Estimados Profesionales de Cuidado y Educación Temprana,

¡Nos complace anunciar la disponibilidad de un programa comprensivo de retención de personal en el Condado de Fresno, El programa PIECES! PIECES (por sus siglas en Ingles) promueve la excelencia en el sistema del cuidado y educación infantil; este programa brinda una oportunidad para quienes trabajan directamente con niños de 0 a 5 años en cualquier centro con licencia o en un hogar de cuidado infantil familiar con licencia que proveen subsidio para el cuidado de niños por medio de un contrato directo con la División de Apoyo para la Educación Infantil del Departamento de Educación del Estado de California, y quienes están interesados en devotar tiempo y energía personal para el continuo y especifico crecimiento y desarrollo profesional.

Este programa está diseñado para mejorar los resultados del aprendizaje y desarrollo de los niños pequeños. Fondos para este programa son proveídos por la División de Apoyo para la Educación Infantil del Departamento de Educación del Estado de California. Durante el año del programa 2015-2016, más de 250 participantes recibieron estipendios en totalidad de $175,000 dólares. ¡Este es un promedio de casi $700 por persona!

Este programa se enfocara en áreas de código postal específicas o Zonas Prioritarias. Aquellos que trabajan en un centro con licencia o en un hogar de cuidado infantil familiar con licencia para el cuidado de niños dentro de uno de los códigos postales que se figuran a continuación tienen la más alta prioridad para participar.

93242 Laton 93702 Fresno 93705 Fresno 93725 Fresno

93630 Kerman 93703 Fresno 93722 Fresno 93726 Fresno

93701 Fresno 93704 Fresno 93723 Fresno 93727 Fresno

La participación en este programa no se limitará solo a quienes trabajan en un centro de cuidado infantil con licencia o en un hogar con licencia de cuidado infantil familiar situado en las Zonas Prioritarias. Animamos a todos los interesados a completar y enviar la solicitud adjunta. Aunque hay algunas similitudes con el programa de retención de personal que ha estado disponible en el Condado de Fresno desde Abril del 2002, este nuevo programa tiene algunas diferencias significativas.

Asegúrese de leer cuidadosamente todo para que este bien informado. Ya que es posible que el número de personas interesadas en el programa sea mayor que la cantidad de fondos disponibles, el completar y entregar esta solicitud no garantiza su participación. Todo aquel que entregue una solicitud será contactado por escrito tan pronto como se hayan revisado todas las solicitudes.

Este paquete de la aplicación es solamente para aquellas personas que no ha participado en el programa de PIECES anteriormente. Los participantes que se integraron al programa anteriormente recibieron un paquete de solicitud directamente.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame la Oficina de Consejo Local de Planificación del Cuidado y Desarrollo de Niños al 497- 3845 o contáctenos al correo electrónico macusator@fcoe.org. Para asistencia en español llame a Wendy Lopez al 497-3808.

Gracias por su interés y por el importante trabajo que hace cada día.

Atentamente,

Lupe Jaime Mary Ann Cusator Directora, Cuidado y Educación Infantil Coordinadora, Cuidado y Educación Temprana Oficina de Educación del Condado de Fresno Oficina de Educación del Condado de Fresno 559-497-3808 559-497-3845

Fresno County

Board of Supervisors

Lupe Jaime, Directora

(559) 497-3808 • FAX (559-265-4058 • E-mail: ljaime@fcoe.org State of California

Department of Education

FRESNO COUNTY CHILD CARE & DEVELOPMENT LOCAL PLANNING COUNCIL

2405 Tulare Street, Suite 100, Fresno, CA 93721-200 ● TDD (559) 497-3912 ● www.fcoe.org

SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ 1 July 2016

ESTA SOLICITUD ES PARA PERSONAS QUE DESEAN

PARTICIPAR EN EL PROGRAMA PIECES POR PRIMERA VEZ

¿La siguiente información lo describe a usted? Si es así, complete y entregue esta solicitud entre el 30 de Junio del 2016 y el 31 de Agosto del 2016.

1. Yo trabajo directamente con los niños de 0-5 años, en un centro con licencia o en un hogar de

cuidado infantil familiar con licencia directamente contratada con CDE/EESD para proporcionar cuidado infantil subsidiado situado en el Condado de Fresno.

2. Trabajo directamente con niños como su principal cuidador/maestro por un mínimo de tres horas

por día y cinco días por semana (con el mismo grupo de niños). Mis deberes de trabajo incluyen ser el maestro o trabajar como ayudante de un maestro(a). Mis deberes de trabajo también podrían incluir la supervisión del patio de recreo y prestar asistencia durante la hora del almuerzo o la comida.

3. Mi sitio de trabajo no es un programa donde los niños son dejados de repente y de vez en cuando

únicamente, y trabajo en el mismo sitio con el mismo grupo de niños todos los días.

4. Trabajo al menos 3 horas al día, 5 días por semana en este trabajo.

5. Gano menos de $60,000 dólares en bruto anualmente de este trabajo.

Los fondos del programa son limitados, y puede que no haya suficientes fondos para permitir que todas las personas que estén interesadas puedan participar. Sin embargo, haremos todo lo posible

por servir a la mayor cantidad de solicitantes calificados.

Se aceptarán solicitudes entre el día 30 de Junio del 2016 y el 31 de Agosto de 2016.

Envié su solicitud a: ¡Por favor, tome nota de la nueva dirección!

Fresno County Office of Education Child Care & Development Local Planning Council

Atención: Programa PIECES 2405 Tulare Street, Suite 100

Fresno, CA 93721

Si no está seguro o desea información adicional, póngase en contacto con El Consejo Local de Planificación del Cuidado y Desarrollo de Niños al (559) 497 3808.

SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ 2 July 2016

COMPONENTE A - Cantidad de Estipendio = $300 El Componente A requiere activa participación con un mínimo de 21 horas de entrenamientos para el desarrollo profesional proveídos por un presentador certificado para entrenar en el tema del entrenamiento. Todas las horas de entrenamientos están fundadas en documento de la mejora de calidad “Quality Improvement Pathways” y apoyan requisitos de entrenamiento profesional del programa Estrellas Jóvenes. Al ser parte del Programa PIECES, se le proporcionará un calendario provisional de los entrenamientos que podrá completar para satisfacer los requisitos del Componente A. Los temas enlistados abajo son ejemplos probables de lo que puede ser ofrecido.

• Entrenamientos patrocinados por la organización CPIN sobre temas como el Marco Curricular del Preescolar, las Fundaciones de Preescolar, Sistema de Aprendizaje Y Desarrollo de California, La Guía de Competencias para el Educador Temprano, y el Alumno de Preescolar que está Aprendiendo Inglés.

• Entrenamientos patrocinados por la organización WestED sobre temas como Colaboración de California para las Fundaciones Sociales y Emocionales en el Aprendizaje Temprano (por sus siglas en Ingles CSEFEL), Entrenamiento en el Campo de Resultados Deseados, Programa de Institutos para el Cuidado de Infantes/Niños Pequeños, Socios de PITC regionales para la Calidad.

• Portal de California Early Childhood Online Training Portal - Una variedad de cursos disponibles a través del internet en este portal; puede completar un máximo de siete de las veintiuna horas requeridas de este modo.

• Centro para la excelencia en el desarrollo de niños patrocina una serie de entrenamientos de desarrollo profesional llamado: Family Child Care at Its Best. (Esta serie es solo para proveedores de cuidado infantil en el hogar familiar).

• Cuestionario de edades y etapas (ASQ), ASQ-SE, entrenamiento para la introducción al CLASS, entrenamientos de Escala de Calificación.

COMPONENTE B: Hay dos maneras de satisfacer los requisitos del Componente B

COMPONENTE B – 6 Cantidad de Estipendio COMPONENTE B – 12 Cantidad de Estipendio

AA/AS = $500 BA/BS = $750 MA/MS = $1000 AA/AS = $1000 BA/BS = $1500 MA/MS = $2000

El Componente B-6 se considera completo al completar 6 unidades de colegio con una calificación de "C" o mejor dentro de un año.

El Componente B-12 se considera completo al completar 12 unidades de colegio con una calificación de "C" o mejor dentro de un año.

• El componente B requiere tomar y terminar unidades de colegio con un grado de 'C' o mejor.

• Concluir cursos de la División Baja CORE 8 es prioridad para su conclusión.

• Las unidades del colegio deben cumplir con un requisito para graduación o transferencia con el objetivo de recibirse

con un título en desarrollo infantil o en educación infantil o avanzar a un mayor nivel en la Matriz de Permiso de

Desarrollo Infantil.

• Los cursos de desarrollo de habilidades y de inglés como Segundo Idioma cumplirán los requisitos del programa

cuando los resultados del examen de colocación muestre que los cursos son necesarios.

• Las personas que están trabajan hacia un título de colegio se reunirán con un consejero del colegio para desarrollar un

plan educativo.

• Las personas que están trabajando para avanzar en la Matriz de Permiso se reunirá con un Consejero de Crecimiento

Profesional para completar un Plan de Desarrollo Profesional.

BONO POR TERMINAR SU TITULO AA/AS = $500 BA/BS = $750 MA/MS = $1000

3

INFORMACIÓN DEL APLICANTE: Por favor escriba legiblemente en tinta.

Apellido Nombre Inicial Número de Seguro Social (últimos 5 dígitos)

X X X - X -

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado Y País) Sexo – Por favor circule uno

Masculino Femenino No Deseo Decir

Dirección Potal APT# Ciudad Código Postal _ _ _ _ _ - _ _ _ _

Número de Teléfono de Casa

Número de teléfono alternativo donde nos podamos comunicar con usted

Celular: Trabajo: Otro:

Dirección de Correo Electrónico (EMAIL):

¿Qué es su raza/etnicidad? (seleccione todo lo que aplique)

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo de Hawái u otra Isla del Pacifico

Asiático

No Deseo Decir

Hispano o Latino Negro o Africano Americano Blanco Otro

¿Cuál es su idioma principal? (seleccione uno)

Ingles Cantonés Armenia Mandarino Filipino (Filipino o Tagalo)

Español Hmong Coreano Punjabi Otro:

Árabe Japonés Ruso Vietnamita

¿Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha completado? (seleccione uno)

Menos que la Preparatoria/GED Diploma de Preparatoria/GED Algo de Colegio

Titulo Asociado AA, (Titulo de 2 años) Una Licenciatura Un Titulo de Maestría

Doctorado u Otro Título Avanzado

Títulos en ECE/CD (seleccione todo lo que aplique) Titulo Asociado Licenciatura Maestría Doctorado u Otro Título Avanzado

¿Tiene un permiso de Desarrollo de Niños? (seleccione uno) Asistente Maestro Asociado Maestro Maestro Principal

Supervisor de Sitio Director de Programa Permiso de Instrucción de un Centro de Niños

Permiso de Supervisor de Centro de niños Credencial de Maestro más 12 unidades de

ECE/CD No Tengo un Permiso

4

Información del Empleo: Debe ser completada por el Solicitante

Nombre del Centro O del Hogar de cuidado infantil familiar (incluyendo el nombre del sitio)

Dirección: Ciudad: Código Postal: Teléfono:

Nombre del Director (Nombre/Apellido) Teléfono del Director

¿Cuál es su puesto actual o título? (seleccione uno) ____Asistente de Maestro/Ayudante de Maestro ____Asistente en Hogar para Cuidado Infantil Familiar

____Maestro/Maestro Principal ____Supervisor de Sitio

____Maestro/Director ____Otro: ______________________________________

____Dueño de Hogar para Cuidado Infantil Familiar/Operador

Indique con un número, no una marca, cuántos niños están matriculados en su salón o en su hogar para cuidado infantil familiar en cada uno de los grupos de edades :

# Bebes (recién nacidos a 17 meses) # Niños pequeños (de 18 a 35 meses)

#_ Niños Pre-Escolares (de 36 meses a edad de Kínder)

# Número total de niños con un IFSP/IEP (Plan de Servicios de Familia Individualizado o Plan Educacional

Individual bajo su cuidado

# Número de niños quienes están aprendiendo dos idiomas

¿Cuál es el idioma principal que habla con los niños cuando están bajo su cuidado? (Marque uno)

Ingles Armenia Japonés Punjabi Filipino (Filipino o Tagalo)

Español Cantones Coreano Ruso Otro:

Árabe Hmong Mandarín Vietnamés

Fecha de Comienzo de empleo en su Actual Centro de Cuidado u Hogar de Cuidado Infantil Familiar:

/ /

Horas trabajadas por semana

#

Meses por año

#

Salario por hora

$ _.

Promedio de Salario Anual provenido de empleo en el Cuidado y Educación Infantil

$ _____.__

#____Número de años que ha estado empleado en el área para el cuidado infantil

5

Verificación de Empleo: El Director de Programa debe completar esta parte El solicitante esta empleado en una posición en la que trabaja directamente con niños como su cuidador/maestro principal con responsabilidades de trabajo que incluyen la enseñanza o trabajar como asistente de un maestro, proporcionando supervisión del patio de recreo, o proporcionando asistencia durante la hora de la comida por lo menos tres horas al día, cinco días a la semana, con el mismo grupo de niños. Yo entiendo que si el empleado nombrado en esta solicitud es elegido para participar en el programa de PIECES, un asesor del programa hará visitas al centro, potencialmente durante horas de trabajo y doy consentimiento para estas visitas.

Lista de todos los números y tipos de licencia aquí:

¿Cuál de estos mejor describe su programa? (Marque todo lo que aplique) _____Head Start, Early Head Start combinado con fondos del Programa del Prescolar Estatal de California (CSPP)

_____Programa Migrante (CMIG)

_____General Cuidado de Niños y Programa de Desarrollo (CCTR)

_____Programa del Preschool Estatal de California (CSPP)

_____Miembro de la Red de Educación para Hogares de Cuidador de Niños (FCCHEN)

_____CAL-SAFE

También certifico que el programa en la lista no está involucrado en una acción administrativa ante el Departamento de Servicios Sociales, Licencias de Cuidado Comunitario. Mis iniciales se encuentran en todas las correcciones que hice en la página 5 (si fueron necesarias). Yo, por este medio certifico bajo pena de perjurio que toda la información en las páginas 5 y 6 es verdadera y correcta.

____________________________________ _______________________ Firma de Director(a) del Programa Fecha

Términos de la Participación

Lea cuidadosamente cada artículo. Sus iniciales son necesarias en cada cuadro e indican que comprende cada uno de los términos. Si usted tiene alguna pregunta o no entiende uno de los artículos, por favor llame a nuestra oficina al 497-3808.

Sus iniciales en esta columna

Lea y ponga sus iniciales junto a CADA artículo del 1 al 3.

1. Yo entiendo que existen dos Componentes, y que puedo elegir para completar UNO de ellos.

2. Entiendo que los fondos son limitados y que hay posibilidad de que no todas las personas que apliquen serán aceptados en el Programa de PIECES.

3. Yo entiendo que todos los requisitos del programa PIECES deberán cumplirse durante mi tiempo propio en horas no laborables y no pagadas.

Participación en el Programa

Adicionalmente a los requisitos básicos (CORE), para completar UN Componente Opcional marcado aquí.

$300 Completare los requisitos para el Componente A, como se describe en la página 2 de esta aplicación.

$500/750/1000 Completare los requisitos para el Componente B-6, como se describe en la página 2 de esta aplicación.

$1,000/1500/2000 Completare los requisitos para el componente B-12, como se describe en la página 2 de esta aplicación.

Certifico que toda la información y documentación proporcionada es verdadera y correcta. Yo entiendo que cualquier falsificación de información puede resultar en mi descalificación de este programa y además entiendo que el recibo de fondos basándose en la información falsificada puede resultar en enjuiciamiento penal y el pago completo de todos los fondos recibidos. Entiendo que antes de que me otorguen cualquier cantidad de dinero, estaré obligado a proporcionar información adicional y documentación como me sea pedida al Consejo Local de Cuidado y Desarrollo de Niños del Condado de Fresno. Si me pagan fondos por error, entiendo que deberé regresar ese dinero en forma oportuna a la Oficina de Educación del Condado de Fresno. Entiendo que la información sobre mi elegibilidad puede ser revisada por representantes del estado de California, el Gobierno Federal, auditores independientes u otros como sea necesario para la administración del programa. Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados Unidos de América y el Estado de California que la información contenida en esta solicitud es verdadera, correcta y completa.

También entiendo que toda la información personal se mantendrá con estricta confidencialidad y que esta aplicación y todos los comprobantes que lo acompañan se convierten en propiedad de la Oficina de Educación del Condado de Fresno y no me serán devueltos. ___________________________________________________ __________________________________________

Firma del Solicitante Fecha

6

Fresno County Office of Education INTERNAL BUSINESS SERVICES USE ONLY Internal Business Services 1111 Van Ness Avenue Fresno, CA 93721 Tel: (559) 265-3022 Ext. 4147 Fax: (559) 237-3251

COMPLETE, SIGN, AND MAIL OR FAX - *Indicates Required Field

*Primary Address – Address where correspondence, payment(s), purchase order(s) or 1099(s) should be sent.

*Remittance Address – Address where payment(s), if different from primary address, should be sent.

*Contact Information

*IRS Form W-9 CERTIFICATION

*SIGNATURE

SUBSTITUTE IRS FORM W-9

Date Initials

Vendor Number

*Taxpayer Identification Number (TIN) - Provide Only One

If you are an individual or Sole Proprietor, please enter your Social Security Number (SSN). If you are a partnership or corporation, please enter your Federal Employer Identification Number (FEIN or EIN). This Number must belong to the Legal Name listed above. See instructions on next page for sole proprietorships.

Or Federal Employer Identification Number

−

Social Security Number

− −

*Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code

Under penalties of perjury, I certify that:

1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number, AND;

2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding.

3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien).

CERTIFICATION INSTRUCTIONS

You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transaction, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the Certification, but you must provide your correct TIN.

Contact Name (if different than Legal Name) Telephone Number

Fax Number Business E-mail

FCOE USE ONLY

Dept. Contact:

Dept. Name:

Dept. Phone:

*Legal Name (As registered with IRS or SSA) Individual or Sole Proprietorship, enter your Last Name, First Name, and Middle Initial

Trade Name - If Doing Business As (D.B.A.) or business name of Sole Proprietorship

*Tax Classification – Check Only One

Individual Corporation:

Sole Proprietorship Corporation

Partnership Corporation that provides Legal Services

Estate or Trust Corporation that provides Medical Services

Government Entity Limited Liability – Company Taxed As:

Corporation

Disregarded Entity

Partnership

*Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code

*Printed Name *Title

*Signature *Date *Telephone Number

Non-Profit:

Incorporated Unincorporated

Is your non-profit organization federally exempt?

No Yes

Attach a copy of your IRS tax-exempt

determination letter.

Exemptions (see instructions):

Exempt payee code (if any)________

Exemption from FATCA reporting

code (if any) ____________________

Please direct any questions on completing this form to Georgette Salas: (559) 265-3022 Ext. 4147

or e-mail gsalas@fcoe.org

10/02/2015

Fresno County Office of Education INTERNAL BUSINESS SERVICES USE ONLY

Internal Business Services 1111 Van Ness Avenue Fresno, CA 93721 Tel: (559) 265-3022 Ext. 3359 Fax: (559) 237-3251

SUBSTITUTE IRS FORM W-9

Date Initials

Vendor Number

COMPLETE, SIGN, AND MAIL *Indicates Required Field

*Legal Name (As registered with IRS or SSA) Individual or Sole Proprietorship, enter your Last Name, First Name, and Middle Initial

Trade Name - If Doing Business As (D.B.A.) or business name of Sole Proprietorship

*Taxpayer Identification Number (TIN) - Provide Only One

If you are an individual or Sole Proprietor, please enter your Social Security Number (SSN). If you are a partnership or corporation, please enter your Federal Employer Identification Number (FEIN or EIN). This Number must belong to the Legal Name listed above. See instructions on next page for sole proprietorships.

Federal Employer Identification Number

Or Social Security Number

− − − *Tax Classification – Check Only One

Individual Corporation: Limited Liability Non-Profit:

Sole Proprietorship Corporation Company Taxed As: Incorporated Unincorporated

Partnership Corporation that provides Legal Services Corporation Is your non-profit organization federally exempt?

Estate or Trust Corporation that provides Medical Services Disregarded Entity No Yes

Government Entity Partnership Attach a copy of your IRS tax-exempt

determination letter.

*Primary Address – Address where correspondence, payment(s), purchase order(s) or 1099(s) should be sent.

*Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code

*Remittance Address – Address where payment(s), if different from primary address, should be sent.

*Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code

*Contact Information Contact Name (if different than Legal Name) Telephone Number

Fax Number Business E-mail

*IRS Form W-9 CERTIFICATION

1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number, AND

2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding.

3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien).

CERTIFICATION INSTRUCTIONS You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transaction, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the Certification, but you must provide your correct TIN.

*SIGNATURE

*Signature *Date *Telephone Number

*Printed Name *Title

Please direct any questions on completing this form to:

Telephone: (559) 265-3022 Option 4, Option 2

FCOE USE ONLY

Dept. Contact: Mary Ann Cusator or Christine Villegas

E-mail: rvandyke@fcoe.org Dept. Name: ECE/PIECES

Dept. Phone No. (559)497-3845

(559)497-3718

Enter your full name

Fill out all the yellow highlighted areas (Do Not USE this Form – SAMPLE only)

NO WHITE OUT - If you have any questions call Christine Villegas 497-3718

Enter your full social security number here

Enter your mailing address in both Primary and Remittance section these must match the 590 Form

Enter your mailing address in both Primary and Remittance section these must match the 590 Form

Form 590 C2 20157061163

Withholding Exemption CertificateTAXABLE YEAR

2016CALIFORNIA FORM

590

Exemption ReasonCheck only one reason box below that applies to the payee.By checking the appropriate box below, the payee certifies the reason for the exemption from the California income tax withholding requirements on payment(s) made to the entity or individual.

Individuals — Certification of Residency: I am a resident of California and I reside at the address shown above. If I become a nonresident at any time, I will promptly

notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions. Corporations: The corporation has a permanent place of business in California at the address shown above or is qualified through the

California Secretary of State (SOS) to do business in California. The corporation will file a California tax return. If this corporation ceases to have a permanent place of business in California or ceases to do any of the above, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions.

Partnerships or Limited Liability Companies (LLCs): The partnership or LLC has a permanent place of business in California at the address shown above or is registered with the

California SOS, and is subject to the laws of California. The partnership or LLC will file a California tax return. If the partnership or LLC ceases to do any of the above, I will promptly inform the withholding agent. For withholding purposes, a limited liability partnership (LLP) is treated like any other partnership.

Tax-Exempt Entities: The entity is exempt from tax under California Revenue and Taxation Code (R&TC) Section 23701 ______ (insert letter) or

Internal Revenue Code Section 501(c) _____ (insert number). If this entity ceases to be exempt from tax, I will promptly notify the withholding agent. Individuals cannot be tax-exempt entities.

Insurance Companies, Individual Retirement Arrangements (IRAs), or Qualified Pension/Profit-Sharing Plans: The entity is an insurance company, IRA, or a federally qualified pension or profit-sharing plan. California Trusts: At least one trustee and one noncontingent beneficiary of the above-named trust is a California resident. The trust will file a

California fiduciary tax return. If the trustee or noncontingent beneficiary becomes a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent.

Estates — Certification of Residency of Deceased Person: I am the executor of the above-named person’s estate or trust. The decedent was a California resident at the time of death.

The estate will file a California fiduciary tax return. Nonmilitary Spouse of a Military Servicemember: I am a nonmilitary spouse of a military servicemember and I meet the Military Spouse Residency Relief Act (MSRRA)

requirements. See instructions for General Information E, MSRRA.

CERTIFICATE OF PAYEE: Payee must complete and sign below.

To learn about your privacy rights, how we may use your information, and the consequences for not providing the requested information, go to ftb.ca.gov and search for privacy notice. To request this notice by mail, call 800.852.5711.

Under penalties of perjury, I hereby certify that the information provided in this document is, to the best of my knowledge, true and correct. If conditions change, I will promptly notify the withholding agent.

Type or print payee’s name and title ___________________________________________________ Telephone (_____)___________

Payee’s signature _______________________________________________________________ Date ______________________

The payee completes this form and submits it to the withholding agent. The withholding agent keeps this form with their records.

Withholding AgentName

PayeeName SSN or ITIN FEIN CA Corp no. CA SOS file no.

Address (apt./ste., room, PO box, or PMB no.)

City (If you have a foreign address, see instructions.) State ZIP code

YEAR CALIFORNIA FORM

2015 Withholding Exemption Certificate 590 The payee completes this form and submits it to the withholding agent.

Withholding Agent (Type or print)

Name

Fresno County Superintendent of Schools Payee

Name 0 SSN or ITIN 0 FEIN 0 CA Corp no. 0 CA SOS file no.

Address (apt./ste., room, PO Box, or PMB no.)

City (If you have a foreign address, see instructions.) State ZIP Code

Exemption Reason

Check only one reason box below that applies to the payee.

By checking the appropriate box below, the Payee certifies the reason for the exemption from the California income tax withholding requirements on payment(s) made to the entity or individual.

0 Individuals — Certification of Residency: I am a resident of California and I reside at the address shown above. If I become a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions.

0 Corporations: The corporation has a permanent place of business in California at the address shown above or is qualified through the California Secretary of State (SOS) to do business in California. The corporation will file a California tax return. If this corporation ceases to have a permanent place of business in California or ceases to do any of the above, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions.

0 Partnerships or limited liability companies (LLCs): The partnership or LLC has a permanent place of business in California at the address shown above or is registered with the California SOS, and is subject to the laws of California. The partnership or LLC will file a California tax return. If the partnership or LLC ceases to do any of the above, I will promptly inform the withholding agent. For withholding purposes, a limited liability partnership (LLP) is treated like any other partnership.

0 Tax-Exempt Entities: The entity is exempt from tax under California Revenue and Taxation Code (R&TC) Section 23701 (insert letter) or Internal Revenue Code Section 501(c) (insert number). If this entity ceases to be exempt from tax, I will promptly notify the withholding agent. Individuals cannot be tax-exempt entities.

0 Insurance Companies, Individual Retirement Arrangements (IRAs), or Qualified Pension/Profit Sharing Plans: The entity is an insurance company, IRA, or a federally qualified pension or profit-sharing plan.

0 California Trusts: At least one trustee and one noncontingent beneficiary of the above-named trust is a California resident. The trust will file a California fiduciary tax return. If the trustee or noncontingent beneficiary becomes a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent.

0 Estates — Certification of Residency of Deceased Person: I am the executor of the above-named person’s estate or trust. The decedent was a California resident at the time of death. The estate will file a California fiduciary tax return.

0 Nonmilitary Spouse of a Military Servicemember: I am a nonmilitary spouse of a military servicemember and I meet the Military Spouse Residency Relief Act (MSRRA) requirements. See instructions for General Information E, MSRRA.

CERTIFICATE OF PAYEE: Payee must complete and sign below.

Under penalties of perjury, I hereby certify that the information provided in this document is, to the best of my knowledge, true and correct. If conditions change, I will promptly notify the withholding agent.

Payee’s name and title (type or print) Telephone ( )

Payee’s signature � Date

For Privacy Notice, get FTB 1131 ENG/SP. 7061143 Form 590 C2 2014

Fill out all the yellow highlighted areas (Do NOT Use this Form – SAMPLE only) NO WHITE OUT - If you have any questions please call Christine Villegas 497-3718

Enter your full name Enter your Social Security here

Enter your mailing address here; this should be the same address that’s on the W9 (They must match)

PIECES Invoice 1 Updated June 13, 2016

Fresno County Child Care & Development

Local Planning Council

INVOICE Factura TO: Fresno County Office of Education Fresno County Child Care & Development Local Planning Council 2405 Tulare St., Ste. 100 Fresno, CA 93721 RE: AB212 Staff Retention/CARES Plus – PIECES Program Stipend

Last 5 digit SS#: ______________________________________________

Applicant’s Name: ______________________________________________________

Nombre del Solicitante

Applicant’s Address: ______________________________________________________

Domicilio POSTAL

City, Zip Code: ______________________________________________________

__________________________________________ ______________________________ Applicant’s Signature Date

Firma del Solicitante Fecha

PAYMENT CANNOT BE ISSUED WITHOUT W-9 & 590 FORMS ON FILE El pago de estipendio no se le puede otorgar sin las Formas W-9 yla 590

DO NOT MARK BELOW THIS LINE: FOR PIECES PROGRAM STAFF USE ONLY

ESTA PARTE ES PARA USO DEL PERSONAL DEL PROGRAMA PIECES UNICAMENTE: FAVOR DE NO MARCAR

AMOUNT DUE: $_________________

SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ July 2016

Una solicitud está completa cuando incluye los artículos de la siguiente lista:

La Aplicación Completa – Su firma se requiere en la página 6 Páginas 3-6

Información de Empleo y Verificación – La firma de su director(a) es requerida Página 5

La Forma W-9 – Su firma es requerida Página 7

La Forma 590 – Su firma es requerida Página 9

Factura – Su firma es requerida Página 11

Transcripciones de Colegio - Transcripciones que documentan la finalización de todos los cursos de colegio deben ser incluidos y se utilizarán para determinar su elegibilidad para participar. Transcripciones no oficiales son aceptables

Copia de la Descripción del Trabajo – El nombre de la Agencia o Centro debe estar visible en la descripción de trabajo.

Personas que trabajan en un Hogar de Cuidado Infantil Familiar deben incluir una copia de su licencia del lugar de cuidado de niños válida.

Envié su solicitud a: ¡Por favor, tome nota de la nueva dirección!

Fresno County Office of Education Child Care & Development Local Planning Council

Atención: Programa PIECES 2405 Tulare Street, Suite 100

Fresno, CA 93721 Teléfono: (559) 497-3845

Para asistencia en Español, llame al (559) 497-3808

Todos los solicitantes serán notificados por escrito si son o no son aceptados en el programa.

LAS APLICACIONES DEBEN DE SER RECIBIDAS O ENVIADAS Entre el día 30 de Junio del 2016 y el 31 de Agosto del 2016.

Fondos provistos por el Departamento de Educación de California,

La División de Desarrollo Infantil.