FISIOLOGI NYERIDr. Az Rifki, SpAn.KIC.KMN

Hospital Pain Management

“Nyeri adalah apapun dan dimanapun lokasinya yang dikatakan oleh pasien”

(McCaffery, 1989)

Definisi nyeri secara klinik

“I feel sick in my stomach – it hurts something awful.”

“Pain is whatever the person says it is, existing wherever the person says it does.”

Definisi nyeri secara ilmiah

Reprinted from Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. Ed. Harold Merskey & Nikolai Bogduk (Seattle: IASP Press, 1994). Permission: International Association for the Study of Pain. www.halcyon.com/iasp

“Pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan”

“So you’re telling me it’s a sharp pain, right below your navel.”

“Yes!”

“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”

Epidemiologi Nyeri postoperasi adalah masalah utama

medis, ekonomi, sosial, dan humanisme– Hal ini dirasakan oleh jutaan orang setiap harinya– 30 juta pasien menjalani operasi setiap tahunnya di Amerika– ± 80% pasien mengalami ketidakadekuatan penanganan

nyeri• 30% pasien mengeluhkan nyeri berat• 40% pasien mengeluhkan nyeri sedang• 10% pasien mengeluhkan nyeri ringan

Ketidakadekuatan penanganan nyeri perawatan menjadi lebih lama biaya

Karena nyeri postoperasi, banyak pasien menolak untuk dioperasi

(M. Cousins, Postoperative pain, proceeding of IASP, 1991)

Sebelum 1990, kebanyakan pasien mengatakan “SAYA TAKUT KALAU SAYA TIDAK BISA BANGUN LAGI SETELAH OPERASI”

Setelah 1990, karena keamanan pada saat dilakukan anestesi, kata-kata itu sudah tidak sering terdengar lagi

Sekarang, kebanyaakan pasien fokus pada nyerinya, “SAYA TAKUT SAKIT / SAYA TIDAK MAU SAKIT SETELAH OPERASI”

Apa yang dikatakan pasien kepada dokter anestesinya

1. SAYA MAU OPERASI TERSEBUT BERHASIL2. SAYA TIDAK MAU MENGALAMI

KOMPLIKASI3. SAYA TIDAK MAU MERASAKAN SAKIT4. SAYA TIDAK MAU MERASAKAN EFEK

SAMPING DARI OBAT ANALGESIK

Apa yang dikatakan pasien kepada dokter Bedahnya

Konsekuensi Akibat Nyeri AkutEndocrine/Metabolic• ACTH, cortisol, catecholamines, interleukin-1

• Hyperglycemia, • Protein catabolism• Fever • Increase RR and HR

Water/Electrolyte Flux• H2O, Na+ retentionImmune competence• Reduced leading to poor wound healing• infection

ACTH = adrenocorticotropic hormoneKehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Sistem Respirasi

FRC = functional residual capacity; V/Q = ratio ventilation:perfusion of the lungCraig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Mobility

Hypostatic pneumonia

Tidal

volume

Vital

capacity

FRC Alveolar ventilation

Atelectasis

V/Q inequality

Acute Pain

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Sistem Respirasi

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Impaired ventilation

Muscle spasm Muscle splinting

Cough suppression

Lobular collapse

Infection/pneumonia

Acute Pain

Hypoxemia

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Sistem Kardiovaskular

MI = myocardial infarction; HR = heart rate; PVR = peripheral vascular resistance; BP = blood pressureCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.

Sympatheticoveractivity

Coronaryvasoconstriction

Anxiety, pain · Ischemia· Angina· MI

HR, PVR, BP, CO

Ischemia

Acute Pain

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Sirkulasi Perifer

Limb blood flow1

Venous emptying2

Venous thrombosis/embolism DVT

1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.

Acute Pain

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Sistem Muskuloskeletal

Mobility

· Impaired muscle metabolism· Muscle atrophy· Delayed normal muscle function

Reflex vasoconstricti

on

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Acute Pain

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Sistem GIT dan Urinari

UrinaryGastrointestinal

Sympatheticover activity Urinary

sphincter activity

Urinary retention

Intestinal secretions

Smooth musclesphincter tone

Intestinal motility

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.

Acute Pain

Konsekuensi Nyeri Akut Terhadap Psikologi

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Acute Pain

Anxiety

Depression

Sleep deprivation

Pain: The Fifth Vital Sign™

• Pulse • Blood

pressure• Temperature• Respiratory

rate

Pain:The Fifth

Vital Sign™

•American Pain Society (APS) has redefined PAIN as the 5th vital sign•Health care professional has to assess patients for pain every time

June 2005

Kenapa injury menyebabkan Nyeri

• Nosisepsi merupakan proses dimana informasi tentang kerusakan jaringan disampaikan ke sistem saraf pusat (SSP).

• Terdapat 4 proses :– TRANSDUKSI– TRANSMISI– PERSEPSI– MODULASI

Mekanisme Nyeri

Mekanisme Nyeri

Spinothalamic

tractPeripheral

nerve

Dorsal Horn

Dorsal root ganglion

Pain

Modulasi

Transduksi

Ascendinginput

Descendingmodulation

Peripheralnociceptors

Trauma

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

Persepsi

Transmisi

NO BRAIN, NO PAIN

PATOGENESIS NYERI POSTOPERASI

•Kerusakan jaringan• Inflamasi

Operasi

Input Nosisepsi NYERI

Operasi mempunyai kerusakan bifase terhadap tubuh:

1. Trauma jaringan2. Respon inflamasi

Nyeri Kronik

Hiperalgesia Allodinea

Peranan Plastisitas pada Nyeri Kronik

Kerusakan

Nyeri Akut

Penyembuhan dengan PlastisitasPenyembuhan Normal

Pembebasan Nyeri

Adapted from Marcus DM. Am Fam Physician. 2000;61:1331-1338.

Sensitization

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Kerusakan

Pain

Inte

nsit

y

10

8

6

4

2

0

Stimulus Intensity

Respon nyeri normal

Allodynia

Hyperalgesia

Hyperalgesia—peningkatan rangsangan nyeri terhadao stimulus noxiousAllodynia—nyeri yang dihasilkan dari stimulus nonnyeri yang sebenarnya normal

Klasifikasi Nyeri

• Berdasarkan patofisiologi– Nyeri nosiseptive

• Nyeri somatic• Nyeri visceral

– Nyeri neuropatic– Kombinasi

• Berdasarkan lama nyeri– Nyeri akut– Nyeri kronik

Pilihan terapi : terapi topical, NSAID, asetaminofen, opioid, anestesi local dan anestesi local intraspinal

Nyeri neuropatik

• Disebabkan oleh kerusakan atau perubahan patologis sistem saraf perifer atau saraf sentral.

• Penyebab : trauma, inflamasi, penyakit metabolik (diabetes), infeksi (herpes zoster), tumor, toksin dan penyakit neurologi primer.

• Nyeri ini sering digambarkan dengan rasa elektrik, rasa terbakar, mati rasa/kebas, rasa gatal dan rasa tidak nyaman.

• Pilihan terapi : antikonvulsan dan antidepresan.

• Resisten terhadap opioid

Nyeri akut

• Nyeri yang baru terjadi dan kemungkinan tidak berlangsung lama. – Bisa diidentifikasi – Umumnya adalah nociceptive tetapi bisa

juga neuropathic– Penyebab : trauma, pembedahan,

persalinan, prosedur medik, kondisi akut penyakit

– Bila tidak dikelola dengan baik bisa jadi nyeri kronik

Nyeri Postoperasi

• Nyeri akut• Diawali dengan trauma operasi dan

inflamasi, biasanya diakhiri dnegan penyembuhan luka

• Biasanya keadaan lebih buruk pada beberapa hari pertama operasi

• “Sembuh dengan sendirinya”

Nyeri kronik

• Nyeri yang berlangsung lama setelah terjadi penyembuhan cedera atau kerusakan jaringan – penyebabnya tidak jelas bisa diidentifikasi.

• Disebut juga “persistent pain”• Bisa nociceptive, neuropathic atau

kombinasi.• Penyebab : bisa trauma, pembedahan,

keganasan, arthritis, fibromyalgia, neuropathy

• Pemberian segera analgetika adekuat perioperative dapat mengurangi kekerapan terjadinya nyeri kronik.

Chronic pain was once defined as pain that extends 3 or 6 months beyond onset or beyond the expected period of healing

PAIN PERSISTING

PHYSICALDETERIORATION(eg. muscle wasting, joint stiffness)

FEELINGS OF DEPRESSION,HELPLESSNESS,IRRITABILITY

SIDE EFFECTS(eg. stomach problems lethargy, constipation)

© M K Nicholas PhDPain Management & Research CentreRoyal North Shore HospitalSt Leonards NSW 2065AUSTRALIA

EXCESSIVESUFFERING & DISABILITY

Problem Chronic Pain

Influence of workplace, home, treatment providers

CHRONIC PAIN SYNDROME

REDUCEDACTIVITY

UNHELPFULBELIEFS &THOUGHTS

REPEATEDTREATMENTFAILURES

LONG-TERMUSE OF ANALGESIC,SEDATIVE DRUGS

LOSS OF JOB, FINANCIALDIFFICULTIES, FAMILYSTRESS