Full Text Final-revisi 2 Perbandingan Ripasa Dan Alvarado Score Fix

8/17/2019 Full Text Final-revisi 2 Perbandingan Ripasa Dan Alvarado Score Fix

1/75

PERBANDINGAN RIPASA DAN ALVARADO SCORE DALAM

KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT DI RSUP DR.

SARDJITO, YOGYAKARTA,

PERIODE JANUARI 2012 – NOVEMBER 2013

Karya Ilmiah Paripurna

Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat spesialisasi

Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Umum

Diajukan Oleh:

Tofik Rahmanto

08/302912/PKU/11350

Kepada

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2014


2/75


3/75

1

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya akhir ini: tidak terdapat karya yang pernah

diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan

sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah

ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam

naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Yogyakarta, 12 Februari 2014

Tofik Rahmanto


4/75

2

KATA PENGANTAR

Alhamdulillaahirrobbil’alamiin. Dengan telah selesainya karya ilmiah paripuna ini,

penulis ingin memanjatkan rasa syukur yang tak terhingga kehadirat Allah SWT,

Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan Rahmat dan Karunia-Nya berupa

kesehatan, kesempatan, serta kemudahan yang diberikan kepada penulis, sehingga

penulis dapat menyelesaikan tugas yang menjadi salah satu syarat dalam mencapai

derajat spesialis bedah ini dengan lancar tanpa halangan suatu apapun.

Pada kesempatan ini penulis juga ingin mengucapkan terimakasih dan penghargaan

yang setinggi-tingginya kepada:

1. dr. Ishandono Dachlan MSc Sp.B, Sp.BP-RE, selaku Kepala Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

2. dr. Rosadi Seswandana Sp.B, Sp.BP selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

3. Prof.dr.Marijata Sp.B-KBD selaku pembimbing utama karya ilmiah paripurna,

yang dengan penuh kesabaran telah memberikan bimbingan, arahan, saran serta

kritik yang membangun kepada penulis, hingga selesainya penyusunan karya

ilmiah paripurna ini.

4. Para guru dan seluruh staf pengajar pada bagian ilmu bedah di RSUP

Dr.Sardjito maupun di seluruh rumah sakit jejaring, yang selama ini telah


5/75

3

memberikan bekal berupa ilmu dan pengetahuannya kepada penulis dalam

meraih derajat spesialis bedah.

5. Seluruh rekan-rekan sejawat residen terutama untuk angkatan Januari 2009,

yang senasib dan seperjuangan, atas kerjasama yang baik dan persahabatan

selama ini.

6. Para pasien dan keluarga pasien yang telah berpartisipasi baik secara langsung

maupun tidak langsung dalam penelitian ini.

7.

Orang tua, istri tercinta; dr. Novica Listya Dewi, putra dan putriku tersayang;

Abrisam Cahyo Wibisono, Muhamad Januar Abimanyu dan Sabrina Aulia

Maharani yang selalu memberi dorongan dan dukungan moral selama

menempuh pendidikan ini.

Akhir kata, semoga karya ilmiah paripurna ini dapat bermanfaat bagi semua pihak

yang berkepentingan. Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari

kesempurnaan, sehingga kritik dan saran yang membangun akan selalu kami terima

dengan lapang dada. Terimakasih.

Yogyakarta, 12 Februari 2014

Penulis

dr. Tofik Rahmanto


6/75

4

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

HALAMAN PENGESAHAN ii

PERNYATAAN iii

KATA PENGANTAR iv

DAFTAR ISI vi

DAFTAR TABEL ix

DAFTAR GAMBAR x

ABSTRAK xi

BAB I. PENDAHULUAN.............................................................................. 1

A. Latar Belakang .......................................................................... 1

B. Perumusan Masalah .............................................................. 4

C. Hipotesis ...................................................................................... 4

D. Tujuan Penelitian .............................................................. 4

E. Manfaat Penelitian .............................................................. 5

F. Keaslian Penelitian .............................................................. 5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 7

A.

Sejarah ...................................................................................... 7

B. Embryologi dan Anatomi Apendiks ...................................... 8

C. Fisiologi ...................................................................................... 11

D. Epidemiologi .......................................................................... 11

E. Etiologi ...................................................................................... 13


7/75

5

F. Patofisiologi .......................................................................... 14

G. Gambaran Klinis .......................................................................... 17

1. Gejala Apendisitis Akut .................................................. 18

2. Tanda Apendisitisi Akut .................................................. 20

H. Pemeriksaan Khusus Pada Apendisitis Akut .......................... 22

I. Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 23

J. Differensial Diagnosis Apendisitis Akut ...................................... 25

K. Terapi ...................................................................................... 26

L. Sistem Skoring Klinis Untuk Apendisitis Akut .......................... 27

1.

Skor RIPASA .......................................................................... 28

2. Skor Alvarado .......................................................................... 31

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN.................................................... 33

A. Desain Penelitian .......................................................................... 33

B. Tempat dan Waktu Penelitian .................................................. 33

C.

Populasi dan Sampel Penelitian .................................................. 33

D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi .................................................. 34

E. Besar Sampel Penelitian .............................................................. 34

F. Cara Kerja ...................................................................................... 35

G. Pengolahan dan Analisis Data .................................................. 36

H. Identifikasi Variabel .............................................................. 36

I. Definisi Operasional .............................................................. 37

J. Kerangka Konsep .......................................................................... 40

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN....................................................... 41

A. Karakteristik Subyek Penelitian .................................................. 41

B. Hubungan Skor RIPASA dan Skor Alvarado


8/75

6

Terhadap Kelompok Umur .................................................. 46

C. Perbandingan Skor RIPASA vs Skor Alvarado .......................... 49

D. Analisa Menggunakan Receiver Operating Curve ............. 53

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN............................................................. 58

A. Simpulan ...................................................................................... 58

B. Saran ...................................................................................... 58

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 60

LAMPIRAN


9/75


10/75

8

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Variasi Posisi Apendiks Vermiformis ........................................... 9

Gambar 2. Persentase Posisi Apendiks Vermiformis ........................................... 9

Gambar 3. Vaskularisasi Apendiks Vermiformis ........................................... 10

Gambar 4. Angka apendektomi negatif pada kelompok umur ................... 13

Gambar 5. Grafik ROC Untuk Skor RIPASA Cut Off Point 7,5 ................... 53

Gambar 6. Grafik ROC Untuk Skor Alvarado Cut Off Point 7 ................... 54

Gambar 7. Grafik ROC skor RIPASA vs skor Alvarado ............................... 55


11/75

9

COMPARISON OF RIPASA AND ALVARADO SCORES IN

DIAGNOSTIC ACCURACY FOR ACUTE APPEDICITIS

IN SARDJITO GENERAL HOSPITAL

ABSTRACT

Background

In the last three decades many scoring systems have been developed to help physicians to

diagnose acute appendicitis in patients with abdominal pain.

Objective

To compare the sensitivity and specificity of the RIPASA and ALVARADO scores to

diagnose acute appendicitis compared with the gold standard of histopathology findings.Method

This is a cross sectional design study to compare which diagnostic test has a higher sensitivity

and specificity in diagnosing acute appendicitis using retrospective data from Sardjito General

Hospital’s medical record from January 2012 to November 2013. Both of the scores are

compared to the gold standard of histopathology findings. The analysis for ordinal or nominal

data uses Chi square test (Table 2x2) and Wilcoxon test. The significant difference is defined

as P≤0.05. ROC (Receiver Operating Curve) is used to describe the performance of both

scoring system in diagnosing acute appendicitis.

Result

The RIPASA score has a higher sensitivity, accuracy and negative predictive value compared

to the Alavarado Score; 92.94% vs. 83.52% (p=0.028), 75.24% vs. 67.61% (p=0.220), and

66.67% vs. 48.15% (p=0.007) respectively. The ROC for the RIPASA score was 0.815 (CI

95%, 0.711 – 0.920) and for the Alvarado score was 0.745 (CI 95%, 0.622 – 0.862). This

showed that the RIPASA score had a 7.3% higher capability in diagnosing acute appendicitis

than the Alvarado score.

Conclusion

The RIPASA score is a scoring system in diagnosing acute appendicitis with higher accuracy,

sensitivity, and negative predictive value compared to the ALVARADO score in Sardjito

General Hospital of Yogyakarta. Further studies with a prospective design is needed to have a

better conclusion of the result.

Keyword: acute appendicitis, RIPASA score, ALVARADO score, Sardjito General Hospital


12/75

10

PERBANDINGAN RIPASA DAN ALVARADO SCORE

DALAM KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT

DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Abstrak

Latar Belakang:

Dalam tiga dekade terakhir, banyak sistem skoring apendisitis dikembangkan dalam

membantu para klinisi dalam penegakan diagnosis pasien-pasien dengan nyeri perut yang

dicurigai sebagai apendisitis akut

Obyektif:

Untuk melihat perbedaan sensitivitas dan spesifisitas antara skor RIPASA dan skorALVARADO dalam membantu penegakkan diagnosis apendisitis akut dibandingkan dengan

hasil histopatologi yang merupakan standar baku emas.

Metode:

Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan desain potong lintang untuk

menentukan system skoring mana yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi

dalam penentuan diagnosis apendisitis akut, dengan menggunakan data retropsektif yang

diambil dari rekam medis di RSUP Dr. Sardjito, mulai Januari 2012 sampai dengan November

2013, dan hasil kedua sistem scoring akan dibandingkan dengan standar baku emas

histopatologi. Untuk data dengan skala ordinal maupun nominal dianalisis menggunakan Chi

square test (Tabel 2x2), dan uji Wilcoxon. Tingkatan perbedaan yang bermakna, didefinisikan

sebagai nilai P≤0,05. ROC ( Receiver Operating Curve) dibuat untuk menilai performa dari

kedua sistem skoring dalam diagnosis apendisitis akut.

Hasil:

Skor RIPASA memiliki sensitivitas, akurasi serta nilai duga negatif (NDN) yang lebih tinggi

dibandingkan dengan skor Alvarado; 92,94% vs 83,52% (p=0,028), 75,24% vs 67,61%

(p=0,220) dan 66,67% vs 48,15% (p=0,007), secara berurutan. Sedangkan luaran yang

membandingkan grafik ROC ( Receiving Operator Curve) pada masing-masing system scoring

tersebut adalah sebesar 0,815 (CI 95%, 0,711 – 0,920) untuk skor RIPASA dan 0,745 (CI

95%, 0,622 – 0,862) untuk skor Alvarado, dengan perbedaan keduanya sebesar 0,073 (7,3%),

yang menunjukan bahwa dengan skor RIPASA, 7,3% pasien mampu terdeteksi lebih banyak

dibandingkan dengan skor Alvarado.Simpulan:

Skor RIPASA merupakan system scoring apendisitis yang lebih baik karena mempunyai

akurasi, sensitivitas serta nilai duga negatif (NDN) yang lebih tinggi dibandingkan dengan

skor Alvarado di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta. Penelitian lanjut dengan desain prospektif,

perlu dilakukan berikutnya untuk menghindari bias yang cukup bermakna.

Kata kunci: apendisitisakut, RIPASA, ALVARADO, RSUP Dr. Sardjito


13/75

11

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Apendisitis akut adalah peradangan/inflamasi dari apendiks vermiformis

(umbai cacing).1,2

Penyakit ini diduga inflamasi dari caecum (usus buntu) sehingga

disebut typhlitis atau perityphlitis. Di Indonesia sejak jaman Belanda juga

menggunakan istilah radang usus buntu (blindre darm), walaupun istilah itu

sebenarnya tidak tepat.1

Apendisitis akut masih merupakan penyebab tersering dari akut abdomen dan

salah satu dari penyebab operasi emergensi terbanyak di unit gawat darurat. Prevalensi

seumur hidup untuk apendisitis akut adalah berkisar satu dari tujuh. Sedangkan

insidensi apendisitis akut adalah 1,5 – 1,9 per 1000 pada populasi pria dan wanita, dan

insidensi pada pria kurang lebih 1,4 kali lebih besar dibandingkan wanita.3

Diagnosis apendisitis akut sebagian besar didasarkan pada temuan klinis

bersumber pada anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan dikombinasikan

dengan pemeriksaan laboratorium.3

Pemeriksaan penunjang lain seperti ultrasonografi

(USG) dan CT scan sedikit membantu, akan tetapi kedua modalitas tersebut

membutuhkan biaya yang lebih mahal dan tidak mudah tersedia saat diperlukan, dan


14/75

12

justru dengan melakukan USG ataupun CT Scan membuat penegakan diagnosis dan

tindakan operasi kadang menjadi tertunda.

3

Penegakan diagnosis pasti apendisitis akut

tidaklah mudah dan merupakan masalah diagnostik yang membingungkan terutama

pada tahap-tahap awal penyakit. Pada banyak kasus, terutama pada golongan usia

muda, orang tua dan wanita dalam masa reproduksi, manifestasi klinis dari apendisitis

akut tidaklah jelas (samar-samar) dan kadang tidak pasti. Kegagalan dan keterlambatan

untuk melakukan diagnosis dini terhadap apendisitis akut ini merupakan alasan utama

dalam tetap tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas.3 Disisi lain, pengambilan

keputusan yang salah dalam diagnosis apendisitis akut, akan meningkatkan angka

apendektomi negatif yang berkisar antara 2% - 41%.4 Penelitian lain menyebutkan

kisaran apendektomi negatif yang lebih tinggi yaitu 20%-40%.3

Dalam tiga dekade terakhir, banyak sistem skoring apendisitis dikembangkan

dalam membantu para klinisi dalam penegakan diagnosis pasien-pasien dengan nyeri

perut yang dicurigai sebagai apendisitis akut. Beberapa sistem skoring lebih

dikhususkan untuk digunakan pada pasien anak-anak, dan beberapa sistem skoring lain

dikembangkan untuk populasi campuran, baik dewasa maupun anak-anak.5

Sistem skoring yang sudah sangat dikenal adalah sistem skoring Alvarado.

Pada tahun 1986, Alvarado mempublikasikan penelitiannya tentang skoring

apendisitis. Penelitian awal dilakukan pada dewasa dan anak-anak dengan range umur

dari 4 s/d 80 tahun (rerata 25,3). Skor ≥ 7 digunakan sebagai cut off untuk suatu resiko

tinggi apendisitis. Walaupun tidak secara eksplisit disebutkan tentang batas nilai


15/75

13

ambang tersebut, akan tetapi sensitivitas dan spesifisitasnya mencapai angka 81% dan

74%.

6

Skor RIPASA merupakan anggota terbaru dalam golongan sistem skoring

apendisitis yang berkembang. Dinamakan sesuai dengan rumah sakit tempat penelitian

di Brunei Darussalam. Dalam penelitian yang dilakukan secara retrospektif ini, Skor

RIPASA juga menggunakan populasi campuran baik dewasa maupun anak-anak yang

masuk unit gawat darurat (UGD) dengan nyeri perut kanan bawah dan dilakukan

apendektomi. 15 parameter tetap digunakan dalam sistem skoring ini dengan bobot

nilai antara 0,5, 1 dan 2, total skor maksimal yang dihasilkan adalah 16. Nilai ambang

(cut off point ) yang digunakan pada skor RIPASA adalah ≥7,5 dimana pada angka

tersebut menunjukan sensitivitas 88% dan spesifisitas 67%,3

Chong dkk pada tahun

2011 kemudian melanjutkannya dengan suatu penelitian yang membandingkan antara

skor RIPASA dan skor Alvarado. Hasil dari penelitian ini secara statistik menunjukan

bahwa skor RIPASA lebih superior dibanding dengan skor Alvarado dalam sensitivitas

(98% vs 68%), nilai duga negatif (97% vs 71%) dan akurasi (92% vs 87%).

Spesifisitas, nilai duga positif dan angka apendektomi negatif diantara keduanya tidak

bermakna secara statistik.7

Indonesia dan Brunei Darussalam adalah negara serumpun, dengan posisi

geografis terletak pada daerah Asia Tenggara, kedua negara ini relatif mempunyai

sebaran populasi masyarakat dengan etnis yang sama. Skor RIPASA di klaim

mempunyai keunggulan akurasi dibanding dengan skor Alvarado pada populasi


16/75

14

masyarakat Asia dan etnis oriental. Sampai saat ini belum banyak penelitian untuk

menguji realibilitas skor RIPASA ini pada pusat pendidikan dan kedokteran di wilayah

Asia terutama Asia Tenggara.

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka kami merumuskan pertanyaan

penelitian sebagai berikut:

Apakah skor RIPASA sebagai sistem skoring apendisitis yang baru,

mempunyai tingkat akurasi diagnosis lebih baik dalam kasus apendisitis akut

dibanding skor Alvarado di institusi RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta?

C. Hipotesis

Skor RIPASA mempunyai akurasi, sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif,

nilai duga negatif serta menurunkan angka apendektomi negatif lebih baik

dibandingkan dengan skor Alvarado terutama pada populasi masyarakat di Yogyakarta

yang relatif sama dengan populasi sampel yang digunakan dalam penelitian

sebelumnya.

D. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan tingkat sensitivitas, spesifisitas,

nilai duga positif, nilai duga negatif serta akurasi diantara sistem skoring RIPASA dan


17/75

15

sistem skoring Alvarado dalam diagnosis apendisitis akut di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

E. Manfaat Penelitian

Penelitian ini memberikan manfaat sebagai berikut:

1. Mengetahui tingkat akurasi, sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga

negatif serta angka apendektomi negatif untuk kedua sistem skoring terutama di

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta pada tahun 2012 s/d 2013.

2. Membantu evaluasi terhadap para peserta Program Pendidikan Spesialis Bedah I FK

UGM yang sedang menjalani residensi dalam menghadapi pasien-pasien dengan

kecurigaan apendisitis akut yang masuk ke UGD RSUP Dr.Sardjito dalam

penegakan diagnosisnya.

F. Keaslian Penelitian

Beberapa penelitian yang sudah pernah dilakukan sebelumnya:

1. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute

appendicitis, oleh Chong CF dkk, tahun 2011, Penelitian prospektif ini

membandingkan skor Alvarado dan skor RIPASA dalam diagnosis apendisitis

akut terutama pada ras oriental dan etnis Asia. Hasil penelitian menyimpulkan

bahwa, skor RIPASA dengan nilai ambang ≥7,5 adalah sistem skoring untuk


18/75

16

apendisitis yang lebih baik dibandingkan dengan skor Alvarado. Yaitu dengan

sensitivitas sebesar 98% vs 68%, nilai duga negatif adalah 97% vs 71% dan

tingkat akurasi sebesar 92% vs 87%. Spesifisitas, nilai duga positif dan angka

apendektomi negatif diantara keduanya tidak terdapat perbedaan bermakna.

2. Alvarado versus RIPASA score in diagnosing acute appendicitis, oleh Ismail

Alnjadat dkk, tahun 2013, menyebutkan bahwa sensitivitas skor RIPASA dan

Alvarado adalah sebesar 93.2% vs 73,7%, nilai duga negatif untuk skor

RIPASA adalah 7,8% sementara skor Alvarado mempunyai nilai 8%. Peneliti

menyimpulkan bahwa, kedua sistem skoring tersebut dapat menurunkan angka

negatif apendektomi secara signifikan. Akan tetapi, menurut penelitian ini, skor

RIPASA mampu mengidentifikasi secara lebih signifikan proporsi pasien-

pasien apendisitis akut yang terlewat oleh skor Alvarado.

3. Akurasi sistem skor alvarado dalam menegakan diagnosis apendisitis akut ,

oleh Untung Tranggono tahun 2000, melakukan penelitian uji diagnosis

dengan rancangan cross sectional yang dilakukan terhadap 76 pasien yang

dirawat dan dilakukan apendektomi, baik emergensi maupun elektif selama

periode Maret 1998 sampai dengan Februari 1999 di RSUP Dr.Sardjito

Yogyakarta. Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa sensitivitas, spesifisitas

dan akurasi sistem skoring Alvarado adalah 71,43%, 69,09% dan 69,74%.


19/75

17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah

Apendiks vermiformis telah dikenal sebagai organ sejak akhir abad ke lima

belas, hal itu dengan jelas digambarkan dalam gambar anatomi yang dibuat oleh

Leonardo da Vinci pada tahun 1492, pertama dijelaskan secara rinci oleh Berengario

da Carpi pada tahun 1521, dan akhirnya, organ berbentuk seperti cacing diberi nama

apendix vermiform pada tahun 1530 oleh Vido Vidius (Guido Guidi).9

Apendiks awalnya tidak di identifikasi sebagai organ yang mampu

menyebabkan penyakit sampai abad ke sembilan belas. Pada tahun 1824, Louyer-

Villermay mempresentasikan sebuah makalah di Royal Academy of Medicine Paris.

Dia melaporkan pada dua kasus otopsi apendisitis. Pada tahun 1827, FrançoisMelier,

seorang dokter Perancis, menguraikan kerja Louyer-Villermay's. Dia melaporkan

enam kasus otopsi dan yang pertama menunjukkan data antemortem dari apendisitis.8

Baron Guillaume Dupuytren percaya bahwa peradangan sekum itu adalah

penyebab utama patologi kuadran kanan bawah. Istilah dari typhlitis atau perityphlitis

digunakan untuk menggambarkan peradangan kuadran kanan bawah. Pada1839, buku

yang ditulis oleh Bright dan Addison berjudul Elements of Practical Medicine


20/75

18

menggambarkan gejala apendisitis dan mengidentifikasi penyebab utama dari proses

inflamasi dari kuadran kanan bawah. Reginald Fitz, seorang profesor patologi anatomi

di Harvard, mengemukakan istilah apendisitis. Tulisannya menyatakan apendiks

sebagai penyebab utama dari peradangan kuadran kanan bawah.8

B. Embryologi dan Anatomi Apendiks

Apendiks pertama kali terlihat pada minggu ke delapan perkembangan

embriologi sebagai tonjolan bagian dari terminal sekum. Selama perkembangan

antenatal dan postnatal, tingkat pertumbuhan sekum melebihi apendiks, sehingga

posisi apendiks ke arah medial katup ileocecal . Hubungan antara pangkal apendiks ke

sekum tetap konstan, sedangkan posisi ujung apendiks dapat ditemukan pada

retrocaecal, pelvic, subcaecal, preileal , para caecal, post ileal ataupun pre ileal .

Posisi anatomis ini memiliki kepentingan klinis yang bermakna dalam konteks

apendisitis akut. Variasi posisi apendiks seiring dengan derajat peradangannya,

membuat gejala klinis dari apendisitis tidak konsisten dan sering menambah sulitnya

diagnosis apendisitis akut.8

Ketiga taenia coli bertemu di persimpangan sekum dengan apendiks dan dapat

berguna untuk mengidentifikasi apendiks. Apendiks merupakan organ berbentuk

tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum.

Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.8


21/75

19

Gambar 1. Variasi Posisi Apendiks Vermiformis 10

Gambar 2. Persentase Posisi Apendiks Vermiformis 11


22/75

20

Persyarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti

arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persyarafan simpatis

berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula

di sekitar umbilikus atau epigastrik.12

Apendiks divaskularisasi solitary end arteri , cabang apendikularis dari arteri

ileocolica, dimana arteri ileocolica itu berasal dari arteri mesenterika superior. Karena

vaskularisasi apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa

kolateral atau end arteri, sehingga jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis

pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.12

Vena apendikularis mengalir ke

vena mesenterika superior yang bergabung dengan vena lienalis untuk membentuk

vena portal.Vasa apendikularis masuk ke organ di apendiks mesenterium, yang turun

di belakang ileum berbentuk segitiga.8

Gambar 3. Vaskularisasi Apendiks Vermiformis11


23/75

21

Pemeriksaan histologi apendiks menunjukkan sejumlah folikel limfoid di

submucosa. Nodul limfoid pertama muncul pada bulan ke-7 kehamilan. Ada

peningkatan secara bertahap dalam jaringan limfoid saat remaja dan kemudian

menurun seiring dengan perjalanan waktu. Pembuluh limfatik dari sekum dan apendiks

masuk ke kelenjar getah bening di mesoappendix dan ke kelenjar getah bening

ileocolica yang terletak di sepanjang arteri ileocolica.8

C. Fisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.9

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated

Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah

IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun

demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi sistem imun tubuh karena

jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di

saluran cerna dan di seluruh tubuh.9,12

D. Epidemiologi

Prevalensi apendisitis akut sepanjang hidup adalah 1 dalam 7.1,2

Literatur lain

menyebut bahwa 6% dari populasi mempunyai resiko menderita apendisitis akut


24/75

22

dalam hidupnya.13,14

Dengan tingkat insidensi 1,5 sampai dengan 1,9 per 1000 pada

pria dan wanita. Kejadian apendisitis akut 1,4 kali lebih banyak pada pria dibanding

wanita.3

Tingkat apendektomi adalah 12% untuk pria dan 25% untuk wanita, dengan

sekitar 7% dari semua golongan mempunyai resiko mengalami apendisitis akut selama

masa hidup mereka. Selama periode 10 tahun dari 1987 sampai 1997 jumlah operasi

apendektomi secara keseluruhan menurun secara paralel dengan penurunan

apendektomi insidental. Namun, jumlah operasi apendektomi pada apendisitis tetap

konstan sebesar 10 per10.000 pasien pertahun.8 Apendektomi negatif dalam banyak

literatur disebut berkisar dari 2 – 41% dan beberapa peneliti menganggap, negatif

apendektomi yang tinggi dapat diterima dalam rangka meminimalisir kejadian

perforasi.4

Meskipun peningkatan penggunaan USG, computed tomography (CT), dan

laparoskopi, misdiagnosis apendisitis tetap konstan (15,3%). Prosentase kasus

misdiagnosis kasus apendisitis secara signifikan lebih tinggi pada wanita (22,2%)

dibandingkan pada pria (9,3%). Tingkat apendektomi negatif untuk wanita usia

reproduksi adalah 23,2%, dengan tingkat tertinggi pada wanita berusia 40 hingga 49

tahun. Tingkat apendektomi negatif tertinggi dilaporkan untuk wanita usia lebih dari

80 tahun.8


25/75

23

Gambar 4. Angka apendektomi negatif pada kelompok umur 8

E. Etiologi

Obstruksi lumen adalah faktor dominan dalam etiologi apendisitis akut. Fekalit

merupakan penyebab paling umum dari obstruksi appendiks. Penyebab kurang umum

adalah hipertrofi jaringan limfoid, barium dari pemeriksaan x-ray sebelumnya, tumor,

biji sayuran dan buah, dan parasit usus. Frekuensi obstruksi meningkat dengan tingkat

keparahan proses radang. Fekalit ditemukan dalam 40% kasus apendisitis akut simpel,

65% kasus apendisitis gangren tanpa ruptur, dan hampir 90% kasus apendisitis

gangren dengan ruptur.8


26/75

24

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah

serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Diet rendah serat

menyebabkan perubahan flora usus, transfit feses lambat, sehingga sisa makanan yang

akan dikeluarkan sedikit dan keras. Akibatnya perlu tekanan intra luminer yang lebih

tinggi untuk mengeluarkan feses tersebut.Konstipasi juga akan menaikkan tekanan

intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan

pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya

apendisitis akut.1

F. Patofisiologi

Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh

lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh

adalah dengan membatasi proses radang dengan cara walling off yaitu menutup

apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa

periapendikuler. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat

mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendiks akan sembuh dan massa

periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara

lambat. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan-jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai

eksaserbasi akut.12


27/75

25

Ada dua faktor utama yang menyebabkan timbulnya apendisitis akut yaitu

faktor obstruksi dan faktor infeksi, dan dalam patofisiologisnya dapat dibagi menjadi 3

fase.1

Fase Obstruksi

Dengan terjadinya obstruksi pada lumen apendiks menyebabkan mukus yang

diproduksi tidak dapat keluar dan menumpuk di dalam lumen apendiks sebelah distal

sumbatan. Akibatnya akan terjadi kenaikan tekanan intra lumen yang menekan dinding

apendiks. Dengan naiknya tekanan pada dinding apendiks maka vasa yang ada di

dinding juga ikut tertekan. Yang paling awal terkena adalah vasa limfatika, kemudian

vena, dan yang terakhir adalah arteri. Dengan adanya obstruksi akibat tekanan pada

saluran limfa dan vena menyebabkan ekstravasasi cairan dan terjadi edema dan

hemorrhagic edema.

Fase Inflamasi

Dengan adanya edema maka celah antar sel-sel epitel mukosa akan

merenggang, akibatnya terjadi translokasi mikroorganisme dari dalam lumen masuk ke

submukosa. Dengan masuknya kuman-kuman tersebut, akan terjadi inflamasi, akibat

inflamasi terbentuk pus (kumpulan kuman, neutrofil dan jaringan lain yang mati) yang

masuk ke dalam lumen (supurasi). Selanjutnya tekanan intraluminer bertambah tinggi

lagi sehingga arteri yang ada di dinding juga ikut tertekan.


28/75

26

Fase Perforasi

Dengan ikut tersumbatnya arteri di dinding apendiks menyebabkan iskemia

kemudian infark pada tempat yang sudah terinfeksi (gangren), sehingga terjadi

perforasi. Setelah perforasi dapat muncul komplikasi seperti periapendikuler infiltrat,

periapendikuler abses, atau peritonitis umum.

Penyebab obstruksi apendiks dapat bermacam-macam, diantaranya :

a. Sumbatan dalam lumen apendiks oleh fecalith/stercolith. Ini yang paling

banyak dijumpai sebagai penyebab apendisitis akut. Sumbatan dalam lumen

juga dapat oleh korpus alienum, misalnya biji-bijian, parasit atau telur parasit.

b. Tekukan/bengkokan/kingkin apendiks yang disebabkan oleh mesoapendiks

yang pendek atau adhesi dengan sekitarnya

c.

Pembesaran folikel limfoid pada submukosa.

d. Stenosis/obliterasi pangkal apendiks yang biasa terjadi pada umur tua.

e. Pseudoobstruksi karena peristaltik yang melemah secara keseluruhan.

Infeksi pada apendiks yang dapat juga terjadi akibat penyebaran kuman secara

hematogen dari tempat lain, misalnya pada phenomia, tonsilitis, dan sebagainya. Pada

keadaan ini seluruh apendiks edema, tegang dan mengeras sehingga sering disebut

“erectil apendiks”1


29/75

27

G. Gambaran Klinis

Apendisitis akut sering tampak dengan gejala khas yang didasari oleh radang

mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai

rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apenditis ialah nyeri samar-samar dan tumpul

yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini

sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam

beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri

dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri

somatiksetempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi

sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap

berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan

peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.12

Bila letak apendiks reterosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh

sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda

rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul

pada saat berjalan karena kontraksi muskulus psoas mayor yang meregang dari

dorsal.12

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang dapat menimbulkan

gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat,

pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi


30/75

28

menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena

rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis

sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.12

1. Gejala Apendisitis Akut

Nyeri perut merupakan gejala utama dari apendisitis akut. Gambaran

klasiknya, nyeri awalnya berpusat di epigastrium bagian bawah atau daerah umbilikal

yang cukup berat, dan menetap. Setelah periode yang bervariasi antara 1 sampai 12

jam, tetapi biasanya dalam waktu 4 sampai 6 jam, rasa sakit terlokalisir ke kuadran

kanan bawah. Ini gambaran rasa sakit klasik yang berurutan, meskipun biasa, tidak

invariabel. Pada beberapa pasien, rasa sakit apendisitis dimulai di kuadran kanan

bawah dan menetap di sana.8

Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Anoreksia adalah kehilangan

nafsu untuk makan. Hal ini begitu konstan, dimana diagnosis harus dipertanyakan jika

pasien tidak anoreksia. Meskipun muntah terjadi pada hampir 75% dari pasien, itu

tidak menonjol atau berkepanjangan, dan kebanyakan pasien muntah hanya sekali atau

dua kali. Muntah disebabkan oleh stimulasi nervus vagus.

Beberapa pasien memberikan riwayat awal kesukaran membuang air besar

sebelum timbulnya sakit perut, dan banyak yang merasa buang air besar

menghilangkan rasa sakit perut mereka. Diare terjadi pada beberapa pasien, khususnya

anak-anak, sehingga pola fungsi usus adalah nilai diferensial kecil diagnostik.8


31/75

29

Urutan gejala, meskipun tidak konstan, memiliki arti besar untuk diagnosis

banding. Pada > 95% dari pasien dengan apendisitis akut, anoreksia adalah gejala

pertama, diikuti dengan nyeri perut, yang diikuti, pada gilirannya, oleh muntah (jika

muntah terjadi). Jika muntah mendahului timbulnya rasa sakit, diagnosis usus buntu

harus dipertanyakan.8

Keluhan pada apendisitis akut.1

a. Nyeri Abdomen.

Nyeri abdomen adalah keluhan yang paling menonjol pada apendisitis akut. Pada

fase obstruksi nyeri dirasakan di epigastrium atau sekitar umbilikus, atau kadang-

kadang diseluruh abdomen, dan sifat nyerinya adalah kolik atau kadang-kadang

penderita sulit menjelaskan. Pada fase inflamasi nyeri bergeser ke kuadran kanan

bawah atau tepatnya di titik Mc Burney, dan ini terjadi sekitar 8 jam dari awal

keluhan nyeri. Pada penderita dengan caecum di dalam rongga pelvis, rasa nyeri

tidak di kanan bawah melainkan di supra pubis, dan pada apendiks letak retro cecal

atau terutama yang retroperitoneal rasa nyeri di pinggang kanan.

b. Mual dan muntah.

Mual dan muntah biasa terjadi pada awal, atau setelah terjadi komplikasi.

c. Obstipasi.

Obstipasi terjadi karena rasa nyeri sehingga takut untuk mengejan. Pada anak-anak

yang sering disertai diare karena rangsangan inflamasi pada rectosigmoid.


32/75

30

d. Febris.

Pada apedisitis akut biasanya subfebril. Bila panas tinggi mendahului rasa nyeri

abdomen kemungkinan bukan apendisitis akut, tetapi bila panas tinggi setelah nyeri

abdomen kemungkinan apendisitis akut sudah mengalami komplikasi.

Keluhan-keluhan lain yang biasa terjadi apabila apendiks yang mengalami inflamasi

menyentuh organ disekitarnya, misalnya keluhan disuria bila menyentuh kandung

kencing dan keluhan leucorrhea pada wanita bila menyentuh tuba atau uterus.

2. Tanda Apendisitis Akut

Temuan pemeriksaan fisik ditentukan terutama oleh posisi anatomi apendiks

yang meradang, ataupun juga apakah organ sudah pecah saat pasien pertama kali

diperiksa. Vital sign minimal sekali berubah oleh apendisitis tanpa komplikasi. Suhu

meningkat jarang >1 °C dan denyut nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan

lebih besar biasanya menunjukkan bahwa komplikasi telah terjadi atau yang diagnosis

lain harus dipikirkan. Pasien dengan apendisitis biasanya lebih suka untuk berbaring

telentang, dengan paha di fleksikan, khususnya paha kanan, karena setiap gerakan

meningkatkan rasa sakit. Jika diminta untuk bergerak, mereka melakukannya secara

perlahan dan dengan hati-hati.(5)


33/75

31

Tanda yang didapat pada apendisitis akut1

a.

Inspeksi:

Kadang-kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan membungkuk sambil

memegangi perut sebelah kanan. Waktu terlentang tidak ada yang khas terlihat

pada abdomen.

b. Palpasi:

● Pada fase obstruksi dengan palpasi sulit dinilai.

● Pada fase inflamasi dapat dijumpai, nyeri tekan pada iliaca kanan atau tepatnya

pada titik Mc Burney.

● Nyeri lepas tekan ( Rebound Tenderness)

● Defans muskuler lokal, terutama pada yang letak apendiksnya antececal.

● Kadang dijumpai hiperestesi pada kuadran kanan bawah,atau pada trigonum

sherens yaitu segitiga antara umbilicus, SIAS kanan dan tuberculum pubicum.

● Kadang dijumpai kekakuan pada palpasi muskulus rektus kanan (right rectus

rigidity)

c. Perkusi:

Nyeri ketok pada abdomen kanan bawah.

d. Auskultasi:

Dalam batas normal bila belum ada komplikasi.

e. Colok dubur ( Rectal toucher ):

Nyeri bila jari di arahkan ke kanan atas antara jam 10-11.


34/75

32

H. Pemeriksaan Khusus pada Apendisitis Akut1

a. Rovsing Sign.

Dengan penekanan pada perut kiri bawah kemudian agak didorong ke kanan,

penderita akan merasa nyeri di perut kanan bawah.

b. Psoas Sign.

Ada 2 macam yang digunakan, cara aktif dan pasif.

● Aktif : digunakan pada penderita dewasa. Penderita dalam posisi terlentang

tungkai dalam keadaan lurus. Pemeriksa menekan lutut kanan

penderitakemudian menyuruh penderita mengangkat tungkai kanan. Bila positif

penderita akan merasa nyeri pada perut kanan bawah.

● Pasif : pasien dalam posisi tidur miring ke kiri. Pemeriksa di belakang

penderita. Tangan kiri pemeriksa memegang panggul penderita dan tangan

kanan menarik lutut kanan penderita (hyperextensi). Penderita akan merasa

nyeri di perut kanan bawah bila positif. Ini digunakan pada penderita anak-

anak.


35/75

33

c. Obturator Sign.

Penderita dalam posisi terlentang, fleksi pada pangkal paha dan lutut kanan,

kemudian dilakukan endo eksorotasi paha. Bila positif penderita akan merasa

nyeri di perut kanan bawah.

d. Ten Horn Sign.

Ini khusus pada penderita pria. Penderita dalam posisi terlentang kemudian

testis kanan ditarik ke bawah, bila positif penderita akan merasa nyeri di perut

kanan bawah.

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Biasanya dijumpai leukositosis dan neutrofilia. Peningkatan leukosit

merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk apendisitis akut, walaupun tidak spesifik.

Kadang-kadang angka leukosit masih dibawah 10.000 mmk, namun hemogram sudah

bergeser ke kiri (neutrofilia).16

Selain leukosit dan neutrophil, pemeriksaan urin juga

harus dilakukan. Urinalisis dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi saluran

kemih, walaupun 40% kasus apendisitis dapat mempunyai urinalisis yang abnormal

jika apendiks menempel dengan organ traktus urinarius.17


36/75

34

2. USG dan CT scan.

Saat ini pemakaian USG maupun CT Scan semakin meningkat, walaupun

Kalliakmanis dkk, tahun 2005 menyebutkan bahwa dengan hanya mengandalkan

assesmen klinis saja, diagnosis apendisitis bisa ditegakan.18

Pada USG, akan tampak apendiks yang non compressible dan gambaran

aperistaltik. Namun pemeriksaan USG ini sangat tergantung operator. Disebutkan

bahwa sensitivitas dan spesifisitas USG mencapai angka 86% dan 81% pada operator

yang terlatih.19

Kriteria diagnosis apendisitis akut pada CT Scan adalah terlihatnya

apendicolith atau kadang-kadang terlihat pembesaran apendiks > 6mm atau gumpalan

massa pada yang sudah terbentuk infiltrat, tetapi kadang-kadang tidak terlihat karena

apendiks masih lebih kecil dari jarak antar slice. Sensitivitas CT Scan adalah 94%

dengan spesifititasnya mencapai 95%. Namun pemeriksaan ini walaupun bermanfaat,

biaya yang dikeluarkan lebih mahal dan fasilitas pemeriksaan ini tidak selalu tersedia.

McKay dkk tahun 2007 menyarankan CT Scan direkomendasikan untuk skor Alvarado

4-6.20

Khalil pada tahun 2013 menyatakan dalam penelitiannya, untuk skor RIPASA 2-

6 harus dipertimbangkan suatu diagnosis selain apendisitis, sehingga menghindari

pemeriksaan CT Scan yang tidak perlu. Sedangkan untuk skor 7 – 12, pemeriksaan CT

Scan bisa menggantikan fungsi observasi untuk menegakan apendisitis akut.21


37/75

35

Sebuah penelitian meta-analisis dan sebuah sistemik review pada penggunaan

USG dan CT Scan menyimpulkan bahwa pemeriksaan dengan menggunakan kedua

modalitas diagnosis tersebut boleh dilakukan hanya pada pasien yang secara klinis dan

laboratoris diagnosis apendisitis tidak bisa ditegakan atau meragukan.22

J. Diffensial Diagnosis Apendisitis Akut1

a. Lymfadenitis ileocecal.

Dapat spesifik, misalnya TBC, atau non spesifik. Secara klinis sangat sulit

dibedakan dengan apendisitis akut.

b. Ileitis terminalis.

Ini secara klinis juga sulit dibedakan dengan apendsitis akut.

c. Perforasi ulkus peptikum (ventriculi atau duodeni).

Penderita merasakan nyeri hebat di epigastrium, yang kemudian bergeser ke

kanan bawah dengan mengalirnya produk perforasi melalui “paracolic gutter”.

Kemudian di ikuti tanda-tanda peritonitis umum. Ini biasa terjadi pada orang

tua dengan riwayat minum obat-obatan NSAID atau jamu.

d. Cholecystitis Akut.

Ini terutama pada orang yang gemuk dan pendek, karena letak vesica felea dan

apendiks sangat dekat.

e. Tumor ileocecal.

Ini pada kasus-kasus yang sudah teraba massa di iliaca kanan.


38/75

36

f. Diverticulitis.

Dapat terjadi pada diverticulum pada jejenum, pada ileum (diverticulum

Mackeli), dan yang ada di kolon.

g. Adnexitis.

Dapat salpingitis, oophoritis atau tuboovarial abses. Adanya riwayat fluor albus

yang berbau, dan nyeri biasanya di supra pubic. Pada rectal toucher penderita

kesakitan waktu cervic uteri/portio digoyangkan.

h.

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET).

Biasanya ada riwayat terlambat menstruasi. Klinis selain nyeri hebat pada perut

kanan bawah juga ada tanda-tanda kehilangan darah seperti anemia, dan syok.

Pada pemeriksaan test kehamilan biasanya positif.

i. Kolik ureter kanan.

Nyeri bergelombang sesuai arah perjalanan ureter, mulai dari angulus

costovertebralis kanan ke inguinal. Pada analisis urine dijumpai hematuria,

baik mikroskopis maupun makroskopis.

K. Terapi

Herbert Fitz (1886) adalah seorang peneliti yang pertama mempublikasikan

perlunya diagnosis dini dan operasi segera pada apendisitis akut. Resusitasi yang

cukup, diikuti dengan apendektomi yang dilakukan secara bijaksana adalah pilihan

terapi. Tidak ada bukti yang kuat untuk menunda pemberian analgetik pada pasien

apendisitis akut karena ketakutan akan mengaburkan gejala klinis. Semua pasien harus


39/75

37

mendapat antibiotik spektrum luas sebagai profilaksis untuk menurunkan insidensi

infeksi luka operasi serta pembentukan abses intra-abdominal paska operasi. Bila

sudah terdiagnosis apendisitis akut, harus dilakukan apendektomi segera. Teknik

konvensional yaitu dengan apendektomi terbuka melalui irisan pada titik McBurney

menjadi teknik yang selama ini dilakukan sebelum berkembangnya teknik laparoskopi

apendektomi. Namun, seiring dengan kemajuan teknologi, proporsi apendektomi

menurun secara signifikan. Sebuah sistemik review tentang perbandingan

apendektommi terbuka dan laparoskopi apendektomi menyebutkan bahwa tindakan

laparoskopi apendektomi dapat menurunkan angka infeksi luka operasi, nyeri paska

operasi, lenght of hospital stay dan pasien dapat lebih cepat kembali bekerja secara

normal, meskipun angka abses intra abdomen dilaporkan lebih tinggi. Akan tetapi

penelitian lain menyebutkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua

prosedur tersebut, kecuali skor kualitas hidup yang lebih baik dalam dua minggu paska

operasi pada grup yang dilakukan laparoskopi apendektomi.2

L. Sistem Skoring Klinis Untuk Apendisitis Akut

Nyeri perut adalah keadaan yang sering dijumpai di ruang gawat darurat dan

meskipun differensial diagnosis-nya sangat luas, apendisitis adalah kegawatan yang

paling umum. Bisa dikatakan, bahwa pasien yang datang dengan keluhan nyeri perut

kanan bawah, harus dicurigai sebagai apendisitis akut sampai terbukti tidak.

Overdiagnosis sering timbul akibat pemahaman ini. Walaupun menjadikan kurangnya


40/75

38

angka morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan apendisitis akut, akan tetapi serta

merta angka apendektomi negativ juga meningkat.

Banyak sekali sistem skoring untuk apendisitis akut yang sudah dikembangkan,

dan dari beberapa sistem skoring tersebut, hasilnya cukup reliabel dalam hal

spesifisitas dan sensitivitasnya. Sistem skoring klinis menjadi perlu sebagai upaya

dalam praktek kedokteran yang baik dan kadang melibatkan perkiraan kemungkinan

suatu kejadian.

23

Dalam karya akhir ini peneliti ingin menitik beratkan pada dua

sistem skoring yang akan dibahas, yaitu: skor RIPASA dan skor Alvarado. Kedua

sistem skoring ini, baik RIPASA dan Alvarado mempunyai item parameter yang

mudah dan dapat dilakukan dengan cepat dalam setting emergensi di ruang gawat

darurat.

1.

Skor RIPASA

3

Merupakan sistem skoring apendisitis akut terbaru yang dikembangkan

dan mempunyai signifikansi yang lebih tinggi dalam sensitivitas, spesifisitas

dan akurasi dibanding skor Alvarado atau Skor Alvarado Modifikasi,

khususnya ketika di aplikasikan pada populasi masyarakat Asia atau Etnis

Oriental. Meskipun skor RIPASA lebih luas dibandingkan skor Alvarado, akan

tetapi skor RIPASA cukup sederhana untuk di aplikasikan dan ada beberapa

parameter pada skor RIPASA yang tidak ada pada skor Alvarado, seperti umur,

gender dan durasi gejala sebelumnya yang menyertai. Parameter-parameter

tersebut terbukti mempengaruhi sensitivitas dan spesifisitas.5


41/75

39

Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPAS) Hospital nama rumah sakit

di Brunei Darussalam dimana tempat penelitian ini dilakukan, dijadikan

sebagai nama sistem skoring apendisitis ini. 312 populasi campuran antara

dewasa dan anak-anak yang telah dilakukan apendektomi diteliti secara

retrospective. Pada skor RIPASA terdapat 14 parameter yang muncul pada

gejala dan tanda, serta 1 parameter tambahan yang unik berupa data demografi

dari pasien. Foreign National Registration Identity Card (FNRIC) dijadikan

salah satu parameter pada skor RIPASA karena di Brunei Darussalam banyak

warga asing (non ASIA/etnis non oriental) yang bekerja dan terlingkupi

asuransi.

Skor RIPASA mempunyai nilai maksimal adalah 16, dengan ambang ni

lai 7,5, sensitivitasnya adalah 88%, spesifisitasnya mencapai 67%, nilai duga

positif 93% dan nilai duga negatifnya adalah 53%. Untuk tingkat akurasi skor

ini yaitu pada angka 81%.

Skor RIPASA di klaim sebagai sistem skoring apendisitis baru yang

menjanjikan karena mempunyai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi diagnostik

untuk apendisitis akut yang baik.


42/75

40

Diagnostic Criteria Value

Sex Male 1.0

Female 0.5

Age 1.0 = < 39,9 years

0.5 = > 40 years

RLQ pain 0.5

Migration of RLQ pain 0.5

Anorexia 1.0

Nausea and Vomiting 1.0

Duration of Symptoms 1.0 = < 48 hours

0.5 = > 48 hours

RLQ Tenderness 1.0

RLQ Guarding 2.0

Rebound Tenderness 1.0

Rovsing Sign 2.0

Fever (>37 -


43/75


44/75

42

Beberapa kriteria mendapat sorotan dan kritik terutama ambang demam

yaitu 37,3

0

C dan ketersediaan alat hitung darah tepi pada beberapa pusat

pengobatan, sehingga banyak peneliti berusaha untuk melakukan modifikasi

skor ini.

Diagnostic Criteria Value

Migration of pain to RLQ 1

Anorexia 1

Nausea-Vomiting 1

Tenderness in RLQ 2

Rebound Tenderness 1

Elevation of Temperatur (≥ 37,30C) 1`

Leukocytosis (> 10.000) 2

Shif to Left (> 75%) 1

Tabel 2. Skor Alvarado


45/75

43

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik dengan rancangan cross sectional

untuk membandingkan sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif

serta akurasi diantara dua sistem skoring diagnosis apendisitis akut yaitu skor RIPASA

dan skor Alvarado secara retrospektif.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Bagian Bedah FK UGM/RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

pada periode Januari 2012 sampai dengan November 2013.

C. Populasi dan Sampel Penelitian

Sampel pada penelitian ini berasal dari data rekam medik, yang diambil dengan

cara consecutive non probability sampling . Dimana populasi terjangkau dalam

penelitian ini adalah semua penderita nyeri perut kanan bawah ( Right Lower Quadrant

Pain/Right Illiac Fossa Pain) dicurigai sebagai apendisitis akut yang diterima oleh

bagian bedah di unit gawat darurat (UGD) RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta antara

Januari 2012 sampai dengan November 2013, dan seluruh pasien tersebut menjalani


46/75

44

operasi apendektomi emergensi di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta. Terdapat total 144

sampel sesuai data rekam medis dari komputer, dan hanya 105 pasien yang dimasukan

dalam penelitian ini.

D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi adalah pasien dari semua kelompok umur yang masuk UGD

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah dan

dicurigai sebagai apendisitis akut, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium, yang ditandai dengan ICD-X K35.9 pada pencatatan rekam

medik, dan telah dilakukan tindakan oeperasi apendektomi emergensi.

Kriteria Eksklusi adalah pasien dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah

dan dicurigai sebagai apendisitis akut, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium, yang ditandai dengan ICD-X K35.9 pada pencatatan rekam

medik, akan tetapi data-data rekam medis tidak lengkap, tidak terlacak atau tidak

terdapat hasil histopatologinya.

E. Besar Sampel Penelitian

Sampel yang diambil, merupakan keseluruhan populasi pasien dengan keluhan

nyeri perut kanan bawah yang dicurigai sebagai apendisitis akut, yang masuk melalui

UGD dan dilakukan operasi apendektomi emergensi di RSUP Dr.Sardjito, selama


47/75

45

periode Januri 2013 sampai dengan November 2013. Besar sampel yang diteliti pada

penelitian ini adalah sebesar 105.

F. Cara Kerja

Penelitian ini meliputi 105 pasien dengan diagnosis apendisitis akut yang

datanya diambil dari rekam medis dengan cara komputerisasi dengan memasukan kode

ICD-X untuk apendisitis akut (K35.9). Diagnosis apendisitis akut, ditegakan

berdasarkan anamnesis, pemeriksan fisik dan laboratorium, dan dilakukan oleh

seorang chief residen bedah senior yang bertugas saat pasien datang. Operasi

apendektomi emergensi yang dilakukan, diambil berdasarkan keputusan klinis dari

chief residen bedah dan sudah melalui hasil konsultasi dan persetujuan Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang berwenang pada saat itu. Spesimen hasil

operasi apendektomi kemudian dikirim ke bagian Patologi Anatomi RSUP Dr.Sardjito

Yogyakarta untuk kemudian diperiksa histopatologinya. Kesimpulan dari bagian

Patologi Anatomi digunakan sebagai standar acuan untuk menentukan diagnosis

apendisitis akut. Dari data pasien-pasien tersebut, kemudian dicocokan dengan skor

RIPASA dan skor Alvarado untuk menilai apakah keputusan klinis yang diambil sudah

sesuai dengan kriteria masing-masing skoring. Selanjutnya, data yang didapat,

dianalisis menggunakan chi-square dengan tabel 2 x 2 untuk menentukani akurasi,

sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dan Receiver Operating

Curve (ROC) untuk melihat performa akurasi diagnosis dari masing-masing skoring.


48/75

46

G. Pengolahan dan Analisis Data

Desain penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik, sehingga penelitian ini

merupakan penelitian dengan rancangan cross sectional yang dilakukan secara

retrospektif dengan melakukan observasi data rekam medik. Variabel-variabel yang

digunakan pada penelitian ini, memiliki skala nominal dan ordinal. Untuk data dengan

skala ordinal maupun nominal dianalisis menggunakan Chi square test (Tabel 2x2),

dan uji Wilcoxon. Tingkatan perbedaan yang bermakna, didefinisikan sebagai nilai

P≤0,05. ROC ( Receiver Operating Curve) dibuat untuk menilai performa dari kedua

sistem skoring dalam diagnosis apendisitis akut serta menentukan cut off point dari

masing-masing skoring menurut penelitian ini.

H. Identifikasi Variabel

Variabel bebas pada penelitian ini adalah skor RIPASA dan skor Alvarado yang

mempunyai parameter: jenis kelamin, umur, RIF pain, Migrating pain, anorexia,

nausea/vomiting , durasi gejala, RIF tenderness, RIF guarding , rebound tenderness,

rovsing sign, demam, leukositosis, neutrophilia, urinalisa dan foreign national identity

registration card (FNIC).

Variabel terikat pada penelitian ini adalah apendisitis akut.


49/75

47

I. Definisi Operasional

Apendisitis akut, dalam penelitian ini didefinisikan positif jika hasil histopatologi

menyimpulkan suatu jenis peradangan akut, supuratif, perforasi, gangren, infiltrat

ataupun abses.

Apendektomi negatif , dalam penelitian ini didefinisikan sebagai hasil histopatologi

dari suatu apendektomi yang tidak termasuk dalam definisi apendisitis akut diatas.

Jenis kelamin (sex), dalam penelitian ini dikelompokan menjadi dua, yaitu pria dan

wanita.

Umur (age), dalam skor RIPASA, umur dibagi menjadi dua kelompok, yaitu < 39,9

tahun dan > 40 tahun.

RIF pain (Right I ll iac Fossa Pain) didefinisikan sebagai keluhan nyeri perut kanan

bawah.

Durasi gejala dalam penelitian ini didefinisikan sebagai lamanya gejala dari onset

nyeri perut kanan bawah timbul pertama kali sampai saat dilakukan tindakan

apendektomi

Migration to RI F (Right Illiac Fossa ) / RLQ (Right Lower Quadrant ) dalam

penelitian ini didefinisikan sebagai keluhan nyeri atau dispepsia pada daerah epigastrik

atau periumbilikal yang kemudian berpindah ke perut kuadran kanan bawah.


50/75

48

Anorexia didefinisikan sebagai kehilangan nafsu makan yang mendahului atau

bersamaan dengan keluhan nyeri perut.

Nausea/Vomiting dalam penelitian ini adalah keluhan mual ataupun muntah yang

mendahului atau bersamaan dengan keluhan nyeri perut. Frekuensi dan kualitas

muntah tidak diperhitungkan dalam penelitian ini.

RIF tenderness dalam penelitian ini adalah nyeri pada perut kanan bawah yang

ditemukan pada pemeriksaan palpasi abdomen pada daerah fossa iliaka kanan atau

kuadran kanan bawah.

Rebound tenderness dalam penelitian ini didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan

oleh pasien, saat pemeriksa melepas tekanan secara tiba-tiba pada daerah perut kanan

bawah atau daerah kuadran kanan bawah

RIF guarding didefinisikan sebagai tahanan akibat kontraksi otot yang berasal dari

rangsang peritoneal sebagai respon terhadap palpasi pada daerah perut kanan bawah.

Rovsing sign dalam penelitian ini didefinisikan sebagai nyeri pada kuadran kanan

bawah akibat palpasi pada abdomen kuadran kiri bawah.

Demam (Fever ) dalam penelitian ini menggunakan definisi demam pada masing-

masing skoring. Untuk skor RIPASA, disebut demam jika > 37o C sampai dengan <

39o C. Untuk skor Alvarado, disebut demam jika ≥ 37,3

o C


51/75

49

Leukocytosis dalam penelitian ini menggunakan angka > 10.000 mmk baik untuk

sistem skoring Alvarado. Pada sistem skoring RIPASA, dalam literatur tidak

disebutkan jelas batas peningkatan angka leukosit. Sehingga peneliti menggunakan

standar skoring Alvarado yaitu >10.000 untuk menunjukan suatu keadaan leukocytosis

untuk kedua sistem skoring pada penelitian ini.

Negatif ur inalysis pada penelitian ini, didefinisikan negatif jika hasil urinalisa tidak

menunjukan hasil eritrosituria, leukosituria ataupun bakteriuria

Pergeseran Hemogram (Shi ft to left ) pada penelitian ini, didefinisikan jika terdapat

peningkatan Neutrophil > 75%

Foreign National Registration I dentity Card (FNRIC) pada penelitian ini tidak diberi

nilai, karena sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah populasi masyarakat

lokal.

Kriteria Skor RIPASA positif (+) dalam penelitian ini menggunakan nilai 7,5

sebagai ambang batas dianggap apendisitis akut, merujuk pada panduan total skor

RIPASA, yaitu:

< 5 = Probability of acute appendicitis is unlikely

5 – 7 = Low probability of acute appendicitis

7,5 – 11 = Probability of acute appendicitis is high

> 12 = Definite acute appendicitis


52/75

50

Kriteria Skor Alvarado positif (+) dalam penelitian ini, menggunakan nilai ambang

batas 7 untuk kriteria kemungkinan apendisitis akut sesuai dengan literatur.

J. Kerangka Konsep

OUTCOME: Spesifisitas,

Sensitivitas, Nilai duga

negatif, nilai duga positif

dan akurasi.

RIPASA : ALVARADO

Pemeriksaan

Laboratoris

Klinis

Anamnesis

RIPASA

ALVARADO

APENDEKTOMI

RIF pain curiga

Appendisitis Akut

PATOLOGI

ANATOMI

Akut Non Akut


53/75

51

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Subyek Penelitian

Subyek pada penelitian ini adalah semua pasien dengan keluhan nyeri perut

kanan bawah yang dirawat oleh bagian bedah dengan diagnosis apendisitis akut yang

dilakukan apendektomi emergensi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode

Januari 2012 sampai dengan November 2013.

Tabel 3. Data Pasien Inklusi dan Eksklusi

Pasien Inklusi 105

Pasien Eksklusi 39

Total 144

Didapatkan data pada penelitian ini, pasien sebanyak 144 yang diambil dari

data rekam medis di komputer dengan memasukan kode ICD-X K 35.9 selama 23

bulan sejak Januari 2012 sampai dengan November 2013. Data bulan Desember 2013

tidak diikutsertakan, karena pengambilan data dilakukan pada awal bulan Desember

2013. Dari 144 data rekam medis pasien yang tercatat di Instalasi Catatan Medis

RSUP Dr.Sardjito Yogykarta, 14 pasien di eksklusi dari penelitian ini karena hasil

histopatologi tidak ditemukan. Kemudian terdapat 7 rekam medis yang tidak lengkap


54/75

52

datanya, dan 18 rekam medis tidak bisa dianalisa karena data rekam medis tidak

terlacak. Sehingga total sampel pada penelitian ini adalah 105.

Data karakteristik subyek penelitian ini ditunjukan melalui tabel berikut:

Tabel 4. Data Karakteristik Subyek Penelitian (N = 105)

Demografi Jumlah (%)

Gender

Pria

Wanita

48 (45,7%)

57 (54,3%)

Rerata Umur ± SD (tahun)

Pria (rerata ± SD)

Wanita (rerata ± SD)

26,27 ± 12,83

24,92 ± 12,38

27,42 ± 13,19

p=0,321

Kelompok Umur


55/75

53

Dari Tabel 4 diatas, dari jumlah total pasien sebanyak 105 yang datang ke

UGD RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan

didiagnosis sebagai apendisitis akut pada pria dibandingkan dengan wanita secara

berurutan adalah 48 (45,7%):57 (54,3%). Hal ini menandakan bahwa, pada penelitian

ini; terdapat lebih banyak populasi wanita didiagnosis menderita apendisitis akut

dibandingkan dengan pria, sehingga tidak bersesuaian dengan landasan teori yang ada,

bahwa rasio pria didiagnosis apendisitis akut lebih tinggi dibandingkan dengan wanita.

Penelitian ini mengambil sampel seluruh pasien dengan keluhan nyeri perut

kanan bawah yang dicurigai sebagai apendisitis akut yang dirawat oleh bagian bedah,

berdasarkan data rekam medis dari komputer dengan memasukan kode ICD-X K 35.9,

sehingga cakupannya meliputi seluruh kelompok umur, baik anak-anak maupun

dewasa. Klasifikasi disebut anak-anak adalah pasien dengan umur


56/75

54

85 pasien atau 80,95% mempunyai hasil histopatologi positif (+) apendisitis akut,

sedangkan sisanya yaitu 20 pasien atau 19,05% hasilnya menunjukan bukan suatu

keadaan apendisitis akut. 18 pasien dengan histopatologi berupa apendisitis kronis, dan

2 pasien dengan ruptur abses tubo ovarial. Sesuai dengan terminologi, suatu

apendektomi dikatakan apendektomi negatif adalah jika hasil histopatologi jaringan

apendiks yang ditemukan dalam keadaan normal. Akan tetapi, dalam penelitian ini

sesuai dengan definisi operasional yang telah peneliti kemukakan di bab sebelumnya,

peneliti menganggap bahwa diluar hasil apendisitis akut, peneliti mengkategorikan

temuan histopatologi apendisitis non akut sebagai apendektomi negatif. Menurut

pendapat peneliti, hal tersebut mungkin sekali berkaitan dengan masalah medicolegal ,

dimana jika suatu operasi dilakukan dan kemudian hasil dari histopatologi ternyata

tidak bersesuaian dengan diagnosis yang digunakan sebagai dasar pengambilan

keputusan operasi, hal tersebut ditakutkan akan menimbulkan permasalahan hukum

dikemudian hari. Sehingga untuk menghindari tuntutan hukum paska operasi, hasil

histopatologi berupa apendiks yang normal pada penelitian ini tidak ada.

Penelitian yang dilakukan oleh Chong dkk tahun 2013,menyatakan lama

perawatan untuk suatu kasus apendisitis akut yang dilakukan apendektomi di RIPAS

Hospital Brunei Darussalam adalah 4,3 ± 2 hari.7 Sedangkan pada penelitian ini, rerata

hari perawatan adalah 4,133 ± 2,03 hari (Tabel 4). Dengan kisaran hari perawatan

antara 1 sampai dengan 15 hari.


57/75

55

Tabel 5. Distribusi Pasien Menurut Skor RIPASA dan Alvarado

True Positif False Positif True negative False negative

Ripasa

≥ 7,5

Alvarado

≥ 7,0

Ripasa

≥ 7,5

Alvarado

≥ 7,0

Ripasa

< 7,5

Alvarado

< 7,0

Ripasa

< 7,5

Alvarado

< 7,0

Sampel Size 79 71 8 7 12 13 6 14

Male:female 43:36 38:33 2 : 6 0 : 7 2: 10 4 :9 1 :5 6 : 8

Mean age

±SD(yrs)

24,6582

±

12,8261

25,1127

±

13,4616

31,5

±

13,104

31,143

±

14,118

29

±

10,514

29,385

±

10,1615

35,1667

±

13,2728

26,857

±

11,1207

MeanTotal

Score ± SD

;range

9,7532

± 1,531

; 7,50-

13,50

8,5366

± 1,052;

7-10

8

±

1,102 ;

7-10

8

± 1,1547

; 7-10

6,417

±

0,6337

; 5-7

5,154

± 1,463 ;

2-6

6,50

± 1

; 4,5 –

7

5,643

± 0,8419

;3-6

Mean

hospital stay

± SD ;range

(days)

4,165

± 2,115

; 1-15

4,1549

± 2,149

;1-15

3,875

±1,727

;2-7

3,7143

± 1,3801

;2-6

3,667

±1,155

;2-6

3,769

± 1,423

;2-7

5

± 2,757

;2-9

4,5714

± 2,2434

;2-9

Tabel 5 memperlihatkan distribusi dari 105 pasien yang dibagi menjadi empat

kelompok menurut cut off point 7,5 untuk skor RIPASA dan 7 untuk skor Alvarado.

Skor RIPASA dapat menggolongkan secara benar 79 (92,95%) pasien dengan

histopatologi positif (+) untuk apendisitis akut kedalam kelompok beresiko tinggi

(skor RIPASA ≥7,5) dibandingkan dengan 71 (83,52%) pasien dengan skor Alvarado

≥ 7. Kedua sistem skoring, baik skor RIPASA dan skor Alvarado dapat secara tepat

menggolongkan 12 (60%) dan 13 (65%) pasien yang tidak menderita apendisitis akut

kedalam kelompok true negative.


58/75

56

Rerata total skor RIPASA pada masing-masing kelompok dapat dilihat pada

tabel 5. Kelompok True Positive mencapai rerata total skor RIPASA sebesar 9,7532

±1,531 dengan kisaran skor 7,5-13,5, sementara kelompok kasus True Negative

mempunyai rerata total skor 6,417 ±0,6337 (kisaran skor 5 – 7).

Lama perawatan (lenght of stay) tampak lebih lama pada kelompok true

positive dan false positive dibandingkan dengan kelompok true negative. (Lihat tabel

5). Walaupun perbedaan tidak signifikan, dengan p=0,336 dan p=0,978 (lebih dari

p=0,05) tampaknya hal tersebut diakibatkan karena perawatan post operatif.

B. Hubungan Skor RIPASA dan Skor Alvarado TerhadapKelompok Umur

Sistem skoring RIPASA dan Alvarado, pada awalnya dikembangkan dengan

menggunakan populasi campuran dari semua umur untuk menyaring pasien-pasien

dengan apendisitis akut, baik pada anak-anak maupun dewasa. Dengan menggunakan

uji Wilcoxon, dapat dicari hubungan antara diagnosis dengan hasil histopatologi untuk

masing-masing kelompok umur. Dari total 105 pasien (100%), 22 (20,95%) pasien

adalah pasien anak-anak, dan 83(79,04%) pasien adalah dewasa. Karena terdapat

perbedaan proporsi antara diagnosis positif dan negatif pada kelompok umur < 18

tahun (anak-anak) tahun dan ≥ 18 tahun (dewasa) pada masing-masing skoring, maka

dapat ditentukan uji diagnostik mana yang lebih sensitif terhadap kelompok umur jika

dihubungkan dengan hasil histopatogi seperti tampak pada tabel 6 dan 7 dibawah ini;


59/75

57

UsiaRIPASA (+)

Skor ≥ 7,5 Histo PA

Total P ORIC 95%

Positif Negatif Lower Upper

< 18

Diagnosis

Positif 21

(95,5%)

0

(0%)

21

(95,5%)

0,000 Negatif 0

(0%)

1

(4,5%)

1

(4,5%)

Total21(95,5%)

1(4,5%)

22(100%)

≥18Diagnosis

Positif 58(69,9%)

8(9,6%)

66(79,5%)

0,000 13,292 3,849 45,899 Negatif 6

(7,2%)11(13,3%)

17(20,5%)

Total64(77,1%)

19(22,9%)

83(100%)

*


60/75

58

negatif oleh skor RIPASA. Oleh sebab itu, dapat dikatakan bahwa skor RIPASA

sensitif untuk kelompok umur dewasa.

UsiaALVARADO (+)

Skor > 7Histo PA

Total P ORIC 95%

Positif Negatif Lower Upper

< 18Diagnosis

Positif 20

(90,9%)

0

(0%)

20

(90,9%)

0,001 Negatif 1

(4,5%)

1

(4,5%)

2

(9,1%)

Total21(95,5%)

1(4,5%)

22(100%)

≥18Diagnosis

Positif 51

(61,4%)

7

(8,4%)

58

(69,9%)

0,000 6,725 2,209 20,477 Negatif 13

(15,7%)12(14,5%)

25(30,1%)

Total64(77,1%)

19(22,9%)

83(100%)

*


61/75

59

dan hasil histopatologi pada kelompok umur ≥ 18 tahun dengan p=0,000 (kurang dari

p=0,05). Dengan ukuran resiko dinyatakan sebesar 6,725 (CI 95%, 2,209 – 20,477),

berarti bahwa resiko orang yang didiagnosis positif dengan skor Alvarado positif pada

histopatologi yang positif adalah sebesar 6,725 kali lebih besar daripada didiagnosis

negatif. Sehingga dapat dikatakan bahwa skor Alvarado juga sensitif untuk pasien

dewasa.

C. Perbandingan Skor RIPASA vs Skor Alvarado

Skor Alvarado, yang ditemukan oleh Alfredo Alvarado tahun 1986, merupakan

sistem skoring tambahan yang sederhana untuk membantu diagnosis apendisitis akut.6

Meskipun memperlihatkan sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik pada populasi

Barat, akan tetapi beberapa penelitian menunjukan bahwa skor Alvarado mempunyai

keterbatasan terutama jika diaplikasikan pada populasi masyarakat di Asia atau etnis

oriental.7

Sehingga perlu dikembangkan suatu sistem skoring apendisitis yang cocok

dengan populasi masyarakat Asia dan etnis oriental. Chong CF dkk, tahun 2010

kemudian mengembangkan suatu sistem skoring untuk apendisitis yang di klaim

mempunyai keunggulan melebihi skor Alvarado. Walaupun memiliki parameter yang

lebih banyak, akan tetapi skor RIPASA mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih

baik dibanding skor Alvarado (88% dan 67% vs 59% dan 23%) pada populasi

masyarakat Asia dan etnis oriental.3,6

Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik, sehingga ditujukan terutama

untuk mencari sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, akurasi


62/75

60

dan tingkat apendektomi negatif antara dua sistem skoring apendisitis yaitu skor

RIPASA dan skor Alvarado. Peneliti menetapkan untuk memakai nilai ambang batas

(cut off point ) ≥7,5 untuk skor RIPASA dan ≥7 untuk skor Alvarado, sesuai dengan

batas cut off point yang disarankan dalam literatur penelitian ini.7

Tabel 8. Perbandingan skor RIPASA dan skor Alvarado

RIPASA (%) ALVARADO (%) P

Sensitivitas 92,94% 83,52% 0,028

Spesifisitas 60% 65% 0,391

Akurasi 75,24% 67,61% 0,220

NDP 90,80% 91,03% 0,810

NDN 66,67% 48,15% 0,007

PLR 2,323 2,3862

NLR 0,11766 0,2535

NA 17,1% 25,7% 0,128

*NDP: Nilai Duga Positif, NDN: Nilai Duga Negatif, PLR: Positive likelyhood Ratio, NLR: Negative Likelyhood Ratio, NA: Negative Appendectomy, Confident Interval

(CI) 95%.

Uji validitas menggunakan tabel 2 x 2 digunakan untuk mencari nilai

sensitivitas, spesifisitas, akurasi, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio

kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif dan angka apendektomi negatif. Pada

tabel 7 diatas, dengan cut off point ≥7,5 untuk skor RIPASA dan ≥7 untuk skor

Alvarado, pasien dapat menjadi dua, yaitu kelompok beresiko tinggi dan beresiko

rendah. 92,94% pasien dapat tepat didiagnosis dengan skor RIPASA dan hanya


63/75

61

83,52% tepat dapat didiagnosis dengan skor Alvarado (0,0952381, 95%CI 0,0101455

– 0,180331, p=0,028). Yang berarti, skor RIPASA lebih sensitif karena dapat

menyaring pasien dengan apendisitis akut lebih baik dibandingkan dengan skor

Alvarado.

Nilai spesifisitas dari skor RIPASA dan Alvarado secara berturut adalah 60%

vs 65% dengan p=0,391(lebih dari p=0,05). Sehingga dari hasil tersebut dapat

disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan statistik yang bermakna diantara kedua

sistem skoring dalam spesifisitasnya.

Akurasi diagnosis skor RIPASA dalam mendiagnosis secara tepat suatu

apendisitis akut lebih tinggi dibandingkan dengan skor Alvarado yaitu mencapai angka

75,24% vs 67,61%. Walaupun demikian, tidak terdapat perbedaan bermakna antara

akurasi dari kedua sistem skoring tersebut, ditunjukan dengan p=0,220 (lebih dari

p=0,05).

Nilai duga positif (NDP) untuk skor RIPASA adalah 90,80%, sedangkan skor

Alvarado adalah 91,03%. Tidak ada perbedaan bermakna secara statistik ditunjukan

dengan p=0,810 (lebih dari p=0,05). Ini berarti masing-masing sistem skoring mampu

mendeteksi pasien yang benar-benar menderita apendisitis akut (true positive) pada

seluruh populasi sampel yang memiliki hasil skor RIPASA dan Alvarado positif (+)

dengan sama baiknya.


64/75

62

Nilai duga negatif (NDN) dalam penelitian ini adalah kemampuan untuk

mendeteksi pasien yang tidak menderita apendisitis akut pada populasi sampel yang

mempunyai skor RIPASA dan Alvarado negatif (-). NDN untuk skor RIPASA adalah

sebesar 66,67%, sedangkan untuk skor Alvarado sebesar 48,15%. Terdapat perbedaan

statistik yang bermakna antara dua sistem skoring, yaitu ditunjukan dengan p=0,007

(kurang dari p=0,05).

Rasio kemungkinan positif ( positive likelyhood ratio) dan Rasio kemungkinan

negatif (negative likelyhood ratio) pada skor RIPASA dan skor Alvarado adalah 2,323

vs 2,386 dan 0,11766 vs 0,2535. Nilai RKP lebih dari 1, yang berarti menunjukan

bahwa skor RIPASA dan skor Alvarado mempunyai hubungan dengan adanya

apendisitis akut pada populasi sampel.

Hasil dari output data yang dianalisa, menunjukan angka apendektomi negatif

pada kedua sistem skoring tidak bermakna secara statistik, yaitu dengan p=0,128 (lebih

dari p=0,05), apendektomi negatif untuk skor RIPASA adalah sebesar 17,1%,

sedangkan untuk skor Alvarado adalah sebesar 25,7%. Mengacu berdasarkan

keputusan klinis, akan didapatkan nilai apendektomi negatif adalah sebesar 19,05%

(n=20). Walaupun secara statistik angka tersebut tidak terdapat perbedaan secara

bermakna, akan tetapi apabila dibandingkan dengan hasil dari pada penelitian ini,

angka apendektomi negatif akan turun sebanyak 1,95% untuk skor RIPASA, dan naik

sebanyak 6,65% untuk skor Alvarado.


65/75

63

D. Analisa Menggunakan Receiver Operating Curve

Receiver operating curve (ROC) dapat memperlihatkan performa (akurasi)

suatu alat diagnostik dengan melihat gambaran area under curve (AUC) yang

dihasilkan. Semakin tinggi kurva menjauhi garis acuan (refference line), berarti

semakin baik. Dengan menggunakan cut off point sesuai dengan literatur yang

dianjurkan untuk skor RIPASA 7,5 dan skor Alvarado 7, maka didapatkan grafik ROC

seperti pada gambar 5 dan gambar 6, seperti dibawah ini.

Gambar 5 . Grafik ROC Untuk Skor RIPASA Cut Off Point 7,5


66/75

64

Gambar 6 . Grafik ROC Untuk Skor ALVARADO Cut Off Point 7

Dari kedua grafik tersebut, didapatkan nilai AUC untuk skor RIPASA dengan

cut off point 7,5 adalah sebesar 0,850 (CI 95%, 0,739 – 0,961) yang berarti, akurasi

dari skor RIPASA dengan cut off point 7,5 adalah sebesar 85%, dan skor Alvarado

dengan cut off point 7 adalah sebesar 0,880 ( CI 95%, 0,800 – 0,959) yang berarti,

akurasi skor Alvarado adalah sebesar 88%. (Lihat Tabel 10 dan Tabel 11)

1 - Specificity

1.00.80.60.40.20.0

S e

n s i t i v i t y

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.


67/75

65

Tabel 9. Area Under Curve Skor RIPASA Dengan Cut Off Point 7,5

Tabel 10. Area Under Curve Skor ALVARADO Dengan Cut Off Point 7

Hasil analisa data memperlihatkan optimal cut off point yang menurut

penelitian ini jika mengacu pada output ROC yang dihasilkan adalah 7,75 untuk skor

RIPASA, karena memiliki sensitivitas tertinggi 0,824 (82,4%) dan nilai spesifisitas

yang juga tinggi yaitu 0,650 (65%). Sedangkan untuk skor Alvarado, cut off point yang

dihasilkan adalah 6,5 dengan sensitivitas 0,812 (81,2%) dan nilai spesifisitas 0,550

(55,0%). (Gambar 7)

Area Under the Curve

Test Result Variable(s ): Total RIPASA

,850 ,057 ,000 ,739 ,961

Area Std. Error a

Asymptotic

Sig.b

Low er Bound Upper Bound

Asymptotic 95% Confidence

Interval

The test result variable(s ): Total RIPASA has at least one tie betw een th

positive actual state group and the negative actual state group. Statistic

may be biased.

Under the nonparametric assumptiona.

Null hypothesis: true area = 0.5b.

Are a Under the Cur ve

Test Result Variable(s ): Total Alvarado

,880 ,041 ,000 ,800 ,959

Area Std. Error a

Asy mptotic

Sig.b

Low er Bound Upper Bound

Asy mptotic 95% Conf idence

Interval

The test result variable(s ): Total Alvarado has at least one tie betw een

the positive actual state group and the negative actual state group.

Statistics may be biased.

Under the nonparametric assumptiona.

Null hypothesis: true area = 0.5b.


68/75

66

Gambar 7. Grafik Receiver Operating Curve (ROC) skor RIPASA vs skor Alvarado

Berdasar Data Penelitian

Dari output ROC tersebut didapatkan nilai AUC ( Area Under Curve) untuk

total skor RIPASA sesuai dengan data penelitian (tanpa memperhatikan cut off point

7,5 untuk skor RIPASA dan 7 untuk skor Alvarado) (Lihat Tabel 11) adalah sebesar

0,815 (CI 95%, 0,711 – 0,920)) dan AUC untuk skor Alvarado adalah 0,745 (CI 95%,

0,622 – 0,862). Terdapat perbedaan sebesar 0,073 (7,3%), yang menunjukan bahwa

dengan skor RIPASA, sebanyak 8 = 7,3% pasien mampu terdeteksi lebih banyak

dibandingkan dengan skor Alvarado. Sehingga menurut penelitian ini, dapat

1 - Specificity

1.00.80.60.40.20.0

S e�

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	arif-kurnia-timur
View:	247 times
Download:	0 times

Full Text Final-revisi 2 Perbandingan Ripasa Dan Alvarado Score Fix

Documents