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GASTOS MÉDICOS MAYORES
Para obtener el beneficio del contrato corporativo la Empresa Contratante deberá estar
legalmente Constituida en el país, y los titulares afiliados deberán tener Relación Laboral
Estable con el Contratante. Se considera Relación Laboral Estable desde el pr
ingreso a la Empresa.
Para contratar el beneficio se deberá afiliar mínimo el 75% de una clase elegible, nunca
menos de 26 titulares, y mínimo 5 titulares por plan.
CONDICIONES DE ELEGIBILIDAD
Son elegibles los Titulares que a la vigenci
relación laboral estable con el Contratante, así como también:
a. Los propietarios, socios o miembros del directorio del Contratante, siempre y cuando
exista autorización expresa por parte de la Compañía.
b. Los Titulares que con posterioridad a la fecha de vigencia de este Contrato, inicien una
relación laboral estable con el Contratante.
Los Titulares elegibles no deberán superar los límites de edad que con respecto a cada
cobertura se encuentran estipulad
Son Afiliados los Titulares elegibles que, habiendo presentado la tarjeta de enrolamiento,
han sido aceptados por la Compañía de acuerdo a lo siguiente:
a. Los Titulares elegibles a la vigencia de este Contrato y/o sus anexos, son Afiliados a
partir del inicio de la vigencia de este Contrato.
b. Los Titulares elegibles con posterioridad, serán Afiliados en la fecha que, por acuerdo de
las partes, se encuentren determinados en las Condiciones Especiales de Contratación, pero
en ningún caso más allá del día noventa y uno (91) de relación laboral estable.
Aquellos Titulares que no ingresaren al grupo siendo elegibles, o que habiéndolo hecho se
hayan retirado del mismo, no podrán ingresar sino a la renovación de este Contrato con
previa aceptación expresa de la Compañía, la misma que tiene la facultad de negar, limitar
o condicionar dicho ingreso.
Nota: La fecha de ingreso de un titular al Contrato debe ser desde el primer día de inicio
de la Relación Laboral Estable, por lo tanto en caso de que el cliente tenga una política
especial para el ingreso debe notificarla por escrito a la Compañía para que la m
conste en las condiciones del Contrato.
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GASTOS MÉDICOS MAYORES
Para obtener el beneficio del contrato corporativo la Empresa Contratante deberá estar
legalmente Constituida en el país, y los titulares afiliados deberán tener Relación Laboral
Estable con el Contratante. Se considera Relación Laboral Estable desde el pr
Para contratar el beneficio se deberá afiliar mínimo el 75% de una clase elegible, nunca
menos de 26 titulares, y mínimo 5 titulares por plan.
CONDICIONES DE ELEGIBILIDAD
Son elegibles los Titulares que a la vigencia de este Contrato y/o sus anexos tengan una
relación laboral estable con el Contratante, así como también:
a. Los propietarios, socios o miembros del directorio del Contratante, siempre y cuando
exista autorización expresa por parte de la Compañía.
Los Titulares que con posterioridad a la fecha de vigencia de este Contrato, inicien una
relación laboral estable con el Contratante.
Los Titulares elegibles no deberán superar los límites de edad que con respecto a cada
cobertura se encuentran estipulados más adelante.
Son Afiliados los Titulares elegibles que, habiendo presentado la tarjeta de enrolamiento,
han sido aceptados por la Compañía de acuerdo a lo siguiente:
a. Los Titulares elegibles a la vigencia de este Contrato y/o sus anexos, son Afiliados a
partir del inicio de la vigencia de este Contrato.
b. Los Titulares elegibles con posterioridad, serán Afiliados en la fecha que, por acuerdo de
ntren determinados en las Condiciones Especiales de Contratación, pero
en ningún caso más allá del día noventa y uno (91) de relación laboral estable.
Aquellos Titulares que no ingresaren al grupo siendo elegibles, o que habiéndolo hecho se
o del mismo, no podrán ingresar sino a la renovación de este Contrato con
previa aceptación expresa de la Compañía, la misma que tiene la facultad de negar, limitar
La fecha de ingreso de un titular al Contrato debe ser desde el primer día de inicio
de la Relación Laboral Estable, por lo tanto en caso de que el cliente tenga una política
especial para el ingreso debe notificarla por escrito a la Compañía para que la m
conste en las condiciones del Contrato.
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GASTOS MÉDICOS MAYORES
Para obtener el beneficio del contrato corporativo la Empresa Contratante deberá estar
legalmente Constituida en el país, y los titulares afiliados deberán tener Relación Laboral
Estable con el Contratante. Se considera Relación Laboral Estable desde el primer día de
Para contratar el beneficio se deberá afiliar mínimo el 75% de una clase elegible, nunca
a de este Contrato y/o sus anexos tengan una
a. Los propietarios, socios o miembros del directorio del Contratante, siempre y cuando
Los Titulares que con posterioridad a la fecha de vigencia de este Contrato, inicien una
Los Titulares elegibles no deberán superar los límites de edad que con respecto a cada
Son Afiliados los Titulares elegibles que, habiendo presentado la tarjeta de enrolamiento,
a. Los Titulares elegibles a la vigencia de este Contrato y/o sus anexos, son Afiliados a
b. Los Titulares elegibles con posterioridad, serán Afiliados en la fecha que, por acuerdo de
ntren determinados en las Condiciones Especiales de Contratación, pero
en ningún caso más allá del día noventa y uno (91) de relación laboral estable.
Aquellos Titulares que no ingresaren al grupo siendo elegibles, o que habiéndolo hecho se
o del mismo, no podrán ingresar sino a la renovación de este Contrato con
previa aceptación expresa de la Compañía, la misma que tiene la facultad de negar, limitar
La fecha de ingreso de un titular al Contrato debe ser desde el primer día de inicio
de la Relación Laboral Estable, por lo tanto en caso de que el cliente tenga una política
especial para el ingreso debe notificarla por escrito a la Compañía para que la misma
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Son Dependientes elegibles el o la cónyuge o el o la compañera en unión de hecho, según la
legislación de la materia, y los hijos del Titular elegible que no superen los límites de edad
que con respecto a cada cobertura se encuentran estipulados en este Contrato y sus anexos.
Son Afiliados los Dependientes elegibles que habiendo presentado la tarjeta de
enrolamiento han sido aceptados por la Compañía de acuerdo a lo siguiente:
a. Los Dependientes elegibles a
afiliados a partir de esa fecha.
b. Los Dependientes elegibles que adquieran tal calidad con posterioridad a la fecha de
inicio de vigencia de este Contrato y/o sus anexos serán afiliados, siempre q
notificación haya sido hecha dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha en que el
titular adquirió dichos Dependientes.
Aquellos Dependientes que no ingresaren al grupo siendo elegibles, o que habiéndolo
hecho se hayan retirado del mism
Contrato, previa aceptación expresa de la Compañía, la misma que tiene la facultad de
negar, limitar o condicionar dicho ingreso.
LÍMITES DE EDAD
Medicina prepagada: desde los 18 años de edad hasta el
edad al 100% de las coberturas contratadas.
• Hijos considerados dependientes hasta el día en que cumplan los 25 años de edad si son
solteros, dependientes económicamente de los padres y estudiantes a tiempo completo.
• Nuevas inclusiones hasta el día en que cumpla los 65 años de edad con declaración de
salud.
MEDICINA PREPAGADA COBERTURA NACIONAL
A continuación las condiciones principales de nuestros planes:
PRESTACIONES Y BENEFICIOS MEDICOS
BMI restituirá de acuerdo a los términos de este Contrato, durante su vigencia, los Gastos
Médicos Necesarios, Razonables y Acostumbrados del medio ecuatoriano incurridos por el
Afiliado a causa de Enfermedad o Accidente, tanto en forma ambulatoria como
hospitalaria, con excepción de lo estipulado en las Exclusiones.
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Son Dependientes elegibles el o la cónyuge o el o la compañera en unión de hecho, según la
legislación de la materia, y los hijos del Titular elegible que no superen los límites de edad
cobertura se encuentran estipulados en este Contrato y sus anexos.
Son Afiliados los Dependientes elegibles que habiendo presentado la tarjeta de
enrolamiento han sido aceptados por la Compañía de acuerdo a lo siguiente:
a. Los Dependientes elegibles a la fecha de inicio de este Contrato y/o sus anexos, son
afiliados a partir de esa fecha.
b. Los Dependientes elegibles que adquieran tal calidad con posterioridad a la fecha de
inicio de vigencia de este Contrato y/o sus anexos serán afiliados, siempre q
notificación haya sido hecha dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha en que el
titular adquirió dichos Dependientes.
Aquellos Dependientes que no ingresaren al grupo siendo elegibles, o que habiéndolo
hecho se hayan retirado del mismo, no podrán ingresar sino a la renovación de este
Contrato, previa aceptación expresa de la Compañía, la misma que tiene la facultad de
negar, limitar o condicionar dicho ingreso.
Medicina prepagada: desde los 18 años de edad hasta el día en que cumpla los 70 años de
edad al 100% de las coberturas contratadas.
• Hijos considerados dependientes hasta el día en que cumplan los 25 años de edad si son
solteros, dependientes económicamente de los padres y estudiantes a tiempo completo.
Nuevas inclusiones hasta el día en que cumpla los 65 años de edad con declaración de
MEDICINA PREPAGADA COBERTURA NACIONAL
A continuación las condiciones principales de nuestros planes:
PRESTACIONES Y BENEFICIOS MEDICOS
BMI restituirá de acuerdo a los términos de este Contrato, durante su vigencia, los Gastos
Médicos Necesarios, Razonables y Acostumbrados del medio ecuatoriano incurridos por el
Afiliado a causa de Enfermedad o Accidente, tanto en forma ambulatoria como
spitalaria, con excepción de lo estipulado en las Exclusiones.
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Son Dependientes elegibles el o la cónyuge o el o la compañera en unión de hecho, según la
legislación de la materia, y los hijos del Titular elegible que no superen los límites de edad
cobertura se encuentran estipulados en este Contrato y sus anexos.
Son Afiliados los Dependientes elegibles que habiendo presentado la tarjeta de
la fecha de inicio de este Contrato y/o sus anexos, son
b. Los Dependientes elegibles que adquieran tal calidad con posterioridad a la fecha de
inicio de vigencia de este Contrato y/o sus anexos serán afiliados, siempre que la
notificación haya sido hecha dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha en que el
Aquellos Dependientes que no ingresaren al grupo siendo elegibles, o que habiéndolo
o, no podrán ingresar sino a la renovación de este
Contrato, previa aceptación expresa de la Compañía, la misma que tiene la facultad de
día en que cumpla los 70 años de
• Hijos considerados dependientes hasta el día en que cumplan los 25 años de edad si son
solteros, dependientes económicamente de los padres y estudiantes a tiempo completo.
Nuevas inclusiones hasta el día en que cumpla los 65 años de edad con declaración de
BMI restituirá de acuerdo a los términos de este Contrato, durante su vigencia, los Gastos
Médicos Necesarios, Razonables y Acostumbrados del medio ecuatoriano incurridos por el
Afiliado a causa de Enfermedad o Accidente, tanto en forma ambulatoria como
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DEFINICIONES
Para los fines del presente Contrato, los siguientes términos tendrán el significado que a
continuación se expresa, salvo que del contexto se desprenda lo contrario:
1. ACCIDENTE.- Suceso imprevisto, fortuito, repentino y ajeno a la voluntad del
Afiliado, provocado por un agente externo, que produzca daños o lesiones corporales.
2. ALTA MEDICA.- Situación por la cual la persona, una vez finalizado el tratamiento por
enfermedad o accidente, puede incorporarse nuevamente a sus ocupaciones habituales o
queda en estado de invalidez permanente por las secuelas incapacitantes residuales.
3. AMBULANCIA.- Medio de transporte adecuado para trasladar hasta un hospital al
Afiliado en condición médica crítica.
4. AFILIADO.- Toda persona natural que ha sido calificada por la Compañía de acuerdo a
los términos de este Contrato, como Titular o Dependiente, y que por tanto tiene acceso a
las prestaciones y beneficios de los servicios
5. CIRCULO DE SERVICIOS.laboratorios clínicos y de imagen, farmacias, entre otros, los cuales han sido contratados
por la Compañía para proveer servicios médicos y
6. CLINICA U HOSPITA.- médico, clínico y/o quirúrgico, donde puedan realizarse tratamientos o procedimientos
médicos frente a enfermedades, dolencias agudas o emergencias
no sea la de hidroclínica, sanatorio, institución de rehabilitación, centro de convalecientes o
asilo de ancianos.
7. COPAGO.- Porcentaje de Gastos Médicos Cubiertos con el que participa el Afiliado,
luego de descontado el deducible, de acuerdo a lo establecido en las condiciones especiales
de contratación.
8. CONDICIONES PREEXISTENTESenfermedad y/o accidente previo, pasado o decurrente, que haya requerido hospitalización,
tratamiento médico y/o medicamentos, o haya sido diagnosticado con anterioridad a la
fecha de elegibilidad del Afiliado.
9. CONDICIONES GENERALES DE CONTRATACIrigen la relación entre la Compañía y el Afiliado, previstas en el presente documento.
10. CONDICIONES ESPECIALES DE CONTRATACION.específicas que rigen la relación entre la Compañía y el Afiliado, prev
del Contrato.
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Para los fines del presente Contrato, los siguientes términos tendrán el significado que a
continuación se expresa, salvo que del contexto se desprenda lo contrario:
Suceso imprevisto, fortuito, repentino y ajeno a la voluntad del
Afiliado, provocado por un agente externo, que produzca daños o lesiones corporales.
Situación por la cual la persona, una vez finalizado el tratamiento por
rmedad o accidente, puede incorporarse nuevamente a sus ocupaciones habituales o
queda en estado de invalidez permanente por las secuelas incapacitantes residuales.
Medio de transporte adecuado para trasladar hasta un hospital al
en condición médica crítica.
Toda persona natural que ha sido calificada por la Compañía de acuerdo a
los términos de este Contrato, como Titular o Dependiente, y que por tanto tiene acceso a
las prestaciones y beneficios de los servicios médicos ofrecidos por la Compañía.
CIRCULO DE SERVICIOS.- Grupo de proveedores incluyendo clínicas, hospitales, laboratorios clínicos y de imagen, farmacias, entre otros, los cuales han sido contratados
por la Compañía para proveer servicios médicos y de salud al Afiliado.
Institución legalmente autorizada para funcionar como centro
médico, clínico y/o quirúrgico, donde puedan realizarse tratamientos o procedimientos
médicos frente a enfermedades, dolencias agudas o emergencias y cuya actividad principal
no sea la de hidroclínica, sanatorio, institución de rehabilitación, centro de convalecientes o
Porcentaje de Gastos Médicos Cubiertos con el que participa el Afiliado,
luego de descontado el deducible, de acuerdo a lo establecido en las condiciones especiales
CONDICIONES PREEXISTENTES.- Condiciones médicas consecuentes de cualq
enfermedad y/o accidente previo, pasado o decurrente, que haya requerido hospitalización,
tratamiento médico y/o medicamentos, o haya sido diagnosticado con anterioridad a la
fecha de elegibilidad del Afiliado.
CONDICIONES GENERALES DE CONTRATACION.- Aquellas condiciones que rigen la relación entre la Compañía y el Afiliado, previstas en el presente documento.
CONDICIONES ESPECIALES DE CONTRATACION.- Aquellas condiciones específicas que rigen la relación entre la Compañía y el Afiliado, previstas en el Anexo B
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Para los fines del presente Contrato, los siguientes términos tendrán el significado que a
Suceso imprevisto, fortuito, repentino y ajeno a la voluntad del
Afiliado, provocado por un agente externo, que produzca daños o lesiones corporales.
Situación por la cual la persona, una vez finalizado el tratamiento por
rmedad o accidente, puede incorporarse nuevamente a sus ocupaciones habituales o
queda en estado de invalidez permanente por las secuelas incapacitantes residuales.
Medio de transporte adecuado para trasladar hasta un hospital al
Toda persona natural que ha sido calificada por la Compañía de acuerdo a
los términos de este Contrato, como Titular o Dependiente, y que por tanto tiene acceso a
médicos ofrecidos por la Compañía.
Grupo de proveedores incluyendo clínicas, hospitales,
laboratorios clínicos y de imagen, farmacias, entre otros, los cuales han sido contratados
Institución legalmente autorizada para funcionar como centro
médico, clínico y/o quirúrgico, donde puedan realizarse tratamientos o procedimientos
y cuya actividad principal
no sea la de hidroclínica, sanatorio, institución de rehabilitación, centro de convalecientes o
Porcentaje de Gastos Médicos Cubiertos con el que participa el Afiliado,
luego de descontado el deducible, de acuerdo a lo establecido en las condiciones especiales
Condiciones médicas consecuentes de cualquier
enfermedad y/o accidente previo, pasado o decurrente, que haya requerido hospitalización,
tratamiento médico y/o medicamentos, o haya sido diagnosticado con anterioridad a la
Aquellas condiciones que
rigen la relación entre la Compañía y el Afiliado, previstas en el presente documento.
Aquellas condiciones
istas en el Anexo B
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11. CONTRATANTE.- Persona natural o jurídica patrocinantecon la Compañía a nombre de sus empleados o de terceros autorizados, a través de la cual
el plan es ofrecido, efectivizado y administrado. Parte responsable por el pago de las cuotas
y el reporte de inclusiones y exclusiones.
12. CUARTO Y ALIMENTO DIARIO.que incurre el Afiliado por concepto de habitación y alimentación, suministrados durante su
permanencia por un período no menor a 24 horas en el Hospital o Clínica, por cada día de
internación, por persona y por incapacidad, hasta el límite de días y valor estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación.
Este beneficio se reconoce al ciento por ciento (100%).
13. CUIDADO DEL RECIEN NACIDO.incluyendo cuidado rutinario, proporcionado al recién nacido de una Titular o Cónyuge
Afiliada.
Esta cobertura es vitalicia, de acuerdo al límite especificado en la Tabla de Beneficios
Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación, y aplica desde el
momento del nacimiento hasta el día en que el niño cumpla quince (15) días de nacido. Se
reconoce aplicando deducible y copago.
14. DEDUCIBLE.- Valor de Gastos Médicos Cubiertos asum
acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones
Especiales de Contratación.
15. DEDUCIBLE POR AÑO CONTRATO.asumidos por el Afiliado por año contrato, enten
vigencia del Contrato y así sucesivamente. Este deducible se podrá aplicar tanto para las
incapacidades ambulatorias como hospitalarias, o solo para una de ellas, pudiendo ser
acumulable durante el período. En la reno
deducible.
16. DEPENDIENTE.- El o la cónyuge del Titular afiliado o su compañero o compañera en
una unión de hecho, según la legislación aplicable, y/o los hijos solteros, hijastros, hijos de
crianza o niños legalmente adoptados, siempre que dichos hijos tengan más de quince (15)
días de nacidos y menos de dieciocho (18) años de edad a la fecha en que comienza la
cobertura, a menos que sean solteros y estudiantes a tiempo completo, en cuyo caso los
beneficios pueden extenderse hasta los veinticuatro (24) años de edad. Los Dependientes
del Afiliado deberán ser establecidos como tales en la Tarjeta de Enrolamiento del Afiliado.
17. EMERGENCIA POR ACCIDENTE.lesiones accidentales, suministrado dentro de las 48 horas inmediatas siguientes al
accidente. Se pagarán sin aplicar deducible ni copago, hasta el límite máximo detallado en
la Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación;
siempre que no se convierta en un tratamiento hospitalario, en cuyo caso se pagará como
cualquier incapacidad.
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Persona natural o jurídica patrocinante que suscribe el Contrato
con la Compañía a nombre de sus empleados o de terceros autorizados, a través de la cual
el plan es ofrecido, efectivizado y administrado. Parte responsable por el pago de las cuotas
y el reporte de inclusiones y exclusiones.
CUARTO Y ALIMENTO DIARIO.- Cargo necesario, razonable y acostumbrado en
que incurre el Afiliado por concepto de habitación y alimentación, suministrados durante su
permanencia por un período no menor a 24 horas en el Hospital o Clínica, por cada día de
nternación, por persona y por incapacidad, hasta el límite de días y valor estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación.
Este beneficio se reconoce al ciento por ciento (100%).
EN NACIDO.- Costos del tratamiento médicamente necesario,
incluyendo cuidado rutinario, proporcionado al recién nacido de una Titular o Cónyuge
Esta cobertura es vitalicia, de acuerdo al límite especificado en la Tabla de Beneficios
tenida en las Condiciones Especiales de Contratación, y aplica desde el
momento del nacimiento hasta el día en que el niño cumpla quince (15) días de nacido. Se
reconoce aplicando deducible y copago.
Valor de Gastos Médicos Cubiertos asumidos por el Afiliado de
acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones
DEDUCIBLE POR AÑO CONTRATO.- Valor de Gastos Médicos Cubiertos
asumidos por el Afiliado por año contrato, entendiéndose por tal el año a partir de la
vigencia del Contrato y así sucesivamente. Este deducible se podrá aplicar tanto para las
incapacidades ambulatorias como hospitalarias, o solo para una de ellas, pudiendo ser
acumulable durante el período. En la renovación del Contrato inicia nuevamente el
El o la cónyuge del Titular afiliado o su compañero o compañera en
una unión de hecho, según la legislación aplicable, y/o los hijos solteros, hijastros, hijos de
mente adoptados, siempre que dichos hijos tengan más de quince (15)
días de nacidos y menos de dieciocho (18) años de edad a la fecha en que comienza la
cobertura, a menos que sean solteros y estudiantes a tiempo completo, en cuyo caso los
n extenderse hasta los veinticuatro (24) años de edad. Los Dependientes
del Afiliado deberán ser establecidos como tales en la Tarjeta de Enrolamiento del Afiliado.
EMERGENCIA POR ACCIDENTE.- Es el tratamiento necesario a consecuencia de
identales, suministrado dentro de las 48 horas inmediatas siguientes al
accidente. Se pagarán sin aplicar deducible ni copago, hasta el límite máximo detallado en
la Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación;
re que no se convierta en un tratamiento hospitalario, en cuyo caso se pagará como
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que suscribe el Contrato
con la Compañía a nombre de sus empleados o de terceros autorizados, a través de la cual
el plan es ofrecido, efectivizado y administrado. Parte responsable por el pago de las cuotas
Cargo necesario, razonable y acostumbrado en
que incurre el Afiliado por concepto de habitación y alimentación, suministrados durante su
permanencia por un período no menor a 24 horas en el Hospital o Clínica, por cada día de
nternación, por persona y por incapacidad, hasta el límite de días y valor estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación.
Costos del tratamiento médicamente necesario,
incluyendo cuidado rutinario, proporcionado al recién nacido de una Titular o Cónyuge
Esta cobertura es vitalicia, de acuerdo al límite especificado en la Tabla de Beneficios
tenida en las Condiciones Especiales de Contratación, y aplica desde el
momento del nacimiento hasta el día en que el niño cumpla quince (15) días de nacido. Se
idos por el Afiliado de
acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones
Valor de Gastos Médicos Cubiertos
diéndose por tal el año a partir de la
vigencia del Contrato y así sucesivamente. Este deducible se podrá aplicar tanto para las
incapacidades ambulatorias como hospitalarias, o solo para una de ellas, pudiendo ser
vación del Contrato inicia nuevamente el
El o la cónyuge del Titular afiliado o su compañero o compañera en
una unión de hecho, según la legislación aplicable, y/o los hijos solteros, hijastros, hijos de
mente adoptados, siempre que dichos hijos tengan más de quince (15)
días de nacidos y menos de dieciocho (18) años de edad a la fecha en que comienza la
cobertura, a menos que sean solteros y estudiantes a tiempo completo, en cuyo caso los
n extenderse hasta los veinticuatro (24) años de edad. Los Dependientes
del Afiliado deberán ser establecidos como tales en la Tarjeta de Enrolamiento del Afiliado.
Es el tratamiento necesario a consecuencia de
identales, suministrado dentro de las 48 horas inmediatas siguientes al
accidente. Se pagarán sin aplicar deducible ni copago, hasta el límite máximo detallado en
la Tabla de Beneficios Máximos contenida en las Condiciones Especiales de Contratación;
re que no se convierta en un tratamiento hospitalario, en cuyo caso se pagará como
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18. ENFERMEDAD.- Dolencia o desorden funcional que requiere tratamiento autorizado
por un médico.
19. ENFERMEDAD CRONICA.persiste durante un largo período de tiempo, con frecuencia durante toda la vida del
enfermo.
20. ENFERMEDAD CONGENITA.nacimiento, se desarrolla lentamente y persiste durante un largo período de tiempo, con
frecuencia durante toda la vida del enfermo.
21. ENFERMEDAD INFECCIOSA.por virus, bacterias, hongos o parásitos.
22. EPICRISIS.- Documento médico preparado el momento del Alta Médica del paciente,
el cual contiene un resumen del estado actual, diagnósticos médicos finales, exámenes
realizados, tratamiento y plan posterior al
23. EXAMEN MEDICO.- constatar la situación del Afiliado.
24. GASTOS AMBULATORIOS.requieran hospitalización, proporcionadas por un médico a
enfermedad determinada mediante diagnóstico médico.
25. GASTOS HOSPITALARIOS.necesaria y médicamente requieren internación en una clínica u hospital por más de veinte
y cuatro (24) horas, ordenados y aprobados por un médico.
26. GASTOS MEDICOS CUBIERTOS.Razonables y Acostumbrados, incurridos por el Afiliado, ordenados por médicos, como
consecuencia de accidente o enfermedad determinada medi
atendidos dentro o fuera de cualquier Clínica u Hospital. Todo ello de acuerdo a la Tabla de
Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación, con
excepción de aquellos incurridos por las causas o condicio
Exclusiones, de este Contrato.
27. GASTOS MÉDICOS NECESARIOS, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS.Costos médicos, justos y razonables, hasta el límite cubierto, que no excedan el nivel de
otros cargos similares en el establecimi
éste funcione.
28. HISTORIA CLINICA.-sicosociales de la vida de un paciente, circunstancias familiares, ambientales y de sus
ascendientes que puedan tener relación con su estado de salud.
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Dolencia o desorden funcional que requiere tratamiento autorizado
ENFERMEDAD CRONICA.- Proceso patológico que se desarrolla lentamente y
persiste durante un largo período de tiempo, con frecuencia durante toda la vida del
ENFERMEDAD CONGENITA.- Proceso patológico que tiene origen desde el nacimiento, se desarrolla lentamente y persiste durante un largo período de tiempo, con
frecuencia durante toda la vida del enfermo.
ENFERMEDAD INFECCIOSA.- Proceso patológico común transmisible, causada
or virus, bacterias, hongos o parásitos.
Documento médico preparado el momento del Alta Médica del paciente,
el cual contiene un resumen del estado actual, diagnósticos médicos finales, exámenes
realizados, tratamiento y plan posterior al alta.
Proceso de control clínico ordenado por un médico para
constatar la situación del Afiliado.
GASTOS AMBULATORIOS.- Gastos ocasionados por atenciones médicas que no
requieran hospitalización, proporcionadas por un médico a consecuencia de accidente o
enfermedad determinada mediante diagnóstico médico.
GASTOS HOSPITALARIOS.- Gastos ocasionados por atenciones médicas que
necesaria y médicamente requieren internación en una clínica u hospital por más de veinte
4) horas, ordenados y aprobados por un médico.
GASTOS MEDICOS CUBIERTOS.- Todos los Gastos Médicos Necesarios,
Razonables y Acostumbrados, incurridos por el Afiliado, ordenados por médicos, como
consecuencia de accidente o enfermedad determinada mediante diagnóstico médico,
atendidos dentro o fuera de cualquier Clínica u Hospital. Todo ello de acuerdo a la Tabla de
Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación, con
excepción de aquellos incurridos por las causas o condiciones indicadas en el Capítulo VI,
Exclusiones, de este Contrato.
GASTOS MÉDICOS NECESARIOS, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS.Costos médicos, justos y razonables, hasta el límite cubierto, que no excedan el nivel de
otros cargos similares en el establecimiento clínico u hospitalario y en la localidad en que
- Descripción sistemática de los acontecimientos médicos y
sicosociales de la vida de un paciente, circunstancias familiares, ambientales y de sus
ascendientes que puedan tener relación con su estado de salud.
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Dolencia o desorden funcional que requiere tratamiento autorizado
se desarrolla lentamente y
persiste durante un largo período de tiempo, con frecuencia durante toda la vida del
Proceso patológico que tiene origen desde el
nacimiento, se desarrolla lentamente y persiste durante un largo período de tiempo, con
Proceso patológico común transmisible, causada
Documento médico preparado el momento del Alta Médica del paciente,
el cual contiene un resumen del estado actual, diagnósticos médicos finales, exámenes
Proceso de control clínico ordenado por un médico para
Gastos ocasionados por atenciones médicas que no
consecuencia de accidente o
Gastos ocasionados por atenciones médicas que
necesaria y médicamente requieren internación en una clínica u hospital por más de veinte
Todos los Gastos Médicos Necesarios,
Razonables y Acostumbrados, incurridos por el Afiliado, ordenados por médicos, como
ante diagnóstico médico,
atendidos dentro o fuera de cualquier Clínica u Hospital. Todo ello de acuerdo a la Tabla de
Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación, con
nes indicadas en el Capítulo VI,
GASTOS MÉDICOS NECESARIOS, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS.- Costos médicos, justos y razonables, hasta el límite cubierto, que no excedan el nivel de
ento clínico u hospitalario y en la localidad en que
Descripción sistemática de los acontecimientos médicos y
sicosociales de la vida de un paciente, circunstancias familiares, ambientales y de sus
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29. HONORARIOS MEDICOS.correspondientes a los servicios profesionales prestados por un médico. En ningún caso
dichos honorarios excederán del máximo resultante de aplicar la Tabla de Honorarios
Médicos constante en las Condiciones Especiales de Contrataci
de corrección geográfica.
Cuidad Factor Quito 1.00
Guayaquil 1.30
Resto del país 0.80
Para los médicos anestesistas y/o ayudantes, estos últimos únicamente reconocidos para
cirugías laparoscópicas y cirugías de alta complejidad, que participen en procedimientos
quirúrgicos, se tomará en cuenta para el cálculo del beneficio correspondiente,
cinco (35%) y el treinta (30%) por ciento, respectivamente, de los honorarios del cirujano
principal o el valor que determine la Tabla de Honorarios Médicos establecida por la
Compañía, cualquiera que sea menor. Para procedimientos no contempl
Honorarios Médicos, los honorarios médicos serán fijados de acuerdo con la dificultad del
procedimiento o intervención, y en relación con procedimientos similares a los realizados,
los cuales serán sugeridos por el Comité de Honorarios
escoja.
30. HOSPITAL.- Institución que funciona de acuerdo con la ley, las veinticuatro (24) horas del día, provista de las facilidades necesarias que requieren los médicos para la
atención y tratamiento de personas heridas y enfermas, consideradas como pacientes, bajo
la supervisión de un cuerpo de médicos y enfermeras graduadas. En ningún caso dicho
término incluirá una institución que se considere principalmente como una casa de reposo,
de convalecencia, asilo de ancianos o que se dedique principalmente al cuidado y
tratamiento de adictos a drogas y alcohol.
31. HOSPITAL DEL DIA.- paciente requiere menos de veinticuatro (24) horas en el centro de salud para su
recuperación.
32. INCAPACIDAD.- Desorden funcional corporal o lesión accidental. Todos los desórdenes corporales que existan simultáneamente y sean debidos a una misma causa
serán considerados como una sola incapacidad, al igual que todas las lesiones sufridas en
un mismo accidente.
33. LESION.- Alteración de un órgano causada por accidente ocurrido durante la vigencia de este Contrato.
34. LÍMITE MÁXIMO VITALICIO.el Afiliado, por todas las incapacidades, de por vida, por persona, atend
del Hospital. Este límite disminuye con relación a cada persona en el monto de los
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HONORARIOS MEDICOS.- Gastos necesarios, razonables y acostumbrados
correspondientes a los servicios profesionales prestados por un médico. En ningún caso
dichos honorarios excederán del máximo resultante de aplicar la Tabla de Honorarios
Médicos constante en las Condiciones Especiales de Contratación y los siguientes factores
Para los médicos anestesistas y/o ayudantes, estos últimos únicamente reconocidos para
cirugías laparoscópicas y cirugías de alta complejidad, que participen en procedimientos
quirúrgicos, se tomará en cuenta para el cálculo del beneficio correspondiente,
cinco (35%) y el treinta (30%) por ciento, respectivamente, de los honorarios del cirujano
principal o el valor que determine la Tabla de Honorarios Médicos establecida por la
Compañía, cualquiera que sea menor. Para procedimientos no contemplados en la Tabla de
Honorarios Médicos, los honorarios médicos serán fijados de acuerdo con la dificultad del
procedimiento o intervención, y en relación con procedimientos similares a los realizados,
los cuales serán sugeridos por el Comité de Honorarios del hospital que la Compañía
Institución que funciona de acuerdo con la ley, las veinticuatro (24)
horas del día, provista de las facilidades necesarias que requieren los médicos para la
atención y tratamiento de personas heridas y enfermas, consideradas como pacientes, bajo
isión de un cuerpo de médicos y enfermeras graduadas. En ningún caso dicho
término incluirá una institución que se considere principalmente como una casa de reposo,
de convalecencia, asilo de ancianos o que se dedique principalmente al cuidado y
o de adictos a drogas y alcohol.
Intervenciones o procedimientos especiales, en los cuales el
paciente requiere menos de veinticuatro (24) horas en el centro de salud para su
Desorden funcional corporal o lesión accidental. Todos los
desórdenes corporales que existan simultáneamente y sean debidos a una misma causa
serán considerados como una sola incapacidad, al igual que todas las lesiones sufridas en
Alteración de un órgano causada por accidente ocurrido durante la vigencia
LÍMITE MÁXIMO VITALICIO.- Límite máximo de cobertura a que tiene derecho
el Afiliado, por todas las incapacidades, de por vida, por persona, atendidas dentro o fuera
del Hospital. Este límite disminuye con relación a cada persona en el monto de los
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onables y acostumbrados
correspondientes a los servicios profesionales prestados por un médico. En ningún caso
dichos honorarios excederán del máximo resultante de aplicar la Tabla de Honorarios
ón y los siguientes factores
Para los médicos anestesistas y/o ayudantes, estos últimos únicamente reconocidos para
cirugías laparoscópicas y cirugías de alta complejidad, que participen en procedimientos
quirúrgicos, se tomará en cuenta para el cálculo del beneficio correspondiente, el treinta y
cinco (35%) y el treinta (30%) por ciento, respectivamente, de los honorarios del cirujano
principal o el valor que determine la Tabla de Honorarios Médicos establecida por la
ados en la Tabla de
Honorarios Médicos, los honorarios médicos serán fijados de acuerdo con la dificultad del
procedimiento o intervención, y en relación con procedimientos similares a los realizados,
del hospital que la Compañía
Institución que funciona de acuerdo con la ley, las veinticuatro (24)
horas del día, provista de las facilidades necesarias que requieren los médicos para la
atención y tratamiento de personas heridas y enfermas, consideradas como pacientes, bajo
isión de un cuerpo de médicos y enfermeras graduadas. En ningún caso dicho
término incluirá una institución que se considere principalmente como una casa de reposo,
de convalecencia, asilo de ancianos o que se dedique principalmente al cuidado y
Intervenciones o procedimientos especiales, en los cuales el
paciente requiere menos de veinticuatro (24) horas en el centro de salud para su
Desorden funcional corporal o lesión accidental. Todos los
desórdenes corporales que existan simultáneamente y sean debidos a una misma causa
serán considerados como una sola incapacidad, al igual que todas las lesiones sufridas en
Alteración de un órgano causada por accidente ocurrido durante la vigencia
Límite máximo de cobertura a que tiene derecho
idas dentro o fuera
del Hospital. Este límite disminuye con relación a cada persona en el monto de los
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beneficios pagados por la Compañía bajo este Contrato. El límite está determinado en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especial
35. LÍMITE MÁXIMO POR INCAPACIDAD.derecho el Afiliado por cada Incapacidad, por persona, atendida dentro o fuera del hospital.
El límite está determinado en la Tabla de Beneficios Máximos const
Especiales de Contratación.
36. MATERNIDAD.- Incluye todos los gastos (prenatales, parto normal, cesárea o aborto
no provocado) en los que incurre la titular del Contrato, la cónyuge o compañera en unión
de hecho del titular, desde el momento de la concepción hasta cuándo el niño se encuentre
fuera del vientre materno, incluyendo las complicaciones de la madre al momento del parto.
Esta cobertura se pagará de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios Máximos
constante en las Condiciones Especiales de Contratación. Este beneficio será automático si
la categoría del Afiliado es de titular más familia. Si es un titular más un dependiente o una
titular sola, para acceder al beneficio de maternidad deberán solicitar el cambio a l
categoría inmediata superior en un plazo no mayor a noventa (90) días de embarazo y se
deberá pagar la cuota correspondiente en forma retroactiva.
37. MEDICINAS.- Fármacos prescritos por un médico, registrados y autorizados por la
autoridad gubernamental respectiva para la venta en farmacias.
38. MEDICO.- Persona natural legalmente autorizada para ejercer la profesión de la
medicina en especialidades reconocidas por la Federación Médica Ecuatoriana.
39. MIEMBRO DE FAMILIAmadre, hermano (a), hijo (a), nieto (a), tío (a) del Afiliado.
40. PAIS DE RESIDENCIA.
41. PERÍODO DE ACUMULACIÓN DE CUENTAS.Afiliado puede acumular los recibos corresp
una incapacidad que requiera tratamiento continuo, contado a partir de la fecha en que el
Afiliado incurra en el primer gasto médico.
Este período es de ciento ochenta (180) días. En caso de no ser una incapa
requiera tratamiento continuo deberá presentarse dentro de los noventa (90) días contados a
partir de la incurrencia del primer gasto.
42. PERIODO DE INCAPACIDAD.Gastos Médicos Cubiertos a causa d
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación a la
fecha del primer gasto cubierto; fecha en la cual se inicia el período de incapacidad el cual
finalizará en un tiempo de trescientos sesenta y cinco (365) días.
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beneficios pagados por la Compañía bajo este Contrato. El límite está determinado en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación.
LÍMITE MÁXIMO POR INCAPACIDAD.- Límite máximo de cobertura a que tiene
derecho el Afiliado por cada Incapacidad, por persona, atendida dentro o fuera del hospital.
El límite está determinado en la Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones
Incluye todos los gastos (prenatales, parto normal, cesárea o aborto
no provocado) en los que incurre la titular del Contrato, la cónyuge o compañera en unión
e el momento de la concepción hasta cuándo el niño se encuentre
fuera del vientre materno, incluyendo las complicaciones de la madre al momento del parto.
Esta cobertura se pagará de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios Máximos
s Condiciones Especiales de Contratación. Este beneficio será automático si
la categoría del Afiliado es de titular más familia. Si es un titular más un dependiente o una
titular sola, para acceder al beneficio de maternidad deberán solicitar el cambio a l
categoría inmediata superior en un plazo no mayor a noventa (90) días de embarazo y se
deberá pagar la cuota correspondiente en forma retroactiva.
Fármacos prescritos por un médico, registrados y autorizados por la
al respectiva para la venta en farmacias.
Persona natural legalmente autorizada para ejercer la profesión de la
medicina en especialidades reconocidas por la Federación Médica Ecuatoriana.
MIEMBRO DE FAMILIA.- Cónyuge o compañero (a) en unión de hecho con, padre,
madre, hermano (a), hijo (a), nieto (a), tío (a) del Afiliado.
PAIS DE RESIDENCIA.- La República del Ecuador.
PERÍODO DE ACUMULACIÓN DE CUENTAS.- Tiempo durante el cual el
Afiliado puede acumular los recibos correspondientes a los gastos médicos incurridos por
una incapacidad que requiera tratamiento continuo, contado a partir de la fecha en que el
Afiliado incurra en el primer gasto médico.
Este período es de ciento ochenta (180) días. En caso de no ser una incapa
requiera tratamiento continuo deberá presentarse dentro de los noventa (90) días contados a
partir de la incurrencia del primer gasto.
PERIODO DE INCAPACIDAD.- Tiempo durante el cual el Afiliado incurra en
Gastos Médicos Cubiertos a causa de una Incapacidad, que se encuentren estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación a la
fecha del primer gasto cubierto; fecha en la cual se inicia el período de incapacidad el cual
iempo de trescientos sesenta y cinco (365) días.
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beneficios pagados por la Compañía bajo este Contrato. El límite está determinado en la
es de Contratación.
Límite máximo de cobertura a que tiene
derecho el Afiliado por cada Incapacidad, por persona, atendida dentro o fuera del hospital.
ante en las Condiciones
Incluye todos los gastos (prenatales, parto normal, cesárea o aborto
no provocado) en los que incurre la titular del Contrato, la cónyuge o compañera en unión
e el momento de la concepción hasta cuándo el niño se encuentre
fuera del vientre materno, incluyendo las complicaciones de la madre al momento del parto.
Esta cobertura se pagará de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios Máximos
s Condiciones Especiales de Contratación. Este beneficio será automático si
la categoría del Afiliado es de titular más familia. Si es un titular más un dependiente o una
titular sola, para acceder al beneficio de maternidad deberán solicitar el cambio a la
categoría inmediata superior en un plazo no mayor a noventa (90) días de embarazo y se
Fármacos prescritos por un médico, registrados y autorizados por la
Persona natural legalmente autorizada para ejercer la profesión de la
medicina en especialidades reconocidas por la Federación Médica Ecuatoriana.
n unión de hecho con, padre,
Tiempo durante el cual el
ondientes a los gastos médicos incurridos por
una incapacidad que requiera tratamiento continuo, contado a partir de la fecha en que el
Este período es de ciento ochenta (180) días. En caso de no ser una incapacidad que
requiera tratamiento continuo deberá presentarse dentro de los noventa (90) días contados a
Tiempo durante el cual el Afiliado incurra en
e una Incapacidad, que se encuentren estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales de Contratación a la
fecha del primer gasto cubierto; fecha en la cual se inicia el período de incapacidad el cual
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La renovación de este Contrato y/o la modificación de las coberturas no altera el Período de
Incapacidad ya establecido. Un nuevo Período de Incapacidad se establecerá con respecto a
una misma incapacidad siempre y cuando el período anterior haya finalizado.
En caso de agotarse el límite máximo por incapacidad antes del término del Período de
Incapacidad correspondiente, este límite se restablecerá automáticamente luego de
terminado dicho período.
43. PERÍODO DE PRESENTACIÓN DE RECLAMOS.tratamientos NO continuos será el plazo máximo de noventa (90) días contados a partir de
la fecha en la que el Afiliado incurra en el primer Gasto Médico Cubierto. Para
incapacidades de tratamientos
44. SEGUNDA OPINION MÉDICA.asignado por la Compañía para determinar si los gastos a realizarse, sean quirúrgicos u
hospitalarios, están cubiertos o no. La Compañía se reserva el derecho de hacer esta
segunda opinión médica.
45. SERVICIOS DE LABORATORIO CLINICO E IMAGEN.e investigación de radiografía y de medicina nuclear, utilizados en el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades o accidentes. Los servicios de laboratorio clínico e imagen se
consideran como parte del tratamiento realizado por espe
dichos servicios u ordenen el proceso de su ejecución.
46. SERVICIOS HOSPITALARIOScuando es admitido en un Hospital, por un período continuo de no menos de veinticuatro
(24) horas, o por un período de menos de veinticuatro (24) horas cuando exista una
operación programada. Los Servicios Hospitalarios incluyen habitación y comida, uso de
todas las instalaciones médicas, tratamientos y servicios médicos ordenados por un
facultativo y la unidad de cuidado intensivo, si fuere médicamente requerido.
47. TITULAR.- Persona natural que ha sido calificada por la Compañía para acceder como
beneficiario directo a las prestaciones y servicios médicos ofrecidos por la Compañía.
48. TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA A CONSECUENCIA DE ACCIDENTE.-Tratamiento necesario para restituir o reemplazar piezas dentales naturales,
perdidas o dañadas en un accidente, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de sufrido el
accidente. Este beneficio se pagará como cualquier incapacidad.
49. TRANSPLANTE DE ORGANOSmédula ósea o cornea. Ningún otro transplante está cubierto bajo este Contrato. Este
beneficio se pagará como cualquier incapacidad siempre
límite previsto en la Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales
de Contratación, siempre y cuando conste en la misma.
50. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.por los Cargos Necesarios, Razonables y Acostumbrados, suministrados por la Clínica u
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La renovación de este Contrato y/o la modificación de las coberturas no altera el Período de
Incapacidad ya establecido. Un nuevo Período de Incapacidad se establecerá con respecto a
siempre y cuando el período anterior haya finalizado.
En caso de agotarse el límite máximo por incapacidad antes del término del Período de
Incapacidad correspondiente, este límite se restablecerá automáticamente luego de
RÍODO DE PRESENTACIÓN DE RECLAMOS.- Para incapacidades de continuos será el plazo máximo de noventa (90) días contados a partir de
la fecha en la que el Afiliado incurra en el primer Gasto Médico Cubierto. Para
incapacidades de tratamientos continuos, el plazo será de ciento ochenta (180) días.
SEGUNDA OPINION MÉDICA.- Revisión médica realizada por parte de un médico
asignado por la Compañía para determinar si los gastos a realizarse, sean quirúrgicos u
hospitalarios, están cubiertos o no. La Compañía se reserva el derecho de hacer esta
RVICIOS DE LABORATORIO CLINICO E IMAGEN.- Análisis de laboratorio e investigación de radiografía y de medicina nuclear, utilizados en el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades o accidentes. Los servicios de laboratorio clínico e imagen se
consideran como parte del tratamiento realizado por especialistas, cuando éstos proveen
dichos servicios u ordenen el proceso de su ejecución.
SERVICIOS HOSPITALARIOS.- Asistencia médica que se proporciona al Afiliado
cuando es admitido en un Hospital, por un período continuo de no menos de veinticuatro
24) horas, o por un período de menos de veinticuatro (24) horas cuando exista una
operación programada. Los Servicios Hospitalarios incluyen habitación y comida, uso de
todas las instalaciones médicas, tratamientos y servicios médicos ordenados por un
ltativo y la unidad de cuidado intensivo, si fuere médicamente requerido.
Persona natural que ha sido calificada por la Compañía para acceder como
beneficiario directo a las prestaciones y servicios médicos ofrecidos por la Compañía.
TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA A CONSECUENCIA DE Tratamiento necesario para restituir o reemplazar piezas dentales naturales,
perdidas o dañadas en un accidente, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de sufrido el
se pagará como cualquier incapacidad.
TRANSPLANTE DE ORGANOS.- Costo de transplante de riñón, corazón, hígado, médula ósea o cornea. Ningún otro transplante está cubierto bajo este Contrato. Este
beneficio se pagará como cualquier incapacidad siempre que esté estipulado en y hasta el
límite previsto en la Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales
de Contratación, siempre y cuando conste en la misma.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.- Gastos médicos incurridos por el Afilia
por los Cargos Necesarios, Razonables y Acostumbrados, suministrados por la Clínica u
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Piso Of. 811 PBX. 2630273. Fax 2630274
La renovación de este Contrato y/o la modificación de las coberturas no altera el Período de
Incapacidad ya establecido. Un nuevo Período de Incapacidad se establecerá con respecto a
siempre y cuando el período anterior haya finalizado.
En caso de agotarse el límite máximo por incapacidad antes del término del Período de
Incapacidad correspondiente, este límite se restablecerá automáticamente luego de
Para incapacidades de
continuos será el plazo máximo de noventa (90) días contados a partir de
la fecha en la que el Afiliado incurra en el primer Gasto Médico Cubierto. Para
continuos, el plazo será de ciento ochenta (180) días.
Revisión médica realizada por parte de un médico
asignado por la Compañía para determinar si los gastos a realizarse, sean quirúrgicos u
hospitalarios, están cubiertos o no. La Compañía se reserva el derecho de hacer esta
Análisis de laboratorio
e investigación de radiografía y de medicina nuclear, utilizados en el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades o accidentes. Los servicios de laboratorio clínico e imagen se
cialistas, cuando éstos proveen
Asistencia médica que se proporciona al Afiliado
cuando es admitido en un Hospital, por un período continuo de no menos de veinticuatro
24) horas, o por un período de menos de veinticuatro (24) horas cuando exista una
operación programada. Los Servicios Hospitalarios incluyen habitación y comida, uso de
todas las instalaciones médicas, tratamientos y servicios médicos ordenados por un
ltativo y la unidad de cuidado intensivo, si fuere médicamente requerido.
Persona natural que ha sido calificada por la Compañía para acceder como
beneficiario directo a las prestaciones y servicios médicos ofrecidos por la Compañía.
TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA A CONSECUENCIA DE Tratamiento necesario para restituir o reemplazar piezas dentales naturales,
perdidas o dañadas en un accidente, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de sufrido el
Costo de transplante de riñón, corazón, hígado,
médula ósea o cornea. Ningún otro transplante está cubierto bajo este Contrato. Este
que esté estipulado en y hasta el
límite previsto en la Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales
Gastos médicos incurridos por el Afiliado
por los Cargos Necesarios, Razonables y Acostumbrados, suministrados por la Clínica u
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PBX: 2941 400
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Hospital por concepto de cama, equipos, instalaciones, alimentación y demás servicios de
hospital durante su permanencia en el área de cuidados intensivos, por cada dí
internación, por persona, por incapacidad, hasta el límite de días y valor estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales del Contrato.
EXCLUSIONES
Se excluye de los beneficios otorgados, los gastos originado
ocurridos a causa de:
1. Lesiones o enfermedades resultantes de: catástrofes, desastres naturales, guerra declarada
o no, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas,
amotinamiento, motín, sublevació
rebelión, revolución, insurrección, conspiración, sedición, asonada, poder militar o
usurpado, ley marcial o estado de sitio o cualquiera de los sucesos o causas que determinen
la proclamación o mantenimiento de la ley marcial o estado de sitio, comiso, cuarentena
dispuesta por cualquier gobierno o autoridad pública o local, o por orden de dicho gobierno
o autoridad, o cualquier arma o instrumento que emplee fisión o fusión nuclear o
contaminación radiactiva provocada directa o indirectamente, ya sea en tiempo de paz o de
guerra.
Esta exclusión no resultará afectada por cualquier contrato que no haga alusión específica a
la misma, en parte o en todo.
2. Condiciones preexistentes, salvo que se est
Especiales de Contratación.
3. Servicio de ambulancia sea esta terrestre, aérea y/o marítima.
4. Curas de reposo, enfermedades nerviosas, psiquiátricas, psicológicas y/o trastornos de
enajenación mental, estados de d
cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir
trastornos de la conducta y el aprendizaje.
5. Terapia ambiental de descanso y/o para observación, servi
instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios, clínicas de reposo.
6. Exámenes generales de salud (chequeos médicos).
7. Exámenes y tratamientos dentales y/u odontológicos en general, a menos que sean a
consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de este Contrato.
8. Cirugía electiva, estética, ortopédica o plástica, a menos que sea necesaria a
consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de este Contrato.
9. Tratamientos y/o métodos correctivos generados por defectos de refracción visual
(optometría).
10. Equipos médicos duraderos, costos por adaptación de vehículos o cuartos de baños, a
no ser que de otra manera la Compañía otorgare cobertura.
11. Prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios.
12. Compra o alquiler de audífonos.
13. Aborto y sus consecuencias, que se hayan realizado por razones psicológicas o sociales.
14. Daños causados a sí mismo estando o no en uso de
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Hospital por concepto de cama, equipos, instalaciones, alimentación y demás servicios de
hospital durante su permanencia en el área de cuidados intensivos, por cada dí
internación, por persona, por incapacidad, hasta el límite de días y valor estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales del Contrato.
Se excluye de los beneficios otorgados, los gastos originados en, relacionados con, u
1. Lesiones o enfermedades resultantes de: catástrofes, desastres naturales, guerra declarada
o no, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas,
amotinamiento, motín, sublevación, huelga, conmoción civil, guerra civil, actos terroristas,
rebelión, revolución, insurrección, conspiración, sedición, asonada, poder militar o
usurpado, ley marcial o estado de sitio o cualquiera de los sucesos o causas que determinen
mantenimiento de la ley marcial o estado de sitio, comiso, cuarentena
dispuesta por cualquier gobierno o autoridad pública o local, o por orden de dicho gobierno
o autoridad, o cualquier arma o instrumento que emplee fisión o fusión nuclear o
radiactiva provocada directa o indirectamente, ya sea en tiempo de paz o de
Esta exclusión no resultará afectada por cualquier contrato que no haga alusión específica a
2. Condiciones preexistentes, salvo que se estipule lo contrario en las Condiciones
3. Servicio de ambulancia sea esta terrestre, aérea y/o marítima.
4. Curas de reposo, enfermedades nerviosas, psiquiátricas, psicológicas y/o trastornos de
enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis,
cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir
trastornos de la conducta y el aprendizaje.
5. Terapia ambiental de descanso y/o para observación, servicios o tratamientos en
instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios, clínicas de reposo.
6. Exámenes generales de salud (chequeos médicos).
7. Exámenes y tratamientos dentales y/u odontológicos en general, a menos que sean a
secuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de este Contrato.
8. Cirugía electiva, estética, ortopédica o plástica, a menos que sea necesaria a
consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de este Contrato.
9. Tratamientos y/o métodos correctivos generados por defectos de refracción visual
10. Equipos médicos duraderos, costos por adaptación de vehículos o cuartos de baños, a
no ser que de otra manera la Compañía otorgare cobertura.
is y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios.
12. Compra o alquiler de audífonos.
13. Aborto y sus consecuencias, que se hayan realizado por razones psicológicas o sociales.
14. Daños causados a sí mismo estando o no en uso de sus facultades mentales.
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Hospital por concepto de cama, equipos, instalaciones, alimentación y demás servicios de
hospital durante su permanencia en el área de cuidados intensivos, por cada día de
internación, por persona, por incapacidad, hasta el límite de días y valor estipulados en la
Tabla de Beneficios Máximos constante en las Condiciones Especiales del Contrato.
s en, relacionados con, u
1. Lesiones o enfermedades resultantes de: catástrofes, desastres naturales, guerra declarada
o no, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas,
n, huelga, conmoción civil, guerra civil, actos terroristas,
rebelión, revolución, insurrección, conspiración, sedición, asonada, poder militar o
usurpado, ley marcial o estado de sitio o cualquiera de los sucesos o causas que determinen
mantenimiento de la ley marcial o estado de sitio, comiso, cuarentena
dispuesta por cualquier gobierno o autoridad pública o local, o por orden de dicho gobierno
o autoridad, o cualquier arma o instrumento que emplee fisión o fusión nuclear o
radiactiva provocada directa o indirectamente, ya sea en tiempo de paz o de
Esta exclusión no resultará afectada por cualquier contrato que no haga alusión específica a
ipule lo contrario en las Condiciones
4. Curas de reposo, enfermedades nerviosas, psiquiátricas, psicológicas y/o trastornos de
epresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis,
cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir
cios o tratamientos en
instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios, clínicas de reposo.
7. Exámenes y tratamientos dentales y/u odontológicos en general, a menos que sean a
8. Cirugía electiva, estética, ortopédica o plástica, a menos que sea necesaria a
9. Tratamientos y/o métodos correctivos generados por defectos de refracción visual
10. Equipos médicos duraderos, costos por adaptación de vehículos o cuartos de baños, a
is y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios.
13. Aborto y sus consecuencias, que se hayan realizado por razones psicológicas o sociales.
sus facultades mentales.
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15. Síndrome inmunológico de deficiencia adquirida (SIDA), el síndrome complejo relativo
al SIDA (SCRS) y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el virus HIV
positivo.
16. Honorarios médicos facturados por parte d
autoterapia y autoprescripción de medicinas.
17. Transplante de órganos, excepto los descritos en el Capítulo I, Definiciones. En ningún
caso se cubre los gastos incurridos por el donante.
18. Costo de adquisición e
biventriculares.
19. Cualquier crío-preservación y la implantación o re
20. Tratamientos en vía de experimentación.
21. Tratamiento no aceptado por la ciencia o por la medicina incluyendo, pero no limitado a
acupuntura, bioenergética celular y homeopatía.
22. Gastos médicos causados a consecuencia de accidentes que surjan como resultado de
servicio activo en la Policía, en las Fuerzas Armadas o empresas de seguridad.
23. Desórdenes en la articulación temporomandibular (TMJD) o maloclusión.
24. Enfermera privada dentro o fuera del hospital.
25. Gastos médicos por concepto de tratamientos que ocurran con posterioridad
expiración o terminación de este Contrato.
26. Exámenes de diagnóstico y gastos innecesarios por servicios o equipos médicos no
relacionados o inherentes con la incapacidad.
27. Incapacidad proveniente del uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupe
como las originadas en delitos o faltas a la ley.
28. Tratamientos relacionados con delgadez, sobrepeso, obesidad, talla corta y/o alopecia;
así como lo relacionado a fertilización, esterilización, inseminación artificial e impotencia.
29. Enfermedades que sean declaradas como epidemias por el Ministerio de Salud Pública
o por autoridad competente.
30. Lesiones o enfermedades como consecuencia de la aplicación de rayos x, radioterapia,
radium e isótopos.
31. Lesiones a consecuencia de la
en competencias oficiales.
ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Enfermedades preexistentes declaradas o no bajo este plan, no tienen cobertura.
Para Condiciones Preexistentes declaradas, las que, en caso de haberlas, se detallarán en la
solicitud de Asistencia Médica, ó Condiciones Preexistentes no declaradas, así como
cualquier enfermedad/condición causada(s) por ésta(s) y/o relacionada(s) a la(s
incluyendo las consecuencias del tratamiento; no tendrán cobertura.
Condiciones Preexistentes: Condiciones médicas consecuentes de cualquier enfermedad
y/o accidente previo, pasado o decurrente, que hayan sido diagnosticadas con anterioridad
la celebración del contrato, hayan requerido o no tratamiento médico y/o medicamentos y/u
hospitalización y que pueda tener relación con la patología por la que se haya formulado el
reclamo.
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PBX: 2941 400 – Fax: 3330 178 e-mail: [email protected]
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15. Síndrome inmunológico de deficiencia adquirida (SIDA), el síndrome complejo relativo
al SIDA (SCRS) y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el virus HIV
16. Honorarios médicos facturados por parte de un miembro de la familia, incluyendo
autoterapia y autoprescripción de medicinas.
17. Transplante de órganos, excepto los descritos en el Capítulo I, Definiciones. En ningún
caso se cubre los gastos incurridos por el donante.
implantación de corazón artificial y dispositivos mono o
preservación y la implantación o re-implantación de células vivas.
20. Tratamientos en vía de experimentación.
21. Tratamiento no aceptado por la ciencia o por la medicina incluyendo, pero no limitado a
acupuntura, bioenergética celular y homeopatía.
22. Gastos médicos causados a consecuencia de accidentes que surjan como resultado de
, en las Fuerzas Armadas o empresas de seguridad.
23. Desórdenes en la articulación temporomandibular (TMJD) o maloclusión.
24. Enfermera privada dentro o fuera del hospital.
25. Gastos médicos por concepto de tratamientos que ocurran con posterioridad
expiración o terminación de este Contrato.
26. Exámenes de diagnóstico y gastos innecesarios por servicios o equipos médicos no
relacionados o inherentes con la incapacidad.
27. Incapacidad proveniente del uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupe
como las originadas en delitos o faltas a la ley.
28. Tratamientos relacionados con delgadez, sobrepeso, obesidad, talla corta y/o alopecia;
así como lo relacionado a fertilización, esterilización, inseminación artificial e impotencia.
Enfermedades que sean declaradas como epidemias por el Ministerio de Salud Pública
30. Lesiones o enfermedades como consecuencia de la aplicación de rayos x, radioterapia,
31. Lesiones a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte, o participación
ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Enfermedades preexistentes declaradas o no bajo este plan, no tienen cobertura.
Para Condiciones Preexistentes declaradas, las que, en caso de haberlas, se detallarán en la
solicitud de Asistencia Médica, ó Condiciones Preexistentes no declaradas, así como
cualquier enfermedad/condición causada(s) por ésta(s) y/o relacionada(s) a la(s
incluyendo las consecuencias del tratamiento; no tendrán cobertura.
Condiciones médicas consecuentes de cualquier enfermedad
y/o accidente previo, pasado o decurrente, que hayan sido diagnosticadas con anterioridad
elebración del contrato, hayan requerido o no tratamiento médico y/o medicamentos y/u
hospitalización y que pueda tener relación con la patología por la que se haya formulado el
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15. Síndrome inmunológico de deficiencia adquirida (SIDA), el síndrome complejo relativo
al SIDA (SCRS) y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el virus HIV
e un miembro de la familia, incluyendo
17. Transplante de órganos, excepto los descritos en el Capítulo I, Definiciones. En ningún
implantación de corazón artificial y dispositivos mono o
implantación de células vivas.
21. Tratamiento no aceptado por la ciencia o por la medicina incluyendo, pero no limitado a
22. Gastos médicos causados a consecuencia de accidentes que surjan como resultado de
, en las Fuerzas Armadas o empresas de seguridad.
23. Desórdenes en la articulación temporomandibular (TMJD) o maloclusión.
25. Gastos médicos por concepto de tratamientos que ocurran con posterioridad a la
26. Exámenes de diagnóstico y gastos innecesarios por servicios o equipos médicos no
27. Incapacidad proveniente del uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupefacientes, así
28. Tratamientos relacionados con delgadez, sobrepeso, obesidad, talla corta y/o alopecia;
así como lo relacionado a fertilización, esterilización, inseminación artificial e impotencia.
Enfermedades que sean declaradas como epidemias por el Ministerio de Salud Pública
30. Lesiones o enfermedades como consecuencia de la aplicación de rayos x, radioterapia,
práctica profesional de cualquier deporte, o participación
Enfermedades preexistentes declaradas o no bajo este plan, no tienen cobertura.
Para Condiciones Preexistentes declaradas, las que, en caso de haberlas, se detallarán en la
solicitud de Asistencia Médica, ó Condiciones Preexistentes no declaradas, así como
cualquier enfermedad/condición causada(s) por ésta(s) y/o relacionada(s) a la(s) misma(s),
Condiciones médicas consecuentes de cualquier enfermedad
y/o accidente previo, pasado o decurrente, que hayan sido diagnosticadas con anterioridad a
elebración del contrato, hayan requerido o no tratamiento médico y/o medicamentos y/u
hospitalización y que pueda tener relación con la patología por la que se haya formulado el
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COBERTURAS ADICIONALES
Se pagarán siempre aplicando copago, deducible y a costos normales, razonables y
acostumbrados del Ecuador:
• Accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.
• Enfermedades congénitas (Enfermedades congénitas preexistentes, no tendrán cobertura).
• Cobertura al recién nacido, siempre y cuando, se cumplan las condiciones de
asegurabilidad para maternidad por parte del titular.
• Vitaminas y alérgenos, siempre y cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad.
• Tratamientos de medicina no tr
medicina natural y bioenergética, incluyendo medicinas, siempre y cuando el médico
tratante esté legalmente autorizado para ejercer la medicina en el Ecuador mediante código
médico. Con respecto a las med
el registro sanitario correspondiente.
• SIDA y sus consecuencias, hasta un máximo de USD 5.000 vitalicios.
CONDICIONES CAMBIO DE PLAN
Se aceptan cambios de plan ya sea durante la vigencia del
mismo bajo las siguientes condiciones:
CAMBIOS DE PLAN DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO A UN PLAN CON
DEDUCIBLE SUPERIOR:
Todas las incapacidades y/o maternidades originadas dentro de la vigencia del contrato
pasarán a tener el nuevo deducible contratado.
A UN PLAN CON DEDUCIBLE INFERIOR:
Todas las incapacidades y/o maternidades originadas dentro de la vigencia del contrato,
mantendrán el deducible anterior.
DE UN PLAN SIN MATERNIDAD A UN PLAN CON MATERNIDAD:
Las maternidades originadas bajo la vigencia de un plan sin maternidad no tendrán
cobertura sin importar si se da un cambio a un plan con maternidad.
DE UN PLAN CON MATERNIDAD A UN PLAN SIN MATERNIDAD:
Las maternidades originadas bajo la vigencia de un
cobertura si se da un cambio a un plan sin maternidad.
Las incapacidades que se originen con fecha posterior a la vigencia del nuevo plan
(incluidas las maternidades) serán cubiertas con los montos del nuevo plan.
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COBERTURAS ADICIONALES
Se pagarán siempre aplicando copago, deducible y a costos normales, razonables y
• Accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.
• Enfermedades congénitas (Enfermedades congénitas preexistentes, no tendrán cobertura).
• Cobertura al recién nacido, siempre y cuando, se cumplan las condiciones de
asegurabilidad para maternidad por parte del titular.
• Vitaminas y alérgenos, siempre y cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad.
• Tratamientos de medicina no tradicional: las consultas de acupuntura, homeopatía,
medicina natural y bioenergética, incluyendo medicinas, siempre y cuando el médico
tratante esté legalmente autorizado para ejercer la medicina en el Ecuador mediante código
médico. Con respecto a las medicinas, siempre y cuando esté autorizada su venta y tengan
el registro sanitario correspondiente.
• SIDA y sus consecuencias, hasta un máximo de USD 5.000 vitalicios.
CONDICIONES CAMBIO DE PLAN
Se aceptan cambios de plan ya sea durante la vigencia del contrato o en la renovación del
mismo bajo las siguientes condiciones:
CAMBIOS DE PLAN DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO A UN PLAN CON
Todas las incapacidades y/o maternidades originadas dentro de la vigencia del contrato
tener el nuevo deducible contratado.
A UN PLAN CON DEDUCIBLE INFERIOR:
Todas las incapacidades y/o maternidades originadas dentro de la vigencia del contrato,
mantendrán el deducible anterior.
DE UN PLAN SIN MATERNIDAD A UN PLAN CON MATERNIDAD:
Las maternidades originadas bajo la vigencia de un plan sin maternidad no tendrán
cobertura sin importar si se da un cambio a un plan con maternidad.
DE UN PLAN CON MATERNIDAD A UN PLAN SIN MATERNIDAD:
Las maternidades originadas bajo la vigencia de un plan con maternidad no tendrán
cobertura si se da un cambio a un plan sin maternidad.
Las incapacidades que se originen con fecha posterior a la vigencia del nuevo plan
(incluidas las maternidades) serán cubiertas con los montos del nuevo plan.
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Se pagarán siempre aplicando copago, deducible y a costos normales, razonables y
• Enfermedades congénitas (Enfermedades congénitas preexistentes, no tendrán cobertura).
• Cobertura al recién nacido, siempre y cuando, se cumplan las condiciones de
• Vitaminas y alérgenos, siempre y cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad.
adicional: las consultas de acupuntura, homeopatía,
medicina natural y bioenergética, incluyendo medicinas, siempre y cuando el médico
tratante esté legalmente autorizado para ejercer la medicina en el Ecuador mediante código
icinas, siempre y cuando esté autorizada su venta y tengan
contrato o en la renovación del
CAMBIOS DE PLAN DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO A UN PLAN CON
Todas las incapacidades y/o maternidades originadas dentro de la vigencia del contrato
Todas las incapacidades y/o maternidades originadas dentro de la vigencia del contrato,
Las maternidades originadas bajo la vigencia de un plan sin maternidad no tendrán
plan con maternidad no tendrán
Las incapacidades que se originen con fecha posterior a la vigencia del nuevo plan
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IMPORTANTE:
No se aceptan cambios de plan retroactivos.
Los deducibles se aplicarán nuevamente de acuerdo al plan a partir del cambio del mismo.
EMISIONES DOCUMENTOS REQUERIDOS
Nuestro tiempo de entrega de Pólizas y/o Contratos es de 8 días laborables,
recibida la información necesaria para la emisión o renovación.
Envíe a BMI lo siguiente:
Solicitud de Seguro de Afiliación
Tarjetas de Enrolamiento
Copia de la Constitución Legal de la Compañía
Solicitud de Emisión en la cual se deberá detallar:
I Nombre o razón social.
I Fecha de inicio de póliza (1 o
I Número de cotización acepta
I Plan aceptado por el cliente (
I Forma de pago (mensual, trim
I Tarjeta (si o no).
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No se aceptan cambios de plan retroactivos.
Los deducibles se aplicarán nuevamente de acuerdo al plan a partir del cambio del mismo.
DOCUMENTOS REQUERIDOS
Nuestro tiempo de entrega de Pólizas y/o Contratos es de 8 días laborables,
recibida la información necesaria para la emisión o renovación.
Solicitud de Seguro de Afiliación
Copia de la Constitución Legal de la Compañía
Solicitud de Emisión en la cual se deberá detallar:
za (1 o 15 del mes).
aceptada.
iente (mínimo 26 titulares).
al, trimestral, semestral, anual).
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Nuestro tiempo de entrega de Pólizas y/o Contratos es de 8 días laborables, una vez