Gangliogliomas intracraneales. Revisión de una serie de 20pacientes
M. Gelabert-González ∗, J.M. Santín Amo, A. Arcos Algaba, R. Serramito García,D. Castro Bouzas, L. Díaz Cabana, A. Prieto González, E. Aran Echabe,F.J. Bandín Diéguez, J. Villa Fernández y A. García Allut
Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela,Santiago de Compostela, La Coruna, Espana
Recibido el 4 de abril de 2010; aceptado el 18 de septiembre de 2010
ResumenIntroducción: El ganglioglioma es un tumor primario, de bajo grado, del sistema nervioso cen-tral constituido por una población celular mixta de elementos gliales y neuronales. Representanentre el 0,4 al 2% de todos los tumores intracraneales y afectan fundamentalmente a ninos yadultos jóvenes.Métodos: Entre los anos 1995 y 2008 hemos tratado en nuestro hospital 20 pacientes (12 adultosy 8 ninos) con ganglioglioma intracraneal. Revisamos retrospectivamente el sexo, el síntoma deinicio y la edad, sintomatología y tiempo de evolución, exploración neurológica, localizacióndel tumor, aspecto en la tomografía computarizada y resonancia magnética, el tratamientoquirúrgico y la evolución. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y la extensiónde la resección fue evaluada de la hoja operatoria y del seguimiento neurorradiológico.Resultados: La media de edad de los pacientes fue de 26,4 anos (rango 1-75) y el ratiomujer/varón fue de 1.5:1. Excepto en un caso, todos los pacientes debutaron con crisis epilépti-cas, con una duración media antes del diagnóstico de 7,4 anos (rango 1-29). Diecisiete tumoresestaban localizados en el lóbulo temporal (9 derechos y 8 izquierdos). Se realizó extirpaciónmacroscópicamente completa en 17 pacientes y subtotal en los 3 restantes. Se presentaron4 recidivas que fueron tratadas mediante reintervención, anadiéndose radioterapia en unode los casos. El tiempo medio de seguimiento fue de 8,5 anos (rango 22 meses-14 anos), lasupervivencia libre de enfermedad a los 5 anos fue del 85% y la supervivencia global del 95%.Conclusiones: Las crisis epilépticas, que constituyen el síntoma más frecuente mejoran deforma significativa tras la extirpación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico es la primera opción
Cómo citar este artículo: Gelabert-González M, et al. Gangliogliomas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.Neurología. 2010. doi:10.1016/j.nrl.2010.09.014
Intracranial gangliogliomas. A review of a series of 20 patients
AbstractIntroduction: A ganglioglioma is a type of primary central nervous system low grade tumourcomposed of mixed populations of glial and neuroepithelial elements. They accounts for 0.4to 2% of all intracranial tumours and appear more commonly in children and young adults.Seizures, which are the most important symptom in these tumours, improve significantly aftersurgical excision.Methods: Between 1995 and 2008, 20 patients with (12 adults and 8 children) with intracranialganglioglioma were treated at our hospital. Clinical information obtained by chart review inclu-ded sex, age at onset of symptoms, clinical history, results of neurological examination, tumourlocation, CT and MRI appearance, surgical results and follow-up. All patients underwent tumourresection and the extent of surgery was determined from the surgical reports and postoperativeimaging studies.Results: The median age of patients was 26.4 years (range, 1-75 years), and the female to maleratio was 1.5:1. Except in one case, all patients had seizures with a median duration beforediagnosis of 7.4 years (range 1-29). Seventeen tumours were located in the temporal lobe (9right and 8 left). Macroscopically complete excision was performed in 17 patients and subtotalin the remaining 3. There were 4 cases of recurrence treated by surgery and radiotherapy beingadded in one case. The mean follow up was 8.5 years (range 22 months-14 years) and diseasefree survival at 5 years was 85% and an overall survival of 95%.Conclusions: The seizures, which are the most frequent symptoms, significantly improved aftersurgical removal. Surgery is the first choice of therapy in these tumours, and in the presenceof subtotal resection or tumour recurrence the best indication for treatment is repeat surgery.Radiotherapy should be reserved only for malignant forms.
as neoplasias del sistema nervioso central (SNC) son unrupo muy heterogéneo de tumores con distintas histologías,omportamientos, localizaciones, precisando, por lo tanto,iferentes y complejos enfoques terapéuticos. En la mayo-ía de casos se trata de tumores de naturaleza glial tantoe bajo como de alto grado o tumores de origen meníngeo.n la clasificación de la Organización Mundial de la SaludOMS) se incluye un grupo tumoral denominado tumoreslioneurales o neurogliales, que representa entre el 0,4-2%e todos los tumores del SNC, en los que se agrupan losumores caracterizados por la presencia de células ganglio-ares y elementos gliales (astrocitarios u oligodendrogliales)que se corresponden habitualmente con grados I y II de laMS1.
Estos tumores son característicos de la edad pediátrica ydultos jóvenes, tienen preferencia por el lóbulo temporal yursan en un elevado número de casos con crisis epilépticase larga evolución2,3.
Presentamos la experiencia de nuestro servicio con 20asos de gangliogliomas (GG) de hemisferios cerebralesratados quirúrgicamente en un período de 14 anos.
acientes y método
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ealizamos un estudio retrospectivo descriptivo sobre 20acientes afectos de ganglioglioma supratentorial, diagnos-icados y tratados quirúrgicamente en nuestro servicio deeurocirugía entre los anos 1995-2008, correspondiendo 11
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urología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
asos a pacientes adultos y 9 a pediátricos (menores de 16nos).
Analizamos, además de los datos epidemiológicos bási-os, el síntoma de inicio, tiempo de evolución desde elomienzo de la sintomatología hasta el diagnóstico defini-ivo, los datos de exploración clínica más relevantes, lasruebas de diagnóstico neurofisiológico y neurorradiológicasracticadas, el tratamiento realizado y sus complicaciones,os resultados quirúrgicos y la evolución.
Se ha podido realizar el seguimiento clínico y radiológicon todos los pacientes.
Todas las piezas extirpadas fueron analizadas histoló-icamente mediante hematoxilina-eosina, empleando lasinciones inmunohistoquímicas específicas.
esultados
os 20 tumores analizados constituyen el 1,8% de todosos procesos neoplásicos intervenidos en el servicio en eleríodo de tiempo de 14 anos.
dad y sexo
a serie consta de 12 varones y 8 mujeres, con edades com-rendidas entre 1 y 75 anos (media 26,4) (tabla 1).
omas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.
íntoma de inicio
xceptuando un paciente de 15 anos cuyo diagnóstico fuencidental tras un accidente de circulación, la totalidad
Tabla 1 Datos clínicos y neurofisiológicos de la serie
Edad ysexo
Síntoma de presentación Tiempo deevolución
Localización Histología Resecciónquirúrgica
Seguimiento
1 35/M Crisis parcial simple 29 anos Parieto-occipital I Ganglioglioma grado I Total 14 anos. Asintomática2 65/H Crisis parcial compleja 1 ano Temporal I
(hipocampo-amígdala)Ganglioglioma grado I Total 13,5 anos. Alguna crisis esporádica
3 59/M Crisis tónico-clónicageneralizada
19 anos Temporal D Ganglioglioma grado I Total 13 anos. Asintomática
4 62/M Crisis parcial simple 5 anos Occipital D Ganglioglioma grado I Total 13 anos. Asintomática5 29/M Crisis parcial compleja 4 anos Temporal D (amigdala) Gangloglioma grado I Total 12,5 anos. Asintomática6 21/M Crisis parcial compleja 5 anos Temporal D (amigdala) Ganglioglioma grado II. Positividad:
PGFA, enolasa, sinaptofisinaTotal 11 anos. Crisis ocasionales
7 18/H Crisis tónico-clónicageneralizada
4 anos Témporo-occipital I Ganglioglioma grado III. Positividad:PGFA, enolasa, sinaptofsina,vimentina
15 anos Temporal D Ganglioglioma grado I Total 9 anos. Alguna crisis esporádica
9 29/M Crisis parcial compleja 13 anos Temporal D(parahipocampo)
Ganglioglioma grado I. Positividad:PGFA, CD34, neurofilamentos,sinaptofisina, cromogranina
Total 8,5 anos. Asintomática
10 33/H Crisis tónico-clónicageneralizada
25 anos Temporal I (amígdala) Ganglioglioma grado I Total 7 anos. Alguna crisis esporádica
11 75/M Crisis parcial simple ¿1 ano? Temporal D Ganglioglioma grado II Total 3 anos. Asintomática12 4/H Crisis tónica generalizada 2 anos Temporal D Ganglioglioma con componente
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e los pacientes debutaron con crisis epilépticas que en 7asos fueron motoras generalizadas, 7 parciales simples y 5arciales complejas, con un tiempo de evolución desde elomienzo de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo quesciló entre 1 mes y 29 anos, siendo en la población infan-il de 1-180 meses (media 25 meses) y de 1-29 anos en losdultos (media: 10,3 anos).
iagnóstico neurorradiológico
e realizó estudio con tomografía computarizada (TC) en los0 pacientes presentándose el tumor como hipodenso en 16asos, hiperdenso en 2 y heterogéneo en otro; el pacienteúmero 20 presentaba un estudio que fue considerado nor-al. En 14 casos existía un realce entre ligero y moderado
on el contraste y en 5 pacientes no se objetivaba captaciónfig. 1).
La resonancia magnética (RM), practicada en todos losacientes, demostró en las secuencias T1 que 12 tumorese presentaban como hipointensos, 6 como hiperintensos,isointenso y el restante de manera heterogénea. En las
ecuencias T2 todos los gangliogliomas se mostraban comoiperintensos (fig. 2). En todos los casos existía realce conadolinio entre moderado e intenso. Doce tumores eranuísticos y ocho sólidos.
Únicamente se realizó estudio angiográfico en unaciente de 2 anos (caso número 19) con un voluminosoumor de localización temporal izquierda observándose unesplazamiento de estructuras vasculares (cerebral media)una tinción tumoral difusa.
ocalización
n el lóbulo temporal se situaban 17 tumores (9 derechos/8zquierdos) (figs. 3 y 4) y los otros tres estaban situados enóbulo occipital (2 casos) y el tercero de localización pre-entral.
iagnóstico neurofisiológico
e practicó estudio electroencefalográfico (EEG) en todosos pacientes, encontrándose diversas formas de alteraciónn todos los casos sintomáticos, el nino cuyo tumor fue unallazgo incidental el EEG fue normal. En 6 pacientes seealizó estudio de video-EEG pudiendo evaluar las crisis encasos.
ratamiento
odos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente,mpleando técnica microquirúrgica, se realizo exéresisacroscópicamente total en 17 casos y superior al 75% en
os otros 3. En el paciente número 7 en el que realizó unaxtirpación incompleta se presentó recrecimiento a los 14eses y tras una segunda cirugía, también incompleta, se
ealizó radioterapia.
omas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.
omplicaciones
nicamente se presentaron dos complicaciones dignas deención, el paciente con el ganglioglioma grado III presentó
Gangliogliomas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes 5
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Figura 1 TAC sin y con contraste correspondien
una dilatación ventricular que se solucionó con la implan-tación de una válvula ventrículo-peritoneal y un nino de2 anos, que a los 3 meses de la cirugía desarrolló unquiste a tensión sobre el lecho operatorio y que obligó ala implantación de una derivación cisto-peritoneal. Mesesmás tarde, desarrolló un cuadro de hipertensión intracra-neal por trombosis del seno sagital inferior, siendo necesariala implantación de una derivación lumbo-peritoneal retirán-dose previamente la anterior válvula.
Evolución
El tiempo medio de seguimiento fue de 8,5 anos (rango22 meses-14 anos). La supervivencia libre de enfermedada los 5 anos para los pacientes con este seguimiento mínimofue del 85% y la supervivencia global del 95%. De los 18pacientes que debutaron con epilepsia y que seguían vivosdespués de 2 anos, 5 casos (27,7%) no precisaron medicaciónanticomicial, siendo esta reducción más significativa en lapoblación pediátrica 3 casos (33,3%) que en los adultos, 2casos (18,8%).
Fueron reintervenidos 4 pacientes, en tres casos se tra-taba de recrecimiento de restos tumorales tras exéresisincompletas y el otro caso presentó una recidiva a los 54meses de haber realizado una extirpación que fue consi-derada quirúrgica y radiográficamente como completa, enestos casos se trataba de 2 gangliogliomas grado II, un gan-glioglioma grado III y otro con componente oligodendroglial.Sólo se presentó un episodio de mortalidad (caso número19)debido a la progresión del tumor.
Histología
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Todos las piezas extirpadas fueron estudiadas histológi-camente realizándose estudios en hematoxilina-eosina ytécnicas de inmuno histoquímica específicas. En 11 casosse trataba de un ganglioglioma típico grado I y en 6 casos
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un GG quístico de localización parietal (caso 1).
rado II de la OMS, otro caso tenía un componente mixtoligodendroglial (grado II) y un tercero se trataba de un gan-lioglioma anaplásico grado III de la OMS (figs. 5 y 6). Enos 4 casos sometidos a nueva intervención quirúrgica no sebservó modificación en el tipo o grado de tumor.
En 4 casos de ganglioglioma grado II se realizó deter-inación de Ki 67 siendo débilmente positivo, no seracticó determinación de CD34 en ninguna de las muestrasbtenidas.
iscusión
a revisión de la clasificación de la OMS agrupa a losangliogliomas bajo el término de tumores neuronales ylioneurales mixtos en el que se incluyen también el gan-liocitoma, el gangliocitoma displásico del cerebelo (enfer-edad de Lhermitte-Duclos), astrocitoma/gangliocitomaesmoplásico infantil, tumor disembrioplásico neuroepite-ial, neurocitoma central, liponeurocitoma cerebeloso, yaraganglioma del filum3 y a los cuales recientemente se lean anadido una serie de tumores muy poco frecuentes comol tumor papilar glioneural, el tumor glioneural formador deosetas del IV ventrículo4.
El término ganglioglioma fue introducido por Courvillen 19305 para describir un tumor mixto, de muy escasa inci-encia, en el que destacaban un componente astrocitariootro de tipo neural. En la población general representan
ntre el 0,4-0,7 en el conjunto de todos los tumores cere-rales y hasta el 1% de los tumores medulares; sin embargo,n la edad pediátrica llegan a suponer el 5% de todos losumores1.
En la mayoría de las series se observa un ligero pre-
mas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.
ominio de los varones sobre las mujeres2,6 y en nuestraasuística existe también un predominio de los varones enelación 1:1,4, sin embargo, en la subserie pediátrica todosos pacientes eran varones y en los adultos existe el doblee mujeres que de varones. Pueden presentarse a cualquier
dad y existen casos publicados entre los 2 meses y 80 anos,iendo en nuestra experiencia la edad media de 26,4 anosn el momento del diagnóstico. No se conocen diferenciaseográficas o raciales en cuanto a su incidencia.
En nuestra casuística, al igual que en la mayoría de laseries, la forma de presentación más común fue con crisispilépticas refractarias al tratamiento farmacológico y conn tiempo de evolución muy prolongado2, siendo los déficitseurológicos focales poco frecuentes. En los ganglioglio-as de localización en fosa posterior, pueden observarse,
l igual que en otros tumores de esta localización, afecta-ión de pares craneales, signos de disfunción cerebelosa,efalea, etc7. Se han descrito casos de gangliogliomas aso-iados a otras patologías, como la neurofibromatosis tipo
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y II, síndrome de Down, de Turcot, síndrome de Peutz-eghers agenesia parcial del cuerpo calloso, polimicrogiriaerebelosa, etc6,8.
Aunque en la descripción inicial de Courville los GG seituaban como tumores predominantes del III ventrículo,
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Secuencia T1 con contraste. B-D) Secuencias T2.
opográficamente, pueden localizarse en cualquier puntoel SNC, la gran mayoría se sitúan en el lóbulo temporal17 casos en nuestra serie), pero no son raros en los lóbu-os parietal y frontal1,9. En nuestra experiencia no hemosenido gangliogliomas fuera de los hemisferios cerebrales, sean descrito con menor frecuencia en el cerebelo10, troncoerebral11, hipófisis12, pineal13, tálamo14 e hipotálamo15,entrículos supratentoriales y cuarto16, nervios óptico yrigémino17, región suprasellar18, globo ocular19 o en laédula espinal20. La localización infratentorial (tronco,
erebelo y ángulo ponto-cerebeloso) es rara con escasosasos descritos en la literatura21,22. Excepcionalmente pue-en ser bilaterales o multicéntricos23.
Microscópicamente se caracterizan por la presencia de
omas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.
euronas y células gliales maduras generalmente astrocitosilocíticos o fibrilares y menos frecuentemente oligoden-rocítos. La población neuronal está desordenada conariedades morfológicas en su tamano y con frecuenciae pueden ver células piramidales ganglionares y/o células
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Figura 3 A-B) TAC sin y con contraste correspondiente a un gE-F: RM secuencias T2 (caso 17).
ganglionares bien diferenciadas. Las mitosis son poco fre-cuentes y se observan exclusivamente en el componenteglial24. Pueden acompanarse de displasia cortical con des-
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organización cortical, displasias microscópicas glioneuralespor alteraciones de la migración neuronal o presentar aso-ciado un componente de xantoastrocitoma pleomórfico25.Excepcionalmente se observan datos de malignidad como
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ioglioma temporal. C-D) RM secuencias T1 sin y con contraste.
naplasia, proliferación vascular y necrosis. Aunque en nues-ra serie únicamente en 9 casos se indica el grado de la OMSncontrándose 6 grados II y 3 grados I, en la literatura existe
mas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.
asta un 93% grado I, el 6% son grado II y únicamente el 1%on grados III y IV22.
Se han descrito diversas variedades de gangliogliomasomo melanóticos26, o microquístico27, así como la
F rda. Cortes axiales en secuencia T1 (A), T2 (B) y FLAIR (C), T1 sin yc
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igura 4 RM correspondiente a GG sólido de amígdala izquieon contraste (D, E) y ecogradiente (caso 10).
sociación con otras neoplasias cerebrales comoemangioma28, xantoastrocitoma pleomorfico29 o cona presencia de otros componentes neoplásicos comoligodendroglial30 como ocurría en nuestro paciente número2 o presentar componente ependimoma tanacítico31.
Las técnicas inmunohistoquímicas son fundamentalesara identificar los dos componentes celulares, así la porciónlial muestra positividad para la proteína S-100, proteínaliofibrilar ácida y vimentina, mientras que la poblacióneuronal muestra positividad para la sinaptofisina, eno-asa neuronal específica, cromatogranina A, calbindina yalcineurina1,2, hasta el 80% de los GG muestran positivi-ad para el CD342. Algunos biomarcadores como la leptina yu receptor, que se encuentran sobre-expresadas en tumoresliales malignos, tiene una baja expresión en otros de bajagresividad como el ganglioglioma32. En los últimos anose han editado algunos trabajos sobre genética molecular
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e los GG con la identificación de diversas mutaciones quefectan a los cromosomas, 9, 101,8, y recientemente se haublicado por primera vez, la presencia de una mutación enl gen NBN en un GG supratentorial extirpado a una nina de3 anos33.
Figura 5 Histología correspondiente a un GG evidenciándoselos componentes glial (cabeza de flecha) y neuronal (flecha) (HE100x).
Gangliogliomas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacie
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Figura 6 Tinciones inmunohistoquímicas. A) Positividad muyescasa para P53. B) Positividad para sinaptofisina en las células.
En la tomografía computarizada el 40% son hipodensos,el 30% muestran un quiste hipodenso con un nódulo muralisodenso, el 15% son isodensos y el otro 15% son hiperdensos.Presentan calcificaciones entre un 20 y un 83%. En el 50% delos casos se realzan con contraste34.
Con resonancia magnética se presentan como masas biendelimitadas, manifestándose en T1 como isointensas (40-70%), hipointensas (20-40%) y en T2 hiperintensas (70-90%)o isointensas (20-30%). Se realzan de forma variable conla administración de gadolinio y habitualmente de formaheterogénea24,34. Suelen ejercer poco efecto de masa, seacompanan de escaso edema y excepcionalmente puedenobservarse datos de sangrado antiguo. La presencia deedema vasogénico es característica de gangliogliomas dealto grado y en ocasiones pueden observarse áreas de dis-plasia cortical.
En general no es preciso realizar estudio angiográfico,ya que al tratarse de tumores poco vascularizados solo seobservan desplazamientos vasculares.
El diagnóstico diferencial radiológico debe realizarse conotras lesiones quísticas intracraneales como los quistes der-moides y epidermoides35, hemagioblastomas quisticos36, y
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con lesiones tumorales como astrocitoma pilocítico o elganglioglioma desmoplásico infantil24. En este último, esfrecuente observar una lesión quística, generalmente degran volumen, que puede contener tabiques en su interiory habitualmente en contacto con la duramadre, pudiendo
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bservarse un realce dural24. En espectroscopia por RMuestran un aumento del pico de colina y del índice
Colina/N-acetil aspartato) Cho/NAA, así como una dismi-ución de los índices (Colina/Creatina) Cho/Cr y NAA/Cr, enelación con el mismo área normal del hemisferio contrala-eral o con los gliomas37.
Recientemente Kikuchi et al38 estudian con RM el coe-ciente de difusión aparente en un grupo de 10 pacientesonsecutivos con ganglioglioma supratentorial, y lo compa-an con otro grupo de tumores astrocitarios de alto y bajorado, observando que en los GG la media de coeficientes de 1,45 ± 0,20 x 10−3 mm2/s que es significativamenteayor que el obtenido en astrocitomas de diferentes gradose malignidad. Además, al comparar el CDA con la celula-idad de los gangliogliomas se observan que entre ambosxiste una relación inversa. En los estudios de PET y SPECTos gangliogliomas de bajo grado muestran una actividadetabólica normal o reducida, mientras que en los de alto
rado se observa hiperactividad39.Se trata de lesiones cuyo tratamiento de primera opción,
s la resección quirúrgica completa siempre que esta seaosible, en cuyo caso no sería necesario otros tratamien-os complementarios40. El ganglioglioma de bajo grado esoco radiosensible por lo que la radioterapia solo deberíamplearse en casos de recidivas no subsidiarias de nuevaesección quirúrgica41,42, en aquellos casos en los que sebservan astrocitos con de signos de agresividad, o cuandoe produce una degeneración maligna. Sin embargo, dadoue se trata de una estirpe tumoral de baja malignidad yonsiderando los efectos deletéreos que la radiación pro-uce sobre la maduración del cerebro infantil, es difícil suustificación actual. Otros aspectos negativos derivados de laadiación serían la inducción de nuevos tumores cerebrales42
la posibilidad de degeneración maligna. Sin embargo, ena literatura existen casos que han sufrido degeneraciónaligna sin haber recibido radioterapia2,43.Recientemente Rades et al44 han realizado una revisión
obre los 402 casos de GG publicados en la literatura, tanton casos aislados como series amplias. Encontraron que el5% (60 casos) fueron etiquetados como malignos en funcióne tener un MIB-1 alto (> 10%) o la presencia de cambiosnaplásicos en los tumores. En los 342 casos etiquetados deajo grado, se realizó exclusivamente tratamiento quirúr-ico en 268 pacientes (78,4%) y cirugía complementada conadioterapia en 74 tumores (14 resecciones completas y 60arciales), es decir el 21,6% de los GG de bajo grado reci-ieron radioterapia; concluyen la revisión indicando que laesección completa no precisa complementarse con radio-erapia y que en los casos de extirpación incompleta, laadioterapia postoperatoria mejora ostensiblemente el con-rol local del tumor. Sin embargo, en esta revisión deades et al44 se incluyen gangliogliomas desmoplásicos tanto
nfantiles como de adultos que son una entidad clínica e his-opatológica diferente, por lo que las afirmaciones vertidaseben de ser tomadas con cautela45.
No hay datos concluyentes sobre el beneficio de lauimioterapia46.
El pronóstico es muy favorable cuando se realiza una
mas intracraneales. Revisión de una serie de 20 pacientes.
esección completa con índices de recidiva a los 2 anos del%. Los pacientes que presentan crisis epilépticas quedanibres de éstas en más del 75% de los casos, pudiéndose con-rolar mejor en el resto con medicación específica2,47,48. En
16. Hauck EF, Vu L, Campbell GA, Nauta HJ. Intraventricular gan-
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a revisión de Phi et al49 en la que se analizan 87 pacienteson glioma de bajo grado que debutaron con epilepsia, elontrol postquirúrgico de las crisis mejora con el paso deliempo, obteniendo en el primer ano un control del 79%,asando al 86% en el segundo y del 92% en el quinto ano.n los tumores de localización infratentorial debe tenersespecial cuidado con la posibilidad de provocar déficitseurológicos y en el caso de quedar restos tumorales suomportamiento es más benigno que el de otros tumorese la misma localización21. En los casos de recidiva es fre-uente observar un incremento en el grado de malignidad axpensas del componente glial.
La reducción o supresión de los fármacos antiepilépticosn general está poco estudiado en la literatura, en nuestraxperiencia 5 pacientes (27,7%) no precisaban medicación aos 2 anos de la cirugía. En la serie de Zaatreh et al50 sobre 67acientes con epilepsia tumoral del lóbulo temporal, única-ente 17 pacientes (28% del total), de los 44 que quedaron
ibres de crisis llegaron a suspender totalmente la medica-ión. En la serie pediátrica de Iannelli et al51 el porcentajee ninos libres de medicación es únicamente del 16%. Sor-resivamente en la reciente publicación de Phi et al49 elorcentaje alcanza el 89% que los autores atribuyen a losiferentes métodos estadísticos empleados, a los diversosistemas de control utilizados o las diferentes característi-as de las series analizadas ya que el grado de suspensióne la medicación es más alto en los pacientes pediátricosue en los adultos, aunque esta afirmación no está avaladan otras referencias bibliográficas51; otro factor a tener enuenta cuando se analiza este hecho es en nuestra opinión,a heterogeneidad de las series publicadas con diferentesdades, localizaciones, tipos tumorales, etc.
Se consideran factores de buen pronóstico y por lo tantoon menor tasa de recidiva los grados I, los localizadosn el lóbulo temporal, los que debutan con epilepsia dearga evolución y cuando se realiza una extirpación com-leta evidenciada en resonancia magnética2,52—54. La edadel paciente en el momento de la cirugía no tiene valorronostico2.
Como factores de mal pronóstico, además del mayorrado histológico se debe incluir la presencia de atipiaelular10,53, la localización en la línea media10 y la resecciónncompleta aunque en la series de Lang et al55 y de Rumanat al56 no mencionan este hecho, pero hay que tener enuenta que estos autores no mencionan los estudios de RMostoperatoria.
En nuestra serie no se realizó en ningún caso determina-ión del Ki-67 y de la p53 aunque estos parámetros puedenener un importante valor pronóstico como demostraronirose et al57 al observar cifras significativamente más altasn los casos de recidiva en relación a los no recurrentes. Laiseminación a través del líquido cefalorraquídeo es pocorecuente. En la serie de Hukim et al58 sobre 96 ganglio-liomas observan 4 casos y de estos únicamente 2 eran deemisferios cerebrales, siendo los otros de tronco cerebralmédula espinal.
Los gangliogliomas anaplásicos se comportan de unaorma más agresiva tanto a nivel local como ocasionando
Cómo citar este artículo: Gelabert-González M, et al. GangliogliNeurología. 2010. doi:10.1016/j.nrl.2010.09.014
iembras leptomeníngeas, aunque la existencia de esta dise-inación para Hukin et al58 no supone en principio uneor pronóstico comparado con otros tumores de malig-idad superponible. En los gangliogliomas anaplásicos o
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ecidivados la evidencia con técnicas inmunohistoquímicase la proteína ‘‘antiapoptótica survivin’’, que muestran máse un 5% de las células gliales, se considera como un factore mal pronóstico59.
Podemos concluir, aunque nuestro estudio se encuentraimitado por el número de casos que no permite la realiza-ión de un estudio estadístico riguroso.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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