LINEAMIENTOS PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE URTICARIA Y ANGIOEDEMA EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
Fundación LIBRA Lucha Integral contra las Broncopatías
crónicas, Rinitis y Asma – Argentina y
GA2LEN Global Allergy and Asthma European Network
Founded by the European Union
Mario A. Sánchez Borges Caracas - Venezuela
FOTO
Mario Sánchez Borges obtuvo su título de médico en la Universidad Central en Caracas, Venezuela, en la cual realizó el posgrado en Alergia e Inmunología Clínica en los años 1979-1980. El Dr. Sánchez Borges completó su formación en investigación en la Universidad de Tokio bajo la supervisión del eximio maestro Tomio Tada. A su regreso a Venezuela fue designado profesor de la Facultad de Medicina y Jefe del Departamento de Inmunología. Desde entonces tiene una muy intensa actividad clínica, educativa y de investigación. El Dr. Sánchez Borges ha sido asesor en Inmunología, Oncología y Hematología en el Ministerio de Salud de Venezuela. Ha publicado 151 artículos en revistas evaluadas por pares y participado como relator y conferencista en más de 200 congresos y eventos venezolanos e internacionales. El Dr. Sánchez Borges ha sido asesor en Inmunología, Oncología y Hematología en el Ministerio de Salud de Venezuela. El Dr. Sánchez Borges ha sido asesor en Inmunología, Oncología y Hematología en el Ministerio de Salud de Venezuela. Dr. Sánchez- Borges fue presidente de la Sociedad Venezolana de Alergia, Asma e Inmunología y Vicepresidente saliente Sociedad Latino Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Actualmente es miembro de ARIA Latino América y iniciador nacional de GARD-OMS (Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas de la Organización de la Salud). Asimismo, es miembro del Comité Ejecutivo de la Organización Mundial de Alergia (WAO) y Editor Asociado Regional de la revista WAO (WAOJ). En virtud de su vasta experiencia y como miembro de WAO, el Dr. Mario Sánchez Borges participó del proyecto de la Red Europea de Excelencia Global en Asma y Alergia (GALEN, Global Allergy and
Asthma European Network) que reunió a las sociedades Europeas de Dermatología y Alergia para actualizar las Guías sobre Urticaria y Angioedema. Mario Sánchez Borges generosamente ha donado a LIBRA su presentación magnífica dictada en el CIMER de la Universidad Católica de Córdoba recientemente. Gracias Mario, Carlos E Baena-Cagnani Presidente de LIBRA y Representante de GA2LEN en América Latina
Definición � Habon: 1. Edema central de tamaño variable, rodeado por
eritema reflejo 2. Prurito/ardor 3. Duración 1-24 horas � Angioedema 1. Edema acentuado de la dermis inferior y el TCS
de aparición súbita 2. Dolor > prurito 3. Mucosas 4. Resolución más lenta, hasta 72 horas
Pacientes con Urticaria Crónica Idiopática
0
10
20
30
40
50
Movilidad Dolor Sueño Energía Aislamiento social Reacciones
emocionales
Urticaria crónica (n=134) Enfermedad cardíaca isquémica (n=98)
Punt
uaci
ón p
rom
edio
Baiardini I et al. Allergy 2003; 58: 621-3
Dominios SF-36 UC (n=21)
Alergia respiratoria
(n=27)
Valor de p
Funcionamiento físico
85.95±22.73 94.07±8.55 0.046
Rol físico 58.33±38.99 81.48±28.24 0.01
Dolor corporal 59.14±30.19 91.77±13.44 0.0001
Salud general 59.14±16.82 72.18±15.96 0.0043
Vitalidad 53.33±20.88 48.15±16.53 0.82
Funcionamiento social
64.28±24.77 69.44±20.89 0.21
Rol emocional 60.32±38.90 79.01±33.52 0.04
Salud mental 59.62±19.79 65.33±16.00 0.13
Calidad de Vida en Pacientes con Urticaria Crónica o Alergia Respiratoria
Baiardini I et al. Allergy 2003; 58: 621-3
Items de SAT-P UC Alergia respiratoria
Valor de p
Cantidad de sueño
38.19±26.12 54.55±22.08 0.023
Calidad del sueño 35.95±23.85 63.85±27.51 0.001
Conducta al comer
43.14±29.17 62.22±26.40 0.025
Resistencia al stress
34.95±23.28 54.00±20.27 0.007
Humor 42.14±28.97 61.04±20.40 0.019
Autoconfianza 54.05±25.19 70.15±22.45 0.019
Tipo de trabajo 47.87±25.97 65.41±25.85 0.048
Rol profesional 42.36±32.59 69.45±29.41 0.016
Factores de S-P
Sueño/comida/diversiones
45.28±32.59 57.77±18.57 0.009
PERFIL DE SATISFACCION (SAT-P)
Delong LK et al. Arch Dermatol 2008; 144: 35-9
Costos promedio Anuales Directos e Indirectos ($) Variable Media (DE) Mediana (IOR)
Costos directos
Medicamentos 1280 (1274) 919 (253-1832)
Consultas 280 (207) 314 (90-314)
Emergencia/hospital 148 (281) 0 (0-226)
Laboratorio 17 (12) 25 (0-25)
Costos indirectos
Salarios perdidos por visitas al médico
70 (68) 47 (24-112)
Salarios perdidos por ausencia al trabajo
252 (316) 178 (0-392)
Costos totales 2047 (1483) 1401 (1028-2740)
Delong LK et al. Arch Dermatol 2008; 144: 35-9
010203040506070
Medicamentos
C onsultas
Emerg
/hosp
Laboratorio
S alario perdido consultas
S alario perdido ausentismo
Costos promedio Anuales Directos e Indirectos ($) $ 2047 (1483)
%
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C Canonica WG, Church MK, Giménez-Arnau A, Grattan CEH, Kapp A, Merk HF, Rogala
B, Saini S, Sánchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Schünemann H, Staubach
P, Vena GA, Wedi B, Maurer M
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO GUIDELINE:
URTICARIA 2009
Allergy 2009
Grupo Subgrupo Definición
Urticaria espontánea Aguda < 6 semanas
Crónica > 6 semanas
Urticaria física U. por contacto con frío Objetos fríos/aire/fluidos/ viento
U. tardía por presión Presión vertical (latencia 3-12 h)
U. por contacto con calor Calor localizado
U. solar Luz UV y/o visible
U. facticia/ dermográfica Fuerzas cortantes
U/AE vibratorios Fuerzas vibratorias
Otros trastornos urticarianos
U. Acuagénica Agua
U. Colinérgica ↑ de la temperatura corporal (ejercicio, comidas picantes)
U. por contacto Contacto con substancia urticariogénica
U/anafilaxia inducidas por ejercicio
Ejercicio físico
Clasificación de la Urticaria
Enfermedades relacionadas a Urticaria por razones históricas
• Urticaria pigmentosa (mastocitosis) • Vasculitis urticariana • Urticaria familiar por frío (vasculitis) • Angioedema no histaminérgico (EAH)
Sindromes que pueden estar asociados con urticaria/AE
• Sindrome de Muckle-Wells (urticaria-sordera-amiloidosis), sordera sensorineural, urticaria recurrente, fiebre, artritis) • Sindrome de Schnitzler (gammapatía monoclonal, fiebre recurrente, artritis) • Sindrome de Gleich (angioedema episódico con eosinofilia) • Sindrome de Well (celulitis eosinofílica), dermatitis granulomatosa con eosinofilia
Enfermedades relacionadas a Urticaria por razones históricas y sindromes que incluyen urticaria/
angioedema
Grupo Subgrupo Pruebas Diagnósticas
de rutina
Pruebas Adicionales
Urticaria espontánea
Aguda Ninguna Ninguna
Crónica Recuento leucocitario,VSG, PCR, omitir drogas sospechosas (AINEs)
i)Enf infecciosas ii)Alergia tipo 1 iii)Autoabs iv)Hormonas tiroideas v)PC,pruebas físicas vi)Dieta libre de pseudoalergenos x3s,triptasa vii)PC con suero autólogo,biopsia
Pruebas Diagnósticas Recomendadas en los Subtipos de Urticaria
NSAID-Exacerbated Urticaria and Angioedema in Patients with Chronic Urticaria
Prevalence and clinical picture Reactions to NSAIDs are responsible for 21% to 25% of all adverse reactions to drugs and occur in 0.5% to 1.9% of the general population. Exacerbations of a preexisting urticaria or angioedema after taking aspirin or classic NSAIDs are observed in up to one-third of patients with controlled chronic urticaria and up to two-thirds of patients with active CIU. Analogous to AERD, an NSAID-exacerbated cutaneous disease or AECD could be considered.
Sánchez-Borges M, 2010.
Effects of a pseudoallergen-free diet on chronic spontaneous urticaria: a prospective trial
� Aditivos de alimentos: preservativos, colorantes
� Substancias vasoactivas (histamina) � Substancias naturales (compuestos
aromáticos) en frutas, vegetales y especies
Magerl M et al. Allergy 2010; 65: 78-83
Dieta libre de Pseudoalergenos: Alimentos Prohibidos � Goma de mascar,
caramelos � Especias y hierbas � Aditivos: preservativos,
colorantes, humectantes, emulsificadores, espesadores, saborizantes, antioxidantes, edulcorantes, levaduras, espumantes, estabilizadores
� Panes con granos agregados, hierbas
� Alcohol
� Sesamo � Pasta con huevos, tortas,
bizcochos, papas fritas � Margarina y mayonesa � Huevos � Carnes ahumadas � Mariscos � Tomates, alcachofas,
guisantes, hongos, espinaca, ruibarbo, aceitunas, pimientos dulces
� Frutas, frutas secas, jugos de frutas
� Te herbal
Utilizar exclusivamente alimentos frescos; no preservados, excepto alimentos congelados sin ningun aditivo
Categoría general
n (%) Categoría específica n (%)
Beneficio 48 (34) Respondedores fuertes Respondedores parciales Copadores naturales
20 (14) 19 (14) 9 (6)
Neutral 70 (50) Descalificados No respondedores Desconocido
4 (3) 64 (46) 2 (1)
Deterioro 22 (16) Sujetos adictivos Sujetos de role enfermizo Respondedores negativos
10 (7) 5 (3) 7 (5)
Tasas de Respuesta a la Dieta Libre de Pseudoalergenos en Pacientes con Urticaria Crónica Espontánea
Magerl M et al. Allergy 2010; 65: 78-83
Antígeno
Anti - FcεRI
CεI Vε Vγ
CεI
Vγ
Cγ Cε4
Cγ Cε4 Cε2
α1
Cε2 Cε3 Cε4 CεI
Vε
α2 α2 α1 α2 α2 α1
γ1 γ2
α1
β α α β γ2 γ1 γ1 γ2 β α α β γ2 γ1
IgE
MASTOCITO
ANTICUERPO IgG ANTI-RECEPTOR
SECRECION
REACCION DE FASE RETARDADA
HABON INFILTRATIVO
URTICARIA AUTOINMUNE (40-50% de UC)
Y Y
Y
Y Y
IgE
IgE
IgG anti-IgE
IgG anti-FcεRI
Greaves MR et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 664
IgE
Autoanticuerpos Funcionales en Urticaria Crónica Idiopática
Urticarias físicas
Urticaria por Contacto con frío
Provocación con frío
Contaje leucocitario, VSG, PCR, crioproteínas
Urticaria tardía por presión
Prueba de presión (0.2-1.5 kg/cm2
por 10-20 min)
Ninguna
Urticaria por contacto con calor
Provocación con agua caliente
Ninguna
Urticaria solar
Luz UV y visible Descartar otras dermatosis inducidas por la luz
Urticaria facticia/ dermografismo
Provocar dermografismo
Contaje leucocitario, VSG, PCR
Pruebas Diagnósticas Recomendadas en los Subtipos de Urticaria
Otros trastornos urticarianos
Urticaria acuagénica Aplicar paños húmedos a temp. corporal por 20 min.
Ninguna
Urticaria colinérgica Provocación con ejercicio y baño caliente
Ninguna
Urticaria por contacto
Pruebas prick/parche con lectura después de 20 min
Ninguna
Anafilaxia/urticaria inducida por ejercicio
Prueba de ejercicio con y sin alimentos
Ninguna
Pruebas Diagnósticas Recomendadas en los Subtipos de Urticaria
HABONES ANGIOEDEMA
>24h? CON HABONES?
No
Si
Cuestionario/ Prueba de presión
Si No
EAH, AEA, UC
URTICARIA TARDIA POR
PRESION
Si No
>6s?
Si No
Cuestionario/ Pruebas físicas
URTICARIA AGUDA
Biopsia: Vasculitis?
Si
VASCULITIS URTICARIANA
URTICARIA FISICA
OTROS TRAST URTIC.
URTIC. CRONICA
Calidad Definición
Alta Investigación adicional es muy improbable que cambie la confianza en el estimado del efecto
Moderada Investigación adicional es probable que tenga un impacto importante sobre la confianza en el estimado del efecto y puede cambiarlo
Baja Investigación adicional es muy probable que tenga un impacto importante sobre la confianza en el estimado del efecto y es probable que lo cambie
Muy baja Cualquier estimado del efecto es muy incierto
GRADE: CLASIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Implicaciones Recomendación fuerte Recomendación débil
Para los pacientes
La mayoría de los individuos en ésta situación querrían el curso recomendado de acción y solamente una pequeña proporción no lo querrían. No es probable que se requieran ayudas formales para que ellos tomen decisiones consistentes con sus valores y preferencias
La mayoría de los individuos en ésta situación querrían el curso sugerido de acción, pero muchos no lo querrían
Para los clínicos La mayoría de los individuos debería recibir la intervención. La adherencia a ésta recomendación de acuerdo a los lineamientos podría se utilizada como un criterio de calidad o indicador de desempeño
Reconoce que diferentes elecciones serán apropiadas para diferentes pacientes, y que Ud. debería ayudar a cada paciente a llegar a una decisión consistente con sus valores y preferencias. Las ayudas pueden ser útiles para que los individuos tomen decisiones consistentes con sus valores y preferencias
Para los gerentes de la salud
La recomendación puede ser adaptada como política en la mayoría de las situaciones
La política requerirá debates substanciales y la opinión de muchos
INTERPRETACION DE LAS RECOMENDACIONES
Tratamiento Urticaria Aguda espontánea
Intervención Calidad de la evidencia
Fuerza de la recomendación
Antihistamínicos ns anti-H1
Baja Fuerte
Alternativas
Prednisolona 40 mg/d x4d
Baja Débil
Prednisolona 50 mg/d x3d
Muy baja Débil
Antihistamínico anti-H2 x5d
Muy baja Débil
Tratamiento: Urticaria Crónica espontánea Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Antihistamínicos ns anti-H1 Alta Fuerte
↑ Dosis de AH ns hasta 4 veces Baja Débil
ALTERNATIVAS
AH ns + ciclosporina Alta Débil
AH ns + anti-H2 Alta Débil
Cimetidina Muy baja Débil
Monoterapia
Doxepin, Ketotifen Baja Débil
Hidroxicloroquina, Dapsona, Sulfasalazina, Metotrexate, Corticosteroides
Muy baja Débil
Otras opciones
Combinaciones
AH ns y stanazolol Baja Débil
AH ns y zafirlukast, AH ns y mofetil micofenolato, AH ns y UV-B de banda estrecha, AH ns y omalizumab
Muy baja Débil
Monoterapia
Oxatomida, Nifedipina, Warfarina, Interferon, Plasmaféresis, Inmunoglobulinas, Inyección de sangre autóloga
Muy baja Débil
Algoritmo para el Tratamiento Sintomático de la Urticaria Crónica Espontánea
Antihistamínico-H1 no sedante (AHns)
Aumentar dosis de AHns (hasta 4x)
Si los síntomas persisten después de 2 semanas
+ LTRA, cambiar AHns
Exacerbación: CC sistémico (3-7 días)
Si los síntomas persisten después de 1-4 semanas
Si los síntomas persisten después de 1-4 semanas
+ Antihistamínico-H2, Ciclosporina A, Dapsona, anti-IgE
Exacerbación: CC sistémico (3-7 días)
TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRONICA CON DOSIS ELEVADAS DE ANTIHISTAMINICOS
� Staevska M et al (2010). 80 pacientes tratados con levocetirizina o desloratadina 5, 10 y 20 mg. Cada dosis por una semana.
� 9, 8 y 5 pacientes respondieron a levocetirizina y 4, 7 y 1 respondieron a desloratadina en dosis de 5, 10 y 20 mg respectivamente.
� Levocetirizina alivió los síntomas de 7 pacientes no respondedores a desloratadina
� Mejoria de > 50% de CDV a las 3 semanas 62% (L), 46%(D)
� 63% de pacientes tratados con L reportaron disminución de la somnolencia
Número de pacientes cuyos síntomas fueron aliviados por Levocetirizina o Desloratadina
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Proporción de pacientes que exhiben mejoría de la Urticaria
Levocetirizina %
de
paci
ente
s
5 mg/d 5-10 mg/d
Dosis de Levocetirizina 5-20 mg/d
% de mejoría
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Proporción de pacientes que exhiben mejoría de la Urticaria
Desloratadina Dosis de Desloratadina
5 mg/d 5-10 mg/d 5-20 mg/d
% de mejoría
Ninguna (<10% de mejoría)
Dosis bajas (>90% de mejoría)
Dosis altas (>50% de mejoría)
Respuesta 15 % 10 % 75 %
5 mg 10 mg 20 mg No respuesta
Desloratadina (N=37)
4 7 1 25
LevoceGrizina (N=40)
9 8 5 18
Respuesta clínica según la dosis
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
n Respuesta
Respuesta a Desloratadina en pacientes que no respondieron a
LevoceGrizina
18
0
Respuesta a LevoceGrizina en pacientes que no respondieron a Desloratadina
25
7
No respondedores
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Porcentaje acumulado de pacientes con mejoría de la Calidad de Vida > 50%
Dosis Diaria 5 mg 10 mg 20 mg
Levocetirizina 48 58 62
Desloratadina 20 39 46
Sin cambios o disminución de la somnolencia
Desloratadina 55 %
LevoceGrizina 75%
Somnolencia
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Relación entre la Somnolencia y el Alivio de la Urticaria
Levocetirizina
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Relación entre la Somnolencia y el Alivio de la Urticaria
Desloratadina
Conclusiones
� En pacientes con urticaria difícil de tratar el incremento de las dosis de antihistamínicos de segunda generación hasta 4 veces la dosis convencional mejora el control de la urticaria en el 75 % de los pacientes sin que se observen efectos adversos adicionales. La levocetirizina fué más efectiva que la desloratadina en el alivio de las ronchas y el prurito.
� Comentario: Estos resultados demuestran que el aumento de las dosis de antihistamínicos no sedantes es efectivo y seguro en los pacientes con urticaria que no responden a las dosis usuales, y confirman la aproximación terapéutica de los lineamientos actuales para el tratamiento de la urticaria (Zuberbier T et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009; 64:1427-43).
Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82
Kaplan AP et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 569-73
Puntaje de Urticaria Reducción del Uso de Hidroxizina
Kaplan AP et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 569-73
Calidad de Vida
Tratamiento: Urticarias Físicas Intervención Calidad de la
evidencia Fuerza de la
recomendación Evitar el estímulo Alta Fuerte Urticaria tardía por presión AH ns anti-H1(cetirizina)
Baja Débil
AH ns anti-H1altas dosis Muy baja
Débil
Ketotifen, UV-B de banda estrecha, ML+anti H1 ns, Prednisolona 20-40 mg, Ketotifen+nimesulide, Clobetasol tópico, Sulfasalazina
Muy baja Débil
Tratamiento: Urticarias Físicas Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la
recomendación Urticaria por frio
Antihistaminico ns anti H1 Alta Fuerte
↑ Dosis hasta 4x Alta Fuerte
Penicilina, Doxiciclina, Inducción de tolerancia física, Ketotifen Montelukast
Muy baja Débil
Ciproheptadina Baja Débil
Urticaria solar
Antihistaminico ns anti H1 Muy baja Débil
Tolerancia física, Plasmaféresis+PUVA, Fotoféresis, Recambio de plasma, GGIV, Omalizumab
Muy baja Débil
Urticaria colinérgica
Antihistaminico ns anti H1 Baja Débil
↑ Dosis si necesario Baja Débil
Tolerancia de ejercicio, Ketotifen, Danazol, Omalizumab
Muy baja Débil
Temp Test 2.0/2.1
Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9
TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRONICA CON DOSIS ELEVADAS DE ANTIHISTAMINICOS
� Degener F et al (2008). 30 pacientes con urticaria por frío recibieron placebo, desloratadina 5 mg o 20 mg por 7 días con períodos intercalados sin tto de 14 días
� Ambas dosis redujeron en forma significativa el volumen de los habones inducidos por frío, las áreas de hipertermia cutánea y mejoraron los umbrales CTT y CSTT
� La dosis de 20 mg indujo mayor reducción de los habones, CTT y CSTT
Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9
Wheal volume 15 minutes after cold provocation testing
Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9
A. Digital 3-dimensional time-lapse photographic images of cold-induced wheal responses over time
B. Example of thermographic images of the cold-induced wheal response over 20 minutes
Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
URTICARIA CRONICA ESPONTANEA
Antihistamínico anti-H1 sedante+cimetidina o +terbutalina
Muy baja Fuerte
Montelukast, Montelukast +Loratadina, Zafirlukast
Baja Fuerte
Acido tranexámico, cromoglicato disódico
Muy baja Fuerte
URTICARIA TARDIA POR PRESION
Colchicina, Indometacina
Muy baja Fuerte
DERMOGRAFISMO SINTOMATICO
Antihistamínico anti-H2 + anti-H1 sedante o no sedante
Muy baja Fuerte
Nifedipina Muy baja Fuerte
Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación para no utilizar una Intervención porque los efectos negativos superan los beneficios
Conclusiones � La urticaria afecta gravemente la calidad de
vida � El tratamiento debe iniciarse rápidamente � Aproximación individual � Evitar los factores desencadenantes � Tratar enfermedades asociadas � Tratamiento farmacológico con anti-histamínicos
de nueva generación � Si no hay respuesta, incrementar dosis hasta 4x
o usar terapias alternativas � Corticosteroides unicamente en pacientes muy
afectados � Los antihistamínicos de 1a generación no deben
utilizarse excepto en países donde no están disponibles los de 2a generación
