Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap
Tandhygienistprogrammet 180 hp
Examensarbete 15.0 hp
Eva Hedman
Gun Karlberg
april 2016
Graviditet och parodontal hälsa
En litteraturstudie
Pregnancy and periodontal health A literature study
Maria Lindh
Lina Sandström
SAMMANFATTNING
Titel: Graviditet och parodontal hälsa
Pregnancy and periodontal health
Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads universitet
Kurs: Oral hälsa Examensarbete, 15 hp
Författare: Maria Lindh
Lina Sandström
Handledare: Eva Hedman
Sidor: 15
Månad och år för examen: april 2016
Nyckelord: Gingivit, graviditet, parodontit, sjukdomsframkallande faktorer
Introduktion: Graviditet är det tillstånd då en kvinna bär på ett foster,
vanligtvis i 9 månader. Då sker många förändringar i kroppen, både fysiska
och hormonella. Parodontal hälsa ingår i den orala hälsan och påverkar både
livskvalité och allmänna hälsan. Inom tandhygienistprofessionen ingår att
motverka ohälsa i munnen genom kunskap baserad på vetenskaplig fakta.
Syfte: Att undersöka hur förekomsten av gingivit och parodontit ter sig under
graviditet, samt vilka faktorer som påverkar sjukdomarna under graviditet.
Frågeställningar: Hur skiljer sig förekomsten av gingivit och förekomsten av
fickdjup på 4 millimeter eller mer hos gravida kvinnor jämfört med kvinnor
som inte är gravida? Vad finns det för faktorer som under en graviditet
påverkar gingivitindex (GI) och den parodontala hälsan positivt, negativt eller
som inte har någon påverkan?
Metod: Litteraturstudie.
Resultat: Resultatet påvisar att de parodontala sjukdomarna gingivit och
parodontit är mer förekommande hos gravida kvinnor jämfört med icke
gravida kvinnor. Faktorerna högt plackindex (PI), högt PI tillsammans med
höga östrogennivåer, närvaro av specifika bakteriearter, högt body mass index
(BMI), högt blodtryck, rökning och socioekonomisk status är de som påvisats
ha samband mellan graviditet och parodontala sjukdomar.
Konklusion: Den parodontala hälsan påverkas negativt under graviditet och
det finns flera faktorer som påverkar sambandet.
Innehållsförteckning
1. Introduktion 1
1.1 Barnafödande i världen och Sverige 1
1.2 Kropp och fosterutveckling 1
1.3 Hormonförändringar under graviditeten 1
1.4 Graviditetsoro och livskvalité under graviditet 2
1.5 Oral hälsa och parodontal hälsa 2
1.6 Parodontal sjukdom, gingivit, parodontit 3
1.7 Etiologi 3
1.8 Behandling 4
1.9 Tandhygienistens roll och munhälsoprogram för gravida 4
2. Syfte 6
2.1 Frågeställning 6
3. Metod 6
3.1 Design 6
3.2 Sökord 6
3.3 Databaser 6
3.4 Urval 6
3.5 Kvalitetsgranskning av artiklar 7
3.6 Etiska överväganden 8
4. Resultat 8
4.1 Gingivit och parodontit under graviditet 8
4.2 Livsstilsfaktorer och sjukdomsfaktorer 9
4.3 Bakterier och immunförsvarsfaktorer 10
4.4 Hormonella faktorer 11
5. Diskussion 11
5.1 Metoddiskussion 12
5.2 Resultatdiskussion 13
6. Konklusion 15
7. Referenser 16
Bilaga 1 20
Bilaga 2 21
1
1. Introduktion World health organization (WHO 2015) beskriver att graviditet normalt innebär att
kvinnan bär på ett växande foster i nio månader. Det är en period som de flesta kvinnor
upplever med stor glädje, lycka och tillfredställelse. Det innebär dock vissa risker menar
WHO, där den gravida kvinnan och hennes kommande barn kan utsättas för olika
hälsofaror. Till följd av detta är det av stor vikt att alla gravida kvinnor får gå på
kontroller och undersökningar hos erfarna och kunniga vårdgivare.
1.1 Barnafödande i världen och Sverige
År 2012 föddes ungefär 138 miljoner barn i världen (United Nations Children’s Fund
[UNICEF] 2014). Av dessa föddes runt 113 000 av mödrar i Sverige (Socialstyrelsen
[SOS] 2013). Sedan 1973 har antalet barnafödslar i Sverige varierat, flest barn föddes
kring början av 1990-talet, då drygt 120 000 födslar per år registrerades. Minst antal
barn föddes åren 1998-1999, då endast 85 000 barn föddes per år.
Medelåldern på förstföderskor i Sverige var 2012 strax över 28 år (SOS 2013).
Skillnader kunde dock noteras när det kom till kvinnor som bodde på landet och
kvinnor i storstäder. Medelåldern var högre hos dem som bodde i storstäder i jämförelse
med de som bodde på landet. År 2012 var 24 % av förstföderskorna födda i ett annat
land än Sverige. De flesta av dem kom från Asien (SOS 2013).
Kejsarsnitt genomfördes vid 17 % av förlossningarna 2012 i Sverige (SOS 2013). Per
tusen födda barn var 39 dödfödda och 14 dog inom de första 28 dygnen. Samma år
gjordes cirka 37 300 aborter i Sverige (SOS 2014). Det innebär att 2 % av alla kvinnor
mellan 15-44 år gjorde en abort det året. Fyrtioen procent av dem gjorde det under de
sex första veckorna och 38 % i vecka 7 -8.
1.2 Kropp och fosterutveckling
En graviditet är uppdelad i tre delar kallade trimestrar (Deans 2008). Första trimestern
varar under de 13 första veckorna. Under den här perioden utvecklas fostrets viktigaste
organ. Andra trimestern varar under veckorna 14 - 27, en period då fostret växer till sig.
Under tredje trimestern, från vecka 28 och fram till födseln, förbereder sig den gravida
kvinnan för att föda och barnet växer sig stort nog att klara livet utanför modern.
Normalt beräknas en kvinna vara gravid i 40 veckor. Under graviditeten går de gravida
kvinnorna upp i vikt och magen växer. Vanligtvis går hon upp 10-14 kg, inklusive
barnets vikt på runt 3,6 kg. Hur stor magen blir beror på olika faktorer som till exempel
längd, vikt och mängden fostervatten i livmodern. Vissa gravida får ont i ryggen av
tyngden och kramper i benen kan uppstå (Deans 2008).
1.3 Hormonförändringar under graviditeten
När kvinnan blir gravid börjar hennes kropp genomgå förändringar, såsom en ökad
mängd av olika hormoner (Deans 2008). Ett exempel som påverkar produktionen av
andra hormoner är humant choriongonadotropin (HCG). Negativa effekter av HCG tros
vara illamående och kräkningar som drabbar en del kvinnor i början av graviditeten.
Progesteron är ett annat hormon som behövs för att graviditeten ska kunna fortlöpa. En
effekt av hormonet är att det får musklerna att slappna av. En annan effekt är att brösten
2
förbereds inför den kommande mjölkproduktionen. Andra hormoner som uppkommer
eller ökar i mängd är humant chorionsomato-mammotropin (HCS), kalcitonin, tyroxin
(T4 och T3), relaxin, insulin, oxytocin, erytropoetin, kortisol, prolaktin och östrogen.
Östrogen påverkar det ökade antalet blodkärl och körtlar som bildas i livmodern samt
även ökningen av mängden blod i kroppen hos den gravida kvinnan. Under graviditeten
ökar volymen blod kraftigt för att det ska finnas tillräckligt med blod för att försörja
både barnet och de förändringar som sker i kvinnans kropp. Under vecka 30 är volymen
blod 50 % mer än den var innan graviditeten. Det är framförallt plasmamängden i blodet
som ökar medan antalet röda blodkroppar inte ökar lika snabbt, vilket kan leda till
blodbrist (Deans 2008).
1.4 Graviditetsoro och livskvalité under graviditet
Graviditeten är generellt en känslosam tid för den gravida kvinnan (Deans 2008).
Kroppen växer och snart kommer en ny människa att finnas, som behöver kärlek och
omsorg. Under en graviditet uppkommer ofta tankar om fostret och födseln, tankar som
kan leda till oro. Detta beror dels på hormoner, men också på grund av allt nytt den
gravida kvinnan måste anpassa sig till. Under graviditeten oroar sig många för själva
förlossningen, att föda fram barnet. Vissa kvinnor kan också under slutet av graviditeten
uppleva depression (Deans 2008). I en studie av Peñacoba-Puente et al. (2011)
undersöktes oro hos gravida kvinnor i första och tredje trimestern. Resultatet visade att
oron var högre i den första trimestern än i den tredje. Att det skulle vara något fel på
barnet var det som oroade de blivande mödrarna mest (Peñacoba-Puente et al. 2011).
Deltagarna undersöktes i första och tredje trimestern och resultatet visade dessutom att
oron var högre i den första trimestern. I en studie gjord av Da Costa et al. (2010) deltog
kvinnor som var gravida i vecka 28-40. De fick svara på frågor angående livskvalité och
en av slutsatserna i den studien var att graviditet kan upplevas som ett stressat tillstånd
som kan leda till försämrad livskvalité. Förändringarna hos den gravida kvinnan, vad
gäller hennes fysiska status, emotionella tillstånd och miljö kan reducera livskvalitén.
Då dessa faktorer kan leda till känslomässiga besvär och ekonomiska svårigheter
(Shishehgar et al. 2014).
1.5 Oral hälsa och parodontal hälsa.
Oral hälsa är viktigt för individens livskvalité och välbefinnande. Oral hälsa kan
beskrivas som ett tillstånd som innebär frånvaro av smärta i munnen och ansiktet,
funktionell tuggförmåga, tal och leende (WHO 2012). Oral ohälsa innebär sjukdom eller
funktionsnedsättning som kan påverka munhälsan negativt, till exempel cancer i
regionerna hals och mun, infektioner, sår i munnen, karies och parodontala sjukdomar.
Detta påvisas även i en studie av Yiengprugsawan et al. (2013) där livskvalitén och den
allmänna hälsan påverkades negativt vid försämrad oral hälsa.
Parodontal hälsa hos individer är enligt Socialstyrelsen (2015) ett mål inom den orala
hälsan. För att undersöka individens förmåga att förhindra uppkomsten av parodontala
sjukdomar används olika typer av registreringar. Dessa registreringar sker i form av
registrerandet av tobaksvanor, egenvårdsvanor, funktionsnedsättningar och sjukdomar.
Detta förebyggande arbete, sammanfattningsvis ihop med tandvårdens kompetens är ett
sätt att hjälpa individer att vidhålla parodontal hälsa. WHO menar att 15-20 % av vuxna
i åldern 35-44 år har det enligt WHO påträffats parodontal sjukdom (WHO 2012). I en
3
studie av Lindmark et al. (2011) visade resultat att det fanns samband mellan friskare
parodontalt status och hög känsla av sammanhang. Undersökningen fann även ett
statistiskt signifikant samband där personer som upplevde hög känsla av samanhang
hade lägre plackindex (PI) och att dessa personer löpte mindre risk för gingivit. Detta
samband var dock inte statistiskt signifikant.
1.6 Parodontal sjukdom: gingivit och parodontit
Gingivit är en reversibel parodontal sjukdom, det vill säga att sjukdomen inte är
bestående, som orsakas av bakterieinfektion som bildar inflammation i mjukvävnaderna
runt tanden. Gingivit klassificeras som plackinducerad eller icke- plackinducerad. Vid
plackinducerad gingivit är tandköttet inflammerat på grund av plack och kliniska tecken
är rodnad, blödning vid tryck och mjukvävnadsförlust. Icke-plackinducerad gingivit
associeras med bland annat genetik, pubertet, graviditet, menstruation och diabetes
mellitus (Tolle 2010).
Parodontit är en irreversibel sjukdom, det vill säga en bestående sjukdom, som på grund
av bakterieinfektion framkallar en inflammation i parodontiet vilket leder till
nedbrytning av alveolarbenet. Parodontit delas in i två olika former, aggressiv och
kronisk parodontit (Tolle 2010). Aggressiv parodontit innebär att
nedbrytningsprocessen av parodontala vävnader har ett snabbare förlopp än vid kronisk
parodontit. Aggressiv parodontit utvecklas i första hand innan 35 års ålder. Kronisk
parodontit kan utvecklas i alla åldrar men förekommer vanligast hos äldre. Kliniska
tecken är inflammation i tandens stödjevävnader och fästeförlust (Tolle 2010).
1.7 Etiologi för parodontal sjukdom
En biofilm är en sammansättning av levande organismer, bakterier, som tillsammans
utgör ett eget litet samhälle (Darby & Walsh 2010). Oral biofilm, även kallat plack,
fäster på tänder och munslemhinnor och måste finnas för att gingivit/parodontit ska
uppkomma. Plack går att avlägsna mekaniskt men direkt efter att en tand har rengjorts
börjar nya bakterier att kolonisera tandytorna inom en timme. Plack växer snabbt och
under dag sju till 14 ökar andelen gramnegativa bakterier, som uppvisar ett starkt
samband med gingivit och parodontit. Gramnegativa bakterier kan inte leva i syrerika
miljöer utan letar sig ner i tandköttsfickor där det föreligger en anaerob miljö. Plackets
sammasättning i fickor där det pågår parodontal nedbrytning består av ett lager
grampositiva bakterier längs med själva tanden och ett lager löst fastsittande
gramnegativa bakterier längs tandköttsfickans vägg. P. gingivalis och T. forsythensis är
exempel på bakterier som har koppling till kronisk parodontit (Darby & Walsh 2010).
Andra bakterier som återfunnits i fickor med pågående parodontit är P. intermedia, P.
nigrescens, T. denticola, P. micra, P. endodontalis, P. tannerae, C. rectus och F.
nucleatum (Wennström et al. 2011). I en undersökning gjord på både parodontalt friska
personer, personer med kronisk parodontit och personer med aggressiv parodontit
upptäcktes totalt 51 olika anaeroba bakteriearter hos 31 personer (Schmidt et al. 2014).
Medianen för antalet anaeroba bakteriearter hos de med kronisk eller aggressiv
parodontit låg på ungefär åtta och hos dem parodontalt friska var medianvärdet för
antalet anaeroba bakteriearter strax under fyra. Bakterien S. prevotella var mer
förekommande hos de med aggressiv parodontit än hos de andar två grupperna men
detta kunde inte kopplas ihop till faktorer rörande immunförsvaret. Vid kronisk
4
parodontit var produktionen av interleukin-1 beta (IL -1β), som är en av alla mediatorer
i immunförsvaret, högre än hos de andra två grupperna vid stimulation av
lipopolysackarider (LPS) från P. gingivalis och E. coli (Schmidt et al. 2014).
1.8 Behandling
Daglig plackkontroll i form av tandborstning, rengöring mellan tänderna med
mellanrumshjälpmedel och regelbundna besök till tandvården minskar risken för
parodontit hos de flesta individer (Tolle 2010). De nationella riktlinjerna för tandvården
i Sverige (SOS 2011) beskriver de behandlingar som har högst vetenskaplig
trovärdighet när det kommer till att behandla patienter med både kronisk parodontit och
aggressiv parodontit. Behandlingsmetoderna är att mekaniskt eller kirurgiskt avlägsna
bakteriebeläggningar i tandköttsfickor, att regelbundet få stödbehandling och att
förbättra munhygienen. För båda tillstånden har samma åtgärder högst vetenskaplig
trovärdighet (SOS 2011). En studie visade att en individuellt anpassad
egenvårdsutbildning tillsammans med mekaniskt avlägsnande av bakteriebeläggningar
gav lägre värde av blödning vid sondering (BOP) än om patienten istället erbjöds en
standardiserad egenvårdsutbildning tillsammans med mekaniskt avlägsnande av
bakteriebeläggningar (Jönsson et al. 2012).
Kronisk parodontit kan således behandlas icke kirurgiskt med ultraljudsscaling eller air
polishing med ett pulver bestående av aminosyran glycin som har låg slipningseffekt.
Båda metoderna lyckades i en svensk undersökning (Wennström et al. 2011) minska
andelen parodontit-associerade bakterier i tandköttsfickor hos personer med fickdjup på
5 till 8 mm och där blödning uppkom vid mätning av fickorna. Inom två månader efter
behandling minskade även fickdjupen och i vissa fall läkte fickan. Ingen signifikant
skillnad i resultat mellan de olika behandlingsmetoderna förelåg men patienterna
upplevde air polishing som ett mer behagligt sätt att behandlas på (Wennström et al.
2011).
1.9 Tandhygienistens roll och munhälsoprogram för gravida
Bland tandläkare i Spanien gjordes en undersökning (López-Jornet et al. 2014) för att
studera deras attityder och kunskaper kring behandling av gravida kvinnor. Av de
tillfrågade tandläkarna ansåg 81,6 % att den orala hälsan borde vara inkluderad i
hälsoprogram för gravida. Däremot var det inte lika många (75 %) som gav information
som möjliggjorde för de gravida kvinnorna att få hjälp och ökad kunskap. Ett fåtal
tandläkare (5,3 %) tyckte inte det var nödvändigt att involvera den orala hälsan i
hälsoprogram för gravida (López-Jornet et al. 2014). Kunskap om behovet av tandvård
för gravida varierade mellan tandhygienister, tandläkare och övrig tandvårdspersonal.
Kunskapen om gravida kvinnors orala hälsa var dock likvärdig mellan tandhygienister
och tandläkare (Kloetzel et al. 2012).
I Socialstyrelsens (2004) kompetensbeskrivning för legitimerad tandhygienist ingår att
yrkesutövare ska kunna ge information till patienter för att främja oral hälsa och
motverka ohälsa i munnen. Förmågan att identifiera hälsorisker inom professionens
kompetensområde ingår också. I professionens kompetens ingår bland annat att kunna
observera parodontit samt att bedöma och diagnostisera förekomsten av sjukdomen hos
patienter. Den vård som legitimerade tandhygienister utför ska också vara baserad på
vetenskaplig och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen 2004).
5
Gravida med ursprung i 18 olika länder boendes i Canada fick genomgå ett statligt
program där de informerades och behandlades avseende på den orala hälsan (Lin et al.
2011). Detta skedde två gånger under graviditet och en gång efter. På bara två till fyra
veckor gick prevalensen av blödande tandkött ner statistisk signifikant mellan första och
andra besöket. Kvinnornas kunskap om oral hälsa ökade och plackindex sjönk. Av de
som svarade på frågor vid besök ett och två upplevde 88 % det som väldigt hjälpsamt
med den information de fått och att den hade framförts verbalt av en tandhygienist
ansågs som en bidragande orsak till den positiva reaktionen. Nittiofyra procent
upplevde en bättre munhälsa efter första besöket och den generella uppfattningen om
programmet var positivt (Lin et al. 2011).
Den här litteraturstudien undersöker sambandet mellan gingivit/parodontit och
graviditet samt de faktorer som påverkar sambandet. Detta för att öka kunskapen inom
ämnet, vilket författarna till den här litteraturstudien hoppas leder till bättre
omhändertagande av gravida inom tandvården.
6
2. Syfte Att undersöka hur förekomsten av gingivit och parodontit ter sig under graviditet, samt
vilka faktorer som påverkar sjukdomarna under graviditet.
2.1 Frågeställning
Hur skiljer sig förekomsten av gingivit och förekomsten av fickdjup på 4 mm eller mer
hos gravida kvinnor jämfört med kvinnor som inte är gravida?
Vad finns det för faktorer som under en graviditet påverkar gingivitindex (GI) och den
parodontala hälsan positivt, negativt eller som inte har någon påverkan?
3. Metod
3.1 Design
En litteraturstudie.
3.2 Databaser
Sökning efter artiklar har utförts i databaserna Medline PubMed och CINAHL 2015-12-
17. PubMed är en databas där artiklar som hör till oral hälsa, allmän hälsa och socialt
arbete kan publiceras. Artiklarna kan hittas genom olika sökvägar med exkludering och
inkludering samt olika ämnesord, MeSH-termer. I databasen CINAHL kan olika artiklar
med fokus på omvårdnad och liknande ämnen hittas genom så kallade Headings, ett
annat uttryck för ämnesord som kopplar ihop sökord med relaterade artiklar. Sökningen
efter artiklar i den här litteraturstudien har utförts med hjälp av MeSH termer i pubmed
och CINAHL headings i CINAHL.
3.3 Sökord
Sökorden som användes var pregnancy, oral health, periodontitis och gingivitis (Tabell
1). Den Booleska operationen AND användes.
3.4 Urval
Artiklarna som valdes ut var publicerade 2010-2015. Under urvalsprocessen valdes
betalnings- och reviewartiklar bort. Sökningarna i PubMed begränsades till artiklar från
de senaste fem åren som utförts på människor. Sökningarna i CINAHL begränsades till
publikationer från år 2010 eller senare, engelskspråkiga, peer reviewed och genomförts
på människor. I CINAHL uteslöts även andra Medline publikationer för att undvika
dubbletter. Även i PubMed uteslöts artiklar som dök upp en andra gång vid olika
sökkombinationer.
Urval 1. Artiklar utvalda efter relevant titel utifrån syfte och frågeställning. Totalt
valdes i PubMed 54 artiklar och i CINAHL valdes 1 artiklar. Dubbletter från tidigare
sökkombinationer, både relevanta och irrelevanta uteslöts i PubMed och redovisas inom
parenteserna.
Urval 2. Artiklar utvalda efter relevant abstrakt utifrån syfte och frågeställning. Totalt
valdes i PubMed 25 artiklar och i CINAHL utvaldes 0 artiklar.
7
Urval 3. Artiklar utvalda efter relevant full text utifrån syfte och frågeställning. Totalt
utvaldes i PubMed 16 artiklar.
3.5 Kvalitetsgranskning av artiklar.
De artiklar som utvalts till resultatdelen i denna studie har genomgått
en kvalitetsgranskning inspirerad av Wilman & Stoltz (2008) där olika
kriterier kontrollerades (se bilaga 1). En artikel kunde uppnå god, medel eller
dålig kvalité. Endas de artiklarna med resultatet god eller medel valdes ut att användas i
resultatdelen av denna studie. För att en artikel skulle uppmäta god kvalité krävdes
att 80-100 % av svaren var ja svar. För att en artikel skulle
uppmäta medel kvalité krävdes att 70-79 % av svaren var ja svar. Om artikeln uppmätte
ett resultat med 69 % av svaren som ja svar eller lägre var artikeln av kvalitén dålig och
studien uteslöts. Resultatet av kvalitetsgranskningen går att se i bilaga 2. Efter
kvalitetsgranskning kvarstod 16 artiklar som utvaldes till att användas i resultatdelen.
Tabell 1. Sökord och sökresultat utifrån databaserna PubMed/ CINAHL Databas/
Datum
Sökord/
Sökordskombinationer
Antalet
träffar
Urval 1
Titel
Urval 2
Abstract
Urval 3
Fulltext
Utvalda
artiklar
PubMed
151217
1. Pregnancy 82952
2. Oral health 2151
3. Periodontitis 3992
4. Gingivitis 870
1. AND 2. 121 17 6 1 1
1. AND 3. 114 27 (16) 15 12 12
1. AND 4. 47 10 (25) 4 3 3
Total 54 (41) 25 16
16
CINAHL
151217
1. Pregnancy 11925
2. Oral health 759
3. Periodontitis 573
4. Gingivitis 150
1. AND 2. 3 1 0 0 0
1. AND 3. 2 0 0 0 0
1. AND 4. 0 0 0 0 0
Total 1
0 0 0
8
3.6 Etiska överväganden
De artiklar som använts har varit granskade av etiska kommittéer eller så har ett etiskt
resonemang förts. Artiklarna har publicerats i trovärdiga vetenskapliga databaser.
Utifrån bästa förmåga har arbetet redovisats och baserats på saklig fakta utan att
innehålla författarnas värderingar och åsikter.
4. Resultat Resultatet presenteras nedan. Först beskrivs prevalensen av gingivit och parodontit
under graviditet jämfört med prevalensen hos icke gravida kvinnor. Därefter beskrivs i
följande turordning olika livsstilsrelaterade, sjukdomsrelaterande, bakteriella,
immunologiska, och hormonella faktorer som har utretts i avseende att undersöka dess
påverkan på den parodontala hälsan under graviditet. För att besvara frågeställningarna
användes total 16 artiklar. Åtta av artiklar svarade på frågeställning ett och alla 16
artiklar svarade på frågeställning två.
4.1 Gingivit och parodontit under graviditet Flera studier visar att förekomsten av gingivit mätt med hjälp av GI och BOP var högre
under graviditet jämfört med efter graviditet (Borgo et al. 2014; Figuero et al. 2010;
Gürsoy et al. 2010a; Xie et al. 2013)
I en undersökning av Figuero et al. (2010) var den gingivala reaktiviteten högre i
förhållande till plackindex (GI/PI) under graviditet jämfört med efter graviditet. GI i
förhållande till PI ökade statistiskt signifikant under den andra trimestern och
förhållandet minskade med statistisk signifikans tre månader efter förlossning.
Sambandet mellan gingivit och graviditet påvisades också i studien av Gürsoy et al.
(2010b) där gingivit ökade hos de gravida kvinnorna i andra och tredje trimestern.
Resultatet i studien visade också att risken för inflammation minskade efter förlossning
eftersom nivåerna av metalloproteinaser återgick till normala högre värden. Studien
visade att låga nivåer av metalloproteinaser var förknippat med förhöjd risk att utveckla
inflammation eftersom det påverkade försvarsvärden negativt (Gürsoy et al. 2010b).
Gürsoy et al. (2010a) redovisar i en studie att trots normala nivåer av metalloproteinaser
i gingivalvätskan så ökade förekomsten av gingivit och fickdjup även kallat pocketdepth
(PD), signifikant hos gravida kvinnor under andra och tredje trimestern. Undersökning
av PD visade dock inte klinisk fästeförlust (CAL) (Gürsoy et al. 2010a). Andelen ytor
med BOP minskade signifikant, både procentuellt och medianvärdet minskade efter
graviditet jämfört med under graviditet i studien av Xie et al. (2013). Det gick inte att
urskilja någon differens på uppmätt BOP vid fickdjupsmätning under andra trimestern
jämfört med sex till åtta veckor efter födsel i en studie av Buduneli et al. (2010).
Uppmätningar kunde däremot påvisa en minskning av antalet PD på 4 mm eller mer.
9
Även det parodontala statutset mätt i fickdjup på 4 millimeter eller mer förbättrades
efter graviditet jämfört med under (Gürsoy et al. (2010b); Buduneli et al. 2010; Xie et al
2013). I en studie av Xie et al. (2013) gjord på 39 gravida kvinnor framkom att
prevalensen av parodontit (≥1 ytor med PD ≥4 mm eller CAL ≥4 mm) hos kvinnorna
sjönk ifrån 66,7 % under graviditet till 33,3 % efter graviditet. I en annan studie av
Buduneli et al. (2010) genomförde på 43 gravida kvinnor minskade antalet PD från ett
medelvärde på 13 ytor per gravid kvinna med ett fickdjup på 4 mm eller djupare under
graviditet till ett medelvärde på 5 ytor efter graviditet.
4.2 Livsstilsfaktorer och sjukdomsfaktorer
Kvinnors livsstil och levnadsförhållande kan också påverka förekomsten av parodontit,
detta påvisades i en studie där metoden var blandad mellan tvärsnittsstudie och fall-
kontrollstudie (Piscoya et al. 2012). Ett högt Body Mass Index (BMI) innan graviditet
visade sig ha en negativ statistisk signifikant påverkan på den parodontala hälsan under
graviditet i en studie av Lee at al. (2014). Ett BMI på 23 eller högre räknades i studien
som överviktigt/fetma och normalviktiga hade ett BMI mellan 18,5 och 22,9.
Sannolikheten var 4,6 gånger så stor att gravida som innan graviditeten var
överviktiga/led av fetma hade parodontit under graviditet, än gravida som innan
graviditeten var normalviktiga. I en annan studie där de räknade ut BMI under
graviditeten sattes gränsvärdena för underviktig/normalviktig som under 25, ett BMI
mellan 25 och 30 visade på övervikt och värden över 30 på fetma (Xie et al. 2014).
Även i denna studie fanns ett samband där sannolikheten att återfinna parodontit hos
gravida med fetma var 1.7 gånger så stor som hos de underviktiga/normalviktiga.
Andelen gravida kvinnor med parodontit i denna studie var 50.7 % av de
underviktiga/normalviktiga, 64,9 % av dem i kategorin övervikt och 83.7 % bland de
med fetma (Xie et al. 2014). Att övervikt är en faktor som kan ge negativa konsekvenser
för gravida kvinnors parodontal hälsa visar även en studie av Piscoya et al. (2012).
Livsstilsfaktorer som rökning kan utgöra en förhöjd risk för parodontit hos gravida
(Piscoya et al. 2012). Socioekonomisk- och demografisk status har betydelse för den
parodontala hälsan. Förekomst av parodontit var högre hos gravida kvinnor som var
lågutbildade, ensamstående, låg inkomsttagare och kvinnor som är över 30 år (Piscoya
et al. 2012). I en studie av Chung et al. (2014) påvisades att kvinnor med lägre
utbildningsnivå hade högre förekomst av BOP än de med högre utbildningsnivå och
kvinnor med medelhög utbildningsnivå visade högre PI än de med hög utbildningsnivå.
Kvinnorna med allmän tandförsäkring hade mer förekomst av BOP och PD 5mm eller
mer, inklusive BOP. De kvinnor som uteblev från sitt tandvårdsbesök under de senaste
sex månaderna hade mer förekomst av BOP, fickdjup 5mm samt BOP och plackindex.
De kvinnor som rapporterade en självuppskattad optimal egenvård visades ha lägre
förekomst av BOP fickdjup 5mm eller mer samt BOP än de som uppgav sämre
egenvårdsvanor (Chung et al. 2014). En annan studie gjord på gravida kvinnor visade
inte ett signifikant samband mellan demografiska faktorer eller orala hälsofaktorerna
och parodontal ohälsa, förutom hos de som inte besökt tandvården på över ett år (Xie et
al. 2014).
10
I en studie påvisades att förekomsten av gestationsdiabetes mellitus (graviditetsdiabetes,
GDM) hos gravida kvinnor inte statistiskt signifikant påverkande förekomsten av
parodontit under graviditet (Xie et al. 2013). Vid jämförelse mellan en grupp gravida
med GMD och en grupp gravida utan, sjönk medianen för PD med ett likartat mönster
från under graviditet till efter. Även CAL sjönk med ett likartat mönster liknande
mönster för båda grupperna. Vid alla mätningar av både PD och CAL var värdena något
högre hos gruppen med GMD. I studien av Pralhad et al. (2013) där syftet var att påvisa
samband mellan gravida kvinnor med högt blodtryck och parodontit visade resultat att
gravida kvinnor med högt blodtryck hade högre förekomst av parodontal sjukdom.
4.3 Bakterier och immunförsvarsfaktorer.
Förekomst av plack och bristande munhygien i form av utebliven användning av
tandtråd är två faktorer som hos gravida kvinnor påvisats ha signifikant samband med
högre förekomst av parodontit (Piscoya et al. 2012). Ett signifikant samband återfanns
mellan PI och BOP under alla mätningar gjorda under första trimetern, andra trimestern,
tredje trimester, 4-6 veckor efter förlossning och efter att kvinnan slutat amma (Gürsoy
et al. 2013).
Vid en undersökning av olika faktorers påverkan på utvecklingen av gingivit under
graviditet var PI den enda faktorn som hade ett signifikant samband med ökningen av
GI under förta trimestern (Carrillo-de-Albornoz et al. 2012). Under andra och tredje
trimesten återfanns också ett signifikant samband mellan PI och GI, men också mellan
den specifika bakterien P. Gingivalis. Hos gravida kvinnor där bakterien P. gingivalis
återfanns var GI högre, oberoende av hur PI såg ut, jämfört med de gravida där P.
gingivalis inte återfanns (Carrillo-de-Albornoz et al. 2010). Detta stämde för alla tre
trimestrar men var statistiskt signifikant endas för undersökningstillfällena vid andra
och tredje trimestern. Efter födsel påträffades inte sambandet mellan gingivit och de
kvinnor där P. gingivalis återfanns. För de gravida där bakterien P. intermedia återfanns
både ett högre GI och PI jämfört med dem där bakterien inte återfanns. Detta var
statistisk signifikans under andra trimestern. För bakterien A. actinomycetemcomitans
återfanns inget statistik signifikant samband när det kom till förhållandet med ett högre
GI, men under första trimesten påträffades tendenser till ett sådant samband (p=0.053).
För bakteriena C. rectus, F. nucleatum, P. micra och T. forsythia sågs inget signifikant
samband med ett högre GI under graviditet (Carrillo-de-Albornoz et al. 2010).
Hos gravida kvinnor med gingivit och parodontit påvisades närvaro av
mikroorganismerna P. gingivalis, T. denticola, P. Intermedia och T. forsythia (Lima et
al. 2015). Hos kvinnor med gingivit uppmättes närvaron till 3,7 % och vid parodontit
33,3 %. Det fanns ingen närvaro av dessa mikroorganismer hos de parodontalt friska
gravida kvinnorna. Liknande resultat påvisades i en annan studie av (Usin et al. 2013)
där P. gingivalis, P. intermedia och T. forsythia hos gravida kvinnor var en oberoende
riskfaktor för GI >2(%). Närvaron av P. gingivalis kan öka risken för GI >2 upp till sju
gånger så mycket, T. forsythia kan öka risken upp till sex gånger och P. Intermedia
påvisades kunna öka risken upp till 51 gånger så mycket (Usin et al. 2013).
I en studie av Buduneli et al. (2010) undersöktes om mängden vävnadsaktivator (t-PA)
och plasminogenaktivatorinhibitor-2 (PAI-2) i gingivalvätska (GCF) var högre under
graviditet jämfört med efter graviditet i tandköttsfickor med gingivit. T-PA bildas till
11
exempel vid en inflammation och hjälper till att aktivera ett ämne som upplöser
blodproppar. PAI-2 är med och hämmar bildandet av t-PA. Mätningar gjordes när
kvinnorna var i andra trimestern och sedan 6-8 veckor efter förlossning. Volymen av
GCF minskade efter graviditet men koncentrationen av t-PA och PAI-2 i GCF
förändrades inte efter graviditet jämfört med under graviditet. I mätningarna under
graviditeten kunde inget samband ses mellan t-PA, PAI-2 och de paradontala mätningar
som utfördes (Buduneli et al. 2010). I en annan studie (Figuero et al. 2010) där man
undersökte förekomsten av inflammations mediatorerna IL-1β och prostaglandin E2
(PGE2) i GCF gick det att se att mängden IL-1β och koncentrationen av PGE2 hade
minskat signifikant 3 månader efter förlossning jämfört med under graviditet. Det gick
dock inte att koppla ökningen av IL-1β och PGE2 under graviditet till det ökade GI
under graviditet. Interleukin-6 (IL-6) och tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) som också är
inflammations mediatorer hade heller ingen påverkan för hur GI förändrades under
graviditeten (Carrillo-de-Albornoz et al. 2012). IL-6 ökade under graviditeten för att
sedan minska signifikant efter födsel medan TNF-α minskade under graviditet för att
sedan öka efter födsel.
4.4 Hormonella faktorer.
Hormonet östrogen ökade signifikant i saliven under andra och tredje trimestern hos
gravida kvinnor, för att sedan minska efter graviditeten (Gürsoy et al. 2013). Mätningar
gjordes tre gånger under graviditeten och två gånger efter. I undersökningen fanns även
en kontrollgrupp med 23 icke gravida som undersöktes vid tre olika tillfällen. Hos de
icke gravida kvinnorna låg östrogennivåerna på en jämn nivå vid alla undersökningarna,
ungefär samma nivå som den de gravida kvinnorna uppmätte efter graviditet. BOP var
som högst under andra trimestern hos de gravida kvinnorna medan synligt plackindex
(VPI) var högst under första trimestern för att sedan minska något vid varje ny
undersökning. Undersökningen visade ett statistiskt signifikant samband mellan VPI
och BOP men inte mellan östrogen och BOP. Ett signifikant samband gällande ett högre
BOP kunde ses hos gravida kvinnor med höga östrogenhalter i kombination med ett
högt VPI jämfört med dem som hade låga östrogenhalter i kombination med ett lågt
VPI. Detta samband kunde ses både under och efter graviditet. Höga östrogenhalter i
kombination med ett lågt VPI och låga östrogenhalter i kombination med ett lågt VPI
visade inte ett statistiskt signifikant högre BOP (Gürsoy et al. 2013). I en annan studie
påvisades att hormonerna progesteron och östradiol återfanns i större koncentration i
saliven hos gravida jämför med icke gravida (Figuero et al. 2010). Ett samband mellan
ökad koncentration av hormonerna under graviditet och ett högre GI kunde inte ses.
5. Diskussion I denna litteraturstudie påvisade resultatet att förekomsten av gingivit var högre under
graviditet. Även antalet PD på 4 mm eller mer var fler under graviditet jämfört med
efter graviditet i de studier där PD på 4 mm eller mer förekom hos de gravida. Flera
olika faktorer har visat sig vara med och påverka dessa ökningar under graviditet, bland
annat ett högt PI, ett högt BMI och förekomst av P. gingivalis, ett samband som flera
studier visat. Faktorer som inte visade på detta samband var de hormonella faktorer och
de immunologiska faktorerna som undersöktes.
12
5.1 Metoddiskussion
Den här litteraturstudien är relevant eftersom så många kvinnor över hela världen blir
gravida varje år och det är ett tillstånd som vanligtvis sträcker sig över nio månader.
Studien har relevans i Sverige där tandvården strävar efter att ge en patientcentrerad vård
på lika villkor. Denna studie möjliggör bättre vård av gravida genom ökad kunskap
kring parodontal hälsa under graviditet. Genom att använda litteraturstudie som metod
kunde tidigare forskningsresultat inom det valda området studeras och jämföras och i
förhållande till den begränsade kurstiden så var metoden ett bra val. Vetenskapligt
baserade artiklar söktes i databaserna PubMed och CiNAHL. Tidsaspekten har också
betydelse för hur artikelsökningar gått tillväga. I databaserna valdes artiklar ut med
hjälp av ämnesord och som kombinerades för att ge träffar på passande artiklar.
Denna litteraturstudie har genomförts av två författare. Detta har inneburit att författarna
har kunnat diskutera resultat och kvalité med varandra när något varit oklart eller
otydligt med en artikel, vilket förhoppningsvis har lett till högre kvalité på studien. Vid
sammanställning av artiklarna finns alltid risken att egna värderingar kommer med eller
att något av relevans faller bort. Detta har förebyggts genom att studien är gjord av två
personer och båda har kontrollerat samma saker. Alla vetenskapliga artiklar i
resultatdelen har genomgått en kvalitetsgransking av författarna till denna
litteraturstudie och artiklarna är etiskt granskade.
Faktorerna i den här litteraturstudien som rör sambandet mellan gingivit, parodontit och
graviditet är de som nyligen ansetts intressanta att utreda, då det gjorts studier om dem.
Studiens resultat är relevant, eftersom det bygger på färsk forskningen som baseras på
resultat från artiklar som publicerats 2010 eller senare. Det finns dock en nackdel med
att bara inkludera artiklar i resultatdelen från 2010 eller senare. Utöver de faktorer som
belysts i denna studie kan det finnas övriga faktorer som undersökts tidigare, som nu
räknas som säkra påverkningsfaktorer på den parodontala hälsan under graviditet.
Risken finns då att det inte genomförts studier på de faktorerna under de senaste 5 åren
och att de därför inte finns med i denna studie. Detta trots att de påverkar den
parodontala hälsan under graviditet.
En litteraturstudie innebär i det här fallet att en mer övergripande bild ges över de
faktorer som kan vara med och påverka den parodontala hälsan under graviditet. Då
föreliggande studie belyser att det är flera faktorer som påverkar den parodontala hälsan
under graviditet så kan det öka kunskapen inom ämnet hos tandvårdspersonal, eftersom
de får insikt i att det finns flera olika aspekter att ta hänsyn till jämfört med när enbart
en faktor djupgående beskrivits. Att många olika faktorer undersökts i föreliggande
studie kan vara en svaghet eftersom vissa faktorer endast studerats i en studie. I de
fallen saknas tyngden av att andra studier kommer fram till samma sak medan de
faktorer som konstaterats ha betydelse inom flera studier får högre evidens då det styrks
utav flera. Närvaro av P. gingivalis visade till exempel en ökad utbredning av gingivit i
flera studier under graviditet. Författarnas val av att använda flera underrubriker i
resultatdelen gör upplägget tydligare att följa och förstå för läsaren angående vilka
faktorer som hör vart.
13
5.2 Resultatdiskussion
Författarna av den här litteraturstudien har valt ut studier där förekomsten av gingivit
och parodontal ohälsa har uppmäts med hjälp av BOP, GI, PD eller CAL. I liknande
studier där förekomsten av gingivit och parodontal ohälsa har studerats hos icke gravida
har samma mätindex används (Schmidt et al. 2014; Wennström et al. 2011; Jönson et al.
2012; Lindmark et al. 2011). Det framkom till exempel i en studie av Schmidt et al.
(2014) att det i de fall där den parodontala inflammationen var mer utbredd så
uppmättes en högre förekomstprocent av BOP. Det styrker den här litteraturstudien att
andra studier som undersökt förekomsten av parodontal ohälsa har använt samma
mätindex. Detta då man kan jämföra resultatet från den här studien med andra studier
där man undersökt parodontal ohälsa, och se om man får liknande resultat.
I denna studie som bygger på tidigare forsknings resultat, så påvisas det att förekomsten
av gingivit mätt med hjälp av GI och BOP var högre under graviditet jämfört med efter
graviditet. Gingivit är enligt Tolle (2010) endera plackinducerad eller icke-
plackinducerad. Gingivit som är plackinducerad innebär inflammation i tandköttet som
kännetecknas av kliniska tecken som rodnad, blödning vid tryck och
mjukvävnadsförlust. Icke-plackinducerad gingivit omfattas av bland annat graviditet,
genetik, menstruation, pubertet och diabetes mellitus (Tolle 2010). Plack är en biofilm
som fäster på tänder och munslemhinnor. Det växer snabbt och under dag sju till 14
ökar andelen gramnegativa bakterier, som uppvisar ett starkt samband mellan gingivit
och parodontit (Darby & Walsh 2010). Plack bör därmed ses som en riskfaktor hos
såväl gravida som icke-gravida. I föreliggande studie visade resultat att den gingivala
reaktiviteten var högre i förhållande till plackindex (GI/PI) under graviditet jämfört med
efter graviditet. Vad som är den faktiska orsaken till det kan spekuleras men det tyder på
att det finns fler faktorer än enbart plack som påverkar förekomsten av gingivit vid
jämförelse mellan de olika perioderna eller att gravida reagerar kraftigare på närvaro av
plack än icke-gravida. Att friskt parodontalt status hade signifikant samband med
personer som upplevde hög känsla av sammanhang, påvisades i en studie av Lindmark
et al. (2011) som redovisade att det berodde på att dessa personer hade ett lägre PI.
Enligt WHO (2012) har 15-20 % av vuxna i åldern 35-44 år har någon form av
parodontal sjukdom.
WHO (2015) menar på att gravida kan utsättas för olika hälsorisker under graviditeten
och för att undvika dessa faror är det därför viktigt att gravida undersöks och får gå på
kontroller hos kunniga vårdgivare. Vid försämrad oral hälsa kan livskvalitén och
allmänhälsan påverkas negativt enligt Yiengprugsawan et al. (2013). Livsstils- och
sjukdomsfaktorer har undersökts i denna litteraturstudie och de har påvisats kunna
påverka förekomsten av parodontit negativt. Påverkan kan skilja sig åt beroende på hur
dessa faktorer föreligger hos gravida kvinnor. Enligt WHO (2015) upplever de flesta
kvinnor graviditeten som tillfredställande, lyckosamt och glädjande. Att det är en
känsloladdad period för den gravida kvinnan bekräftas också av Deans (2008) som
vidare menar på att gravida ofta har tankar om fostret och förlossningen som sedan
riskerar att övergå till oro och depression. I en studie av Peñacoba-Puente et al. (2011)
visade resultat att det som oroade de blivande mödrarna mest var om det förelåg något
fel på barnet.
14
Livskvalitén hos gravida kvinnor undersöktes i en studie av Da Costa et al. (2010) och
resultatet visade att graviditet kunde upplevas som ett stressigt tillstånd som påverkade
livskvalitén negativt. Andra faktorer som påverkade livskvalitén negativt, var
förändringarna hos den gravida kvinnan, där fysisk status, emotionellt tillstånd och
miljö kunde leda till känslomässiga besvär och ekonomiska svårigheter (Shishehgar et
al. 2014).
Enligt Socialstyrelsen (2015) kan individers förmåga att förhindra parodontala
sjukdomar registreras och undersökas. Detta sker i form av registrerade tobaksvanor,
egenvårdsvanor, funktionell nedsättning och sjukdomar (Socialstyrelsen 2015).
Resultatet i denna litteraturstudie påvisar att den parodontala hälsan kan påverkas
negativt av bland annat livsstils- och sjukdomsfaktorerna övervikt och rökning.
Övervikt, ett högt BMI innan graviditet ökar risken för parodontit under graviditet 4, 6
gånger mer än hos de gravida kvinnor som var normalviktiga innan graviditet. Rökning
påvisades i denna studie vara en livsstilsfaktor som också ökade risken för parodontit.
Litteraturstudien visade att bakterierna P. gingivalis och P. Intermedia varit närvarande
vid ökningen av gingivit hos gravida under graviditeten. Bakterierna T. denticola, P.
intermedia och T. forsythia har varit närvarande vid parodontal ohälsa under graviditet,
men när det kommer till deras inblandning i den försämrade parodontala hälsan under
graviditet visade en studie på ett samband, medan en annan inte visade på ett samband.
Ovanstående bakteriearter återfanns också i studien av Wennström et al. (2011) som
genomfördes på personer med parodontit. Efter behandling med
endera ultraljudsscaling eller air polishing sjönk mängden av bakterierna direkt efter
behandling och efter två månader hade BOP och PD sjunkit. Detta visar på att
vid parodontal ohälsa finns dessa bakteriearter närvarande både hos gravida och icke-
gravida. I studien av Jönson et al. (2012) framgick det att de gravida som fick hjälp att
mekaniskt avlägsna bakteriebeläggningar, tillsammans med en individuellt anpassad
egenvårdsutbildning istället för en standardiserad, lyckades förbättra sin parodontala
hälsa i större utsträckning. Vikten av att alltid lägga fokus på egenvården stärks i den
här studien, då en god egenvård redan innan graviditet ger bättre förutsättningar för god
parodontal hälsa under graviditet. Sämre parodontal hälsa kan under graviditet också
förbättras av att tandvårdspersonal lägger fokus på att hjälpa den gravida att förbättra
munhygienen. Även behandling där bakterier avlägsnas kan motiveras av den här
studien, då närvaro av vissa bakteriearter har visats försämra den parodontala hälsan
under graviditet. Detta är viktigt både för tandvårdspersonal, som ska ge
kostnadseffektiva behandlingar och för de som behandlas och ska betala för
behandlingarna. Varför GI stiger mer i förhållande till plackmängd under graviditet eller
varför hög plackförekomst tillsammans med höga nivåer av hormonet östrogen ökar GI
är ännu inte känt.
Den immunologiska mediatorn IL-1β visade sig öka hos personer med kornisk
parodontit vid stimulering av LPS från P. gingivalis och E. coli (Schmidt et al. 2014). I
en annan studie (Becerik et al. 2010), gjord på icke gravida kvinnor med eller utan friskt
gingivalt status under olika delar av menstruationscykeln, undersöktes förekomsten av
IL-6, PGE2, PAI-2 och t-PA i gingivalvätskan. IL-6 återfanns i högre dos hos kvinnor
med gingivit än hos de gingivalt friska kvinnorna. Nivåerna av PGE2 och PAI-2 var
ungefär lika för de båda grupperna. Förekomsten av t-PA var något högre hos kvinnor
15
med gingivit. Ingen skillnad kunde ses mellan de olika stadierna av
menstruationscykeln när det kom till ökning eller minskning av de olika immunologiska
faktorerna (Becerik et al. 2010). I Litteraturstudien framkom att de olika immunologiska
faktorerna som nämnts ovan minskade efter graviditet, men att dessa inte visade sig
påverka den försämrade parodontala hälsan under graviditet. Författarnas tolkning av
detta är att ökningen av de immunologiska faktorerna som ske, sker som en respons på
den försämrade parodontala hälsan och inte tvärt om. Med denna kunskap kan
tandvårdspersonal bättre hjälpa gravida kvinnor, genom att fokusera på att förbättra de
andra faktorer som visat sig ha ett samband med en försämrad parodontal hälsa under
graviditet
Nivåerna av östrogen och progesteron kunde i den här litteraturstudien påvisas öka
under graviditet, men att dessa båda inte själva påverkade den försämrade parodontala
hälsan under graviditet. Ett högt PI och höga nivåer av östrogen visade sig dock bidra
till försämrad parodontal hälsa. I en studie (Becerik et al. 2010) undersöktes nivåerna av
de båda hormonerna hos en grupp med gingivalt friska kvinnor och en grupp med
kvinnor med gingivit under olika stadier av menstruationscykeln. Både hos de utan och
de med utbredd gingivit gick en ökning att se av de båda hormonerna från menstruation
till ägglossning och sedan till den premenstruella fasen där hormonnivåerna var högst.
Då det inte går att påverka att hormonnivåerna ökar under en graviditet och det inte
påverkar den försämrade parodontala hälsan, så är det bättre att inom tandvården
fokusera på de faktorer som går att inverka på. Vad som påverkar den parodontala
hälsan negativt under graviditet och som går att åtgärda är till exempel mängden plack
som förekommer. De ger än ökad möjlighet att påverka den parodontala hälsan i positiv
riktning.
Slutligen visar denna studie på en försämrad parodontal hälsa under graviditet jämfört
med icke gravida. I studien av López-Jornet et al. (2014) ansåg majoriteten av de
tandläkare som tillfrågades att den orala hälsan bör ingå i hälsoprogram för gravida. I en
annan studie (Kloetzel et al. 2012) likställdes tandläkares och tandhygienisters
kunskaper när det kom till vad de visste om gravida kvinnors orala hälsostatus. En
tredje studie (Lin et al. 2011) visade på att gravidas gingivala hälsa förbättrades när de
fick genomgå ett oralt hälsoprogram hos tandhygienister under graviditet. Författarna
till denna litteraturstudie vill därför lyfta fram vikten av att tandvårdspersonal har
kunskap om gravidas parodontala hälsa. Detta för att kunna hjälpa dem till en bättre oral
hälsa.
6. Konklusion Den här litteraturstudien visar på att gingivit och antalet fickdjup 4 mm eller mer är
högre under graviditet. Olika faktorer är med och påverkar detta, som till exempel
plackförekomst, ett högt BMI och förekomsten av P. Gingivalis. Denna kunskap kan
hjälpa personal inom tandvården att ge en bättre vård till gravida och att förebygga
gingivit under graviditet. Vad mekanismen bakom den försämrade parodontala hälsan
under graviditet beror på framkom inte utav resultatet utan endast riskfaktorer. Fler
studier behövs kring ämnet för att utreda de bakomliggande orsakerna till varför
gingivit och fickdjup 4 mm eller mer ökar under graviditet och varför gingivan reagerar
mer mot plack och p. gingivalis under graviditen.
16
7. Referenser
(Artiklar markerade med en asterisk (*) visar utvalda vetenskapliga artiklar till
resultatdel.)
Becerik, S., Ozçaka, O., Nalbantsoy, A., Atilla, G., Celec, P., Behuliak, M. & Emingil,
G. (2010). Effects of menstrual cycle on periodontal health and gingival crevicular fluid
markers. Journal of Periodontology, 81 (5), 673-681.
*Borgo, P.V., Rodrigues, V.A., Feitosa, A.C., Xavier, K.C. & Avila-Campos, M.J.
(2014). Association between periodontal condition and subgingival microbiota in
women during pregnancy: a longitudinal study. Journal of Applied Oral Science:
revista FOB, 22 (6), 528-533.
*Buduneli, N., Becerik, S., Buduneli, E., Baylas, H. & Kinnby, B. (2010). Gingival
status, crevicular fluid tissue-type plasminogen activator, plasminogen activator
inhibitor-2 levels in pregnancy versus post-partum. Australian Dental Journal, 55 (3),
292-297.
*Carrillo-de-Albornoz, A., Figuero, E., Herrera, D. & Bascones-Martínez, A. (2010).
Gingival changes during pregnancy: II. Influence of hormonal variations on the
subgingival biofilm. Journal of Clinical Periodontology, 37 (3), 230–240.
*Carrillo-de-Albornoz A., Figuero E., Herrera D., Cuesta P. & Bascones-Martínez A.
(2011). Gingival changes during pregnancy: III. Impact of clinical, microbiological,
immunological and socio-demographic factors on gingival inflammation. Journal of
Clinical Periodontology, 39 (3), 272–283.
*Chung, L.H., Gregorich, S.E., Armitage, Gary C., Gonzalez-Vargas Judy. & Adams,
S.H. (2014). Sociodemographic disparities and behavioral factors in clinical oral health
status during pregnancy. Community Dentistry & Oral Epidemiology, 42 (2), 151-159.
Da Costa, D., Dritsa, M., Verreault, N., Balaa, C., Kudzman, J. & Khalifé, S. (2010).
Sleep problems and depressed mood negatively impact health-related quality of life
during pregnancy. Arch Womens Ment Health, 13 (3), 249-257.
Darby, M.L. & Walsh, M.M. (2010). Oral hygiene assessment: Soft and hard Deposits. I
Darby, M.L. & Walsh, M.M. (red.) Dental hygiene, Theory and practice. (uppl 3).
Philadelphia: N.B. Saunders Company. s. 267-283.
Deans, A. (red). (2008) Gravid - kroppen, känslorna, förlossningen, barnet. (uppl. 2).
Stockholm: Albert Bonniers Förlag.
*Figuero, E., Carrillo-de-Albornoz, A., Herrera, D. & Bascones-Martínez, A. (2010).
Gingival changes during pregnancy: I. Influence of hormonal variations on clinical and
immunological parameters. Journal of Clinical Periodontology, 37 (3), 220–229.
Folake Lawal, B., Taiwo, O., Juliana., Oke A., Gbemi. (2015). Impact of Oral Health on
The Quality of Life of Elementary School Teachers. Ethiopian Journal of Health
Sciences, 25 (3), 217–224.
17
* Gürsoy, M., Gürsoy, U.K., Sorsa, T., Pajukanta, R. & Könönen, E. (2013). High
salivary estrogen and risk of developing pregnancy gingivitis. Journal of
Periodontology, 84 (9), 1281-1289.
* Gürsoy, M., Könönen, E., Gürsoy, U.K., Tervahartiala, T., Pajukanta, R. & Sorsa, T.
(2010a). Periodontal status and neutrophilic enzyme levels in gingival crevicular fluid
during pregnancy and postpartum. Journal of Periodontology, 81 (12), 1790-1796.
* Gürsoy, M., Könönen, E., Tervahartiala, T., Gürsoy, U.K., Pajukanta, R. & Sorsa, T.
(2010b). Longitudinal study of salivary proteinases during pregnancy and postpartum.
Journal of Periodontal Reseach, 45 (4), 496-503.
Jönsson, B., Öhrn, K., Lindberg, P. & Oscarson, N. (2012). Evaluation of an
individually tailored oral health educational programme on periodontal health Journal
of Clinical Periodontology, 37 (10), 912-919.
Kloetzel, M.K., Huebner, C.E., Milgrom, P., Littell, C.T. & Eggertsson, H. (2012). Oral
health in pregnancy: educational needs of dental professionals and office staff. Journal
of Public Health Dentistry, 72 (4), 279-286.
Kowalski, J. & Górska, R. (2014). Clinical and Microbiological Evaluation of Biofilm-
Gingival Interface Classification in Patients With Generalized Forms of Periodontitis.
Polish Journal of Microbiology, 63 (2), 175–181.
* Lee, H.J., Jun, J.K., Lee, S.M., Ha, J.E., Paik, D.I. & Bae, K.H. (2014). Association
between obesity and periodontitis in pregnant females. Journal of Periodontology, 85
(7), 224-231.
* Lima, D.P., Moimaz, S.A., Garbin, C.A., Sumida, D.H., Jardim, E.G. Jr. & Okamoto,
A.C. (2015). Occurrence of socransky red complex in pregnant women with and
without periodontal disease. Oral Health & Preventive Dentistry, 13 (2), 169-176.
Lin, D.L., Harrison, R. & Aleksejuniene, J. (2011). Can a prenatal dental public health
program make a difference? Journal (Canadian Dental Association), 77 (b32), 1-7.
Lindmark, U., Hakeberg, M. & Hugoson, A. (2011). Sense of coherence and oral health
status in an adult Swedish population. Acta Odontologica Scandinavica, 69 (1), 12-20.
López-Jornet, P., Camacho-Alonso, F., Sanchez-Siles, M. & Molina-Miñano, F. (2014).
Oral and dental health in pregnant women: attitudes among dentists in southeastern
Spain. The New York state dental journal, 80 (1), 38-41.
Peñacoba-Puente, C., Monge, F.J. & Morales, D.M. (2011). Pregnancy worries: a
longitudinal study of Spanish women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,
90 (9), 1030-1035.
* Piscoya, M.D., Ximenes, R.A., Silva, G.M., Jamelli, S.R. & Coutinho, S.B. (2012)
Periodontitis-associated risk factors in pregnant women. Clinics (Sao Paulo, Brasil), 67
(1), 27-33.
* Pralhad, S., Thomas, B. & Kushtagi, P. (2013). Periodontal disease and pregnancy
hypertention: a clinical correlation. Journal of Periodontology, 84 (8), 1118-1125.
18
Schmidt, J., Jentsch, H., Stingu, C.S. & Sack, U. (2014). General immune status and
oral microbiology in patients with different forms of periodontitis and healthy control
subjects. PLoS One. 2014 9 (10), 1-12.
Shishehgar, S., Dolatian, M., Majd, H.A. & Bakhtiary, M. (2014). Perceived pregnancy
stress and quality of life amongst Iranian women. Global Journal of Health Science, 6
(4), 270-277.
Socialstyrelsen [SOS] (2014). Aborter 2012. Induced abortions 2012. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen [SOS] (2013). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn –
Medicinska födelseregistret 1973–2013 – Assisterad befruktning 1991–2012.
Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen [SOS] (2015). Individer med parodontit. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen [SOS] (2014). Kompetensbeskrivning för legitimerad tandhygienist.
Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen [SOS] (2011). Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för
styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Tolle, S.L. (2010). Periodontal and risk assessment. Darby, M.L. & Walsh, M.M. (red.)
Dental hygiene, Theory and practice. (uppl 3). Philadelphia: N.B. Saunders Company. s
305-347.
United Nations Children’s Fund (UNICEF). (2014). The state of the world’s children
2014 in numbers. Every child counts. Revealing disparities, advancing children’s rights.
New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF).
* Usin, M.M., Tabares, S.M., Parodi, R.J. & Sembaj, A. (2013). Periodontal conditions
during the pregnancy associated with periodontal pathogens. Journal of Investigative
and Clinical Dentistry, 4 (1), 54-59.
Wennström, J.L., Dahlén, G. & Ramberg, P. (2011). Subgingival debridement of
periodontal pockets by air polishing in comparison with ultrasonic instrumentation
during maintenance therapy. Journal of Clinical Periodontology, 38 (9), 820-827.
WHO (2015). Health topic; Pregnancy. [Elektroniskt]. Tillgänglig:
http://www.who.int/topics/pregnancy/en/ [2015-04-10].
WHO (2012). Media centre; Oral health. [Elektroniskt]. Tillgänglig:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/ [2015-04-10].
* Xie, Y., Xiong, X., Elkind-Hirsch, K.E., Pridjian, G., Maney, P., Delarosa, R.L. &
Buekens, P. (2013). Change of periodontal disease status during and after pregnancy.
Journal of Periodontology, 84 (6), 725-731.
* Xie, Y., Xiong, X., Elkind-Hirsch, K.E., Pridjian, G., Maney, P., Delarosa, R.L. &
Buekens, P. (2014). Prepregnancy obesity and periodontitis among pregnant females
19
with and without gestational diabetes mellitus. Journal of Periodontology, 85 (7), 890-
898.
Yiengprugsawan, V., Somkotra, T., Seubsman, SA. & Sleigh, AC. (2013). Longitudinal
associations between oral health impacts and quality of life among a national cohort of
Thai adults. Health and quality of life outcomes, 18 (11), 172.
20
Bilaga 1
21
Bilaga 2
Författare
och år
Syfte Urval Metod Resultat Kvalitetsgrad
Borgo et
al. 2014
Att undersöka det
gingivala tillståndet under
graviditet jämfört med det
hos icke gravida samt att
mäta kvantiteten av 4 olika
bakteriearter i den
subginivala floran.
9 gravida
och 9 icke
gravida
kvinnor.
En longitudinell
studie. Insamlande av
data skedde i 2:a och
3:e trimestern för de
gravida och 1 gång för
de icke gravida.
Högre gingival blödning
registrerades hos de gravida
jämför med de icke gravida.
75,0%
Medelkvalité
Buduneli
et al. 2010
Att undersöka ett
eventuellt samband mellan
parodstatus under
graviditet och det
plasmogena aktiverings-
systemet i gingivalvätska
(GCF)
43 gravida
kvinnor.
Insamlande av data
skedde vid 2 tillfällen,
ett under graviditet
och ett efter.
Fickdjup och volymen av
GCF minskade efter
graviditeten. Mängden PAI-2
och t-PA i GCF skilde sig inte
åt under och efter graviditet.
83,3%
God kvalité
Carrillo-
de-
Albornoz
et al. 2010
Att undersöka om
förändringar i den
subgingivala floran på
grund av
hormonförändringar under
graviditet orsakar en
förvärrad gingival hälsa
under graviditet.
48 gravida
och 28 icke
gravida
kvinnor.
En parallell kohort
studie. Insamlande av
data skedde vid 4
tillfällen för de
gravida och vid 2
tillfällen för de icke
gravida.
Proportionen av olika
patogener ändrades från
graviditet till efter graviditet.
Ett samband mellan nivån av
gravidhormoner och två
patogener.
83.3%
God kvalité
22
Carrillo-
de-
Albornoz
et al. 2012
Att undersöka om olika
faktorer förvärrar gingival
inflammation (GI) under
graviditet.
48 gravida
och 28 icke
gravida
kvinnor.
En parallell kohort
studie. Insamlande av
data skedde vid 4
tillfällen för de
gravida och vid 2
tillfällen för de icke
gravida.
Högt PI ökade GI mest.
P. Gingivalis ökade GI under
2:a och 3:e trimestern.
Antalet och koncentrationen
TNF-alfa var högre hos de
gravida.
83,3 %
God kvalité
Chung et
al. 2014
Att undersöka sambandet
mellan sociodemografiska
faktorer och OH,
beteendefaktorer och OH
och beteendemässiga
påverkningar på
sambandet mellan
sociodemografiska
indelningar och OH
99 gravida
kvinnor.
En tvärsnittsstudie.
Data insamlades via
enkät och
tandläkarbesök.
Latinamerikanska kvinnor
hade högre förekomst av
plack, fickdjup 5mm eller
mer, ytor vid BOP samt
obehandlade kaviteter än vita
kvinnor.
83,3
God kvalité
Figuero et
al. 2010
Att undersöka om ökad
gingival inflammation (GI)
under graviditeten beror på
ökad högre hormonnivåer i
saliven och förändringar i
gingivalvätskan (GCF).
48 gravida
och 28 icke
gravida.
En kohort studie.
Insamlande av data
skedde vid 4 tillfällen
för de gravida och vid
2 tillfällen för de icke
gravida.
Inget samband återfanns
mellan hormonnivåer i
saliven under graviditet och
GI. Nivåerna av IL-1beta och
GI var inte lika högt hos icke
gravida som gravida.
83.3%
God kvalité
23
Gürsoy et
al. 2013
Att undersöka om
östrogennivåer i saliven
under en graviditet är med
och ökar gingivala
inflammationer (GI).
30 gravida
och 24 icke
gravida
kvinnor.
En fall-kontrollstudie.
Data samlades in vid 5
olika tillfällen för de
gravida och vid 3
olika tillfällen för de
icke gravida.
Ett samband sågs mellan GI
och synligt plack (VPI).
Endast höga nivåer av
östrogen ökade inte GI. Hos
de som hade både högt VPI
och höga nivåer av östrogen
ökade GI mer än hos de med
bara högt VPI.
91,6%
God kvalité
Gürsoy et
al. 2010b
Att bevaka nivåer av
salivproteiner och
eventuella förändringar,
för att sedan undersöka
sambandet mellan dessa
och parodontalt status hos
gravida och kvinnor som
nyligen genomgått
förlossning.
30 gravida
kvinnor och
24 icke
gravida
kvinnor.
En longitudinell
studie. Data samlades
in vid 5 olika tillfällen
för de gravida och vid
3 olika tillfällen för de
icke gravida.
Förhöjda värden av BOP och
fickdjupsmätning
observerades under andra och
tredje trimestern hos de
gravida kvinnorna.
75, 0 %
Medelkvalité
Gürsoy et
al. 2010a
Att undersöka sambandet
mellan neutrofiliska
enzymer i gingival vätska
och parodontalt hälsostatus
under- och efter graviditet.
30 gravida
kvinnor och
24 icke
gravida
kvinnor.
En kohort-studie, med
observationer under
pågående longitudinell
studie. Gravida
undersöktes en gång i
varje trimester samt
två gånger efter
förlossning. Den icke-
gravida gruppen
undersöktes tre gånger
fördelat på hela
perioden.
I mitten av graviditeten ökade
mottagligheten gör gingivit
men de nedbrytande
enzymerna tycks inte
aktiveras.
75,0 %
Medelkvalité
24
Lee et al.
2014
Att undersöka om det finns
ett samband mellan
övervikt före graviditet
och parodontit under
graviditet.
315 gravida
kvinnor. 53
av dem var
underviktiga,
203
normalviktiga
och 59
överviktiga.
En tvärsnittsstudie.
Klinisk data samlades
in någon gång under
vecka 21 till 24 av
graviditet. Även ett
frågeformulär
genomfördes.
Parodontit var vanligare hos
gravida som var överviktiga
innan graviditet.
83,3%
God kvalité
Lima et al.
2015
Att undersöka om det röda
komplexet samt
P. intermedia finns hos
gravida med friskt
parodontium, gingivit och
parodontit. Att undersöka
om blodtryck och
blodsockernivå påverkar
parodontit hos gravida.
Totalt ingick
86 gravida
kvinnor där
50 av dessa
hade frisk
parodontal
hälsa, 27
hade gingivit
och 9 hade
parodontit.
En fall- kontrollstudie
där blodtryck och
blodsockernivå mättes
upp och registrerades.
Kliniska prover ifrån
fickdjupen insamlades
och sedan utfördes
DNA- extraktion med
hjälp av ett Easy DNA
kit och PCR för att se
var bakterierna
närvarade.
Socransky Red Complex
kunde enbart visas i samband
med de parodontala
sjukdomarna och inte med
blodtryck eller höga värden
av glukos i blodet.
83,3 %
God kvalité
25
Piscoya et
al. 2012
Att undersöka vilka
riskfaktorer som kan ha
samband mellan graviditet
och parodontit.
810 gravida
kvinnor
ingick i
studien totalt.
Av dessa
hade 720
ingen
förekomst av
parodontit
och 90 hade
parodontit.
En tvärsnittsstudie
med två olika steg.
Första steget innebar
en undersökning för
att se förekomst av
parodontit. I nästa steg
undersöktes faktorerna
som kunde förknippas
med parodontit med
båda grupperna i
urvalet.
Förekomsten av parodontit
hos de gravida var 11 % och
de faktorer som förknippades
med prevalensen var
bristande munhygien,
demografisk status och
socioekonomisk status.
91,6 %
God kvalité
Pralhad et
al. 2013
Att påvisa samband mellan
parodontit hos gravida
kvinnor med högt
blodtryck.
200 gravida
kvinnor varav
100 av dessa
hade högt
blodtryck.
En fall- kontrollstudie
där deltagarna
undersökts efter
ankomst till sjukhus
där födsel beräknades
ske inom 72 timmar.
Högre förekomst av
parodontit hos gravida
kvinnor med högt blodtryck
83,3 %
God kvalité
Usin et al.
2013
Att beskriva bakteriefloran
i tandköttsfickor hos
gravida kvinnor samt vilka
bakterier som ökar
parodontitens allvarlighet.
150 friska
gravida
kvinnor i
ålder 18-40
år.
En tvärsnittsstudie. Hög prevalens av P.
gingivalis i samband med
T.forsythia och T.denticola
hos gravida kvinnor påvisade
högre risk att utveckla
parodontit. Risken var
dessutom högre hos kvinnor i
åldern 30 år eller äldre.
75,0 %
Medelkvalité
26
Xie et al.
2013
Att ta reda på om det
under och efter graviditet
sker någon förändring i
den parodontala hälsan.
39 kvinnor.
Kvinnorna
har varit
inskrivna i en
fall-
kontrollstudie
cirka 22
månader efter
förlossning.
Uppföljningsstudie
som utfördes vid ett
kvinnosjukhus i Baton
Rouge, Louisiana.
Tandläkare utförde
parodontal
undersökning och
sedan gjordes en
utvärdering.
Resultatet visade en
minskning från 66,7 % till
33,3 % när det kom till
prevalensen av parodontit
efter genomsnittsperioden på
22 månader. Vid BOP
minskade det från ca: 6,5 %
till 4,3 % efter samma period.
75,0 %
Medelkvalité
Xie et al.
2014
Att undersöka om det finns
något samband mellan
fetma och parodontit under
graviditet.
159 gravida
kvinnor varav
49 hade ett
BMI över 30
och tillhörde
kategorin
fetma. 37 av
kvinnorna var
överviktiga
och 73
normalviktiga
eller
underviktiga.
En retrospektiv kohort
studie. Data samlades
in kliniskt vi ett
tillfälle av en
tandläkare. Deltagarna
fick också fylla i ett
frågeformulär.
Parodontit var vanligare hos
gravida kvinnor med fetma.
Diabetes melitus var inte en
påverkande faktor till ökad
parodontit hos gravida
kvinnor.
91,6%
God kvalité