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Paciente quemado. American Burn Asociation Practice GuidelinesBurn Shock Resuscitation.

Hospital General Ruben Leñero. Servicios de Salud D.F. Urgencias Medicas.

Dr Eugenio Francisco Treviño Estrada.Residente primer año Medicina de Urgencias. Hospital Central Norte Petroleos Mexicanos. CEUX Tijuana Baja California

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Definicion.

Lesion producida por energia calorica que sobrepasa las capacidades de tolerancia de barreras anatomicas.

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INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA EN

MEXICO.

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Demandan alto porcentaje de atencion medica.

Existe un subregistro a nivel nacional.

Atencion multidisciplinaria.

Cirugia plastica.

Rehabilitacion.

Tratamiento psicologico. Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Marzo de 2009, incremento en la incidencia de quemaduras de 09,479 quemaduras registradas en 2007 a 114,385 en 2008.

5% de las quemaduras son severas.

La mayoría de estos lesionados, menores de 5 años, 52% en menores de 15 años.

En Mexico, otros paises, las quemaduras son una de las causas más frecuentes de atencion medica en las salas de urgencias.

Los niños y los adultos mayores son los grupos vulnerables.

En Mexico, más del 18% de los lesionados hospitalizados, no sobrevive, a diferencia del 5.4% en otros paises.Orozco-Valerio Maria de J. Miranda-Altamirano Rodolfo et al.

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En Mexico, solo 12 centros registrados en instituto nacional del quemado.

20% resueltas en una sola hospitalizacion o urgencias.

80%, promedio 15 dias ingreso.

Mortalidad de 35%.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Personas el edad laboral. 20-35 años.

Mayor hombres 3:1.

90% nivel socioeconomico bajo.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Se calcula hasta 45% requiere injertos.

2 años de seguimiento en promedio.

70% ocurren en hogar.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Etiologia.

Agentes fisicos.

Biologicos.

Puede ser lesion desde eritema hasta coagulacion proteinica y carbonizacion.

Mayores repercusiones sistemicas.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Liquidos de baja densidad.

Agua, Leche.

Liquidos de alta densidad.

Aceites.

Fuego.

Productos quimicos.

Alcalis, Acidos. Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Electricidad. Arco voltaico con cuerpo.

Combustion de hidrocarburos.

Gasolina, thiner.

Deflagracion. Polvora.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Clasificacion.

Primer grado.

Sin repercusion sistemica.

Lesion muy superficial.

Cicatriz regenera en una semana.

Quemaduras por sol.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Segundo grado.

Apariencia mas eritematosa.

Aparicion de flictenas.

Superficie puede ser humeda y exudativa.

Hipersensibilidad dolorosa.

Piel regenera 8-14 dias.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.ATLS. 8ª edicion manual del estudiante.

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Tercer grado.

Espesor completo.

Color oscuro y apariencia de cuero.

Piel puede aparecer traslucida, moteada o incluso aspecto de “cera”.

No duele, suele estar seca, enrojecida y no palidece con presion.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.ATLS. 8ª edicion manual del estudiante.

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Calculo de extension.

Tennison y Pulanski.

“regla de los nueves”.

Lund-Browder.

Niños.

Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero Martinez Et Al.

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Cambios fisiologicos previsibles

Fase de shock inicial y fase hiperdinamica tardia.

Horas posteriores a dias.

Se requiere de manejo hiperagudo.

Elevacion de gasto cardiaco.

Disminucion de flujo vascular.

Fiebre.

Catabolismo muscular exagerado. Melo, Nicolas. Sheridan Rob

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Las necesidades volumetricas disminuyen 18-24 horas posteriores.

Filtracion capilar difusa desaparece.

Se produce estado proinflamatorio difuso caracaterizado por circulacion hiperdinamica, fiebre y catabolismo proteico.

La alteracion de barrera intestinal y epitelial, lesion nerviosa e infecciones dificultan cambios. Melo, Nicolas. Sheridan Rob

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Periodo Cambios fisiologicos Implicaciones clinicas

Reanimacion 0-3 dias

Filtracion capilar masiva.

Controlar reposicion hidrica.

Dia 3 a cierre del 95% de heridas

Estado hiperdinamico y catabolicoRiesgo elevado de infeccion.

Extirpar y cerrar heridas, evitar sepsis. escencial soporte nutricional.

Recuperacion. cierre 95% hasta 1 año posterior a lesion

Estado catabolico continuo y riesgo de episodios septicos, fuera de heridas.

Soporte nutrico exacto anticiparse a complicaciones.

Melo, Nicolas. Sheridan Rob

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Fisiopatologia.

Gran perdida de liquidos; volumen circulante efectivo por afeccion a piel.

Paciente en shock hipovolemico.

Decremento en potencial transmembrana, ATP-asa, por incremento de Na intracelular.

Cambios en Na, contribuyen a hipovolemia y edema celular.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.Cancio LC, Chavez S, Alvarado-Ortega M et al.

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Hipovolemia, por perdida intravascular.

Requiere de rapida atencion y reanimacion para prevenir isquemia e hipoperfusion.

Pico maximo de respuesta, hipovolemia, hemoconcentracion 12 horas.

Persistente estado hipovolemico, hace que el tratamiento se enfoque en rapidamente inhibir metabolismo anaerobico, con consecuente formacion de edema.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Daño a miocardio activa la cadena de reacciones inflamatorias, vasoconstriccion y vasodilatacion periferica.

Disminucion de gasto cardiaco, secundario a reduccion de volumen intravascular, incremento en postcarga y reduccion de contractilidad.

Celulas endoteliales, contribuyen a la respuesta local y exacerbar respuesta inflamatoria.

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Principales mediadores.

Factores de complemento.

Cininas.

Histamina.

Serotonina.

Radicales libres de O2.

Neuropeptidos. Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Fase Objetivo PeriodoEvaluacion incial y reanimacion

Reposicion hidrica exacta y evaluacion exhaustiva

0-72horas

Escision incial de heridas y cierre biologico

Identificar exactamente y eliminar todas las heridas de espesor completo, lograr cierre biologico.

1-7 dias

Cierre definitivo de heridas Sustituir temporalmente con apositos definitivos y cerrar heridas complejas definitivamente.

Dia 7 semana 6.

Rehabilitacion, reconstruccion e integracion

Inicialmente mantener arcos de movimiento, reducir edema, fortalecer y facilitar retorno a domicilio y actividades cotidianas

Dia 1 hasta el alta.

Melo, Nicolas. Sheridan Rob

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ABORDAJE.

Padilla, J de Haro. Muñoz, Triano et al.ATLS. Manual del curso para estudiantes. 8ª edicion

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Advanced Trauma Life Support.

A. B. C. D. E.

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Sonda foley.

Sonda nasogastrica.

Bloqueadores H2, evitar ulceras de Curling.

Narcoticos intravenosos.

Profilaxis antitetanica.

No indicada profilaxis antimicrobiana. Padilla, J de Haro. Muñoz, Triano et al.

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Paraclinicos.

Electrocardiograma.

Gasometria arterial.

BH, Gpo y Rh, Tp, TpT, QS, CPK, CPK-Mb, mioglobina, prueba de embarazo.

Padilla, J de Haro. Muñoz, Triano et al.

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TRATAMIENTO DE REANIMACION

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Ha sido intentado el uso de via oral, en pacientes con integridad de tracto gastrointestinal, resultados no satisfactorios. Frecuentemente vomito.

Resucitacion via oral impractica.

Posiblemente sea efectiva en pacientes con quemaduras <20%SCT.

Debe iniciarse por via parenteral. (nivel de recomendación C).

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Cristaloides

No existen publicaciones evidencia I, II.

Si las hay en cuestion de esquema de liquidos a infundir.

Mantener diuresis para adecuada perfusion renal 0.5cc/kg/hr en adultos.

1cc/kg/hr en pediatricos.

(nivel de recomendación C)Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Solucion ringer lactato contiene 130mEq/L, lo que la convierte en hipotonica a comparacion de plasma.

Efectiva en principal factor fisiopatologico hipovolemia y deficit extracelular de sodio.

Formula de Parkland 1960. Mejor aceptacion en Estados Unidos.

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4cc/kg/%SCTQ, Ringer lactato primeras 24 horas.

Administrar la mitad en primeras 8 horas.

General, 3.7-4.3cc/kg/%SCTQ.

5-7cc/kg/%SCTQ. Dependiendo de estado clinico de paciente ademas de agente etiologico.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Mayor uso de volumen

Falla renal ha sido mayormente evitada, sin embargo al sobrecargar, se han observado mayores complicaciones.

Aumento hipertension intrabdominal con sindrome compartimental abdominal.

Sindrome compartimental ocular.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Tendencia de optimizar precarga, mediante monitorizacion invasiva y no con gasto urinario.

Renuencia a disminuir la infusion, al exceder metas de volumenes urinarios.

Incremento en uso de sedantes opioides, antagonismo de respuesta inflamatoria o incrementan vasodilatacion.

Resucitacion de pacientes con >80% SCTQ.

Futuros estudios, encaminados a evitar volumenes excesivos en reanimacion.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Soluciones hipertonicas

Reconocidas al entender deficit extracelular de Na.

Monafo y colaboradores.

Se requiere, menor infusion de volumen para mantener diuresis.

Hiperosmolaridad en plasma, expande volumen.

Disminucion en edema periferico, mejoria en funcion ventilatoria. En siguientes dias posteriores a reanimacion.

Coadyuvante en volumen urinario al permitir diuresis osmotica.

(nivel de recomendación B)Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Shimazaki y colaboradores.

Demostraron que el umbral ocurre al tener volumenes urinarios menores a 50cc/hr.

Se aumenta Na plasmatico hasta 160mEq/L.

Osmolaridad 340mosm/kg.

Requiere de monitoreo frecuente de sodio.

Se asocia a FRA.

Recordar rapida correccion y edema cerebral. Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Coloides

Controvertido, asi como el tipo a usarse.

Albumina.

Plasma fresco.

Dextran.

Polimeros de alto peso molecular.

US Army Burn Center. Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Proteinas de plasma, papel en presion oncotica e hidrostatica.

Administracion de cristaloides en grandes volumenes, disminuyen presion oncotica, favoreciendo extravasacion y edemas.

Disminucion de grandes volumenes.

Recordar riesgos implicados en hemoderivados.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Estudios con recomendación I.

Mejoran estado clinico en las primeras 12 horas posteriores a la lesion.

En pacientes no quemados, no se demostro beneficio (reanimacion).

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Demling y otros.

Demostraron formacion de edema pico maximo 8-12 horas posterior a lesion.

Existen quienes usan coloides a la “mitad de tratamiento”.

Albumina 5%, 17-24 horas posteriores, pacientes >40%SCTQ.

El uso de coloides en reanimacion, puede disminuir los volumenes utilizados en un principio, sin embargo mayores estudios aleatorizados deberan ser realizados.

(Nivel de recomendación A). Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Monitoreo de reanimacion

Antes volumen urinario como el indicador primario de reanimacion.

Calculo de lactato y equilibrio acido base, como predictor de mortalidad. No estudios prospectivos.

Minimo se requieren 24 horas para valorar gasto cardiaco mediante PVC y CAP. Gasto cardiaco puede ser no medible por el aumento de 68% de liquidos aproximadamente.

El manejo de precarga no es aconsejable.

(nivel de recomendación A) Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Terapia adjunta.

Antioxidantes.

Radicales libres de O2.

Componentes mayores de fisiopatologia.

Estudios con dosis elevadas de acido ascorbico, disminuyeron administracion hasta en 45% de liquidos comparada con grupo control.

No existieron mayores beneficios clinicos.

(Nivel de recomendación C)Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Plasmaferesis.

Principio en mediadores sericos de respuesta inflamatoria sistemica humoral.

Pretende restauracion de entorno previo a la lesión mediante la eliminación de parte del volumen del plasma intercambiandolo por PFC y albumina.

Toma principios de PTA.

No puede ser recomendado.

(recomendación C). Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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RECOMENDACIONES

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

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Deben ser tratados adultos y niños con >20%SCTQ.

Formulas basadas 2-4ml/kg/%SCTQ. Primeras 24 horas.

Mantener diuresis 0.5-1.0ml/kg/hr.

1.0-1.5ml/kg/hr pediatricos.

Pensar en mayor aporte en pacientes con quemaduras de mayor extension, via aerea y en reanimacion retardada.

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El uso de coloides especialmente en primeras 12-24 horas puede disminuir requerimientos de liquidos.

Reanimacion enteral, en pacientes con SCTQ<20%.

Soluciones hipertonicas reservadas a personal capacitado en estas aereas. (hipernatremia).

Administracion de acido ascorbico puede disminuir requerimientos hidricos, se requieren mas estudios.

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Complicaciones

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Principales patogenos.

Piel normal

Flora residente.

A. especies aerobias.

Propionibacterium.

P. acnes.

B. Corinebacterias anaerobicas.

C. S. epidermidis.

D. Acinetobacter sp. Aburto Fernandez Carmen. Infeccion e inmunidad en el paciente quemado.

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Piel quemada

Aislamiento temprano de microorganismos.

Estreptococcus.

S. aureus.

C. perfirgens.

P. aeuroginosa. Aburto Fernandez Carmen. Infeccion e inmunidad en el paciente quemado.

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Aislamiento tardio.

Klebsiella sp.

E. cloacae.

S. maracenses.

Providencia stuarti.

S. epidermidis.

Aburto Fernandez Carmen. Infeccion e inmunidad en el paciente quemado.

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Quemduras electricas Bajo voltaje

Menor 1000 volts.

Alto voltaje

Mayor 1000 volts.

“Todo paciente electrocutado, debe considerarse gran quemado y traumatizado potencial grave”

Lesiones por electricidad, electroconduccion. Fernandez Soria Josefina. Casal Codesido, et al.

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Resistencia tisular. Hueso, tejido adiposo, tendones, piel mojada,

musculo, sangre y tejido nervioso.

Trayectoria de corriente. Peor horizontal.

Brazo-brazo.

Vertical. Hombro-pierna.

Lesiones por electricidad, electroconduccion. Fernandez Soria Josefina. Casal Codesido, et al.

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Cuerpo sirve como conductor de energia electrica.

La diferencia en perdida de calor entre tejidos superficiales y profundos permite tener piel normal coexistiendo necrosis muscular profunda.

La rabdomioloisis causa liberacion de mioglobina.

Pico maximo 48 horas.

Si la orina esta oscura sugiere presencia de hemocromogeno.

No esperar a prueba de laboratorio. Lesiones por electricidad, electroconduccion. Fernandez Soria Josefina. Casal Codesido, et al.

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Se debe asegurar gasto urinario por lo menos 100cc/hr.

Si no aclara el pigmento urinario se puede usar 25g de manitol y agregar 12.5 a cada litro siguiente.

Se puede utilizar HCO3 para alcalinizar orina.

ATLS. Manual del curso para estudiantes. 8ª edicion

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Bibliografia. Orozco-Valerio Maria de J. Miranda-Altamirano Rodolfo et al. Tendencia de mortalidad por quemaduras en

México, 1979-2009. Gaceta Médica de México. 2012;148:349-5

Tratado de Cirugia General. Editorial Manual Moderno. Parte VI, Seccion 30. cap 144. Romero Martinez Jose. Corona Corona Salvador. Epidemiologia de Quemaduras en Mexico.

ATLS. Manual del curso para estudiantes. 8ª edicion. Capitulo 9 lesiones termicas. Paginas 225-240.

Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. Journal of burn care and research january/february 2008. Volume29, number 1.

Cancio LC, Chavez S, Alvarado-Ortega M et al. Predicting increased fluid requierimentos during the resuscitacion of thermally injured patients J Trauma 2004;56:404-13.

Medicina de urgencias y emergencias. Luis Jimenez Murillo. 4ª edicion. Edit Elsevier. Capitulo 138. quemaduras termicas paginas 774-778. Padilla, J de Haro. Muñoz, Triano et al.

Manual de medicina intensiva del Massachusetts General Hospital 5ª edicion. Editorial Lippuncott Williams & Wilkins. Capitulo 37. paginas 551-565. El paciente quemado. Melo, Nicolas. Sheridan Rob.

Tratado de Cirugia General. Editorial Manual Moderno parte VI, cap 149. Aburto Fernandez Carmen. Infeccion e inmunidad en el paciente quemado.

Manual de procotlos y actualizacion de urgencias 3ª edicion 2010. Agustin Julian Jimenez. Compejo hospitalario de Toledo. Lesiones por electricidad, electroconduccion. Fernandez Soria Josefina. Casal Codesido, et al.

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Muchas gracias!!!