre las 10 causas de El stroke cuenta entre las 10 causas de mortalidadmortalidad

El stroke cuenta entre las 10 causas de El stroke cuenta entre las 10 causas de mortalidadmortalidad

Cancer

12%12%Stroke

10%10%AccidentesAccidentes

Infecciones respiratorias 7%Infecciones respiratorias 7%

HIV/SIDA 5%HIV/SIDA 5%

EPOC 5%EPOC 5%

Causas Perinatales

DiarreaTuberculosisTuberculosis

3%3%3%3%4%4%

2%2%

MalariaMalaria

Enfermedad Coronaria

13%

American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004

9%9%

27%27%

Otras causasOtras causas

Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke : 1–2 /1.000 people in USA, 2–2.5/1.000 in Western και 3–3.5/1.000 in Eastern Europe

STROKE: A Major Problem for Public Health increased ~65% until 2025

Broderick JP et al. Stroke 2004;35:205-211

Estimated number of strokes in USA during 2002-2025

El stroke está fuertemente correlacionado con la edad y con la existencia de factores de riesgo cardiovascular

10% de los strokes son fatales

~ 55% de los pacientes experimentarán un stroke nuevo y más severo o morirán en los próximos cinco años

~30% de los que sobreviven tendrán alguna discapacidad y/o desarrollarán Demencia Vascular

Riesgo cardiovascular «cruzado» Después de un stroke: x2 - 3 riesgo de IAM

En ~10% de los pacientes con infarto al miocardio, ocurrirá un stroke dentro de los próximos cinco años.

El stroke está fuertemente correlacionado con la edad y con la existencia de factores de riesgo cardiovascular

10% de los strokes son fatales

~ 55% de los pacientes experimentarán un stroke nuevo y más severo o morirán en los próximos cinco años

~30% de los que sobreviven tendrán alguna discapacidad y/o desarrollarán Demencia Vascular

Riesgo cardiovascular «cruzado» Después de un stroke: x2 - 3 riesgo de IAM

En ~10% de los pacientes con infarto al miocardio, ocurrirá un stroke dentro de los próximos cinco años.

Datos Epidemiológicos con significancia clínica

Framingham Heart Study; American Heart Association, Heart and Stroke Facts statistical update, Lees KR, et al. BMJ 2000;320:991–994; Hankey GJ, Warlow CP. Lancet 1999;354:1457–1463

1,1

3,1

6,6

11,5

0,41,2

12,0

0,30,8

2,13,0

6,3

0

2

4

6

8

10

12

14

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Age

% o

f p

op

ula

tio

nFrecuencia del stroke relacionado a edad y sexo

NHANES: 1999-2002 CDC/NCHS and NHLBI

Hombre Mujeres

Factores de Riesgo No ModificablesFactores de Riesgo No Modificables

Raza: (p.ej Los Afro-Americanos-riesgo aumentado)

Historia Familiar de stroke(Herencia ?) Historia de Stroke o Infarto al Miocardio

(Recurrencia temprana luego de stroke embólico: cardioembolismo & stroke de aterosclerosis extracraneal)

Factores de Riesgo ModificablesFactores de Riesgo ModificablesFactores de Riesgo ModificablesFactores de Riesgo Modificables

Hipertension

Diabetes

Dislipidemia

Tabaquismo

Riesgo de eventos embólicos en el corazón o arteria carótida

Hipertension

Diabetes

Dislipidemia

Tabaquismo

Riesgo de eventos embólicos en el corazón o arteria carótida

Obesidad Insulino Resistencia Actividad Física Reducida Consumo de alcohol aumentado Enfermedad cardíaca (CHD, CHF) Vasculitis (infecciosa

o enfermedades del colágeno) Migraña Hipotiroidismo Síndrome de Apnea del Sueño Desórdenes Hematológicos

(Hipercoagulacion o embolia) Predisposición a eventos

trombóticos (Hiperhomocisteinemia y hormonas femeninas)

Obesidad Insulino Resistencia Actividad Física Reducida Consumo de alcohol aumentado Enfermedad cardíaca (CHD, CHF) Vasculitis (infecciosa

o enfermedades del colágeno) Migraña Hipotiroidismo Síndrome de Apnea del Sueño Desórdenes Hematológicos

(Hipercoagulacion o embolia) Predisposición a eventos

trombóticos (Hiperhomocisteinemia y hormonas femeninas)

OtrosOtrosMayoresMayores

Factores de Riesgo Mayores para Eventos Cerebrales y Miocárdicos

Factores de Riesgo Mayores para Eventos Cerebrales y Miocárdicos

Los factores de riesgo son los mismos en todos los eventos aterotrombóticos, como IAM,enfermedad arterial periférica y stroke pero con diferencias importantes en cada condición, de acuerdo al rol específico, características biológicas y stress mecánicos de las áreas vasculares específicas.La hipertensión en más importante en stroke que en la enfermedad coronaria, en tanto que lo opuesto ocurre con la dislipidemia

Los factores de riesgo son los mismos en todos los eventos aterotrombóticos, como IAM,enfermedad arterial periférica y stroke pero con diferencias importantes en cada condición, de acuerdo al rol específico, características biológicas y stress mecánicos de las áreas vasculares específicas.La hipertensión en más importante en stroke que en la enfermedad coronaria, en tanto que lo opuesto ocurre con la dislipidemia

Coronario Coronario Cerebral Cerebral

Presión ArterialPresión Arterial

Colesterol Colesterol

HDL HDL

TabaquismoTabaquismo

ObesidadObesidad

Frecuencia Cardíaca

Frecuencia Cardíaca

Otros(viral, infeccioso) Otros(viral, infeccioso)

SBP,DBPSBP,DBP SBP,DBPSBP,DBP

2.64

5.48.4

1.1 2

19.1

22.4

14.8

27

6.33.5

0

5

10

15

20

25

30

A B C D E F

Estim

ate

d 1

0-Y

ea

r R

ate

(%

)

Men Women

Riesgo para Stroke en Adultos de 55 años de acuerdo a los factores de riesgo básicos

(Framingham Heart Study)

AA BB CC DD EE FF

Systolic BP 95-105 130-148 130-148 130-148 130-148 130-148 mmHg

Diabetes no no yes yes yes yes

Smoking no no yes yes yes yes

Previous AF no no no no yes yes

Previous CVD no no no no no yes

Stroke 1991;22:312-318

AteerosclerosisDe los Factores de Riesgo al Daño Endotelial y CVD

AteerosclerosisDe los Factores de Riesgo al Daño Endotelial y CVD

Factores de Riesgo

Stress Oxidativo

Disfunción Endotelial

NO Mediadores Locales Tisular ACE-Ang II

PAI-1 VCAM,ICAM, citokinas

Endotelio Factores de Crecimiento

Colágeno

Proteinolisis

LDL-C PA Falla CardiacaCigarrilloDiabetes

VasoconstricciónDaño Vascular &

remodeladoRuptura de placaInflamacionTrombosis

Eventos Clínicos CV

Gibbons GH. N Engl J Med 1994

Adhesion molecules

VCAM: vascular cell adhesion molecule,

ICAM: intercellular adhesion molecule

PAI-1: plasminogen activator inhibitor 1

Lumen

Media:

Células Musculares Lisas

Proteínas de colágeno

Lámina Interna Elástica

Endothelium

Intima:

Lámina Elástica externa

Pared Arterial NormalPared Arterial Normal(intima, Media, Adventicia)(intima, Media, Adventicia)

up-regulation de moléculas de adhesión celular

Mayor permeabilidad del endotelio

Migración de Leucocitos a la pared de la arteria

Adhessión de Leucocitos

Penetración de Lipoproteínas

Disfunción endotelial en AterosclerosisDisfunción endotelial en Aterosclerosis(Cambios Tempranos)(Cambios Tempranos)

Disfunción endotelial en AterosclerosisDisfunción endotelial en Aterosclerosis(Cambios Tempranos)(Cambios Tempranos)

Formación de Células espumosas

Adhesión y Penetración de Leucocitos

Activación de Células T

Migración de Células Musculares Lisas

Adhesión de Plaquetas y Coagulación

Formación del Core Lipídico Formación del Core Lipídico (fatty (fatty streak) en aterosclerosisstreak) en aterosclerosis

Formación del Core Lipídico Formación del Core Lipídico (fatty (fatty streak) en aterosclerosisstreak) en aterosclerosis

Formación del cap fibroso

Acumulación de macrófagos

Formación de el core necrotico

Formación de la Placa AteroscleróticaFormación de la Placa Aterosclerótica(muerte & ruptura de células espumosas en el (muerte & ruptura de células espumosas en el

fatty streak)fatty streak)

Formación de la Placa AteroscleróticaFormación de la Placa Aterosclerótica(muerte & ruptura de células espumosas en el (muerte & ruptura de células espumosas en el

fatty streak)fatty streak)

Trombo Intravascular

Trombo dentro de la placa

Capa Lipídica

Ruptura de la Placa y Formación del Trombo Ruptura de la Placa y Formación del Trombo (oclusión luminal subsecuente)(oclusión luminal subsecuente)

Ruptura de la Placa y Formación del Trombo Ruptura de la Placa y Formación del Trombo (oclusión luminal subsecuente)(oclusión luminal subsecuente)

Progresión de la AterosclerosisProgresión de la AterosclerosisProgresión de la AterosclerosisProgresión de la Aterosclerosis

Saludable Subclinico Sintomatico

Umbral

Décadas Años a Meses Meses a Días

Placa

Intima

MediaLumen

Umbral

IntimaMedia

PlacaPlaca

Trombo

Lumen

Políticas de SaludDieta y Cambios en estilos de vida

Políticas de SaludDieta y Cambios en estilos de vida

PREVENCIÓN PRIMARIA Drogoterapia

PREVENCIÓN PRIMARIA Drogoterapia

PREVENCIÓN SECUNDARIA Drogoterapia agresiva PREVENCIÓN SECUNDARIA

Drogoterapia agresiva

Patofisiología del StrokePatofisiología del Stroke

Daño cerebral

Debido a:

Oclusión vascular o disturbios hemodinámicos debido a daño vascular intracraneal o extracraneal (estenosis, migraña, vasculitis)

Interrupción del flujo sanguíneo cerebral

Muerte neuronal (infarto) cuando la autoregulación del flujo y la circulación colateral son insuficientes

Que resulta en: Desórdenes funcionales del cuerpo que son controladas por el

área del cerebro dañada

Daño cerebral

Debido a:

Oclusión vascular o disturbios hemodinámicos debido a daño vascular intracraneal o extracraneal (estenosis, migraña, vasculitis)

Interrupción del flujo sanguíneo cerebral

Muerte neuronal (infarto) cuando la autoregulación del flujo y la circulación colateral son insuficientes

Que resulta en: Desórdenes funcionales del cuerpo que son controladas por el

área del cerebro dañada

Infarto Tromboembólico

Trombosis de Vasos

cerebrales

Embolo de trombosis

extracraneal

TIA

hemorragia Intracerebral

Polígono de Willis

Displasia Arterios venosa

HEMORÁGICOHEMORÁGICO

ISQUÉMICOISQUÉMICO

Incidencia – Mortalidad del Stroke Isquémico y Hemorrágico

La mayoría de los strokes son isquémicos

Incidencia – Mortalidad del Stroke Isquémico y Hemorrágico

La mayoría de los strokes son isquémicos

Strokes Isquémicos

Strokes Isquémicos

Stroke hemorrágicos• Intracranial• Subaracnoideo

Stroke hemorrágicos• Intracranial• Subaracnoideo

Mort

alit

y 1

st m

onth

%

Mort

alit

y 1

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%

•Trombotico•TIA•Subcortical- lacunar•Cardio o arterio-arterial embolico

•Trombotico•TIA•Subcortical- lacunar•Cardio o arterio-arterial embolico

Tipos-Patogénesis del StrokeTipos-Patogénesis del Stroke Trombotico : oclusión o estenosis del vaso con efectos hemodinámicos (> 70%) debido a crecimiento o ruptura de la placa aterosclerótica & trombosis subsecuente.

Embolico : émbolos originarios del corazón, arco aórtico & y vasos cervicales mayores

Infartos pequeños subcorticales o lacunares :: debido a lipohialinosis de debido a lipohialinosis de

los pequeños vasos cerebrales los pequeños vasos cerebrales (< 15mm diametro) en thalamus, puente , ganglios basales, en pacientes mayores con hipertensión o diabetes.

Transient Ischemic Attacks (ΤΙΑ): «pequeños» strokes debido a reducción temporal del flujo cerebral, secundarios a pequeños émbolos de plaquetas, los cuales rápidamente se disocian. Los síntomas desaparecen en pocos minutos hasta una hora. La aparición e incidencia del TIA es un factor predictivo significativo del estado del sistema vascular y la ocurrencia de un stroke permanente

• PRIND (PRolonged Ischemic Neurological Deficiency): se caracteriza por la restauración de los síntomas clínicos antes de tres semanas

Trombotico : oclusión o estenosis del vaso con efectos hemodinámicos (> 70%) debido a crecimiento o ruptura de la placa aterosclerótica & trombosis subsecuente.

Embolico : émbolos originarios del corazón, arco aórtico & y vasos cervicales mayores

Infartos pequeños subcorticales o lacunares :: debido a lipohialinosis de debido a lipohialinosis de

los pequeños vasos cerebrales los pequeños vasos cerebrales (< 15mm diametro) en thalamus, puente , ganglios basales, en pacientes mayores con hipertensión o diabetes.

Transient Ischemic Attacks (ΤΙΑ): «pequeños» strokes debido a reducción temporal del flujo cerebral, secundarios a pequeños émbolos de plaquetas, los cuales rápidamente se disocian. Los síntomas desaparecen en pocos minutos hasta una hora. La aparición e incidencia del TIA es un factor predictivo significativo del estado del sistema vascular y la ocurrencia de un stroke permanente

• PRIND (PRolonged Ischemic Neurological Deficiency): se caracteriza por la restauración de los síntomas clínicos antes de tres semanas

• Stroke Hemorrágico: causado por , dilatación aneurismática de las paredes vasculares, ruptura de pequeños vasos, microanurismas o dislplasia arteriovenosa. Usualmente se acompaña de rápido deterioro, aumento de presión intracraneal, efecto de masa, hidrocefalia. Sin embargo en aquellos que sobreviven, discapacidad menos severa a los stroke isquémicos de extensión equivalente.

• Isquemia Cerebral Global: representa disfunción cardiovascular como arresto cardíaco o hipotensión severa y lesiones vasculares como microangiopatía vascular crónica. Usualmente se deben a hipertension y si sólo demora pocos minutos, el resultado es amnesia global transitoria. En caso de duración más prolongada, resultan en coma, estado vegetativo sin movilidad voluntaria o muerte cerebral con línea isoelectrrica en el EEG pero con preservación de la función cardíaca.

• Stroke Hemorrágico: causado por , dilatación aneurismática de las paredes vasculares, ruptura de pequeños vasos, microanurismas o dislplasia arteriovenosa. Usualmente se acompaña de rápido deterioro, aumento de presión intracraneal, efecto de masa, hidrocefalia. Sin embargo en aquellos que sobreviven, discapacidad menos severa a los stroke isquémicos de extensión equivalente.

• Isquemia Cerebral Global: representa disfunción cardiovascular como arresto cardíaco o hipotensión severa y lesiones vasculares como microangiopatía vascular crónica. Usualmente se deben a hipertension y si sólo demora pocos minutos, el resultado es amnesia global transitoria. En caso de duración más prolongada, resultan en coma, estado vegetativo sin movilidad voluntaria o muerte cerebral con línea isoelectrrica en el EEG pero con preservación de la función cardíaca.

Tipos-Patogénesis del Stroke

• La oclusión de un vaso cerebral es seguida por la formación de un centro necrótico, donde el flujo es reducido < 15% (<20 ml/100gr/min), con una zona periférica, la Penumbra (20 - 30 ml/100gr/min), donde el tejido es viable y el trastorno funcional debido a preservación parcial del flujo de sangre a través de vasos colaterales, si la isquemia revierte a tiempo.

• Dependiendo del grado de reducción del flujo y la duración, después de un período de isquemia, la penumbra viene a ser inerte

• Los estudios experimentales revelan que el infarto se produce de 3 a 12 horas luego del inicio de la isquemia y se continúa formando incluso luego de 24 horas, aunque a una tasa mucho más lenta (24-72h <30% iaumento)

• La oclusión de un vaso cerebral es seguida por la formación de un centro necrótico, donde el flujo es reducido < 15% (<20 ml/100gr/min), con una zona periférica, la Penumbra (20 - 30 ml/100gr/min), donde el tejido es viable y el trastorno funcional debido a preservación parcial del flujo de sangre a través de vasos colaterales, si la isquemia revierte a tiempo.

• Dependiendo del grado de reducción del flujo y la duración, después de un período de isquemia, la penumbra viene a ser inerte

• Los estudios experimentales revelan que el infarto se produce de 3 a 12 horas luego del inicio de la isquemia y se continúa formando incluso luego de 24 horas, aunque a una tasa mucho más lenta (24-72h <30% iaumento)

Patofisiología del Stroke Isquémico- Penumbra

PenumbraInfarct

Disminución del aporte energético al parénquima con disminución simultánea en el oxígeno, producción de glucosa y ATP (25% de lo normal en el área central, 50-70% en la Penumbra)

Glucólisis anaeróbica y acidosis láctica Liberación de aminoácidos excitadores

(ácido glutámico) y mediadores inflamatorios en el espacio extracelular, entrada de agua e iones al intracelular, aumento de enzimas catabólicas y radicales libres,

Edema celular, daño a la membrana y citólisis

Trastornos de la regulación del flujo sanguíneo local (vasodilatación local) y como consecuencia su absoluta dependencia de la PA sistémica (por tanto, cuando la PA se reduce, la isquemia empeora)

Edema angiogénico alrededor del área de isquemia debido a destrucción de la barrera hematoencefálica ( conecciones entre células endoteliales , 1-4 días después de la isquemia), puede causar efectos compresivos y aumento del área de necrosis.

Disminución del aporte energético al parénquima con disminución simultánea en el oxígeno, producción de glucosa y ATP (25% de lo normal en el área central, 50-70% en la Penumbra)

Glucólisis anaeróbica y acidosis láctica Liberación de aminoácidos excitadores

(ácido glutámico) y mediadores inflamatorios en el espacio extracelular, entrada de agua e iones al intracelular, aumento de enzimas catabólicas y radicales libres,

Edema celular, daño a la membrana y citólisis

Trastornos de la regulación del flujo sanguíneo local (vasodilatación local) y como consecuencia su absoluta dependencia de la PA sistémica (por tanto, cuando la PA se reduce, la isquemia empeora)

Edema angiogénico alrededor del área de isquemia debido a destrucción de la barrera hematoencefálica ( conecciones entre células endoteliales , 1-4 días después de la isquemia), puede causar efectos compresivos y aumento del área de necrosis.

Patofisiología del Stroke IsquémicoDisturbios Neuronales

•Los infartos hemisféricos grandes(10-20% de los strokes isquémicos) son debidos a oclusión de la arteria cerebral media

• Muchos mecanismos contribuyen a la evolución del stroke isquémico siendo el principal la expansión del coágulo

•Otros posibles mecanismos en el stroke isquémico son:

- Desarrollo de edema cerebrlal y lesión ocupante de espacio,

- Disturbios metabólicos como hiperglicemia, hipernatremia

- Transformación hemorrágica,

- Fiebre (infeccion) agravando el metabolismo neuronal isquémico.

•Los infartos hemisféricos grandes(10-20% de los strokes isquémicos) son debidos a oclusión de la arteria cerebral media

• Muchos mecanismos contribuyen a la evolución del stroke isquémico siendo el principal la expansión del coágulo

•Otros posibles mecanismos en el stroke isquémico son:

- Desarrollo de edema cerebrlal y lesión ocupante de espacio,

- Disturbios metabólicos como hiperglicemia, hipernatremia

- Transformación hemorrágica,

- Fiebre (infeccion) agravando el metabolismo neuronal isquémico.

Patofisiología del Stroke Isquémico

STROKE ISQUÉMICO

“TAC cerebral normal al ingreso, de un pac-Ciente con hemiparesia izquierda|

Infarto grande de la arteria cerebral media causando efecto de compresión 48h después

STROKE HEMORRÁGICOSTROKE HEMORRÁGICOSTROKE HEMORRÁGICOSTROKE HEMORRÁGICO

CAT DE INGRESO DE STROKE HEMORRÁGICOwithHemiparesia izquierda y cefalea persistente Edema con efecto de masa 48 horas luego del ingreso

GRACIASGRACIAS