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inanciamento do SUS na ótica municipalista
Financiamento do SUS na ótica municipalista
Financiamento do SUS na ótica municipalista
A política de financiamento do SUS A política de financiamento do SUS na ótica municipalistana ótica municipalista
PAULO ZIULKOSKIPresidente da CNM
Brasília/DF - 2009
Financiamento do SUS na ótica municipalista
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por ser um direito à prestação material do Estado, depende das condições econômicas e financeiras para o seu atendimento, sendo tarefa do Poder Legislativo (órgão político) alocar os recursos públicos necessários, descabendo ao judiciário tal mister.
Constituição Federal
O direito à saúde como um direito à prestação material do Estado
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Judicialização da Saúde
CNM – Pesquisa “Despesas com saúde em decorrência de demandas judiciais”
202 Municípios brasileiros informaram gastos de mais de R$ 4,8 milhões com saúde em 2008.
Aquisição de medicamentos excepcionais e estratégicos = R$ 1,6 milhão (não é competência municipal).
Dados preliminares
A Política Nacional de Assistência Farmacêutica elaborada em consonância com a Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8080\90) e demais atos normativos, estabelece como competência da União e dos Estados a aquisição dos medicamentos excepcionais e estratégicos.
Ressalta-se:
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Judicialização da Saúde
O excesso de demandas judiciais na área da saúde decorre de um desconhecimento técnico a respeito das competências do município e, também, pela proximidade deste para com a população.
A atenção básica, competência municipal, considerada como o cerne do SUS, é a porta principal de acesso da população às ações e serviços de saúde pública (ex: PSF, ACS, Farmácia básica, Imunização, Vigilância em Saúde).
Já a média e alta complexidade, em via de regra de responsabilidade dos estados e da União, se constitui em uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, e poderá ser realizada pelo município desde que pactuada com os demais entes (ex: assistência ambulatorial e hospitalar).
Divisão de competências
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Divisão de competências
Fonte: SAS/MS.
70,6% dos municípios brasileiros são responsáveis apenas por ações e serviços da atenção básica de saúde.
29,4 % dos municípios brasileiros assumiram serviços de média e alta complexidade e recebem o Limite Financeiro de Média e Alta Complexidade (MAC);
Total de Municípios 5.563 % de pactuação
Atenção Básica de Saúde 3.930 70,6
Assumiram Média e Alta Complexidade - MAC 1.633 29,4
Aderiram ao Pacto pela Saúde 2.826 50,8
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Normatização complexa
Cenário de conflitos
Direito fundamental à saúde
Judicialização da saúde Competências dos entes
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Federação Brasileira e Pacto Federativo
O Brasil é constituído da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, todos entes
autônomos de acordo com a Constituição
Federal, art. 18.
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Cenário e Conflitos
A Federação Brasileira possui uma série de conflitos entre os governos da União, dos Estados e dos Municípios.
Conflitos de competência
A não regulamentação do art. 23 da CF ocasiona conflitos de responsabilidades e falta de definição de competências.
Regulamentação do art. 23 da CF
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Os números mostram que o crescimento das receitas dos municípios deve-se ao aumento da arrecadação, mas a fatia do bolo tributário que cabe aos municípios permanece a mesma.
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Receita livre Carga tributária Total Distribuição
15,8%
15,7%16,0%
15,8%15,8%
15,9%
Divisão do Bolo Tributário
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Se incluirmos na conta as transferências vinculadas, de repasse fundo a fundo, como FUNDEB, FNDE, FNAS e FNS(SUS), o valor percentual atinge 19,5%.
Divisão do Bolo Tributário
Municípios 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % total
Arrecadação própria 22.616 28.335 32.855 37.286 40.653 48.225 5,1%
(+) Transferências livres 54.726 60.451 69.339 81.734 91.338 102.467 10,8%
Receita livre 77.342 88.786 102.194 119.020 131.991 150.692 15,9%
(+) Fundeb/FNDE/FNAS/SUS 14.637 16.983 21.372 23.863 27.419 33.717 3,6%
Receita disponível 91.979 105.769 123.566 142.883 159.409 184.409 19,5%
Carga tributária total 490.767 556.151 651.811 755.543 832.836 945.679 100,0%
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Financiamento da Saúde
Os recursos da União destinados à saúde deverão ser distribuídos entre os Estados, Distrito Federal e Municípios.
Os recursos dos Estados distribuídos entre seus respectivos Municípios.
1. Garantir um financiamento estável e regular para a saúde;
2. Estabelecer percentuais mínimos de aplicação de recursos orçamentários em ações e serviços de saúde para cada ente público.
A Emenda Constitucional 29 objetivou:
• Estados 12% e Municípios 15% dos recursos próprios.
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Regulamentação da EC-29
A EC-29 alterou a divisão federativa do financiamento do SUS
Participação da União, Estados e Municípios no financiamento do SUS, 2000 e 2005 (Em %)
72,70%
11,80%
15,40%
União Estados Municípios
59,80%18,50%
21,70%
49,90%
23,10%
27,00%
2000 2005
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A União não cumpre a Emenda
A União não cumpre a Emenda 29/00 porque inclui despesas que ensejam questionamentos tais como o Bolsa-Família, diversas ações na área de saneamento, Farmácia Popular e Saúde Suplementar.
A União também não gastou conforme a variação nominal do PIB, considerando a base móvel, acumulando perdas no valor de R$ 2,4 bilhões, segundo o PIB antigo ou de R$ 2,7 bilhões, se considerado o PIB novo.
AnoGastos
(empenhado/ liquidado)Valor Mínimo PIB
antigoDiferença
(R$ milhão)Valor Mínimo PIB
Novo
Diferença (R$
milhão)2001 22.474,10 23.014,10 -540 22.539,20 -65,12002 24.736,80 25.051,30 -314,4 24.883,00 -146,22003 27.179,50 28.129,40 -949,8 28.240,30 -1.060,702004 32.701,20 32.521,20 180,1 32.484,90 216,32005 36.491,20 37.123,40 -632,2 37.347,90 -856,72006 40.746,20 40.716,20 29,9 41.319,20 -573
Comparativo dos Gastos Federais com Ações e Serviços de Saúde de 2001 a 2006
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Emenda Constitucional 29
22
,17
20
,25
17
,53
14
,74
13
,82
13
,74
13
,71
13
,64
13
,46
13
,35
13
,30
13
,07
12
,80
12
,72
12
,63
12
,61
12
,44
12
,30
12
,14
12
,00
12
,00
11
,90
11
,77
10
,92
9,8
8
9,2
2
5,8
0
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
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ul
Fonte: SIOPS
2007 – De acordo com informações do FINBRA/STN 10 Estados não cumpriram a EC-29 e deixaram de investir R$ 447 milhões em saúde.
1º semestre de 2008 – de acordo com o SIOPS, só 16 Estados apresentaram os gastos com saúde, dos quais, somente 4 cumpriram a EC-29 – estima-se que os estados deixaram de investir em saúde R$ 1,9 bilhão de reais.
Gastos dos Estados com saúde em 2007
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Segundo os gastos municipais em saúde coletados no Siops, aproximadamente 98% dos Municípios cumpriram com a EC-29. Os gastos dos municípios passaram de 65,35% que atingiram o mínimo constitucional exigido em 2001 para 97,95% em 2006.
Mesmo tratando-se das unidades federadas que menos arrecadam, os Municípios investem em saúde, em média, 30% a mais que o mínimo determinado pela EC-29.
Os municípios, em grande parte, estão conseguindo cumprir a EC-29
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Em 2006 o mínimo era de R$ 17,7 bilhões e os municípios investiram R$ 23,7 bilhões, ou seja, R$ 6 bilhões a mais.
Nos anos de 2005 e 2006 os municípios gastaram R$ 43,7 bilhões, R$ 10 bilhões a mais que o mínimo constitucional exigido.
A participação dos municípios frente aos programas da União têm sido determinante na melhoria dos indicadores da saúde no país.
Os Municípios têm ampliado sua participação no financiamento do SUS, porém, a distribuição da receita fiscal brasileira deixa aos Municípios a menor parte do bolo tributário.
Os municípios, em grande parte, estão conseguindo cumprir a EC-29
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0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
União 22,6 24,2 27,8 25,9 26,6 26,2
Estado 0,7 0,7 0,4 0,6 0,7 0,7
Município 76,7 75,1 71,8 73,5 72,8 73,2
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Investimento de recursos próprios em saúde – 2002 a 2007
Fonte: FINBRA/STN
2007 – De acordo com informações do FINBRA/STN de todo o investimento realizado no setor saúde, desde 2002, em média a União contribui com 25,5% e os Municípios brasileiros ficam responsáveis por 73,8%.
Já os Estados, contribuem com uma parcela média de 0,7% nos investimentos em saúde.
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Fragilidades no Financiamento
Em conseqüência é possível afirmar:
A União e os Estados não cumprem o previsto na EC-29;
98% dos Municípios cumprem o previsto na EC-29.
Portanto:
A regulamentação da Emenda Constitucional 29 tornou-se uma luta desigual, pois interessa apenas aos municípios que esperam um efetivo aporte de recursos financeiros na área da saúde pelos demais entes, principalmente, a União que retém mais de 60% dos tributos arrecadados no país.
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1. Sub-financiamento
São vários os programas, ações, serviços, estratégias de saúde implantadas pela gestão federal e disseminadas para Estados e Municípios com a finalidade de implementação em nível nacional, e executados pelo ente municipal.
A política de financiamento desses segmentos adota a metodologia de incentivos financeiros.
Os valores dos incentivos são per capita (habitante/ano) em função da pactuação de indicadores de saúde e metas a serem alcançadas.
A legislação vigente estabelece que a responsabilidade pelo financiamento é tripartite, o que não é respeitado.
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1. Sub-financiamento
PSF, PACS, Saúde Bucal, Tabela Unificada do SUS.
Saúde da Família – financiamento municípios e união.
PSF + PACS estimado 2009 11,6 bilhões
Manutenção da equipe/unidade 2,1 bilhões
Transferências da União para 2009 5,3 bilhões
Déficit financeiro em 2009 8,4 bilhões
PEC 323/09 – Piso nacional de salário para ACS e ACE (2 salários mínimos).
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2. Perdas financeiras em decorrência de estimativas populacionais defasadas
A grande maioria das ações, estratégias, serviços e programas de saúde tem seus incentivos financeiros calculados com base na população do município.
Os dados populacionais utilizados pelo Ministério da Saúde não seguem as estimativas do IBGE.
Região Qtd Valor Qtd ValorNorte 205 13.643.375 245 21.739.639 Nordeste 914 39.760.458 1.215 69.426.952 Sudeste 584 12.516.193 971 39.136.686 Sul 542 9.299.722 745 20.212.248 Centro Oeste 230 11.712.322 278 21.027.698
Brasil 2.475 86.932.070 3.454 171.543.223
2008 2009
Fonte: Área Técnica/CNM
Perdas financeiras acumuladas em 2008 e estimadas para 2009 referentes ao PAB-Fixo, assistência farmacêutica básica e TFVS, segundo região brasileira. Brasil.
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3. Depreciação dos valores dos incentivos financeiros
Fonte: Área Técnica/CNM1Valores estabelecidos pelasPortaria n.º 1.172/04-MS/GM e Portaria Conjunta n.º 8/04-SE/SVS.
Valor do incentivo financeiro de vigilância em saúde instituído em 2004 e variação pelo IPCA estimado no período de 2005 a 2009, segundo o estrato (Pt 08/04).
A depreciação equivale 27% no período de 2004 a 2009.
A perda estimada em 2009 é superior a 262,8 milhões de reais
Estratos Estados Hab/ano KM2Incentivo
descentra. 2004 2005 2006 2007 2008 2009
I
AC, AM, AP, MA, MT, PA, RO, RR e TO 4,23 3,00 0,48 7,71 8,24 8,58 8,90 9,40 9,83
II
AL, BA, CE, ES, GO, MA, MG, MS, MT, PB, PE, PI, RJ, RN e SE 2,98 2,04 0,48 5,50 5,88 6,12 6,35 6,71 7,01
III PR e SP 1,88 1,20 0,48 3,56 3,80 3,96 4,11 4,34 4,54
IV DF, RS e SC 1,84 1,20 0,48 3,52 3,76 3,92 4,06 4,29 4,49
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Avanços do SUS
São notórios os grandes avanços ocorridos ao longo desses 20 anos de criação do SUS, sendo responsáveis pelos resultados alcançados:
1. A municipalização das ações e serviços de saúde
2. O fortalecimento do comando único com ênfase na gestão municipal
3. A proximidade do gestor municipal com a comunidade
4. O envolvimento e participação ativa da sociedade
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Sustentabilidade do SUS
Um fator fundamental para a sustentabilidade dos ganhos nos últimos anos é a política de financiamento no SUS.
O cumprimento da legislação vigente de forma igualitária pelas três esferas de gestão.
A revisão e reformulação da política de financiamento do SUS, contemplando a correção dos valores dos incentivos financeiros estabelecidos pelas diversas políticas e programas.
Regulamentação urgente da Emenda Constitucional 29.
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Necessidade de regulamentação da EC-29
Definição de fonte permanente de financiamento na esfera federal e correção dos valores de financiamento da União pela variação do Produto Interno Bruto (PIB) nominal, até atingir 10% em 2011;
Aumentar a participação dos estados no financiamento da saúde;
Criar mecanismos que garantam as transferências financeiras dos estados aos municípios;
Fiscalizar com maior rigor os investimentos em saúde por parte das três esferas de gestão do SUS.
Financiamento do SUS na ótica municipalista Obrigado!Obrigado!
PAULO ZIULKOSKIPAULO ZIULKOSKIPresidente CNMPresidente CNM
