Fractura de Fémur y Tibia Ipsilateral “Rodilla Flotante” Serie de Casos Servicio de Ortopedia y Traumatología, Clínica Privada Vélez Sarsfield, Córdoba, Argentina. Resumen Introducción: la fractura de fémur y tibia homolateral conocida como rodilla flotante es una lesión que se presenta por mecanismo traumático de alta energía, que se asocia a múltiple complicaciones locales y sistémicas, potencialmente mortales, por lo que su manejo requiere de un equipo de salud multidisciplinario para obtener los mejores resultados. Objetivos Primarios: analizar los resultados obtenidos, Objetivos Secundarios: mecanismo de lesión, lesiones asociadas, complicaciones inmediatas y tardías, manejo inicial, tratamiento definitivo y valoración funcional del miembro afectado. Materiales y métodos: se realizo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de 11 fracturas ipsilaterales de fémur y tibia realizado desde agosto 2015 hasta agosto 2016, que incluyo 9 masculinos y 2 femenino. Se utilizaron las clasificaciones de Fraser, Letts y AO para definir el tipo de fractura y los criterios de Karlstrom y Olerud para valoración funcional . Se evaluó manejo inicial del paciente, tratamiento definitivo, resultados funcionales, mecanismo de lesión, lesiones asociadas, complicaciones inmediatas y tardías, transfusiones, miembro afectado, días internación, días internación pre quirúrgicos y post quirúrgicos. Resultados: Un estudio de 11 fracturas ipsilaterales de fémur y tibia, con un seguimiento promedio de 6 meses, promedio de 31 años de edad y todos ellos por accidente de alta energía. Del los 11 rodillas flotantes, 9 son masculino. El promedio de internación promedio es de 20.9 días. Los días pres quirúrgicos y post quirúrgicos presentaron un promedio alto. Se observo 9 rodillas flotantes con fractura diáfisis de fémur y tibia ipsilateral (Fraser I) y 7 fracturas ipsilaterales expuesta en fémur o tibia (Letts D) . El manejo inicial fue muy diverso desde tracciones trans-calcanea hasta férulas de yeso, solamente 10 se trataron quirúrgicamente, todos ellos osteosíntesis. La evaluación funcional fue de 60% resultados buenos, 30% regulares durante el seguimiento
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Fractura de Fémur y Tibia Ipsilateral “Rodilla Flotante”
Serie de Casos
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Clínica Privada Vélez Sarsfield, Córdoba, Argentina.
Resumen
Introducción: la fractura de fémur y tibia homolateral conocida como rodilla flotante es una
lesión que se presenta por mecanismo traumático de alta energía, que se asocia a múltiple
complicaciones locales y sistémicas, potencialmente mortales, por lo que su manejo
requiere de un equipo de salud multidisciplinario para obtener los mejores resultados.
Objetivos Primarios: analizar los resultados obtenidos,
Objetivos Secundarios: mecanismo de lesión, lesiones asociadas, complicaciones
inmediatas y tardías, manejo inicial, tratamiento definitivo y valoración funcional del
miembro afectado.
Materiales y métodos: se realizo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de
11 fracturas ipsilaterales de fémur y tibia realizado desde agosto 2015 hasta agosto 2016,
que incluyo 9 masculinos y 2 femenino. Se utilizaron las clasificaciones de Fraser, Letts y
AO para definir el tipo de fractura y los criterios de Karlstrom y Olerud para valoración
funcional . Se evaluó manejo inicial del paciente, tratamiento definitivo, resultados
funcionales, mecanismo de lesión, lesiones asociadas, complicaciones inmediatas y
tardías, transfusiones, miembro afectado, días internación, días internación pre quirúrgicos y
post quirúrgicos.
Resultados: Un estudio de 11 fracturas ipsilaterales de fémur y tibia, con un seguimiento
promedio de 6 meses, promedio de 31 años de edad y todos ellos por accidente de alta
energía. Del los 11 rodillas flotantes, 9 son masculino. El promedio de internación promedio
es de 20.9 días. Los días pres quirúrgicos y post quirúrgicos presentaron un promedio alto.
Se observo 9 rodillas flotantes con fractura diáfisis de fémur y tibia ipsilateral (Fraser I) y 7
fracturas ipsilaterales expuesta en fémur o tibia (Letts D) . El manejo inicial fue muy diverso
desde tracciones trans-calcanea hasta férulas de yeso, solamente 10 se trataron
quirúrgicamente, todos ellos osteosíntesis. La evaluación funcional fue de 60% resultados
buenos, 30% regulares durante el seguimiento
Conclusión: Las fracturas ipsilaterales de fémur y tibia, son el resultado de traumatismos
de alta energía, las cuales se encuentran acompañado de otras lesiones, que comprometen
la vida del paciente. El cual requiere un equipo de salud multidisciplinario para el
tratamiento. Las fracturas de fémur y tibia deben ser estabilizadas en la urgencia y en lo
posible de forma definitiva, que permita la rápida movilización para evitar complicaciones
asociadas y obtener mejores resultados funcionales.
Palabras Claves: rodilla flotante, fractura ipsilateral, fractura de tibia, fractura de
fémur.
Introducción
Las fracturas de fémur y tibia ipsilateral conocidas como rodilla flotante es una lesión grave
que se presenta por mecanismo traumático de alta energía, que se asocia a múltiples
lesiones que empeoran el pronostico funcional y son potencialmente mortales (1) por lo que
su manejo requiere de un equipo de salud multidisciplinario para obtener los mejores
resultados y las ventajas del tratamiento quirúrgico han mejorado el pronostico vital y
funcional (2-3). Blake y Mcbryde comenzaron a describir en 1974 estas lesiones
homolaterales de fémur y tibia (18). Las lesiones ligamentarias son frecuentes como la alta
frecuencia de consolidación viciosa , rigidez articulara de la rodilla y pseudoartrosis (19-
20.)No se ha establecido una guía adecuada para el abordaje terapéutico, la selección de la
técnica quirúrgica y la elección del implante, el momento de la cirugía, pueden ser
esenciales para evitar secuelas, acortar el tiempo de convalecencia del paciente y asegurar
su calidad de vida futura(21). No se encuentran trabajos con gran incidencia . El objetivos
es analizar los resultados de los casos obtenidos, como el mecanismo de lesión, las
lesiones asociadas, las complicaciones inmediatas y tardías, el manejo inicial, el
tratamiento definitivo y resultados funcionales.
Materiales y Métodos
Se realizo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de paciente tratados
quirúrgicamente en la clínica Vélez Sarsfield por presenta fracturas de los miembros
inferiores secundarias a traumatismo de los cuales fueron 345 entre ellos fracturas de
fémur, tibia, rotula, tarso y metatarso. De los cuales según criterios de exclusión, menores
de 15 años, fracturas previas del miembro afectado, presencia de patología previa que
impida valoración y criterios de inclusión fractura ipsilateral de fémur y tibia, solamente 11
casos de fracturas ipsilaterales de fémur y tibia se presentaron desde agosto 2015 hasta
agosto 2016, que incluye 9 masculinos (81.81%) y 2 femenino (18.19%), todos ellos
secundarios a accidente vía publica de alta energía “motocicleta 100%” con una edad media
de 30.81 años (15 a 54 años de edad).miembro afectado lado derecho 6 e izquierdo 5. El
100 % de los paciente requirió transfusiones tanto pre y post quirúrgico.
Se utilizo las siguientes clasificación :
Fraser: según localización.
1- Fractura diáfisis de fémur y tibia ipsilateral. 9 casos (81.81%).
2A- Fractura diáfisis de fémur y epífisis proximal de tibia. 2 casos (18.19%)
2B- Fractura epífisis distal de fémur y diáfisis de tibia. 0 casos.
2C- Fractura epífisis distal fémur y epífisis proximal de tibia. 0 casos.
Letts : según localización y exposición ósea
A- Fracturas de ambas diáfisis y cerradas. 3 casos (27.27%)
B- Fractura al menos una es metafisiaria y ambas cerradas. 0 casos
C- Fractura al menos una epifisiaria y ambas cerradas. 1 caso (9.1%)
D- Fractura una es abierta. 7 casos (63.63%)
E- Fractura ambas abiertas. 0 casos.
AO: (Fig.1)
Fémur: 3 2 A 3 Fractura Simple transversa– 5 casos
3 2 B 2 Fractura en flexión con fragmento en cuña – 3 casos
3 2 B 3 Fractura en flexión con cuña fragmentada – 3 casos
Tibia: 4.2 A 2 Fractura simple oblicua – 2 casos
4.2 A 3 Fractura simple transversa – 3 casos
4.2 B 2 Fractura en flexión con fragmento en cuña – 3 casos
4.2 B 3 Fractura en flexión con cuña multifragmentada – 1 caso
4.2 C 2 Fractura compleja segmentaria – 1 caso
4.1 B3 Fractura articular con hundimiento - 1 caso
Fig. 1- A) Fractura diafisiaria simple transversa de tibia AO 4.2 A.3 ; B) Fractura diafisiaria simple transversa de
fémur AO 3.2 A.3 ; C-D) Fractura en flexión con cuña fragmentada de fémur AO 4.2 B.3 E) Fractura articular con
hundimiento de platillo tibial externo AO 4.1 B3.
De las 11 fracturas de rodilla flotante 7 fueron expuestas las cuales se clasificaron según
Gustilo y Anderson .
El manejo inicial del paciente se realizo según los protocolos de ATLS, tratamiento fractura
expuesta y antibiótico profilaxis en todos los paciente según protocolos de la clínica.
La aplicación de ATB en las primeras horas es fundamental
Tiempo de Friederich: - Menor a 6 hs, herida contaminada
- Mayor a 6 hs, herida infectada
Aplicación toxoide antitetánico y pasado los 30 minutos la gamma globulina antitetánica
Fracturas Expuestas G1 y 2
Cefazolina 1g EV desde el ingreso cada 8hs y hasta 48 hs postoperatorio
APP: Clindamicina 600mg EV desde el ingreso cada 8hs y hasta 48hs postoperatorio
(Los pacientes que no recibieron antibiótico dentro de las 2 hs del trauma, serán
considerados de alto riesgo de infección postoperatorio)
Fracturas Expuestas G3A
Cefazolina 1g EV desde el ingreso cada 8hs y hasta 3-5 días en el postoperatorio
APP: Clindamicina 600mg EV desde el ingreso cada 8hs y hasta 3-5 días en el
postoperatorio
(Los pacientes que no recibieron antibiótico dentro de las 2 hs del trauma, serán
considerados de alto riesgo de infección postoperatorio)
Fracturas Expuestas G3B ,3C y Fracturas expuestas (cualquier tipo) en politraumatizados
Clindamicina 600mg EV cada 8hs mas ceftriaxona 1-2 g/día EV hasta 3-5 días en
postoperatorio
Se agrega penicilina o ampicilina en situaciones de campo, lesiones vasculares asociadas a
isquemia, necrosis tisular.
El manejo inicial del miembro afectado en nuestra experiencia es bastante diverso ya que el
tratamiento fue realizado por distintos cirujanos con distinta formacion, entre ellos tracción
de partes blandas, tracción trans-calcanea, férula de yeso larga posterior, toilette, tutor
externo hasta el tratamiento quirúrgico los cuales se indico en el todos ellos
Se resultados funcionales se valoraron según los criterios de Karlstrom y Olerud, en cuanto
sintomatología, deambulación, trabajo/deporte, angulación y/o deformidades, acortamiento y
limitación de la movilidad articular, de acuerdo a esto se los clasifico como malos, regulares,
buenos y excelentes. (Tabla 1)
Resultados
Todos los paciente presentaron un seguimiento promedio de 6 meses rango de 2 a 11
meses. De los 11 pacientes con una edad promedio de 31 años y todos ellos por accidente
de alta energía (motociclistas), la afección del miembro era indiferentes y todos ellos
requirieron transfusiones tanto pre como post quirúrgica. El 81.81% (9) fueron masculino. El
promedio de internacion es de 20.9 días entre ellos solo 2 presentaban casi 2 meses de
internación por infección y múltiples comorbilidades. Los días pres quirúrgicos y post
quirúrgicos presentaban un promedio, 13.6 y 7.3 días respectivamente, debido a que un
paciente presentaba infección del miembro afectado el cual fue tratado previamente. De los
11 pacientes, 5 requirieron internación en terapia intensiva, con un promedio de 5 días (3-
27dias) uno de ellos requirió de 27 días por sus múltiples complicaciones secundarias al
traumatismo y otro falleció al 5to día en terapia . Se excluye paciente por defunción al 5to
día de internación.
Según la clasificación de Fraser (localización), 9 pacientes (81.81%) presentaron fractura
diafisiaria de fémur y tibia ipsilateral (Fraser I).
Según la clasificación de Letts (localización y exposición ósea), 7 pacientes (63.63%)
presentaron fractura ipsilateral la cual una es expuesta en fémur o tibia (Letts D), 3
pacientes (27.27%) fracturas de ambas diáfisis y cerradas. (Letts A)
Todos los paciente presentaban lesiones asociadas, se destaca que 81.81% presentaba
traumatismo craneo-encefalico. Además se presentaron fracturas en otra extremidad en 3
casos, traumatismo de tórax en 5 casos, 7 casos de fracturas expuestas, complicaciones
inmediatas en 45.45% de los paciente presentaron shock hipovolémico. Dentro de las
complicaciones tardías encontramos infecciones, en 1 paciente con una fractura expuesta
Gustilo 3C . 60% de los paciente presentaron rigidez articular a nivel de la rodilla.
El manejo inicial del miembro afectado en nuestra experiencia es bastante diverso entre
ellos 1 paciente de 15 años con tracción de partes blandas, 2 solo con tracción trans-
calcanea, 3 con férula de yeso larga posterior de las cuales 2 se realizo también un toilette,
4 con toilette mas tracción trans-calcanea, 1 paciente con toilette y tutor externo trans-
articular (Fig. 3) con lesión vascular arteria poplítea mas by pass, todos ellos funcionaron
muy bien como tratamiento transitorio para la estabilización de la fractura hasta el
tratamiento quirúrgico los cuales se indico en el todos ellos. (Fig. 2).
Fig. 2 A) traumatismo en muslo derecho con leves escoriaciones y gran equimosis B) herida contuso cortante
en región tibial interna medio diafisiaria. C) lesión arteria poplítea,(by pass)
Fig. 3 Tutor trans- articular en miembro inferior de tipo AO.
De las 11 fracturas de rodilla flotante 7 fueron expuestas las cuales se clasificaron según
Gustilo y Anderson : G II - 2 casos; GIII A - 3 casos; G III B - 1 caso; G III C - 1 caso.
10 paciente se trataron quirúrgicamente, por defunción de uno, a causa de politraumatismo
(neumotórax, TEC grave, fractura expuesta letts D, G III 3 A.) El material de osteosíntesis
que se utilizo fue, clavo retrogrado de fémur en 5 casos, clavo anterógrado de fémur 4
casos, 1 caso con clavo PFN por fractura de cadera ipsilateral, clavo anterógrado de tibia en
9 casos, 1 caso con placa bloqueada. Se comenzó en el 80% de los pacientes con la
osteosíntesis de la tibia según comodidades para el cirujano para mejor manejo del
miembro para la reducción posterior del fémur, todos ellos se realizaron en un solo tiempo
quirúrgico. (Fig. 4)
Fig.4 A) clavo endomedular retrogrado; B) clavo endomedular anterógrado de tibia; C) clavo PFN; D) placa
bloqueada en forma de T; E) clavo endomedular anterógrado de femur; F) clavo endomedular anterógrado de
tibia; G) clavo endomedular anterógrado de tibia; H) clavo endomedular anterógrado de fémur.
La escala de evaluación funcional de Karlstrom y Olerud fue de 60% resultados buenos,
30% regulares y un 10% malo.
Discusión
La rodilla flotante es una lesión grave en la cual se observo en 81.81% de pacientes
masculino, de edad promedio de 31 años lo que ocurre con similitud en la mayoría de los
estudios (16-17) la cual el mecanismo de lesión es de 100% motocicleta lo que reportan
otros estudios con el 70 % accidente automovilístico(15), que frecuentemente esta asociada
a fracturas y lesiones asociadas que empeoran el pronostico vital y funcional. las diferentes
series publicadas refieren un promedio de 50 –62% de lesiones asociadas en estos
paciente principalmente traumatismo craneo-encefalico, lesiones de partes blandas,
fracturas de otra extremidad (4-5-6-7).En nuestra serie todos los paciente presentaban
lesiones asociadas, se destaca que 81.81% presentaba traumatismo craneo-encefalico,
además se presentaron fracturas en otra extremidad, traumatismo de tórax y fracturas
expuestas cabe destacar que en niños es una lesión poco frecuente en nuestra serie no se
presentaron casos. las lesiones. Las lesiones vasculares son frecuente en las rodilla
flotantes, la afectada con mayor frecuencia es la tibial posterior (8) en nuestra serie se
presento una Fractura Gustillo 3C a nivel arteria poplítea donde se actuó con servicio
cardiovascular donde se realizo by pass de safena interna contralateral. no se presento
casos de amputación la cuales se informan en otros estudios(11-12). Las indicación
terapéutica esta influenciada por la edad, el tipo de fractura, localización, lesiones asociadas
y preferencias del cirujano. El tratamiento quirúrgico de estabilización se realiza en todos
los pacientes para prevenir complicaciones sistémicas como trombo embolismos, las cuales
no se presentaron en nuestro trabajo, en nuestro estudio tenemos un promedio, 13.6 días
pre-quirúrgicos y en la bibliografía se recomienda dentro de las 24 hs del traumatismo
para evitar complicaciones pulmonares (9-10-14-15) . En nuestro estudio se presento un
solo caso de infección en un paciente con fractura gustilo 3C el cual fue tratado junto con
servicio de infectologia mediante multiples toilette cada 24-48hs y luego con VAC (cierre
asistido de presion negativa) mas antibiticos el cual bueno favorablemente. Las infecciones
son muy frecuentes, se describen en estudios donde se informo un 32% de infecciones en
un total de 34 pacientes con rodilla flotante (13-4). Se presentaron 7 casos de fractura
expuesta todas ellas en la región tibial una tendencia similar a lo que ocurre en otro articulo
de Veith y cols en una serie de casos de 57 donde 17 fueron expuestas de fémur y 29 de
tibia y 13 en ambas fractura homolaterales (7). El tratamiento con enclavado endomedular
en fracturas diafisiarias es el recomendado, se discute si este debe realizarse anterógrado o
retrogrado, en nuestra serie en las fracturas de tibia diafisiaria se realizo anterógrado 100%
y en el fémur se discute y la elección queda a cargo del cirujano de acuerdo si la fractura el
medio diafisiaria o medio diafisiaria distal. También se discute el comienzo de la
osteosíntesis si por fémur o por tibia de acuerdo a la elección del cirujano, la mayoría
comienza por tibia defendiendo la postura de que permite una mejor maniobra del miembro
afectado para continuar la osteosíntesis del fémur esto aun, no esta bien definido. el estado
funcional se evaluó según la los criterios de Karlstrom y Olerud. donde se vio resultados
buenos 60 % y regulares 30 % la literatura reporta 86 % de resultados buenos y
excelentes. Veith y cols, reportan 72%; Anastoupolus G y cols reportan 81%; y 65% de
resultados buenos y malos según Gregory y cols. Adamson y cols reportan 24% de buenos
resultados y 14% resultados excelentes. El manejo post operatorio es muy importante y va
dirigido a la movilización temprana y rehabilitación precoz. Este estudio presenta poco
tiempo de seguimiento, limitación en la cantidad de casos, casi la mitad de los paciente
habían sido asistidos en otra institución previamente y derivados dentro de las 24 hs de
evolución al no ser un centro de salud de emergencia.
Conclusión
Las fracturas ipsilaterales de fémur y tibia son el resultado de traumatismos de alta energía
que se asocian a lesiones de partes blandas y órganos vitales que retrasan el tratamiento
definitivo y prolongan la internación. Se requiere un tratamiento multidisciplinario del equipo
de salud. La estabilización inicial permite el control de daños para el tratamiento definitivo y
una rápida movilización, disminuyendo las complicaciones tardías y obteniendo así mejores
resultados funcionales. El tratamiento quirúrgico de estas fracturas depende de las
preferencias del cirujano para esto existen distintas técnicas quirúrgicas, el clavo
intramedular, para fracturas diafisiarias es el más utilizado, permitiendo disminuir los
tiempos quirúrgicos, disminución del sangrado, y el comienzo de la estabilización ya sea
fémur o tibia, depende de la experiencia y comodidad del cirujano. Se deja esta base de
datos para retomar nuevas investigaciones.
Bibliografía
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functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis, Arch Orthop
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Rodilla flotante traumática: a propósito de 21 casos, Rev Ortop Traumatol, 47 (2003)
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