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REdARRevista Españolade Anestesiología y Reanimación
Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care
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Anestesiología: Marisol Asuero (Hospital Universitario Ramóny Cajal, Madrid), Misericordia Basora (Hospital ClínicoUniversitario, Barcelona), Oscar Díaz (Hospital General
Universitario, Valencia), Diego Dulanto (Hospital de Basurto,Bilbao), Lourdes Durán (Hospital Clínico San Carlos, Madrid),Nuria Estanyol (Hospital Universitario Josep Trueta, Girona),
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San Carlos, Madrid), Rafael San Juan (Hospital ClínicoUniversitario, Valencia).
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Neurología: Antonio Gil Núñez (Hospital General UniversitarioGregorio Marañón, Madrid), Ana Morales Ortiz (Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia), María del CarmenFernández Moreno (Hospital de Valme, Sevilla).
Comité de lectura
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INTRODUCCIÓN
Los fármacos antiagregantes plaquetarios (AAP) tienenun papel clave tanto en el tratamiento como en la profilaxissecundaria de la trombosis arterial coronaria, cerebral yperiférica1-4. Su papel en la profilaxis primaria (presencia devarios factores de riesgo sin evento vascular previo) esmotivo de continua discusión científica4-6.
Debido a su potencial efecto hemorrágico, es frecuenteque se interrumpa el tratamiento con AAP durante el perio-do perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trom-bótico que se deriva de esta actitud7. Recientes publicacio-nes sugieren que el incremento del riesgo hemorrágicoinducido por los AAP se ha sobredimensionado al tiempoque se ha infravalorado el incremento del riesgo trombóticooriginado por la interrupción del tratamiento8-12. Este hechosugiere que nuestra actitud sobre el manejo perioperatoriode los AAP debe cambiar para adaptarse a las últimas evi-
dencias científicas, ya que la prevalencia de la patologíavascular arterial está incrementando de forma notable13.Según datos del registro REACH14 español, más del 80%de pacientes con enfermedad vascular sintomática docu-mentada o al menos 3 factores de riesgo cardiovasculartoman algún fármaco AAP. Si consideramos únicamente lapoblación quirúrgica, el 8% del total de éstos siguen trata-miento con aspirina al ingreso (estudio ENDORSE-Espa-ña)15, mientras que el 17,5% de los pacientes de edadsuperior a 40 años que se intervienen de cirugía mayor nocardiaca reciben tratamiento con algún AAP preoperatoria-mente (estudio ANESCARDIOCAT)16.
Este documento revisa las tendencias más recientessobre el uso perioperatorio de los AAP. Lamentablemente, elnivel de evidencia científica de muchas de las recomendacio-nes aquí realizadas es bajo, basadas en estudios retrospec-tivos, guías de práctica clínica y opiniones de grupos deexpertos, ante la falta de ensayos clínicos diseñados especí-
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatoriode antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca(Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación)
P. Sierra1, A. Gómez-Luque2, J. Castillo3, J. V. Llau4
1Fundació Puigvert (IUNA). Barcelona. 2Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. 3Hospital de l’Esperança (Parc de Salut Mar). Barcelona.4Hospital Clinic Universitari. Valencia.
Esta Guía de Práctica Clínica se ha realizado con el objetivo de establecer unas recomendaciones para el manejode los fármacos antiagregantes en el contexto del perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Cada día es másfrecuente encontrarse pacientes que están siendo medicados con fármacos antiagregantes y que deben serintervenidos quirúrgicamente; esta situación supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosael balance entre el riesgo trombótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a suacción terapéutica. Su manejo, lejos de implicar una decisión aislada por parte del Servicio de Anestesiología,afecta a otros servicios hospitalarios como Cardiología, Neurología, Medicina Interna, Hematología y, por supuesto,a todos los servicios quirúrgicos. Por esta razón, en la redacción final de la misma se ha contado con miembrosde la mayoría de estas especialidades. Consideramos que esta Guía es necesaria para unificar criterios y mejorarel cuidado de los pacientes. Con ese ánimo se ha escrito, pero somos conscientes de que la medicina es unaciencia viva, en permanente evolución y, si bien la propuesta que se presenta en las siguientes páginas es válidapara el momento actual, estamos seguros que deberá ser revisada y mejorada en los próximos años. Por supuesto,la valoración individualizada de cada paciente debe ser el punto de partida para la aplicación de las sugerenciasque aquí se establecen, y la decisión última debe estar basada en las características y particularidades de cadauno, con el empleo juicioso de las recomendaciones que se recogen en la presente Guía. Agradecemos lassugerencias que hemos recibido por parte de multitud de anestesiólogos desde que se tuvo conocimiento de lapuesta en marcha de este proyecto. Especialmente, agradecemos la colaboración desinteresada a los miembrosdel Comité de Lectura, y al Profesor D. Fernando Gilsanz, Presidente de la SEDAR, por su apoyo incondicionalen la edición de la misma. Escrita en el ámbito y con el apoyo de la Sociedad Española de Anestesiología yReanimación, estamos seguros que va a suponer una ayuda para la práctica diaria de todos los anestesiólogos.
Correspondencia: P. Sierra. Servicio de Anestesiología. Fundación Puigvert. C/ Cartagena, 340-350. 08025 Barcelona. E-mail: [email protected]
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ficamente para esclarecer nuestras dudas. Por dicho motivo,no se han asignado niveles de evidencia a cada una de lasrecomendaciones dadas en este documento, ya que resulta-ría reiterativo. Sin embargo, esta ausencia no puede justificarla enorme disparidad de criterios que se constata cotidiana-mente en el manejo perioperatorio de los AAP, por lo que seprecisa una guía de actuación que evite esta dispersión en elenfoque del problema. No obstante, el anestesiólogo, ideal-mente en colaboración con los cirujanos responsables delproceso quirúrgico y los especialistas médicos implicados enla indicación de los AAP, deberá valorar de forma individuali-zada en cada paciente concreto la relación riesgo/beneficioque se deriva de la interrupción o el mantenimiento de estosfármacos durante el periodo perioperatorio.
Para realizar esta valoración individualizada y decidir la acti-tud más adecuada deberíamos ser capaces de responder auna serie de cuestiones: ¿qué AAP toma el paciente?, ¿cuáles la indicación del tratamiento AAP?, conocida su indicación¿cuál es el riesgo trombótico si se suspende el AAP?, ¿cuáles el riesgo hemorrágico en la cirugía propuesta si se conti-núa el tratamiento?, ¿condiciona la elección de la técnicaanestésica?, ¿hay alguna prueba de laboratorio útil que pue-da predecir el riesgo de hemorragia quirúrgica?, en caso desuspender el AAP ¿cuánto tiempo antes de la intervención?,¿existe la posibilidad de un tratamiento alternativo temporal?,¿cuándo debe reiniciarse el AAP en el postoperatorio?. Elobjetivo de este documento es dar respuesta a esas cuestio-nes basándonos en la mejor evidencia clínica encontrada.
En la práctica clínica habitual los fármacos más utilizadosson el ácido acetilsalicílico (aspirina) y el clopidogrel, por loque en este documento se prestará especial atención aestos fármacos.
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Los AAP constituyen un numeroso grupo de fármacosque inhibe la agregación plaquetaria por diferentes mecanis-mos tal como se indica en la Tabla 1, en la que se muestrael tiempo de acción de cada compuesto (desaparición com-pleta del efecto antiagregante)17-22. Sin embargo, algunoscompuestos, como es el caso de aspirina, triflusal y clopido-grel, bloquean de forma irreversible la función plaquetaria,por lo que su efecto persiste hasta que la plaqueta afectadasea sustituida. Así, a pesar de que la vida media (t1/2) deeliminación de aspirina es de unos 20 minutos y de clopido-grel de 8 horas, sus efectos durarán hasta que se produzcael normal recambio de la población plaquetaria, proceso quedura unos 10 días (diariamente se recambian aproximada-mente un 10-12% de la población plaquetaria)17-19.
El efecto antiagregante de dosis bajas de aspirina (100mg/día) se basa en la inhibición selectiva de la síntesis pla-quetaria del tromboxano A2 (TXA2), un potente inductor dela agregación, al bloquear de forma irreversible la enzimaciclooxigenasa-1 (COX-1) encargada de su síntesis. Endosis superiores la aspirina pierde selectividad, ya que inhi-
Incremento AMPc Epoprosteno Flolan® EV 10-20 minutos 1 hora 1 horaActivación de la Iloprost Ilocit®, Ilomedin® EV 10-20 minutos 3 horas 3 horasadenilciclasa Dipiridamol
Dipiridamol Miosen®, Persantin® Oral 2-3 horas 24 horas 24 horasInhibición de la + aspirina Asasantin® Oral 7 días 3 días (2-5)2
TXA2: tromboxano A2; AINE: antiinflamatorio no esteroideo, EV: endovenosa. 1Algunos fármacos están disponibles como medicamento genérico. 2Debido a la gran capaci-dad de producción TXA2, se precisa un 20-30% de plaquetas con actividad de la enzima COX1 para mantener la capacidad hemostática. 3Ver referencia Llau JV et al.58.4La recuperación de la competencia hemostática no requiere probablemente la desaparición completa del efecto del fármaco. 5Hasta el momento no hay experiencia encirugía no cardiaca.
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca
be también la síntesis de prostaglandina PGI2 (principalinhibidor endotelial de la agregación plaquetaria y potentevasodilatador) lo que le resta eficacia antitrombótica. En lasíntesis de este antiagregante natural intervienen las enzi-mas vasculares COX-1 (sensible a aspirina a dosis bajas) yespecialmente la COX-2 (sólo sensible a las dosis más ele-vadas de aspirina)17,18. El triflusal y su metabolito principal,el ácido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), actúan deforma similar a la aspirina (inhibiendo la COX-1 plaqueta-ria), pero con mínimos efectos sobre la COX-1 endotelial,respetando por tanto la biosíntesis de la PGI2. Además,ambos compuestos tienen un efecto antiagregante comple-mentario, ya que inhiben también la AMPc-fosfodiesterasaplaquetaria20,21.
Finalmente, algunos antiinflamatorios no esteroideos(AINE) son potentes y selectivos inhibidores de la COX-1por lo que también poseen propiedades antiagregantes. Suefecto inhibitorio es, a diferencia de la aspirina, reversible ydesaparece tras cinco t1/2, con un tiempo de acción nota-blemente inferior al de aspirina, por lo que algunos de estoscompuestos (indobufen, flurbiprofeno, etc) han sido proba-dos en clínica como antiagregantes plaquetarios, sinembargo los estudios realizados hasta el momento son limi-tados y no muestran ventaja respecto al efecto protector dela aspirina17,23.
El clopidogrel produce un bloqueo irreversible del recep-tor P2Y12 de la superficie plaquetaria e impide de formaselectiva la activación y agregación plaquetaria inducidaspor el adenosindifosfato (ADP). Es un profármaco que semetaboliza a nivel hepático a través de la vía del citocromoP450 (CYP3A4) a su metabolito activo. Su efecto antia-gregante se detecta a las dos horas de su administración,aunque a dosis convencionales de 75 mg tarda entre 5 y 7días en alcanzar la inhibición plaquetaria máxima, la admi-nistración inicial de dosis altas (300-600 mg) permite acor-tar ese tiempo17,24.
A pesar de la comprobada eficacia antiagregante deaspirina y clopidogrel, existe una gran variabilidad interindi-vidual en el grado de inhibición plaquetaria producida porestos fármacos, lo que se ha denominado resistencia o res-puesta inadecuada a los antiagregantes. Ésta es de causamultifactorial y se relaciona con un mayor riesgo de com-plicaciones trombóticas25-27.
Paralelamente, esta heterogeneidad en la respuesta alos antiagregantes afecta así mismo a la recuperación de la agregación plaquetaria tras la suspensión del tratamiento28-30.Sin embargo, y a pesar de estas posibles diferencias, éstaes bastante homogénea. Así, tras la interrupción de la aspi-rina se produce una recuperación parcial de la agregaciónplaquetaria en las primeras 48 horas, que alcanza práctica-mente la normalidad a los 5 días28,29. Aunque influyen variosfactores, el hecho básico consiste en que se precisa sóloun 20-30% de plaquetas con la actividad COX-1 normalpara recuperar la función hemostática, por lo que pasados2-3 días de la administración única desaparece el efectoantiagregante de la aspirina17,28,29. En el mismo sentido, larecuperación de la función plaquetaria tras la suspensióndel clopidogrel también es gradual, produce una recupera-ción aproximada del 17% por día respecto al nivel observa-
do el día anterior30. Un estudio reciente indica que la reac-tividad plaquetaria se recupera a los 3-5 días de la inte-rrupción del clopidogrel31.
Otros fármacos, como el dipiridamol o el cilostazol, actúaninhibiendo la enzima fosfodiesterasa e incrementando elAMPc. Tienen un efecto antiagregante débil y reversible,por lo que cabe esperar la recuperación de la función pla-quetar transcurridas al menos 2 vidas medias: dipiridamol24 horas y cilostazol 48 horas. Además, sobre el endoteliovascular ejercen una efecto vasodilatador arterial directo.
Se han descrito muchos tipos de pruebas o test de labo-ratorio que miden la función plaquetaria en respuesta a losAAP, especialmente a aspirina y clopidogrel (Tabla 2)32. Elobjetivo de estas pruebas es, entre otras, detectar a aque-llos pacientes que presentan baja respuesta inhibitoria a laadministración de AAP y que tienen, por tanto, un riesgoelevado de sufrir episodios trombóticos. Lamentablemente,las pruebas utilizadas hasta el momento son poco sensiblespor lo que no está actualmente recomendado su uso ruti-nario aunque se sigue investigando en este campo33-35. Enel mismo sentido, tampoco ninguna de estas pruebas per-mite identificar a los pacientes tratados con AAP que pre-sentan un riesgo más elevado de hemorragia durante lacirugía. En definitiva, la complejidad del proceso de la agre-gación plaquetaria y la falta de especificidad, sensibilidad yla mala reproducibilidad de las pruebas de laboratorio dis-ponibles no las hacen válidas para su uso habitual en lapráctica clínica32,33,36,37.
En la actualidad, continúa la investigación en busca denuevos fármacos antiagregantes con mayor efecto inhibi-dor, menor variabilidad, mejor perfil de seguridad y maneja-bilidad perioperatoria22,25. Las autoridades reguladoras hanaprobado recientemente el prasugrel para su uso clínico yen breve será comercializado38. El prasugrel es una tienopi-ridina de tercera generación que, al igual que clopidogrel,es un profármaco de administración oral que inhibe de for-ma irreversible el receptor P2Y12, aunque con una diferen-cia significativa: la conversión a su metabolito activo es másrápida. Así, tras la dosis de carga de 60 mg y dosis demantenimiento de 10 mg al día su inicio de acción es másrápido, produce una inhibición plaquetaria superior y conmenor variabilidad interindividual en comparación con el clo-pidogrel22,38,39.
PRINCIPALES INDICACIONES DEL TRATAMIENTOANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
Los AAP están indicados en el tratamiento de la anginaestable, los síndromes coronarios agudos, en el interven-cionismo coronario percutáneo, la cirugía de revasculariza-ción coronaria, el ictus isquémico y en la profilaxis, tantoprimaria como secundaria, de la enfermedad ateroscleróti-ca (Tabla 3)1-4,40-44.
En la profilaxis primaria [individuos asintomáticos confactores de riesgo cardiovascular (FRCV): edad, diabetes,dislipemia, hipertensión, tabaquismo], el tratamiento condosis bajas de aspirina se asocia a una reducción global deepisodios trombóticos, pero no se traduce en una disminu-
ción de la mortalidad de causa cardiovascular2,4,43. Sólomuestra beneficio en pacientes con riesgo cardiovascularalto o moderado, es decir, pacientes en los que coexistenvarios FRCV, por lo que no se debe infravalorar el riesgotrombótico en estos casos4,44. La Sociedad Europea deCardiología recomienda el tratamiento con aspirina en per-sonas con un riesgo SCORE superior al 10% una vez quese ha controlado la hipertensión arterial44.
En la profilaxis secundaria, el uso de AAP ha demostra-do un claro beneficio en la prevención de episodios trom-bóticos con antecedentes de infarto agudo de miocardio,angor, revascularización coronaria, ictus isquémico, fibrila-ción auricular, valvulopatía o arteriopatía periférica1-4,40-43.Según un amplio metaanálisis, el tratamiento con AAPredujo la incidencia de un infarto agudo de miocardio enuna tercera parte y los ictus isquémicos se redujeron enuna cuarta parte, con una disminución del 15% en la mor-talidad de causa cardiovascular43. La aspirina es el fármacomás ampliamente utilizado y recomendado en la profilaxissecundaria como terapia indefinida. No obstante, en deter-minadas situaciones, como ocurre tras un síndrome coro-
nario agudo o tras la implantación de un stent coronario, ladoble antiagregación con aspirina más clopidogrel hademostrado un beneficio superior a la monoterapia, si bienesta actitud lleva asociada un incremento del riesgo hemo-rrágico40,41,45-47.
Diversas guías de práctica clínica recientes (SociedadEspañola de Neurología48 y European Stroke Organization42)recomiendan en pacientes con un ictus isquémico o ataqueisquémico transitorio de etiología no cardioembólica laantiagregación plaquetaria indefinida, ya sea con aspirina(de 100 a 300 mg/día), la combinación de aspirina y dipi-ridamol de liberación sostenida (50 y 400 mg/día), triflusal(600 mg/día) o con clopidogrel (75 mg/día). El dipiridamolcomo monoterapia no tiene indicación actual, pero la com-binación aspirina más dipiridamol parece ser más eficaz enla prevención de ictus recurrente. El triflusal ha mostradouna eficacia similar a la aspirina en prevención secundaria,con menos efectos adversos hemorrágicos49,50.
El cilostazol está indicado en el tratamiento sintomáticode la claudicación intermitente. Debido a que tiene un efec-to antiagregante débil, en pacientes con arteriopatía perifé-
Tabla 2Pruebas de función plaquetaria
Ventajas Desventajas Monitorización
Aspirina Clopidogrel InhibidoresGPIIb/IIIa
Tiempo de sangría In vivo No específico No No No
Analizador de la Simple, rápido, Depende del hematocrito, Sí Sí Nofunción plaquetaria (PFA-100) sangre total recuento plaquetario y recomendado
factor von Willebrand.
Agregometría por Método de referencia Resultados variables, requiere: Sí1 Sí3 Sítransmisión-luz ampliamente estudiado gran volumen de muestra
personal entrenado.Procedimiento largo y caro.
Agregometría por Sangre Resultados variables, requiere: Sí1 Sí3 Síimpedancia gran volumen de muestra,
personal entrenado.Procedimiento largo y caro.
Multiplate® Simple, rápido, sangre total, No validado en casos Sí1 Sí3 Síproximidad al paciente de trombocitopenia.
Plateletworks Simple, rápido, sangre total, No bien estudiado. Sí1 Sí3 Síproximidad al paciente
VerifyNow® Simple, rápido, sangre total, No punto de ajuste. Sí2 Sí2 Sí2
pequeño volumen de muestraproximidad al paciente
VASP fosforilación Pequeño volumen de muestra, Requiere citomería de flujo, No Sí NoÍndice de Reactividad Plaquetar sangre total, personal entrenado.
específico receptor P2Y12 Procedimiento caro.
Tromboelastografía Contribución plaquetaria Pocas. Sí1 Sí3 SíTEG® ROTEM® a la formación del coágulo
Tromboxano B2 en suero Específico COX1 Indirecto, no específico Sí No Node las plaquetas,depende de función renal.
11-dehidrotromboxano B2, Específico COX1 Indirecto, no específico Sí No Noen orina de las plaquetas,
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca
rica puede estar indicado el tratamiento adicional con aspi-rina o clopidogrel. Además, se está investigando el benefi-cio de la adición de cilostazol a aspirina y clopidogrel enprevención secundaria (triple terapia).
Es un hecho constatado que estos fármacos predispo-nen al sangrado espontáneo. Múltiples estudios epidemio-lógicos han analizado el riesgo hemorrágico relacionado conlos AAP, de ellos podemos deducir la potencialidad hemo-rrágica de cada fármaco, dosis y asociaciones farmacológi-cas4,8,46,51,52.
Sin embargo, en los últimos años los avances en técnicasquirúrgicas (mínimamente invasivas), la incorporación de la lapa-roscopia y procedimientos endoscópicos, técnicas y fármacosque facilitan la hemostasia quirúrgica, así como la evolución enla medicina perioperatoria (técnicas de ahorro de sangre, opti-mización preoperatoria del estado clínico del paciente, nivel dehemoglobina, etc.), han contribuido a disminuir la probabilidadde transfusión en gran número de intervenciones53-56.
En la valoración del riesgo hemorrágico debe contabilizar-se no sólo su magnitud, sino también su incidencia en latasa transfusional, reintervenciones, ingreso en unidades decríticos, estancia hospitalaria y morbimortalidad. Así mismo,se debe tener en cuenta el potencial riesgo hemorrágicoadicional debido al tratamiento concomitante con fármacosque poseen efecto inhibidor sobre las plaquetas17,35,57-63.
La continuación del tratamiento con aspirina aumenta elriesgo hemorrágico perioperatorio9,51,52, que es dosis depen-diente y sólo significativo con dosis de aspirina superiores a200 mg64,65. Burger et al.9 demostraron mediante un meta-análisis, en diferentes tipos de cirugía no cardiaca, que elriesgo hemorrágico se multiplica por 1,5 si se mantiene eltratamiento con aspirina. Sin embargo, ese mayor riesgo nose acompaña de complicaciones hemorrágicas graves, conla excepción de la neurocirugía en la que un pequeño san-grado a nivel intracraneal puede tener resultados catastró-ficos, y tal vez en la cirugía de próstata. Estos autores con-cluyen que sólo cuando el riesgo hemorrágico supere alriesgo de complicaciones cardiovasculares estaría justifica-do interrumpir la aspirina9.
No obstante, estudios recientes no evidencian mayorhemorragia asociada a la continuación de aspirina a dosis
Tabla 3Principales indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetario en profilaxis secundaria
Tratamiento de Duraciónmantenimiento
Síndrome coronario agudo Aspirina 100 mg/día Indefinidacon o sin elevación del ST + Clopidogrel 75 mg/día 12 meses
IPC + stent farmacoactivo Aspirina 100 mg Indefinida+ Clopidogrel 75 mg/día Al menos 12 meses
> 1 año si no riesgo hemorrágico
Ictus isquémico Aspirina 100-300 mg/día Indefinidao ataque isquémico transitorio: ode origen no cardioembólico Aspirina 50 mg/día + Dipiridamol 400 mg/díao ode origen cardioembólico en que Triflusal 600 mg/díaesté contraindicado la anticoagulación o
bajas (75-100 mg) en cirugía no cardiaca. Utilizandodatos extraídos del estudio ANESCARDIOCAT, al compa-rar 2 grupos de 140 pacientes cada uno, homogéneos encuanto a características y tipo de intervención, no seobservó mayor volumen de sangrado ni aumento de losrequerimientos transfusionales en el grupo que continuótomando aspirina, respecto al grupo que no recibía ningúntratamiento antiagregante ni anticoagulante durante elperiodo perioperatorio16. En un ensayo clínico, aleatoriza-do y doble ciego, que incluyó 220 pacientes con riesgocardiovascular estable y sometidos a cirugía no cardiacade riesgo intermedio-alto, la continuación de aspirina (75mg) durante el perioperatorio redujo el riesgo de eventoscardiovasculares sin el incremento de las complicacioneshemorrágicas66. De igual manera, en diversos procedi-mientos de la cirugía vascular periférica, es posible el tra-tamiento pre y postoperatorio con dosis bajas de aspirina,sin que ello se asocie a un aumento de complicacioneshemorrágicas1,67,68.
No existen estudios controlados y aleatorizados que eva-lúen el riesgo hemorrágico que supone mantener el trata-miento con clopidogrel durante el periodo perioperatorio enla cirugía no cardiaca. Los datos proceden en su mayoríade estudios observacionales retrospectivos de pacientesportadores de stent coronario que son intervenidos de ciru-gía no cardiaca69-71. En general, la continuación del trata-miento con clopidogrel se asocia a un incremento discretode la hemorragia, aunque no se traduce en un incrementode la mortalidad. Dos estudios prospectivos parecen confir-mar esta impresión72,73. En el primero se incluyeron 103pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca durante el pri-mer año tras la implantación de un stent coronario. A pesarde que el tratamiento con AAP se mantuvo o bien se sus-pendió en días cercanos a la cirugía (3 días o menos antesde la intervención) tan sólo se registraron 2 casos dehemorragia72. En un segundo estudio similar, no se encon-tró diferencia significativa en el número de pacientes trans-fundidos: 24% de los pacientes que habían continuado eltratamiento con clopidogrel y en el 20% de los que lo ha-bían suspendido73.
La relativa ausencia de estudios relacionando el clopido-grel y la hemorragia en cirugía no cardiaca se ha compen-sado en parte con los datos procedentes de la cirugía car-diaca. Diversos estudios han relacionado el mantenimientodel tratamiento con clopidogrel hasta las fechas próximas ala cirugía de revascularización miocárdica (5 días o menos)con incremento de la hemorragia o incremento de la nece-sidad de transfusión, sin diferencias en la mortalidad ni enla probabilidad de la reintervención65,74-77. En base a estosdatos, se aconseja evaluar cuidadosamente si el hipotéticoincremento del riesgo hemorrágico producido por clopido-grel justifica asumir el incremento de riesgo trombótico pro-vocado por la demora de la intervención quirúrgica derevascularización coronaria75. Esta misma recomendaciónes sugerida en pacientes con fractura de cadera en el tra-tamiento con clopidogrel, ya que en estos casos retrasar lacirugía hasta la desaparición del efecto del clopidogrelincrementa las complicaciones tromboembólicas y la morta-lidad78,79.
RIESGO DE INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO AAP
La interrupción del tratamiento antiagregante con aspiri-na en pacientes con enfermedad coronaria incrementa tresveces el riesgo de complicaciones cardiovasculares, espe-cialmente en el periodo comprendido entre los días 7-14tras la suspensión9,10. También en pacientes con enferme-dad cerebrovascular y arterial periférica se ha observado unriesgo aumentado de sufrir eventos trombóticos tras la inte-rrupción de aspirina9,80,81.
En el mismo sentido, Ho et al.11 observaron un incre-mento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad enlos primeros 90 días tras la suspensión del clopidogrel enpacientes con síndrome coronario agudo, tanto en los tra-tados médicamente como en los que fueron sometidos aintervencionismo coronario con implante de stent, asocia-ción que persiste independientemente de la duración deltratamiento previo con clopidogrel11,82. Por tanto, pareceexistir un incremento de la actividad plaquetaria o “efectorebote” tras la suspensión del tratamiento antiagregante.Se ha identificado como uno de los mecanismos implicadosen este fenómeno el aumento del recambio plaquetario y lahiperreactividad de las nuevas plaquetas observado enpacientes con patología coronaria en tratamiento crónicocon medicación antiagregante83-85.
El periodo perioperatorio influye negativamente en elmantenimiento de la terapia antiagregante no sólo por lainterrupción previa a la intervención quirúrgica (en muchoscasos arbitraria), sino también por el injustificable retrasoen la reintroducción de los AAP. En un número no despre-ciable de casos los AAP se reinician tarde o no se reintro-ducen en el periodo postoperatorio7,86. Además, a los fac-tores anteriores se añade el riesgo debido al estado dehipercoagulabilidad característico de todo proceso quirúrgi-co. La respuesta endocrina e inflamatoria al estrés quirúr-gico puede indirectamente contribuir a la aparición de even-tos adversos cardiovasculares en el perioperatorio: aumentala reactividad vascular (vasoespasmo), la activación plaque-taria y los factores de coagulación en el plasma, mientrasque disminuye la fibrinolisis87,88. Este riesgo se ve incre-mentado de forma notable si el paciente porta un stentcoronario.
RIESGO PERIOPERATORIO EN PACIENTESPORTADORES DE STENT CORONARIO
Básicamente hay 2 tipos de stent: los stent convencio-nales (SC) (o metálicos, Bare Metal Stent) y los stent far-macoactivos (SFA) (o recubiertos, Drug Eluting Stent). LosSFA son stent metálicos que llevan adherido un fármacocon propiedades antiproliferativas, que al reducir la hiper-plasia endotelial disminuyen la posibilidad de estenosis delstent. Tanto el procedimiento de revascularización como elimplante de un stent suponen un estímulo trombogénicoque persiste hasta la cicatrización de la lesión y el recubri-miento de la endoprótesis por endotelio. En el caso del SCse estima que la endotelización se produce en 4-6 sema-nas, mientras que en el SFA tanto la endotelización como
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca
la cicatrización de la lesión arterial están retardadas89,90.Por ello, actualmente se recomienda mantener el trata-miento AAP dual, aspirina más clopidogrel, durante 4-6semanas en los SC y al menos 12 meses en los SFA. Laaspirina se mantendrá indefinidamente en amboscasos91,92.
La trombosis del stent, aunque poco frecuente (1-2%)93,94 es grave, ya que provoca una isquemia aguda, congraves consecuencias para el paciente, que depende de lalocalización del dispositivo. La trombosis de stent coronariose asocia a una alta incidencia de infarto agudo de miocar-dio (22-90%) y elevada mortalidad (30-45%)95-97. Aunquela causa de trombosis del stent es multifactorial90,98, muchoscasos se relacionan con la interrupción prematura del trata-miento AAP, especialmente por motivo de una cirugía no-cardiaca71-73,93,99,100. En nuestro país, alrededor del 2% de lospacientes que se intervienen de cirugía mayor no cardiacason portadores de un stent coronario, generalmenteimplantados un año o más antes de la intervención101. Enlos pacientes quirúrgicos, la trombosis del stent muestrauna morbimortalidad perioperatoria que oscila entre el2,5% y el 21,4%71.
En general, en los pacientes portadores de un stent serecomienda posponer toda cirugía electiva hasta que hayatranscurrido el tiempo recomendado de tratamiento AAPdual para continuar exclusivamente con aspirina a dosisbajas100,102-104. Así, en el caso de SC se recomienda pospo-ner la cirugía hasta pasadas al menos 6 semanas, preferi-blemente 3 meses, desde el implante del stent, y en losSFA hasta transcurridos 12 meses34,35,91,92. Estas recomen-daciones se basan en estudios que describen una relacióninversa entre el plazo de tiempo transcurrido desde laimplantación del stent hasta la cirugía y la incidencia deeventos cardiacos perioperatorios105. Esta incidencia esmenor a partir de los 3 meses de la implantación de un SC,mientras que en el caso de SFA la incidencia de eventoscardiacos se estabiliza a partir de los 6 meses. Por estemotivo, el periodo inferior a 6 semanas tras el implante deun stent convencional o de 6 meses tras un stent farma-coactivo se considera de muy alto riesgo trombótico. Tam-bién se incluye en esta categoría el periodo inferior a 6semanas tras sufrir un evento trombótico agudo grave(infarto agudo de miocardio, ictus isquémico) o intervencióncoronaria (cirugía de revascularización, intervención percu-tánea o implante de stent).
Eisenberg et al.106 han realizado una revisión sistemáticaen la que identifican 161 casos de trombosis tardía o muytardía de SFA. Observaron que la trombosis del stent seproduce en los primeros 10 días tras la interrupción del tra-tamiento en el 75% de los pacientes que suspendieron los2 fármacos, mientras que ocurrió sólo en el 6% de pacien-tes que suspendieron únicamente el clopidogrel y continua-ron con aspirina.
Respecto al manejo de pacientes portadores de stentvasculares no coronarios, no existen, hasta el momento,estudios amplios que permitan dar unas recomendacionesespecíficas, por lo que en esos casos se aplican las mis-mas recomendaciones sobre el uso de AAP que las indica-das para pacientes portadores de stent coronario107,108.
INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS
1) La administración simultánea de AAP con otros fár-macos antitrombóticos se asocia a un potencial riesgohemorrágico adicional:
– La intensidad y duración del efecto antiagregante delos AINE, aunque reversible, es variable dependiendo desus características farmacológicas y dosis utilizadas17,35,58.Para evitar el potencial riesgo hemorrágico es razonableinterrumpir el tratamiento con AINE según su vida media deeliminación plasmática35,58: corta (2-6 horas): interrumpir elAINE el día anterior de la cirugía (12-24 h) (ibuprofeno,diclofenaco, ketoprofeno, indometacina, ketorolaco, lorno-xicam); media (7-15 horas): interrumpir 48 horas antes dela cirugía (naproxeno, diflunisal); larga (> 20 horas): inte-rrumpir 10 días antes de la cirugía (piroxicam, tenoxicam).Los compuestos sulindac, nabumetona o meloxicam, tienenuna vida media prolongada, sin embargo debido a su débilefecto antiagregantre pueden ser mantenidos hasta 12horas antes de la intervención58.
– Los antidepresivos antiserotoninérgicos (fluoxetina,citalopram, duloxetina, sertralina, escitalopram, etc.) inhibenla agregación plaquetaria mediante el bloqueo de la recap-tación de serotonina a nivel plaquetario. Su uso se asociaa un incremento de hemorragia, aunque sin aumento en latransfusión y sin relevancia clínica, por lo que no se consi-dera necesaria su interrupción preoperatoria59,60.
– Alrededor de un 20-36% de los pacientes visitados enla consulta anestésica consumen plantas medicinales61,algunas de ellas tienen efecto sobre la hemostasia (ajo,ginko, ginseng)61,62, por lo que se recomienda interrumpir suingesta para evitar riesgos innecesarios.
– La combinación de AAP con fármacos anticoagulantesorales (acenocumarol, warfarina, dabigatrán, rivaroxaban) oparenterales (heparina sódica, heparinas de bajo pesomolecular, fondaparinux), tiene un efecto aditivo e incre-menta la tendencia a la hemorragia. Es aconsejable seguirlas pautas de manejo perioperatorio y respetar los tiemposde seguridad recomendados para estos fármacos35,63,109-111.
2) Otros fármacos pueden disminuir el efecto de los AAP:– El ibuprofeno interfiere la acción de la aspirina pudien-
do disminuir su efecto cardioprotector112-114. Respecto aotros AINE no hay evidencia suficiente, aunque esta inte-racción también se ha descrito con el uso de indometacinay naproxeno, en cambio, no parece producirse con la admi-nistración concomitante de diclofenaco112,114.
– Los fármacos que se metabolizan por la vía CYP450pueden interferir en la metabolización del clopidogrel a suforma activa, y reducir así su efecto biológico (omeprazol,fluoxetina, fluconazol, carbamazepina, etc.)115-117.
– Las estatinas compiten con el clopidogrel, sin embar-go esta interacción no parece tener relevancia clínica y noes preciso interrumpirlas en el periodo perioperatorio118.
TERAPIA SUSTITUTIVA
La denominada terapia sustitutiva o puente se ha utili-zado en aquellos pacientes de alto riesgo trombótico en
los que se precisa interrumpir temporalmente los AAP paraser intervenidos de cirugía no diferible con un elevado ries-go hemorrágico. El fundamento de esta opción consiste enla utilización de los fármacos con una actividad antiagre-gante más breve que los AAP utilizados habitualmente,aspirina y clopidogrel. Los compuestos más usados conesta finalidad han sido diversos AINE con propiedadesantiagregantes, heparina no fraccionada o de bajo pesomolecular y los antagonistas de la glicoproteína plaqueta-ria IIb/IIIa119-121. Lamentablemente, hasta el momento nohay estudios amplios que aporten argumentos a favor deesta indicación.
La sustitución de la aspirina por un AINE con propiedadesantiagregantes ha sido ampliamente utilizada. Diversos com-puestos como sulfinpirazona, indobufeno, naproxeno, dexibu-profeno o flurbiprofeno, desarrollan una acción antiagregan-te en estudios realizados en voluntarios sanos o en pacientescon patología coronaria17,122,123. Su efecto reversible y su cor-ta duración de acción aportan una ventaja adicional respectoa la aspirina. No obstante, esta ventaja puede verse merma-da por otros posibles efectos cardiovasculares adversos delos AINE y también por su capacidad de inhibir la síntesis dePGI2 vascular, que puede contrarrestar su efecto antiagre-gante por lo que se precisan más estudios en este senti-do23,124. El compuesto más utilizado ha sido el flurbiprofeno que durante años se ha recomendado en protocolos europeoscomo tratamiento sustitutivo de la aspirina en los 10 díasprevios e interrumpido 24 horas antes de la intervención119.
La utilización de un fármaco anti GPIIb/IIIa de cortaduración (epifibatide, tirofiban) como terapia puente,parece estar emergiendo como alternativa, aunque tam-poco existen suficientes estudios que la apoyen teniendoen cuenta, además, que obliga a un ingreso hospitalarioprevio121. Recientemente se han publicado algunos estu-dios, aunque con un reducido número de pacientes, queabogan por el uso seguro de estos fármacos como trata-miento sustitutivo temporal del clopidogrel125,126. Savonittoet al.125 en un estudio piloto proponen el siguiente proto-colo: la interrupción del clopidogrel 5 días antes de lacirugía, al día siguiente se inicia una perfusión de tirofibán(0,4 µg/Kg/min durante 30 minutos, seguida de una per-fusión continua 0,1 µg/Kg/min) asociado a heparina debajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica, que semantiene hasta 4-8 horas antes de la cirugía; la decisiónde continuar o no con la aspirina la tomó el cirujano. Enotro estudio, Bigalke et al.126 emplea el eptifibatide en unasecuencia parecida: se continúa la aspirina, se suspendeel clopidogrel 5 días antes de la intervención, 2 días des-pués se inicia la perfusión de eptibibatide y HBPM a dosisprofilácticas, manteniendo esta pauta hasta 6-12 horasantes de la cirugía. En ambos estudios se reinicia el tra-tamiento AAP en las primeras 24-48 horas del postope-ratorio.
Como terapia puente también se ha sugerido y utilizadola administración de la heparina a dosis terapéuticas, tantoheparina no fraccionada en perfusión continua comoHBPM por vía subcutánea72,119,120. Sin embargo, la acciónanti-trombina de la heparina no sustituye la acción antia-gregante de los AAP y no ha demostrado tener un efecto
“protector” como terapia sustitutiva ante el riesgo de com-plicaciones trombóticas10,72.
En contra de estas alternativas, algunos expertos mues-tran su desacuerdo con su utilización y argumentan que eluso de la terapia sustitutiva puede alargar el tiempo de sus-pensión del AAP y retrasar su reinicio en el postoperatoriopor lo que están a favor de una interrupción corta del clo-pidogrel, manteniendo aspirina siempre que sea posible yreiniciar el tratamiento lo más precozmente en el postope-ratorio106,127,128.
La aparición de nuevos antiagregantes con efecto rever-sible como el cangrelor, cuyo papel como terapia puente enel contexto de una cirugía está siendo valorado en el estu-dio BRIDGE (NTC 00767507), tal vez aporten una mejorsolución a este dilema25,129.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y FÁRMACOSPROHEMOSTÁTICOS
No existen fármacos que reviertan el efecto antiagre-gante de los AAP. El tratamiento de elección para mejorarla hemostasia y tratar la hemorragia en estos casos es latransfusión de plaquetas. Tras la toma del AAP, pasado eltiempo correspondiente a una vida media (clopidogrel es de8 horas), el fármaco prácticamente desaparece de la circu-lación, por lo que no inhibirá a las plaquetas transfundidas.Sin embargo, la transfusión de plaquetas no está exenta deriesgos y no hay suficiente evidencia que avale su uso pro-filáctico rutinario35,130-132. Sólo estará justificada su adminis-tración antes de una cirugía si el riesgo hemorrágico es altoo la hemorragia puede tener graves consecuencias para elpaciente35,133.
Una alternativa propuesta es la administración de fárma-cos prohemostáticos (desmopresina, ácido tranexámico,ácido ε-aminocaproico), pero no existe suficiente evidenciade su eficacia y seguridad que permita recomendar laadministración sistemática de estos fármacos antes de unacirugía en pacientes en tratamiento AAP35,133-135.
RECOMENDACIONES
Las siguientes recomendaciones constituyen una sínte-sis de la información discutida previamente en este docu-mento, de las aportaciones de otras guías de práctica clíni-ca y de las opiniones aportadas por profesionales delámbito de la Anestesiología34,35,91,92,102-104,109,111,119-121,133,136-142.
Estas recomendaciones incluyen actitudes especialmen-te elaboradas para el periodo preoperatorio, pero tambiénpara el intra y postoperatorio, y se aplican a los pacientesen tratamiento con AAP que van a ser intervenidos de ciru-gía electiva no cardiaca.
Se han dividido en dos grupos: generales, que hacenreferencia a actitudes globales ante el paciente en trata-miento con AAP y, específicas, donde se describen consi-deraciones más concretas del tratamiento AAP en funcióndel riesgo hemorrágico de la intervención y/o del riesgotrombótico del paciente.
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca
Consideraciones generales
• La decisión preoperatoria de interrumpir o continuar eltratamiento con AAP siempre debe basarse en una evalua-ción cuidadosa e individualizada de cada paciente, valoran-do el probable incremento del riesgo trombótico en caso deinterrupción frente al hipotético incremento del riesgohemorrágico derivado de su mantenimiento.
• Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgohemorrágico ligado a la cirugía lo permita.
• Cinco días antes de la intervención se recomienda:– Reducir la dosis de aspirina y triflusal a la menor dosis
eficaz posible (aspirina 100 mg/día y triflusal 300mg/día) hasta la intervención.
– Tratamiento con dipiridamol solo: no es preciso sus-pender.
– Dipiridamol asociado a aspirina: supender 5 días antesy sustituir por aspirina 100 mg hasta la intervención.
– Tratamiento con cilostazol solo o asociado a aspirina:Suspender cinco días antes y sustituir por aspirina 100mg hasta la intervención.
– Sustituir clopidogrel (cuando está en tratamiento antiagre-gante único) por aspirina 100 mg/día hasta la interven-ción. Esta opción se realizará si el riesgo hemorrágico lorecomienda y si no existe contraindicación a la aspirina.
• En caso de suspensión antes de la intervención porriesgo hemorrágico elevado, el tiempo de interrupción selimitará al mínimo posible que garantice una hemostasiaquirúrgica suficiente:
– Aspirina y triflusal: 2-5 días antes de la cirugía. Laelección de un margen corto (2 días), intermedio (3-4días) o largo (5 días) se realizará en función del balan-ce de riesgo trombótico/hemorrágico en cada caso.
– Clopidogrel: 3-7 días antes de la cirugía. La elecciónde un margen corto (3 días), intermedio (5 días) o lar-go (7 días) se realizará en función del balance riesgotrombótico/hemorrágico en cada caso.
• El tratamiento con AAP se reiniciará en el postoperato-rio lo antes posible una vez asegurada la hemostasia (6-48 h):
– Preferiblemente aspirina a partir de las 6 horas del fin de la cirugía y clopidogrel en las primeras 24 horas delpostoperatorio bien por vía oral o, en su defecto,mediante sonda nasogástrica.
– En caso de alto riesgo trombótico, se recomienda admi-nistrar una dosis de carga al reiniciar el tratamiento:aspirina 250 mg, triflusal 600 mg, clopidogrel 300 mg.
– Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugierenlas siguientes alternativas: administrar 200 mg/día deacetil-salicilato de lisina por vía endovenosa (equivalen-te a 100 mg/día de aspirina; Inyesprin®)143, y aspirina100 mg/día (sin cobertura entérica) por vía sublingual.
• La historia clínica del paciente sigue siendo el mejorinstrumento para descartar cualquier problema hemorrágico(coagulopatía) asociado al uso de estos fármacos. Se deberealizar siempre una anamnesis dirigida (Tabla 4).
• No se recomienda realizar ningún test preoperatorio deforma rutinaria para monitorizar el efecto de los AAP debi-do a su baja sensibilidad para predecir el riesgo de hemo-rragia inducido por un fármaco antiagregante.
• Si el paciente recibe tratamiento antiinflamatorio conaspirina o AINE de acción prolongada, sustituir por un AINEde acción corta con débil o nulo efecto antiagregante(paracetamol, metamizol, sulindac).
• Si es precisa la profilaxis gástrica con un inhibidor dela bomba de protones se recomienda evitar la administra-ción de omeprazol o esoprazol.
• Independientemente de la continuación o interrupcióndel tratamiento antiagregante, se recomienda realizar laprofilaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipode paciente y proceso quirúrgico144. Recordar que el trata-miento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada,HBPM, fondaparinux o acenocumarol) no sustituye al tra-tamiento antiagregante plaquetario.
• Aunque el hematoma espinal tras la anestesia neuro-axial es una complicación muy poco frecuente, los fárma-cos antitrombóticos, pueden aumentar el riesgo de hemo-rragia en el canal espinal. Se aconseja seguir lasrecomendaciones generales sobre la seguridad de técnicasanestésicas/analgésicas regionales para estos casosrecientemente publicados (Tabla 5)110,111,145.
• En el paciente con alto riesgo trombótico se extrema-rán las medidas habituales: optimizar el tratamiento médico,monitorización intraoperatoria adecuada, evitar factores de
Tabla 4Anamnesis dirigida para descartar un trastorno
de la hemostasia
• ¿Ha sufrido sangrado abundante por mordedura accidental de la len-gua o labios?
• ¿Tiene con frecuencia grandes hematomas después de sufrir peque-ños golpes?
• ¿Ha sufrido alguna vez una hemorragia después de una extraccióndentaria?
• ¿Sufre con frecuencia hemorragia abundante por cepillado dental?• ¿Ha sufrido alguna intervención en la que haya desarrollado posterior-
mente una hemorragia exagerada?• ¿Ha visitado al ginecólogo por menstruación excesiva?
Adaptado de Llau Pitarch JV et al.145.
Tabla 5Anestesia neuroaxial, bloqueos profundos y tratamiento
antiagregante plaquetario
• Aspirina/triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial/bloqueo pro-fundo.
• Clopidogrel/ticlopidina/prasugrel:– Se desaconseja la anestesia neuroaxial/bloqueo profundo.– Debe valorarse individualmente la conveniencia de suspender o no
el fármaco, en función de la necesidad del bloqueo.– Si es imprescindible realizar un bloqueo neuroaxial se debe suspen-
der días antes de la cirugía:Clopidogrel 7 días (posiblemente 5 días sea suficiente)*.Prasugrel 7 días.Ticlopidina 10 días.
Según recomendaciones de Ferrandis110 y Llau et al.145. *Ante recientes evidencias(Brevik et al.111, Osta et al.146) el intervalo de interrupción del clopidogrel recomenda-do está en revisión por parte del Foro de Consenso de la Sección de Hemostasia,Medicina Transfusional y Fuidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología,Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR).
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riesgo (hipotermia, anemia, etc.) y la vigilancia clínica posto-peratoria: estado neurológico, circulación periférica y moni-torización electrocardiográfica (ECG) y analítica que descar-te isquemia coronaria. En todo paciente portador de stentcoronario que presente dolor torácico o elevación del seg-mento ST en el ECG en el periodo perioperatorio, se debesospechar trombosis del stent, por lo que en pacientes por-tadores de stent en periodo de alto riesgo trombótico lasintervenciones quirúrgicas deberían realizarse idealmente encentros que dispongan de servicio de hemodinámica.
Consideraciones específicas en cirugía electiva nocardiaca (Figura 1)
– Anotar las características del tratamiento AAP (fárma-cos, fecha de inicio, intolerancias, etc.) (Tabla 1).
– Estratificar como bajo, moderado o alto el riesgohemorrágico de la intervención (Tabla 6).
– Estratificar como bajo, moderado o alto el riesgo trom-bótico del paciente (Tablas 2, 7 y 8). En pacientes porta-dores de stent vasculares, principalmente coronarios, obte-ner información adicional sobre la fecha de implantación,número y tipo de stent (convencional o farmacoactivo).
Riesgo trombótico bajo:Si es inferior a 3 factores de riesgo:• Riesgo hemorrágico bajo:
– Aspirina o triflusal: mantener reduciendo dosis a mínimaeficaz (ver antes).
– Clopidogrel: suspender clopidogrel con margen largo (7días). Si es posible, sustituir por aspirina.
• Riesgo hemorrágico moderado-alto:– Suspender AAP con margen largo (aspirina y triflusal 5 días,
clopidogrel 7 días), ya que prevalece el riesgo hemorrágico.Si es superior a 3 factores de riesgo:• Actuar como en los pacientes con riesgo trombótico
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca
Riesgo trombótico alto:• Cirugía diferible:
– Aplazar la intervención hasta la reducción del riesgo, almenos a situación de riesgo trombótico moderado.
• Cirugía no diferible:– Es necesaria una discusión multidisciplinaria para deci-
dir el tratamiento antiagregante óptimo durante el perio-peratorio para cada paciente.
– En esta decisión consensuada deben participar los faculta-tivos implicados en la atención del paciente (cardiólogo,neurólogo, angiólogo, hematólogo, cirujano o especialistaresponsable de realizar el procedimiento y el anestesiólogo).
– Se valorará el riesgo de hemorragia quirúrgica:•• Riesgo hemorrágico bajo: aspirina o triflusal: mantener
reduciendo la dosis a la mínima eficaz (ver antes) yclopidogrel: mantener.
•• Riesgo hemorrágico moderado:- Si han transcurrido menos de 6 semanas de un
evento trombótico agudo/implante de un SC omenos de 6 meses de la implantación de un SFA:aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a lamínima eficaz (ver antes) y clopidogrel: mantener.
- Si han transcurrido 6 semanas o más de un eventotrombótico agudo/implante de un SC o 6 meses omás meses de la implantación de un SFA: actuarcomo en el riesgo hemorrágico alto.
•• Riesgo hemorrágico alto:- Aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a la
mínima eficaz (ver antes). Sólo en casos estrictamen-te necesarios interrumpir con margen corto (2 días).
- Suspender clopidogrel con margen corto-intermedio(3-5 días).
- Valorar la posibilidad de instaurar una terapia puente.
Consideraciones específicas en cirugía urgenteno cardiaca
En general, no está justificado retrasar una cirugíaurgente por el tratamiento AAP. Sin embargo, en pacientesen tratamiento con clopidogrel que requieren una cirugíasemi-urgente, como la cirugía de fractura de cadera, seevaluará en cada caso el riesgo/beneficio de posponer laintervención 24-48 horas.
– No se recomienda la transfusión de plaquetas rutina-ria ni la administración de fármacos prohemostáticos deforma profiláctica.
– Solicitar la disponibilidad de plaquetas al banco desangre con antelación.
– Adoptar medidas encaminadas a minimizar el sangra-do tales como: elegir un abordaje quirúrgico que facilite unahemostasia cuidadosa, asegurar la normotermia periopera-toria y corregir la anemia.
– Si se produce hemorragia grave que no puede sercontrolada quirúrgicamente o mediante compresión actuarcomo se indica a continuación.
Actuación en caso de hemorragia relacionadacon fármacos antiagregantes
Si en el periodo intra y postoperatorio el paciente pre-senta hemorragia grave (Figura 2):
– Optimizar hemostasia quirúrgica si es posible.– Consultar con Hematología:
Tabla 6Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo
de cirugía
Bajo – Cirugías que permiten una hemostasia adecuada.– Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el pacien-
te ni compromete el resultado de la cirugía.– Habitualmente no requiere transfusión.– Tipo de cirugía: Cirugía menor: periférica, plástica, ortopédica
menor, otorrino, endoscópica, cámara anterior del ojo, procedi-mientos dentales.
Medio – Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidadde transfusión o reintervención.
– En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil.– Tipo de cirugía: cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopé-
dica mayor, otorrino (amigdalectomía), reconstructiva, urologíaendoscópica (resección transuretral de próstata).
Alto – La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida delpaciente o el resultado de la cirugía.
– Tipo de cirugía: Neurocirugía intracraneal, canal medular,cámara posterior del ojo.
Tabla 7Estratificación del riesgo trombótico
Bajo Prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardio-vascular: diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, etc.
Medio – Patología estable, transcurridos más de 3 meses tras:• Infarto de miocardio (IAM).• Cirugía de revascularización coronaria (CRC).• Intervención percutánea coronaria (IPC).• Implante de un stent convencional coronario (SC).• Ictus isquémico(6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja fracción deeyección).
– Transcurridos más de 12 meses tras stent farmacoactivo (SFA).– Enfermedad arterial periférica.
Alto – Transcurridos menos de 3 meses tras: IAM, CRC, IPC, ictus isquémico, implante de un SC(menos de 6 semanas: riesgo muy elevado)(menos de 6 meses si complicaciones)
– Transcurridos menos de 12 meses tras implante de un SFA.
Tabla 8Factores de riesgo de trombosis de stent coronario
Antecedentes del paciente DiabetesEdad avanzadaSíndrome coronario agudo (SCA)Insuficiencia renalInsuficiencia cardiacaEpisodios de SCA a pesar de antiagregaciónSuspensión del tratamiento antiagregante
Lesión coronaria BifurcacionesLesiones ostialesLongitud de la lesiónTratamiento de la estenosis intra-stentStent en coronaria descendente anteriorNúmero de stent
Técnica Infraexpansión del stentCobertura incompletaMalposición del stent
• Descartar alteraciones de la coagulación susceptiblesde tratamiento.
• Si la hemorragia se atribuye al efecto antiagregante:1. No administrar la siguiente dosis de AAP.2. Transfundir 1 unidad de plaquetas/5 -10 Kg (1 pool
de plaquetas) (una vez desaparecido el fármaco circulanteen el plasma, que depende de la vida media del mismo:aspirina 20 minutos, clopidogrel 8 h)142. Valorar administra-ción de un fármaco prohemostático (con precaución porpotencial riesgo trombótico):
- Desmopresina: 0,3 µg/Kg, en perfusión endovenosaen 20-30 minutos.
- Ácido tranexámico: 10 mg/Kg seguido de perfusióncontinua de 1 mg/Kg/h o 15 mg/Kg repitiendo la dosis alas 6 horas, si es preciso.
- Factor VII activado recombinante: 90 µg/Kg. Se pue-de repetir en 2-3 h si persiste la hemorragia. (Indicación“fuera de guía”, no evidencia).
• No olvidar reiniciar el tratamiento con AAP lo antes
posible en el postoperatorio, una vez asegurada la hemosta-sia.
CONCLUSIÓN
En la gestión perioperatoria del tratamiento antiagre-gante es imprescindible una evaluación individualizada decada paciente y cada procedimiento quirúrgico. Los algo-ritmos de actuación suponen una ayuda en la toma dedecisiones, pero siempre deberá prevalecer la decisióntomada por el equipo médico responsable del paciente,una vez valorado el riesgo/beneficio en cada caso. Sedebe siempre informar adecuadamente al paciente (y/osus familiares) acerca de la decisión tomada y el riesgoasumido, dejando constancia por escrito en la historia clí-nica del paciente. Idealmente, cada centro hospitalariodebería adecuar y consensuar sus propias guías de actua-ción interdisciplinarias.
Figura 2. Actuación en caso de trastornos hemorrágicos graves relacionados con la toma de antiagregantes plaquetarios. *Fármacos prohemostáticos:Desmopresina: 0,3 mg.Kg–1, en perfusión endovenosa en 20-30 minutos. Ácido tranexámico: 10 mg/Kg seguido de perfusión continua 1 mg/Kg/h o15 mg/Kg repitiendo dosis a las 6 horas, si es preciso. Factor VII activado recombinante: 90 mg/Kg. Se puede repetir en 2-3 h si persiste hemorragia(indicación “fuera de guía”, no evidencia). AAP: agregante plaquetario.
Reiniciar el tratamiento AAP lo antes posible (24-48 horas)(Una vez asegurada la hemostasia)
Hemostasia quirúrgicaSí
+
No
No
¿Sangrado activo?
¿Existe alguna lesión o causa que lo justifique?¿Es susceptible de cirugía?
¿Posible relación con tratamientoantiagregante?
¿Pruebas de coagulación normales?
1º Interrumpir AAP
2º Transfundir 1 pool de plaquetas (1 unidad/5-10 kg)
3º Valorar administración de fármacos prohemostáticos*
Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca
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