Guias Para Los Analisis de Laboratorio de Diabetes 2007

1

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de Laboratorio

Professional Practice

Committee of theAmerican Diabetes

Association

American Association of Clinical Chemistry

2

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de Laboratorio

1. Glucosa2. Cuerpos Cetónicos3. Hemoglobina Glicada4. Marcadores Genéticos5. Marcadores Autoinmunes6. Microalbuminuria7. Analitos misceláneos potencialmente importantes

Recomendaciones Basadas en

Evidencias para el uso de análisis de

laboratorio en pacientes con

diabetes

266 publicaciones

3

DEFINICION:Grupo de desórdenes metabólicos del metabolismo de los carbohidratos en el que la glucosa es subutilizada, produciendo hiperglicemia.

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS:I. Diabetes tipo I (IDDM)II. Diabetes tipo II (NIDDM)III. Otros tipos específicos (defectos genéticos de la función de células beta y acción de la

insulina, enfermedades del páncreas exocrino, infecciones, inducidos por drogas o químicos, etc)

IV. Diabetes Mellitus Gestacional

NIVEL DE EVIDENCIA:A. Evidencia clara de ensayos controlados bien conducidos, generalizables, que son

refrendados por estudios multicéntricos B. Evidencia de grupos de estudio bien conducidos (estudios prospectivos)C. Evidencia de estudios pobremente controlados o sin controlarE. Experiencia clínica o consenso experto

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioINTRODUCCIÓN

4

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioGLUCOSA

GLUCOSAGLUCOSA

5

RECOMENDACION NIVEL DE EVIDENCIADebería medirse la glucosa plasmática en un laboratorio acreditado para establecer el DIAGNOSTICO de diabetes

Tbd (A)

Debería medirse la glucosa plasmática en un laboratorio acreditado para SCREENING en personas de alto riesgo

Tbd (E)

El análisis de glucosa en un laboratorio acreditado para MONITOREO no es necesario

Tbd (E)


6

DIAGNOSTICO:

1.Síntomas de diabetes y glucosa plasmática casual > 200 mg/dL2.Glucosa en ayunas (FPG) > 126 mg/dL3.Glucosa post-prandial (2 h) > 200 mg/dL durante el test de tolerancia oral a la glucosa (OGTT)

*Cualquiera de estos criterios al repetir la prueba en eventos posteriores (día diferente) para establecer el diagnóstico (1997-ADA)**No es necesario repetir la prueba si existe hiperglicemia inequívoca con descompensación metabólica***La OGTT, a pesar de estar dentro de los criterios, no es recomendada dentro de los análisis de rutina en personas no embarazadas


7

SCREENING:

- Recomendada para todos aquellos en riesgo de desarrollar la enfermedad. - La ADA recomienda la medición de FPG en las personas asintomáticas >s de 45 años o más (IMC > 25 kg/m2).

- Si los resultados son <s 100 mg/dL para glucosa en ayunas (110 mg/dL) o >s a 140 mg/dL en tests de 2 horas el test puede repetirse a intervalos de 3 años- Iniciando a los 10 años el test debería practicarse cada 2 años en individuos con sobrepeso y que tengan otros 2 factores de riesgo (historia familiar, raza/etnicidad, signos de resistencia a insulina).

Racional: El inicio de la DM II suele ser 4-7 años antes del diagnóstico clínico. También las complicaciones pueden aparecer antes


8

MONITOREO/PRONOSTICO:

No es necesario hacer el test en laboratorio para Monitoreo. Existe mayor cantidad de datos empleando la Hb glicada.

Existe evidencia que niveles de glucosa mayores a 140 mg/dL están asociados con mortalidad cardiovascular y supervivencia reducida a 10 años


9

CONSIDERACIONES ANALITICAS:

El FPG debe emplearse con ayuno de al menos 8 horas (no ingesta calórica) en la mañana.

El plasma debe separarse antes de los 60 minutos (si no es posible debe emplearse un inhibidor glicolítico -5-7%/hora- como el NaF, el cual no servirá si existe un conteo elevado de leucocitos). Nivel de Evidencia: tbd (B)

La glucosa puede ser medida en suero, plasma o sangre total pero se recomienda plasma para el diagnóstico (la concentración en suero es 3.6 mg/dL aprox. más baja que en plasma) (la molalidad de la glucosa en plasma y sangre total es

idéntica). La glucosa en suero no es recomendada para el diagnóstico de la diabetes por la ADA (2007), OMS (1999).


10

VALORES DE REFERENCIA (2007):

Niños: 60-100 mg/dL

Adultos: 74-100 (106) mg/dL

Notar que los criterios de la ADA y no los valores de referencia son usados para establecer el diagnóstico

METODOS:•Los métodos enzimáticos actualmente empleados están bien estandarizados y presentan CV’s minimos (hexoquinasa, glucosa oxidasa, dehidrogenasa)•La variación biológica es más grande que la analítica con CV’s del 5-7%•Los individuos con valores en ayunas de 105-125 mg/dL deberían ser reanalizados, los individuos con valores 96-104 mg/dL deberían tener seguimiento a intervalos menores a 3 años.

•Se recomienda en la parte analítica: Imprecisión < 3,3%, bias < 2,5%, error total < 7,9%

•TAT < 30 minutos en departamentos de emergencia (glucómetros como solución práctica)


11

GLUCOMETROS:

LUGARES DE EMPLEO1. Hospitales y Clínicas (facilidad de cuidado de etapas aguda y crónica),

incluyendo UCI2. Oficinas de médicos3. Pacientes diabéticos en el trabajo, hogar y escuela

INDICACIONES (ADA)1. Mantener el control de la glicemia2. Prevención y detección de hipoglicemia3. Evitar hiperglicemia severa4. Ajustar los estilos de vida5. Determinar la necesidad para iniciar terapia con insulina en DM Gestacional


12

GLUCOMETROS:

USO (Nivel de Evidencia)1. Existen datos insuficientes que soporten su empleo para Dx de DM y en screening

poblacional (Tbd) (-E-)2. Se recomienda su empleo 3 o más veces al día en DM tipo I y en los pacientes tratados

con agentes orales (Tbd) (insulina –B-)3. En DM tipo II puede ayudar a alcanzar un mejor control, particularmente cuando se inicia

la terapia o ésta es cambiada (Tbd) (-C-)

CONSIDERACIONES ANALITICAS (Nivel de Evidencia)1. Los pacientes deben ser instruidos acerca del uso del glucómetro. Debe efectuarse la

comparación con laboratorios acreditados a intervalos regulares (Tbd) (B)2. Los fabricantes deben trabajar para seguir mejorando la precisión de los glucómetros

(Tbd) (E)3. Se recomienda los glucómetros que miden y reportan concentraciones plasmáticas de

glucosa para facilitar la comparación con el laboratorio (Tbd) (E)

CLIA 88: ±10% del valor target o ± 6 mg/dL (lo que sea mayor) NCCLS: Discrepancia con laboratorio < 20% (>75 mg/dL) y < 15 mg/dL (< 75 mg/dL)ADA: < 5% de error analitico???


13

OGTT:

- No está recomendado para el diagnóstico de rutina de la DM- Está recomendado para establecer el diagnóstico de la DM Gestacional

NIVEL DE EVIDENCIA: Tbd (B)

ADA:No recomendado para Dx de rutina, excepto en embarazadas

OMS:Recomendado solo si la FPG está en el rango de 110-126 mg/dL *75 g glucosa anhidra en 250-300 mL de agua, 5 minutos*Para niños: 1,75 g glucosa x Kg de peso hasta 75 g


14

OGTT:

Criterio de Interpretacion de

OGTT 2 h (OMS) 0 h 2 h

Glucosa en Ayunas Anormal 110 ≤ X < 126 mg/dL < 140 mg/dL

Tolerancia a la Glucosa Anormal < 126 mg/dL 140 ≤ X < 200 mg/dL

Diabetes*Cualquier resultado anormal debe ser repetido en dia separado

≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dL

EMPLEO DE LA OGTT EN DIABETES GESTACIONAL

Alto Riesgo:Obesidad marcadaHistoria personal de DM gestacionalGlucosuriaHistoria familiar de diabetes

Cuando hacer la OGTT?24-28 semanas de gestación (incluso las de bajo riesgo)


15

OGTT:

EMPLEO DE LA OGTT EN DIABETES GESTACIONAL

METODOS DE APLICACION DE LA OGTT PARA Dx DE DM GESTACIONAL (ADA)

1 Paso 2 pasos

•100 g (más empleado y validado)•75 g (no hay medida a la 3ra hora)

*(2 o más concentraciones de glucosa deben ser iguales o exceder los valores de corte para un Dx positivo de DM Gestacional)

• 50 g (se debe medir la glucosa a la hora, el paciente no necesita estar en ayunas). Si el valor es > 140 mg/dL debe confirmarse con el método de 1 paso


16

OGTT:

Criterio de Interpretación de la OGTT 100 g (mg/dL)

Ayunas 95

1 h 180

2 h 155

3 h 140


17

Glucosa en Orina:

NIVEL DE EVIDENCIA: Tbd (-C-)

Indicado en pacientes que no emplean glucómetros personales para monitoreo.

Provee información relacionada al umbral renal de la glucosa (180 mg/dL)

Laboratorio:Los métodos que detectan sustancias reductoras NO SON RECOMENDADOS (interferencias con fármacos y otros azúcares).

SE RECOMIENDA LAS TIRAS DE ORINA QUE EMPLEAN REACCIONES ESPECIFICAS (por ej Glucosa Oxidasa)

*El acido ascórbico inhibe las reacciones específicas para este analito, de preferencia usar tiras reactivas con protección contra este agente


18

Glucosa por Métodos Contínuos Mínimamente Invasivos:

NIVEL DE EVIDENCIA: E

Los pacientes requieren un entrenamiento exhaustivo y los instrumentos deben ser calibrados contra glucómetros No pueden ser recomendados como reemplazo de los glucómetros ni de los laboratorios acreditados (aún no existen estándares analíticos para estas metodologías). Benchmarking para permitir el establecimiento de comparaciones intra e inter-laboratorio

•Electrodos enzimáticos transcutáneos•Sensores totalmente implantados•Iontoforesis inversa•Etc


19

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioCUERPOS CETÓNICOS

CUERPOS CUERPOS CETÓNICOSCETÓNICOS

20

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioCUERPOS CETÓNICOS

Los cuerpos cetónicos deberían ser medidos en sangre u orina por los pacientes en su casa o en la clínica/hospital como ayuda al diagnóstico de la cetoacidosis diabética (náusea, vómito, dolor abdominal)

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (E)

La determinación de cetonas en orina no debería ser usada para diagnosticar o monitorear el curso de la cetoacidosis diabética

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (A)

Las medidas específicas de bHBA en sangre pueden ser usadas para diagnóstico y monitoreo de la cetoacidosis diabética (evaluar con CO2, anión GAP o pH). La determinación en sangre por reacción de nitroprusiato no debe ser usada para monitoreo (no sirve para bHBA).


21

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioHbA1c

HbA1cHbA1c

22


NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (A)

•La Hb glicada debería medirse rutinariamente en todos los pacientes con DM•Los laboratorios deberían estar prevenidos de las potenciales interferencias (hemoglobinopatías)•Al seleccionar el método, el laboratorio debería considerar las interferencias en su población particular de pacientes dependiendo del método usado

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (B)

•La ADA recomienda que los laboratorios solo usen ensayos certificados por la National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) trazables a la referencia de la Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Los fabricantes de los ensayos de HbA1c deberían usar la referencia de la IFCC para la calibración.

23


RACIONAL:

Existen más de 30 ensayos diferentes actualmente en uso

Van desde los sistemas de baja velocidad con sistemas integrado por componentes de investigación y los métodos manuales con minicolumnas hasta sistemas de alta velocidad que permiten consolidar varios tests al mismo tiempo

Se pude hablar de 2 grandes grupos:•Basados en diferencias de carga (por ejemplo cromatografía de intercambio catiónico y electroforesis en agar gel)•Basados en identificar diferencias estructurales (por ejemplo cromatografía de afinidad con boronato e inmunoensayos)

“En muchos métodos basados en diferencias de carga (HPLC) se recomienda revisar los cromatogramas para poder alertarse acerca de alguna variante o interferencia presente”

Clin Chem 2001; 47; 153-63

24


Estándar IFCC (unión de 3 técnicas distintas):

Clivaje de la proteína con una endoproteinasa

Separación de los hexapéptidos N-terminales glicados de los no-glicados por HPLC

Cuantificación de los hexapéptidos

Electroforesis capilar Espectrometría de masa por ionización con electrospray

La preparación y medición de las muestras usando este método es laboriosa, cara y consumidora de tiempo. Solo debería ser usada para estandarizar los ensayos.

30


31


Si un método de ensayo por afinidad no está disponible para hemoglobinopatías interferentes, métodos alternativos no basados en Hb para evaluar el control de la glicemia a largo término pueden ser útiles

32


RECOMENDACIONES ANALÍTICAS:

CV < 5% de precisión interensayo y < 3% intraensayo

Los laboratorios deberían verificar los especímenes más abajo del límite más bajo de los valores de referencia o > 15% repitiendo el test. Si una interferencia por pre-HbA1c lábil se sospecha (hiperglicemia), esta deber ser eliminada antes (métodos basados en carga) siguiendo las indicaciones del fabricante

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (C)

33


APLICACIÓN CLÍNICA:

El tratamiento está basado en las recomendaciones de la ADA:

-Mantener los niveles < 7% y en individuos tan cerrado como sea posible al rango diabético seguro y reevaluar al paciente si es > 8% (solo aplicable si se trabaja con método estandarizado). La medición debe ser practicada al menos bianualmente en todos los pacientes y trimestralmente si se cambia la terapia o no se alcanza mantener los niveles dentro de lo esperado

NIVEL DE EVIDENCIA: tbd (B)

Las recomendaciones de este test son para pacientes con diabetes tipo I/II no embarazadas

34

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioMARCADORES GENETICOS

MARCADORESMARCADORESGENÉTICOSGENÉTICOS

35

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioMARCADORES GENETICOS

Las medidas rutinarias de estos marcadores no son de utilidad actualmente para el diagnóstico o manejo de la diabetes I. Para síndromes diabéticos seleccionados incluyendo diabetes neonatal información valiosa puede ser obtenida con la definición de mutaciones asociadas a diabetes.


Las medidas rutinarias de estos marcadores no son de utilidad actualmente para el diagnóstico o manejo de la diabetes II.Estos estudios deberían ser confinados solo a estudios de investigación y evaluación de síndromes específicos.


La tipificación HLA (genes DR/DQ) puede ser útil para indicar el riesgo de diabetes, está fuertemente asociada a la diabetes tipo IInfantes con diabetes neonatal por mutación del gen KCNj11 pueden ser tratados con sulfonilurea preferible a insulina

36

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioMARCADORES AUTOINMUNES

MARCADORES AUTOINMUNESMARCADORES AUTOINMUNES

37

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioMARCADORES AUTOINMUNES

Los autoanticuerpos dirigidos contra las células de los islotes no son recomendados para diagnóstico de rutina ni screening, pero la detección de autoanticuerpos contra las células de los islotes pueden ser usados para la clasificación de la diabetes en adultos y en estudios prospectivos de niños en riesgo genético para diabetes tipo I siguiendo a la tipificación HLA al nacimiento

Son recomendados para screening de familiares no diabéticos quienes desean donar un órgano a un pariente en estado final con diabetes tipo I.


38

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioMICROALBUMINURIA

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

39


Definiciones de Microalbuminuria y Albuminuria Clínica*

mg/24h g/minTimed 4 h o

toda la noche

g/mg creatininaAleatoria

Normal < 30 < 20 < 30

Microalbuminuria 30 - 300 20 – 200 30 – 300

Albuminuria Clínica > 300 > 200 >300

*ADA Diabetes Care 2000 S32-42; DIABETES CARE 25:1 Enero 2002

Microalbuminuria (paucialbuminuria, UAE Excreción Incrementada de Albúmina Urinaria):Excreción de 30 – 300 mg albúmina/24 h en dos de tres colectas urinarias en intervalos de 3 – 6 meses excluyendo causas que invaliden la prueba

40


Recomendaciones de la ADA:

1) Control cualitativo periódico (tiras reactivas) para proteínas urinarias en pacientes diabéticos:

2.a) Pruebas Positivas representan “albuminuria clínica” (> 300mg/24 h)2.a.1) Se debe medir entonces de forma Cuantitativa la excreción de Proteínas Urinarias para evaluar la severidad de la proteinuria y su progreso, en Tto planificado e impacto de la terapia2.a.2) Medir depuración de creatinina como índice de filtración glomerular al mismo tiempo (12-24 h)

2.b) Pruebas Negativas deberían seguirse con una prueba para microalbuminuriaEn diabetes tipo I, los tests para microalbuminuria son recomendados después de la pubertad o después de 5 años de diagnóstico de la diabetes post-puberal

41


Pronóstico:

Diabetes tipo I:80% de pacientes con MAU incrementan estos niveles 10-20% por año desarrollando proteinuria clínica en 10-15 añosDespués de ello > 80% disminuyen la tasa de filtración glomerular y posteriormente IR terminal

Diabetes tipo II:20-40% de pacientes con MAU progresan a proteinuria clínica. Cerca de 20 años después 20% desarrollan IR terminal

Diabetes tipo I/II + MAU = Riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular

42


Consideraciones Analíticas:

El CV de los métodos para medir microalbuminuria debe ser menor a 15%

*Howey y col; Am J Kidney Dis 1989; 13:35-7

Variación biológica en individuos sanos*:36% en primera orina de la mañana31% en orina aleatoria para alb:crea

Variación biológica en personas diabéticas*:61% en primera orina de la mañana39% en orina aleatoria para alb:crea

“Una de las características al evaluar los tests para MAU sería el menor CV posible (buscar la mejor precisión en la medición)”

43


Consideraciones Pre-Analíticas:Las muestras aceptables son:

Para Excreción Urinaria de Albúmina Incrementada:-Colectadas en un período de tiempo (12 o 24 h) para medir la concentración de albúmina-Sin tiempo de colecta para la medida del índice Alb/Crea

Para screening (cualitativa):-Sin tiempo de colecta y sin creatinina siempre que el cut-off elegido permita una alta sensibilidad

44


• Microalbuminuria-CONSIDERACIONES ANALÍTICAS

Si los ensayos para MAU NO están disponibles, el screening con tiras reactivas (sensibilidad >95% y especificidad >93%) puede ser llevado a cabo por personal entrenado*

Todos los tests positivos con estas metodologías DEBERÍAN ser confirmados por métodos más específicos

*DIABETES CARE 25:1 Enero 2002

45


Algoritmo para Screening de Microalbuminuria*

*DIABETES CARE 25:1 Enero 2002

Urianálisis de Rutina para Diagnóstico

- para proteínas + para proteínas

¿Condiciones que invalidan la prueba?

Sí No

Test para MAU

+ para albúmina Tratar y/o esperar resolución, repetir prueba

para confirmar, ¿+?

No

¿Condiciones que invalidan la prueba?

No

Sí

Sí No

Tratar y/o esperar resolución, repetir prueba

para confirmar, ¿+?

Repetir prueba MAU 2 veces durante 3-6 meses

SíNo

Nuevo screening al año

¿2 de 3 positivos?

Microalbuminuria, comenzar tratamiento

Medición cuantitativa

Sí

Albuminuria clínica. comenzar tratamiento

Sí

46


Fuentes de Variación no Analítica

•Ejercicios•Infecciones del Tracto Urinario•Hipertensión marcada•Falla Cardíaca•Enfermedades Febriles•Hiperglicemias de corto término

47

DIABETESGuías y Recomendaciones para Análisis de LaboratorioANALITOS MISCELANEOS

PRUEBAS MISCELÁNEASPRUEBAS MISCELÁNEAS

48


Todos los adultos con diabetes deben recibir perfiles lipídicos anuales.

Hombres con LDL > 100 mg/dL y HDL < 45 mg/dL y Mujeres con LDL > 100 mg/dL y HDL < 55 mg/dL requieren medidas más frecuentes hasta que los niveles de control sean alcanzados

Los problemas cardiovasculares son la mayor causa morbimortalidad en pacientes con diabetes tipo II

NIVEL DE EVIDENCIA: TBD (A)

•CONSIDERACIONES ANALÍTICAS

•Debe ser practicada en ayunas (LDL y triglicéridos son dramáticamente afectados por la ingesta de alimentos•LDL (Friedewald no es válido ante concentraciones de triglicéridos > 400 mg/dL)•La CRP ultrasensible agrega valor predictivo sobre futuros eventos coronarios

49


La medida del péptido-C es esencial en la investigación de posible hipoglicemia debida a un mal manejo de la insulina.

Los ensayos de insulina sirven para evaluar el manejo de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (resistencia a la insulina por exceso de andrógenos) y para ayudar a establecer el diagnóstico de tumor de células de los islotes (persistente insulina elevada y glucosa baja)

•Otros parámetros aún en investigación:

•Acs contra insulina (aparecen raramente en DM II tratados con insulina)•Leptina (obesidad de inicio temprano, actúa sobre las concentraciones de insulina, la sintetiza el tejido adiposo)•Amilina (Demora el vaciado gástrico y disminuye el glucagon, la sintetiza el páncreas)

50

Una de las labores principales del área de Laboratorio es estar al día no solo con la tecnología, sino con los últimos avances, lineamientos y protocolos para una mejor ayuda al diagnóstico y una respuesta oportuna en beneficio de los pacientes…

•CONOCER PARA SABER APLICAR

Eso es Eso es LABORATORIO LABORATORIO CLÍNICOCLÍNICO……

Date post:	22-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	willmed
View:	20 times
Download:	2 times

Guias Para Los Analisis de Laboratorio de Diabetes 2007

Documents