Date post: | 29-Jun-2015 |
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PREVENCION Y PREVENCION Y MANEJO DE MANEJO DE
HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO
Dra. Rosario León GayossoDra. Rosario León Gayosso
Curso ENARM 2013 Curso ENARM 2013
DEFINICIONDEFINICION
Pritchard demostró que la pérdida promedio en Pritchard demostró que la pérdida promedio en
un parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 mlun parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 ml
Combs la propuso como la perdida o Combs la propuso como la perdida o
disminución del hematocrito en un 10%disminución del hematocrito en un 10%
El l0% del cambio del hematocrito entre la El l0% del cambio del hematocrito entre la
admisión y el periodo postparto (ACOG) admisión y el periodo postparto (ACOG)
La definió en forma clínica como: la paciente La definió en forma clínica como: la paciente
que necesita transfusiónque necesita transfusión
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2006Guidlines. No. 88 April 2006
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Se presenta en un 5-15%Se presenta en un 5-15%
Segunda causa de mortalidad maternaSegunda causa de mortalidad materna
Causa de mortalidad materna: 11-25%Causa de mortalidad materna: 11-25%
En países subdesarrolladosEn países subdesarrollados
Nacimiento por vía vaginal: 4%Nacimiento por vía vaginal: 4%
Por vía cesárea en 6%Por vía cesárea en 6%
Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. Gleicher. 2000
Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003
ETIOLOGIAETIOLOGIA
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Atonia uterinaAtonia uterinaRetención placentaria Retención placentaria Lesiones canal de partoLesiones canal de partoPlacenta acretaPlacenta acretaInversión uterinaInversión uterinaCoagulopatiasCoagulopatias
Hemorragias del parto y el alumbramiento. Bellart y Ll Cabero. Cuidado Prenatal. Cabero 2006
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Como un recurso de estos procesos pueden ser Como un recurso de estos procesos pueden ser valorados como las valorados como las “ cuatro T”“ cuatro T”
TONOTONO
TEJIDOTEJIDO
TRAUMA TRAUMA
TROMBINATROMBINA
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Guidlines. No. 88 April 2000
Anormalidades de Anormalidades de contracción uterina contracción uterina ((TONO)TONO)
Sobredistensión Sobredistensión uterinauterina
PolihidramniosPolihidramnios
Gestación múltiple Gestación múltiple
MacrosomiaMacrosomia
Relajación músculo Relajación músculo uterinouterino
Expulsivo prolongadoExpulsivo prolongado
Parto fortuitoParto fortuito
ParidadParidad
Infección Infección intraamnioticaintraamniotica
FiebreFiebre
Ruptura de Ruptura de membranas membranas prolongadaprolongada
Distorsión anatomo-Distorsión anatomo-funcional del uterofuncional del utero
Útero fibrosoÚtero fibroso
Placenta previaPlacenta previa
Anomalías uterinasAnomalías uterinas
Retención de Retención de productos de la productos de la concepciónconcepción
(TEJIDO)(TEJIDO)
Productos Productos retenidosretenidos
Placenta Placenta anormalanormal
Retención de Retención de cotiledones cotiledones
Placenta Placenta incompletaincompleta
Cirugía uterina Cirugía uterina previaprevia
MultiparidadMultiparidad
Placenta Placenta anormalanormal
Retención de Retención de hematomahematoma
Atonia uterinaAtonia uterina
TRAUMATRAUMA del del tracto genitaltracto genital
Laceraciones Laceraciones de cervix, vagina de cervix, vagina o perineo perine
Parto Parto precipitadoprecipitado
Laceraciones, Laceraciones, extensiones en extensiones en las comisuras en las comisuras en la cesáreala cesárea
MalposiciónMalposición
Encajamiento Encajamiento profundo del profundo del productoproducto
Ruptura uterinaRuptura uterina Cirugía previa Cirugía previa uterinauterina
Inversión Inversión uterinauterina
MultiparidadMultiparidad
Placenta Placenta fúndicafúndica
Anormalidades Anormalidades de coagulacion de coagulacion (TROMBINA)(TROMBINA)
Estados Estados preexistentespreexistentes
1.1. Hemofilia AHemofilia A
2.2. Enfermedad von Enfermedad von WillebrandWillebrand
Coagulopatias hereditariasCoagulopatias hereditarias
Enfermedades del hígadoEnfermedades del hígado
1.1. Adquiridas en Adquiridas en embarazoembarazo
PTIPTI
Trombocitopenia con Trombocitopenia con preeclampsiapreeclampsia
CIDCID
PreeclampsiaPreeclampsia
Muerte fetal en úteroMuerte fetal en útero
Infección severaInfección severa
DesprendimientoDesprendimiento
Embolia liquido Embolia liquido amnióticoamniótico
GingivorragiaGingivorragia
FiebreFiebre
ÓbitoÓbito
Hemorragia antepartoHemorragia anteparto
Colapso súbitoColapso súbito
Presión arterial elevadaPresión arterial elevada
Tratamiento Tratamiento anticoagulanteanticoagulante
Historia de trastornos de Historia de trastornos de la coagulación la coagulación
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
CompensadaCompensada LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera
Perdida Perdida sanguíneasanguínea
500-1000ml 500-1000ml 10 a 15%10 a 15%
1000-1500 ml 1000-1500 ml 15-25%15-25%
1500 -2000ml 1500 -2000ml 25 a 35%25 a 35%
2000-3000 ml 2000-3000 ml 35-45%35-45%
Cambios en Cambios en TATA
NingunoNinguno Caída leveCaída leve
80-100mmHg80-100mmHg
Marcada Marcada caída 70-80 caída 70-80 mmHGmmHG
Profunda Profunda
50 -70mmHg50 -70mmHg
Cuadro Cuadro clínicoclínico
Palpitaciones Palpitaciones MareosMareos
TaquicardiaTaquicardia
Debilidad, Debilidad, Sudoración, Sudoración, TaquicardiaTaquicardia
Palidez, Palidez, Oliguria, Oliguria, DecaimientoDecaimiento
Colapso, Colapso, Disnea, Disnea,
AnuriaAnuria
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Guidlines. No. 88 April 2000
Manifestaciones y Cantidad de Manifestaciones y Cantidad de SangradoSangrado
017
2025
30
3540
45
0 10 20 30 40 50
%Porcentaje de Sangrado
Shock IrreversibleShock Irreversible
Shock SeveroShock Severo
CoagulopatíaCoagulopatía
Shock MaternoShock Materno
Muerte FetalMuerte Fetal
Manifestaciones MaternasManifestaciones Maternas
Manifestaciones FetalesManifestaciones Fetales
NingunaNinguna
2,6552,6552,5002,5002,0002,0001,8001,8001,5001,5001,2001,2001,0001,0005,9005,900
HEMORRAGIAHEMORRAGIA POSTPARTO POSTPARTOTratamientoTratamiento concon perdidaperdida < <2,5002,500
Utero contraídoUtero contraído
LaceraciónLaceración
ReparaciónReparación Coagulopatía Coagulopatía
PlasmaPlasmaPlaquetasPlaquetas
CrioprecipitadosCrioprecipitados
Revisión de cavidadRevisión de cavidad
++ Masaje uterinoMasaje uterino
++ Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Ligadura Arteria uterinaLigadura Arteria uterinaoo
Ligadura de HipogástricasLigadura de Hipogástricasoo
HisterectomíaHisterectomía
VigilanciaVigilancia
NONO
SISI
Manejo del tercer periodo de Manejo del tercer periodo de trabajo de partotrabajo de parto
MANEJO ACTIVOMANEJO ACTIVO Administración de Administración de
oxitocina profiláctica oxitocina profiláctica
posterior al nacimiento posterior al nacimiento
del producto.del producto. Rápido pinzamiento y Rápido pinzamiento y
corte del cordón corte del cordón
umbilicalumbilical Tracción controlada Tracción controlada
del cordón umbilicaldel cordón umbilical
MANEJO PASIVOMANEJO PASIVO
Esperar signos de Esperar signos de
desprendimiento.desprendimiento.
Alumbramiento en Alumbramiento en
forma espontáneaforma espontánea
Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003
MANEJO DE LA HEMORRAGIA MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO
Es muy importante la detección precoz.Es muy importante la detección precoz.
Observarlas en forma rutinaria.Observarlas en forma rutinaria.
Si presenta hemorragia excesiva:Si presenta hemorragia excesiva: Determinar la causa de la hemorragiaDeterminar la causa de la hemorragia
Iniciar medidas de resucitaciónIniciar medidas de resucitación
Uso de soluciones cristaloidesUso de soluciones cristaloides
Solicitar BH, cruce, grupo y RhSolicitar BH, cruce, grupo y Rh
MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP
Exploración del tracto genital.Exploración del tracto genital.
Se debe revisar las posibles causas de la Se debe revisar las posibles causas de la HP: “ Regla de las 4 T ”.HP: “ Regla de las 4 T ”.
TONOTONO MasajeMasaje
CompresiónCompresión
DrogasDrogas
TEJIDOTEJIDO Retiro manualRetiro manual
CuretajeCuretaje
Inyección umbilicalInyección umbilical
MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP
USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
Medidas quirúrgicas
TRAUMATRAUMA Corregir inversiónCorregir inversión
Reparar laceraciónReparar laceración
Identificar rupturaIdentificar ruptura
TROMBINATROMBINA Revertir Revertir anticoagulacionanticoagulacion
Reemplazar factoresReemplazar factores
HEMORRAGIA POSTPARTO HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia compromete la vida de la La hemorragia compromete la vida de la pacientepaciente
Solicitar sangre y personal capacitadoSolicitar sangre y personal capacitado
Compresión manualCompresión manual
FARMACOS UTEROTONICOSFARMACOS UTEROTONICOS
Administración de coloides, sangre.Administración de coloides, sangre.
Empaquetamiento UterinoEmpaquetamiento Uterino
HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA
EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO
LACERACIONES DEL LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL TRACTO GENITAL
HEMATOMASHEMATOMAS
Tratamiento Tratamiento FarmacologicoFarmacologico
OXITOCINAOXITOCINAHormona sintética Hormona sintética
Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrialUso intravenoso, intramuscular e intramiometrial
Efectos adversos raros: vomito y nausea Efectos adversos raros: vomito y nausea ocasional.ocasional.
Respuesta dura: 30-60minutos (IM)Respuesta dura: 30-60minutos (IM)
Inicio de acción: 1 a 2 minutosInicio de acción: 1 a 2 minutos
Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMMDosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 20002000
METILERGONOVINAMETILERGONOVINA
Inicio de acción: 5 minutosInicio de acción: 5 minutos
Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg. Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg. También en bolo IV o IMM de 1.25mgTambién en bolo IV o IMM de 1.25mg
Causa vasoespasmo periférico y exacerbar Causa vasoespasmo periférico y exacerbar hipertensiónhipertensión
Nausea y vomitoNausea y vomito
No usar en paciente con hipertensiónNo usar en paciente con hipertensión
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000April 2000
CARBETOCINACARBETOCINAAgonista receptor oxitocina 1987Agonista receptor oxitocina 1987
IVIV acción: 2 minutos y duración de efecto 6 acción: 2 minutos y duración de efecto 6
minutos y dura 1 hora.minutos y dura 1 hora.
IMIM acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2 acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2
horas.horas.
Dosis de 100 mcg, máximo de 200mcgDosis de 100 mcg, máximo de 200mcg
Náusea, dolor, prurito, vómitoNáusea, dolor, prurito, vómito
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000
MISOPROSTOLMISOPROSTOL
Análogo sintético de prostaglandina E1Análogo sintético de prostaglandina E1
600 Microgr. VO 600 Microgr. VO
Usado por vía oral y rectal.Usado por vía oral y rectal.
Se puede usar en paciente con Se puede usar en paciente con hipertensiónhipertensión
Nausea, vómito, diarreaNausea, vómito, diarrea
Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Chocrane Library. 2003
VASOPRESINAVASOPRESINACausa vasoespasmoCausa vasoespasmo
Se informaron 6 casos de placenta acreta, Se informaron 6 casos de placenta acreta, cesando la hemorragia sin cirugía.cesando la hemorragia sin cirugía.
20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)
Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la zona de hemorragia.zona de hemorragia.
Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 200088 April 2000
DrogaDroga DosisDosis Efectos adversosEfectos adversos ContraindicaciónContraindicación
OxitocinaOxitocina 10 unidades IM IMM10 unidades IM IMM
5 unidades iv bolo5 unidades iv bolo
10 a 20 unidades/litro10 a 20 unidades/litro
Usualmente ningunaUsualmente ninguna
Contracción dolorosaContracción dolorosa
NauseaNausea
VomitoVomito
Hipersensibilidad a la Hipersensibilidad a la drogadroga
Maleato de Maleato de metilergonovinametilergonovina
0.25 mg IM0.25 mg IM
0.125 mg iv0.125 mg iv
Repetir cada 5 Repetir cada 5 minutosminutos
Dosis máxima 5Dosis máxima 5
Vasoespasmo Vasoespasmo periféricoperiférico
HipertensiónHipertensión
NauseaNausea
vomitovomito
Hipertensión Hipertensión hipersensibilidad a la hipersensibilidad a la drogadroga
CarboprostCarboprost 0.25 IM/IMM repetir 0.25 IM/IMM repetir cada 15 minutos cada 15 minutos dosis máxima 8 dosisdosis máxima 8 dosis
DiarreaDiarrea
NauseaNausea
VomitoVomito
BroncoespasmoBroncoespasmo
DebilidadDebilidad
Enfermedad Enfermedad cardiaca, pulmonar, cardiaca, pulmonar, renal o hepática renal o hepática
Hipersensibilidad a la Hipersensibilidad a la drogadroga
VasopresinaVasopresina 20 unidades diluida 20 unidades diluida en 100 mlen 100 ml
Salina normal = (0.2 Salina normal = (0.2 unidades/ml)unidades/ml)
Inyectar 1 ml en zona Inyectar 1 ml en zona de sangradode sangrado
Hipertensión agudaHipertensión aguda
BroncoespasmoBroncoespasmo
Dolor abdominalDolor abdominal
Angina Angina
CefaleaCefalea
VértigoVértigo
Enfermedad Enfermedad coronariacoronaria
Hipersensibilidad a la Hipersensibilidad a la drogadroga
HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO LaparotomíaLaparotomía Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias hipogástricasLigadura de arterias hipogástricas Histerectomía:Histerectomía:
7-13 por 10000 nacimientos7-13 por 10000 nacimientos
Diversas causasDiversas causas
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Relativamente seguroRelativamente seguro
Permite embarazos futuros Permite embarazos futuros
La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en el segmento uterino inferior el segmento uterino inferior
Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección medial de los vasos uterinos, a través del miometrio y medial de los vasos uterinos, a través del miometrio y después lateral respecto de los vasos, a través del después lateral respecto de los vasos, a través del ligamento ancho. ligamento ancho.
Algunos autores recomiendan realizar una segunda Algunos autores recomiendan realizar una segunda ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el útero.útero.
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE ARTERIAS LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS
TECNICA B-LYNCH.TECNICA B-LYNCH.
HISTERECTOMIA OBSTETRICAHISTERECTOMIA OBSTETRICA
De 123 casos, 49.6% por placenta acreta De 123 casos, 49.6% por placenta acreta o precreta.o precreta.
Atonia y Ruptura uterina, extensión de Atonia y Ruptura uterina, extensión de histerotomia, hematoma en ligamento histerotomia, hematoma en ligamento ancho posterior a forceps, laceraciones de ancho posterior a forceps, laceraciones de cervix y vagina.cervix y vagina.
Histerectomia subtotalHisterectomia subtotal
HEMORRAGIA POST HEMORRAGIA POST HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
La HTA no garantiza el control de la La HTA no garantiza el control de la
hemorragia.hemorragia.
Sitios difíciles o imposibles de alcanzar, Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,
coagular o suturar.coagular o suturar.
Los vasos se pueden retraer en espacio Los vasos se pueden retraer en espacio
retroperitonealretroperitoneal
EMPAQUETAMIENTO EMPAQUETAMIENTO ABDOMINALABDOMINAL
Se ha usado por hemorragia continua de Se ha usado por hemorragia continua de la superficie peritoneal.la superficie peritoneal.
Existe una coagulopatia de consumoExiste una coagulopatia de consumo
Es empaquetada firmemente con Es empaquetada firmemente con compresas.compresas.
Retiro 24 horas después.Retiro 24 horas después.
Correción de la coagulopatíaCorreción de la coagulopatía
También se usa un empaquetamiento También se usa un empaquetamiento transvaginal.transvaginal.
EMBOLIZACION DE ARTERIA EMBOLIZACION DE ARTERIA UTERINA/ ILIACA INTERNAUTERINA/ ILIACA INTERNA
Descrita en año de 1979.Descrita en año de 1979.
Desventajas:Desventajas: Tiempo necesario (1 a 2 horas)Tiempo necesario (1 a 2 horas) Disponibilidad de personal y equipoDisponibilidad de personal y equipo
Útil en pacientes con hemorragia Útil en pacientes con hemorragia
postparto estables.postparto estables.
O cuando la opción quirúrgica se agoto.O cuando la opción quirúrgica se agoto.